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陳永華主任醫(yī)師 安徽省中醫(yī)院 老年病中心腦病科 概念：發(fā)作性睡?。╪arcolepsy,NT），是與快速眼動(dòng)睡眠期相關(guān)的一種中樞性嗜睡疾病，好發(fā)于兒童與青少年，臨床表現(xiàn)為日間過度思睡和猝倒，還可伴有異常的快速眼動(dòng)表現(xiàn)，如入睡幻覺、睡眠麻痹、夜間睡眠紊亂以及其他快速眼動(dòng)睡眠行為障礙等。發(fā)作性睡病在中醫(yī)疾病范疇中并無明確記載，古籍中多以“多寐”“嗜臥”“嗜睡”“多臥”“但欲寐”等臨床癥狀的形式出現(xiàn)，最早可見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載黃帝岐伯之對話，《靈樞·大惑論篇》：“卒然多臥者……邪氣留于上焦，上焦閉而不通，已食若飲湯，衛(wèi)氣久留于陰而不行，故卒然多臥焉?！辈∫虿C(jī)：發(fā)病機(jī)制尚未清楚，可能與腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)降低或橋腦尾側(cè)網(wǎng)狀核功能亢進(jìn)有關(guān)，多基因易感性、環(huán)境因素和免疫反應(yīng)共同參與發(fā)病機(jī)制。國際睡眠障礙分類第3版將NT分為1型發(fā)作性睡病(NT1：伴猝倒/下丘腦分泌素缺乏)和2型發(fā)作性睡病(NT2：無猝倒和下丘腦分泌素缺乏)，其中NT1所占比例為75%~80%。NT1和NT2均有日間過度嗜睡的臨床癥狀，NT1表現(xiàn)為腦脊液分泌素1(hypocretin-1，hcrt-1)水平下降以及猝倒，這表明NT1與下丘腦hcrt-1密切相關(guān)；NT2的發(fā)病原因目前認(rèn)為可能是下丘腦損害不完全，因此腦脊液中hcrt-1水平低下或略低，部分NT2患者后期又可發(fā)展為NT1。[]中醫(yī)學(xué)認(rèn)為發(fā)作性睡病的病因病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，在“四時(shí)五臟陰陽”理念指導(dǎo)下，從陰陽辨證分析，無外乎陰盛陽虛；從臟腑辨證剖釋，是以脾虛為本，在各種因素作用下，痰濕、氣滯、瘀血、內(nèi)風(fēng)等邪互生，擾亂神明，最終導(dǎo)致寐寤失常。多由濁內(nèi)蘊(yùn)，清竅失用，或由于心火虛衰，母病及子，脾運(yùn)失司，氣血津液代謝失常，心神失養(yǎng)所致。臨床表現(xiàn)：發(fā)作性睡病主要臨床表現(xiàn)為發(fā)作性的白天過度嗜睡和猝倒、入睡前幻覺、睡眠癱瘓、夜間睡眠紊亂等。白天過度嗜睡（EDS）：是指在主要的覺醒時(shí)段(主要是白天)無法保持清醒及警覺性，導(dǎo)致無法遏制的睡眠。這是一種常見的主訴，人群患病率約為4%~28%。EDS是發(fā)作性睡病的核心癥狀，通常發(fā)生在單調(diào)、刺激少的情況下。白天的小睡可以緩解睡意，有時(shí)睡眠發(fā)作會(huì)伴有無意識或刻板行為且事后不能回憶。猝倒：猝倒是1型發(fā)作性睡病最重要的特征，典型的猝倒發(fā)作通常在EDS出現(xiàn)1年內(nèi)發(fā)生，也有病例報(bào)道EDS出現(xiàn)20年后發(fā)生猝倒。典型的猝倒常常由大笑等積極情緒觸發(fā)，而在憤怒、恐懼的情緒下較少發(fā)生。一般猝倒過程很短暫，患者在整個(gè)過程中意識清晰。常見的癥狀表現(xiàn)為屈膝、垂頭、下巴下垂、口齒不清或手臂無力，但呼吸肌不受累。兒童的猝倒表現(xiàn)相當(dāng)不典型，可能在沒有任何明確的情緒觸發(fā)下發(fā)作，常表現(xiàn)面部肌肉的張力減退，如眼瞼下垂、張口、吐舌，該癥狀稱之為“猝倒面容”。偶爾這些患者會(huì)出現(xiàn)“猝倒持續(xù)狀態(tài)”，嚴(yán)重的猝倒癥狀表現(xiàn)為每天幾個(gè)小時(shí)的連續(xù)性猝倒發(fā)作。猝倒持續(xù)狀態(tài)可以在抗猝倒藥物急性撤藥期間出現(xiàn)。入睡前幻覺：入睡前/初醒時(shí)的幻覺是發(fā)作性睡病的典型表現(xiàn)，是一種覺醒-睡眠轉(zhuǎn)換時(shí)的夢境體驗(yàn)。與成人的恐怖幻覺不同，兒童患者的幻覺趨于簡單化，少有恐懼或不愉快的情緒。睡眠癱瘓：睡眠癱瘓是一種入睡或快動(dòng)眼(REM)睡眠進(jìn)入覺醒狀態(tài)的張力缺失，在發(fā)作性睡病患者中經(jīng)常出現(xiàn)。典型癥狀表現(xiàn)為患者雖然意識清晰，但無法移動(dòng)四肢、說話、睜眼。這種經(jīng)歷會(huì)持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，在有意識的控制下或外界刺激下可終止發(fā)作。由于發(fā)作時(shí)只有橫膈在積極支持呼吸，患者感覺呼吸困難，多伴有恐懼體驗(yàn)。夜間睡眠紊亂：多達(dá)80%的發(fā)作性睡病患者存在夜間睡眠碎片化?？靹?dòng)眼睡眠行為障礙(RBD)、睡眠周期性肢體運(yùn)動(dòng)、睡眠呼吸障礙等均可擾亂患者睡眠。診斷：發(fā)作性睡病的診斷除滿足典型的臨床表現(xiàn)即白天難以遏制的睡眠發(fā)作持續(xù)至少3個(gè)月外，還需要借助多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測結(jié)果的支持，包括多次小睡潛伏期試驗(yàn)（MSLT）檢查平均睡眠潛伏期≤8min，且出現(xiàn)≥2次睡眠始發(fā)的快速眼動(dòng)期睡眠現(xiàn)象（SOREMPs）。伴猝倒型發(fā)作性睡病的確診標(biāo)準(zhǔn)為免疫反應(yīng)法檢測腦脊液中Hcrt-1濃度≤110pg/mL或小于正常參考值的1/3。治療：臨床治療包括行為心理治療和對癥藥物治療，首先推薦行為心理治療，保持睡眠衛(wèi)生包括保持規(guī)律的作息、避免睡眠剝奪、戒煙戒酒、避免濫用安眠藥物、避免過度使用富含咖啡因的食物、避免進(jìn)食過多高糖食物。合理安排日間小憩，可以緩解白日的疲勞，恢復(fù)精力以減少藥物的使用。發(fā)作性睡病的藥物治療主要包括3方面：精神興奮劑治療EDS、抗抑郁藥改善猝倒癥狀以及鎮(zhèn)靜催眠藥處理夜間睡眠異常。羥丁酸鈉是目前推薦治療成人EDS及猝倒發(fā)作的藥物，且是惟一用于治療發(fā)作性睡病各種癥狀的藥物。該藥物可能會(huì)增加睡眠呼吸障礙或肺換氣不足的風(fēng)險(xiǎn)，對可能存在基礎(chǔ)疾病的患者,在用藥前建議進(jìn)行多導(dǎo)睡眠圖和血二氧化碳監(jiān)測。預(yù)后：本病多數(shù)是持續(xù)終生，一部分患者也可隨年齡增長逐漸減輕，雖然對壽命無明顯影響，但疾病貫穿求學(xué)期和性格成型期，嚴(yán)重影響患者學(xué)習(xí)和工作，甚至帶來心理上的焦慮與抑郁，因此該疾病應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早診斷，并采取及時(shí)的干預(yù)措施，及早幫助患者恢復(fù)日常生活和執(zhí)行社會(huì)功能。2023年07月15日
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尚麗副主任醫(yī)師 上海德濟(jì)醫(yī)院 癲癇中心 發(fā)作性睡?。╪arcolepsy）的概念由法國醫(yī)生Gélineau在1880年首次提出［1］，臨床上以日間過度思睡（excessivedaytimesleepiness，EDS）、猝倒（cataplexy）及夜間睡眠紊亂（nocturnalsleepdisturbance）為主要特征［2,?3,?4］。發(fā)作性睡病可發(fā)生在幼兒階段，從發(fā)病到確診平均延遲8~22年［5,?6,?7,?8］，病程貫穿求學(xué)和個(gè)性發(fā)展關(guān)鍵時(shí)期，臨床癥狀嚴(yán)重影響患者的學(xué)習(xí)、生活和社會(huì)功能，導(dǎo)致患者無法接受正常教育、就業(yè)困難、收入降低、失去升職機(jī)會(huì)等。因此，及時(shí)、規(guī)范的診斷和治療對于改善患者病情，幫助患者回歸社會(huì)極為重要。為提高臨床醫(yī)生對發(fā)作性睡病的認(rèn)識，指導(dǎo)對發(fā)作性睡病的診斷與治療，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)睡眠障礙學(xué)組發(fā)起，邀請相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜野凑昭C醫(yī)學(xué)原則，參考國內(nèi)外相關(guān)指南及研究成果，在2015年制定的《中國發(fā)作性睡病診斷與治療指南》［9］基礎(chǔ)上，結(jié)合近年來發(fā)作性睡病的流行病學(xué)、診斷、治療等出現(xiàn)的新進(jìn)展，對相應(yīng)內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充和更新。流行病學(xué)發(fā)作性睡病是全球公認(rèn)的罕見?。?0,?11］，不同國家報(bào)道其患病率有較大差異。已公開的流行病學(xué)資料顯示，全球各地區(qū)患病率從0.00023%到0.05%不等［12,?13］。以色列是患病率最低的國家，僅為0.00023%［12］；在亞洲地區(qū)，韓國患病率為0.015%［14］，中國臺灣地區(qū)的患病率為0.0129%［15］。中國大陸目前尚缺乏系統(tǒng)性、大規(guī)模的流行病學(xué)研究。發(fā)作性睡病發(fā)病可能與H1N1流感病毒感染及流感疫苗使用有關(guān)。中國2010年發(fā)作性睡病新發(fā)病例數(shù)明顯升高，可能與2009年冬季H1N1流感流行有關(guān)［16,?17］。北歐一些國家報(bào)道，2010年發(fā)作性睡病發(fā)病率增加6~9倍［18］，可能與2009年冬季H1N1流感病毒感染及甲型流感疫苗使用有關(guān)［19］。歐洲高加索人的平均發(fā)病年齡為23歲，而中國人的高峰發(fā)病年齡<10歲。男女均可患病，歐洲發(fā)作性睡病網(wǎng)絡(luò)中高加索人的發(fā)作性睡病患者男女性別差異不大，但國內(nèi)的一項(xiàng)回顧性研究結(jié)果顯示中國伴猝倒的發(fā)作性睡病患者男女比率為2∶1［20］。發(fā)病機(jī)制研究結(jié)果表明，多基因易患性、自身免疫因素、感染等影響睡眠與覺醒相關(guān)神經(jīng)環(huán)路的功能，導(dǎo)致發(fā)作性睡病的發(fā)生［7，16，18,?19,?20,?21,?22］。一、遺傳機(jī)制人類白細(xì)胞抗原（HLA）等位基因與發(fā)作性睡病1型高度相關(guān)，DQB106：02、DQB103：01與發(fā)作性睡病1型密切相關(guān)；非HLA基因如：腫瘤壞死因子α2以及嘌呤能受體P2Y11基因等也與發(fā)作性睡病存在相關(guān)性。