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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 最近有幾位肺部神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的患者家屬向我咨詢這方面的知識，在之前我曾經(jīng)給大家系統(tǒng)講解過，但這幾年并沒有涉及這方面比較全面的內(nèi)容。今天，就給大家講一講肺部神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。肺部神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是一組相對特殊的肺部腫瘤，和大家常見的肺鱗癌和肺腺癌并不相同。根據(jù)腫瘤細胞的形態(tài)、生物學行為等，可分為以下幾類：第一，典型類癌屬于低級別腫瘤，平均發(fā)病年齡在50-59歲，女性稍多見，與吸煙關系不明顯。其核分裂數(shù)少，無壞死形態(tài)，具有神經(jīng)內(nèi)分泌形態(tài)，Ki-67增殖指數(shù)<5%，不合并非小細胞成分。第二，不典型類癌為中級別，年齡分布類似，也是女性居多，與吸煙關聯(lián)不顯著?？捎芯衷顗乃?，Ki-67增殖指數(shù)<30%，無合并成分。第三，大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌和第四種，小細胞肺癌都屬于高級別腫瘤，多見于60到69歲男性，與吸煙關系極為密切。有壞死，Ki-67增殖指數(shù)在30-100%。了解這些特點，有助于醫(yī)生準確診斷和制定合適的治療方案。04月04日
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津的女士帶著母親在我這里來拍胸部CT，結果發(fā)現(xiàn)在她母親的右肺，有一個直徑15毫米的結節(jié)。從形態(tài)看有惡性的可能，可以考慮手術切除。我讓她回家商議一下，也等等放射科的報告。過了幾天，她通過手機把放射科報告給我發(fā)了過來。她問我，說這個病灶是屬于結節(jié)還是腫瘤？有的朋友不了解肺結節(jié)和腫瘤是什么樣的關系。有的朋友把二者對立了起來，認為如果是肺結節(jié)，那就不是腫瘤。如果是肺腫瘤，那就不是肺結節(jié)。其實肺結節(jié)和肺腫瘤只是直徑大小的區(qū)別，同樣性質的病灶，如果直徑不超過三厘米，就稱為肺結節(jié)，如果大于三厘米，就稱為肺腫瘤。以上概念指的是大小，并不是從性質來說的。如果從性質來說，不論多大多小，只要是惡性的，都叫做惡性腫瘤，哪怕是一厘米的肺結節(jié)是肺癌，也可以稱為惡性腫瘤。2024年11月13日86
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 肺錯構瘤概述背景錯構瘤最早由德國病理學家Albrecht于1904年提出，用以描述器官內(nèi)正常組織可能因發(fā)育異常而導致的某種腫瘤樣畸形。肺錯構瘤以往認為不是真性腫瘤，而是由內(nèi)胚層和間胚層發(fā)育異常而形成，現(xiàn)認為是起源于支氣管的未分化間質細胞，是一種真正的間葉性良性腫瘤。其病理組織成分有軟骨、纖維組織、平滑肌、脂肪。依據(jù)腫瘤內(nèi)組織成分不同，肺錯構瘤分為軟骨型和纖維型肺錯構瘤。根據(jù)腫瘤發(fā)生部位分為中央型和周圍型肺錯構瘤，以周圍型肺錯構瘤多見。典型的錯構瘤包含多種間充質成分，從纖維黏液樣或軟骨連接組織（不成熟軟骨）到成熟的軟骨和良性支氣管上皮細胞，沒有壞死的背景，有時也可見脂肪、肌肉、骨髓和骨骼組織。周圍型肺錯構瘤發(fā)生于肺段以下支氣管和肺內(nèi)的錯構瘤，是肺部最常見的良性腫瘤。男性多于女性，好發(fā)于中老年人，平均年齡40歲以上。發(fā)病率約為0.25%，占肺部良性腫瘤的75~77%和肺孤立性結節(jié)的6~8%，僅次于肺癌和肉芽腫性病變。其中90%的肺錯構瘤位于外周肺實質，10%位于支氣管腔內(nèi)。腫瘤內(nèi)出現(xiàn)鈣化（尤其典型的爆米花樣鈣化）及脂肪密度者較容易診斷。但仍有大約50%的錯構瘤不出現(xiàn)典型鈣化及脂肪密度，此種表現(xiàn)容易誤診為周圍型肺癌或其他病變。本病罕有惡變，因此能術前明確診斷并進行隨訪可以避免手術等不正確的治療。臨床上肺錯構瘤可分為三型：①肺內(nèi)型最多見，原發(fā)于肺表面部位。②腔內(nèi)型亦稱為支氣管內(nèi)型，占5%～10%。③彌漫型腫瘤數(shù)目兩個以上，位于一側肺或雙側肺，女性多見。臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡為30～60歲，男稍多于女。臨床表現(xiàn)大多無明顯癥狀，常于體檢時胸片發(fā)現(xiàn)肺部陰影，部分病人因腫瘤較大壓迫或刺激支氣管出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸悶不適等癥狀。主支氣管、肺葉支氣管，尤其是隆嵴部位的錯構瘤，出現(xiàn)癥狀較早，常伴有喘鳴，甚至引起嚴重呼吸困難和發(fā)紺，被誤診為哮喘。位于肺葉或主支氣管內(nèi)的腫瘤造成管腔狹窄、部分梗阻，引起繼發(fā)感染，患者多因急性或慢性肺化膿癥就診。要注意有個別周圍型肺錯構瘤可以同時合并周圍型肺癌，這提示我們周圍型肺癌的患者其他肺野出現(xiàn)小結節(jié)時，不一定都是轉移瘤，需要進一步分析小結節(jié)的影像學征象，特別是當發(fā)現(xiàn)鈣化或脂肪密度時，需要考慮錯構瘤的診斷。周圍型肺錯構瘤的CT影像特征肺錯構瘤是肺部最常見的良性腫瘤，生長緩慢，具有良性病變的影像學征象。病灶大多數(shù)為孤立的結節(jié)或腫塊，多發(fā)少見。腫瘤可發(fā)生于肺的各葉段，分布以肺外周胸膜下多見。表現(xiàn)為邊緣光滑、整齊的結節(jié)或腫塊性病變，無深分葉征及毛刺征，無衛(wèi)星病灶。部分病例可出現(xiàn)鈣化，出現(xiàn)“爆米花”樣鈣化是肺錯構瘤特征性表現(xiàn)。Siegelman等根據(jù)腫瘤內(nèi)有無脂肪或鈣化，把錯構瘤分為4類：既無脂肪又無鈣化，占36.%；只有脂肪，占38.3%；既有脂肪又有鈣化，占21.3%；只有鈣化，占4.3%。第1類為無定性腫瘤，后3類為良性結節(jié)。臨床上最常見的類型為第1類。影像學表現(xiàn)解讀形態(tài)學肺錯構瘤的形態(tài)規(guī)則，瘤外有一完整的纖維包裹與肺組織分隔，呈圓形或卵圓形，少數(shù)病灶邊緣可出現(xiàn)淺分葉，甚至深分葉及臍凹，但少見毛刺，尤其是細小的毛刺，但也有學者認為腫瘤邊緣長毛刺和深分葉正是肺錯構瘤的一個特征，是由于其組成成分差異大的外在表現(xiàn)。