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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 一位家住東北的老先生在女兒的陪伴下來天津看病，老先生最近感覺下胸部有些疼痛，雖然不是很嚴(yán)重，但這種感覺讓他有些擔(dān)心。他在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍了CT，發(fā)現(xiàn)了肺里有結(jié)節(jié)，他特地來天津，看看自己的胸疼是不是肺結(jié)節(jié)引起的，需不需要手術(shù)切除？我仔細(xì)閱讀他的胸部CT，他的肺結(jié)節(jié)已經(jīng)五毫米，邊緣很光滑，看起來考慮惡性的，胸疼和肺結(jié)節(jié)關(guān)系不大。我注意到他的主動(dòng)脈裂孔疝比較嚴(yán)重，胸疼可能與此有關(guān)。主動(dòng)脈裂孔疝，指部分胃或其他腹腔臟器通過膈肌裂孔進(jìn)入胸腔縱隔內(nèi)。當(dāng)膈肌的裂孔周圍組織變薄弱或松弛，同時(shí)腹腔內(nèi)壓力升高時(shí)，就可能引發(fā)該病。這個(gè)病是有可能引起胸痛的。一方面，部分胃組織疝入胸腔，可能會(huì)對(duì)周圍組織造成壓迫；另一方面，可能引發(fā)反流性食管炎，反流物刺激食管黏膜，也會(huì)導(dǎo)致疼痛。疼痛性質(zhì)多樣，如隱痛、脹痛、燒灼感疼痛等，部位也不固定，可在胸部正中、偏左或偏右等位置。03月27日
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趙迎盼主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 消化科（脾胃病科） 燒心反酸的患者，門診上越來越多，我們一般判斷，這類人群是患上了一種常見的消化系統(tǒng)疾?。何甘彻芊戳鞑?。今天的門診上，連續(xù)接診了3個(gè)胃食管反流病患者，都是中年男性，體型呈腹型肥胖，BMI超標(biāo)，都被反酸燒心困擾，與常見的胃食管反流病患者不同，他們?cè)谝归g反酸燒心尤為明顯，甚至影響了他們的睡眠，導(dǎo)致生活質(zhì)量嚴(yán)重下降?；颊?：張某，男，41歲，燒心，反酸，飲酒后加重，夜間明顯，影響睡眠，有時(shí)伴后背麻木及胸悶感，食欲佳，無餐后脹滿，大便暢，日1次，偏軟。舌質(zhì)紅，苔薄膩，脈滑數(shù)。高血壓病史，已經(jīng)排查否認(rèn)冠心病可能?；颊?：雷某，男，48歲，噯氣，燒心反酸，夜間反流，食欲納可，無餐后脹滿，大便2-3次/日，不成形。舌胖嫩，苔白膩略黃，脈細(xì)滑。高血壓、高尿酸血癥、甲狀腺結(jié)節(jié)?；颊?：郭某，男，56歲，反酸燒心，夜間反流，有時(shí)胃痛噯氣，生氣時(shí)明顯，食納可，大便稀軟。舌質(zhì)略紅，苔薄膩，脈滑弦。曾行胃腸鏡診斷慢性萎縮性胃炎，反流性食管炎，結(jié)腸息肉。以上三名患者相似性很大，但又各有特點(diǎn)。相似點(diǎn)主要表現(xiàn)在：（1）均為中年男性，腹型肥胖，BMI超標(biāo)；（2）反酸，燒心，夜間發(fā)生，影響睡眠；（3）食欲好，食量可，無餐后胃脘部的堵悶及脹滿感；（4）大便為稀軟便，或便次增加。三者的不同點(diǎn)在于：患者1伴隨后背麻木及胸悶感，患者2大便次數(shù)增多明顯，患者3伴有生氣時(shí)發(fā)生的噯氣及胃痛。我們?cè)谂R床上是如何用中藥來解決以上患者的問題呢？在治療之前，我們先了解如下幾個(gè)問題。一、什么是胃食管反流??？現(xiàn)代醫(yī)學(xué)是怎么治療胃食管反流病的呢？