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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：現在的肺多發(fā)磨玻璃結節(jié)、多原發(fā)癌的太常見了，所以我一直在宣揚相對于孤立性肺磨玻璃結節(jié)考慮腫瘤性質的，多發(fā)的要更加保守一些，不單干預時機要保守，手術切除范圍也要更保守，能少切一定要少切，要為后面的病灶進展再處理留有余地，不能死守指南說的“早期肺癌的標本術式是肺葉切除加淋巴結清掃”這一金標準不放。但今天分享的這個病例也是磨玻璃結節(jié)，而且是多發(fā)，但我們權衡之后直接切了右上葉，到底這又有何緣由呢？病史信息：主?訴：發(fā)現右側肺部陰影2月余?，F病史：患者2月余前于當地醫(yī)院體檢，行胸部CT提示“右肺上葉后段混合結節(jié)（高危），肺腺癌可能大，建議胸外科就診；兩肺多發(fā)磨玻璃結節(jié)，建議六個月后復查；兩肺肺氣腫表現；胸主動脈壁鈣化”，患者無明顯癥狀，無畏寒、寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰，無胸悶、胸痛，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，無頭暈頭痛骨痛等不適?；颊咚熘梁贾菔心[瘤醫(yī)院門診就診，予以左氧氟沙星（可樂必妥）1片qd經驗性抗感染治療12天，復查胸部CT提示：1.【靶結節(jié)1、2】右肺上葉尖段（SE4，IM109）、右肺上葉后段（SE4，IM180）結節(jié)，LUNG-RADS4x，傾向于IAC，請結合肺結節(jié)門診意見。2.右肺上葉尖段（SE4，IM89）、左肺下葉外基底段（SE4，IM360）磨玻璃結節(jié)、右肺中葉內側段（SE4，IM343）部分實性結節(jié)，LUNG-RADS4x，傾向于AIS，請結合肺結節(jié)門診意見。3.余兩肺多發(fā)微小結節(jié)，LUNG-RADS3，建議6個月復查。4.兩肺肺氣腫表現。5.主動脈壁、冠脈少許鈣化。6.右側第7肋結節(jié)狀高密度影，骨島考慮。附見：甲狀腺左葉鈣化灶；右腎囊性灶；肝內鈣化灶，膽囊結石?；颊攥F無明顯不適，為求進一步診治，擬“右側肺部陰影”收入我科。???患者起病以來，神志清，精神可，胃納可，睡眠安，二便正常，體重近期無明顯變化。???高血壓病史20年余，自服美托洛爾片（倍他樂克）25mgqd，坎地氫噻片（波開清）1片#qd，自述血壓控制良好。???前列腺增生病史20年余，自服非那雄胺片5mgad，甲磺酸多沙唑嗪緩釋片（可多華）4mgqd。影像展示與分析：先看薄層影像上較為明顯的不同病灶情況：病灶1：右肺尖淡磨玻璃結節(jié)，輪廓較清，密度淡。有微小血管進入與穿行。病灶1邊緣區(qū)密度淡。病灶2：右肺尖胸膜下稍高密度結節(jié)，周圍欠清爽，更傾向炎性的樣子。病灶3：右肺尖混合密度結節(jié)，有明顯毛刺與空泡征。病灶3見有多發(fā)小空泡或細支氣管擴張，毛刺明顯，說明有侵襲性；病灶4：鄰近胸膜下微小磨玻璃結節(jié)，輪廓較清，密度略不均。病灶5：左肺尖磨玻璃結節(jié)，輪廓較清，密度淡。病灶6：右上葉磨玻璃結節(jié)，輪廓較清，密度淡，灶內多發(fā)細支氣管擴張或空泡征，有血管穿行；病灶7：右上葉磨玻璃結節(jié)，輪廓較清，密度淡。病灶8：左上葉磨玻璃結節(jié)，輪廓較清，密度淡，有微小血管進入。病灶9：右上葉微小磨玻璃結節(jié)，輪廓較清。病灶10：右上葉胸膜下微小磨玻璃結節(jié)，輪廓較清，密度淡。病灶11：右上葉縱隔側微小磨玻璃結節(jié)，輪廓較清，密度略不均。病灶12：右上葉近肺門處微小磨玻璃結節(jié)，輪廓較清。病灶13：左上葉尖后段微小磨玻璃結節(jié)，輪廓較清。病灶14：右上葉混合密度結節(jié)，明顯的血管穿行、毛刺征、表面淺分葉、細支氣管擴張通氣征，典型惡性浸潤性癌的表現。病灶15：右上葉前段微小磨玻璃結節(jié)，輪廓較清。病灶16：右上葉前段支氣管附近微小磨玻璃結節(jié)，輪廓較清。病灶17：右肺胸膜下微小磨玻璃結節(jié)，輪廓較清，密度淡但表面毛糙。病灶18：右肺微小磨玻璃結節(jié)，輪廓較清，密度淡。病灶19-20：左上葉兩處微小磨玻璃結節(jié)，輪廓較清，密度淡。病灶21：右中葉微小磨玻璃結節(jié)，輪廓較清，密度淡。病灶22：右下葉胸膜下磨玻璃結節(jié)，輪廓較清，密度淡。病灶23：右下葉胸膜下磨玻璃結節(jié)，輪廓較清，密度淡。病灶24：左下葉磨玻璃結節(jié)，輪廓較清，密度淡，但顯得稍不均，表面顯毛糙。