這是一種罕見病，早期的診斷和治療非常關(guān)鍵，但往往被延誤數(shù)年。1. 什么表現(xiàn)？該病常于兒童晚期或青春期發(fā)病，表現(xiàn)為進行性、對稱性的四肢遠端肌萎縮，先是足和下肢，產(chǎn)生馬蹄內(nèi)翻足和爪型趾、錘狀趾畸形，常伴有弓形足和脊柱側(cè)彎，可見小腿甚至大腿的下1/3肌肉無力和萎縮，形似鶴腿或倒置酒瓶狀。數(shù)年內(nèi)可波及手肌和前臂肌，手肌萎縮，變成爪型手。感覺障礙一般不明顯。腱反射減弱或消失，可伴自主神經(jīng)功能障礙和營養(yǎng)代謝障礙。2. 是什么??？腓骨肌萎縮癥又稱Charcot-Marie-Tooth病或遺傳性運動感覺性周圍神經(jīng)病，是遺傳性周圍神經(jīng)病中最常見的類型，發(fā)病率為1/2500。根據(jù)神經(jīng)傳導檢查分為1型（脫髓鞘型）和2型（軸索型），基因定位后細分為不同的亞型。此病進展緩慢，預后尚好，大多數(shù)患者發(fā)病仍可存活數(shù)十年，對癥處理可提高生活質(zhì)量。3. 怎樣確診？神經(jīng)傳導檢查可以發(fā)現(xiàn)1型以神經(jīng)傳導速度減低（正中神經(jīng)運動傳導速度低于38m/s）； 2型以神經(jīng)傳導速度正?；蜉p度減慢。需用基因分析的方法來確定各亞型。4. 怎么治療？可用維生素類藥物促進病變神經(jīng)纖維再生；垂足或足畸形可穿著矯形鞋，針灸理療等可增強肌肉收縮功能，踝關(guān)節(jié)攣縮嚴重者可行手術(shù)松解或跟腱移植；勿過度勞累，注意保暖。有一些患者和基因突變誘發(fā)的免疫異常有關(guān)，為激素反應性CMT，可以給予糖皮質(zhì)激素治療，CMT1A也可以采用巴氯酚、山梨醇以及納曲酮治療。而髓鞘減少的患者可以使用他莫西芬增加髓鞘，髓鞘太多患者可以使用雷帕霉素減少髓鞘。5. 找誰看??？國內(nèi)有多個研究團隊，除我們之外北京還有中日友好醫(yī)院、北京大學第三醫(yī)院、解放軍總醫(yī)院、可以到神經(jīng)內(nèi)科找專家看病，北京大學第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的專家包括呂鶴、孟令超、張巍、王朝霞、袁云。通過以下方式預約：① “北京大學第一醫(yī)院服務(wù)號” 微信公眾號；②支付寶生活號關(guān)注“北京大學第一醫(yī)院”；③網(wǎng)絡(luò)預約請登錄北京市預約掛號統(tǒng)一平臺www.114yygh.com，實名注冊后預約；④電話預約：(010)114。

以前寫這篇短文是給患者看，由于國家實施DRG收費，患者花錢讓醫(yī)院掏錢，國家給醫(yī)院按病種付費，這篇文章更應該讓年輕大夫看看，節(jié)省醫(yī)院的支出，否則一個月的獎金就沒了。神經(jīng)系統(tǒng)罕見病數(shù)量龐大，國家公布的121種罕見病有1/3屬于神經(jīng)系統(tǒng)疾病，要明確其診斷一般只需要1-2個關(guān)鍵的檢查，個別出現(xiàn)多系統(tǒng)損害的罕見病需要3個關(guān)鍵檢查。少花錢、多辦事才符合醫(yī)療經(jīng)濟學價值。在進行檢查中要算一算成本／效益比值。越多的檢查說明診斷思路越混亂。要不混亂就需要大夫有很好的臨床基本功，能夠把病看出來，知道做哪些關(guān)鍵檢查，這可能就是大夫之間診斷水平高低的差異。

腓骨肌萎縮癥（Charcot-Marie-Tooth，CMT）亦稱為遺傳性運動感覺神經(jīng)?。℉MSN），具有明顯的遺傳異質(zhì)性，臨床主要特征是四肢遠端進行性的肌無力和萎縮伴感覺障礙。癥狀：典型的腓骨肌萎縮癥雙下肢呈倒立酒瓶狀或稱鶴立腿，同時出現(xiàn)足弓高聳爪形趾馬蹄內(nèi)翻畸形等。行走時表現(xiàn)特殊的跨越步態(tài)。治療：臨床對CMT尚無有效治療手段，對患者主要是采取一些對癥和支持療法，如畸形足可穿矯形鞋，指導CMT患者進行康復訓練，也可改善患者的生活質(zhì)量?？祻椭委煟嚎祻椭委熢陔韫羌∥s癥疾病管理中占主導地位，以改善行走能力和生活質(zhì)量為基本目標，包括力量訓練和拉伸訓練以維持肌力、防止肌萎縮，以及適當?shù)妮o具（矯形器）。外科矯形手術(shù)：腓骨肌萎縮癥患者足部畸形是逐步進展的過程，兒童期和青春期患兒表現(xiàn)為柔性高弓內(nèi)翻足畸形，隨著年齡增長進展為固定畸形。早期以穿戴矯形鞋聯(lián)合物理治療為主，盡量避免外科手術(shù)；而對于足踝畸形致功能障礙嚴重患者，可早期予外科手術(shù)；已形成固定畸形或畸形嚴重患者應采取積極的外科手術(shù)治療。手術(shù)治療原則是糾正足部畸形，重建和平衡足踝肌力。典型病例：術(shù)前前側(cè)：術(shù)前后側(cè)：術(shù)前足底行綜合矯形術(shù)后3個月；右足恢復成跖行足，足部能夠三點負重，右足疼痛消失，取得良好的效果。

