治療前此患者為發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)巨大占位入院。外院淋巴結(jié)活檢陰性。petct提示肺癌可能。治療中常規(guī)肺內(nèi)發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，需要到放射科穿刺活檢，確診肺癌后去放療科做放療，到化療科做同步化療。需要多次入院，反復(fù)排隊(duì)。我肺癌MDT團(tuán)隊(duì)可一站式診療，從穿刺活檢，放療，化療均在我科獨(dú)立完成，無(wú)需轉(zhuǎn)科。患者于我科穿刺活檢提示鱗癌，臨床分期為Ⅲc期。確診后行放化療標(biāo)準(zhǔn)治療。治療后治療后30天經(jīng)放化療后腫瘤基本消退，后續(xù)免疫維持治療

治療前53歲男患，重度吸煙史，右肺下葉直徑5.5厘米腫物，肺門及縱隔淋巴結(jié)明顯腫大融合，肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)，右側(cè)少量胸腔積液。治療中術(shù)中探查見(jiàn)11i組淋巴結(jié)已累及中葉支氣管和中葉靜脈，遂在單孔胸腔鏡下完成單向式右肺中下葉聯(lián)合切除，淋巴結(jié)廓清術(shù)。治療后治療后7天患者術(shù)后恢復(fù)良好，順利出院。術(shù)后病理結(jié)果為ⅢA期肺癌，但患者已是非常幸運(yùn)了：①術(shù)前已有胸腔積液，但術(shù)中切除胸膜多發(fā)結(jié)節(jié)，均為良性，排除了肺癌胸膜轉(zhuǎn)移（M1a）；②肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)，術(shù)后病理證實(shí)為錯(cuò)構(gòu)瘤等良性結(jié)節(jié)，排除了肺癌肺內(nèi)轉(zhuǎn)移（T3-4）；③患者吸煙每日約40支，長(zhǎng)達(dá)30余年，而術(shù)后病理結(jié)果為肺腺癌，且EGFR有突變，適合靶向藥物治療。作為外科醫(yī)生，已深感欣慰。祝福患者在后續(xù)的靶向藥物治療中繼續(xù)獲益。

目前肺癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療是肺葉切除術(shù)。這意味著只要癌性結(jié)節(jié)在一個(gè)肺葉中生長(zhǎng)，就必須完全切除整個(gè)肺葉才能完全治愈。一個(gè)人只有五個(gè)肺葉，左邊兩個(gè)，右邊三個(gè)。每次手術(shù)前跟家屬溝通，只要提到這件事，從病人到家屬，每個(gè)人都非?？只?。一方面，為了治療效果，必須切掉；但另一方面，如果一個(gè)肺葉缺失，出院后的生活會(huì)怎樣？如果切除一個(gè)肺葉，會(huì)喪失多少肺功能？可以恢復(fù)嗎？對(duì)以后日常生活的影響有多大？今天我們就來(lái)聊聊這個(gè)問(wèn)題。肺葉是由不同的亞段組成的，不同的亞段所承擔(dān)的肺功能相當(dāng)。為通俗起見(jiàn)，下文將亞段，改稱為呼吸單位。因此，含呼吸單位數(shù)量越多的肺葉，它的肺功能占比就越多。不同肺葉的呼吸單位數(shù)目如下：右側(cè)：右上肺——6個(gè)；右中肺——4個(gè)；右下肺——12個(gè)。左側(cè)：左上肺——10個(gè)；左下肺——10個(gè)。左上肺，包括固有段6個(gè)亞段，舌段4個(gè)亞段。算下來(lái)，一個(gè)人總共有42個(gè)呼吸單位。那么，我們就可以算一下切掉一個(gè)肺葉會(huì)丟失多少肺功能了。比如，切掉一個(gè)左上肺葉，丟掉的是10個(gè)肺單位，那么手術(shù)以后的預(yù)測(cè)肺功能占術(shù)前的比例就是：1-10/42=76.2%其他肺葉也是這么個(gè)算法。可以恢復(fù)嗎？要知道，當(dāng)身體面臨各種傷害時(shí)，它會(huì)進(jìn)行各種補(bǔ)救措施來(lái)彌補(bǔ)。這種補(bǔ)救機(jī)制稱為代償。什么是代償？例如，如果眼睛聾了，耳朵就會(huì)很尖；如果右手不能使用，左手會(huì)變得非常靈活。在生理?xiàng)l件下，切除的肺不能再生，但身體會(huì)補(bǔ)償損失。在這個(gè)目的的驅(qū)動(dòng)下，在肺葉被切除后，體內(nèi)剩余的肺組織將進(jìn)一步擴(kuò)張，以填補(bǔ)缺失的空間。但是，這里需要一個(gè)過(guò)程：一般來(lái)說(shuō)，急性手術(shù)創(chuàng)傷的恢復(fù)需要2周時(shí)間；手術(shù)后2周后，身體的代償活動(dòng)將逐漸開(kāi)始。在這里，我引用2007年發(fā)表在《胸心血管外科雜志》上的一項(xiàng)研究來(lái)用數(shù)據(jù)。在這項(xiàng)研究中，作者對(duì)18例肺葉切除術(shù)后的肺功能進(jìn)行了隨訪，并在術(shù)后2周、3個(gè)月、6個(gè)月和1年復(fù)查了肺功能。最后畫出下圖。術(shù)后6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)速度最快，用力肺活量從2周的64.1%直接恢復(fù)到81.6%。術(shù)后6個(gè)月后恢復(fù)程度不大，用力肺活量?jī)H從81.6%恢復(fù)到82.7%。同時(shí)可以看出，術(shù)后2周的實(shí)際值實(shí)際上低于預(yù)測(cè)值，因?yàn)橛袔讉€(gè)影響因素：包括手術(shù)本身的炎癥和胸部傷口的疼痛。這些會(huì)對(duì)個(gè)人的肺功能產(chǎn)生不利影響。因此，可以理解為什么有些人雙肺都有結(jié)節(jié)，而胸外科醫(yī)生卻要一側(cè)分開(kāi)進(jìn)行。因?yàn)槿绻麅蛇叾甲隽耍覂蛇叾汲霈F(xiàn)了重癥肺炎，那就說(shuō)明病人沒(méi)有肺可以用了。那將是一個(gè)非常危險(xiǎn)的情況。不同肺葉切除，身體代償有區(qū)別嗎？以上其實(shí)是對(duì)肺葉切除術(shù)后身體代償?shù)囊粋€(gè)非常籠統(tǒng)的描述。但特定肺葉可能存在偏差。因?yàn)椴煌稳~之間呼吸單位的數(shù)量差異大，要切開(kāi)的肺葉也不同，具體的損失和恢復(fù)條件也應(yīng)該不同。例如，右下肺有12個(gè)肺單位，而右中肺只有4個(gè)肺單位。所以怎么回事？我發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)研究發(fā)表于2021年。在這項(xiàng)研究中，作者納入了104名接受微創(chuàng)肺葉切除術(shù)的患者，并在肺功能水平后3、6和12個(gè)月進(jìn)行了隨訪。同時(shí)，根據(jù)切除的呼吸單位數(shù)，計(jì)算每位患者術(shù)后肺功能預(yù)測(cè)值。對(duì)比發(fā)現(xiàn)，肺功能測(cè)量值高于預(yù)測(cè)值。