胃食管反流病是指胃內(nèi)容物反流入食管，引起的以反酸燒心為主要表現(xiàn)的一種臨床常見病與多發(fā)病。一直以來，胃食管反流病被認(rèn)為主要是一個(gè)消化內(nèi)科的疾病，患者出現(xiàn)反酸、燒心的癥狀，很容易診斷本?。欢戳鲗?dǎo)致的咽喉、口腔、鼻腔、中耳、氣管和肺等部位的癥狀和體征長(zhǎng)久以來沒有得到充分的重視；近年來，越來越多的癥狀或疾病考慮與胃食管反流病相關(guān)，如胃食管反流性咳嗽、牙侵蝕癥、自主神經(jīng)失調(diào)等。此外，胃食管反流病還常常與其他功能性胃腸病重疊，如反酸燒心同時(shí)伴有腹瀉、胃痛等，也給胃食管反流病的治療帶來了難度。胃食管反流病患者臨床癥狀的多樣性，表明其具有復(fù)雜的發(fā)病機(jī)制，決定了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)單靶點(diǎn)治療模式的局限性?，F(xiàn)有研究表明，由于肥胖導(dǎo)致的抗反流屏障缺陷、食管廓清功能缺陷、腹壓升高、胃食管動(dòng)力異常、女性雌激素升高、脂肪細(xì)胞因子變化等均能導(dǎo)致個(gè)體胃食管反流病的患病率顯著增高，而且肥胖程度會(huì)影響患病的嚴(yán)重程度。胃食管反流病，西醫(yī)治療有三大武器，首當(dāng)其沖的一種，是我們熟知的“拉唑”類藥，如奧美拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑等，能起到抑制胃酸的作用，被西醫(yī)認(rèn)為是治療胃食管反流病，尤其是內(nèi)鏡下見到食管粘膜破損的反流性食管炎的一線用藥，可以說：凡是反流，皆可拉唑。此外，還有促動(dòng)力劑如莫沙必利，粘膜保護(hù)劑如替普瑞酮等的治療藥物。然而，對(duì)于伴有重疊癥狀或食管外癥狀的患者，常規(guī)治療藥物往往不能起到好的治療效果；長(zhǎng)期使用以上藥物，還可能發(fā)生不良反應(yīng)，如美國FDA?就曾嚴(yán)正警告，廣泛使用的“拉唑”類藥長(zhǎng)期服用可能引發(fā)消化不良、胃底腺息肉、萎縮性胃炎、腸道菌群失調(diào)、心血管事件、骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)，甚至產(chǎn)生藥物依賴。二、中醫(yī)是如何認(rèn)識(shí)和治療胃食管反流病的？傳統(tǒng)中醫(yī)無“胃食管反流病”病名，但依據(jù)其以燒心、反酸為主要臨床表現(xiàn)，曾有一個(gè)時(shí)期將該病命名為“吐酸”。隨著對(duì)胃食管反流病的認(rèn)識(shí)的不斷擴(kuò)展，基于胃食管反流病患者中40％左右沒有反酸癥狀，且其反流類型還包括弱酸反流、弱堿反流、氣體反流、混合反流等，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)在2017年、2023年發(fā)布的《胃食管反流病中醫(yī)診療專家共識(shí)》中將該病的中醫(yī)病名定義為“食管癉”?！鞍D”有二義，一為勞，二為熱，符合胃食管反流病以脾胃虛弱為基本病機(jī)，病性多偏于熱的特點(diǎn)。故該病名可以反應(yīng)該病的病位及主要病機(jī)。中醫(yī)理論認(rèn)為，胃食管反流病病位在食管和胃，涉及肝、膽、脾、肺等臟腑。情志抑郁、思慮太過；嗜食肥甘厚膩及飲料、煙酒無度，素罹膽病、膽熱犯胃以及稟賦不足、脾胃虛弱等為主要病因。古代醫(yī)家對(duì)本病病機(jī)的表述多從肝、膽、胃等立論，而肝、胃二臟腑在本病證候的演變中起主導(dǎo)作用，強(qiáng)調(diào)肝氣郁滯、胃氣不降是本病的核心病機(jī)，肝氣失疏，橫逆犯胃，終致胃失和降、胃氣上逆，進(jìn)而可生濕化熱，導(dǎo)致疾病纏綿不解，變證叢生。