足弓高，怎么跑不快？還常跌倒怎么回事？—遺傳性運動感覺神經(jīng)?。℉MSN）不久前，一位媽媽帶著8歲的男孩來小兒神經(jīng)科門診看病，訴說她兒子腳橋(足弓)很高，跑步總是跑不快？走路經(jīng)常跌倒，幾乎每條褲子膝蓋都摔破了。說著拉起孩子的褲腿，見兩個膝蓋皮膚都是疤痕、烏青塊。孩子媽媽疑惑地詢問醫(yī)生，聽人家講平足底跑步不快，參軍體檢也不及格，而我們孩子足弓這么高，也會那樣，這是怎么回事呀？醫(yī)生詳細的詢問了病史、家屬史，孩子媽媽說孩子的爺爺、爸爸走路的步態(tài)與他很相似，也跑不快，走路也常會跌倒。醫(yī)生接著仔細的給孩子做了神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查，和實驗室和影像學檢查，發(fā)現(xiàn)這孩子小腿肌肉萎縮，呈“鶴腿”狀。雙下肢膝關(guān)節(jié)以下出現(xiàn)手套襪子狀痛、溫、觸及深感覺減退，局部皮膚呈青紫色，皮溫低，足弓高聳，輕度爪形趾。行走時表現(xiàn)特殊的跨越步態(tài)，肌無力，肌萎縮，肌束顫，腱反射減退。肌電圖示神經(jīng)源性損害。神經(jīng)運動、感覺傳導速度較正常差。初步診斷該孩子得了遺傳性運動感覺神經(jīng)?。℉ereditary Motor and Sensory Neuropathy,HMSN），建議轉(zhuǎn)上海兒童國際醫(yī)學中心小兒神經(jīng)科進一步診治，經(jīng)會診，腓腸肌活檢示神經(jīng)源性肌萎縮。確診HMSN。HMSN又稱腓骨肌萎縮癥(Charcot-Marie-Toothdisease，CMT),是常見的具有高度臨床和遺傳異質(zhì)性的周圍神經(jīng)系統(tǒng)單基因遺傳病，其遺傳方式包括常染色體顯性遺傳、隱性傳及X連鎖顯性或隱性遺傳?；疾÷始s為1/2500。通常于兒童期或青少年期發(fā)病，臨床主要表現(xiàn)為慢性進行性四肢遠端肌無力和肌萎縮、感覺減退和腱反射消失，伴高弓足和脊柱側(cè)彎等骨骼畸形。多數(shù)患者疾病進展緩慢，出現(xiàn)輕至中度功能損害，但不影響預期壽命。根據(jù)神經(jīng)電生理學和病理學特征，迄今為止HMSN，的分子遺傳學分型大致分為5型:基因大片段重復突變導致的（HMSNⅠ）型是最常見亞型，約占所有HMSN的50%；其次是HMSN X型，占10%∽15%。X性連鎖顯性遺傳HMSN中，男女均可發(fā)病，男性患者只能將疾病傳子不傳女，男孩再發(fā)風險率100%。女性患者可將疾病傳給子女，再發(fā)風險率50%。X連鎖隱性遺傳的HMSN研究尚無明確的結(jié)果。HMSN發(fā)病機制不明，通過分子遺傳學方面的研究證實，已發(fā)現(xiàn)多種致病基因，這些致病基因在維持周圍神經(jīng)軸索、髓鞘的結(jié)構(gòu)完整性和功能完整性、、細胞信號轉(zhuǎn)導、、等方面發(fā)揮著重要作用。HMSN臨床診斷依據(jù):①兒童期或青春期出現(xiàn)緩慢進展的對稱性雙下肢無力;②垂足、弓形足，可有脊柱側(cè)彎;③腱反射減弱或消失，常伴有感覺障礙;④常有家族史;⑤周圍神經(jīng)運動傳導速度減慢，經(jīng)活檢顯示神經(jīng)源性肌萎縮樣改變。本患兒符合以上診斷標準。目前尚無逆轉(zhuǎn)HMSN病程的治療方法，主要是對癥支持治療，包括康復治療、外科矯形手術(shù)、藥物治療等，以最大限度恢復獨立活動能力、提高生活質(zhì)量和盡可能減少殘疾的發(fā)生與發(fā)展為目標。HMSN傳統(tǒng)的對癥支持治療康復治療以改善行動能力和生活質(zhì)量為基本目標。包括力量訓練和拉伸訓練以維持肌力、防止肌萎縮，以及適當?shù)妮o具（矯形器）以鼓勵患者活動并提高安全性，同時囑患者控制體重，避免肥胖，增加運動負擔。提高有氧運動能力、改進體能、保持運動幅度、避免關(guān)節(jié)攣縮為目標。其中，耐力訓練和力量訓練以近端未受累肌肉為主，如膝關(guān)節(jié)伸曲、髖關(guān)節(jié)伸展和外展等，以增加行走過程中對遠端肌無力的代償，改善運動功能。肌無力和關(guān)節(jié)攣縮導致的體能和行走能力下降常導致疲勞癥狀。因此，有氧運動訓練如騎行可以改善患者心肺功能、肌力和日常生活活動能力，增強自我調(diào)整能力以降低跌倒風險。拉伸訓練可以預防關(guān)節(jié)攣縮和維持關(guān)節(jié)活動度。由于足部畸形、足下垂和跟腱攣縮是HMSN患者最顯著的臨床癥狀，個體化矯形器可以提高患者的姿勢控制能力、保持體位穩(wěn)定、降低運動耗能量。藥物治療可用維生素類促進病變神經(jīng)纖維再生，神經(jīng)肌肉營養(yǎng)藥有一定幫助。藥物治療可用維生素類促進病變神經(jīng)纖維再生，神經(jīng)肌肉營養(yǎng)藥有一定幫助。針灸理療按摩可增強肌肉和跟腱其伸縮功能。踝關(guān)節(jié)攣縮嚴重者可手術(shù)松解或肌腱移植HMSN家庭護理①腓骨肌萎縮癥多有運動障礙，合并有肌肉萎縮，應加強肢體被動訓練，可給予適當?shù)陌茨χ委?