其中，術(shù)后3個(gè)月升高8%，術(shù)后6個(gè)月升高11%，術(shù)后12個(gè)月升高13%。這意味著在一年內(nèi)，每位患者因代償而恢復(fù)的肺功能將達(dá)到基線值的13%。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，不同葉的補(bǔ)償水平不同。左肺：左上肺切除后，身體代償10%；左下肺切除術(shù)后，身體代償21%。右肺：右上肺切除術(shù)后，身體代償水平為4%；右中段全肺切除術(shù)后，體代償為3%；右下肺切除術(shù)后，身體代償率為26%。這里的補(bǔ)償百分比是基于手術(shù)后預(yù)測(cè)的肺功能，而不是手術(shù)前的肺功能。不同肺葉切除，術(shù)后一年肺功能有區(qū)別嗎？我知道，大家關(guān)心的不是身體的代償情況。而是，如果我切了一個(gè)肺葉了，那么等我身體完全恢復(fù)后，我的肺功能還能剩多少？那今天就給大家算一算。計(jì)算方法也很簡(jiǎn)單，1年后的肺功能=切除肺葉丟失的肺功能+1年內(nèi)身體代償所補(bǔ)充的肺功能。肺部手術(shù)后的恢復(fù)期應(yīng)分為3個(gè)階段：第一階段是從手術(shù)到手術(shù)后2周。在此期間，身體處于修復(fù)手術(shù)的急性損傷階段，代償機(jī)制未激活。因此，不建議進(jìn)行恢復(fù)性體能訓(xùn)練，在恢復(fù)之前保持安心是重中之重。第二階段為術(shù)后2周至術(shù)后半年。在此期間，身體開(kāi)始啟動(dòng)快速補(bǔ)償機(jī)制。這期間的訓(xùn)練方法與健身過(guò)程非常相似。一方面，你用合理的運(yùn)動(dòng)來(lái)告訴你的身體，你的肺功能需要進(jìn)一步改善。在體育鍛煉方面，建議循序漸進(jìn)，可以從步行開(kāi)始，逐漸增加步行的面積和時(shí)間，甚至可以快走。第三階段是手術(shù)后六個(gè)月及以后。在此期間，肺功能基本穩(wěn)定，可以逐漸探索自己的活動(dòng)上限，在這個(gè)范圍內(nèi)進(jìn)行積極的體育活動(dòng)。因?yàn)榇藭r(shí)肺功能已經(jīng)基本達(dá)到術(shù)前水平的90%，可以開(kāi)始嘗試那些比較劇烈的運(yùn)動(dòng)方法，包括跑步、游泳和球類運(yùn)動(dòng)。所以，不要擔(dān)心切掉一個(gè)肺葉，雖然它不會(huì)長(zhǎng)回來(lái)，但身體還是有辦法彌補(bǔ)它的。因此，切掉肺葉，恢復(fù)期秘訣就是多吃、多動(dòng)、多休息。

肺大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌（Largecellneuroendocrinelungcancer，LCNEC）是一種罕見(jiàn)的侵襲性肺腫瘤，治療困難，預(yù)后不佳。由于缺乏前瞻性證據(jù)，早期和晚期患者的治療策略尚未確定。在目前的臨床實(shí)踐中，晚期LCNEC患者接受SCLC患者常用的化療方案，在療效和生存率方面效果相似或更差。最近關(guān)于LCNEC分子亞型的研究結(jié)果表明，治療方法可能取決于分子特征，但還需要更大規(guī)模的進(jìn)一步研究。此外，關(guān)于ICIs和靶向治療的療效，報(bào)告了有限但有希望的數(shù)據(jù)。因此，分子檢測(cè)可能有助于更好地了解LCNEC特征和為這種罕見(jiàn)疾病選擇最佳治療方法。最后，強(qiáng)烈建議LCNEC患者參加臨床試驗(yàn)，以證實(shí)新的治療方案，并將基因組譜與不同治療策略的療效關(guān)聯(lián)起來(lái)。LCNEC是一種罕見(jiàn)但具有神經(jīng)內(nèi)分泌分化的高侵襲性腫瘤，約占所有肺癌的3%。LCNEC最早被Travis等人確定為肺癌的一種獨(dú)特亞型，隨后被世界衛(wèi)生組織（WHO）歸類為大細(xì)胞癌（LCC）的一種亞型，即一種神經(jīng)內(nèi)分泌非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）。然而，2015年WHO分類將肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NENs）歸為一類，包括4個(gè)主要亞型，且預(yù)后明顯：典型類癌（TC）和非典型類癌（AC），代表中低級(jí)別神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤；小細(xì)胞肺癌（SCLC）和LCNEC，代表高級(jí)別神經(jīng)內(nèi)分泌癌。SCLC和LCNEC之間的密切關(guān)系是基于共同的臨床病理特征，如侵襲性行為、與吸煙密切相關(guān)、男性發(fā)病率高、增殖率高、神經(jīng)內(nèi)分泌基因表達(dá)和預(yù)后差。LCNEC和SCLC患者通常是重度吸煙者，中位年齡為65歲，診斷時(shí)患有轉(zhuǎn)移性疾病，而類癌患者一般較年輕，與吸煙無(wú)明顯關(guān)聯(lián)，預(yù)后較好。通常，與低級(jí)別神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，即TC和AC相比，LCNEC和SCLC的特征是有絲分裂率較高，壞死范圍更廣。LCNEC和SCLC都是高度侵襲性腫瘤，晚期患者5年總生存率（OS）分別約為15–25%和5%。考慮到LCNEC的罕見(jiàn)性以及與肺癌中的SCLC和NSCLC的臨床病理相似性，LCNEC的治療方法是從SCLC和NSCLC的治療方法中推斷出來(lái)的，因?yàn)閷ｉT針對(duì)LCNEC患者的研究規(guī)模小，且為回顧性研究。此外，LCNEC特有的異質(zhì)性，一些腫瘤攜帶典型的SCLC突變并伴有神經(jīng)內(nèi)分泌生物標(biāo)志物的低表達(dá)，而其他腫瘤表現(xiàn)出典型的NSCLC突變并伴有神經(jīng)內(nèi)分泌表達(dá)譜，導(dǎo)致LCNEC在臨床管理中缺乏基于SCLC指導(dǎo)治療策略的共識(shí)，而非NSCLC。此外，基因組和轉(zhuǎn)錄組學(xué)分析表明，LCNEC存在不同的分子亞型，這使患者需要接受更個(gè)性化的治療方案。LCNEC的臨床管理目前存在爭(zhēng)議，并且由于缺乏支持特定方法的明確證據(jù)，治療策略未標(biāo)準(zhǔn)化，因此，有必要確定該侵襲性疾病的最佳管理。本綜述的目的是收集目前關(guān)于LCNEC的臨床和新興分子數(shù)據(jù)，并探討基于新分子亞型的潛在治療策略。病理診斷及分子特征病理學(xué)特征和分子表達(dá)譜：大多數(shù)LCNEC表現(xiàn)為位于肺周圍的結(jié)節(jié)性壞死腫塊。