以軟骨和纖維成分為主的肺錯構瘤易表現(xiàn)為邊緣分葉和長毛刺。肺錯構瘤邊緣清楚，瘤肺交界面截然，周圍的肺組織正常，沒有與肺門相連的索條影與支氣管影（需注意，個別病例可見血管影進入病灶內(nèi)，多由分葉處進入），多以此可與肺癌鑒別，部分病灶如靠近胸膜可伴有局限性胸膜增厚，但極少出現(xiàn)胸膜凹陷征，個別病例可與胸膜黏連。肺錯構瘤的大小多在直徑2.5Cm以下。密度不均但無空洞錯構瘤病灶內(nèi)含有脂肪和軟骨成分，使得腫塊的CT值離散度極大，可出現(xiàn)-40~150HU以上的懸殊差距。密度不均但無空洞是肺錯構瘤的一個重要CT特征，這為診斷提供了極為有用的參考。纖維、脂肪為主型錯構瘤CT密度值偏低，病灶內(nèi)近于脂肪密度或為脂肪密度；邊緣密度高，近于軟組織密度，因包膜主要由致密纖維成分構成所致。纖維、軟骨為主型錯構瘤密度偏高，可見大小不一的高密度結節(jié)沿包膜下分布，軟骨易于鈣化成更高密度影，甚至形成典型的爆米花樣鈣化。鈣化據(jù)統(tǒng)計，鈣化在CT中的出現(xiàn)約25%左右，但鈣化本身并不是錯構瘤特征性改變。在我國肺內(nèi)病變鈣化最常見的結核病，原發(fā)型肺癌及瘢痕癌中可偶見鈣化，所謂爆米花狀鈣化在錯構瘤中出現(xiàn)的機率也少，除了爆米花狀鈣化外，還有點狀、塊狀、環(huán)狀或弧線狀等其他形式的鈣化。腫瘤的鈣化主要是軟骨內(nèi)鈣鹽沉積而成，因此在隨訪中可以觀察到鈣化由少到多、由砂礫到鈣斑、由不規(guī)則鈣化漸變?yōu)楸谆钼}化的過程。王淼淼等認為鈣化的發(fā)生與腫瘤的大小有關，腫瘤越大鈣化的發(fā)生率高，典型的鈣化發(fā)生也相應增高。脂肪錯構瘤內(nèi)可出現(xiàn)脂肪，在CT上表現(xiàn)為點圓形、條狀等，而脂肪密度的顯示對錯構瘤具有特異性診斷價值。故在掃描技術方面，為顯示脂肪密度，避免部分容積效應，采用薄層掃描，尤其對較小的結節(jié)性病灶，薄層掃描，是提高定性診斷的關鍵?？墒褂孟袼胤治龅姆椒?，如果有8個像素的CT值位于-40～-120HU之間，即可認定存在脂肪成分。增強增強掃描無論早期還是延遲掃描錯構瘤均呈輕度強化（CT值小于20HU），這可能與錯構瘤大部分由軟骨成分構成，腫瘤組織內(nèi)的微血管密度低和腫瘤血管間質較少、血管壁更易纖維化的組織特點等病理特點有關。通常纖維組織為主型錯構瘤平掃邊緣密度高而中心密度低，增強掃描則邊緣和中心呈等密度；脂肪為主型錯構瘤增強掃描邊緣密度更高、中心密度更低；軟骨和鈣化為主型錯構瘤增強掃描CT值與平掃無變化。少數(shù)病灶強化明顯或呈間隔樣強化，其病理基礎是由于腫瘤軟骨成分較少，軟骨間的結締組織間隙寬，其內(nèi)血管含量豐富。國內(nèi)外學者先后提出肺結節(jié)的強化值在20-60HU之間，強化持續(xù)時間長，多為惡性結節(jié)；而強化值<20HU多為良性結節(jié)?？傊?，肺錯構瘤是肺部最常見的良性腫瘤，多無臨床癥狀，常體檢發(fā)現(xiàn)，典型的影像學表現(xiàn)較少，全面分析病變的形態(tài)、大小、密度及界面并采用薄層掃描技術，并密切關注瘤內(nèi)有無鈣化和脂肪，是提高定性診斷、減少誤診的重要措施。對于一部分既無鈣化又無脂肪的病例需進一步增強掃描，必要時需手術或穿刺活檢幫助診斷。鑒別診斷周圍型肺癌直徑小于3cm的肺錯構瘤需注意與周期型肺癌鑒別，周圍型肺癌的堆集式生長或伏壁式生長，決定了周圍型肺癌孤立性結節(jié)的發(fā)生、發(fā)展中表現(xiàn)為形態(tài)多不規(guī)則，邊緣毛糙，有細短毛刺，分葉，其內(nèi)鈣化少見，有胸膜凹陷征、空泡征或支氣管充氣征、磨砂玻璃征、血管集束征、癌性空洞及特定的動態(tài)增強改變（時間—密度曲線呈緩慢持續(xù)升高型），無脂肪密度。無鈣化及脂肪的肺錯構瘤與有些邊緣光整的周圍型肺癌鑒別較難，除二者的增強特點不同外，肺錯構瘤病灶沒有壞死，瘤肺交界面截然，周圍的肺組織正常，沒有與肺門相連的索條影與支氣管影，可多以此與周圍型肺癌鑒別。但要注意有個別周圍型肺錯構瘤可以同時合并周圍型肺癌，這提示我們周圍型肺癌的患者其他肺野出現(xiàn)小結節(jié)時，不一定都是轉移瘤，需要進一步分析小結節(jié)的影像學征象，特別是當發(fā)現(xiàn)鈣化或脂肪密度時，需要考慮錯構瘤的診斷。結核球結核球由纖維包膜包裹干酪樣物質所構成，多位于上葉尖后段及下葉背段，結核球中鈣化常見，但多為斑片狀或不規(guī)則狀，病灶內(nèi)無脂肪成分，瘤內(nèi)可有裂隙樣小空洞存在，瘤體交界面可不光滑。?？梢婇L毛刺及胸膜牽拉，鄰近胸膜增厚，周圍肺野可見纖維、鈣化或增殖等衛(wèi)星病灶及灶周瘢痕性局灶肺氣腫，增強掃描無強化或僅見包膜強化，隨訪中病灶不增大反而縮小，臨床多有結核病史。肺轉移瘤當患者有原發(fā)腫瘤時，肺內(nèi)錯構瘤常需與轉移瘤鑒別，但轉移瘤一般為多發(fā)，且以中下肺野為多，可表現(xiàn)出原發(fā)腫瘤的影像學特征。若為肺內(nèi)孤立結節(jié)影易與肺錯構瘤混淆，但轉移瘤一般密度均勻，無脂肪組織，少見鈣化，增強掃描有利于鑒別，轉移瘤一般有強化，而錯構瘤一般無強化或輕度強化。肺炎性假瘤也表現(xiàn)為肺內(nèi)孤立性結節(jié)，但其形態(tài)多不規(guī)則呈收縮形態(tài)（可有平直征、向心性弓形凹陷征、桃尖征或卷毛征），邊緣毛糙、模糊，有長毛刺，內(nèi)部多無鈣化及脂肪，有時可有小空洞，病灶與鄰近胸膜廣基相貼，周圍可見纖維條索狀陰影或炎性浸潤灶，經(jīng)抗感染治療病灶可有縮小。治療肺錯構瘤大多數(shù)為良性，惡性僅占0.5%左右，但是文獻也有肺錯構瘤惡變的報道。由于本部有時難于與周圍型肺癌鑒別，因此多主張早期手術。對中、老年人肺部孤立性病變不能肯定為良性者，均應做手術探查。大多數(shù)肺錯構瘤病例可采用腫瘤摘除術或肺楔形切除術。若腫瘤位于肺門，體積巨大，或與肺門支氣管、血管不易分離，或已造成遠端肺組織的不可逆病理改變時，可行肺葉切除術，很少需做全肺切除。無論是腫瘤摘除或肺葉切除，術后均無復發(fā)。肺錯構瘤的CT特點1.結節(jié)直徑多小于2.5cm；2.病灶邊緣光滑，瘤肺交界面截然，呈圓形或卵圓形，少數(shù)病灶邊緣可出現(xiàn)淺分葉，甚至深分葉及臍凹，但少見毛刺，尤其是細小的毛刺，3.結節(jié)內(nèi)含有CT值-40～-140HU的局灶性脂肪組織或與脂肪區(qū)共存的CT值大于170HU的鈣化區(qū)，無空洞是其典型CT表現(xiàn)。原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/NNx8MwccIRENo_sdfUJt9g2024年09月01日311