，改善血液循環(huán)，指導患者進行康復訓練，延緩肌肉萎縮。②本病足背屈無力，常呈高弓足、爪形趾、馬蹄內(nèi)翻畸形，使肢體站立不穩(wěn)，易跌倒，采取各種措施預防骨折顯得尤為重要。活動較少，有大便干燥，應多飲水，多吃纖維素食物，預防便秘。勿過度勞累，注意保暖③以感覺障礙表現(xiàn)為主者，有痛、溫覺障礙，洗足時不能識別水溫，防止出現(xiàn)傷燙。深感覺減退，感覺性共濟失調(diào)，不能走黑路，尤其夜晚光線不足，易跌倒，應有人扶持。④心理護理:腓骨肌萎縮癥多為青年人，肢體不能活動，病情常有進行加重，患者難以接受，本人及家屬常出現(xiàn)心情低落，伴有焦慮與抑制情緒，對將來沒有信心，應加強心理方面護理，鼓勵患者以積極心態(tài)面對疾病，并配合醫(yī)生治療。寧波市鄞州人民醫(yī)院 小兒神經(jīng)科 主任醫(yī)師 王文光2018-08-01本文系王文光醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

一場偶然的車禍故事是從3年前開始的。。。今年29歲的小李，擁有一個幸福美滿的家庭。3年前，一次出門辦事，不小心發(fā)生了一場車禍，幸運的是沒有造成嚴重的后果，但還是去醫(yī)院急診做了CT和磁共振（MRI）檢查。CT沒有發(fā)現(xiàn)明顯的顱腦外傷和出血，而磁共振的DWI序列卻發(fā)現(xiàn)胼胝體壓部有個明顯的高信號。醫(yī)生說，可能與車禍有關(guān)，讓過一段時間再復查一個MRI看看。2個月后，小李做了一次復查，果然正如醫(yī)生預料的一樣，DWI高信號消失了。小李自己身體也沒有什么明顯的不適，也就沒把這件事情放在心上。磁共振再現(xiàn)高信號時間過的飛快，一晃近3年過去了。1個月前，小李幾次出現(xiàn)了頭暈的癥狀，癥狀不是很嚴重。謹慎起見，小李又去醫(yī)院做了一次頭顱MRI檢查。拿到報告后，小李開始不淡定了。3年前胼胝體壓部的DWI高信號，在消失后，竟然又出現(xiàn)了。這次，當?shù)氐尼t(yī)生無法給他一個肯定的解釋和診斷。小李在妹妹的陪同下決定來上海求醫(yī)。整合門診的初遇到了上海，人海茫茫，小李兄妹一下子也不知道看什么科。既然，當?shù)蒯t(yī)生也沒有見過這種情況，那自然是個疑難雜癥，索性直接跑到瑞金醫(yī)院疑難會診中心，負責多學科整合門診的秧兒老師推薦他看每周四下午3點的《中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤整合門診》。下午有教學任務(wù)，晚到了幾十分鐘，等小編趕到時候，神經(jīng)外科、放射科、腫瘤科幾位主任都已看過了，讓我收進病房再查一查原因。我一聽說是反復的胼胝體壓部可逆性的DWI高信號，那不就是可逆性胼胝體壓部病變綜合征（Reversiblesplenial lesion syndrome，RESLES）嗎？毫無疑問，用3年前的車禍沒法解釋。瞄了一眼那張MRI ，我就直接把小李收進了病房。RESLES，是一個綜合征，那就意味著很多情況可以導致，比如說：癲癇發(fā)作和抗癲癇藥物的使用，感染，代謝紊亂，高原性水腫,此外還有一些抗腫瘤藥物，抗精神病藥物，維生素B12缺乏等等，原因真的很多啊。查房新發(fā)現(xiàn)第二天早上查房，首先頭部的顱神經(jīng)檢查，貌似沒有什么問題。上肢的肌力也是正常的，但雙側(cè)上肢的腱反射消失。一個29歲的年輕男性，沒有明顯的肌無力和肌萎縮，怎么會上肢反射完全消失？我不禁嘀咕了一句。當掀開被子，準備查下肢的時候，小李雙腳引起了我們的注意（見下圖），而且整個下肢的反射也是消失的。你這個腳，生來就是這樣的？站在一旁的妹妹搶著回答，我們家里的腳長得都是這樣。原來是這樣啊，小編馬上讓周海燕博士把兄妹兩人的神經(jīng)肌電圖做了一下，結(jié)果自然是不言而喻。各位看官，看到此處，您知道小李的可逆性DWI高信號的真正原因嗎？最后的確診基因的結(jié)果應該是在小編的預料之中：GJB1基因c.G425A(p.R142Q)。構(gòu)建的p.R142Q-GFP真核表達載體，在Hela細胞內(nèi)表達和定位發(fā)生了改變（見下圖）。至此，困擾小李多時的胼胝體壓部可逆性的異常信號的真正的罪魁禍首終于水落石出，為啥一家人的腳長的都是這樣的，都因為一個疾?。弘韫羌∥s癥的CMT1X型。全家人的癥狀很輕，沒有明顯的肌萎縮和肌無力，所以全家人從未意識到自己家里有這么一個疾病。一場偶然的車禍才讓真相大白。關(guān)于CMT1X腓骨肌萎縮癥(Charcot-Marie-Tooth Disease，CMT)是最常見的具有高度臨床和遺傳異質(zhì)性的周圍神經(jīng)單基因遺傳病，發(fā)病率在17-40/10萬人，Charcot，Marie和Tooth等于1886年首先報道。主要的臨床癥狀：兒童和青少年起?。贿M行性對稱性肢體遠端肌無力和肌萎縮，“鶴腿”是典型表現(xiàn)之一；長度依賴型的感覺障礙和腱反射減退或消失；馬蹄足，脊柱側(cè)彎和骨骼畸形等。