二、自身免疫機(jī)制外側(cè)下丘腦分泌素（hypocretin，Hcrt）抗原和抗Hcrt自身抗體均位于Hcrt神經(jīng)元上，導(dǎo)致其在發(fā)作性睡病患者血和腦脊液中缺乏可檢測的抗體［23,?24,?25,?26］。部分發(fā)作性睡病患者的體內(nèi)TRIB2（tribbleshomolog2）特異性抗體水平升高，但TRIB2抗體與Hcrt神經(jīng)元損傷的因果關(guān)系尚存在不同的意見［24］。識別Hcrt的CD4+和CD8+T細(xì)胞在發(fā)作性睡病患者中表達(dá)升高［27,?28,?29］，H1N1流感病毒引起的免疫應(yīng)答，通過遞呈給CD4+T細(xì)胞，引發(fā)針對自身抗原的免疫反應(yīng)［30,?31］。三、感染機(jī)制感染源（細(xì)菌或病毒）和疫苗接種后誘導(dǎo)產(chǎn)生T細(xì)胞相關(guān)性自身免疫反應(yīng)進(jìn)而誘發(fā)發(fā)作性睡病癥狀，常見的有化膿性鏈球菌［32］、甲型流感病毒、甲型流感疫苗Pandemrix（葛蘭素史克公司，英國）等。四、神經(jīng)環(huán)路變化發(fā)作性睡病1型患者腦脊液的下丘腦分泌素-1（hypocretin-1，Hcrt-1）水平下降，尸檢進(jìn)一步證實(shí)發(fā)作性睡病1型患者約90%的Hcrt神經(jīng)元選擇性丟失，繼而導(dǎo)致了腹外側(cè)導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)（ventrolateralperiaqueductalgray）、被蓋背外側(cè)核/腦橋腹外側(cè)區(qū)被蓋核（laterodorsalandpedunculopontinetegmentumnuclei）的膽堿能神經(jīng)元、藍(lán)斑的去甲腎上腺素（noradrenaline）能和中縫背核的5-羥色胺（5-hydroxytryptamine）能神經(jīng)元不能抑制快速眼球運(yùn)動(dòng)（rapideyemovement，REM）睡眠的發(fā)生，以及通過藍(lán)斑下核（sublaterodorsalnucleus）影響脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元出現(xiàn)骨骼肌失張力和猝倒發(fā)作［22，33,?34］。臨床表現(xiàn)發(fā)作性睡病的主要臨床表現(xiàn)為發(fā)作性EDS、猝倒、入睡前幻覺（hypnagogichallucinations）、睡眠癱瘓（sleepparalysis）、夜間睡眠紊亂［2,?3,?4］。EDS、猝倒、入睡前幻覺和睡眠癱瘓合稱發(fā)作性睡病四聯(lián)癥。其中，猝倒、入睡前幻覺、睡眠癱瘓可能與REM睡眠相關(guān)。此外，發(fā)作性睡病還可伴有肥胖、性早熟、精神障礙、認(rèn)知功能損害、偏頭痛等癥狀。發(fā)作性睡病是一類終身性疾病，部分患者的猝倒發(fā)作會(huì)隨著年齡的增長而減輕甚至消失，但EDS會(huì)持續(xù)存在，且病情可能出現(xiàn)波動(dòng)。一、核心癥狀1.EDS：是發(fā)作性睡病的主要臨床表現(xiàn)，絕大多數(shù)患者有EDS癥狀［35］。具體表現(xiàn)為：白天難以遏制的困倦或睡眠反復(fù)發(fā)作，患者在單調(diào)、無刺激的環(huán)境中更容易入睡，日間小睡可暫時(shí)緩解睡意，并可保持一段時(shí)間清醒。一些患者可能在行走、吃飯、說話等活動(dòng)時(shí)突然睡眠發(fā)作，呈現(xiàn)出一些無意識的行為或不刻板的動(dòng)作。無論患者夜間睡眠時(shí)間長短，EDS每日均會(huì)發(fā)生，并伴有持續(xù)注意力和精神運(yùn)動(dòng)警覺性的下降。2.猝倒：猝倒是發(fā)作性睡病1型最具特征性的臨床表現(xiàn)，發(fā)生率約75%［35］，通常在EDS出現(xiàn)后1年內(nèi)發(fā)生，也可表現(xiàn)為首發(fā)癥狀，先出現(xiàn)猝倒發(fā)作的患者并不罕見，容易被誤診或漏診。目前公認(rèn)的觀點(diǎn)是，猝倒發(fā)作與清醒期REM睡眠片段插入相關(guān)，患者在清醒期突然進(jìn)入REM睡眠導(dǎo)致骨骼肌失去張力［2］，表現(xiàn)為清醒期突然發(fā)生肌張力下降伴警覺性下降，但意識相對保留。猝倒發(fā)作通常由大笑、高興等積極的情緒誘發(fā)，負(fù)面情緒如憤怒、悲傷等也可誘發(fā)，少數(shù)患者進(jìn)食、運(yùn)動(dòng)也可誘發(fā)猝倒發(fā)作。猝倒發(fā)作也可表現(xiàn)為局部骨骼肌無力，如眼瞼下垂、吐舌、言語不能、面部肌肉松弛，也可影響到頸肩部、上肢和下肢，引起頭下垂、肩下垂、上肢下垂、膝蓋彎曲、身體前傾，甚至累及全身，出現(xiàn)癱倒在地等癥狀表現(xiàn)；呼吸肌通常不受累，但呼吸頻率與幅度有所下降。猝倒發(fā)作時(shí)間通常短暫（<2min），可以迅速完全恢復(fù)。猝倒發(fā)作頻率從數(shù)月1次到每天數(shù)次不等。有時(shí)強(qiáng)烈的情感刺激，或者抗猝倒藥物突然撤藥均可能引發(fā)猝倒頻繁發(fā)作，嚴(yán)重時(shí)可持續(xù)數(shù)小時(shí)，稱為猝倒持續(xù)狀態(tài)（statuscatapleticus）［2，36］。由于猝倒發(fā)作時(shí)的癥狀復(fù)雜多樣，臨床上容易誤診。不典型的猝倒發(fā)作包括一系列持續(xù)性肌無力癥狀和局部運(yùn)動(dòng)增多的癥狀：如持續(xù)的垂頭、溜肩、持久的眼瞼縮小和吐舌，步態(tài)不穩(wěn)、強(qiáng)迫下蹲體位等［37］；局部運(yùn)動(dòng)增多的癥狀可能與對抗猝倒發(fā)作時(shí)所致的肌張力下降有關(guān)，較常見于兒童發(fā)病初期和猝倒持續(xù)狀態(tài)的患者，臨床可表現(xiàn)為：反復(fù)的抬眉、面部抽動(dòng)、舌體攪拌、頭部搖擺、頸部后仰、四肢抽動(dòng)，甚至軀干和肢體的一系列抽動(dòng)樣動(dòng)作等［37,?38］。最近一項(xiàng)研究根據(jù)視頻行為-腦電-肌電特征，將猝倒發(fā)作分為誘發(fā)、對抗、無張力和恢復(fù)4個(gè)階段［39,?40］。因此，猝倒發(fā)作是一個(gè)連續(xù)的動(dòng)態(tài)過程，不僅表現(xiàn)有肌張力下降，也經(jīng)常混合局部爆發(fā)性、短暫的肌張力增高、抽動(dòng)樣動(dòng)作，臨床應(yīng)注意識別。3.入睡前幻覺：在發(fā)作性睡病患者中發(fā)生率為33%~80%［35］。入睡前幻覺是發(fā)生于覺醒-睡眠轉(zhuǎn)換期的一種夢境樣體驗(yàn)，一般發(fā)生在入睡前，也有少數(shù)患者發(fā)生在睡眠向覺醒轉(zhuǎn)換期。這種幻覺多伴有恐怖或不愉快的體驗(yàn)，通常為視覺或體感幻覺（如“靈魂出竅”感），也可表現(xiàn)為聽覺、平衡覺或多種感覺復(fù)合形式的幻覺。其發(fā)生機(jī)制可能與從清醒期直接進(jìn)入到REM期睡眠相關(guān)，內(nèi)在經(jīng)歷的夢境如同幻覺一樣。4.睡眠癱瘓：發(fā)生在剛?cè)胨驈乃呦蛴X醒轉(zhuǎn)換過程中，可能是發(fā)作時(shí)患者直接進(jìn)入REM睡眠所致，通常發(fā)生率為25%~50%［35］，發(fā)作時(shí)患者雖然意識清醒，但無法自主活動(dòng)或講話，常伴呼吸困難和各種形式的幻覺，多為恐怖性體驗(yàn)，一般持續(xù)數(shù)十秒到數(shù)分鐘，在外界刺激（身體受到觸碰）下可立即恢復(fù)正常。5.夜間睡眠紊亂：包括夜間睡眠不安，表現(xiàn)為反復(fù)夜間睡眠中斷、覺醒次數(shù)增多和時(shí)間延長，以上導(dǎo)致睡眠片段化，發(fā)生率為30%~95%［35］?？砂橛兴咧兄芷谛酝葎?dòng)、不自主運(yùn)動(dòng)、REM期或非快速眼球運(yùn)動(dòng)（nonrapideyemovement，NREM）期異態(tài)睡眠及阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructivesleepapnea，OSA）等。其中，REM期睡眠行為障礙（REMsleepbehaviordisorder，RBD）在發(fā)作性睡病人群中發(fā)生率為36%~61%。發(fā)作性睡病患者的RBD與非發(fā)作性睡病患者的RBD在臨床表現(xiàn)方面不盡相同，前者起病時(shí)間更早，但暴力性動(dòng)作及夜間發(fā)作次數(shù)較非發(fā)作性睡病患者少，目前尚無證據(jù)顯示合并發(fā)作性睡病的RBD表現(xiàn)是神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變的危險(xiǎn)信號［41,?42］。此外，OSA在發(fā)作性睡病人群中也比較常見，其發(fā)生率超過24.8%，顯著高于普通人群［43］，易漏診或誤診。約14.7%的發(fā)作性睡病1型患者存在不寧腿綜合征，其預(yù)測因素［44］包括老年、血清鐵蛋白水平低（<75μg/L）和（或）轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度低（<45%）。二、其他癥狀1.肥胖：無論是否存在猝倒以及是否經(jīng)過藥物治療，肥胖在發(fā)作性睡病1型患者中更為常見，其體重指數(shù)（bodymassindex）多高于同齡人，通?！?0，并且可在發(fā)病后1年內(nèi)出現(xiàn)體重急劇增加［2，16］。肥胖可能與思睡導(dǎo)致的體力活動(dòng)減少、基礎(chǔ)代謝率減低有關(guān)，也與Hcrt能神經(jīng)介導(dǎo)的能量代謝障礙、食欲異常、自主神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)變化有關(guān)［2］。2.性早熟：意大利報(bào)道約17%的兒童期發(fā)病的發(fā)作性睡病患者伴有性早熟［45］，國內(nèi)報(bào)道該比例為7.4%［16］，其機(jī)制可能與Hcrt能神經(jīng)障礙相關(guān)的神經(jīng)-內(nèi)分泌-代謝紊亂有關(guān)［46］。3.精神障礙：25%的發(fā)作性睡病患者有驚恐發(fā)作或社交恐懼等癥狀；18%~57%的發(fā)作性睡病患者伴有抑郁、興趣低下、快感缺乏［47,?48］。有病例報(bào)道顯示，發(fā)作性睡病可與精神分裂癥并存，但相對少見。4.認(rèn)知功能損害：Hcrt-1與腦內(nèi)多種神經(jīng)遞質(zhì)及前額葉功能相關(guān)，因此發(fā)作性睡病患者認(rèn)知功能損害常表現(xiàn)為工作記憶、執(zhí)行功能和持續(xù)注意力缺陷［49,?50］。認(rèn)知功能損害的程度與發(fā)作性睡病的嚴(yán)重程度、是否合并猝倒發(fā)作、病程及診斷時(shí)機(jī)、治療等因素相關(guān)［51］。5.偏頭痛：有報(bào)道稱發(fā)作性睡病1型患者中偏頭痛發(fā)生率顯著增高，為20%~45%，女性略多于男性［52］。量表評估與實(shí)驗(yàn)室檢查一、量表評估評估發(fā)作性睡病的核心癥狀及嚴(yán)重程度，用于篩查、診斷和療效評估。