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張瑛主任醫(yī)師 朝陽市四院 胸外科 老鐵們大家好，我是英子，經(jīng)常有老鐵啊問，包括門診的時候問說肺的良性腫瘤需要手術切除嗎？ 啊，答案呢是肯定的。 絕大部分的肺良性腫瘤是需要手術切除的，這沒有錯，今天呢，給大家舉個例子，大家看這是一個體檢發(fā)現(xiàn)的，左肺下葉內(nèi)個角的位置上有一個結節(jié)，邊界比較清楚，密度比較均勻，呃，做增強以后呢，我們考慮是一個來自于胸膜的一個腫瘤，可能性大，而且呢，大概率是良性的，但是啊，這是影像學啊，不代表真實的病理，所以說呢，這種腫瘤啊，這種結節(jié)是需要手術切除的，我們給它做了一個單孔胸腔鏡的一個切除。 手術過程很順利，當然手術后的病理就是一個胸膜的纖維瘤，就是起源于肺臟層胸膜的一個孤立的纖維瘤，這種腫瘤是良性的，切除以后啊也就治愈了啊，但是呢，因此還是要跟大家說是吧，即使是良性腫瘤，絕大部分也是需要切除的，因為影像不代替病理啊，而且呢，良性腫瘤長大以后也可能會發(fā)生問題，嗯，同時啊，也有一點就是如果影像學能證能證實就是一個良性腫瘤非常明確，比如說非常有特點的肺錯構瘤，如果比較小的話啊，然后就也允許進一步的觀察，長大以后再做也來得及，嗯，當然這要基于影像學的準確判斷。 英子說明白了嗎？感謝大家關2024年08月22日39
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 之前我給大家講過好幾位在我這里做肺錯構瘤手術的病例，最近有幾位患者想了解這方面的知識。肺錯構瘤是肺里的良性腫瘤，并不是惡性腫瘤，需要提前和大家講好。典型的肺錯構瘤從術前就能判斷出來，比如外周比較光滑，里邊有鈣化點，呈現(xiàn)圓形或者橢圓形的外觀等等。肺錯構瘤用藥是消不下去的，只能越長越大，不會變小。只不過作為良性的肺腫瘤，它生長的速度要比肺癌慢了很多。但有些患者也吃過虧，好幾年不來復查，結果錯構瘤最后長得很大，切除的肺組織就比較多。對于比較小的肺錯構瘤處于比較外周的位置，盡量不要做肺葉切除，也就是不要摘除整個肺葉，作肺的部分切除就可以了。在手術探查的過程中，用手指一摸就可以確定個八九不離十，因為肺錯構瘤很硬，還挺光滑，一推就能推動。如果位置長得比較靠里，并且體積很大，那也只能做肺葉切除了。2023年12月09日151
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徐濤主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院 腫瘤科 肺腫瘤病灶大是不是就意味著是晚期?現(xiàn)在說到肺腫瘤的分類分期，很多人對其良惡性判斷是根據(jù)腫瘤的大小去判斷，但是實際上臨床對腫瘤的良惡性分期卻不是根據(jù)病灶大小來判斷的，臨床上面判斷腫瘤分期主要是根據(jù)腫瘤轉移惡性程度去分期，因為腫瘤在發(fā)展到中晚期的時候就會出現(xiàn)有轉移擴散，比如：小細胞肺癌、腺細胞肺癌等等，這些腫瘤細胞就比較容易在中后期向我們?nèi)梭w的頭、肝臟、骨頭等等部位轉移。就拿上面肺腫瘤的中晚期遠端轉移來說，這些轉移情況早期病灶雖然很小，但是它是屬于腫瘤遠端轉移，并且這些轉移是可以同時進行的，對待腫瘤細胞遠處轉移的這種情況，其已經(jīng)是屬于惡性中晚期病情了，這也就是我們在臨床上面所說的：小病灶，大轉移，非常危險。相比之下，鱗狀細胞癌雖然病灶大，但它在臨床上面的轉移性相比小細胞肺癌和腺細胞肺癌來說要差一些，因此我們在臨床上面在對肺腫瘤進行分期的時候，并不能依靠腫瘤病灶大小來定義分期。?2023年08月27日215
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 肺大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌（Largecellneuroendocrinelungcancer，LCNEC）是一種罕見的侵襲性肺腫瘤，治療困難，預后不佳。由于缺乏前瞻性證據(jù)，早期和晚期患者的治療策略尚未確定。在目前的臨床實踐中，晚期LCNEC患者接受SCLC患者常用的化療方案，在療效和生存率方面效果相似或更差。最近關于LCNEC分子亞型的研究結果表明，治療方法可能取決于分子特征，但還需要更大規(guī)模的進一步研究。此外，關于ICIs和靶向治療的療效，報告了有限但有希望的數(shù)據(jù)。因此，分子檢測可能有助于更好地了解LCNEC特征和為這種罕見疾病選擇最佳治療方法。最后，強烈建議LCNEC患者參加臨床試驗，以證實新的治療方案，并將基因組譜與不同治療策略的療效關聯(lián)起來。LCNEC是一種罕見但具有神經(jīng)內(nèi)分泌分化的高侵襲性腫瘤，約占所有肺癌的3%。LCNEC最早被Travis等人確定為肺癌的一種獨特亞型，隨后被世界衛(wèi)生組織（WHO）歸類為大細胞癌（LCC）的一種亞型，即一種神經(jīng)內(nèi)分泌非小細胞肺癌（NSCLC）。然而，2015年WHO分類將肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NENs）歸為一類，包括4個主要亞型，且預后明顯：典型類癌（TC）和非典型類癌（AC），代表中低級別神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤；小細胞肺癌（SCLC）和LCNEC，代表高級別神經(jīng)內(nèi)分泌癌。SCLC和LCNEC之間的密切關系是基于共同的臨床病理特征，如侵襲性行為、與吸煙密切相關、男性發(fā)病率高、增殖率高、神經(jīng)內(nèi)分泌基因表達和預后差。LCNEC和SCLC患者通常是重度吸煙者，中位年齡為65歲，診斷時患有轉移性疾病，而類癌患者一般較年輕，與吸煙無明顯關聯(lián)，預后較好。通常，與低級別神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，即TC和AC相比，LCNEC和SCLC的特征是有絲分裂率較高，壞死范圍更廣。LCNEC和SCLC都是高度侵襲性腫瘤，晚期患者5年總生存率（OS）分別約為15–25%和5%。考慮到LCNEC的罕見性以及與肺癌中的SCLC和NSCLC的臨床病理相似性，LCNEC的治療方法是從SCLC和NSCLC的治療方法中推斷出來的，因為專門針對LCNEC患者的研究規(guī)模小，且為回顧性研究。此外，LCNEC特有的異質性，一些腫瘤攜帶典型的SCLC突變并伴有神經(jīng)內(nèi)分泌生物標志物的低表達，而其他腫瘤表現(xiàn)出典型的NSCLC突變并伴有神經(jīng)內(nèi)分泌表達譜，導致LCNEC在臨床管理中缺乏基于SCLC指導治療策略的共識，而非NSCLC。