LCNEC的診斷基于免疫組織化學(xué)（IHC）染色或電子顯微鏡（幾乎被IHC取代），鑒定出神經(jīng)內(nèi)分泌形態(tài)和至少一種神經(jīng)內(nèi)分泌生物標(biāo)志物（神經(jīng)細(xì)胞粘附分子[NCAM]/CD56，嗜鉻粒蛋白A[CgA]，突觸素）的表達(dá)。由于典型的擠壓偽影，這些鑒定很難在小活檢或細(xì)胞學(xué)涂片上進(jìn)行。最敏感的神經(jīng)內(nèi)分泌生物標(biāo)志物是NCAM/CD56（在92–98%的病例中表達(dá)），但其特異性較低，因?yàn)槠湟苍?0%的肺腺癌（LUAD）、肺鱗狀細(xì)胞癌（LSCC）和非神經(jīng)內(nèi)分泌大細(xì)胞癌中表達(dá)。約70%的LCNEC表達(dá)CgA，是最特異的生物標(biāo)志物，但敏感性較低。突觸素在87%的LCNEC中表達(dá)，但在10%的LUAD和5%的LSCC中也有表達(dá)。此外，TTF-1在大約40-50%的病例中呈陽(yáng)性，也在85-90%的小細(xì)胞肺癌中表達(dá)。與NSCLC和SCLC相比，LCNEC的臨床病理學(xué)和分子表達(dá)譜見(jiàn)表1。在模棱兩可的情況下，評(píng)估RB1的表達(dá)可能會(huì)有所幫助，因?yàn)樵?5%以上的小細(xì)胞肺癌中發(fā)現(xiàn)RB1表達(dá)缺失，但僅在約50%的LCNEC中發(fā)現(xiàn)。非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)、小細(xì)胞肺癌(SCLC)和大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌(LCNEC)的臨床病理學(xué)和分子特征比較。最近，WHO和國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)（IASLC）提出了所有胸部NEN的通用分級(jí)（表2）。根據(jù)分類，分化良好的NEN為類癌，包括低級(jí)別和中級(jí)腫瘤。分化較差的NEN包括SCLC和LCNEC。此外，根據(jù)WHO分類，LCNEC可分為純LCNEC和混合LCNEC，后者與腺癌、鱗狀細(xì)胞癌和其他罕見(jiàn)亞型（如梭形細(xì)胞癌或巨細(xì)胞癌）的成分混合。與SCLC混合的LCNEC必須包含至少10%的LCNEC成分。Ki67指數(shù)可能有助于表征混合LCNEC和確定預(yù)后。分子特征和亞型：LCNEC具有與吸煙和高腫瘤突變負(fù)荷（TMB-H，8.5~10.5Mut/Mb）相關(guān)的高基因突變率。此外，下一代測(cè)序（NGS）技術(shù)的廣泛應(yīng)用使得可以對(duì)LCNEC進(jìn)行基因組研究，并鑒定出至少兩種不同的LCNEC分子亞型。Rekhtman及其同事對(duì)45例組織學(xué)純LCNEC進(jìn)行了NGS研究，并確定了兩個(gè)主要亞組：一個(gè)是TP53和RB1共變異SCLC樣亞組（40%）；另一個(gè)是非RB1和TP53共變異的NSCLC樣亞組（56%），以NSCLC典型突變?yōu)樘卣鳎鏢TK11、KRAS突變（LUAD的特征）和KEAP1突變（LUAD和LSCC的典型特征）。此外，發(fā)現(xiàn)第三個(gè)亞組為類癌樣LCNEC(4%)，該亞組未攜帶RB1和TP53變異，以低腫瘤突變負(fù)荷和MEN1變異為特征，這是類癌的標(biāo)志。值得注意的是，與肺LUAD相比，STK11突變?cè)贜SCLC樣LCNEC中發(fā)生率更高（60%vs16%），STK11突變與肺LUAD中的快速腫瘤生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移相關(guān)，這表明LCNEC的侵襲性臨床行為可能與STK11突變相關(guān)。此外，SCLC樣亞組含有SCLC的特異性變異，例如MYCL擴(kuò)增、SRY-SOX2擴(kuò)增、PTEN突變/缺失和FGFR1擴(kuò)增，以及不發(fā)生STK11和KRAS突變，而NSCLC樣亞組偶爾出現(xiàn)SCLC典型變異（例如MYCN擴(kuò)增）。最后，該研究強(qiáng)調(diào)了與常規(guī)NSCLC和SCLC相比，SCLC樣和NSCLC樣亞組的腫瘤突變負(fù)荷更高，表明LCNEC可能對(duì)免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICIs）敏感。同樣，George及其同事對(duì)75例肺LCNEC（19例混合組織學(xué)）進(jìn)行了綜合分子分析，確定了兩個(gè)具有特定轉(zhuǎn)錄模式的不同基因組亞組：I型LCNEC（37%），以TP53和STK11/KEAP1變異為特征，類似于肺腺癌和鱗狀細(xì)胞癌；II型LCNEC（42%），TP53和RB1同時(shí)失活，這是SCLC的典型特征。關(guān)于轉(zhuǎn)錄模式，I型LCNEC表現(xiàn)出神經(jīng)內(nèi)分泌表達(dá)譜，ASCL1和DLL3基因高表達(dá)，NOTCH通路基因（ASCL1高/DLL3高/NOTCH低）下調(diào)，而II型LCNEC表現(xiàn)出神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物的低表達(dá)，NOTCH通路基因（ASCL1低/DLL3低/NOTCH高）上調(diào)。值得注意的是，II型LCNEC也顯示出免疫相關(guān)通路的上調(diào)，這可能會(huì)影響對(duì)ICIs的反應(yīng)。根據(jù)這些數(shù)據(jù)，I型LCNEC的突變模式與NSCLC相似，但基因表達(dá)譜為典型的SCLC，而II型LCNEC的突變模式為SCLC，但神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物的低表達(dá)與NSCLC相似。Miyoshi及其同事對(duì)78例LCNEC樣本（包括65例手術(shù)切除病例和13例晚期病例）進(jìn)行了基因組圖譜分析，并與141例SCLC的基因組圖譜進(jìn)行了比較（包括50例手術(shù)切除病例和91例晚期病例）。該研究顯示，LCNEC和SCLC之間的基因組圖譜相似，包括高頻率的TP53和RB1失活突變（LCNEC中RB1突變的發(fā)生率顯著低于SCLC（40%））和PI3K/AKT/mTOR通路的基因變異，這可能代表潛在的治療靶點(diǎn)。此外，LCNEC還存在其他潛在的可靶向激活變異，包括FGFR1（5%）、ERBB2（4%）和EGFR（1%）。值得注意的是，在10例LCNEC和NSCLC混合病例中，該研究檢測(cè)到兩組分之間高度一致的基因變異，包括驅(qū)動(dòng)基因變異，中位一致率為71%。這些結(jié)果表明，兩種成分（LCNEC和NSCLC）有一個(gè)共同的前體細(xì)胞，靶向這些突變的藥物可能對(duì)這兩種成分都有活性。由于高級(jí)別腫瘤的典型基因變異在低級(jí)別腫瘤中被發(fā)現(xiàn)的頻率較低，一些研究表明，高級(jí)別神經(jīng)內(nèi)分泌癌可能由先前存在的類癌發(fā)展而來(lái)。