（一）睡眠相關(guān)量表1.EDS：Epworth思睡量表（EpworthSleepinessScale，ESS）用于評估日間思睡程度；斯坦福思睡量表（StanfordSleepinessScale，SSS）適合測試受試者當(dāng)下的主觀倦意［53］；Ullanlinna發(fā)作性睡病量表（TheUllanlinnaNarcolepsyScale）用于發(fā)作性睡病思睡和猝倒癥狀的評估；瑞士發(fā)作性睡病量表（TheSwissNarcolepsyScale，SNS）常用于篩查。2.猝倒：情緒觸發(fā)猝倒問卷（CataplexyEmotionalQuestionnaire）是用于評估猝倒發(fā)作的簡明問卷。3.其他睡眠障礙相關(guān)量表：國際不寧腿綜合征（InternationalRestlessLegsSyndrome）嚴(yán)重程度自評量表：包括10個(gè)問題的主觀量表，用于衡量不寧腿綜合征癥狀的嚴(yán)重程度；快速眼球運(yùn)動(dòng)睡眠行為障礙篩查問卷-香港版（Rapid-eye-movementSleepBehaviorDisorderQuestionnaireHongkong）用于評價(jià)發(fā)作性睡病可能伴發(fā)的RBD。（二）神經(jīng)精神量表包括評價(jià)認(rèn)知相關(guān)量表［簡易精神狀態(tài)檢查量表（Mini-MentalStateExamination，MMSE）和蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MontrealCognitiveAssessment，MoCA）］，評價(jià)精神狀況的量表如陽性陰性癥狀量表（PositiveandNegativeSyndromeScale），可以評估發(fā)作性睡病共病的焦慮抑郁量表，認(rèn)知和精神狀況評估包括注意力缺陷或多動(dòng)和沖動(dòng)（AttentionDeficitHyperactivityDisorder）量表，有些兒童患者需要用到自閉癥譜系篩查問卷（AutismSpectrumDisorderScreeningQuestionnaire）篩查、通過MMSE和MoCA評估患者認(rèn)知水平。二、神經(jīng)電生理檢查全面的神經(jīng)電生理檢查包括夜間多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（nocturnalpolysomnography，nPSG）及次日進(jìn)行日間多次睡眠潛伏期試驗(yàn)（multiplesleeplatencytest，MSLT）。診斷發(fā)作性睡病1型時(shí)，nPSG及MSLT為可選檢查項(xiàng)目，診斷發(fā)作性睡病2型時(shí)，nPSG和MSLT為必選檢查項(xiàng)目。此外，nPSG還有助于評估夜間睡眠狀況、發(fā)現(xiàn)夜間睡眠伴隨的發(fā)作性事件，如：REM睡眠期肌張力失弛緩現(xiàn)象（REMsleepwithoutatonia，RWA），鑒別其他睡眠障礙如睡眠呼吸障礙和周期性肢體運(yùn)動(dòng)（periodiclimbmovement，PLM）事件等，對于病情的全面評估具有重要價(jià)值。1.nPSG：為排除異常晝夜作息習(xí)慣、睡眠不足等因素對檢查結(jié)果的影響，推薦在監(jiān)測前2周，通過體動(dòng)記錄儀或睡眠日記記錄睡眠-覺醒時(shí)間表，以確保持續(xù)和充足的睡眠時(shí)間，且這2周的數(shù)據(jù)采集要包含2個(gè)周末，以了解工作日和周末可能出現(xiàn)的作息差異，因?yàn)橹苣┡c平時(shí)的睡眠存在很大變異性。前夜nPSG要求患者臥床時(shí)間至少7h，臥床時(shí)間應(yīng)與受試者的主要睡眠時(shí)間一致。檢查不應(yīng)在一夜氣道正壓通氣（positiveairwaypressure，PAP）壓力滴定后進(jìn)行（包括分夜滴定或PAP滴定）。發(fā)作性睡病nPSG特點(diǎn)主要表現(xiàn)為：入睡潛伏期縮短、N1期睡眠增加、N3期睡眠減少等睡眠結(jié)構(gòu)的改變，并可能出現(xiàn)入睡期REM睡眠（sleeponsetREMperiod，SOREMP）、入睡后醒轉(zhuǎn)次數(shù)增加、睡眠效率下降、微覺醒指數(shù)增加、PLM增加、REM睡眠期眼動(dòng)指數(shù)升高、RWA陽性并出現(xiàn)夢境演繹行為（dreamenactmentbehavior）等。2.MSLT：是發(fā)作性睡病的重要診斷依據(jù)，可量化日間思睡程度。MSLT應(yīng)該在nPSG監(jiān)測次日進(jìn)行，并確保前夜睡眠時(shí)間大于6h。nPSG檢查結(jié)束時(shí)，注意避免在REM期喚醒受試者。按照AASM（AmericanAcademyofSleepMedicine）2.6版本，MSLT由連續(xù)5次每次間隔2h的小睡測試組成。第一次小睡測試應(yīng)在nPSG結(jié)束后1.5~3h內(nèi)進(jìn)行，以后每兩小時(shí)進(jìn)行1次，應(yīng)進(jìn)行5次，如果已采集到2次SOREMP，測試次數(shù)可以減少為4次。SOREMP不僅見于發(fā)作性睡病，也可見于睡眠剝奪、睡眠呼吸障礙、抑郁狀態(tài)等。MSLT陰性并不能完全排除診斷，必要時(shí)需要重復(fù)nPSG和MSLT檢查。重復(fù)進(jìn)行MSLT檢查的指征包括：首次檢查受藥物、外部環(huán)境、檢查條件或其他因素的影響而得到陰性結(jié)果，臨床懷疑發(fā)作性睡病，但之前的MSLT結(jié)果為陰性時(shí)。3.清醒維持試驗(yàn)（maintenanceofwakefulnesstest，MWT）：用于評估受試者在日間安靜環(huán)境中保持清醒的能力，此檢查不是發(fā)作性睡病的診斷性試驗(yàn)。美國睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)推薦，當(dāng)發(fā)作性睡病、OSA、輪班工作等疾病或狀態(tài)可能影響患者的日間覺醒能力、對患者或他人構(gòu)成潛在威脅時(shí)，建議通過MWT評估其日間保持清醒的能力，避免從事危險(xiǎn)性職業(yè)，并且可以作為藥物療效或不良反應(yīng)的評價(jià)指標(biāo)。試驗(yàn)中每次測試的持續(xù)時(shí)間、入睡判斷標(biāo)準(zhǔn)、患者所采取的體位在不同研究團(tuán)隊(duì)間存在一定差異，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。研究者可以根據(jù)研究目的，參考相關(guān)文獻(xiàn)制定操作流程。三、腦脊液Hcrt-1檢測腦脊液中的Hcrt-1含量是發(fā)作性睡病1型的確診指標(biāo)。患者有發(fā)作性睡病的臨床癥狀，且腦脊液Hcrt-1濃度≤110pg/ml或小于以同一標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)正常者平均值的1/3時(shí)，診斷為發(fā)作性睡病1型［2,?3,?4，54］。本指標(biāo)的特異度和敏感度約為90%。推薦測定腦脊液Hcrt-1的指征包括［2，54］：患者具有EDS癥狀，但MSLT檢查1次或多次結(jié)果為陰性；新發(fā)病例，MSLT結(jié)果陰性，卻伴有典型猝倒發(fā)作；由于個(gè)人原因或研究條件限制無法完成MSLT檢查者；患者使用中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物并可能會(huì)對MSLT結(jié)果造成影響時(shí)；伴隨睡眠呼吸紊亂或其他類型睡眠障礙，而MSLT陽性而無法明確診斷者。四、基因檢測大量研究已經(jīng)證實(shí)，HLA等位基因與發(fā)作性睡病高度相關(guān)，尤其是發(fā)作性睡病1型。HLA-DQB106：02等位基因是發(fā)作性睡病最重要的遺傳風(fēng)險(xiǎn)因素，其在發(fā)作性睡病2型患者的陽性率為40%~50%，而在發(fā)作性睡病1型患者中的陽性率高達(dá)86%~98%，存在DQB106：02增加患病風(fēng)險(xiǎn)20倍［55,?56,?57］。因此，對于發(fā)作性睡病1型患者檢測該基因是很重要的，如果無猝倒癥狀且DQB106：02陰性基本可排除發(fā)作性睡病1型。DQB10301也可增加發(fā)作性睡病1型的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，國內(nèi)一項(xiàng)全基因組關(guān)聯(lián)研究（genome-wideassociationstudies，GWAS）發(fā)現(xiàn)，DQB10301等位基因與發(fā)作性睡病早年發(fā)病有關(guān)［58］。HLA-DQB106：03、06：01、05：01、06：09和DQB102等位基因則表現(xiàn)為保護(hù)作用［59］。五、腦影像學(xué)檢查不管是發(fā)作性睡病1型還是2型患者，至少首次就診時(shí)需進(jìn)行腦核磁共振、CT檢查，有助于排除相關(guān)的腦部腫瘤、脫髓鞘病、變性病及腦損傷導(dǎo)致的繼發(fā)性發(fā)作性睡病。六、免疫相關(guān)檢測目前尚未發(fā)現(xiàn)發(fā)作性睡病特異性抗食欲素神經(jīng)元及受體抗體。但對于發(fā)病初期患者或疾病進(jìn)展的患者，應(yīng)進(jìn)行自身免疫腦炎相關(guān)抗體檢測。TRIB2被發(fā)現(xiàn)在發(fā)作性睡病1型患者的血清中含量增高，且可能是食欲素神經(jīng)元損害的結(jié)果［60］，目前還缺乏循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)。診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)國際睡眠障礙分類第3版（ICSD-3），將發(fā)作性睡病分為2型［2］：發(fā)作性睡病1型，即Hcrt缺乏綜合征，既往稱為伴猝倒的發(fā)作性睡??；發(fā)作性睡病2型，既往稱為不伴猝倒的發(fā)作性睡病。發(fā)作性睡病診斷流程見圖1。一、發(fā)作性睡病1型的診斷標(biāo)準(zhǔn)必須同時(shí)滿足以下2條標(biāo)準(zhǔn)：1.每日出現(xiàn)日間難以克制的困倦欲睡或非預(yù)期的日間入睡，癥狀持續(xù)至少3個(gè)月。2.滿足以下1項(xiàng)或2項(xiàng)條件：（1）有猝倒發(fā)作（符合定義的基本特征），和經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)的MSLT檢查平均睡眠潛伏期≤8min，且出現(xiàn)≥2次睡眠始發(fā)REM睡眠現(xiàn)象，即SOREMP。MSLT檢查前進(jìn)行nPSG檢查，出現(xiàn)SOREMP（睡眠起始15min內(nèi)出現(xiàn)的REM期）可以替代1次日間MSLT中的SOREMP。