什么是肥厚型心肌?。糠屎裥托募〔∈且环N以心肌肥厚為特征的危及生命的心臟疾病。全球患病率為1/200-500，預(yù)計2000萬患者，中國肥厚型心肌病患病率為0.08%，粗略估算中國成人肥厚型心肌病患者超過100萬人。肥厚型心肌病會導(dǎo)致嚴重的并發(fā)癥，包括猝死、心力衰竭、惡性心律失常、卒中，危及生命，死亡率是普通人群的3-4倍，而大部分肥厚型心肌病患者終其一生未得到及時診斷治療。目前認為，肥厚型心肌病是一種以心肌肥厚為特征的心肌疾病，主要表現(xiàn)為左心室壁增厚，通常指二維超聲心動圖測量的室間隔或左心室壁厚度≥15mm，或者有明確家族史者厚度≥13mm，通常不伴有左心室腔的擴大，需排除負荷增加如高血壓、主動脈瓣狹窄和先天性主動脈瓣下隔膜等引起的左心室壁增厚。肥厚型心肌病分為梗阻性、非梗阻性及隱匿梗阻性3種類型，安靜時超聲心動圖檢查測定的左心室流出道與主動脈峰值壓力階差≥30mmHg為梗阻性肥厚型心肌病。肥厚型心肌病有哪些癥狀？1.勞力性呼吸困難：勞力性呼吸困難是肥厚型心肌病患者最常見的癥狀，在有癥狀的患者當中，90%以上有此表現(xiàn)。2.胸痛：25%~30%的肥厚型心肌病患者有胸痛不適的癥狀，多呈勞力性胸痛，也有不典型的疼痛持續(xù)發(fā)生且發(fā)生于休息時及餐后，但冠狀動脈造影正常。3.心悸：心悸通常與心功能減退或心律失常有關(guān)。4.房顫：房顫是肥厚型心肌病患者中非常常見的持續(xù)性心律失常，是癥狀和生活質(zhì)量惡化的重要原因。肥厚型心肌病患者的房顫患病率比年齡相似的一般人群高4-6倍。5.暈厥或先兆暈厥：15%~25%的肥厚型心肌病患者至少發(fā)生過一次暈厥，另有20%的患者有先兆暈厥，一般見于活動時。6.心臟性猝死：心臟性猝死，心衰和血栓栓塞是肥厚型心肌病死亡的三大主要原因。心臟性猝死與致命性心律失常有關(guān)，多為室性心動過速（持續(xù)性或非持續(xù)性）、心室顫動，亦可為停搏、房室傳導(dǎo)阻滯。

近日，美國心臟病學會雜志刊登了一篇論文，報道了美國三個大的?？浦行闹委熃?000名梗阻性肥厚型心肌病的長期效果。其中585例采用介入酒精室間隔消融術(shù)，中位年齡63.0歲，其中4例早期死亡，10年后26.1%死亡；3274例采用開胸手術(shù)，中位年齡53.7歲，其中9例早期死亡，10年后8.2%死亡。通過各種統(tǒng)計學分析，該論文認為，開胸手術(shù)在療效上要優(yōu)于介入治療。其實這個現(xiàn)象和觀點并不新穎，甚至可以說是心臟病學界的一般常識，該文能刊登在該頂級雜志上，主要是再次強有力的驗證了這點，因為醫(yī)學結(jié)論常需要反復(fù)的驗證，才能成為共識。故目前通常的推薦是，對于存在左心室流出道梗阻的肥厚型心肌病患者，若壓差超過50mmHg，且藥物治療效果不佳，應(yīng)優(yōu)先推薦開胸手術(shù)以消除梗阻，對于合并較多合并癥，或年齡較大，手術(shù)風險高，或患方拒絕開胸手術(shù)者，次選介入治療。從原理上來說：1.開胸手術(shù)直接切除造成梗阻的室間隔心肌塊，消除梗阻的效果更徹底。2.介入治療的原理實際上是造成局部的心肌梗死，這個梗死灶，可能導(dǎo)致局部的心電異常，增加室性心律失常的發(fā)生。從以上原理、現(xiàn)象都支持了開胸手術(shù)在療效上要優(yōu)于介入治療的觀點。

1.進一步確認肥厚型心肌病的診斷。成人肥厚型心肌病的初步診斷通常是在心臟超聲測得室間隔或左心室壁厚度超過15毫米時給出，但還有一些其他病情也可以導(dǎo)致心肌肥厚，有時需要進一步分析，主要是要排除高血壓、主動脈瓣狹窄相關(guān)的左心室負荷加重的心肌肥厚等。除了基本的心超、心電圖檢查外，醫(yī)生還可能與患方詢問家族史、討論是否進行基因檢測（一般來說，肥厚型心肌病的病人，超過一半至80%病例可獲得明確的基因異常結(jié)果）。也可能進一步查心臟CTA、磁共振確認心肌肥厚情況。2.區(qū)分病情的嚴重程度。大致可以分為幾類病人，以下為個人觀點：1.輕微癥，即無癥狀，活動耐量良好或不影響生活，且心肌肥厚不重者，可隨訪觀察，暫不進行特別治療，隨著家系調(diào)查、體檢的增多，這種類型者會越來越多；2.