CMT1X（OMIM:302800），致病基因GJB1(OMIM:304040)，發(fā)病率排在CMT的第2位，占所有CMT的10%，僅次于CMT1A（PMP22基因）。這也是為什么CMT患者首先需要篩選PMP22和GJB1這兩個基因的原因，只不過不要忘了PMP22需要優(yōu)先選擇MLPA的方法。X-連鎖的顯性遺傳模式，無男傳男現(xiàn)象，且半合子男性患者較雜合子女性患者發(fā)病年齡早，臨床表現(xiàn)更重。男性多在5-20歲之間發(fā)病，而女性多在20歲之后發(fā)病。病理學特征：脫髓鞘的改變+軸索丟失（年齡相關(guān)的有髓纖維的丟失以及再生軸索簇數(shù)目的增加）；薄髓鞘常見（慢性脫髓鞘和髓鞘再生或者軸索再生后的髓鞘再生）；洋蔥球樣結(jié)構(gòu)不常見。CMT1X累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)可表現(xiàn)為：急性播散性腦脊髓炎(ADEM)樣發(fā)作、聽力喪失、精神發(fā)育遲滯、掃視性眼球運動、暫時性下肢輕癱或單癱、椎體束征陽性、共濟失調(diào)、咽反射消失、發(fā)音困難、吞咽困難、亞急性呼吸窘迫綜合癥等。CMT1X的頭顱MRI表現(xiàn)：腦白質(zhì)損害，可出現(xiàn)在半卵圓中心部、胼胝體壓部、內(nèi)囊、小腦中腳、頂枕部等，表現(xiàn)為T2加權(quán)信號增強及脫髓鞘改變，DWI高信號。發(fā)作期過后，MRI 可部分或完全恢復正常，部分患者出現(xiàn)MRI異常而無相應臨床表現(xiàn)。GJB1基因：位于X染色體的Xq13.1位點，編碼縫隙連接蛋白Connexin32 (CX32)，4個跨膜域，2個胞外環(huán)，1個胞內(nèi)環(huán)，一個C端和一個N端均位于胞內(nèi)，形成縫隙連接，對施萬細胞的信號傳導其重要作用。廣泛表達于肝臟，胰腺外分泌部，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的少突膠質(zhì)細胞、星形膠質(zhì)細胞及神經(jīng)元，周圍神經(jīng)的施萬細胞以及胃腸道的上皮組織，髓鞘的Ranviernode和Schmidt-Lanterman切跡。GJB1基因突變后，導致不能形成縫隙連接或形成有缺陷的縫隙連接。僅累及周圍神經(jīng)，還是合并累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，與突變位點有關(guān)。參考文獻：PMID:28768847、16775378、25449862如果，您想全面了解遺傳性運動感覺性周圍神經(jīng)?。篐EREDITARY MOTOR SENSORY NEUROPATHIES (HMSN; CMT) 請在瀏覽器上打開以下鏈接：http://neuromuscular.wustl.edu/time/hmsn.html

腓骨肌萎縮癥( Charcot-Marie-Tooth disease, CMT) 是一組遺傳異質(zhì)性非常高的侵犯周圍神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)遺傳病。它在1886年由法國Charcot,Marie和英國的Tooth同時提出?；疾÷始s為1 /2500-4000, 是最常見的遺傳性周圍神經(jīng)病。遺傳方式主要為常染色體顯性遺傳(AD) ,也可見常染色體隱性遺傳(AR) 及X 連鎖顯性或隱性遺傳(XD 或XR) 。CMT的主要特征為肢體遠端進行性肌無力和萎縮、感覺減退和腱反射減退或消失。按上肢正中神經(jīng)或尺神經(jīng)運動傳導速度，可分為CMT1型（<38m/s），CMT2型（<38m/s）。CMT1型最常見的基因是PMP22重復突變，MPZ和GJB1基因突變，CMT2型最常見的突變是MFN2的基因突變。做基因檢測時，如果是CMT1型患者，首先需要用MLPA的方法做PMP22的大片段重復突變（費用1000元左右），其次用二代測序基因包檢測剩余的100余種相關(guān)基因（費用為3850左右），所有基因檢測均為自費，由有國家檢測資質(zhì)的基因公司承擔。本病目前僅有部分類型在藥物試驗階段，大部分類型為對癥及康復治療，足部畸形可通過手術(shù)，或穿特制鞋進行矯正。目前傾向于根據(jù)不同的發(fā)病機制進行個體化治療。本文系劉小璇醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