ACs和LCNEC的比較轉(zhuǎn)錄組學(xué)分析確定了三個(gè)具有特定基因組模式的轉(zhuǎn)錄集群：集群1（LCNEC富集組），包括20個(gè)LCNEC和1個(gè)AC，顯示TP53和RB1共失活（100%），SMARCA2（19%）、STK11、KEAP1和MYCL1（各14.3%）高頻變異；集群2：包括14個(gè)ACs和8個(gè)LCNEC，表現(xiàn)為TP53（40.9%）高頻變異，其次是MEN1（22.7%）和RB1（18.2%）；集群3（AC富集組），包括20個(gè)ACs和4個(gè)LCNEC，特征是MEN1（37.5%）和TP53（16.7%）高頻突變，無(wú)RB1變異。這些集群與Rekhtman和George定義的分子亞群有一些重疊。富含LCNEC的集群1與Rekhtman等人研究的SCLC樣LCNEC亞群和George等人研究的II型NSCLC樣LCNEC具有相似的分子特征，而集群2與Rekhtman等人研究的NSCLC樣LCNEC亞群和George等人研究的I型具有相似的分子特征。此外，集群2中的ACs可能與最近識(shí)別的“supracarcinoids”重疊，這是一個(gè)肺NEN亞組，具有類癌形態(tài)，但具有典型的LCNEC分子特征。這些數(shù)據(jù)支持惡性腫瘤通過(guò)基因變異的累積從類癌進(jìn)展為高級(jí)神經(jīng)內(nèi)分泌癌的假說(shuō)。目前尚不清楚是否應(yīng)將類癌視為ACs或LCNECs。值得注意的是，循環(huán)游離DNA（cfDNA）測(cè)序可能是LCNEC基因組分型的可靠替代方法，因?yàn)槠渑c腫瘤DNA的一致性為90%（詳見(jiàn)下文）?？紤]到預(yù)后和潛在的治療意義，應(yīng)盡可能對(duì)晚期LCNEC患者進(jìn)行基因表征。預(yù)后因素LNCEC患者的預(yù)后總體不佳，晚期患者的五年生存率低至8%。在基于人群的研究中，年齡、性別、原發(fā)腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和分期被確定為預(yù)后因素。此外，原發(fā)腫瘤的手術(shù)與生存率獨(dú)立相關(guān)。此外，最近的一項(xiàng)多機(jī)構(gòu)回顧性研究調(diào)查了251例LCNEC患者手術(shù)切除后的預(yù)后，結(jié)果表明，只有淋巴浸潤(rùn)是一個(gè)獨(dú)立的預(yù)后因素。正如該研究和63例手術(shù)切除的LCNEC系列研究所報(bào)道的，IHC中同時(shí)表達(dá)至少兩種神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物與手術(shù)切除和輔助化療后較差的生存率相關(guān)。事實(shí)上，非三陽(yáng)性LCNEC患者（即腫瘤對(duì)所有三種神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物均無(wú)免疫反應(yīng)）的5年生存率與三陽(yáng)性患者相比，顯著更高。新發(fā)現(xiàn)的LCNEC分子亞型目前缺乏明確的預(yù)后相關(guān)性：與NSCLC樣LCNEC相比，SCLC樣LCNEC與更短RFS（無(wú)復(fù)發(fā)生存期）相關(guān)的趨勢(shì)并不顯著，在OS方面沒(méi)有差異。這些數(shù)據(jù)表明，淋巴侵襲和神經(jīng)內(nèi)分泌IHC標(biāo)志物可能是LCNEC的預(yù)后因素。治療早期患者：約25%的病例在早期診斷出LCNEC（即I-IIIA，根據(jù)第7版AJCC），盡管缺乏有力證據(jù)，對(duì)于適合手術(shù)治療的早期LCNEC患者，手術(shù)被認(rèn)為是治療的基石。根據(jù)分期，接受手術(shù)的患者處于I期的5年生存率為27-67%，II期為18-75%，III期為8-45%?；仡櫺院突谌巳旱难芯勘砻鳎中g(shù)可顯著改善早期LCNEC患者的生存率，并與更長(zhǎng)的OS獨(dú)立相關(guān)。關(guān)于手術(shù)類型，對(duì)來(lái)自SEER數(shù)據(jù)庫(kù)中的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，包括1530名任何分期LCNEC患者，結(jié)果表明，與全肺切除術(shù)或楔形切除術(shù)/節(jié)段切除術(shù)相比，肺葉切除/雙葉切除術(shù)預(yù)后更好。此外，與單純手術(shù)相比，多模式治療（手術(shù)加化療和/或放療）與更好的預(yù)后相關(guān)，尤其是手術(shù)聯(lián)合化療與其他類型的治療相比，顯示出顯著的生存改善?？紤]到術(shù)后復(fù)發(fā)率高（一年內(nèi)64%，三年內(nèi)91%），圍手術(shù)期新輔助治療和/或輔助化療可提高生存率，即使是淋巴結(jié)陰性患者。目前還缺乏支持早期LCNEC患者管理的專門指南?，F(xiàn)有數(shù)據(jù)表明，手術(shù)是目前可切除LCNEC患者的主要治療方法，而放療應(yīng)優(yōu)先用于不適合手術(shù)的患者，特別是在包括化療的多模式方法的情況下。相關(guān)研究見(jiàn)表3。局部晚期患者：約20%的病例診斷為局部晚期LCNEC，即IIIB-C期。目前關(guān)于III期LCNEC患者管理的實(shí)踐源自回顧性試驗(yàn)或?qū)SCLC/SCLC患者進(jìn)行的研究。許多回顧性研究表明，晚期LCNEC對(duì)以順鉑為基礎(chǔ)的化療的ORR與SCLC相當(dāng)。一些研究者還表明放療（RT）在局部晚期患者可發(fā)揮作用。一項(xiàng)針對(duì)5797名局部晚期LCNEC患者的大型回顧性研究比較了根治性放化療與單獨(dú)化療，結(jié)果顯示，放化療組的mOS為16.1個(gè)月，而化療組為11.9個(gè)月。另一項(xiàng)研究也報(bào)告了類似的結(jié)果，其中接受放化療治療的無(wú)法切除LCNEC（包括I期和II期）患者在OS方面比單純接受化療的患者有更好的預(yù)后?？紤]到有限的數(shù)據(jù)和目前缺乏大型前瞻性臨床試驗(yàn)，四個(gè)周期的鉑-依托泊苷放化療可能是不可切除的III期LCNEC患者的有效治療。對(duì)于放化療后完全緩解的局限期SCLC患者，預(yù)防性腦照射（PCI）與癥狀性腦轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)降低和OS改善相關(guān)。在局部晚期NSCLC治療后無(wú)進(jìn)展的患者中也觀察到類似的數(shù)據(jù)，PCI改善了腦轉(zhuǎn)移率和RFS，但沒(méi)有改善OS。