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劉偉副主任醫(yī)師 海安市人民醫(yī)院 胸外科 目前肺癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療是肺葉切除術(shù)。這意味著只要癌性結(jié)節(jié)在一個(gè)肺葉中生長，就必須完全切除整個(gè)肺葉才能完全治愈。一個(gè)人只有五個(gè)肺葉，左邊兩個(gè)，右邊三個(gè)。每次手術(shù)前跟家屬溝通，只要提到這件事，從病人到家屬，每個(gè)人都非常恐慌。一方面，為了治療效果，必須切掉；但另一方面，如果一個(gè)肺葉缺失，出院后的生活會(huì)怎樣？如果切除一個(gè)肺葉，會(huì)喪失多少肺功能？可以恢復(fù)嗎？對以后日常生活的影響有多大？今天我們就來聊聊這個(gè)問題。肺葉是由不同的亞段組成的，不同的亞段所承擔(dān)的肺功能相當(dāng)。為通俗起見，下文將亞段，改稱為呼吸單位。因此，含呼吸單位數(shù)量越多的肺葉，它的肺功能占比就越多。不同肺葉的呼吸單位數(shù)目如下：右側(cè)：右上肺——6個(gè)；右中肺——4個(gè)；右下肺——12個(gè)。左側(cè)：左上肺——10個(gè)；左下肺——10個(gè)。左上肺，包括固有段6個(gè)亞段，舌段4個(gè)亞段。算下來，一個(gè)人總共有42個(gè)呼吸單位。那么，我們就可以算一下切掉一個(gè)肺葉會(huì)丟失多少肺功能了。比如，切掉一個(gè)左上肺葉，丟掉的是10個(gè)肺單位，那么手術(shù)以后的預(yù)測肺功能占術(shù)前的比例就是：1-10/42=76.2%其他肺葉也是這么個(gè)算法?？梢曰謴?fù)嗎？要知道，當(dāng)身體面臨各種傷害時(shí)，它會(huì)進(jìn)行各種補(bǔ)救措施來彌補(bǔ)。這種補(bǔ)救機(jī)制稱為代償。什么是代償？例如，如果眼睛聾了，耳朵就會(huì)很尖；如果右手不能使用，左手會(huì)變得非常靈活。在生理?xiàng)l件下，切除的肺不能再生，但身體會(huì)補(bǔ)償損失。在這個(gè)目的的驅(qū)動(dòng)下，在肺葉被切除后，體內(nèi)剩余的肺組織將進(jìn)一步擴(kuò)張，以填補(bǔ)缺失的空間。但是，這里需要一個(gè)過程：一般來說，急性手術(shù)創(chuàng)傷的恢復(fù)需要2周時(shí)間；手術(shù)后2周后，身體的代償活動(dòng)將逐漸開始。在這里，我引用2007年發(fā)表在《胸心血管外科雜志》上的一項(xiàng)研究來用數(shù)據(jù)。在這項(xiàng)研究中，作者對18例肺葉切除術(shù)后的肺功能進(jìn)行了隨訪，并在術(shù)后2周、3個(gè)月、6個(gè)月和1年復(fù)查了肺功能。最后畫出下圖。術(shù)后6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)速度最快，用力肺活量從2周的64.1%直接恢復(fù)到81.6%。術(shù)后6個(gè)月后恢復(fù)程度不大，用力肺活量僅從81.6%恢復(fù)到82.7%。同時(shí)可以看出，術(shù)后2周的實(shí)際值實(shí)際上低于預(yù)測值，因?yàn)橛袔讉€(gè)影響因素：包括手術(shù)本身的炎癥和胸部傷口的疼痛。這些會(huì)對個(gè)人的肺功能產(chǎn)生不利影響。因此，可以理解為什么有些人雙肺都有結(jié)節(jié)，而胸外科醫(yī)生卻要一側(cè)分開進(jìn)行。因?yàn)槿绻麅蛇叾甲隽?，而且兩邊都出現(xiàn)了重癥肺炎，那就說明病人沒有肺可以用了。那將是一個(gè)非常危險(xiǎn)的情況。不同肺葉切除，身體代償有區(qū)別嗎？以上其實(shí)是對肺葉切除術(shù)后身體代償?shù)囊粋€(gè)非常籠統(tǒng)的描述。但特定肺葉可能存在偏差。因?yàn)椴煌稳~之間呼吸單位的數(shù)量差異大，要切開的肺葉也不同，具體的損失和恢復(fù)條件也應(yīng)該不同。例如，右下肺有12個(gè)肺單位，而右中肺只有4個(gè)肺單位。所以怎么回事？我發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)研究發(fā)表于2021年。在這項(xiàng)研究中，作者納入了104名接受微創(chuàng)肺葉切除術(shù)的患者，并在肺功能水平后3、6和12個(gè)月進(jìn)行了隨訪。同時(shí)，根據(jù)切除的呼吸單位數(shù)，計(jì)算每位患者術(shù)后肺功能預(yù)測值。對比發(fā)現(xiàn)，肺功能測量值高于預(yù)測值。其中，術(shù)后3個(gè)月升高8%，術(shù)后6個(gè)月升高11%，術(shù)后12個(gè)月升高13%。這意味著在一年內(nèi)，每位患者因代償而恢復(fù)的肺功能將達(dá)到基線值的13%。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，不同葉的補(bǔ)償水平不同。