故治療以疏肝理氣和胃通降為大法，結(jié)合患者的其他癥狀整體用藥，辨證使用中藥湯劑可較大程度上同時(shí)改善患者的重疊癥狀和食管外癥狀。此外，為了方便患者用藥，中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院脾胃病科在繼承已故脾胃大家董建華院士提出的脾胃通降理論的基礎(chǔ)上，開發(fā)了治療胃食管反流病的3種藥物，分別針對(duì)胃食管反流病的3種常見證型，其中，針對(duì)肝胃郁熱證的通降顆粒是醫(yī)院院內(nèi)制劑并已轉(zhuǎn)讓，針對(duì)脾虛濕熱證及寒熱錯(cuò)雜證的健脾清化顆粒、溫脾清胃顆粒正在研發(fā)中。三、為什么會(huì)發(fā)生夜間酸反流？應(yīng)如何治療？夜間酸反流又稱為夜間酸突破，主要是指那些應(yīng)用“拉唑”類藥物（質(zhì)子泵抑制劑）的患者，在夜間胃內(nèi)pH值有1h以上時(shí)間低于4的現(xiàn)象，主要可見于胃食管反流病、消化性潰瘍等疾病應(yīng)用“拉唑”藥物治療期間，與胃食管反流病的嚴(yán)重并發(fā)癥具有相關(guān)性,?并可引起睡眠質(zhì)量降低、日間疲勞、覺醒困難、生活質(zhì)量降低以及工作能力降低等問題。其機(jī)制主要與如下因素有關(guān)：①質(zhì)子泵抑制劑藥物對(duì)胃壁細(xì)胞的壁細(xì)胞有抑制作用，而對(duì)未激活的質(zhì)子泵無抑制作用，所以夜間未更新的質(zhì)子泵更新，避開質(zhì)子泵抑制劑的作用，②夜間胃部無刺激，激活的質(zhì)子泵少，從而降低了質(zhì)子泵抑制劑的作用。夜間酸反流可也發(fā)生在未服用“拉唑”類藥物的患者身上，可能與某些原因?qū)е碌囊归g迷走神經(jīng)興奮，促進(jìn)胃酸分泌增多有關(guān)。不管患者是否服用正在“拉唑”，對(duì)于夜間酸反流的患者，臨床常在睡前加用另一類常用的抑酸劑“替丁”類藥物起到抑制胃酸、改善癥狀的作用。四、胃食管反流病患者在生活中應(yīng)注意哪些事項(xiàng)？1、情志調(diào)攝胃食管反流病患者常因肝郁氣滯所致，因此保持心情舒暢對(duì)于防治疾病很重要。此外，胃食管反流病容易反復(fù)發(fā)作，很多患者在不了解疾病特點(diǎn)的情況下，一旦癥狀復(fù)發(fā)，常過度擔(dān)心，造成對(duì)身體的“二次打擊”。2 飲食宜忌首先應(yīng)做到三餐定時(shí)定量，不要過饑過飽，饑飽無度，否則容易導(dǎo)致胃排空能力減弱，加重反流。其次應(yīng)少食肥甘厚膩、生冷油炸、辛辣刺激?！胺省敝父咧绢惿攀?，其易引起下食管括約肌的松弛。“甘”指甜食，甜食均易聚濕生痰，造成反酸，包括糖果、巧克力等，也包括咖啡、奶茶等飲料?！昂衲仭敝钢绢愶嬍骋仓概胫剖称窌r(shí)的濃油赤醬?！吧洹敝肝醇庸な称?，尤其是柑橘類水果，如橘子、橙子、柚子等，易導(dǎo)致胃反酸，脾胃虛寒者建議少吃；胃喜潤(rùn)而惡燥，“油炸”食品易破壞胃黏膜屏障，因不易消化、在胃內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)而引起反流。過食“辛辣”，會(huì)刺激黏膜產(chǎn)生炎癥，引起胃火偏盛、胃陰虧耗，從而出現(xiàn)燒心不適；“刺激”指過酸、過麻辣、過燙食物均引起反流或食管黏膜損傷。3、生活調(diào)攝注意戒煙戒酒、健身減肥、抬高床頭等生活方式的改變是胃食管反流病的基礎(chǔ)治療手段。煙酒均能加重反流。