一項(xiàng)針對(duì)72名III-IV期LCNEC患者的意大利回顧性研究表明，PCI（總劑量為25Gy，分10次）與mPFS（20.5vs6.4個(gè)月，p=0.09）和mOS（33.4vs8.6個(gè)月，p=0.05）延長(zhǎng)趨勢(shì)相關(guān)，因此可以在這種情況下考慮PCI。晚期患者：大多數(shù)LCNEC患者（40-50%）被診斷為轉(zhuǎn)移性疾病。轉(zhuǎn)移性LCNEC的一線治療仍然存在爭(zhēng)議，因?yàn)樗且环N整體罕見(jiàn)的疾病，與SCLC和NSCLC具有共同的臨床和分子特征。由于關(guān)于IV期LCNEC的研究規(guī)模較小且為回顧性，缺乏大型前瞻性臨床試驗(yàn)，大多數(shù)數(shù)據(jù)都是從SCLC和NSCLC實(shí)踐中推斷出來(lái)的。對(duì)于晚期LCNEC患者，許多研究支持使用SCLC的治療藥物，即鉑-依托泊苷，這與NSCLC中常用的藥物（即鉑培美曲塞/吉西他濱/紫杉烷）相反。唯一的前瞻性證據(jù)來(lái)自一項(xiàng)II期多中心研究，該研究評(píng)估了42例未經(jīng)治療的晚期LCNEC患者中使用順鉑-依托泊苷的療效。mPFS為5.2個(gè)月，而mOS為7.7個(gè)月，略低于接受相同藥物治療的SCLC患者的mOS。不同化療藥物的療效可能因腫瘤的基因組特征而不同，cfDNA分析是對(duì)LCNEC進(jìn)行分組和推動(dòng)治療的一種有用且方便的方法。在一項(xiàng)回顧性研究中，63例LCNEC患者根據(jù)cfDNA和腫瘤DNA圖譜分為SCLC樣（RB1和TP53均缺失）和NSCLC樣亞型。與NSCLC樣組相比，SCLC樣組OS較短，對(duì)化療的ORR較高。然而，與培美曲塞鉑或吉西他濱/紫杉烷鉑（分別優(yōu)先用于腺癌和鱗狀組織學(xué)的NSCLC樣方案）相比，SCLC樣組患者在鉑類依托泊苷化療（SCLC樣方案）中顯示出更高的ORR和更長(zhǎng)的OS。與此相反，與鉑-依托泊苷和鉑-培美曲塞相比，NSCLC樣組患者在鉑-吉西他濱/紫杉烷化療中的OS較短。因此，RB1野生型晚期LCNEC患者在接受NSCLC化療（即鉑-吉西他濱/紫杉烷）時(shí)的OS明顯較鉑-依托泊苷化療更長(zhǎng)（分別為9.6個(gè)月和5.8個(gè)月），而RB1突變患者接受不同的化療方案時(shí)則沒(méi)有差異。與之前報(bào)道的數(shù)據(jù)相比，一項(xiàng)回顧性研究評(píng)估了49例IV期LCNEC患者，其中70%（N=26）接受鉑-依托泊苷作為一線治療，30%（N=11）接受其他方案。與接受其他方案治療的患者相比，接受鉑-依托泊苷治療的患者OS更差（mOS分別為8.3個(gè)月和19.5個(gè)月）。然而，考慮到所有可用的證據(jù)，晚期LCNEC患者通常使用4至6個(gè)周期的順鉑或卡鉑聯(lián)合依托泊苷，但預(yù)后仍然很差，mOS約為8-12個(gè)月。由于晚期LCNEC對(duì)一線治療始終會(huì)發(fā)生進(jìn)展，因此研究了其他化療方案對(duì)這些患者的療效。不同的化療方案（鉑類聯(lián)合方案或伊立替康、長(zhǎng)春瑞濱或多西紫杉醇單藥治療）可能對(duì)LCNEC有效。例如，一項(xiàng)對(duì)無(wú)法切除的LCNEC患者的回顧性研究表明，與SCLC患者相比，兩組患者的ORR相似，LCNEC患者為50%，SCLC患者為53%，mOS分別為10個(gè)月和12.3個(gè)月。此外，在22例晚期LCNEC患者中，伊立替康和紫杉醇（通常用作SCLC二線治療的藥物）表現(xiàn)出一定程度的活性，ORR為70%，mOS為10.3個(gè)月，一年生存率約為40%。同樣，在前面提到的一項(xiàng)研究中，與NSCLC常用的化療方案（培美曲塞、吉非替尼或厄洛替尼，N=34）相比，紫杉烷或伊立替康（N=11）顯示出更大的療效。一項(xiàng)II期研究調(diào)查了伊立替康與順鉑聯(lián)合治療晚期LCNEC患者（N=30）與SCLC患者（N=10）的療效。LCNEC和SCLC患者的ORR分別為40%和80%，mOS分別為12.6個(gè)月和17.3個(gè)月，表明該方案在LCNEC中的總體活性低于SCLC。依維莫司是mTOR的酪氨酸激酶抑制劑（TKI）。一項(xiàng)多中心II期試驗(yàn)在49名未接受化療的IV期LCNEC患者中評(píng)估了依維莫司聯(lián)合紫杉醇和卡鉑4個(gè)周期、隨后依維莫司維持治療直至進(jìn)展的療效。結(jié)果顯示，ORR為45%，疾病控制率為74%，mPFS為4.4個(gè)月，mOS為9.9個(gè)月，耐受性良好。這提示該藥物聯(lián)合可能是轉(zhuǎn)移性LCNEC的一線治療。轉(zhuǎn)移性LCNEC的一線治療仍然存在爭(zhēng)議，因?yàn)榇蠖鄶?shù)可用的研究都是小型和回顧性的，一些研究也顯示了相互矛盾的結(jié)果。然而，鉑-依托泊苷化療似乎比NSCLC常用的其他方案更有效，但需要進(jìn)行更大規(guī)模的前瞻性研究來(lái)確定這種情況下的最佳治療方法以及分子變異（如TP53和RB1狀態(tài)）的預(yù)測(cè)價(jià)值。相關(guān)研究見(jiàn)表4。未來(lái)展望靶向治療：雖然可靶向致癌驅(qū)動(dòng)突變很少在純LCNEC中檢測(cè)到，但可發(fā)生在混合LCNEC腺癌中，尤其是EGFR突變。大約10年前報(bào)道了首例使用EGFRTKI治療的EGFR突變LCNEC：一名66歲從不吸煙的女性被診斷為IV期LCNEC，攜帶EGFR19del，并接受了第一代EGFR抑制劑吉非替尼治療，治療兩個(gè)月后表現(xiàn)出顯著反應(yīng)，無(wú)進(jìn)展生存期超過(guò)六個(gè)月。另一例攜帶EGFR19del并用?？颂婺嶂委煹霓D(zhuǎn)移性LCNEC病例表現(xiàn)出長(zhǎng)達(dá)八個(gè)月的持久反應(yīng)。報(bào)道了少數(shù)LCNEC攜帶ALK易位的患者，這是年輕非吸煙非小細(xì)胞肺癌患者中常見(jiàn)的另一種致癌驅(qū)動(dòng)基因變異，患者接受了選擇性TKI治療，結(jié)果存在爭(zhēng)議。PI3K/AKT/mTOR通路的改變?cè)赟CLC和LCNEC中常見(jiàn)。日本的一項(xiàng)研究對(duì)SCLC和LCNEC樣本進(jìn)行了基因組分析，報(bào)告了LCNEC組中PI3K/AKT/mTOR通路基因變異，包括PI3KCA（3%）、PTEN（4%）、AKT2（4%）、RICTOR（5%）、mTOR（1%），以及EGFR（1%）、ERBB2（4%）和FGFR1（5%）的變異，這些基因的變異頻率與SCLC組相似。除了上述對(duì)mTOR抑制劑依維莫司的研究之外，迄今為止，還沒(méi)有靶向PI3K/AKT/mTOR通路激活或LCNEC攜帶的其他突變的藥物。