（2）放射免疫法檢測腦脊液中Hcrt-1水平≤110pg/ml或<以同一標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)正常者平均值的1/3。幼兒期的發(fā)作性睡病可能表現(xiàn)為夜晚睡眠時(shí)間過長或日間打盹時(shí)間延長，如果臨床強(qiáng)烈懷疑發(fā)作性睡病1型，但MSLT的診斷標(biāo)準(zhǔn)不能滿足，推薦重復(fù)MSLT檢查。患者存在EDS和腦脊液Hcrt-1水平降低，即使不伴有猝倒發(fā)作，仍應(yīng)診斷為發(fā)作性睡病1型。二、發(fā)作性睡病2型的診斷標(biāo)準(zhǔn)必須同時(shí)滿足以下5條標(biāo)準(zhǔn)：1.每日出現(xiàn)日間難以克制的困倦欲睡或非預(yù)期的日間入睡，癥狀持續(xù)至少3個(gè)月。2.標(biāo)準(zhǔn)MSLT檢查平均睡眠潛伏期≤8min，且出現(xiàn)≥2次SOREMP。MSLT檢查前進(jìn)行nPSG檢查（保證6h以上睡眠），出現(xiàn)SOREMP（睡眠起始15min內(nèi)出現(xiàn)的REM期）可以替代1次日間MSLT中的SOREMP。3.無猝倒發(fā)作。4.放射免疫反應(yīng)法檢測腦脊液中Hcrt-1水平>110pg/ml，或>以同一標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)正常者平均值的1/3。5.思睡癥狀和（或）MSLT結(jié)果無法用其他原因，如睡眠不足、OSA、睡眠時(shí)相延遲障礙、藥物的使用或撤藥所解釋。如果患者隨后出現(xiàn)猝倒發(fā)作，應(yīng)重新診斷為發(fā)作性睡病1型；如果診斷做出后，經(jīng)檢測腦脊液Hcrt-1濃度≤110pg/ml或<經(jīng)同一標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)的正常者平均值的1/3，應(yīng)重新修正診斷為發(fā)作性睡病1型。三、鑒別診斷（一）EDS的鑒別1.OSA：主要表現(xiàn)為上午思睡，但發(fā)作性睡病的日間思睡程度更重，在小睡后會(huì)感到一段時(shí)間的頭腦清醒，而OSA患者在小睡后多不會(huì)感到頭腦清醒。此外，OSA患者無猝倒發(fā)作，臨床常將合并OSA的發(fā)作性睡病患者漏診。當(dāng)患者日間思睡的程度難以用OSA解釋、思睡癥狀出現(xiàn)早于打鼾的發(fā)生（如兒童時(shí)期發(fā)?。?、經(jīng)有效的無創(chuàng)通氣治療后日間思睡改善不明顯時(shí)，應(yīng)懷疑存在發(fā)作性睡病的可能。可通過檢測腦脊液Hcrt的含量來鑒別。2.特發(fā)性睡眠增多：特發(fā)性睡眠增多患者常缺乏REM睡眠相關(guān)的癥狀如猝倒、入睡前幻覺、睡眠癱瘓等，MSLT中未出現(xiàn)2次或2次以上SOREMP。與發(fā)作性睡病相比，特發(fā)性睡眠增多患者夜間睡眠效率通常更高，可出現(xiàn)宿醉式睡眠，以及持續(xù)時(shí)間更長但不解乏的日間小睡，患者常常無多夢主訴。3.克萊恩-萊文綜合征（Kleine-Levinsyndrome，K-LS）：K-LS以反復(fù)發(fā)作的過度思睡為主要臨床特征，同時(shí)伴有認(rèn)知、精神和行為異常，發(fā)作間期功能狀態(tài)正常。過度思睡每次持續(xù)2d至5周，通常這種發(fā)作每年超過1次。睡眠監(jiān)測僅出現(xiàn)總睡眠時(shí)間延長，無其他特異性表現(xiàn)。4.睡眠不足綜合征和睡眠-覺醒節(jié)律紊亂：日間思睡不伴有猝到現(xiàn)象，而且只要保證充足的睡眠時(shí)間和保持正常的作息時(shí)間就可以消除日間思睡。5.神經(jīng)和精神類疾?。褐袠猩窠?jīng)系統(tǒng)疾病如腦部（尤其是下丘腦或中腦喙部）的感染、血管性疾病、腫瘤、外傷、結(jié)節(jié)、神經(jīng)變性病以及某些遺傳代謝性疾病可能導(dǎo)致類似發(fā)作性睡病的表現(xiàn)，應(yīng)診斷為疾病引起的發(fā)作性睡?。ɡ^發(fā)性發(fā)作性睡病）。借助于顱腦影像學(xué)和腦脊液等檢查做出相應(yīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷。精神疾病如不典型抑郁癥、雙相障礙和軀體形式障礙也可以表現(xiàn)過度思睡，但不會(huì)出現(xiàn)典型發(fā)作性睡病的MSLT特征和腦脊液中食欲素水平的降低。6.藥物和物質(zhì)濫用：鎮(zhèn)靜或催眠類藥物、酒精或?yàn)E用毒品可引起過度睡眠、日間思睡或小睡增多。對于這類病例需要詳細(xì)詢問病史、用藥史，一般無需進(jìn)行nPSG，除非懷疑伴有其他睡眠障礙。對于病史不詳?shù)目梢苫颊呖梢越o予必要的尿液毒物學(xué)篩查。（二）猝倒的鑒別1.癲癇：兩者極易混淆，癲癇患者通常日間沒有不可抗拒的思睡發(fā)作，癲癇發(fā)作時(shí)可伴意識喪失，不能回憶發(fā)作過程，發(fā)作期腦電圖可見癇樣放電。而發(fā)作性睡病患者猝倒發(fā)作時(shí)意識清醒或不完全喪失，發(fā)作前?？深A(yù)感到，并主動(dòng)采取保護(hù)性動(dòng)作，避免或減少跌倒外傷，發(fā)作后可回憶發(fā)作過程。另外，錄像顯示與癲癇發(fā)作不同，猝倒發(fā)作的動(dòng)作不具備刻板性。2.假性猝倒：精神疾病相關(guān)的假性猝倒發(fā)作常常發(fā)生在有人在場的情況下突然倒下，但有保護(hù)性姿勢從未受過傷。精神心理因素可以誘發(fā)，暗示治療和心理治療能減少或消除發(fā)作，精神心理評估、MSLT和腦脊液中食欲素檢測有助于鑒別。3.其他：猝倒除了與部分正常人放聲大笑時(shí)感覺肌肉無力進(jìn)行鑒別外，還要與低血壓、短暫性腦缺血發(fā)作、暈厥、神經(jīng)肌肉疾病及睡眠癱瘓加以區(qū)分。在疑難病例中，是否抗抑郁藥物治療明顯有效，可能有助于猝倒的鑒別診斷。少數(shù)情況下要考慮存在詐病和物質(zhì)濫用的可能，MSLT有助于鑒別上述疾病。治療一、治療目標(biāo)發(fā)作性睡病的總體治療目標(biāo)為：1.通過心理行為療法和藥物治療，減少EDS、控制猝倒、改善夜間睡眠。2.幫助患者盡可能恢復(fù)日常生活和社會(huì)功能。3.盡可能減輕共病的癥狀。4.減少和避免藥物干預(yù)帶來的不良反應(yīng)。二、非藥物治療控制發(fā)作性睡病癥狀首先需考慮非藥物治療，這是治療發(fā)作性睡病的基礎(chǔ)。同時(shí)，某些不宜進(jìn)行藥物治療的特殊患者（如懷孕和兒童早期），非藥物治療是必要的方法。非藥物治療可增強(qiáng)患者信心，提高治療依從性，改善發(fā)作性睡病癥狀，減少共病發(fā)生。（一）日間規(guī)律小睡日間規(guī)律小睡可持續(xù)改善覺醒水平，并有助于減少興奮性藥物和抗抑郁劑的使用劑量。建議任何年齡未服藥和服用興奮性藥物的患者均進(jìn)行日間規(guī)律小睡，以改善主觀和客觀的過度思睡癥狀。每日安排特定時(shí)間小睡2~3次，每次15~20min，對緩解EDS和提高警覺性有顯著效果。對學(xué)齡期患者，應(yīng)重視午休的重要性。對多數(shù)患者，短時(shí)間的小睡（不超過30min）對緩解癥狀即有明顯幫助，但幼兒發(fā)作性睡病患者需要相對較長時(shí)間的小睡才能獲益。（二）睡眠衛(wèi)生習(xí)慣良好的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣可有效緩解EDS、減少共病和提高治療依從性。這些習(xí)慣措施包括：維持有利于睡眠的環(huán)境（如房間安靜，光線、溫度適宜等），保持規(guī)律的睡眠-覺醒節(jié)律；避免睡眠剝奪，保證充足高質(zhì)量夜間睡眠，夜間睡眠時(shí)間至少8h，條件允許時(shí)可適當(dāng)延長，達(dá)到睡眠滿足；避免不當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑；加強(qiáng)體育運(yùn)動(dòng)，管理體重。（三）社會(huì)心理支持和認(rèn)知治療通過社會(huì)家庭支持，在患者的學(xué)習(xí)、工作、生活等方面給予理解和幫助。家長、老師應(yīng)對患兒表示理解，鼓勵(lì)其采取積極的、健康的生活態(tài)度，學(xué)業(yè)負(fù)擔(dān)不宜太重。允許患者根據(jù)日間小睡時(shí)間安排學(xué)習(xí)與工作任務(wù)。另外，發(fā)作性睡病患者發(fā)生交通和職業(yè)事故的風(fēng)險(xiǎn)增加，患者在擇業(yè)方面應(yīng)避免駕駛、高空及水下作業(yè)等高危性的工作。幫助患者認(rèn)識發(fā)作性睡病的癥狀、掌握癥狀出現(xiàn)后的應(yīng)對措施，了解不同藥物對疾病的療效、不良反應(yīng)以及預(yù)后，了解疾病癥狀對人際關(guān)系、工作等的影響，從而減少患者由于過度擔(dān)憂造成的心理負(fù)擔(dān)。此外，具有疾病經(jīng)驗(yàn)知識的病友提供的同伴互助支持也有重要幫助，指導(dǎo)患者接納自己，正確認(rèn)識疾病，做好與疾病共存的心理準(zhǔn)備，積極面對疾病，綜合治療、提高生活質(zhì)量。三、藥物治療發(fā)作性睡病目前尚無確切的病因治療，目前主要是對癥治療。免疫治療可以作為一種創(chuàng)新治療手段，應(yīng)給予適當(dāng)關(guān)注。（一）EDS的治療治療EDS的首選藥物是替洛利生（pitolisant）、莫達(dá)非尼（modafinil）、γ-羥丁酸鈉（gamma-hydroxybutyrate，sodiumoxybate），其他藥物包括阿莫達(dá)非尼（armodafinil）、哌甲酯緩釋片（methylphenidate）、索林非妥（solriamfetol）、馬吲哚（mazindol）等。EDS治療推薦藥物和意見見表1。1.替洛利生（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）：替洛利生作為首選藥物，是新型組胺H3受體拮抗劑/反向激動(dòng)劑，通過增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)源性組胺和其他興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，如乙酰膽堿、多巴胺、去甲腎上腺素的釋放，達(dá)到改善EDS和猝倒的作用，并于2016年和2019年先后在歐盟和美國被批準(zhǔn)用于治療發(fā)作性睡病，屬于非精神管控的、發(fā)作性睡病EDS的治療藥物［61］。臨床研究結(jié)果顯示，替洛利生能顯著降低ESS評分［62,?63］。長達(dá)5年的研究驗(yàn)證，該藥物長期療效穩(wěn)定，具有良好的耐受性和安全性［64］。替洛利生需要按照向上滴定方案用藥，根據(jù)個(gè)體患者的反應(yīng)和耐受性使用最低有效劑量，最大劑量不得超過36mg/d。替洛利生隨早餐單次服用，吸收良好且迅速，血漿濃度在給藥后大約3h達(dá)峰，半衰期為10~12h，常用劑量為18~36mg/d。常見的不良反應(yīng)包括失眠、頭痛、惡心、焦慮等。