此外，基因組和轉錄組學分析表明，LCNEC存在不同的分子亞型，這使患者需要接受更個性化的治療方案。LCNEC的臨床管理目前存在爭議，并且由于缺乏支持特定方法的明確證據(jù)，治療策略未標準化，因此，有必要確定該侵襲性疾病的最佳管理。本綜述的目的是收集目前關于LCNEC的臨床和新興分子數(shù)據(jù)，并探討基于新分子亞型的潛在治療策略。病理診斷及分子特征病理學特征和分子表達譜：大多數(shù)LCNEC表現(xiàn)為位于肺周圍的結節(jié)性壞死腫塊。LCNEC的診斷基于免疫組織化學（IHC）染色或電子顯微鏡（幾乎被IHC取代），鑒定出神經(jīng)內(nèi)分泌形態(tài)和至少一種神經(jīng)內(nèi)分泌生物標志物（神經(jīng)細胞粘附分子[NCAM]/CD56，嗜鉻粒蛋白A[CgA]，突觸素）的表達。由于典型的擠壓偽影，這些鑒定很難在小活檢或細胞學涂片上進行。最敏感的神經(jīng)內(nèi)分泌生物標志物是NCAM/CD56（在92–98%的病例中表達），但其特異性較低，因為其也在10%的肺腺癌（LUAD）、肺鱗狀細胞癌（LSCC）和非神經(jīng)內(nèi)分泌大細胞癌中表達。約70%的LCNEC表達CgA，是最特異的生物標志物，但敏感性較低。突觸素在87%的LCNEC中表達，但在10%的LUAD和5%的LSCC中也有表達。此外，TTF-1在大約40-50%的病例中呈陽性，也在85-90%的小細胞肺癌中表達。與NSCLC和SCLC相比，LCNEC的臨床病理學和分子表達譜見表1。在模棱兩可的情況下，評估RB1的表達可能會有所幫助，因為在95%以上的小細胞肺癌中發(fā)現(xiàn)RB1表達缺失，但僅在約50%的LCNEC中發(fā)現(xiàn)。非小細胞肺癌(NSCLC)、小細胞肺癌(SCLC)和大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌(LCNEC)的臨床病理學和分子特征比較。最近，WHO和國際肺癌研究協(xié)會（IASLC）提出了所有胸部NEN的通用分級（表2）。根據(jù)分類，分化良好的NEN為類癌，包括低級別和中級腫瘤。分化較差的NEN包括SCLC和LCNEC。此外，根據(jù)WHO分類，LCNEC可分為純LCNEC和混合LCNEC，后者與腺癌、鱗狀細胞癌和其他罕見亞型（如梭形細胞癌或巨細胞癌）的成分混合。與SCLC混合的LCNEC必須包含至少10%的LCNEC成分。Ki67指數(shù)可能有助于表征混合LCNEC和確定預后。分子特征和亞型：LCNEC具有與吸煙和高腫瘤突變負荷（TMB-H，8.5~10.5Mut/Mb）相關的高基因突變率。此外，下一代測序（NGS）技術的廣泛應用使得可以對LCNEC進行基因組研究，并鑒定出至少兩種不同的LCNEC分子亞型。Rekhtman及其同事對45例組織學純LCNEC進行了NGS研究，并確定了兩個主要亞組：一個是TP53和RB1共變異SCLC樣亞組（40%）；另一個是非RB1和TP53共變異的NSCLC樣亞組（56%），以NSCLC典型突變?yōu)樘卣?，如STK11、KRAS突變（LUAD的特征）和KEAP1突變（LUAD和LSCC的典型特征）。此外，發(fā)現(xiàn)第三個亞組為類癌樣LCNEC(4%)，該亞組未攜帶RB1和TP53變異，以低腫瘤突變負荷和MEN1變異為特征，這是類癌的標志。值得注意的是，與肺LUAD相比，STK11突變在NSCLC樣LCNEC中發(fā)生率更高（60%vs16%），STK11突變與肺LUAD中的快速腫瘤生長和轉移相關，這表明LCNEC的侵襲性臨床行為可能與STK11突變相關。此外，SCLC樣亞組含有SCLC的特異性變異，例如MYCL擴增、SRY-SOX2擴增、PTEN突變/缺失和FGFR1擴增，以及不發(fā)生STK11和KRAS突變，而NSCLC樣亞組偶爾出現(xiàn)SCLC典型變異（例如MYCN擴增）。最后，該研究強調了與常規(guī)NSCLC和SCLC相比，SCLC樣和NSCLC樣亞組的腫瘤突變負荷更高，表明LCNEC可能對免疫檢查點抑制劑（ICIs）敏感。同樣，George及其同事對75例肺LCNEC（19例混合組織學）進行了綜合分子分析，確定了兩個具有特定轉錄模式的不同基因組亞組：I型LCNEC（37%），以TP53和STK11/KEAP1變異為特征，類似于肺腺癌和鱗狀細胞癌；II型LCNEC（42%），TP53和RB1同時失活，這是SCLC的典型特征。關于轉錄模式，I型LCNEC表現(xiàn)出神經(jīng)內(nèi)分泌表達譜，ASCL1和DLL3基因高表達，NOTCH通路基因（ASCL1高/DLL3高/NOTCH低）下調，而II型LCNEC表現(xiàn)出神經(jīng)內(nèi)分泌標志物的低表達，NOTCH通路基因（ASCL1低/DLL3低/NOTCH高）上調。值得注意的是，II型LCNEC也顯示出免疫相關通路的上調，這可能會影響對ICIs的反應。根據(jù)這些數(shù)據(jù)，I型LCNEC的突變模式與NSCLC相似，但基因表達譜為典型的SCLC，而II型LCNEC的突變模式為SCLC，但神經(jīng)內(nèi)分泌標志物的低表達與NSCLC相似。Miyoshi及其同事對78例LCNEC樣本（包括65例手術切除病例和13例晚期病例）進行了基因組圖譜分析，并與141例SCLC的基因組圖譜進行了比較（包括50例手術切除病例和91例晚期病例）。該研究顯示，LCNEC和SCLC之間的基因組圖譜相似，包括高頻率的TP53和RB1失活突變（LCNEC中RB1突變的發(fā)生率顯著低于SCLC（40%））和PI3K/AKT/mTOR通路的基因變異，這可能代表潛在的治療靶點。此外，LCNEC還存在其他潛在的可靶向激活變異，包括FGFR1（5%）、ERBB2（4%）和EGFR（1%）。值得注意的是，在10例LCNEC和NSCLC混合病例中，該研究檢測到兩組分之間高度一致的基因變異，包括驅動基因變異，中位一致率為71%。這些結果表明，兩種成分（LCNEC和NSCLC）有一個共同的前體細胞，靶向這些突變的藥物可能對這兩種成分都有活性。由于高級別腫瘤的典型基因變異在低級別腫瘤中被發(fā)現(xiàn)的頻率較低，一些研究表明，高級別神經(jīng)內(nèi)分泌癌可能由先前存在的類癌發(fā)展而來。ACs和LCNEC的比較轉錄組學分析確定了三個具有特定基因組模式的轉錄集群：集群1（LCNEC富集組），包括20個LCNEC和1個AC，顯示TP53和RB1共失活（100%），SMARCA2（19%）、STK11、KEAP1和MYCL1（各14.3%）高頻變異；集群2：包括14個ACs和8個LCNEC，表現(xiàn)為TP53（40.9%）高頻變異，其次是MEN1（22.7%）和RB1（18.2%）；集群3（AC富集組），包括20個ACs和4個LCNEC，特征是MEN1（37.5%）和TP53（16.7%）高頻突變，無RB1變異。