病灶25：右中葉微小實性結節(jié)，密度高，邊緣稍顯糊，更符合炎性點。病灶26：右下葉基底段微小磨玻璃結節(jié)，輪廓較清，密度淡。病灶27：右下葉胸膜下微小偏實性結節(jié)，過小而密度顯得過高，傾向良性點。主要病灶靶重建影像展示與分析：主病灶A混合密度，有明顯血管穿行，血管壁毛糙與異常增粗，邊緣細毛刺，表面淺分葉，中間小空泡征，也有微血管進入可見。毛刺明顯，分葉典型，實性成分可見，灶內多發(fā)小空泡，血管進入明顯，整體密度略顯雜亂。肺尖病灶B也是混合密度，實性成分明顯，灶內擴張細支氣管顯得僵硬，周圍有磨玻璃成分，輪廓較清，胸膜牽拉，表面淺分葉，毛刺征也較明顯；A病灶密度顯得雜亂，灶內空泡，邊緣不平毛糙，整體輪廓與瘤肺邊界清楚。顯著血管穿行與異常增粗。A灶密度雜亂，B灶血管穿行與異常增粗，邊緣毛糙，整體輪廓清。B灶實性成分占比比A類還多些。B灶實性成分明顯，距離胸膜較近，有所影響。血管增粗進入病灶；灶內細支氣管擴張，整體顯得較為僵硬。A灶混合密度，輪廓很清楚。左下薄層未截圖到的位置還有個相對主要的病灶與血管緊貼，血管以外仍是密度較純。此層面看，密度稍不均，但整體仍小。有細毛刺征。臨床考慮：1、兩肺多發(fā)結節(jié)，大部分都是磨玻璃密度，雖然許多其小，但基本上輪廓均較為清楚，這種病灶如果隨訪過仍在，基本上都是腫瘤范疇的，包括肺泡上皮增生與不典型增生的話。但小的結節(jié)風險低，又這么多，無法完全均靠外科手術切除，所以絕大部分只需定期復查監(jiān)測關注便可；2、主病灶在右上葉，肺尖的B灶實性成分占比較高，磨玻璃成分較低，毛刺較明顯，侵襲性并不弱；A灶的整體密度較高，但實性成分其實不如B灶，它的邊緣雖也有毛刺與分葉，但看上去的侵襲性或收縮力是不如B灶的。但兩灶均要考慮是浸潤性腺癌，如果考慮亞肺葉切除，一個要切尖段，一個要切后段，還加上肺尖還有病灶1和病灶6以及前段、后段與近肺門處仍有多個小結節(jié)，留下個前段，還留那么多小的病灶在里面，顯然肺功能的維護意義不大，卻仍有太多上葉結節(jié)在里面，而且由于多個段切除以后的切割縫合器釘匣與切割后造成瘢痕組織，影響其余小結節(jié)的隨訪監(jiān)測。權衡利弊后并不劃算。所以我們與患方充分溝通后考慮直接行右上葉切除。3、右中下葉以及左側病灶由于仍有很多，目前暫不處理，留等以后隨訪哪處有進展再來考慮如何干預處理。之后重點關注左下葉病灶，但這個位置很靠下葉中間，若手術，則肺功能損失不小，個人基本上不建議，真有隨訪進展可能也得優(yōu)選其他局部治療措施。最后結果：杭州市第一人民醫(yī)院醫(yī)院胸外科葉建明手術團隊為其進行了單孔胸腔鏡右上葉切除與淋巴結采樣。肺尖結節(jié)，即靶重建影像中的B病灶，切面灰白，較為致密些。薄層的病灶6，較淡的磨玻璃結節(jié)，切面灰黑，質稍硬。主病灶，即靶重建的病灶A，切面灰白，質較硬。術中快速病理示：分別為貼壁生長的腺癌伴部分浸潤以及貼壁生長的腺癌另3灶。常規(guī)病理示：（1）浸潤性腺癌，乳頭型75%，貼壁10%，腺泡10%，還有微乳頭5%；(2)浸潤性腺癌，乳頭型85%，微乳頭10%，貼壁型5%；（3）原位癌兩灶。居然有微乳頭成分！反過來看直接切肺葉的決策無比正確，即便是多發(fā)結節(jié)，即使仍有微小結節(jié)留于體內。感悟：多發(fā)結節(jié)的診斷與處理，手術時機的把握與手術方式的選擇每一個病例都在考量著胸外科醫(yī)生的整體把控能力與擔當。既得大體上符合指南精神，又要個體化個性化考慮，如何更準確的判斷病情，更合理的干預時機、更兼顧生活質量肺功能與治療的效果，如何權衡選擇是個艱難的過程，也需要一定程度的冒險與擔當。我們力求既尊重指南共識的精神，又不拘泥和死板套用指南，通過與患方的充分溝通與講明白不同選擇的利弊，從而達到“真正以患者的利益為中心”來考慮問題，把選擇權交給患方，讓其參與到診療的決策中來。雖無法說我們的所有病例決策都是最好，但這是我們追求的目標。我們的努力正獲得越來越多結友的認可與贊賞，有許多選擇我們團隊的結友其實最后我們也只是做了最簡單的楔形切除，但結友知道之所以這樣選擇的原因與不同手術方式的利弊所在，自主決定選擇不同的術式。我想這應該是醫(yī)患之間針對疾病診療的正確打開方式。今天分享的這個病例，在我們的交流群中，患者的家屬給了我們下面這樣的評價：我想，患者的認可是我們努力的最大動力之源！我希望自己不單是做盡心盡力的外科醫(yī)生，更希望通過病例分析解說、理論學習感悟、問診病例甄別，在目前肺結節(jié)診療相對混亂的現狀下，推動自己的肺結節(jié)診療理念，讓更多結友樹立正確的對待肺結節(jié)觀念。特別是“磨玻璃早期肺癌不同于傳統(tǒng)肺癌，需要區(qū)別對待”的觀點，從而一定程度的跳開相對滯后的指南精神，個體化考慮決策肺結節(jié)的診療。2024年11月21日