1. 什么表現(xiàn)？該病分隱性遺傳和顯性遺傳，兩種類型臨床表現(xiàn)差別不大，該病通常在2歲內(nèi)就發(fā)病，發(fā)病以后小腿和手的肌肉無力和萎縮，出現(xiàn)走路抬腳費力。隨著病情發(fā)展，早期就出現(xiàn)跟腱攣縮。有的孩子還出現(xiàn)聲音嘶啞或者脊柱側(cè)彎。這種病在所有遺傳性周圍神經(jīng)病中屬于最嚴重的類型，常常導致喪失行走能力，但家族內(nèi)不同患者可以存在差異。2. 是什么病？遺傳性腓骨肌萎縮癥4A/2K型是一種非常罕見的遺傳性神經(jīng)病，和神經(jīng)節(jié)苷脂誘導分化相關(guān)蛋白1基因突變(GDAP1)有關(guān)。這是一種線粒體分裂蛋白，基因突變導致線粒體不能分裂。主要的病理改變是周圍神經(jīng)的軸索出現(xiàn)線粒體聚集伴隨神經(jīng)絲的聚集。3. 怎樣確診？神經(jīng)傳導可以發(fā)現(xiàn)神經(jīng)傳導的副和肌肉動作電位波幅持續(xù)下降，提示神經(jīng)軸索損害；部分患者出現(xiàn)神經(jīng)傳導速度減慢，提示存在神經(jīng)髓鞘的損害。需用通過基因檢查進行明確診斷，如果不能確定診斷，需要進行神經(jīng)活檢。4. 怎么治療？跟腱攣縮需要早期手術(shù)治療。由于基因突變使細胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)鈣離子內(nèi)流減少、線粒體網(wǎng)絡(luò)分布異常，影響線粒體活性，需要早期給與抗氧化和保護線粒體功能的藥物，包括中藥和西藥。中藥主要是健脾和補腎的藥物，西藥主要是抗自由基，還有促進線粒體合成和分裂以及改善線粒體功能的藥物，同時注意不能用損害神經(jīng)和線粒體的藥物。5. 找誰看?。靠梢缘缴窠?jīng)內(nèi)科找專家看病，北京大學第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的專家包括呂鶴、孟令超、張巍、王朝霞、袁云。通過以下方式預約：① “北京大學第一醫(yī)院服務(wù)號” 微信公眾號；②支付寶生活號關(guān)注“北京大學第一醫(yī)院”；③網(wǎng)絡(luò)預約請登錄北京市預約掛號統(tǒng)一平臺www.114yygh.com，實名注冊后預約；④電話預約：(010)114。本文系袁云醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

腓骨肌萎縮癥為最常見的遺傳性周圍神經(jīng)病，發(fā)病率約為1/2500。主要臨床特征為兒童或青少年期起病，進行性的四肢遠端肌無力和肌萎縮，常伴輕中度感覺障礙、弓形足等骨骼畸形。腓骨肌萎縮癥目前尚無特效藥物治療，主要為支持對癥治療。一些神經(jīng)營養(yǎng)藥物如B族維生素、輔酶A可能延緩神經(jīng)退行性變的進程，康復理療、有氧鍛煉等有助于維持肌力及改善肢體功能，踝足矯形器有助于維持足部關(guān)節(jié)的正常解剖形態(tài)和改善步態(tài)，外科矯形手術(shù)能一定程度改善患者骨骼畸形和功能障礙。腓骨肌萎縮癥患者常出現(xiàn)足部裂紋裂縫并伴瘙癢，易造成皮膚抓傷與感染；足癬為常見真菌感染，使趾甲變得又厚又痛，并繼發(fā)性細菌感染；常出現(xiàn)感覺麻痹，痛溫冷覺的減退或燒灼痛；嵌甲壓迫周圍皮膚，若患者對壓迫無感覺以致忽視，導致感染發(fā)生；電熱毯、熱水袋等常導致痛覺減退的患者嚴重燒傷、潰瘍、感染和壞疽；足部切口和刮傷難以愈合；踝足畸形常見，足部壓力異常，易出現(xiàn)疼痛、厚繭、感染和潰瘍等。因此除上述治療方法，腓骨肌萎縮癥患者應特別注意足部護理，注意如下：1、赤腳走路需謹慎，尤其是在戶外，一定要徹底檢查自己的腳趾和腳底。在水池或湖邊時穿防水鞋保護自己的腳免受傷害；2、選鞋時需留給腳趾頭充足空間，并保證對腳踝和足弓的支持作用。穿上鞋后，最長的腳趾尖與鞋尖之間應該有0.5英寸（即一個拇指寬）的距離。建議選擇圓形的鞋尖，鞋子的上部分應該柔軟而有彈性。鞋子的內(nèi)面應該光滑無褶皺無縫線；3、勿連續(xù)兩天穿同一雙鞋，并注意保持鞋的形狀；4、雙腳未適應新鞋前勿長時間穿著，每次僅穿數(shù)小時以防止腳上起泡和壓痛。檢查腳上是否有紅痕，紅痕表明腳受到過大的壓力；5、每日需檢查鞋子里是否有銳利的邊角或異物；6、進行足部浸浴有以下注意事項：足部浸浴要恰當，以免使腳過度干燥或腳趾之間過度濕潤?？蛇x擇合適的草藥足部浸浴，能夠改善足部皮膚的狀況，緩解足部疼痛。注意腳趾之間勿過度濕潤，以免產(chǎn)生足癬；7、擦腳時，注意保持腳趾頭間縫隙的干燥；8、對于腳上長繭和干燥粗糙的部位，可適當使用椰子油等天然柔軟劑濕潤這些部位，防止皮膚干裂。但腳趾之間勿使用；9、注意腳上的松弛皮皺，需盡早就醫(yī)查明原因和處理皮膚病變；10、每日至少換一次襪子，不宜穿厚晴綸襪或者尼龍襪。宜穿排汗能力強并能在行走時為腳底減震的襪子；11、每日檢查襪子是否有污漬、血跡或者其他印跡，如果有則提示腳上可能有自己未感覺到瘡口，需盡快處理；12、及時修剪腳趾甲。修趾甲前浸泡溫水將趾甲泡軟后再修剪。勿將趾甲修得過短以免損傷甲床，也勿將趾甲修得過于毛糙，甲邊要修光整，以免損傷皮膚。如有感覺功能減退，神經(jīng)功能障礙以及循環(huán)功能障礙，最好在咨詢?？漆t(yī)師后找專業(yè)技師修剪腳趾甲和繭子。