這些集群與Rekhtman和George定義的分子亞群有一些重疊。富含LCNEC的集群1與Rekhtman等人研究的SCLC樣LCNEC亞群和George等人研究的II型NSCLC樣LCNEC具有相似的分子特征，而集群2與Rekhtman等人研究的NSCLC樣LCNEC亞群和George等人研究的I型具有相似的分子特征。此外，集群2中的ACs可能與最近識別的“supracarcinoids”重疊，這是一個肺NEN亞組，具有類癌形態(tài)，但具有典型的LCNEC分子特征。這些數(shù)據(jù)支持惡性腫瘤通過基因變異的累積從類癌進展為高級神經(jīng)內(nèi)分泌癌的假說。目前尚不清楚是否應將類癌視為ACs或LCNECs。值得注意的是，循環(huán)游離DNA（cfDNA）測序可能是LCNEC基因組分型的可靠替代方法，因為其與腫瘤DNA的一致性為90%（詳見下文）。考慮到預后和潛在的治療意義，應盡可能對晚期LCNEC患者進行基因表征。預后因素LNCEC患者的預后總體不佳，晚期患者的五年生存率低至8%。在基于人群的研究中，年齡、性別、原發(fā)腫瘤大小、淋巴結轉移和分期被確定為預后因素。此外，原發(fā)腫瘤的手術與生存率獨立相關。此外，最近的一項多機構回顧性研究調查了251例LCNEC患者手術切除后的預后，結果表明，只有淋巴浸潤是一個獨立的預后因素。正如該研究和63例手術切除的LCNEC系列研究所報道的，IHC中同時表達至少兩種神經(jīng)內(nèi)分泌標志物與手術切除和輔助化療后較差的生存率相關。事實上，非三陽性LCNEC患者（即腫瘤對所有三種神經(jīng)內(nèi)分泌標志物均無免疫反應）的5年生存率與三陽性患者相比，顯著更高。新發(fā)現(xiàn)的LCNEC分子亞型目前缺乏明確的預后相關性：與NSCLC樣LCNEC相比，SCLC樣LCNEC與更短RFS（無復發(fā)生存期）相關的趨勢并不顯著，在OS方面沒有差異。這些數(shù)據(jù)表明，淋巴侵襲和神經(jīng)內(nèi)分泌IHC標志物可能是LCNEC的預后因素。治療早期患者：約25%的病例在早期診斷出LCNEC（即I-IIIA，根據(jù)第7版AJCC），盡管缺乏有力證據(jù)，對于適合手術治療的早期LCNEC患者，手術被認為是治療的基石。根據(jù)分期，接受手術的患者處于I期的5年生存率為27-67%，II期為18-75%，III期為8-45%?；仡櫺院突谌巳旱难芯勘砻鳎中g可顯著改善早期LCNEC患者的生存率，并與更長的OS獨立相關。關于手術類型，對來自SEER數(shù)據(jù)庫中的數(shù)據(jù)進行分析，包括1530名任何分期LCNEC患者，結果表明，與全肺切除術或楔形切除術/節(jié)段切除術相比，肺葉切除/雙葉切除術預后更好。此外，與單純手術相比，多模式治療（手術加化療和/或放療）與更好的預后相關，尤其是手術聯(lián)合化療與其他類型的治療相比，顯示出顯著的生存改善。考慮到術后復發(fā)率高（一年內(nèi)64%，三年內(nèi)91%），圍手術期新輔助治療和/或輔助化療可提高生存率，即使是淋巴結陰性患者。目前還缺乏支持早期LCNEC患者管理的專門指南。現(xiàn)有數(shù)據(jù)表明，手術是目前可切除LCNEC患者的主要治療方法，而放療應優(yōu)先用于不適合手術的患者，特別是在包括化療的多模式方法的情況下。相關研究見表3。局部晚期患者：約20%的病例診斷為局部晚期LCNEC，即IIIB-C期。目前關于III期LCNEC患者管理的實踐源自回顧性試驗或對NSCLC/SCLC患者進行的研究。許多回顧性研究表明，晚期LCNEC對以順鉑為基礎的化療的ORR與SCLC相當。一些研究者還表明放療（RT）在局部晚期患者可發(fā)揮作用。一項針對5797名局部晚期LCNEC患者的大型回顧性研究比較了根治性放化療與單獨化療，結果顯示，放化療組的mOS為16.1個月，而化療組為11.9個月。另一項研究也報告了類似的結果，其中接受放化療治療的無法切除LCNEC（包括I期和II期）患者在OS方面比單純接受化療的患者有更好的預后?？紤]到有限的數(shù)據(jù)和目前缺乏大型前瞻性臨床試驗，四個周期的鉑-依托泊苷放化療可能是不可切除的III期LCNEC患者的有效治療。對于放化療后完全緩解的局限期SCLC患者，預防性腦照射（PCI）與癥狀性腦轉移的風險降低和OS改善相關。在局部晚期NSCLC治療后無進展的患者中也觀察到類似的數(shù)據(jù)，PCI改善了腦轉移率和RFS，但沒有改善OS。一項針對72名III-IV期LCNEC患者的意大利回顧性研究表明，PCI（總劑量為25Gy，分10次）與mPFS（20.5vs6.4個月，p=0.09）和mOS（33.4vs8.6個月，p=0.05）延長趨勢相關，因此可以在這種情況下考慮PCI。晚期患者：大多數(shù)LCNEC患者（40-50%）被診斷為轉移性疾病。轉移性LCNEC的一線治療仍然存在爭議，因為它是一種整體罕見的疾病，與SCLC和NSCLC具有共同的臨床和分子特征。由于關于IV期LCNEC的研究規(guī)模較小且為回顧性，缺乏大型前瞻性臨床試驗，大多數(shù)數(shù)據(jù)都是從SCLC和NSCLC實踐中推斷出來的。對于晚期LCNEC患者，許多研究支持使用SCLC的治療藥物，即鉑-依托泊苷，這與NSCLC中常用的藥物（即鉑培美曲塞/吉西他濱/紫杉烷）相反。唯一的前瞻性證據(jù)來自一項II期多中心研究，該研究評估了42例未經(jīng)治療的晚期LCNEC患者中使用順鉑-依托泊苷的療效。mPFS為5.2個月，而mOS為7.7個月，略低于接受相同藥物治療的SCLC患者的mOS。不同化療藥物的療效可能因腫瘤的基因組特征而不同，cfDNA分析是對LCNEC進行分組和推動治療的一種有用且方便的方法。在一項回顧性研究中，63例LCNEC患者根據(jù)cfDNA和腫瘤DNA圖譜分為SCLC樣（RB1和TP53均缺失）和NSCLC樣亞型。與NSCLC樣組相比，SCLC樣組OS較短，對化療的ORR較高。然而，與培美曲塞鉑或吉西他濱/紫杉烷鉑（分別優(yōu)先用于腺癌和鱗狀組織學的NSCLC樣方案）相比，SCLC樣組患者在鉑類依托泊苷化療（SCLC樣方案）中顯示出更高的ORR和更長的OS。與此相反，與鉑-依托泊苷和鉑-培美曲塞相比，NSCLC樣組患者在鉑-吉西他濱/紫杉烷化療中的OS較短。因此，RB1野生型晚期LCNEC患者在接受NSCLC化療（即鉑-吉西他濱/紫杉烷）時的OS明顯較鉑-依托泊苷化療更長（分別為9.6個月和5.8個月），而RB1突變患者接受不同的化療方案時則沒有差異。與之前報道的數(shù)據(jù)相比，一項回顧性研究評估了49例IV期LCNEC患者，其中70%（N=26）接受鉑-依托泊苷作為一線治療，30%（N=11）接受其他方案。