鍛煉身體、規(guī)律運(yùn)動(dòng)可以促進(jìn)食管和消化道的蠕動(dòng)，增強(qiáng)抗反流機(jī)制；同時(shí)運(yùn)動(dòng)能使身心愉悅，拮抗焦慮抑郁狀態(tài)，減少反流的攻擊因子；運(yùn)動(dòng)還能減肥，減少可能造成反流的腹壓增高。腹型肥胖患者腹壓增高，平躺時(shí)更容易擠壓胃脘部，加重夜間反流。睡前或平躺前禁食、抬高床頭也是必要的生活調(diào)攝手段。回到剛才的3位患者。針對(duì)以上3位患者，開出了如下三個(gè)處方：生活調(diào)攝處方此處方適用于3位患者。調(diào)暢情志，增加運(yùn)動(dòng)以減重，三餐定時(shí)定量，晚餐距睡眠時(shí)間宜超過3小時(shí)，臨睡前不進(jìn)食，少食肥甘厚膩、生冷油炸、辛辣刺激等食物。二、中藥湯劑處方由于3位患者均有反酸燒心，大便稀溏，且食欲納可無餐后脹滿，故以肝胃郁熱、胃強(qiáng)脾弱為主要病機(jī)，均以清肝和胃健脾為治療大法，不同之處在于：1.???????患者1有胸背部不適，考慮兼有氣血不和、濕阻氣滯，酌加化濕理氣活血之品；2.???????患者2大便次數(shù)多，稀溏明顯，考慮脾虛更重，故加大健脾化濕止瀉之藥味藥量；3.???????患者3兼見生氣時(shí)的胃痛噯氣，故合入柴胡疏肝散之意，并加失笑散以活血化瘀止痛。三、西藥處方開出法莫替丁片，囑患者臨睡前服用1片，以治療夜間酸反流。結(jié)語：胃食管反流病以燒心反流為主要癥狀，患者多與其他功能性胃腸病重疊出現(xiàn)，同時(shí)可兼見多疾病表現(xiàn)，故而臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)多樣化、異質(zhì)化，采用中藥辨證論治可有效解決患者的多種不適。夜間酸反流在胃食管反流病患者中非常多見，患者常表現(xiàn)為腹型肥胖、夜間進(jìn)食晚或臨睡前加餐，運(yùn)動(dòng)減重及飲食生活調(diào)攝對(duì)治療至關(guān)重要，中醫(yī)治療時(shí)多從肝、胃、脾論治，以清肝和胃健脾為治則，隨癥加減，同時(shí)睡前加用“替丁”類藥物可快速緩解夜間酸反流，增加患者治療信心，與中藥治療起到協(xié)同作用。參考文獻(xiàn)：1、汪忠鎬,?吳繼敏,?胡志偉,?等.?中國胃食管反流病多學(xué)科診療共識(shí)[J].?中國醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版),2019,11(09):30-56.??2、張北華,?周秉舵,?唐旭東.?胃食管反流病中醫(yī)診療專家共識(shí)（2023）[J].?中醫(yī)雜志,2023,64(18):1935-1944.2024年06月18日551
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王帥主治醫(yī)師 天津市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 內(nèi)鏡診療中心 顧名思義，是指胃、十二指腸的內(nèi)容物反流入進(jìn)入食管，引起相應(yīng)的不適癥狀，如食管狹窄、食管黏膜糜爛，還可能出血、潰瘍等，也可能會(huì)侵蝕咽部、聲帶和氣管，導(dǎo)致慢性咽炎、慢性聲帶炎和氣管炎；若胃液反流吸入呼吸道還會(huì)導(dǎo)致吸入性肺炎。主要癥狀包括：主要癥狀包括：1.反流指胃、十二指腸內(nèi)容物在無惡心和不用力的情況下涌入咽部或口腔，含酸味時(shí)稱反酸，可伴有未消化的食物。2.燒心胸骨后或劍突下燒灼感，常由胸骨下段向上延伸。3.異物感反流物反復(fù)刺激咽喉，可致咽喉發(fā)炎，則患者有咽干疼痛或有咽部異物感。4.胸痛反流物刺激食管可引起胸痛，疼痛的部位在胸骨后。嚴(yán)重時(shí)可為劇烈刺痛，甚至可放射至心前區(qū)、后背、肩部、頸部、耳后，有時(shí)酷似心絞痛，常伴反流和燒心，有時(shí)被認(rèn)為是心臟疾病。此外，長(zhǎng)期反復(fù)的反流造成炎癥，還可能會(huì)引起吞咽困難、哮喘、慢性咳嗽、牙齦炎等。2023年07月18日862