這樣能夠減少剪傷風險，避免繼發(fā)感染等問題；13、雞眼和老繭表明腳受到過度的壓力，應找?？漆t(yī)師進行評估治療；14、避免局部外用和口服一些對周圍神經(jīng)有損害的藥物；15、避免寒冷或者炎熱的極端環(huán)境，感覺冷時應馬上穿上暖和的靴子，勿使用熱水袋和電熱毯；16、勿穿緊口襪，因為過緊的襪口會像止血帶扎在腿部或者腳踝附近，減少足部的血液供應。當腿有腫脹感時，咨詢?？漆t(yī)師是否需穿彈性護腿長筒襪。避免在腿上和腳踝穿戴任何緊繃的物品；17、勿吸煙，吸煙可直接影響足部血液供應；18、要保持雙腳和雙腿的活動，勿一直交叉雙腿降低了下肢的血液循環(huán)。運動、拉伸及按摩等能夠保持足的彈性和力量；19、勿讓雙腿長時間暴露在太陽下；20、在咨詢專科醫(yī)師之前，勿讓足部皮膚接觸和使用膠粘材料如填充墊和膠帶等；21、需每日檢查腳，尤其是腳趾頭之間。使用鏡子幫助檢查不易看到的地方，也可以請家人或者朋友幫忙。如果腳上發(fā)現(xiàn)了任何的壓痛，瘡瘍，傷口，皮膚發(fā)紅，腫脹，膿腫，或者水泡（即使無疼痛感），要立即去看專科醫(yī)師。請記住，預防才是最好的治療。

CMT目前沒有特效藥物治療，主要為支持對癥治療，往往需要多學科的密切合作。支持治療包括康復治療、外科矯形手術(shù)和藥物對癥治療。CMT治療的研究重點在于開發(fā)新的治療策略，已開展了一些藥物的動物試驗和臨床試驗。1.康復，矯形，支持治療已有不同的康復治療方法用于治療CMT。被動的肌肉拉伸運動維持正常的姿勢和平衡對防止肌腱攣縮和維持正常步態(tài)有重要作用；CMT患者存在峰值耗氧量降低和有氧運動能力下降，輕度至中度的運動鍛煉對CMT患者安全有效，可改善有氧運動能力，并能明顯提高步行能力和下肢肌力，但應盡量避免高強度的訓練；鞋托、矯形鞋和輔助設(shè)備對防止畸形進展和改善行走能力有幫助。鞋托常用來維持腳的正確位置，從而避免壓瘡和老繭。踝足矯形器通常用于克服足下垂，減少跌倒以方便行走，但往往因為很不舒服而不能耐受。踝足矯形器定制安裝往往更舒適，能減輕弓形足的痛苦，有較好的依從性， 支撐矯形器用于上肢嚴重受累的病例。由于膈肌無力或聲帶麻痹引起的呼吸衰竭較罕見，在部分CMT1A，CMT2C，和其他類型的CMT有報道，可通過輔助通氣、激光杓狀軟骨切除術(shù)等改善通氣功能。2.外科手術(shù)治療不同的手術(shù)方法已被用于治療骨骼畸形，特別是足部手術(shù)的開展。CMT足部畸形是一個逐步進展的過程，兒童期和青春期患者為柔性的高弓內(nèi)翻足畸形，隨年齡逐漸進步為固定的畸形。備選手術(shù)方案包括單獨或組合的軟組織手術(shù)、截骨術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)。軟組織手術(shù)包括足底筋膜切開術(shù)（減少弓形畸形），各種類型的肌腱轉(zhuǎn)移（腓骨長肌-腓骨短肌、脛前間隔-脛后間隔等）和跟腱延長術(shù)；各型截骨術(shù)在馬蹄形高弓內(nèi)翻畸形很嚴重或已經(jīng)固定的情況下采用，多在跟骨，跖骨（特別是第一），跖跗，和跗骨上施行；距，距舟，及跟骰關(guān)節(jié)融合的三關(guān)節(jié)融合術(shù)多被用來治療最嚴重的足部畸形。足部手術(shù)的遠期效果還需要通過前瞻性研究和回顧性分析來研究和確定患者最佳手術(shù)時機和手術(shù)方式。上肢肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)也用于幫助拇指位置和伸腕功能的恢復。15~25%的CMT患者存在脊柱側(cè)凸，在畸形非常嚴重的情況下患者也需要手術(shù)矯形治療。3.對癥藥物治療疼痛是CMT患者的常見癥狀，主要與骨關(guān)節(jié)病、骨骼畸形和姿勢異常有關(guān)，部分與肌肉疲勞有一定的關(guān)系，還有一部分為神經(jīng)痛。治療包括物理治療、鞋托改善足部姿勢、必要時足部手術(shù)、消炎鎮(zhèn)痛藥和神經(jīng)痛止痛藥的藥物治療；CMT患者常出現(xiàn)疲勞，可能與肌力下降、心肺功能受損和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等不同因素有關(guān)。興奮劑莫達非尼已有效用于治療4例CMT1A患者的疲勞癥狀，但因為其非特異性的中樞興奮作用和相關(guān)副作用，用藥時仍需斟酌；CMT患者應避免服用導致外周神經(jīng)毒性的藥物，尤其是化療藥物如順鉑，奧沙利鉑，長春新堿，和紫杉醇衍生物。長春新堿應用于未被診斷的CMT患者導致其出現(xiàn)類似格林-巴利綜合征急性神經(jīng)病變的病例已有報道。