與接受其他方案治療的患者相比，接受鉑-依托泊苷治療的患者OS更差（mOS分別為8.3個月和19.5個月）。然而，考慮到所有可用的證據(jù)，晚期LCNEC患者通常使用4至6個周期的順鉑或卡鉑聯(lián)合依托泊苷，但預后仍然很差，mOS約為8-12個月。由于晚期LCNEC對一線治療始終會發(fā)生進展，因此研究了其他化療方案對這些患者的療效。不同的化療方案（鉑類聯(lián)合方案或伊立替康、長春瑞濱或多西紫杉醇單藥治療）可能對LCNEC有效。例如，一項對無法切除的LCNEC患者的回顧性研究表明，與SCLC患者相比，兩組患者的ORR相似，LCNEC患者為50%，SCLC患者為53%，mOS分別為10個月和12.3個月。此外，在22例晚期LCNEC患者中，伊立替康和紫杉醇（通常用作SCLC二線治療的藥物）表現(xiàn)出一定程度的活性，ORR為70%，mOS為10.3個月，一年生存率約為40%。同樣，在前面提到的一項研究中，與NSCLC常用的化療方案（培美曲塞、吉非替尼或厄洛替尼，N=34）相比，紫杉烷或伊立替康（N=11）顯示出更大的療效。一項II期研究調查了伊立替康與順鉑聯(lián)合治療晚期LCNEC患者（N=30）與SCLC患者（N=10）的療效。LCNEC和SCLC患者的ORR分別為40%和80%，mOS分別為12.6個月和17.3個月，表明該方案在LCNEC中的總體活性低于SCLC。依維莫司是mTOR的酪氨酸激酶抑制劑（TKI）。一項多中心II期試驗在49名未接受化療的IV期LCNEC患者中評估了依維莫司聯(lián)合紫杉醇和卡鉑4個周期、隨后依維莫司維持治療直至進展的療效。結果顯示，ORR為45%，疾病控制率為74%，mPFS為4.4個月，mOS為9.9個月，耐受性良好。這提示該藥物聯(lián)合可能是轉移性LCNEC的一線治療。轉移性LCNEC的一線治療仍然存在爭議，因為大多數(shù)可用的研究都是小型和回顧性的，一些研究也顯示了相互矛盾的結果。然而，鉑-依托泊苷化療似乎比NSCLC常用的其他方案更有效，但需要進行更大規(guī)模的前瞻性研究來確定這種情況下的最佳治療方法以及分子變異（如TP53和RB1狀態(tài)）的預測價值。相關研究見表4。未來展望靶向治療：雖然可靶向致癌驅動突變很少在純LCNEC中檢測到，但可發(fā)生在混合LCNEC腺癌中，尤其是EGFR突變。大約10年前報道了首例使用EGFRTKI治療的EGFR突變LCNEC：一名66歲從不吸煙的女性被診斷為IV期LCNEC，攜帶EGFR19del，并接受了第一代EGFR抑制劑吉非替尼治療，治療兩個月后表現(xiàn)出顯著反應，無進展生存期超過六個月。另一例攜帶EGFR19del并用?？颂婺嶂委煹霓D移性LCNEC病例表現(xiàn)出長達八個月的持久反應。報道了少數(shù)LCNEC攜帶ALK易位的患者，這是年輕非吸煙非小細胞肺癌患者中常見的另一種致癌驅動基因變異，患者接受了選擇性TKI治療，結果存在爭議。PI3K/AKT/mTOR通路的改變在SCLC和LCNEC中常見。日本的一項研究對SCLC和LCNEC樣本進行了基因組分析，報告了LCNEC組中PI3K/AKT/mTOR通路基因變異，包括PI3KCA（3%）、PTEN（4%）、AKT2（4%）、RICTOR（5%）、mTOR（1%），以及EGFR（1%）、ERBB2（4%）和FGFR1（5%）的變異，這些基因的變異頻率與SCLC組相似。除了上述對mTOR抑制劑依維莫司的研究之外，迄今為止，還沒有靶向PI3K/AKT/mTOR通路激活或LCNEC攜帶的其他突變的藥物。在LCNEC中發(fā)現(xiàn)VEGF、HER2和c-KIT的高表達率，表明靶向這些變異的藥物可能發(fā)揮作用，例如抗血管生成藥物、HER2抑制劑（如曲妥珠單抗）和KIT抑制劑（如伊馬替尼）。由于前瞻性研究很難在這種罕見且有爭議的疾病中進行，因此需要國際上的努力，希望通過現(xiàn)代設計的試驗，如傘式試驗，來調查LCNEC患者靶向治療的活性和療效。到目前為止，鑒于LCNEC靶向治療療效的有限數(shù)據(jù)，NGS不被常規(guī)推薦，但在一線治療后進展或非吸煙患者中可能具有一定的臨床效用。免疫治療：最近，免疫治療聯(lián)合鉑-依托泊苷化療已被確定為晚期SCLC的標準一線治療，該確定基于兩項隨機大型前瞻性試驗結果：與單純化療相比，免疫治療聯(lián)合鉑-依托泊苷化療顯示了顯著的OS獲益。然而，到目前為止，由于LCNEC的罕見性以及缺乏前瞻性證據(jù)，免疫療法在LCNEC中的療效尚未確定。大多數(shù)數(shù)據(jù)來自小型回顧性病例系列和病例報告。一個小病例系列包括10名鉑類一線治療進展的晚期LCNEC患者，患者接受單藥納武利尤單抗或帕博利珠單抗治療，ORR為60%，mPFS約為14個月。最近的一項回顧性研究在37例晚期LCNEC患者中評估了ICIs活性和安全性，這些患者分為兩組：A1組（N=23）接受單一療法或不同ICIs聯(lián)合療法進行免疫治療，A2組（N=14）未接受ICIs治療。A1組患者預后良好，ORR為33%，mPFS為4.2個月，mOS為11.8個月，與ICI治療NSCLC患者的療效相似。目前，一項前瞻性、開放性、多中心II期試驗正在研究伊匹木單抗聯(lián)合納武利尤單抗對多個罕見腫瘤的療效和安全性，最近報告了非胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌隊列研究的結果。值得注意的是，在32名符合條件的患者中，其中19%患有肺部高級神經(jīng)內(nèi)分泌癌，ORR為44%。目前，許多針對晚期和轉移性LCNEC免疫治療的臨床試驗正在進行中，詳見表5。對NCDB的661名IV期LCNEC患者進行回顧性分析，評估ICIs對37名患者OS的影響。結果顯示使用ICIs治療與OS改善相關，ICIs治療組12個月和18個月生存率分別為34.0%和29.1%，而非ICIs治療組分別為24.1%和15.0%。此外，一項真實世界的回顧性分析在125名晚期LCNEC患者中調查了ICIs治療結果，這些患者分為兩組：A組（N=41）在任何治療線接受ICI治療，B組（N=84）未接受ICI治療。研究表明ICI治療可延長OS，接受ICI治療患者的mOS為12.4個月，而未接受ICI治療患者的mOS為6.0個月。值得注意的是，ICI給藥、化療給藥、診斷時的ECOG-PS和肝轉移與OS獨立相關。另一項回顧性研究在51例晚期LCNEC患者中評估了納武利尤單抗的療效，其中17例患者在≥2線中接受納武利尤單抗治療?；颊邚拈_始接受納武利尤單抗治療的mOS為12.1個月，ORR為29.4%，DCR為58.8%，mPFS為3.9個月，中位緩解期為6.5個月。正如最近所觀察到的，對于非神經(jīng)內(nèi)分泌SCLC炎癥表型（SCLC-I），在化療中添加抗PD-L1抑制劑，易感性增加。但迄今為止，尚未觀察到LCNEC分子亞型與ICIs療效之間的相關性。由于ICIs免疫治療對其他腫瘤類型（如NSCLC、黑色素瘤和腎細胞癌）的顯著療效，在LCNEC中研究免疫治療，可能對改善預后至關重要。、2022年07月04日1403