通過評估用藥的風(fēng)險(xiǎn)與獲益，可以考慮推薦替洛利生用于兒童EDS的臨床應(yīng)用［13］。2.莫達(dá)非尼（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）：莫達(dá)非尼可以改善65%~90%的EDS癥狀［65］。莫達(dá)非尼于1980年首次在法國應(yīng)用于治療發(fā)作性睡病，1998年通過美國食品與藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)，用于治療發(fā)作性睡病、輪班工作和OSA的思睡癥狀。莫達(dá)非尼藥理作用包括3方面［65,?66］：低親和性阻斷多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體再攝取蛋白，增強(qiáng)中樞-皮質(zhì)-邊緣系統(tǒng)多巴胺能神經(jīng)傳遞；增強(qiáng)大腦皮質(zhì)和腦干膽堿能和谷氨酸能神經(jīng)興奮性活動(dòng)；增加丘腦結(jié)節(jié)乳頭核的Hcrt依賴性組胺能神經(jīng)傳遞。但目前研究沒有發(fā)現(xiàn)莫達(dá)非尼可以改善猝倒發(fā)作。莫達(dá)非尼口服吸收良好，半衰期為9~14h，服藥2~4d后藥物達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度［67］。莫達(dá)非尼治療發(fā)作性睡病的初始劑量為每天100mg，此后每5天增加50~100mg，直至達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)劑量200~400mg［67］。通常建議在早晨頓服200mg，如果仍殘留思睡癥狀，可逐漸增量至400mg/d，分2次在早晨和中午服藥。常見的不良反應(yīng)有頭痛、神經(jīng)質(zhì)、胃腸道反應(yīng)、鼻炎樣癥狀、血壓升高、食欲降低、體重減輕等［67,?68］，緩慢增加劑量可減少不良反應(yīng)。莫達(dá)非尼可能存在潛在的濫用性和心理依賴性［67］。阿莫達(dá)非尼為莫達(dá)非尼的R型異構(gòu)體。3.γ-羥丁酸鈉（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）：產(chǎn)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，是兩種羥丁酸受體亞型的神經(jīng)遞質(zhì)。大劑量用藥對γ-氨基丁酸B型受體起作用。多項(xiàng)研究結(jié)果表明，γ-羥丁酸鈉能顯著改善發(fā)作性睡病1型和2型患者的EDS、猝倒和疾病嚴(yán)重程度［12，68,?69］。無論主觀評估（ESS）或客觀評估（MSLT或MWT），γ-羥丁酸鈉治療過度思睡的單藥療效優(yōu)于單用400mg的莫達(dá)非尼。γ-羥丁酸鈉能夠通過改善夜間睡眠不安，從而達(dá)到緩解EDS的作用。由于半衰期短、起效快，需要晚上睡前服用，并建議夜間加服1次。常見的不良反應(yīng)包括惡心、頭暈、夜間遺尿、頭痛、胸部不適和睡眠障礙，睡眠呼吸障礙也有報(bào)道。足量服用會(huì)引起快速鎮(zhèn)靜和記憶缺失，大劑量會(huì)引發(fā)呼吸抑制和死亡。4.馬吲哚（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）：為非苯丙胺類精神振奮劑，主要通過大腦中隔區(qū)產(chǎn)生擬交感神經(jīng)作用。馬吲哚最初用于治療單純性肥胖，1975年首次用于治療發(fā)作性睡病，使85%的患者EDS癥狀得到改善，并減少50%的猝倒發(fā)作。最近一項(xiàng)針對難治性發(fā)作性睡病的研究發(fā)現(xiàn)，馬吲哚對莫達(dá)非尼、哌甲酯和γ-羥丁酸鈉耐藥的患者的過度思睡癥狀的改善率達(dá)60%，亦可明顯緩解猝倒發(fā)作［70］。馬吲哚常見不良反應(yīng)包括口干、心悸、厭食、緊張和頭痛等。5.索林非妥（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）：是一種具有雙重作用的多巴胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（dopamineandnorepinephrinereuptakeinhibitors，DNRIs），已被證實(shí)用于治療成人與發(fā)作性睡病相關(guān)的EDS，可改善覺醒，推薦每日服藥1次，清醒狀態(tài)下用藥。因?yàn)橛懈蓴_睡眠的可能，因此避免在入睡前9h內(nèi)服藥；起始應(yīng)用劑量為75mg，最大劑量為150mg；根據(jù)療效和耐受性，索林非妥增加1倍劑量至少每隔3天；常見的不良事件包括頭痛、食欲下降、失眠、惡心和胸部不適，大多數(shù)為輕度或中度嚴(yán)重程度。6.哌甲酯（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）：為苯丙胺類精神振奮劑，可以改善發(fā)作性睡病患者大部分的過度思睡癥狀，作用機(jī)制類似于安非他明類藥物［68］。哌甲酯主要經(jīng)肝臟代謝，代謝產(chǎn)物無藥理活性。哌甲酯緩釋片起始每日1次18mg，早晨口服，最大劑量不超過每日54mg。常見的不良反應(yīng)包括胃腸道反應(yīng)、頭痛、頭暈、失眠、無力、高血壓、體重減輕等；罕見的不良反應(yīng)為精神疾病；青光眼、焦慮癥、癲癇或抽動(dòng)-穢語綜合征患者慎用；禁用于高血壓、胸痛、心律失常、二尖瓣脫垂、心室肥厚、心絞痛和急性心肌梗死患者［10］。哌甲酯存在潛在的濫用性［68］。15%~35%的患者對精神振奮劑單藥治療效果不佳，根據(jù)藥物治療劑量和時(shí)間增加劑量或聯(lián)合用藥來優(yōu)化療效。替洛利生可聯(lián)合莫達(dá)非尼或其他EDS治療藥物的長期療效和安全性已得到臨床研究驗(yàn)證。莫達(dá)非尼200~300mg/d可加用5~10mg的哌甲酯普通片或馬吲哚，聯(lián)合用藥必須在臨床嚴(yán)密監(jiān)測下使用，其安全性尚無臨床研究證據(jù)。（二）猝倒的治療目前推薦的抗猝倒藥物主要為替洛利生、羥丁酸鈉和抗抑郁劑（三環(huán)類、文拉法辛）。三環(huán)類抗抑郁劑（tricyclicantidepressants，TCAs）、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑類（selectiveserotoninreuptakeinhibitors，SSRIs）通常不具有很強(qiáng)的促醒效應(yīng)，而替洛利生及羥丁酸鈉可同時(shí)改善猝倒和EDS。選擇性5-羥色胺與去甲腎上腺素再攝取抑制劑類（selectiveserotoninandnorepinephrinereuptakeinhibitors，SNRIs）和選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑（selectivenoradrenalinereuptakeinhibitors，NaRIs）則具有一定的促醒作用。這些藥物也可聯(lián)合使用。猝倒的推薦藥物和意見見表2?？挂钟魟┲委熲У蛊鹦а杆伲Ｋ幒笠壮霈F(xiàn)猝倒癥狀反彈［71］。即便是長期服用緩釋型抗抑郁劑，也可能在中斷治療的次日發(fā)生猝倒癥狀反彈，癥狀反彈甚至可持續(xù)數(shù)天。抗抑郁劑治療猝倒時(shí)也可能出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象，此時(shí)增加劑量或更換藥物可能會(huì)有所幫助。1.替洛利生（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）：替洛利生也可顯著改善猝倒發(fā)作，臨床研究結(jié)果顯示，替洛利生7周的治療可以使每周猝倒發(fā)作減少75%［62,?63］。替洛利生不會(huì)刺激與藥物濫用有關(guān)的伏隔核多巴胺的釋放，在臨床試驗(yàn)中未發(fā)現(xiàn)戒斷癥狀。2.羥丁酸鈉（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）：羥丁酸鈉可降低猝倒發(fā)生率的短期和長期療效在隨機(jī)對照試驗(yàn)中得到證實(shí)。羥丁酸鈉可降低猝倒發(fā)作的效果與劑量有關(guān)，用藥4.5、6.0、7.5、9.0g/d的效果不同，9.0g/d為最有效劑量。但部分患者無法耐受9.0g/d，臨床實(shí)踐中的普遍劑量為6.0g/d。一般羥丁酸鈉治療4周后改善猝倒發(fā)作，需要至少3個(gè)月發(fā)揮最大療效［72］。3.SNRIs（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）：SNRIs主要包括文拉法辛、去甲基文拉法辛和度洛西汀。SNRIs能有效抑制5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取，對多巴胺再攝取也有一定抑制作用。文拉法辛是臨床上治療猝倒、入睡前幻覺和睡眠癱瘓的治療藥物之一［68，73］，半衰期為5h，每日需2~3次服藥。文拉法辛緩釋片適用于治療日間猝倒發(fā)作，起始劑量為37.5mg，早飯后頓服，緩慢增加至有效劑量（75~225mg/d）。由于文拉法辛具有較強(qiáng)的去甲腎上腺素能作用，因此可導(dǎo)致血壓升高和心率加快。去甲基文拉法辛是文拉法辛經(jīng)肝臟代謝后的產(chǎn)物，其抗猝倒效果可能優(yōu)于文拉法辛及其他的抗抑郁藥物，不良反應(yīng)有惡心、頭暈、食欲下降、易怒、失眠、體重增加、性功能障礙、多汗、腹瀉、便秘等［13，68，74］。度洛西汀的藥理機(jī)制與文拉法辛類似［68］，半衰期更長（約為12h），對肝臟損害小。有研究報(bào)道度洛西汀治療發(fā)作性睡病猝倒發(fā)作有效。度洛西汀的有效治療劑量為20~40mg/d，最大劑量為60mg/d。4.TCAs（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）：TCAs用于治療猝倒發(fā)作，對入睡前幻覺和睡眠癱瘓均有效［68］，但也可能會(huì)導(dǎo)致RBD的產(chǎn)生。這類藥物包括：氯米帕明、去甲阿米替林和丙咪嗪。由于TCAs具有抑制5-羥色胺再攝取、拮抗膽堿能、拮抗組胺和阻斷α-1腎上腺素能效應(yīng)，因此存在諸多不良反應(yīng)，如便秘、視力模糊、口干、心臟傳導(dǎo)阻滯、鎮(zhèn)靜、直立性低血壓及性功能障礙等。5.SSRIs（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）：帕羅西汀、氟西汀、舍曲林和西酞普蘭對于治療猝倒發(fā)作有一定療效，相比TCAs和SNRIs療效較弱［68］。帕羅西汀常見不良反應(yīng)為惡心、厭食、便秘、頭痛、乏力、性功能障礙等，偶見體位性低血壓等。