在LCNEC中發(fā)現(xiàn)VEGF、HER2和c-KIT的高表達(dá)率，表明靶向這些變異的藥物可能發(fā)揮作用，例如抗血管生成藥物、HER2抑制劑（如曲妥珠單抗）和KIT抑制劑（如伊馬替尼）。由于前瞻性研究很難在這種罕見(jiàn)且有爭(zhēng)議的疾病中進(jìn)行，因此需要國(guó)際上的努力，希望通過(guò)現(xiàn)代設(shè)計(jì)的試驗(yàn)，如傘式試驗(yàn)，來(lái)調(diào)查L(zhǎng)CNEC患者靶向治療的活性和療效。到目前為止，鑒于LCNEC靶向治療療效的有限數(shù)據(jù)，NGS不被常規(guī)推薦，但在一線治療后進(jìn)展或非吸煙患者中可能具有一定的臨床效用。免疫治療：最近，免疫治療聯(lián)合鉑-依托泊苷化療已被確定為晚期SCLC的標(biāo)準(zhǔn)一線治療，該確定基于兩項(xiàng)隨機(jī)大型前瞻性試驗(yàn)結(jié)果：與單純化療相比，免疫治療聯(lián)合鉑-依托泊苷化療顯示了顯著的OS獲益。然而，到目前為止，由于LCNEC的罕見(jiàn)性以及缺乏前瞻性證據(jù)，免疫療法在LCNEC中的療效尚未確定。大多數(shù)數(shù)據(jù)來(lái)自小型回顧性病例系列和病例報(bào)告。一個(gè)小病例系列包括10名鉑類一線治療進(jìn)展的晚期LCNEC患者，患者接受單藥納武利尤單抗或帕博利珠單抗治療，ORR為60%，mPFS約為14個(gè)月。最近的一項(xiàng)回顧性研究在37例晚期LCNEC患者中評(píng)估了ICIs活性和安全性，這些患者分為兩組：A1組（N=23）接受單一療法或不同ICIs聯(lián)合療法進(jìn)行免疫治療，A2組（N=14）未接受ICIs治療。A1組患者預(yù)后良好，ORR為33%，mPFS為4.2個(gè)月，mOS為11.8個(gè)月，與ICI治療NSCLC患者的療效相似。目前，一項(xiàng)前瞻性、開(kāi)放性、多中心II期試驗(yàn)正在研究伊匹木單抗聯(lián)合納武利尤單抗對(duì)多個(gè)罕見(jiàn)腫瘤的療效和安全性，最近報(bào)告了非胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌隊(duì)列研究的結(jié)果。值得注意的是，在32名符合條件的患者中，其中19%患有肺部高級(jí)神經(jīng)內(nèi)分泌癌，ORR為44%。目前，許多針對(duì)晚期和轉(zhuǎn)移性LCNEC免疫治療的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中，詳見(jiàn)表5。對(duì)NCDB的661名IV期LCNEC患者進(jìn)行回顧性分析，評(píng)估ICIs對(duì)37名患者OS的影響。結(jié)果顯示使用ICIs治療與OS改善相關(guān)，ICIs治療組12個(gè)月和18個(gè)月生存率分別為34.0%和29.1%，而非ICIs治療組分別為24.1%和15.0%。此外，一項(xiàng)真實(shí)世界的回顧性分析在125名晚期LCNEC患者中調(diào)查了ICIs治療結(jié)果，這些患者分為兩組：A組（N=41）在任何治療線接受ICI治療，B組（N=84）未接受ICI治療。研究表明ICI治療可延長(zhǎng)OS，接受ICI治療患者的mOS為12.4個(gè)月，而未接受ICI治療患者的mOS為6.0個(gè)月。值得注意的是，ICI給藥、化療給藥、診斷時(shí)的ECOG-PS和肝轉(zhuǎn)移與OS獨(dú)立相關(guān)。另一項(xiàng)回顧性研究在51例晚期LCNEC患者中評(píng)估了納武利尤單抗的療效，其中17例患者在≥2線中接受納武利尤單抗治療。患者從開(kāi)始接受納武利尤單抗治療的mOS為12.1個(gè)月，ORR為29.4%，DCR為58.8%，mPFS為3.9個(gè)月，中位緩解期為6.5個(gè)月。正如最近所觀察到的，對(duì)于非神經(jīng)內(nèi)分泌SCLC炎癥表型（SCLC-I），在化療中添加抗PD-L1抑制劑，易感性增加。但迄今為止，尚未觀察到LCNEC分子亞型與ICIs療效之間的相關(guān)性。由于ICIs免疫治療對(duì)其他腫瘤類型（如NSCLC、黑色素瘤和腎細(xì)胞癌）的顯著療效，在LCNEC中研究免疫治療，可能對(duì)改善預(yù)后至關(guān)重要。、

肺部良性腫瘤，大部分手術(shù)后對(duì)肺功能影響很小。因?yàn)榉尾苛夹阅[瘤，切除的肺組織很少，和肺的惡性腫瘤不同，該疾病強(qiáng)調(diào)切除徹底，可能要做肺段、肺葉的切除。肺的良性腫瘤，盡可能選擇局部切除或者楔形切除，切除的肺組織很少，術(shù)后對(duì)肺功能的影響幾乎可以忽略不計(jì)。但是有少數(shù)肺的良性腫瘤，如果長(zhǎng)的特別大又特別深，可能切的肺的范圍比別人要多，肺功能會(huì)降低更多。但是肺有代償?shù)淖饔?，切除一部分肺組織以后，剩下的肺組織會(huì)膨脹變大，基本上都能彌補(bǔ)切除的肺功能。術(shù)后鼓勵(lì)做深呼吸、咳嗽，或者肺功能的鍛煉，能夠使手術(shù)后切除的肺功能，盡可能的從其它正常的肺彌補(bǔ)。

疫情常態(tài)化，很多患者手術(shù)后希望就近復(fù)查，針對(duì)我院肺手術(shù)后的患者，特推出本期內(nèi)容供參考：一、復(fù)查的頻次和項(xiàng)目：不同類型的腫瘤，各有不同。良性腫瘤和低風(fēng)險(xiǎn)腫瘤（磨玻璃結(jié)節(jié)、亞厘米結(jié)節(jié)）復(fù)查間隔時(shí)間長(zhǎng)；惡性程度高的腫瘤，包括低分化癌，肉瘤樣癌一般都需要術(shù)后輔助治療，治療后需要密切隨訪或遵醫(yī)囑。術(shù)后或治療后復(fù)查的醫(yī)囑信息一般會(huì)在出院病歷中寫明，有時(shí)患者住院時(shí)間短，比如胸腔鏡手術(shù)后3天出院，病理結(jié)果還不到回報(bào)時(shí)間，這種情況下建議術(shù)后2周左右，去門診找主診醫(yī)生或主管醫(yī)生進(jìn)行病情評(píng)估和咨詢；如果需要進(jìn)一步治療或病情評(píng)估為高風(fēng)險(xiǎn)的患者，醫(yī)生也會(huì)在出院前告知及時(shí)返院治療。二、出院病情評(píng)估、術(shù)后病理評(píng)估：這兩項(xiàng)內(nèi)容決定了術(shù)后是否輔助治療，或單純復(fù)查，也是術(shù)后復(fù)查頻次和項(xiàng)目的主要依據(jù)。1.病情評(píng)估：術(shù)后恢復(fù)順利，一般情況穩(wěn)定；化驗(yàn)檢查指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常；如期拔除引流管、切口拆線，愈合良好；能下床自主活動(dòng)，胸片或胸CT確定無(wú)感染，主管醫(yī)師確認(rèn)后，可以辦理出院。2.