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強光亮主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 胸外科 肺部良性腫瘤，大部分手術后對肺功能影響很小。因為肺部良性腫瘤，切除的肺組織很少，和肺的惡性腫瘤不同，該疾病強調切除徹底，可能要做肺段、肺葉的切除。肺的良性腫瘤，盡可能選擇局部切除或者楔形切除，切除的肺組織很少，術后對肺功能的影響幾乎可以忽略不計。但是有少數(shù)肺的良性腫瘤，如果長的特別大又特別深，可能切的肺的范圍比別人要多，肺功能會降低更多。但是肺有代償?shù)淖饔?，切除一部分肺組織以后，剩下的肺組織會膨脹變大，基本上都能彌補切除的肺功能。術后鼓勵做深呼吸、咳嗽，或者肺功能的鍛煉，能夠使手術后切除的肺功能，盡可能的從其它正常的肺彌補。2022年05月22日1123
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王朝霞主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院 腫瘤科 如果醫(yī)生告訴您有肺部腫塊，您可能會擔心。然而，肺部腫塊有多種可能的原因，包括健康問題，例如可治療的感染或肺癌。您可能需要進一步檢查以確定肺部腫塊的確切性質，并且進行適當?shù)闹委煛? 定義 肺腫塊定義為肺中大于 3 厘米 (cm)的異常點或區(qū)域 。直徑小于 3 厘米的斑塊被認為是肺結節(jié)。 原因 肺腫塊的最常見原因不同于肺結節(jié)。肺結節(jié)惡性（癌性）的可能性低于腫塊。 1.惡性原因 在肺部發(fā)現(xiàn)的腫塊中，大約 4-5% 是肺癌。診斷測試將確定肺癌的類型。 近年來，肺癌的治療和生存率都取得了進展。在某些情況下，晚期肺癌（肺癌 4 期）幾乎可以作為一種慢性疾病進行治療。免疫治療藥物（第一個于 2015 年獲得批準，現(xiàn)在有四種可用）有時可以為疾病最晚期階段的人帶來持久的生存。 肺癌目前是男性和女性癌癥死亡的主要原因。老年男性的發(fā)病率一直在下降，但在不吸煙的年輕女性中發(fā)病率一直在上升。 即使從不吸煙的人也可能患肺癌，事實上，大多數(shù) （約 80%）患肺癌的人不吸煙，他們要么以前吸煙，要么從未吸煙。至少 20% 的肺癌女性從未吸過一根煙。 來自肺部以外的惡行腫瘤也可能表現(xiàn)為肺部腫塊，這些包括淋巴瘤和肉瘤。 癌癥從身體其他部位轉移（擴散）到肺部是肺部腫塊的另一個原因。擴散到肺部的最常見癌癥是乳腺癌、結腸癌和膀胱癌。 2.良性原因 有時肺腫塊有非癌性原因，這些良性腫瘤不會轉移，但有些會導致嚴重的健康并發(fā)癥，可能需要定期進行監(jiān)測和或治療。 肺部腫塊的良性原因包括： 良性（非癌性）肺腫瘤：例如錯構瘤，這是最常見的良性肺腫瘤類型 肺膿腫：已被“隔離”并被身體控制的感染 AV 畸形：通常從出生時就存在的動脈和靜脈之間的異常連接 類脂性肺炎 真菌感染：如球孢子菌病和芽生菌病 寄生蟲感染：如棘球絳蟲（包蟲包囊） 肺動脈瘤：從心臟到肺部的動脈外翻在影像學檢查中可能表現(xiàn)為腫塊 淀粉樣變性：異常蛋白質的堆積形成團塊 診斷 1.問診 你抽過煙嗎？ 你最近旅行了嗎？ 您還有哪些其他疾??？ 您是否有任何醫(yī)療問題的家族史，包括肺癌和其他肺部疾??？ 您是否曾在家中暴露于氡濃度升高的環(huán)境中？（氡是肺癌的第二大誘因。） 您是否有任何癥狀，例如持續(xù)咳嗽、咳血、氣短、肺痛、肩痛或背痛，或者您有不明原因的體重減輕？ 根據(jù)您的病史和體檢結果，進一步的檢查可能包括CT檢查和/或活檢。 2.CT檢查 如果您在體檢中發(fā)現(xiàn)您的胸部 X 光檢查中發(fā)現(xiàn)肺部腫塊，他們可能會建議您進行計算機斷層掃描 (CT) 或磁共振成像 (MRI) 掃描以更仔細地觀察腫塊。這些檢查可以幫助確定腫塊的大小和位置。 正電子發(fā)射斷層攝影（PET）掃描是成像研究，用來檢測細胞的代謝活性。例如，在 PET 掃描中沒有亮起的可疑區(qū)域可能是舊疤痕組織，而亮起的區(qū)域（顯示新陳代謝增加的跡象）更有可能是惡性腫瘤。 如果一個人過去曾接受過乳腺癌、霍奇金病或肺癌的放射治療，這些檢查會特別有用——因為放射治療可能會導致在 X 射線上看起來像腫瘤的疤痕組織。 3.支氣管鏡檢查 如果腫塊位于靠近大氣道的肺部中央?yún)^(qū)域，則可能建議進行支氣管鏡檢查。在支氣管鏡檢查期間，醫(yī)生將一根軟管穿過您的嘴并向下進入您的支氣管。該檢查可以尋找大氣道內(nèi)和附近的異常情況，如果需要，可以進行活組織檢查。也可以在支氣管鏡檢查期間進行支氣管內(nèi)超聲（通過支氣管進行超聲），以更好地觀察肺部深處和相對靠近氣道的異常。 4.穿刺活檢 如果您的肺部腫塊位于肺部的邊緣區(qū)域，醫(yī)生可能會建議使用穿過胸壁并進入腫塊的針頭進行細針活檢以獲取組織樣本。 5.肺外科 有時可能很難通過針刺活檢或支氣管鏡檢查獲取肺腫塊中的細胞樣本。如果是這種情況，可能會建議進行胸外科手術以獲取組織樣本。通過小切口和使用帶攝像頭的器械（視頻輔助胸腔鏡手術）或通過傳統(tǒng)切口進入肺部（胸廓切開術）來完成。 6.肺癌的可能性 如果您有肺部腫塊，最可能的診斷是肺癌，但有許多非癌性原因： 如果肺部腫塊在成像報告中被描述為“毛玻璃”，則它更有可能癌變 鈣化”的發(fā)現(xiàn)多見于良性腫瘤 如果腫瘤被描述為“空洞”，則它更有可能是良性的 吸煙史或從事與致癌物質接觸的職業(yè)會增加腫瘤成為癌癥的幾率 治療 肺部腫塊的治療取決于病因。如果它是原發(fā)肺癌或從身體其他部位轉移到肺部的癌癥，治療方案可能包括手術、化學療法或放射療法。其他不太常見的原因，例如感染，可進行必要的抗感染治療。 如果您有肺部腫瘤的相關問題或者困惑，請咨詢王朝霞醫(yī)生。2021年12月08日2542