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舒晴主任醫(yī)師 深圳市第二人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 嗯，有朋友問呢，八支食管是一種什么病哈，八支食管呢是一種，那是我們反流性的胃食管反流病的一種，就我們胃胃食管反流病呢，分三種。 嗯，就是說有些呢，胃鏡下面有很明顯的反流，那醫(yī)生直接會(huì)診斷反流性的食管炎。 有些呢，雖然你有反流的癥狀，比如說我覺得燒心吶，很酸吶，那胃鏡沒有問題，那這是一種，那八著食管呢，就是你可能有反酸燒心的癥狀，在胃鏡下去呢，我們看到食管上面呢，有一塊是用胃粘膜替代了，因?yàn)樗麄儍蓚€(gè)的顏色不一樣，所以在胃鏡下會(huì)非常的明顯，但如果要確診白質(zhì)食管呢，是需要做活檢的，就是對(duì)這一塊的黏膜進(jìn)行活檢確定了哦，這個(gè)東西是打入食管內(nèi)部的一個(gè)胃粘膜啊，那本來它這個(gè)粘膜應(yīng)該長(zhǎng)在胃，那就是因?yàn)橛蟹戳?，所以把它長(zhǎng)到食管了。 所以呢，它是這個(gè)呃，胃食管反流病的一種啊，對(duì)于這個(gè)掰氏食管呢，目前我們是按照胃食管反流病照樣治療的，那未來的話呢，有些原來的話呢，可能會(huì)進(jìn)行一些處理，比如說進(jìn)行一些粘膜的切除啊，這個(gè)激光的燒灼呀，后來發(fā)現(xiàn)呢，好像意義不大，而且呢，在中國的人群里面呢，巴特食管呢，很少呢，會(huì)變成食管的腺癌，所以呢，呃也不需要太擔(dān)心這個(gè)問題。2023年05月26日68
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季穎婕主治醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 消化內(nèi)鏡科 食管的島狀橘色黏膜能取取檢確診白爾特食管嗎？食管是癌前病變嘛，嗯，這是個(gè)非常專業(yè)的問題啊，像島狀的橘色的黏膜呢，其實(shí)就是胃黏膜的異位，那么什么叫白肉的食管呢？就是說胃黏膜異位是第一步，但是你要合并腸化或者說異型增生，就是你這個(gè)胃粘膜它已經(jīng)不是正常的了，它有腸化，或者說有低級(jí)別瘤變，高級(jí)別瘤變，這種情況才能確診是食管，但是食管的確是癌前的病變，就是它是它就食管一般是零癌嘛，但是如果你是better特食管的話，它就是腺癌，它就是其實(shí)就是那塊。 異型過來的那個(gè)胃黏膜，它發(fā)生了癌變，它就是一個(gè)腺癌，胃的腺癌，然后呢是癌前病變，然后better爾特食管嗯，也是可以治療的，就是少數(shù)人他靠吃食管炎的藥，就是我說的沃克加瑞巴派特，吃個(gè)兩個(gè)月，他可能逆轉(zhuǎn)可能啊，逆不逆轉(zhuǎn)還是要看胃鏡，然后呢，如果說逆轉(zhuǎn)不了，但是你實(shí)在是有異情增生的情況下，你可以考慮內(nèi)鏡下把這塊粘膜挖掉，就等于內(nèi)鏡下E一下，把那塊癌變的早期癌變的那塊給挖掉，這樣的話就治愈了嘛，就內(nèi)定下治愈。2023年05月20日72
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