6.NaRIs（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）：瑞波西汀為選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑［75］，具有很弱的5-羥色胺再攝取抑制作用，主要提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)去甲腎上腺素活性，可減少猝倒發(fā)作的頻率及嚴(yán)重程度。小樣本研究結(jié)果顯示，經(jīng)瑞波西?。ㄗ罡邉┝?0mg/d）治療后，患者ESS評分下降48%，MSLT的睡眠潛伏期改善54%，猝倒發(fā)作顯著減少［75］。瑞波西汀常見不良反應(yīng)為失眠、多汗、頭暈、便秘、直立性低血壓、性功能障礙和排尿困難等。阿托莫西汀（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）可選擇性抑制去甲腎上腺素的突觸前轉(zhuǎn)運(yùn)，增強(qiáng)去甲腎上腺素功能，半衰期較短（4~5h）。有研究報(bào)道阿托莫西汀治療發(fā)作性睡病的猝倒和日間過度睡眠均有效［76］。阿托莫西汀有效治療劑量為10~60mg/d，最大劑量為80mg/d，常見不良反應(yīng)為食欲減退、尿潴留、便秘等，需監(jiān)測血壓和心率等。若以上藥物不能有效控制猝倒發(fā)作，可選擇馬吲哚。抗抑郁劑的停藥反應(yīng)：抗抑郁劑治療猝倒的過程中，突然減量或停藥會(huì)導(dǎo)致猝倒發(fā)作時(shí)間延長、頻率增加、嚴(yán)重程度增高，甚至出現(xiàn)猝倒持續(xù)狀態(tài)。（三）入睡前幻覺和睡眠癱瘓的治療最新研究結(jié)果提示，替洛利生（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）和γ-羥丁酸鈉（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）對入睡前幻覺和睡眠癱瘓有明確改善作用，推薦用于這兩種癥狀的治療［13，64，68］。入睡前幻覺和睡眠癱瘓與REM睡眠期有關(guān)，縮短REM睡眠的抗抑郁劑如三環(huán)類抗抑郁劑（Ⅲ級推薦，D級證據(jù)）、SSRIs（Ⅲ級推薦，D級證據(jù)）及SNRIs（Ⅲ級推薦，D級證據(jù)）均可改善入睡前幻覺和睡眠癱瘓［10，68］，考慮到三環(huán)類藥物不良反應(yīng)，推薦使用SSRIs和SNRIs類藥物，如氟西汀、文拉法辛等。如合并猝倒，可考慮參考猝倒的治療藥物。入睡前幻覺和睡眠癱瘓的治療推薦藥物和意見見表3。四）夜間睡眠紊亂的治療1.夜間睡眠不安的治療：治療推薦藥物和意見見表4。γ-羥丁酸鈉（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）是目前唯一被證實(shí)對于治療發(fā)作性睡病夜間睡眠不安有確切療效的藥物［13］。大量隨機(jī)對照研究證實(shí)γ-羥丁酸鈉能治療發(fā)作性睡病的所有癥狀，對于猝倒、EDS、夜間睡眠不安等均有確切療效［77,?78］。γ-羥丁酸鈉可能會(huì)增加睡眠呼吸障礙或肺換氣不足的風(fēng)險(xiǎn)，對可能存在這些基礎(chǔ)疾病的患者，在服用γ-羥丁酸鈉前需進(jìn)行nPSG和血二氧化碳監(jiān)測。必要時(shí)可先行氣道正壓輔助呼吸，改善通氣功能后再給予γ-羥丁酸鈉治療［79］。巴氯芬（Ⅲ級推薦，D級證據(jù)）推薦用于成人和兒童出現(xiàn)的夜間睡眠不安［13］。巴氯芬可改善慢波睡眠，減少睡眠片段化，但證據(jù)較少，需要進(jìn)一步研究評估其在改善睡眠中的作用［80］。此外，用于治療失眠障礙的新型苯二氮?類藥物（唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克?。┮约巴屎谒匾部捎脕碇委煱l(fā)作性睡病患者的夜間睡眠不安［10，68］，考慮到苯二氮?類藥物的不良反應(yīng)，不建議長期使用［13］。對于夜間睡眠不安、合并EDS和猝倒的成人和兒童患者，可以首先考慮單用γ-羥丁酸鈉，或者聯(lián)合使用γ-羥丁酸鈉和（或）文拉法辛/氯米帕明，以及替洛利生等一線促醒劑［13］。2.OSA的治療：推薦對所有超重患者鼓勵(lì)其減輕體重，保持戒煙酒等健康的生活方式；無創(chuàng)氣道正壓通氣是一線治療方式；應(yīng)用口腔矯治器和對有手術(shù)指征的患者進(jìn)行手術(shù)治療，也有一定的效果［79，81］。3.RBD的治療：不建議應(yīng)用氯硝安定，可嘗試使用褪黑素或褪黑素受體激動(dòng)劑。如合并猝倒，可考慮參考猝倒的治療藥物，并推薦對患者進(jìn)行定期的抑郁/焦慮評估。4.不寧腿綜合征的治療：推薦普拉克索作為不寧腿綜合征的首選治療，其他可選藥物有羅匹尼羅、羅替高汀、加巴噴丁等［82］。值得注意的是，不寧腿癥狀可能在應(yīng)用抗猝倒的抗抑郁藥物后加重。（五）其他癥狀的治療1.抑郁狀態(tài)和焦慮狀態(tài)：在認(rèn)知行為治療的基礎(chǔ)上，推薦使用鎮(zhèn)靜作用小的抗抑郁劑如SSRIs、SNRIs治療。2.精神病樣癥狀：建議精神科排除相關(guān)精神疾病，選擇適當(dāng)?shù)乃幬锔深A(yù)，注意增加體重的不良反應(yīng)。（六）特定人群的治療1.兒童發(fā)作性睡病的治療：我國發(fā)作性睡病發(fā)病的高峰年齡為8~12歲［9］，考慮對兒童患者學(xué)業(yè)和身心發(fā)育的影響，需要積極治療。在推薦日間規(guī)律小睡、認(rèn)知行為治療的同時(shí)，謹(jǐn)慎用藥，在處方前，臨床醫(yī)師應(yīng)充分考慮獲益和潛在的風(fēng)險(xiǎn)。具體用藥推薦參考表1,2,3,4，藥物的常規(guī)用法用量可參考表5。2.老年發(fā)作性睡病治療的注意事項(xiàng)：治療前后，詳細(xì)詢問其他藥物使用情況，以便充分評價(jià)發(fā)作性睡病治療藥物的價(jià)值。注意中樞興奮類藥物可能誘發(fā)和加重某些心血管事件。對有呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的老年患者，應(yīng)該注意γ-羥丁酸鈉導(dǎo)致的呼吸抑制作用。3.孕產(chǎn)婦發(fā)作性睡病治療的注意事項(xiàng)：懷孕期發(fā)作性睡病的治療，一般不主張用藥，若發(fā)作性睡病癥狀所引起的風(fēng)險(xiǎn)高于致畸或流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，推薦選用替洛利生、γ-羥丁酸鈉、氟西汀、文拉法辛或氯米帕明。由于分娩過程中存在發(fā)生猝倒持續(xù)狀態(tài)的風(fēng)險(xiǎn)，故推薦選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)［83］。哺乳期一般不主張用藥，對于必須服用藥物控制癥狀的哺乳期患者，建議停止母乳喂養(yǎng)［83］。文章來源：中華神經(jīng)科雜志,2022,55(5)?:406-420作者：中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)睡眠障礙學(xué)組2022年08月26日3314
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 發(fā)作性睡病(narcolepsy)是一種原因不明的慢性睡眠障礙，屬于罕見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。1880年發(fā)作性睡病首次被法國的Jean-Baptiste-édouardGélineau醫(yī)生定義，因此也被叫做Gelineau綜合征。發(fā)作性睡病患病率具有國家及種族的差異性，據(jù)資料了解以色列猶太種患病率最低約0.00023%；美國和歐洲約0.02%~0.06%；患病率最高為日本約0.16%~0.18%；我國患病率約為0.034%。發(fā)作性睡病的發(fā)病率在不同年齡段有所不同。主要以兒童及青少年為主，5歲以下兒童發(fā)病比例為每年0.13/10萬，5~19歲為每年0.83/10萬。發(fā)作性睡病病因發(fā)作性睡病的確切原因尚不清楚，可能是由幾個(gè)不同的因素引起的。下丘腦分泌素(Hcrt)是由下丘腦外側(cè)穹窿旁區(qū)產(chǎn)生，具有興奮性神經(jīng)遞質(zhì)特性，能促進(jìn)人和動(dòng)物的清醒和活動(dòng)。發(fā)作性睡病I型的病因是由于90%以上的Hcrt神經(jīng)元凋亡，導(dǎo)致出現(xiàn)猝倒白天嗜睡等典型表現(xiàn)。此外還有多基因易感性、環(huán)境因素和免疫反應(yīng)共同參與發(fā)病機(jī)制。有研究發(fā)現(xiàn)，與發(fā)作性睡病發(fā)展密切相關(guān)的主要遺傳因素是位于6號染色體的人類白細(xì)胞抗原(HLA)，超過90%的患者存在HLA-DQB1基因。2010年中國及一些北歐國家發(fā)作性睡病的發(fā)病率有顯著上升，新發(fā)病例中中國上升歷年的3倍，北歐國家6~9倍。研究發(fā)現(xiàn)，可能與2009年的pH1N1流感及AS03流感疫苗有關(guān)。發(fā)作性睡病癥狀《睡眠障礙國際分類第3版》根據(jù)是否伴有猝倒發(fā)作和(或)腦脊液下丘腦分泌素水平下降，將該病分為為1型發(fā)作性睡病(NT1)和2型發(fā)作性睡病(NT2)。1、NT1也叫做經(jīng)典發(fā)作性睡病、猝倒型發(fā)作性睡病，通常伴有腦脊液Hcrt水平下降。臨床主要特征性表現(xiàn)包括日間過度思睡(EDS)、猝倒發(fā)作，夜間睡眠癥狀如睡眠癱瘓、睡眠幻覺、睡眠中斷、睡眠運(yùn)動(dòng)障礙等。2、NT2不伴有猝倒發(fā)作以及腦髓液Hcrt水平低，臨床上主要癥狀為EDS，通常夜間睡眠不安癥狀也較NT1輕。此外，發(fā)作性睡病還可合并肥胖、運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知、精神、自主神經(jīng)功能紊亂等癥狀。發(fā)作性睡病檢查對于發(fā)作性睡病來說，睡眠研究是評估該病的重要組成部分。1、多導(dǎo)睡眠圖(PSG)和多次小睡睡眠潛伏期試驗(yàn)(MSLT)的組合可以為發(fā)作性睡病提供診斷依據(jù)，同時(shí)也可以排除其他睡眠障礙。2、Epworth嗜睡量表是一個(gè)簡短的問卷調(diào)查，用于確定存在睡眠障礙的可能。3、測量腦脊液下丘腦分泌素水平可以進(jìn)一步確診。某些情況下HLA也能為分型提供幫助。鑒別：發(fā)作性睡病最初發(fā)病時(shí)易被誤診為癲癇、腦病和精神疾病等。發(fā)作性睡病治療發(fā)作性睡病的治療目標(biāo)為減少白天過度睡眠，控制猝倒發(fā)作，改善夜間睡眠。藥物治療EDS一線治療①莫達(dá)非尼(modafinil)及其活性成分阿莫達(dá)非尼(armodafinil)可通過抑制單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的再攝取，增強(qiáng)包括中樞-皮質(zhì)-邊緣系統(tǒng)等多條多巴胺能信號傳遞，促進(jìn)Hcrt能神經(jīng)傳遞，從而改善EDS癥狀。莫達(dá)非尼已獲得FDA和EMA批準(zhǔn)為EDS的一線治療藥物，我國僅獲批用于治療阻塞性睡眠呼吸暫停伴發(fā)的EDS。②γ-羥丁酸鈉被EMA和FDA推薦作為EDS的治療。