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張冬副主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 胸外科 簡介 錯構瘤是德國病理學家 Eugen Albrecht 在 1904 年首次描述的一種病變，通常是良性腫瘤，可能發(fā)生在肺、皮膚、心臟、乳房和身體其他部位。Hamartoma 一詞源自“Hamartia”，希臘語中的“錯誤”或“有缺陷”的意思。錯構瘤的細胞構成是起源器官中常見的組織成分的異?；旌衔?，但器官結構通常不保留在病變內(nèi)。 因此，肺錯構瘤可被視為常見肺組織的良性畸形，包括軟骨、上皮、脂肪或肌肉。它們是成人中最常見的良性肺腫瘤，但是它們在兒童比較罕見。這些病變通常位于外周實質，但在極少數(shù)情況下位于中央?yún)^(qū)。病變往往以與周圍組織相同的速度生長。因此腫瘤對鄰近結構的占位效應較小。 病因 從歷史上看，沒有發(fā)現(xiàn)肺錯構瘤的特定危險因素。有研究描述了錯構瘤惡變?nèi)饬龅牟∽兣c特定基因組改變之間的關系，但目前沒有專門設計用于早期診斷肺錯構瘤的篩查指南。 流行病學 在成年人群中，肺錯構瘤的發(fā)生率為 0.025% 至 0.032%。好發(fā)于50-60歲男性，男女比例約為4:1。盡管發(fā)病率不高，但仍是最常見的肺良性腫瘤，估計占良性肺結節(jié)的 77% 和孤立性肺病變的 8%。大多數(shù)錯構瘤發(fā)生在外周實質中，大約10%的病變存在于支氣管內(nèi)。在兒科人群中，肺錯構瘤非常罕見。 組織病理學 分為軟骨發(fā)育異常為主的軟骨型錯構瘤和平滑肌發(fā)育異常為主纖維型錯構瘤，這些腫瘤的組織學構成是成熟間葉組織（如脂肪組織、軟骨、骨骼或平滑肌束）和纖維粘液樣組織的混合物，每種成分的比例各不相同。它們是非侵襲性的、生長緩慢的結節(jié)性病變，有時在內(nèi)部顯示裂隙樣含氣腔，內(nèi)襯呼吸上皮。根據(jù)發(fā)病部位不同分為周圍型錯構瘤和中央型錯構瘤。 病史和體格檢查 在成人中，大多數(shù)錯構瘤不會產(chǎn)生任何癥狀，通常是偶然發(fā)現(xiàn)。根據(jù)病變的位置和大小，患者仍可能出現(xiàn)一系列不適，包括持續(xù)咳嗽或喘息、呼吸困難、咯血、干咳、肺炎、肺不張甚至氣胸。出現(xiàn)癥狀的錯構瘤可能需要手術切除。 影像表現(xiàn)及診斷 錯構瘤通常是影像學上的偶然發(fā)現(xiàn)，可以模仿肺部惡性腫瘤。在胸部 X 射線檢查或 CT 掃描上，腫塊呈圓形或卵圓形且孤立存在，邊緣清晰，偶見分葉但無毛刺，密度不均但無空洞，通常直徑小于4厘米。病灶內(nèi)鈣化和脂肪常見，約30%存在鈣化，約35%存在脂肪，鈣化和脂肪可共存也可以單獨存在?！氨谆ā被颉岸禾栃巍扁}化是錯構瘤的特征性表現(xiàn)，偶見胸膜凹陷征，氣管及支氣管內(nèi)錯構瘤，多為管腔內(nèi)膨脹性生長的良性過程，多不侵及支氣管壁，增強掃描輕度強化（CT值升高多小于20HU）或無強化。MRI成像及PET-CT掃描也是有效的檢查手段。當瘤體內(nèi)沒有脂肪成分及特征性鈣化情況下，必須進行活檢以排除潛在的惡性腫瘤。 圖1 胸部CT掃描見左肺下葉類圓形結節(jié)，縱隔窗可見不規(guī)則鈣化，呈爆米花樣（白箭頭），及類圓形脂肪密度灶（紅箭頭） 圖2 胸部CT掃描發(fā)現(xiàn)左上葉前段孤立結節(jié)，密度不均，局部見脂肪密度，增強CT掃描結節(jié)未見強化。 圖3 左肺門旁支氣管外單發(fā)大結節(jié)，內(nèi)見爆米花樣鈣化，支氣管輕度受壓，增強掃描局部見輕度強化CT值上升11HU。 圖4 一名54歲男性因咯血就診，胸部CT掃描見左肺下葉肺門旁直徑約2.5cm大結節(jié)（A-C），與左肺動脈及左肺下動脈相鄰，遠端片狀密度增高影（E.F）提示出血，穿刺病理證實為錯構瘤，后因介入止血失敗手術切除。 圖5.1 一名56歲女性，既往吸煙15年，戒煙20年，因咳嗦氣促行胸部CT掃描，發(fā)現(xiàn)縱隔右側單發(fā)大結節(jié)，密度不均，CT值+10到-10HU。經(jīng)胸腔鏡切除縱隔腫物，病理（圖5.2）提示為錯構瘤。 圖5.2 (A)軟骨、脂肪、平滑肌和上皮組織(HE，x100)；(B)軟骨樣、纖維黏液樣、脂肪和平滑肌組織(HE,x100);(C)平滑肌和脂肪組織(Desmin,x100);(D)軟骨樣，脂肪，纖維黏液樣，平滑肌和上皮組織(HE,x100)。 圖6 一名65歲男性，頸部CT增強掃描顯示氣管內(nèi)軟組織腫塊伴鈣化，直徑約2cm(箭頭)位于氣管近端。腫塊基底較寬，緊挨著氣管軟骨的前部和左側(箭頭)，閉塞超過三分之二的管腔。病理切片見錯構瘤的軟骨部分突出到氣管腔內(nèi)，錯構瘤位于氣管粘膜，并被完整的呼吸道上皮覆蓋。 圖7 一名26歲男性患者，運動后呼吸困難就診。胸部CT掃描發(fā)現(xiàn)左主支氣管腫塊，術后證實為支氣管錯構瘤。 圖8 一名70歲男性，行胸部CT掃描發(fā)現(xiàn)雙肺上葉結節(jié)，左上葉結節(jié)位于支氣管內(nèi)。右上葉切除后病理證實右上葉結節(jié)為肺癌，左上葉支氣管內(nèi)結節(jié)行支氣管鏡活檢，病理為錯構瘤。 治療 手術仍然是唯一可用的確定性治療手段。在手術中，盡可能多的保存肺組織是首要目標。因此，摘除術和楔形切除術是最常見的手術選擇，特別深的病灶、無法進行楔形切除術的多發(fā)、大病灶或嚴重粘附于肺門的病灶，采用根治性肺葉切除術或全肺切除術。為避免忽視潛在的惡性，一般建議獲取術中冰凍切片。 鑒別診斷 遇到可能的錯構瘤病變時，最重要的考慮應該是將病變與潛在惡性腫瘤區(qū)分開來，并排除潛在惡性腫瘤的可能性。排除惡性腫瘤后，在考慮孤立性肺結節(jié)的性質時應考慮其他良性肺部腫瘤，包括感染性肉芽腫、脂肪瘤、類脂性肺炎或肺乳頭狀瘤。此外，雖然 90% 是單獨發(fā)生的，但肺錯構瘤也可能與遺傳綜合征相關。多發(fā)性肺軟骨型錯構瘤被認為是 Cowden 綜合征的表現(xiàn)。Cowden 病患者通常表現(xiàn)出多發(fā)錯構瘤，表現(xiàn)為皮膚黏膜病變、內(nèi)臟多發(fā)良性腫瘤和多種惡性腫瘤（包括乳腺癌和消化道惡性腫瘤）的風險增加。 預后 肺錯構瘤患者的預后通常非常好。病變生長緩慢，如果癥狀存在且持續(xù)存在，手術可以達到治愈。惡變很少發(fā)生，如果患者遵守定期觀察計劃，很可能在早期得到診斷。 并發(fā)癥 除了氣道阻塞，以及隨后的肺不張或阻塞性肺炎，肺錯構瘤在極少數(shù)情況下被認為具有肉瘤轉化的潛力。惡性改變的常見跡象是病變的快速增長和全身癥狀，如體重減輕、虛弱或疲勞。在組織學上，這種惡變可能并不明顯，但可能存在肉眼可見的跡象，例如侵犯鄰近組織或遠處轉移。已觀察到編碼高遷移率 A 組 (HMGA) 的 12q14 和 6q21 基因組異常的存在與肺錯構瘤的發(fā)生之間可能存在關系。此外，據(jù)報道肺錯構瘤患者的肺癌發(fā)病率是健康受試者的 6 倍，這使得遺傳易感性發(fā)生惡變或隨后發(fā)展為惡性腫瘤的可能性增大。2021年12月04日2096
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