法洛四聯(lián)癥是最常見的紫紺型先心病，有些患者在法四矯治術后10年左右再度發(fā)生嚴重的肺動脈瓣反流或狹窄。有效的治療就是肺動脈瓣置換術。這類患者經常是大兒童和青年，焦點問題是肺動脈瓣的耐久性。目前，有兩種有效的治療：1、用Goretex人工血管和補片自制帶瓣管道置換肺動脈瓣（圖1、2）：采用經胸手術植入，最后超聲評估帶瓣管道肺動脈瓣是否通暢（圖4），有無肺瓣反流?；純和ǔ：芸烊▓D5）圖1縫制Goretex帶瓣管道2、經導管肺動脈瓣置換術：只能是植入生物瓣，兒童生物瓣衰敗快。前者是開胸手術，費用便宜，瓣膜耐久性長，無需終身服抗凝藥，10年免手術率95%（圖5）。后者微創(chuàng)，恢復快，費用貴，生物瓣置換，有遠期生物瓣衰敗、再手術可能?；颊吲笥芽筛鶕?jù)自身情況選擇不同的治療。

肺動脈瓣的作用是在心臟舒張充血的時候，關閉心臟與肺動脈之間的通道，使心臟打到肺里的血液不返流。關閉不全，就會使肺動脈里的血液返流，心臟負擔加重。上海遠大心胸醫(yī)院李小波主任介紹，心臟瓣膜病是因為炎癥、粘液樣變性、退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等原因引起的單個或多個瓣膜結構（包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索取或者乳頭?。┑墓δ芑蚪Y構異常，導致瓣某狹窄和（或）關閉不全。心室和主、肺動脈跟部嚴重擴張也可產生相應房室瓣和半月瓣的相對性關閉不全。二尖瓣最常受累，其次為主動脈瓣。肺動脈瓣輕度的關閉不全需要進行治療嗎？肺動脈瓣的作用是在心臟舒張充血的時候，關閉心臟與肺動脈之間的通道，使心臟打到肺里的血液不返流。關閉不全，就會使肺動脈里的血液返流，心臟負擔加重。輕度肺動脈瓣關閉不全，對機體的影響不大，平時注意不要太勞累就行，注意預防感冒但要一定要注意定期檢查。避免使肺血管壓力增高的疾病和癥狀。本文系李小波醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。

1.病因：最常見病因為繼發(fā)于肺動脈高壓所致肺動脈干的根部擴張引起瓣環(huán)擴大，如原發(fā)性肺動脈高壓、艾森曼格綜合癥等；少見瓣環(huán)擴大由于特發(fā)性或馬凡綜合征肺動脈擴張；還有法洛氏四聯(lián)癥根治術后肺動脈瓣損傷。2.病理生理變化：肺動脈瓣關閉不全引起右室容量過度負荷，如無肺動脈高壓，可耐受多年；如有肺動脈高壓，則加速右室衰竭發(fā)生。3.治療：一般以治療導致肺動脈高壓的原發(fā)性疾病或原發(fā)性肺動脈高壓為主。本文重點討論TOF根治術后重度肺動脈瓣關閉不全的治療部分法洛氏四聯(lián)癥的患者行根治術，需要應用跨瓣環(huán)補片加寬右室流出道和肺動脈主干，不可避免地損傷肺動脈瓣，引起肺動脈瓣關閉不全。一些嬰幼兒患者術后隨著年齡的增長，肺動脈瓣反流呈加重的趨勢。術后重度肺動脈瓣關閉不全伴右心功能不全的處理仍是棘手的問題。1.治療方法：肺動脈瓣膜置換。2.手術指證：1)嚴重肺動脈瓣反流，合并下列之一：不能耐受運動，進行性右室擴大，持續(xù)性房撲/房顫/室性心動過速，伴暈厥2)中-重度肺動脈瓣反流，伴重度右室擴大，伴/不伴右心功能減退/三尖瓣反流/室性或室上性心動過速。3.瓣膜的選擇最常用的是同種異體帶瓣管道，其次為生物瓣、機械瓣，肺動脈瓣支架等。前三種瓣膜的優(yōu)缺點、置入方法及遠期效果，很多研究已經明確，不贅述。4.人工肺動脈瓣支架：2000年，Bonhoeffer等首次為一例右心室流出道狹窄并肺動脈瓣關閉不全的12歲患者，采用介入方法于肺動脈瓣處置入一枚帶瓣膜的支架，并取得成功。2008年Lurz等對155例經皮人工肺動脈瓣支架置入術（PPVI）的患者分析后發(fā)現(xiàn)，術后大部分臨床癥狀得以改善，活動耐量明顯提高。主要適應癥：1)術后嚴重肺動脈瓣反流伴有右心功能不全和（或）右室擴張的有癥狀的患者；2)術后嚴重肺動脈瓣反流以及有充分的右心功能不全證據(jù)，沒有癥狀但運動耐量下降的患者。瓣膜支架的類型：應用球囊擴張帶瓣膜鉑銥合金支架和自膨脹型帶瓣膜鎳鈦合金支架。另一種置入方法：在二次開胸、非體外循環(huán)下經右心室將帶瓣支架置于右室流出道，瓣膜近側和遠側外加鋒線固定。雖然有多種方法可以改善患者的生活質量，但都有一定缺點，因此重度肺動脈瓣關閉不全的治療仍是尚未解決的難題。（山東大學齊魯醫(yī)院心外科 谷興華）