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何旭主任醫(yī)師 深圳大學附屬華南醫(yī)院 胸心外科 一、引言?肺部腫瘤是一種嚴重威脅人類健康的疾病，手術在其治療中常常占據重要地位。然而，在手術之前，醫(yī)生和患者常常面臨一個關鍵的抉擇：是先進行穿刺活檢明確病理后再做手術，還是直接進行手術？這兩種方案都有各自的特點，了解它們的利弊對于做出合理決策至關重要。?二、穿刺活檢后再手術?（一）穿刺活檢的方法?目前臨床上常用的肺部穿刺活檢方法包括經皮肺穿刺活檢和支氣管鏡下活檢等。經皮肺穿刺活檢是在CT等影像學引導下，將穿刺針經皮膚插入肺部病變部位獲取組織標本。支氣管鏡下活檢則是通過支氣管鏡進入氣道，對可及范圍內的病變進行取材。這些方法都能夠在相對微創(chuàng)的條件下獲取腫瘤組織。?（二）優(yōu)點?1.明確病理類型病理診斷是腫瘤診斷的“金標準”。通過穿刺活檢，可以準確確定腫瘤是良性還是惡性，是小細胞肺癌、非小細胞肺癌（包括腺癌、鱗癌等不同亞型）還是其他罕見類型的腫瘤。不同的病理類型其治療方案和預后有很大差異。例如，小細胞肺癌通常以放化療為主，手術僅在特定情況下使用；而腺癌和鱗癌等非小細胞肺癌，如果沒有遠處轉移，手術是重要的治療手段。明確病理后，醫(yī)生可以制定更精準的個體化治療方案，包括手術方式的選擇（如肺葉切除、楔形切除等）以及術后是否需要輔助治療（如化療、靶向治療等）。2.評估腫瘤基因特征對于肺癌，尤其是非小細胞肺癌中的腺癌，穿刺活檢獲取的組織還可以進行基因檢測?；驒z測結果可以指導靶向治療藥物的選擇。如果檢測到特定的驅動基因突變，如EGFR突變、ALK融合等，患者可能有機會使用靶向藥物，其療效顯著且副作用相對較小。這種在術前明確基因狀態(tài)的做法可以更好地規(guī)劃整個治療流程，提高治療效果。3.避免不必要的手術如果穿刺活檢結果顯示為良性病變，如炎性假瘤、錯構瘤等，患者就可以避免不必要的手術創(chuàng)傷。這些良性病變通過藥物或定期觀察等保守治療方法可能就可以得到妥善處理，從而減少了手術相關的風險和并發(fā)癥。?（三）缺點?1.出血風險無論是經皮肺穿刺還是支氣管鏡下活檢，都可能導致出血。經皮肺穿刺可能引起肺內出血，嚴重時可導致咯血，甚至大咯血危及生命。支氣管鏡下活檢也可能引起氣道內出血，影響呼吸功能。雖然醫(yī)生會采取各種措施來預防和處理出血，但這種風險仍然存在。2.氣胸風險經皮肺穿刺活檢過程中，穿刺針穿過胸壁和肺組織，可能會導致氣體進入胸腔形成氣胸。少量氣胸可能無癥狀，但嚴重的氣胸可導致肺壓縮，引起呼吸困難，需要進行胸腔閉式引流等處理。3.腫瘤種植轉移風險盡管這種情況相對罕見，但理論上穿刺活檢有可能導致腫瘤細胞沿著穿刺針道種植轉移。不過隨著穿刺技術的改進和操作規(guī)范的提高，這種風險已經被控制在較低水平。4.假陰性結果由于取材部位或取材量的限制，穿刺活檢可能出現假陰性結果，即未能檢測到腫瘤細胞，但實際上患者患有腫瘤。這可能會導致誤診，延誤治療或使醫(yī)生選擇不恰當的治療方案。?三、直接手術?（一）優(yōu)點?1.減少腫瘤擴散機會（理論上）直接手術避免了穿刺活檢可能帶來的腫瘤細胞擴散風險，包括針道種植轉移和氣胸等導致腫瘤細胞在胸腔內播散的可能性。對于一些生長迅速、侵襲性強的肺部腫瘤，這種做法在理論上可以更快地切除腫瘤，減少腫瘤細胞進入血液循環(huán)或淋巴系統(tǒng)的機會。2.一次解決問題（部分情況）如果肺部腫瘤在影像學上高度懷疑為惡性，且具備手術指征，直接手術可以在一次操作中切除腫瘤，并同時進行淋巴結清掃等。對于一些患者來說，可以減少等待病理結果和再次手術安排的時間和心理負擔。?（二）缺點?1.手術盲目性增加如果沒有術前的病理診斷，醫(yī)生在手術中的決策可能存在一定的盲目性。例如，對于一些邊界不清的肺部病變，可能無法準確判斷是良性還是惡性，以及腫瘤的具體類型。這可能導致手術切除范圍不夠或過度切除，影響患者的術后肺功能和生活質量。2.無法進行術前基因檢測和個體化準備直接手術無法在術前進行基因檢測，也就無法為術后可能需要的靶向治療做好準備。如果術后病理結果顯示患者適合靶向治療，但術前沒有進行基因檢測，可能會導致術后治療方案調整的延遲，影響患者的治療效果。3.可能增加不必要手術的比例與穿刺活檢明確病理后再手術相比，直接手術可能會使一部分良性病變患者接受了不必要的手術。雖然在手術中可以通過快速冰凍病理檢查來初步判斷病變性質，但這種方法也存在一定的誤差率，而且如果是良性病變，患者已經經歷了手術創(chuàng)傷。?