Xywav(JZP-258)是一種羥丁酸鹽的新型制劑，2020年3月FDA接受此新藥申請，并于同年7月批準(zhǔn)Xy-wav口服液上市，用于治療7歲及以上發(fā)作性睡病患者的猝倒癥或EDS。③替洛利生(pitolisant)在多項(xiàng)臨床研究中顯示著能夠顯著改善EDS，減少猝倒發(fā)作和改善幻覺。2016年獲EMA批準(zhǔn)用于治療NT1和NT2的治療，2019年獲FDA批準(zhǔn)用于EDS的治療。EDS二線治療①哌甲酯(methylphenidate)實(shí)可改善65%~85%發(fā)作性睡病患者的EDS癥狀，我國處方率比較高。②安非他明(ampheta-mine)、和右旋安非他明(dexamphetamine)作用機(jī)制類似于哌甲酯，可一定程度地改善發(fā)作性睡病EDS癥狀。③文拉法辛(venlafaxine)對EDS癥狀起到一定的緩解作用?？光У怪委熌壳拔覈光У顾幬镏饕獮榭挂钟魟┧幬?，常用藥物有文拉法辛、氟西汀等?？挂钟魟┦悄壳芭R床上控制猝倒發(fā)作、入睡幻覺和睡眠麻痹的有效藥物之一，其中文拉法辛還可抑制去甲腎上腺素的再攝取，有促醒效果。潛在的新型治療目前對于治療發(fā)作性睡病的多種藥物處臨床開發(fā)、試驗(yàn)階段。如γ-羥丁酸鈉的新型控釋制劑(FT218)，新型抗抑郁藥瑞波西汀(AXS-12)，達(dá)莫非尼和星形膠質(zhì)細(xì)胞連接蛋白抑制劑氟卡胺的復(fù)合物THN102等都在臨床試驗(yàn)中。此外，靶向細(xì)胞或干細(xì)胞移植以及基因技術(shù)也在積極開展研究中。莫達(dá)非尼(Modafinil)、羥丁酸鈉(Xywav)、替洛利生(pitolisant)、Sunosi(Solriamfetol)、哌甲酯(Methylphenidate)、苯丙胺（Amphetamine）、丙咪嗪(imipramine)、地昔帕明(desipramine)、氯米帕明(clomipramine)、氯丙咪嗪、普羅替林(protriptyline)、文拉法辛(venlafaxine)、氟西汀(fluoxetine)、托莫西汀(Atomoxetine)等。部分診療機(jī)構(gòu)山東省立醫(yī)院湯明璐主任醫(yī)師、神經(jīng)病學(xué)碩士擅長：擅長打鼾、睡眠呼吸暫停、睡眠行為異常、發(fā)作性睡病與嗜睡、睡眠運(yùn)動(dòng)障礙、失眠、晝夜節(jié)律紊亂相關(guān)的睡眠疾病、兒童及青少年睡眠障礙等疾病的診斷，定制個(gè)性化的治療方案。出診科室：睡眠醫(yī)學(xué)中心出診時(shí)間：周一全天具體時(shí)間以實(shí)際掛號為準(zhǔn)中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京名醫(yī)肖莉主任醫(yī)師、教授、碩士生導(dǎo)師擅長：睡眠障礙相關(guān)疾病的診治：……過度睡眠，發(fā)作性睡病；睡眠相關(guān)的運(yùn)動(dòng)障礙，磨牙，周期性腿動(dòng)；異態(tài)睡眠；呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病，如呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病。出診科室：睡眠醫(yī)學(xué)中心出診時(shí)間：周一全天周二~周五上午具體時(shí)間以實(shí)際掛號為準(zhǔn)中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院劉艷驕主任醫(yī)師、醫(yī)學(xué)博士擅長：睡眠障礙（失眠、睡眠衛(wèi)生不良、睡眠時(shí)相后移綜合征、睡眠時(shí)相前移綜合征、特發(fā)性嗜睡、發(fā)作性睡病、不寧腿綜合征、夜間周期性腿動(dòng)、夜間腓腸肌痙攣、時(shí)間差綜合征、輪班不適綜合征等）過敏疾病、內(nèi)科雜病。出診科室：睡眠醫(yī)學(xué)中心出診時(shí)間：周四上午具體時(shí)間以實(shí)際掛號為準(zhǔn)相關(guān)組織明日醒醒是由上海明日公益事業(yè)發(fā)展中心管理的，中國首個(gè)針對發(fā)作性睡病建立的公益項(xiàng)目。明日醒醒致力于提升罕見病發(fā)作性睡病在中國的認(rèn)知，呼吁群眾對患者的更多包容和理解，讓社會(huì)更加安全。公眾號：發(fā)作性睡病是服務(wù)于發(fā)作性睡病患者和家屬的公益組織。其前身是主辦了多次公益創(chuàng)意活動(dòng)“我請你睡覺”的明日醒醒。目前由覺主家接管該公眾號，繼續(xù)致力于發(fā)作性睡病公益?？偨Y(jié)1、發(fā)作性睡病目前無法根治，但隨著新藥的不斷開發(fā)和研究，藥物治療取得了較大的進(jìn)展。2、除了病情外，還需要關(guān)注患者的心里健康、生活飲食、日常運(yùn)動(dòng)、睡眠質(zhì)量等，盡量讓患者保持樂觀情緒，鼓勵(lì)其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心等工作是很重要的。2022年07月15日435
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劉艷驕主任醫(yī)師 廣安門醫(yī)院 心理科（睡眠醫(yī)學(xué)中心） 哪些發(fā)作性睡病患者不可能得到治愈或緩解？劉艷驕 發(fā)作性睡病是一種罕見病，是目前尚無特效治療方法的疾病，需要長期服藥，而長期服藥造成的不良反應(yīng)可想而知，幾乎每一種推薦使用的西藥都有嚴(yán)重的不良反應(yīng)，這在發(fā)展中的中國患者家屬幾乎是不可接受的。那么，哪些發(fā)作性睡病患者是不能治愈或好轉(zhuǎn)呢？根據(jù)我們長達(dá)10余年的臨床探索，我認(rèn)為下列幾種情況，不可能獲得臨床痊愈或好轉(zhuǎn)。1、有家族遺傳的發(fā)作性睡病患者；2、發(fā)病后持續(xù)應(yīng)用抗精神分裂癥藥品治療的患者；2、患病多年，存在多種發(fā)病癥的發(fā)作性睡病患者；3、經(jīng)過多種西藥治療，病程在2年以上的發(fā)作性睡病患者；4、老年發(fā)作性睡病，大多數(shù)只能緩解，而不能治愈；5、一邊用西藥，一邊用中藥的發(fā)作性睡病患者，只能緩解。6、有病亂投醫(yī)，迷信秘方、偏方的發(fā)作性睡病患者。罕見病，不要指望醫(yī)生把全部病人均治愈，好與不好，在很大程度上決定最初的治療。有人在網(wǎng)絡(luò)上批評我的治療，希望徹底治愈的心情可以理解，一個(gè)患者僅僅治療四次就想痊愈，幾乎是不可能的。如果不正確認(rèn)識這種疾病，只能越治越亂，后悔無窮。個(gè)人觀點(diǎn)，僅供參考。2021年08月13日2058
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劉艷驕主任醫(yī)師 廣安門醫(yī)院 心理科（睡眠醫(yī)學(xué)中心） 哪些發(fā)作性睡病患者可以得到臨床治愈？劉艷驕 發(fā)作性睡病是一種罕見病，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)無可奈何的疾病，需要長期服藥，而長期服藥造成的不良反應(yīng)可想而知，幾乎每一種推薦使用的西藥都有嚴(yán)重的不良反應(yīng)，這在發(fā)展中的中國患者家屬幾乎是不可接受的。那么，哪些發(fā)作性睡病患者可以通過中藥治療臨床痊愈呢？根據(jù)我們長達(dá)10余年的臨床探索，我認(rèn)為下列幾種情況，可以通過中藥治療獲得臨床痊愈。1、發(fā)病后3個(gè)月到半年內(nèi)及時(shí)應(yīng)用中藥治療的患者；2、未用抗精神分裂癥藥品治療發(fā)作性睡病的患者；3、兒童發(fā)作性睡病患者，沒有長期使用西藥的患者；4、發(fā)病后沒有每年注射流感疫苗的患者；罕見病，目前沒有治愈標(biāo)準(zhǔn)，只有臨床治愈，所謂的臨床治愈，就是中藥治療結(jié)束后半年沒有再發(fā)病的患者。這些患者的臨床表現(xiàn)全部消失，但某些化驗(yàn)指標(biāo)，可能仍然是陽性，但不影響正常生活的患者。當(dāng)然，不是所有的中醫(yī)都可以治療這種疾病，患者一定要看專業(yè)醫(yī)生。個(gè)人觀點(diǎn)，僅供參考。2021年08月13日1858
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徐鵬飛主治醫(yī)師 蒲江縣人民醫(yī)院 精神科 女白領(lǐng)小麗最近煩心事兒不少，這次還差點(diǎn)因車禍丟了小命，躺在普外科病床上的小麗怎么也想不明白，最近到底中了什么邪？ 要說煩心事兒，就是她覺得每天怎么都睡不夠，上著班沒多久就覺得困得不行，然后睡了一會(huì)兒醒后就覺得神清氣爽，可過了10多分鐘，困意又再次襲來，一上午就這么就渾渾噩噩的過去了。 起初，同事們都認(rèn)為小麗肯定是晚上回去加班太晚，要不怎么上班點(diǎn)老是想睡覺呢，可小麗心里面比誰都清楚，自己平時(shí)睡8個(gè)小時(shí)的，現(xiàn)在睡10個(gè)小時(shí)還是止不住困。要說止困的法兒，啥都嘗試過，比如喝濃咖啡、困意襲來前劇烈運(yùn)動(dòng)、聽DJ音樂等等，就差懸梁刺股了，可還是不管用。 隨著困勁兒越來越大，陪閨蜜逛街時(shí)都能睡著了，要不挽著閨蜜的手早就摔倒在地上了，閨蜜調(diào)侃她最近肯定是被「睡鬼」附身了。 不僅如此，她醒來的時(shí)候，要么看到晃動(dòng)的人，要么看到有人來砍她，要么周圍都是一片火海，別提有多恐怖了。 還有睡前的時(shí)候，雖然意識清楚，但自己卻不能控制自己的身體，想動(dòng)動(dòng)都不行，想大聲呼救也不能發(fā)出聲音，只能聽見自己沉重的喘息聲，過了10多分鐘之后，肢體能動(dòng)了，就好像又重新活了過來一般。 她最擔(dān)心的事情發(fā)生了，前天開車上班，開著開著車就睡著了，一下子就吻上了前面等紅綠燈的車，自己也因此住進(jìn)了醫(yī)院。 小麗真的是被「睡鬼」附身了嗎？要說睡不醒的原因，最多見的便是每天睡眠不足，但是經(jīng)過補(bǔ)償了充足的睡眠之后，困意也會(huì)消失；然后就是阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，也就是咱們老百姓說的「打呼?！?。 因?yàn)楹粑赖淖枞瑱C(jī)體缺氧，導(dǎo)致患者睡不深，也容易覺醒，導(dǎo)致大腦得到充分的休息，在白天的適合就會(huì)覺得頭痛、頭暈、乏力和嗜睡，可在醫(yī)院做了夜間多導(dǎo)睡眠腦電圖，證實(shí)了小麗也不是這個(gè)毛病。 難道真的有傳說中的「睡鬼」嗎？，有被失眠的小伙伴就呵呵一笑了，如果真有睡鬼，麻煩它來附我一下如何？很明顯，睡鬼肯定是不存在的，只是受限于當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平，人們試圖通過這一名詞來解釋在患者身上的出現(xiàn)一系列的癥狀。 還有一種疾病，可能大眾對它的知曉率并不高，那就是「發(fā)作性睡病」，得了此病的時(shí)候，無論在何時(shí)、何地、何處，只要困意襲來，馬上就能睡著，所以容易導(dǎo)致患者摔倒，同時(shí)入睡或覺醒時(shí)伴有幻覺，也有人還會(huì)發(fā)生睡眠癱瘓癥（也是咱們傳說的「鬼壓床」）。 