左肺：左上肺切除后，身體代償10%；左下肺切除術(shù)后，身體代償21%。右肺：右上肺切除術(shù)后，身體代償水平為4%；右中段全肺切除術(shù)后，體代償為3%；右下肺切除術(shù)后，身體代償率為26%。這里的補(bǔ)償百分比是基于手術(shù)后預(yù)測的肺功能，而不是手術(shù)前的肺功能。不同肺葉切除，術(shù)后一年肺功能有區(qū)別嗎？我知道，大家關(guān)心的不是身體的代償情況。而是，如果我切了一個(gè)肺葉了，那么等我身體完全恢復(fù)后，我的肺功能還能剩多少？那今天就給大家算一算。計(jì)算方法也很簡單，1年后的肺功能=切除肺葉丟失的肺功能+1年內(nèi)身體代償所補(bǔ)充的肺功能。肺部手術(shù)后的恢復(fù)期應(yīng)分為3個(gè)階段：第一階段是從手術(shù)到手術(shù)后2周。在此期間，身體處于修復(fù)手術(shù)的急性損傷階段，代償機(jī)制未激活。因此，不建議進(jìn)行恢復(fù)性體能訓(xùn)練，在恢復(fù)之前保持安心是重中之重。第二階段為術(shù)后2周至術(shù)后半年。在此期間，身體開始啟動(dòng)快速補(bǔ)償機(jī)制。這期間的訓(xùn)練方法與健身過程非常相似。一方面，你用合理的運(yùn)動(dòng)來告訴你的身體，你的肺功能需要進(jìn)一步改善。在體育鍛煉方面，建議循序漸進(jìn)，可以從步行開始，逐漸增加步行的面積和時(shí)間，甚至可以快走。第三階段是手術(shù)后六個(gè)月及以后。在此期間，肺功能基本穩(wěn)定，可以逐漸探索自己的活動(dòng)上限，在這個(gè)范圍內(nèi)進(jìn)行積極的體育活動(dòng)。因?yàn)榇藭r(shí)肺功能已經(jīng)基本達(dá)到術(shù)前水平的90%，可以開始嘗試那些比較劇烈的運(yùn)動(dòng)方法，包括跑步、游泳和球類運(yùn)動(dòng)。所以，不要擔(dān)心切掉一個(gè)肺葉，雖然它不會(huì)長回來，但身體還是有辦法彌補(bǔ)它的。因此，切掉肺葉，恢復(fù)期秘訣就是多吃、多動(dòng)、多休息。2022年07月09日
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武志祥副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 小兒外科 1.兒童胸膜肺母細(xì)胞瘤是什么？小朋友竟也會(huì)長肺腫瘤？小兒胸膜肺母細(xì)胞瘤實(shí)際上是一種非常罕見的、惡性程度很高的肺部腫瘤，多見于6歲以下兒童。 2.兒童胸膜肺母細(xì)胞瘤的常見癥狀它的常見癥狀不具有特殊性，和普通的上呼吸道感染和肺炎的表現(xiàn)相似，例如咳嗽、發(fā)熱、胸痛、呼吸困難等，少數(shù)患兒會(huì)出現(xiàn)胸腔積液、氣胸等癥狀，也會(huì)有食欲不振、不明原因的體重減輕等表現(xiàn)。正因?yàn)檫@一點(diǎn)，小兒胸膜肺母細(xì)胞瘤的誤診率竟高達(dá)96%，因此，如果小朋友出現(xiàn)不明原因的、長期、反復(fù)的呼吸道癥狀伴有全身表現(xiàn)的話，家長和醫(yī)生們就應(yīng)該給予重視。 3.兒童胸膜肺母細(xì)胞瘤怎么診斷呢？我們通過胸片、胸部CT進(jìn)行檢查，可以發(fā)現(xiàn)小兒胸膜肺母細(xì)胞瘤多位于肺的周邊，甚至位于胸膜上，表現(xiàn)為類圓形的腫塊，少數(shù)可能伴有胸腔積液。有的腫瘤也可能很大，甚至可以侵占半側(cè)胸部。根據(jù)腫瘤的病理切片，可以將胸膜肺母細(xì)胞瘤分為I、II、III三型；其中I型是單純囊性的，多表現(xiàn)為巨大多囊中午，壁厚，和先天性肺囊腫很類似；II型是囊實(shí)性；III型是完全實(shí)性，不存在囊性結(jié)構(gòu)。 4.兒童胸膜肺母細(xì)胞瘤是如何治療？小兒胸膜肺母細(xì)胞瘤總的治療原則是如果腫瘤可以基本完全切除盡量先手術(shù)；不能完全切除的可以先活檢，明確診斷之后先化療再手術(shù)。根據(jù)不同病理分型和腫瘤分期，I型主要以手術(shù)為主；II型及III型術(shù)后需要進(jìn)行化療，必要時(shí)需要2次或3次手術(shù)治療。 5.兒童肺母細(xì)胞瘤的預(yù)后？小兒胸膜肺母細(xì)胞瘤是一種侵襲性的腫瘤，預(yù)后較差，常常在手術(shù)后1-3個(gè)月復(fù)發(fā)，如果有肺外腫瘤轉(zhuǎn)移（胸膜、膈肌或縱膈）則預(yù)后更差。I型預(yù)后較好，II型及III型預(yù)后較差。胸膜肺母細(xì)胞瘤的復(fù)發(fā)多發(fā)生于前2-3年的隨訪過程中，并且II型及III型比較容易發(fā)生腦內(nèi)轉(zhuǎn)移，因此在隨訪過程中，即使胸部疾病已經(jīng)控制，也要注意腦部轉(zhuǎn)移灶的監(jiān)測。2021年05月18日6474
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