四、如何選擇?（一）考慮腫瘤的影像學特征?如果肺部腫瘤在影像學上表現典型，如具有毛刺征、分葉征、胸膜凹陷征等惡性特征，且位置合適，醫(yī)生可能更傾向于直接手術。但如果影像學表現不典型，如呈類圓形、邊界光滑等，穿刺活檢可能是更好的選擇來明確診斷。?（二）患者的身體狀況?對于身體狀況較差、不能耐受多次操作或有嚴重心肺功能障礙的患者，直接手術可能需要謹慎考慮。因為穿刺活檢的并發(fā)癥可能對他們的身體造成較大影響，而直接手術如果切除范圍過大，術后恢復也可能面臨困難。而對于身體狀況較好的患者，可以綜合考慮兩種方案的利弊。?（三）醫(yī)院的技術水平?穿刺活檢需要一定的技術和設備支持，如CT引導下的穿刺技術和專業(yè)的病理診斷團隊。如果醫(yī)院在穿刺活檢方面經驗豐富、技術成熟，穿刺活檢后再手術的方案可以更安全地實施。同樣，醫(yī)院的手術團隊水平對于直接手術的安全性和效果也至關重要。?五、結論?肺部腫瘤術前選擇穿刺活檢后再手術還是直接手術是一個復雜的問題，需要綜合考慮腫瘤的影像學特征、患者的身體狀況和醫(yī)院的技術水平等多方面因素。穿刺活檢后再手術可以明確病理和基因特征，但存在出血、氣胸、腫瘤種植轉移和假陰性結果等風險；直接手術可減少腫瘤擴散機會（理論上），但手術盲目性增加且無法進行術前基因檢測等。醫(yī)生和患者應充分溝通，權衡利弊，以選擇最適合的治療方案，提高肺部腫瘤的治療效果和患者的生活質量。同時，隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，穿刺活檢和手術技術都在不斷改進，未來有望進一步優(yōu)化這一決策過程。2024年11月20日1237
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津的患者家屬在線上問診平臺聯系到我，把他母親的病歷資料發(fā)給我看看。他母親今年73歲，最近復查發(fā)現肺里的磨玻璃結節(jié)比之前增大了一些。他想讓我看看這個肺磨玻璃結節(jié)考慮良性還是惡性？后續(xù)應該怎么樣治療？通過仔細閱讀他遞交過來的片子，這個肺磨玻璃結節(jié)首先考慮是一個早期肺癌。比之前有所增大，建議現在就處理，不建議再觀察了。這段時間，家屬也了解了一些肺磨玻璃結節(jié)的治療方案，他問我這種情況是適合手術還是適合消融？這個問題我經常會被問到，肺磨玻璃結節(jié)選擇手術還是選擇消融？最主要是看這點，也就是患者的身體狀況。如果身體狀態(tài)允許，手術治療的效果是最好的。如果身體狀態(tài)不允許手術，那想手術也手術不了，這時可以選擇消融作為替代治療。2024年10月23日191
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孫宏亮主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 放射診斷科 CT引導下肺腫瘤穿刺消融術適用于以下類型的肺部腫瘤：?早期肺惡性腫瘤或寡轉移瘤：CT引導下肺腫瘤穿刺消融術通常用于治療早期（直徑通常小于3厘米）的非小細胞肺癌（NSCLC）或肺轉移瘤；通常適合由于高齡合并癥較多的早期的非小細胞肺癌患者。這種方法可以在不進行開放性手術的情況下，通過將針導入腫瘤內部，利用熱或冷凍來破壞腫瘤細胞。非手術可切除的肺癌：對于那些由于患者的整體健康狀況或其他原因而無法接受手術切除的肺癌患者，尤其是多原發(fā)磨玻璃結節(jié)型肺腺癌手術無法完全切除干凈，CT引導下肺腫瘤穿刺消融術可以作為一種替代或補充的治療選擇。這種方法可以在不開刀的情況下，達到控制或消除腫瘤的目的。輔助治療：CT引導下肺腫瘤穿刺消融術也可以作為其他治療方式的輔助治療。例如，在局部晚期的肺癌中，消融術可以與放療或化療聯合使用，以提高治療效果。需要注意的是，對于每個患者和具體病情，醫(yī)生會根據腫瘤的大小、位置、病理類型、患者的整體健康狀況等因素進行綜合評估，確定是否適合進行CT引導下肺腫瘤穿刺消融術。因此，患者在接受治療前，應與醫(yī)生進行詳細的討論和評估，以確定最適合的治療方案。2024年05月12日104