發(fā)作性睡眠有什么表現(xiàn)？發(fā)作性睡病這一概念首次由法國內(nèi)科醫(yī)生Gelneauin在1880年提出，其典型臨床表現(xiàn)為四聯(lián)征：日間過度嗜睡、猝倒、睡眠癱瘓以及睡眠幻覺，也是上文小麗的表現(xiàn)，當(dāng)然并不是每個(gè)發(fā)作性睡病的患者都同時(shí)有這四個(gè)表現(xiàn)。 隨著對發(fā)作性睡眠的了解逐步增多，現(xiàn)在將發(fā)作性睡病分為兩種類型：一種是發(fā)作性睡病1型（曾稱之為猝倒型發(fā)作性睡?。?；另外一種是發(fā)作性睡病2型（曾稱之為非猝倒型發(fā)作性睡?。?。 每天困得要死也是發(fā)作性睡病嗎？對于發(fā)作性睡病，當(dāng)然不能狹義的理解為每天特別困就是發(fā)作性睡病了，從這一概念的提出到現(xiàn)在已經(jīng)有135年，有著一套嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)以發(fā)作性睡病1型為例，需同時(shí)滿足: (1)患者存在白天難以遏制的困倦和睡眠發(fā)作,癥狀持續(xù)至少3個(gè)月以上。 (2)滿足以下任何一項(xiàng)條件: 有猝倒發(fā)作(符合定義的基本特征)。經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)的多次小睡潛伏期試驗(yàn)(MSLT)檢查平均睡眠潛伏期 ≤ 8分鐘,且出現(xiàn) > 12次睡眠始發(fā)REM睡眠現(xiàn)象（SOREMPs）。推薦MSLT檢查前進(jìn)行夜間導(dǎo)睡眠圖(nPSG)檢查。nPSG出現(xiàn)SOREMP可以替代1次白天MSLT中的 SOREMP。 免疫反應(yīng)法檢測腦脊液中Hcrt-1濃度 ≤ 110 pg/ml 或 < 正常參考值的1/3 所以，對于發(fā)作性睡眠的診斷，不僅有癥狀標(biāo)準(zhǔn)，還得病程標(biāo)準(zhǔn)，此外還得有相關(guān)的檢查結(jié)果來證實(shí)。 得了這病需要去醫(yī)院做哪些檢查？1周的體動(dòng)記錄儀和睡眠日記：排除患者睡眠不足，或因晝夜節(jié)律改變導(dǎo)致的睡眠障礙等。 多導(dǎo)睡眠圖：不僅有利于診斷，還有利于排除其他疾病，如上文所說的阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征。 小睡潛伏期試驗(yàn)：一般和多導(dǎo)睡眠圖一起檢查，以確定患者睡眠是睡夠了，那么該試驗(yàn)的準(zhǔn)確性也有了相應(yīng)的保證。 覺醒維持試驗(yàn)：此檢查不是為了診斷，而是為了評估患者的功能，若患者覺醒維持能力差，那么肯定是不建議駕車、從事高空作業(yè)的危險(xiǎn)工作的。 腦脊液Hcrt-1檢測：發(fā)作性睡病1型患者的腦脊液中Hcrt-1會(huì)顯著下降，非常有助于疾病的診斷。 嗜睡量表（ESS）和斯坦福嗜睡量表（SSS）：評估患者的主觀困倦程度。 得了這病還能好嗎？雖然發(fā)作性睡病很煩人，但稍微讓人好受一點(diǎn)的是，隨著時(shí)間的推移，病情可逐漸好轉(zhuǎn)，也不會(huì)遺留一些嚴(yán)重的問題。 對于此病的治療，主要是通過白天使用中樞興奮劑（如莫達(dá)非尼、哌甲酯、安非他明等）來保持清醒；對于猝倒，可以使用抗抑郁藥物，以防止摔傷、骨折或其他意外發(fā)生。 得了發(fā)作性睡眠，生活方式也得相應(yīng)的做出改變，首先睡眠時(shí)間得規(guī)律，白天的時(shí)候也有規(guī)定的小憩時(shí)間點(diǎn)。若是感到困意來襲，可以小睡一下，但最好控制在15分鐘內(nèi)。 最為重要的是，得了發(fā)作性睡病，最好不要從事高空、水下以及駕駛等危險(xiǎn)工作，防止悲劇的發(fā)生。 若是懷疑自己得了發(fā)作性睡眠，請及時(shí)去醫(yī)院做相應(yīng)的檢查來證實(shí)自己是否得了此病。 （本文轉(zhuǎn)載至精神時(shí)間）2019年12月26日2825
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邵玉鳳主任醫(yī)師 深圳市第二人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 發(fā)作性的睡病主要有以下幾個(gè)癥狀，第一個(gè)就是發(fā)作性的睡眠主要表現(xiàn)就是白天難以控制的。 快速的入睡。 一般呢，要持續(xù)三個(gè)月以上第二個(gè)癥狀呢，就是粗猝倒發(fā)作，這種癥狀呢就比較危險(xiǎn)，病人可能會(huì)出現(xiàn)這個(gè)一過性的肌張力降低，導(dǎo)致了一個(gè)突然倒地嚴(yán)重的可能會(huì)造成一個(gè)外傷。 第三個(gè)癥狀呢，就是睡眠癱瘓就是睡覺的時(shí)候，嗯，剛醒來的時(shí)候會(huì)出現(xiàn)四肢啊，癱瘓動(dòng)不了，然后過一會(huì)兒呢就癥狀緩解了自行緩解第四個(gè)癥狀呢，就會(huì)出現(xiàn)一個(gè)入睡前的一個(gè)幻覺病人呢，就會(huì)會(huì)出現(xiàn)這種恐懼的癥狀。 嗯，那典型的癥狀呢，就是這四方面。2019年09月24日1299
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張艷宏副主任醫(yī)師 中醫(yī)科學(xué)院針灸醫(yī)院 針灸科 發(fā)作性睡病（narcolepsy），是一種在不該睡眠的場所和時(shí)間，發(fā)生不可克制、而非正常睡眠的病理現(xiàn)象。1880年法國醫(yī)生Gelineau首先對其癥狀進(jìn)行了描述，主要表現(xiàn)為睡眠發(fā)作、猝倒、入睡幻覺和睡癱，也稱為發(fā)作性睡病四聯(lián)征。其次還可能出現(xiàn)肥胖與性早熟、復(fù)雜性運(yùn)動(dòng)障礙、焦慮或抑郁等其他特征表現(xiàn)。但僅有10%的患者具有四聯(lián)征的全部癥狀，所以臨床上也非常容易發(fā)生誤診。這種以嗜睡為主要臨床表現(xiàn)的睡眠障礙性疾病，特征性病理改變是下丘腦外側(cè)區(qū)分泌素神經(jīng)元特異性喪失。但其發(fā)病機(jī)制尚不明確。注射甲型流行性感冒病毒（H1N1）疫苗可能增加了兒童患病的易感性，然而注射H1N1疫苗與發(fā)作性睡病是否相關(guān)，目前尚無定論。至今還沒有找到該病的明確起因。作為一種慢性罕見神經(jīng)系統(tǒng)疾病，常在青少年起病，并持續(xù)終生，但只是一個(gè)良性過程，不會(huì)發(fā)展得更為嚴(yán)重。普遍認(rèn)為有兩個(gè)發(fā)病高峰，分別為10歲和25歲。歐美、日本等國發(fā)作性睡病的患病率達(dá)1/2000~1/600，我國患病率約為0.04%左右。發(fā)作性睡病可以影響患者的智力，發(fā)病年齡越小，對智力的影響越大。無論是西醫(yī)還是中醫(yī)，目前的治療本質(zhì)主要也是改善癥狀，提高患者的生存質(zhì)量。治療方式主要為藥物治療，但尚無針對發(fā)病機(jī)制的藥物問世，本質(zhì)仍是對癥治療。雖然心理行為干預(yù)對本病治療有效，被認(rèn)為與藥物治療同樣重要，但目前缺少循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。改善癥狀，維持接近或高于正常的覺醒程度及社會(huì)功能，盡可能減少伴隨癥狀或疾病，減少和避免藥物干預(yù)帶來的不良反應(yīng)，是本病的總體治療目標(biāo)。在我國，更多患者求助于中醫(yī)治療，我國最早發(fā)表針刺治療發(fā)作性睡病的報(bào)道是1976年，近40年來陸續(xù)又有很多包括中藥湯劑和針刺治療本病的相關(guān)報(bào)道。2019年03月27日2476
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于歡主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 什么是發(fā)作性睡?。堪l(fā)作性睡?。╪arcolepsy）是一種神經(jīng)系統(tǒng)疾病，在人群中的發(fā)病率約每10萬人口中25-50人。由此推算，中國大約有34.3-68.5萬個(gè)病人。按照臨床表現(xiàn)，可以分為伴有猝倒發(fā)作和不伴猝倒發(fā)作兩種類型。因該病主要發(fā)生于青少年和年輕人群中，影響患病者學(xué)習(xí)工作能力，就職競爭能力，個(gè)人前途和生活質(zhì)量。 發(fā)作性睡病有哪些癥狀？發(fā)作性睡病的主要臨床特點(diǎn)包括： 1. 白天困倦，在不適當(dāng)?shù)那闆r下不由自主的睡著。與正常人疲憊時(shí)感到的困乏不同，這種困倦是難以克制的，相當(dāng)于熬了一到兩個(gè)通宵以后的瞌睡程度。 2、猝倒：患者情緒高漲的時(shí)候會(huì)突然出現(xiàn)短暫的肌肉無力，瞬間出現(xiàn)瞬間消失。癥狀較輕者僅表現(xiàn)為口齒含糊、頭部前沖，旁人不容易發(fā)現(xiàn)，但是嚴(yán)重的患者無力癥狀可以累及胳膊、軀干和下肢，出現(xiàn)踉蹌甚至跌到。 3、入睡期/醒轉(zhuǎn)時(shí)的幻覺：比如看到魔鬼，野獸靠近自己，聽到恐怖的聲音，或者感覺身體出現(xiàn)位移等。常常伴有強(qiáng)烈的不愉快體驗(yàn)，造成患者恐慌，甚至因此不敢單獨(dú)睡覺。 4、睡癱：可以出現(xiàn)在剛?cè)胨瘯r(shí)、半夜醒轉(zhuǎn)期或者清晨醒來時(shí)，表現(xiàn)為頭腦清醒，而四肢無法動(dòng)彈。常常伴有前胸受壓迫難以呼吸的感覺，俗稱“鬼壓身”。有時(shí)和幻覺一起出現(xiàn)，持續(xù)數(shù)分鐘。因?yàn)榛颊咔宄械绞軌浩群秃粑щy，卻難以發(fā)聲呼救或者擺脫束縛，非?？只?。 患了發(fā)作性睡病該怎么辦？發(fā)作性睡病是一種慢性病。一旦發(fā)現(xiàn)自己出現(xiàn)相關(guān)癥狀應(yīng)到醫(yī)院接受睡眠監(jiān)測（PSG）和日間的多次睡眠潛伏期測試（MSLT）。目前還無法針對病因的治療手段，國際國內(nèi)均采用神經(jīng)興奮性藥物控制嗜睡癥狀，以抗抑郁藥物控制猝倒和睡癱發(fā)作。患者自身的睡眠保健也很重要：避免熬夜，遵守規(guī)律的作息時(shí)間，日間合理安排午睡，避免飲酒等。 如何自我評估思睡程度？國際上通常用嗜睡量表來評價(jià)日間嗜睡的嚴(yán)重程度，成人使用Epworth量表，兒童及在校學(xué)生使用PDSS兒童嗜睡量表。 此兩個(gè)量表由8個(gè)日常生活場景問題組成，在各種場景下，如果完全沒有睡著的可能則評“0”分，偶爾睡著為“1”分，約50%的可能會(huì)睡著，則評“2”分，>50%以上的可能性會(huì)睡著則評“3”分。8項(xiàng)最高評分為24分，累計(jì)分?jǐn)?shù)2019年03月11日5528
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