術(shù)后病理評(píng)估的關(guān)鍵信息（內(nèi)容體現(xiàn)在手術(shù)記錄和常規(guī)石蠟病理報(bào)告單）：術(shù)中所見(jiàn)（腫瘤位置、大小、質(zhì)地、形態(tài)、侵犯范圍、淋巴結(jié)清掃范圍及數(shù)目等）；原發(fā)腫瘤類型（鱗癌、腺癌等）和亞型比例（貼壁、腺泡、乳頭等）；有無(wú)脈管侵襲，阻塞性感染等；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及比例、有無(wú)包膜外侵犯；治療后病理轉(zhuǎn)歸（若術(shù)前做過(guò)化療、免疫或靶向治療）；免疫組化（一般用于部分病理指標(biāo)的鑒別與細(xì)化）；分子病理（非常規(guī)，需根據(jù)分期確定基因檢測(cè)的項(xiàng)目、內(nèi)容、免疫位點(diǎn)另列）。以上病情和病理評(píng)估，一般要求副高級(jí)以上職稱或主診組長(zhǎng)確認(rèn)，部分病情復(fù)雜或需要綜合治療的患者，需要提交醫(yī)院多學(xué)科會(huì)診，評(píng)估后的隨診方案分為以下三種情況：分期IA或IB，僅術(shù)后復(fù)查；分期IB伴高危因素，或IB以上分期，或姑息手術(shù)，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)返院輔助治療；分子病理提示有異常驅(qū)動(dòng)基因或ctDNA(+)，由于可能涉及新藥或新型治療，遵醫(yī)囑。三、術(shù)后復(fù)查頻次與間隔時(shí)間：定期復(fù)查對(duì)每一位腫瘤患者都很重要。參考研究文獻(xiàn)和試驗(yàn)結(jié)果，肺癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的高峰期在術(shù)后1-2年內(nèi)，因此2年內(nèi)勤復(fù)查，間隔時(shí)間短，以早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)并積極治療，部分患者仍有較好的療效。參考標(biāo)準(zhǔn)如下：術(shù)后2周內(nèi)做第一次復(fù)查，磨玻璃癌、亞厘米癌等低危腫瘤可推遲到術(shù)后1個(gè)月；術(shù)后3個(gè)月內(nèi)每月復(fù)查一次（低危腫瘤建議術(shù)后1個(gè)月，術(shù)后3個(gè)月各一次）；3個(gè)月后、2年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查一次（低危腫瘤患者每半年一次）；2年后、5年內(nèi)每半年復(fù)查一次；5年后每年復(fù)查一次。三、復(fù)查項(xiàng)目：建議患者出院后自評(píng)以下內(nèi)容：飲食、睡眠、大小便情況；是否咳嗽、咳痰、痰中帶血、胸悶、心慌等，第一次復(fù)查時(shí)將上述情況反饋給接診醫(yī)生，以便綜合體檢和其他輔助檢查做判斷。以下為肺腫瘤專項(xiàng)復(fù)查項(xiàng)目：1.血液檢查（門診化驗(yàn)室，空腹抽血）：基本項(xiàng)目：血常規(guī)、肝腎功、血生化；飲食不好需要增加血電解質(zhì)；若合并糖尿病、肺氣腫、心臟病等需要增加血凝分析、心肌酶譜、糖脂等；血標(biāo)志物：CEA（癌胚抗原）、NSE(神經(jīng)元特異性烯醇化酶)、Cyfra21-1(人細(xì)胞角蛋白片段)；鱗癌：上述項(xiàng)目+SCC（鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原）。2.影像檢查：術(shù)后3個(gè)月內(nèi)或低危腫瘤患者推薦胸部平掃CT就可以，必要時(shí)強(qiáng)化掃描；3個(gè)月后，對(duì)于高危腫瘤、接受過(guò)輔助治療或目前正使用靶向藥物等患者群體，建議胸部+顱腦強(qiáng)化CT，并參考病情復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加以下檢查項(xiàng)目：每年至少有一次用顱腦磁共振（MRI）替代顱腦強(qiáng)化CT，即胸部強(qiáng)化CT+顱腦MRI；頸腹部超聲：同上，每年至少一次；骨掃描：同上，每年至少一次；PET-CT：僅推薦上述結(jié)果不能明確復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，或高危腫瘤患者。不推薦術(shù)后3個(gè)月內(nèi)使用PET-CT復(fù)查，由于術(shù)區(qū)組織修復(fù)的原因，可能存在假陽(yáng)性代謝增高灶。3.其他：包括心電圖、肺功能等若有必要，請(qǐng)遵醫(yī)囑。以上是患者關(guān)心的關(guān)于術(shù)后復(fù)查的項(xiàng)目和問(wèn)題，供參考。

單孔袖狀胸腔鏡手術(shù)是胸外科領(lǐng)域極其高端的手術(shù)，能在最微創(chuàng)的情況下徹底治愈患者肺部腫瘤疾病，還能給予患者最大程度的加速康復(fù)。劉瑜主任2021年底完成了浙南地區(qū)首例3D單孔下袖狀肺葉切除，今年患者復(fù)查未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。該術(shù)式0的突破標(biāo)志著我院胸外科技術(shù)已經(jīng)達(dá)到了國(guó)內(nèi)領(lǐng)先水平。

肺里長(zhǎng)了東西，尤其是有很大的腫瘤，肯定首先擔(dān)心會(huì)不會(huì)是惡性，有些很大的腫瘤未必都是惡性的。前段時(shí)間科室在早上討論的時(shí)候，看到了一份比較有意思的病例，這是一位來(lái)自黑龍江省的33歲的小伙子，一年前的時(shí)候出現(xiàn)了咳嗽咳痰的癥狀，到我們醫(yī)院拍片子，發(fā)現(xiàn)了肺部有一個(gè)8厘米的腫瘤，剛開(kāi)始的時(shí)候，放射科報(bào)告還提示有沒(méi)有可能是肺癌。小伙子說(shuō)20年前，自己曾經(jīng)不小心吸進(jìn)去氣管里邊一個(gè)東西，是不是會(huì)是這個(gè)造成的？具體是什么東西呢？回憶說(shuō)是圓珠筆里邊的一個(gè)掛彈簧的一個(gè)固件。既然這樣，建議他到呼吸科先看看能不能用支氣管鏡把這個(gè)東西取出來(lái)。結(jié)果到了呼吸科，嘗試用支氣管鏡取這個(gè)異物，試了半天也取不出來(lái)的，結(jié)果又轉(zhuǎn)到我們科來(lái)做手術(shù)。手術(shù)比較難做，轉(zhuǎn)天手術(shù)團(tuán)隊(duì)的醫(yī)生在加班的時(shí)候說(shuō)，胸腔里邊嚴(yán)重粘連，光分離粘連就花費(fèi)了4個(gè)小時(shí)，最終還是順利的切除了肺葉。我把這小伙子肺里邊有異物的片子給大家發(fā)在下面，大家可以看一下。在此也提醒各位，尤其是家長(zhǎng)朋友，就是要教育好自己的孩子，不要讓他們嘴里邊含著小的零件或者糖果說(shuō)笑，如果要吸到氣管里邊，還是很麻煩的事。