輕癥，有輕度癥狀，無左心室流出道梗阻，通常單純藥物治療效果良好；3.一般癥，有明顯不適，有左心室流出道梗阻，可先進行藥物治療，如果效果不佳，可考慮手術(shù)治療；4.重癥，嚴重活動受限，伴顯著左心室流出道梗阻，或嚴重心肌肥厚造成明顯舒張期心衰或中度以上二尖瓣返流，通常需要手術(shù)治療，優(yōu)先推薦開胸手術(shù)；5.病危。合并其他病情，房顫、二尖瓣關(guān)閉不全、感染性心內(nèi)膜炎、冠心病等。3.藥物治療。基本藥物為β受體阻滯劑即洛爾，鈣離子拮抗劑（維拉帕米、地爾硫卓、地平類）。其他藥物，根據(jù)相應(yīng)病情選用。4.手術(shù)治療。首選開胸室間隔部分切除術(shù)（MORROW術(shù)），次選介入室間隔消融術(shù)，胸壁穿刺室間隔射頻消融術(shù)為新術(shù)式，效果驗證中。其他治療，包括起搏器（ICD）治療、房顫射頻消融術(shù)、心臟移植等。

治療肥厚型心肌病的小分子新藥Mavacamten憑借此前的三期臨床試驗（Explorer）結(jié)果給這一領(lǐng)域注入了新的活力，在剛剛揭幕的2022年美國心臟病協(xié)會年會（ACC-2022）上該藥的最新研究結(jié)果在latebreaking欄目揭曉，為該藥最終邁向臨床使用提供了新的依據(jù)。VALOR-HCM研究是本次ACC會議的開幕研究，該研究入選了112例接受最大可耐受藥物治療后仍有顯著癥狀的伴左室流出道梗阻的肥厚型心肌?。℉OCM）患者，所有患者均具備了室間隔減容術(shù)（外科手術(shù)切除或經(jīng)導(dǎo)管酒精消融）的指證。研究的主要終點是藥物治療16周后患者可以避免接受手術(shù)治療的比例，研究同時也收集了一些超聲心動圖檢查、心功能問卷評分和血清生物標志物在內(nèi)的次要終點。研究入選人群的疾病程度較為嚴重，其中超過90%患者NYHA心功能III級，高達85%的患者被建議行外科室間隔減容術(shù)，平均運動后流出道壓差達80mmHg以上。研究出于倫理考慮只進行了16周時間，但已經(jīng)可以看出該藥在改善病情上的出色表現(xiàn)。研究結(jié)果顯示，接受Mavacamten治療的患者中17.9%仍符合手術(shù)標準，而在安慰劑組這一比例高達76.8%，也就是說高達82%的HOCM患者經(jīng)Mavacamten治療后避免了外科手術(shù)干預(yù)。在流出道壓差改善上則與之前的Explorer研究類似，藥物治療組的平均活動后左室流出道壓差從75mmHg降至28mmHg，在心功能評分和生物標志物上也均有改善，未發(fā)現(xiàn)明確的安全性問題。肥厚型心肌病患者的診治代表了一大類臨床中尚未滿足的醫(yī)療需求，隨著基因檢測的普及，該病的發(fā)病率從既往的1/500提高至近1/200，其中伴有左室流出道梗阻的比例達2/3。無論是以改良Morrow手術(shù)為代表的外科手術(shù)還是經(jīng)導(dǎo)管室間隔消融術(shù)，均需要高度專業(yè)化的心臟團隊進行，在醫(yī)療資源不均衡的我國比較困難。Mavacamten的一系列臨床研究為該病的治療提供了新的方案。從EXPLORER到VALOR，Mavacamten對肥厚梗阻性心肌病患者的療效使我們充滿期待，未來對于另外一大未滿足的臨床需求，即射血分數(shù)保留心衰(HFpEF)患者的研究結(jié)果值得我們繼續(xù)關(guān)注。具體到VALOR研究，我們應(yīng)注意該研究入選患者較重，出于對安慰劑組治療的倫理考慮研究時長較短，Mavacamten能否在更長的時間里減少室間隔減容手術(shù)的必要仍有待觀察，最終是否可以減少心血管事件有待明確，畢竟肥厚型心肌病患者還面臨惡性心律失常等風險。另外一個要關(guān)注的是長期應(yīng)用肌球蛋白抑制劑對心臟收縮功能和心排出量的影響，在活性藥物組有兩例患者出現(xiàn)了射血分數(shù)減低。入選臨床試驗的患者往往經(jīng)過密集隨訪和專業(yè)影像實驗室的判斷，想要在真實世界中復(fù)制這種結(jié)果，需要臨床醫(yī)生、影像醫(yī)生和隨訪團隊密切配合，建立心肌病專病門診和MDT團隊勢在必行，我們也在這方面作出了嘗試。目前該藥在國外監(jiān)管機構(gòu)的獲批在即，我院參與的Mavacamten在中國HOCM人群中應(yīng)用的三期臨床試驗正在進行，這為國內(nèi)患者早期應(yīng)用新藥提供了可能的途徑。