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孫宏亮主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 放射診斷科 是的，CT引導下肺腫瘤穿刺消融術通常可以同時進行穿刺活檢以獲取病理標本。這種做法可以提供更詳細的腫瘤類型和病理特征信息，有助于確診和指導后續(xù)治療。?在進行CT引導下肺腫瘤穿刺消融術時，醫(yī)生通常會在穿刺過程中采取穿刺活檢的方法。通過在穿刺引導針內置入活檢槍，醫(yī)生可以在穿刺過程中取得腫瘤組織的樣本。這些樣本可以送往實驗室進行病理學檢查，以確定腫瘤的類型、分級和其他分子病理特征等。?穿刺活檢在CT引導下肺腫瘤穿刺消融術中的實施需要醫(yī)生具備較高的相關專業(yè)技能和經驗，以確保準確獲取病理標本同時最小化并發(fā)癥的風險，通常穿刺活檢會增加氣胸和咯血的風險，此外也有病理假陰性的風險。因此，穿刺活檢的可行性和適用性可能會因患者的具體情況和腫瘤特征而有所不同。在決定是否進行穿刺活檢時，醫(yī)生會綜合考慮多種因素，如腫瘤的位置、大小、形態(tài)以及患者的整體情況等再進行選擇。2024年05月12日454
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趙磊主任醫(yī)師 大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 胸外科 CT經皮肺穿刺活檢屬于有創(chuàng)性檢查，在CT的引導下，局部麻醉后，使用穿刺針穿過胸膜和肺，進入到腫物或結節(jié)，取到腫瘤組織。用于病理診斷，還可以做腫瘤基因檢測指導靶向藥物等治療。肺穿刺活檢的常見風險：氣胸：因為是直接穿刺肺組織，所以可能會引起氣胸，但大多數這種穿刺引起的氣胸可以保守治療自行好轉，少數的氣胸需要胸腔引流治療；出血：肺內出血，有的時候會出現咯血，但大多數可自行好轉；穿刺取出組織太少：當腫物太小等情況的時候，有可能穿刺取出的組織太少，甚至沒有穿刺到，可能需要其他的操作或者再次穿刺活檢。肺癌消融術作為一種局部治療方法，在國內發(fā)達地區(qū)已經有15年歷史。常用的消融技術包括射頻、微波、激光等熱消融。還有冷消融技術如氬氦刀等。微波消融肺癌適應癥1.原發(fā)性周圍性肺癌：患者不能耐受手術或不能切除，或不接受手術，或其他局部治療后復發(fā)。2.轉移性周圍性肺癌：一側肺病灶數目少于等于3個，腫瘤最大徑小于4厘米。3.姑息減少腫瘤負荷或減輕癥狀。達到最大限度減輕腫瘤負荷、緩解癥狀、改善生活質量、延長生存期。相對治愈性消融適應證更寬，如腫瘤最大徑＞5cm，可以進行多針、多點或多次消融，或與其他治療方法聯合應用。微波消融可以凝閉肺腫瘤及周圍的小血管，將消融術與活檢術結合可以減少肺腫瘤活檢的風險，比如術中出血、術后咯血等?；顧z的安全性提高更有利于穿刺取出更多的腫瘤組織，這樣才能給我們醫(yī)生提供更多的腫瘤信息指導下一步治療包括靶向治療、免疫治療等。同時腫瘤消融后壞死可以誘導更多自身免疫功能?；颊?，男性，42歲，體健發(fā)現左上肺腫塊，最大徑約5cm。入院后行PETCT檢查提示骨轉移。因為腫瘤相對位于周邊，氣管鏡難以明確診斷。需要進行肺活檢。但是腫瘤周圍血管多，肺穿刺活檢風險高。經協商后采用消融同步肺活檢。消融后再行肺活檢。活檢后再進行多點消融。術后病理明確為低分化腺癌。并行基因檢測提示為EGFR敏感突變。術后一個月復查腫瘤明顯縮小。腫瘤標志物CEA明顯下降。2023年09月29日281
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徐濤主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院 腫瘤科 手術治肺癌怎么樣？1、手術：在早期治療方案中，手術常作為早期選擇的方法。如果是原發(fā)性早期肺腫瘤，采用根治性手術切除瘤體，患者五年生存率可達八九成。但是對于有淋巴結轉移的小細胞肺腫瘤，因為效果較差多不主張進行手術切除。手術治療早期肺腫瘤往往伴有不同程度并發(fā)癥，且術后易復發(fā)。在早期肺腫瘤手術中通常與中醫(yī)術進行進行聯合治療，可以增強患者免疫功能，促進術后恢復，有效防治減緩術后并發(fā)癥或復發(fā)轉移。2、化療：化療也是早期治療的常用方法，較多用于術后的輔助治療，用以殺滅體內殘存腫瘤細胞，防止術后復發(fā)轉移?；熗ǔＳ幸欢ǖ亩靖弊饔茫瑫绊懟颊叩纳眢w機能和治療積極性，所以在治療過程中一般要配合中藥治療來減毒增效。3、放療：放療多用于輔助治療，以達到鞏固療效、降低術后復發(fā)的目的。但是放療的副作用很大，在治療過程一定要依據患者的身體情況，并采用中藥進行固本調節(jié)。成都東區(qū)中醫(yī)腫瘤研究院/成華東區(qū)醫(yī)院腫瘤科段心好主任4、中醫(yī)中藥治療：中醫(yī)中藥治療副作用小，適應癥廣泛，可有效彌補西醫(yī)的不足，有效的增強治療效果。因此中醫(yī)治療一般都會伴隨整個治療階段，來防止術后并發(fā)癥，加快術后恢復、預防腫瘤復發(fā)轉移方面都很有幫助。5、生物治療：生物療法主要通過體外培殖抗腫瘤細胞，然后回輸患者體內，達到科學抗腫瘤。它目的是調動患者機體防御機制，調節(jié)患生物學反應，激活免疫細胞，殺滅腫瘤細胞，實現從根源治療腫瘤。肺腫瘤常見的治療方法有哪些?肺腫瘤治療的效果，與治療的時間早晚息息相關，患者們確診病癥后一定要盡快的選擇治療方式，其中中醫(yī)藥是肺腫瘤臨床上很重要的一種治療手段，不但可以單獨用于臨床治療，還可以作為西醫(yī)臨床的輔助鞏固治療，對延長患者帶瘤生存上很有幫助!2023年09月11日266