腓骨肌萎縮癥（Charcot-Marie-Tooth Disease, CMT），又稱遺傳性運動感覺神經(jīng)病（hereditary motor and sensory neuropathy, HMSN）,是一組最常見的具有高度臨床和遺傳異質(zhì)性的周圍神經(jīng)單基因遺傳病，分別由Charcot、Marie及Tooth于1886年首先報道。其臨床特征為兒童或青少年期發(fā)病，進行性對稱性遠端肌無力和萎縮、輕到中度遠端感覺減退、腱反射減弱或消失和高弓足。CMT患病率約為 40/10萬，遺傳方式可為常染色體顯性遺傳（AD-CMT），常染色體隱性遺傳（AR-CMT）和X連鎖遺傳（CMTX）。根據(jù)臨床和電生理特征，CMT分為兩型：CMT1型（脫髓鞘型）， NCV減慢（正中神經(jīng)運動傳導速度<38m>38m/s)，神經(jīng)活檢示軸索變性，而極少有脫髓鞘改變?！救朐涸u估】（一）病史詢問要點1．肌無力和肌萎縮發(fā)生的時間、受累范圍、順序和進展速度，對生活工作和體育運動的影響。2．感覺障礙的部位和程度。3．有無高弓足、脊柱側(cè)彎等骨骼畸形。4．有無復視、視力下降、眼球震顫、耳聾、聲音嘶啞、行走不穩(wěn)等其他癥狀。5．家族成員中有無類似患者或高弓足者。（二）體格檢查要點1．肌無力和肌萎縮 足部、小腿肌肉和大腿下1/3肌肉無力和萎縮，形成“鶴腿”或倒置的酒瓶樣畸形。后期手部出現(xiàn)骨間肌和大小魚際肌無力和萎縮，出現(xiàn)爪型手或猿手畸形，萎縮一般不超過肘關(guān)節(jié)以上。2．腱反射改變 受累肢體腱反射減弱或消失，跟腱反射通常消失，半數(shù)患者四肢腱反射均消失。4．感覺障礙 可有手套-襪子型分布區(qū)域內(nèi)痛覺、溫覺和振動覺減退。5．有無自主神經(jīng)功能障礙和營養(yǎng)障礙體征，部分病例可在皮下觸摸到粗大的神經(jīng)干。6．有無高弓足、脊柱側(cè)彎等骨骼畸形。7．其他 部分患者可出現(xiàn)視力下降、眼外肌麻痹、眼球震顫、共濟失調(diào)、肢體震顫等體征。（三）門診資料分析1．血液常規(guī)、生化、免疫學檢查一般無異常發(fā)現(xiàn)。血清肌酶學多正常，少數(shù)可輕度增高。2、神經(jīng)電生理檢查 對CMT的診斷尤其重要，不僅對CMT1型和CMT2型分型診斷，對CMT與其他疾病如遠端型脊肌萎縮癥、肌營養(yǎng)不良的鑒別診斷也有重要意義。CMT1型正中神經(jīng)運動NCV減低為38m/s以下，通常小于20m/s，運動NCV減低在臨床癥狀出現(xiàn)前就可檢測到，有助于檢出亞臨床患者。CMT2型NCV接近正常。多數(shù)患者感覺神經(jīng)動作電位消失。肌電圖呈神經(jīng)源性損害，運動單位電位波幅增高，運動末端潛伏期延長，有纖顫或束顫電位。（四）繼續(xù)檢查項目1、腦脊液檢查 多正常，少數(shù)病例可出現(xiàn)蛋白含量輕度增高2、誘發(fā)電位 由于connexin32基因突變導致的CMTX患者常出現(xiàn)腦干聽覺誘發(fā)電位異常，體感誘發(fā)電位中樞和周圍神經(jīng)傳導速度減慢，提示中樞和周圍神經(jīng)傳導通路均受累。少數(shù)病例可出現(xiàn)視覺誘發(fā)電位異常。3、神經(jīng)肌肉活檢 肌活檢為神經(jīng)源性肌萎縮特點，可見成束萎縮Ⅱ型肌纖維，Ⅰ型肌纖維間夾有角形纖維，通常無炎癥反應。神經(jīng)活檢CMT1型可見節(jié)段性脫髓鞘和雪旺細胞增生，出現(xiàn)“洋蔥頭”樣改變。CMT2型可見軸索變性和有髓纖維減少，無脫髓鞘和纖維增生。4、基因分析 可進一步確定CMT的基因型。70%的CMT1患者及90%的散發(fā)病例為CMT1A型, 對于常染色體顯性遺傳CMT1患者和散發(fā)病例可首先做17p11.2區(qū)的大片段重復突變的檢測，如為陰性再進行PMP22、MPZ、CX32、HSPB8、HSPB1等基因的點突變檢測。【病情分析】（一）診斷根據(jù)兒童期或青少年期隱襲起病，緩慢進展的對稱性雙下肢肌無力和肌萎縮，出現(xiàn)“鶴腿”或倒置的酒瓶樣畸形、高弓足、垂足、爪形手和脊柱側(cè)彎等畸形，受累肢體腱反射減退或消失，感覺障礙和皮膚營養(yǎng)障礙，陽性家族史等，可作出臨床診斷。CMT的臨床分型主要建立在神經(jīng)電生理檢測及必要時的神經(jīng)肌肉活檢。（二）臨床類型1. CMT1（脫髓鞘）型 （1）多在20歲之前發(fā)病，隱襲起病，逐漸進展；周圍神經(jīng)對稱性進行性變性導致肢體遠端肌無力和肌萎縮，自足和下肢開始，嚴重者出現(xiàn)馬蹄內(nèi)翻足畸形，數(shù)月至數(shù)年波及手肌和前臂肌，但不超過前臂中下1/3，伴或不伴感覺缺失；常伴脊柱側(cè)彎、垂足，呈跨閾步態(tài)；部分病人雖有基因突變，但不出現(xiàn)肌無力和肌萎縮，僅有弓形足或神經(jīng)傳導速度減慢，甚至無臨床癥狀；（2）檢查可見小腿和大腿下1/3肌萎縮，形似“鶴腿”或倒立的香檳酒瓶狀，手肌萎縮變成爪形手，可波及前臂肌，膝腱反射減低或消失，跟腱反射通常消失，半數(shù)患者四肢腱反射均消失；深淺感覺減退呈手套、襪子樣分布，伴自主神經(jīng)功能障礙和營養(yǎng)障礙，部分病例可在皮下觸摸到粗大的神經(jīng)干，如腓總神經(jīng)，腦神經(jīng)通常不受累；（3）運動和感覺NCV減慢，正中神經(jīng)運動傳導速度為38m/s以下（正常50m/s）；腦脊液蛋白正?