盡管目前肺部腫瘤手術(shù)技術(shù)已經(jīng)比較成熟，微創(chuàng)（胸腔鏡）技術(shù)也極大緩解了患者痛苦、促進(jìn)了術(shù)后恢復(fù)，但是由于肺臟功能的關(guān)鍵性（人體的呼吸器官），對(duì)于肺部實(shí)施手術(shù)必然會(huì)給患者帶來(lái)較大的創(chuàng)傷，比如呼吸功能下降甚至衰竭、嚴(yán)重肺部感染、心力衰竭、心律失常、胸腔積液、肺部漏氣（氣胸）、淋巴漏（乳糜漏）等。而在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中，胸外科醫(yī)生對(duì)于肺部腫瘤患者圍術(shù)期的管理也在逐步提高完善，患者在圍術(shù)期出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致死亡的概率相比于以往也有很大程度降低。以下是肺部腫瘤手術(shù)的相關(guān)注意事項(xiàng)，希望我的每位患者能夠認(rèn)真閱讀并努力配合，醫(yī)患同心，力求達(dá)到早日康復(fù)。①咳嗽咳痰：術(shù)后三天內(nèi)一般要求持續(xù)咳嗽咳痰（每小時(shí)咳嗽5-10分鐘為佳）。持續(xù)咳嗽咳痰有助于促進(jìn)肺內(nèi)分泌物排出、緩解肺不張，從而降低肺炎發(fā)生概率，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。②盡早活動(dòng)：術(shù)后提倡盡早開(kāi)始床上或下地活動(dòng)。床上訓(xùn)練抬腿、勾腳背等動(dòng)作，第一次下地需在護(hù)士指導(dǎo)下進(jìn)行。禁止自行揉腿，避免用力排便。③低脂飲食：肺部惡性腫瘤手術(shù)有些是需要進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，術(shù)后一般需清淡低脂飲食，避免因攝入脂肪過(guò)多加重術(shù)后淋巴漏。另外由于麻醉止痛藥物的作用，術(shù)后會(huì)有惡心嘔吐等癥狀，隨著藥物代謝可在一天左右緩解。①出院帶藥：出院后一般無(wú)需輸液治療，如果病情需要，請(qǐng)遵醫(yī)囑口服相關(guān)藥物（如抗生素、祛痰藥、止痛藥）。②飲食要求：術(shù)后患者飲食一般無(wú)特殊忌口，以高蛋白、低油脂、蔬菜水果、易消化的食物為主。③活動(dòng)要求：出院后禁止做劇烈活動(dòng)，以免出現(xiàn)心肺功能下降、誘發(fā)心力衰竭或呼吸功能不全。一般保持每天下地或慢走的活動(dòng)量即可。對(duì)于年齡較大（55歲以上）患者或者長(zhǎng)期吸煙患者，若條件允許，可以居家繼續(xù)吸氧霧化（可網(wǎng)上購(gòu)買家用吸氧霧化機(jī)），有助于心肺功能恢復(fù)。④環(huán)境要求：肺部手術(shù)后呼吸道免疫屏障功能明顯下降，表現(xiàn)為容易遭受外界污染空氣環(huán)境刺激、嚴(yán)重者誘發(fā)肺部感染或胸腔感染。因此，應(yīng)盡量避免接觸油煙粉塵、密集人群等環(huán)境。⑤傷口拆線：手術(shù)傷口一般無(wú)需換藥，回家后3-5天左右撕下敷料、暴露傷口，期間如有滲液可以用碘伏棉簽消毒、創(chuàng)可貼或紗布簡(jiǎn)單覆蓋。引流管口如果有需要拆線的縫合線，一般在拔除引流管2-3周后于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拆線即可。如果為可吸收縫合線，可以不必拆線，等3-4周后縫合線多可以自行脫落。盡量不要提前拆線，過(guò)早拆除縫合線可能會(huì)導(dǎo)致引流管口大量滲液，不利于傷口愈合。①氣短：肺部手術(shù)后一般需要3-6個(gè)月的時(shí)間逐漸恢復(fù)肺功能。期間可能出現(xiàn)活動(dòng)后或說(shuō)話后自覺(jué)氣力不夠（喘半口氣或氣喘不到底），一般為正常現(xiàn)象。期間活動(dòng)需避免過(guò)度、自覺(jué)勞累即刻休息，可以避免心肺功能不全。若活動(dòng)后嚴(yán)重氣力不夠，可以考慮適當(dāng)吸氧治療。②干咳：肺部手術(shù)后患者可能會(huì)出現(xiàn)頻繁干咳情況，夜間平臥加重，為術(shù)后支氣管氣道高反應(yīng)所致，一般為正?，F(xiàn)象，3-6個(gè)月左右可逐漸恢復(fù)。若癥狀嚴(yán)重影響生活，可以使用止咳（如氨酚雙氫可待因、右美沙芬）、化痰（如氨溴索、切諾）等藥物。③發(fā)熱：出院后如果出現(xiàn)持續(xù)高熱（體溫高于38.5°C）、頻繁咳黃痰、呼吸困難等情況，應(yīng)及時(shí)就近前往附近綜合醫(yī)院急診，查胸片及血常規(guī)，必要時(shí)攜檢查結(jié)果復(fù)診。如果僅為低熱（＜38度）、沒(méi)有明顯呼吸道癥狀，一般為胸腔積液吸收熱，可多飲水、多休息，增強(qiáng)蛋白質(zhì)攝入，必要時(shí)口服布洛芬等退熱藥物對(duì)癥治療，隨著胸腔積液的逐步吸收，癥狀一般2-4周左右可緩解。④疼痛：由于手術(shù)切口緊貼肋間神經(jīng)，所以微創(chuàng)和開(kāi)胸手術(shù)的傷口術(shù)后都可能出現(xiàn)胸壁的慢性疼痛癥狀，如胸壁麻木、脹痛、酸脹、刺痛等，都屬于肋間神經(jīng)痛的表現(xiàn)。開(kāi)胸手術(shù)（需要離斷肋骨）相比于微創(chuàng)手術(shù)，疼痛時(shí)間更久、疼痛程度更重。隨著時(shí)間恢復(fù)，疼痛一般可在6-12個(gè)月左右逐漸減輕。若疼痛嚴(yán)重，可以短期口服止痛藥物控制。出院后需等待切除腫瘤的最終病理報(bào)告出來(lái)后再?gòu)?fù)查。我院肺部腫瘤術(shù)后病理結(jié)果出具時(shí)間一般為術(shù)后2-3周。因此建議出院3-4周后于主刀醫(yī)師的專家門診進(jìn)行首次復(fù)查（需提前預(yù)約專家號(hào)），或者通過(guò)網(wǎng)上平臺(tái)和主管醫(yī)生進(jìn)行聯(lián)系。首次復(fù)診重點(diǎn)：①關(guān)注肺部手術(shù)后恢復(fù)情況：對(duì)于癥狀恢復(fù)良好的患者，一般僅行胸片（X線）復(fù)查即可，主要是排查有無(wú)中大量胸腔積液、嚴(yán)重肺部感染。若癥狀恢復(fù)緩慢，可以直接行胸部平掃CT檢查評(píng)估肺部恢復(fù)情況。②肺部腫瘤后續(xù)治療方案和隨訪計(jì)劃：醫(yī)生需要根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果判定肺癌分期和病理分型。早期、惡性程度偏低的肺癌術(shù)后并不需要任何輔助治療，定期隨診復(fù)查即可，且定期隨診復(fù)查時(shí)間可以適當(dāng)延長(zhǎng)，不必特別頻繁。中晚期或惡性程度偏高的早期肺癌需要根據(jù)情況做后續(xù)檢測(cè)和治療，且需要更加嚴(yán)格進(jìn)行定期隨診復(fù)查。