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 經常有家屬咨詢我，說自己的父母已經70多歲了，發(fā)現了肺部長了東西，這種情況還能不能做手術？我先給大家看在我這里住院做手術的一位患者，這是一位72歲的男士，因為治療其他疾病偶然拍胸部CT，發(fā)現了左下肺有一個接近4厘米的腫塊，從形態(tài)來看，首先考慮惡性腫瘤，經過系統(tǒng)檢查，沒有其他部位的轉移，這位患者合并有高血壓、腎病綜合癥等等其他一些疾病，經過了術前精心的準備，通過微創(chuàng)胸腔鏡的方式，把左肺下午切除，術后5天順利出院，最終的病理顯示是一個肺腺癌。從此可見，70歲以上并不是肺占位和肺結節(jié)手術的禁忌癥，只要身體狀態(tài)允許，經過系統(tǒng)的術前準備和檢查，經評估達到手術的要求，是可以做手術的。2023年06月02日120
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張火俊主任醫(yī)師 上海長海醫(yī)院 放射治療科 嗯，后續(xù)如果有時間的話，可能涉及到一些其他的跟今天主題主題緊密度不是很高的這個問題，這是一個肺腫瘤放療對比消融的優(yōu)缺點是什么啊，這也是一個非常專業(yè)，我發(fā)現呢，今天我們在線聽講的朋友的話，其實對醫(yī)學這個基本的常識這一塊了解還是非常的多，非腫瘤放療對比消融，這個消融呢，我理解您提的問題的話，是我們，呃，介入科做的一些物理或者化學消融，比如說酒精消融，比如說射頻消融，比如說微標微波消融，這是一種微創(chuàng)的方法，通常是在CT或者其他的引導下，比如說X光機的引導下，把一個治療的，呃，可能是一個針，可能是一個電極，或者是微波及這個插進去以后，對腫瘤采取物理的化學的方法，比如說或者是高溫，像微波射頻把這個局部溫度升高，通俗點講就局部升溫以后，把這個腫瘤把它燒熟了，把它燒死掉了，還有一些是冷凍，把它凍死掉，凍傷掉，還有一些是化學的啊。 比如說可以打一些藥物，包括這個酒精啊等等，但是放療您把這個消融在里面，事實上我剛才說的放療，傳統(tǒng)意義上的放療，您可能是您要說的這個問題，其實放療現在還有一個別稱，就是立體定壓放療或者放射，叫放射消融，高劑量的射線本身可以起到消融這樣的作用，也就是說我們一到五次的治療，大2022年11月09日68
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鄧運宗副主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院 腫瘤科 肺癌的治療應當采取多學科綜合治療（multipledisciplinaryteam，MDT）與個體化治療相結合的原則，即根據患者的機體狀況、腫瘤的病理組織學類型和分子分型、侵及范圍和發(fā)展趨向采取MDT的模式，有計劃、合理地應用手術、放療、化療、分子靶向治療和免疫治療等手段，以期達到最大程度地延長患者的生存時間、提高生存率、控制腫瘤進展和改善患者的生活質量。熱消融治療技術目前主要包括射頻消融（radiofrequencyablation，RFA）、微波消融（microwaveablation，MWA）、冷凍消融（cryoablation）、激光消融（laserablation）和高強度聚焦超聲消融（high?intensityfocusedultrasound，HIFU），HIFU消融很少用于肺部腫瘤的消融治療。RFA：RFA是目前治療實體瘤應用時間最長的消融技術，其原理是將射頻電極穿刺入腫瘤組織中，在375~500kHz的高頻交變電流作用下，腫瘤組織內的離子相互摩擦、碰撞而產生熱生物學效應，局部溫度可達60~120℃，當組織被加熱至60℃以上時，可引起細胞凝固性壞死。RFA消融體積取決于局部射頻消融產生的熱量傳導與循環(huán)血液及細胞外液間的熱對流。MWA：MWA一般采用915MHz或2450MHz兩種頻率。在微波電磁場作用下，腫瘤組織內的水分子、蛋白質分子等極性分子產生極高速振動，造成分子之間的相互碰撞、相互摩擦，在短時間內產生60~150℃的高溫，從而導致細胞凝固性壞死。