；蜉p度增高；肌活檢可見神經(jīng)源性肌萎縮，神經(jīng)活檢顯示周圍神經(jīng)脫髓鞘和雪旺細胞增生形成“洋蔥球”樣結(jié)構(gòu)。2. CMT2（軸索）型 （1）發(fā)病晚，成年開始出現(xiàn)肌萎縮，癥狀及出現(xiàn)部位與CMT1型相似，程度較輕；部分家族性CMT2可合并有聲帶麻痹、耳聾和智能障礙；（2）運動和感覺NCV正?；蚪咏＃猩窠?jīng)運動傳導速度大于38m/s，腦脊液蛋白正?；蜉p度增高，神經(jīng)活檢主要為軸索變性。（三）病因分析CMT是一種單基因遺傳病，隨著分子遺傳學的進展，目前至少已定位36型，其中24型的致病基因已被克隆。CMT1型是最常見的類型，約占整個CMT 的70%，CMT1A、CMT1B和CMTX1型的致病基因分別為PMP22（周圍髓鞘蛋白22）、MPZ（髓鞘蛋白零）和CX32（間隙連接蛋白32）基因，約50%的CMT患者由這三個基因之一突變所致。絕大多數(shù)CMT1A是由17p11.2 區(qū)包含PMP22 基因在內(nèi)的1.5 Mb大片段DNA重復突變所致，少部分由PMP22基因點突變所致；PMP22基因的重復突變致病機制與該基因的劑量效應有關(guān)，點突變可能是通過一種功能獲得(gain-of-function) 機制或顯性-負性(dominant-negative) 效應致病的。MPZ基因編碼跨膜粘附蛋白MPZ，占整個周圍神經(jīng)髓鞘蛋白的50 %～60 %，MPZ基因突變可能通過功能喪失(loss of function) 的機制減少了正常蛋白的總體數(shù)量，從而產(chǎn)生CMT1B表型。X連鎖遺傳的CMT大部分是由CX32基因突變所致，其功能是在雪旺細胞胞質(zhì)的皺褶間形成細胞內(nèi)間隙連接（一種功能性的通道），從而允許離子和小營養(yǎng)素的快速轉(zhuǎn)運，CX32基因突變后不形成功能性的通道，或?qū)е峦ǖ揽鬃冃　⑼ǖ篱_放概率降低，影響了第二信使如cAMP等的傳播，從而導致維持髓鞘所需要的基因表達的改變。其他不常見的基因型有EGR2（早期生長反應蛋白2）基因引起CMT1D、NEFL（神經(jīng)微絲輕鏈）基因引起CMT2E、HSP27（小分子熱休克蛋白27）基因引起CMT2F、HSP22（小分子熱休克蛋白22）基因引起CMT2L、GDAP1（神經(jīng)節(jié)苷脂誘導分化相關(guān)蛋白1）基因引起CMT4A等，其中CMT2L型為中南大學湘雅醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科唐北沙教授所定位克隆。隨著分子遺傳學技術(shù)的應用，目前可對PMP22大片段重復突變和點突變、MPZ、CX32基因突變進行分析，50%的CMT患者能作出基因診斷。（四）鑒別診斷1．遠端型肌營養(yǎng)不良：四肢遠端逐漸向上發(fā)展的肌無力、肌萎縮，該病成年起病、肌源性損害肌電圖、運動NCV正常等可資鑒別。2．遠端型脊肌萎縮癥：肌萎縮分布和病程與CMT2頗為相似，但此病無感覺障礙，EMG可發(fā)現(xiàn)前角損害。3．遺傳性共濟失調(diào)伴肌萎縮（hereditary ataxia with muscular atrophy）：又稱Roussy-Levy綜合征，兒童期起病，緩慢進展，表現(xiàn)腓骨肌萎縮、弓形足、脊柱側(cè)彎，四肢腱反射減退或消失，運動NCV減慢，但有站立不穩(wěn)、步態(tài)蹣跚、手震顫等共濟失調(diào)表現(xiàn)。4．慢性炎癥性脫隨鞘性多發(fā)性周圍神經(jīng)?。哼M展相對較快，腦脊液蛋白含量增高，潑尼松治療有效。5．遺傳性壓迫易感性神經(jīng)病：輕微外傷后反復出現(xiàn)的肢體麻木、無力，有彌漫性的神經(jīng)傳導速度減慢，周圍神經(jīng)病理學特征為階段性脫髓鞘性周圍神經(jīng)病伴臘腸樣結(jié)構(gòu)形成，部分病例易誤診為CMT，基因檢測發(fā)現(xiàn)PMP22基因缺失可確診。【治療計劃】尚無有效治療以恢復或延緩疾病過程。可試用維生素B族、維生素C、能量合劑、中藥、理療等。應用支架糾正足下垂或進行矯形手術(shù)穩(wěn)定足部可能有幫助。在年輕病人中,讓病人對疾病的進展有所認識,展開職業(yè)教育性輔導可能有用。不斷深入的分子生物學研究和基因治療可能帶來治愈本病的希望。【預后評估】病程進展緩慢，預后尚好。大多數(shù)患者能保持生活基本自理而不依靠輪椅，生命可達正常年限。職業(yè)教育性輔導、矯形治療和對癥處理可改善患者的生活質(zhì)量?！境鲈横t(yī)囑】注意肢體的功能位放置，避免過度疲勞和外傷，長期支持對證治療。建議先證者進行基因診斷，開展遺傳咨詢和產(chǎn)前診斷，避免患病胎兒的娩出。