微波熱輻射在肺內有較高的對流性和較低的熱沉降效應。?冷凍消融：常用的冷凍消融技術包括氬?氦冷凍消融和液氮冷凍消融系統(tǒng)。（1）氬?氦冷凍消融：其原理是通過焦耳?湯姆遜（Joule?Thomson）效應，高壓氬氣可以使靶組織冷卻至-140℃，氦氣可使靶組織從-140℃迅速上升至20~40℃；（2）液氮冷凍消融：液氮可以使靶組織冷卻至-196℃，利用乙醇從汽化狀態(tài)轉為液化狀態(tài)釋放大量熱量的特性，使組織升溫至80℃。用CT或MRI觀察到的“冰球”可以直接將消融區(qū)域與腫瘤邊界進行區(qū)分，可以測定冷凍損傷的邊界。激光消融：肺部腫瘤的激光消融與上述3種消融比較在臨床上開展相對較少，目前在激光消融中應用最廣泛的是波長1064nm的釹：釔鋁石榴石晶體（Neodymium?dopedYttriumAluminiumGarnet）激光。激光消融的特點：（1）消融范圍較?。?.0cm×1.5cm），對周圍組織損傷??；（2）由于激光能量可以瞬間釋放，因此消融時間短；（3）光導纖維常用21?gauge的Chiba針導入，因此穿刺損傷小。對于肺內最大徑<1.0cm的腫瘤有一定優(yōu)勢。隨著肺癌熱消融技術的開展，要求我們對圍手術期工作有明確、清晰的認識與準備，具體內容包含以下內容：一、術前要通過復習病史、體格檢查及近期影像資料來評估患者熱消融的適應證和禁忌證。符合適應證的患者建議通過MDT（胸外科、腫瘤科、放射治療科、介入醫(yī)學科、影像科等）共同討論制定治療計劃，并詳細記錄消融手術前討論內容。胸部增強CT（4周內）為消融治療前評估的關鍵影像學檢查，通過CT觀察腫瘤的大小、位置及其與臨近重要臟器、血管、氣管或支氣管的關系。完善相關分期檢查（如骨掃描、MR），有條件者可行PET/CT檢查排除或發(fā)現遠處轉移，對懷疑轉移的縱隔淋巴結可行病理活檢。對于能達到治愈性消融的患者建議消融前行PET/CT檢查以便準確分期。二、對原發(fā)性肺癌，消融治療前行經皮病灶穿刺活檢或纖維支氣管鏡檢查活檢以明確病理診斷。對于肺轉移瘤，因為原發(fā)腫瘤病理已明確，如果在影像學上表現為典型轉移瘤特征，通常不需要活檢，如果需要再次進行基因檢測或懷疑為多原發(fā)腫瘤，經MDT討論后可進行必要的重新活檢。三、輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血糖、腫瘤標志物、血型等檢查，心電圖、肺功能、心臟彩超和/或冠脈CT（高齡患者可選）等。四、物品準備：術前應準備麻醉、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)咳、止血、擴血管、降壓等藥物，搶救藥品及各種監(jiān)護設備。五、?簽署知情同意書：患者及/或家屬（被委托人）簽署知情同意，要充分告知患者及其家屬（或監(jiān)護人等）各種診治方法的獲益和潛在風險。必要時患者及其家屬（或監(jiān)護人等）要參與SDM（shareddecisionmaking）。SDM是指在進行醫(yī)療和護理決策時，醫(yī)務人員首先充分告知患者及其家屬（或監(jiān)護人等）各種治療和護理措施的利弊、潛在的益處和風險，患者及其家屬（或監(jiān)護人等）通過權衡這些利弊，與醫(yī)務人員充分溝通，最后共同做出決策。SDM是循證醫(yī)學重要內容之一，并且作為一種新型醫(yī)療模式，越來越受到關注。六、麻醉前準備：局部麻醉前4h禁食，全身麻醉前12h禁食、全身麻醉前2h禁水。七、手術區(qū)必要時備皮、建立靜脈通道、術前口服鎮(zhèn)咳劑、必要的鎮(zhèn)靜藥物和預防性使用抗菌藥物。八、患者術前教育，主要是呼吸訓練。九、確定術前治療計劃1.確定腫瘤病變區(qū)（grosstumorregion，GTR）：指影像學能界定的病變區(qū)域，即確定病灶的位置、大小、形態(tài)、與鄰近器官的關系，初步確定GTR。2.體位、穿刺點及穿刺路徑：選擇合適體位如仰臥位、俯臥位及側臥位等。定位體表穿刺點。穿刺路徑：從穿刺點到達病灶的合適通道，皮膚穿刺點到病灶遠端的距離稱為“靶皮距”。3.消融參數：根據不同消融設備和腫瘤大小、解剖位置，初步制定消融溫度、時間、功率、循環(huán)次數等。十、術前用藥1、止吐藥：如脫烷司瓊等，以減少術中惡心、嘔吐引起針道出血；2、止血藥：如立止血、凝血酶原復合物等，盡量減少針道出血發(fā)生，尤其存在凝血機制不全者，并備垂體后葉素注射液；3、預防性抗生素：如三代頭孢霉素等。術前30min-1h可以預防性應用抗菌藥物，24h內再用一次。在下列情況下消融手術后預防性應用抗菌藥物可以適當延長到48-72h：老年人>70歲、長期慢性阻塞性肺氣腫、糖尿病控制欠佳、長期應用激素或化療藥物等降低人體免疫功能等情況、腫瘤>4cm、單側肺腫瘤數量>3個、曾經有過食管、肺等手術或支架植入術等操作，尤其伴有肺內支氣管擴張者等。另外，接受過胸部放療的患者易發(fā)生間質性肺炎，在此基礎上行消融術者更易繼發(fā)感染，要引起注意。4、止痛藥：尤其對于腫瘤位于胸膜下、心臟、食管或較大支氣管附近并采用局麻者。常用術前止痛方案有：a、嗎啡10mg、異丙嗪12.5mg、地西泮5-10mg、?阿托品0.5mg肌注?(術前30min)。b、NS250ml加曲馬多200mg靜滴(視病情應用)。c、老年體弱者適當減量，警惕呼吸抑制的發(fā)生。5、止咳藥：術前1h口服可待因減輕咳嗽反應，術后咳嗽可適當給予止咳化痰藥。6、其他需要準備工作：鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)咳、止血、擴血管、降壓等藥物，搶救藥品及各種監(jiān)護設備。十一、術中觀察及用藥1、心率快、出汗、發(fā)熱：一般不需特殊處理;2、胸痛：術中根據疼痛情況酌情追加止痛藥，如嗎啡等;3、胸膜反應：血壓下降、心率減慢甚至停跳，應立即停止消融，并適當應用阿托品、鎮(zhèn)靜劑等藥物；4、咳血：止血藥應用，垂體后葉素應用等；十二、術后處理1、術后平靜仰臥2小時，6h監(jiān)測生命體征和胸部體征；2、每12或24小時胸片檢查，以除外有無氣胸等并發(fā)癥；3、常規(guī)吸氧（4L/min）6h；4、一般術后止血藥物一次即可；5、術后可常規(guī)廣譜抗生素2-3d；6、如一次性消融腫瘤體積較大、數目較多，術后可予地塞米松10mg2-3天；當日加大液體用量、堿化尿液、前列地爾等保腎治療；7、較大腫瘤術后給予制酸藥物1-2天。附件??CT?引導經皮穿刺肺部腫瘤熱消融操作規(guī)程對于已經具備經皮穿刺熱消融治療肺部腫瘤適應證的患者，規(guī)范化實施操作的具體步驟如下：1.以術前CT掃描圖像評估，將患者以合適的體位(俯臥位、側臥位、仰臥位等)置于CT掃描床上，以患者舒適和穩(wěn)定為宜，必要時采用束縛帶或真空負壓墊固定。術前患者進行呼吸訓練，建議采用平靜呼吸狀態(tài)下屏氣。2.將CT定位坐標尺縱向粘附在病灶所在區(qū)域的體表投影處，CT掃描(建議2~5mm層厚掃描)。?初步制定穿刺計劃：(1)確定病灶的位置、大小、形態(tài)、與鄰近器官的關系；(2)穿刺點的體表定位：經皮穿刺通過預設路徑到達病灶的皮膚穿刺進針點(實際操作時為CT定位縱向與橫向坐標尺交叉處)；(3)選擇路徑：指從皮膚穿刺點到達病灶穿刺通道，皮膚穿刺點到病灶遠端的距離稱為“靶皮距”。路徑需滿足穿刺點到達病灶有適當的距離(靶皮距>2cm)，病灶與鄰近器官清晰可辨,能穿刺到病灶的最大截面,無骨骼、大血管、氣管或其他重要組織結構阻擋；(4)分別測量進針角度以及皮膚穿刺點距離壁層胸膜和病灶的距離，必要時還需測量穿刺路徑上距重要組織結構的距離；(5)一般選取較大肋間隙進行操作，便于適當調整穿刺方向。必要時可采用消融穿刺的輔助技術如：人工液胸或人工氣胸。3.以1%~2%利多卡因局部逐層浸潤麻醉，必要時行胸膜麻醉?。麻醉滿意后，可以將注射器針頭留置于體表，行CT掃描，以其為標記初步觀察、模擬消融穿刺進針角度。4.尖刀片在進針點處破皮，在CT掃描監(jiān)視下，將消融?針按預設的穿刺路徑逐步穿刺到達靶病灶。建議采用三步?法：(1)對于胸壁較厚者在消融針穿刺至壁層胸膜未進入肺?組織前或對于胸壁較薄者在消融針穿刺入少許肺組織后，?行CT掃描觀察進針角度及穿刺路徑上的重要組織結構；(2)消融針穿刺接近靶病灶時，行CT掃描觀察：進針角度、?與鄰近重要組織結構的關系及穿刺路徑上是否有出血或氣?胸等并發(fā)癥發(fā)生；(3)消融針穿刺入靶病灶后，行CT掃描?(必要時可行三維重建)確認消融針在靶病灶內的位置及與?周圍重要組織結構的關系。在穿刺消融過程中如出現大量?咯血或大量氣胸應及時處理。5.根據不同的設備所使用的消融參數(溫度、功率、時?間、循環(huán)等)進行消融治療，在消融過程中應用CT掃描監(jiān)測?消融針是否脫靶、是否需要調整消融針的深度和角度、是否?達到了預定消融范圍、是否出現術中并發(fā)癥(如出血、氣胸?等)，必要時即刻處理。6.消融結束后，行針道消融并緩慢拔出消融針。針道?消融要避免損傷胸膜及皮膚。7.術后全肺CT掃描觀察：是否有即刻并發(fā)癥及初步判?斷療效?。在消融后如出現大量胸腔積血或積液、大量氣胸?等并發(fā)癥應及時處理。2022年08月13日474
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