肥厚型心肌病（HCM）是一種原因不明的心肌疾病，特征為心室壁呈不對稱性肥厚，常侵及室間隔，心室內(nèi)腔變小，左心室血液充盈受阻，左心室舒張期順應(yīng)性下降。根據(jù)左心室流出道有無梗阻分為梗阻性及非梗阻性肥厚型心肌病，可能與遺傳等有關(guān)。肥厚型心肌病有猝死風險，是運動性猝死的原因之一。病因肥厚型心肌病是常染色體顯性遺傳性疾病，60%～70%為家族性，30%～40%為散發(fā)性，家族性病例和散發(fā)病例、兒童病例和成年病例具有同樣的致病基因突變。目前已證實，至少14個基因突變與肥厚型心肌病的發(fā)病有關(guān)，其中有10種是編碼肌小節(jié)結(jié)構(gòu)蛋白的基因，絕大部分突變位于這些基因。臨床表現(xiàn)1.以青壯年多見、常有家族史。2.可以無癥狀，也可以有心悸、勞力性呼吸困難、心前區(qū)悶痛、易疲勞、暈厥甚至猝死，晚期出現(xiàn)左心衰的表現(xiàn)。3.梗阻性肥厚型心肌患者胸骨左緣可出現(xiàn)粗糙的收縮中晚期噴射性雜音，可伴震顫，應(yīng)用洋地黃制劑、硝酸甘油、靜點異丙腎上腺素及Valsalva動作后雜音增強，反之應(yīng)用β受體阻滯劑、去甲腎上腺素、下蹲時雜音減弱。檢查1.超聲心動圖有重要意義：①室間隔肥厚與左室游離壁厚度之比＞1.5cm；②二尖瓣前葉收縮期向前移動及主動脈收縮中期關(guān)閉現(xiàn)象；③心室腔??；④左室流出道狹窄＜2.0cm；⑤左室流出道血流速度加快；⑥休息時收縮期左室心尖部心腔與流出道壓力階差＞30mmHg，則認為存在左室流出道梗阻。對稱性左室肥厚時室間隔與左室游離壁一致。2.心電圖左心室或雙室肥厚及ST-T改變，深而倒置的T波、有時有異常Q波。房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯。還可以發(fā)現(xiàn)其他心律失常如房顫、早博等。3.X線檢查X線檢查沒有明顯的特點，可能見到左房、左心室增大，也可能在正常范圍。晚期可見右室增大和肺淤血表現(xiàn)。4.心臟磁共振（MRI）其敏感性高于超聲心動圖，但費用較高，對于診斷特殊部位的肥厚和不典型的肥厚最為靈敏。還可以發(fā)現(xiàn)心肌纖維化組織。5.心內(nèi)膜下心肌活檢免疫性熒光可發(fā)現(xiàn)肥厚心肌內(nèi)兒茶酚胺含量增高，組織學可見心肌排列紊亂和肥大的心肌細胞。診斷超聲心動圖提示左心室壁或（和）室間隔厚度≥15mm，排除了其他引起心肌肥厚的原因如高血壓病、風濕性心臟病二尖瓣病、先天性心臟?。ǚ块g隔、室間隔缺損）及代謝性疾病伴發(fā)心肌肥厚。治療1.對無癥狀、室間隔肥厚不明顯及心電圖正常者暫行觀察。2.避免劇烈運動特別是競技性運動及情緒緊張。3.藥物治療避免應(yīng)用洋地黃制劑、硝酸甘油、異丙腎上腺素等藥物。（1）β受體阻滯劑心得安、氨酰心安、美托洛爾、比索洛爾。（2）鈣離子拮抗劑異搏定、硫氮卓酮。（3）抗心衰治療（終末期）可用利尿劑及擴血管藥。（4）抗心律失常乙胺碘呋酮、雙異丙比胺，有抗心律失常及負性肌力作用。4.室間隔肌切除術(shù)對藥物治療無效，左室流出道嚴重梗阻者適用。5.雙腔起搏預(yù)后尚難確定。6.經(jīng)皮腔間隔心肌化學消融術(shù)（PE-MA）是將無水乙醇經(jīng)導(dǎo)管注入供應(yīng)室間隔心肌組織的間隔支血管，造成人為的間隔心肌梗死，以緩解左室流出道梗阻，是近年治療HCM的一種新方法。7.預(yù)防猝死對于高?；颊?，除避免劇烈運動和藥物治療外，還應(yīng)安裝植入式心臟復(fù)律除顫器。預(yù)后病程相差較大，大多數(shù)患者的壽命與正常人無區(qū)別。如親屬中有猝死患者、本人有暈厥史、有室性心動過速、心室壁嚴重肥厚（3.0cm以上）等，則可能發(fā)生猝死。付圣靈教授胸外科專家門診：同濟醫(yī)院漢口院區(qū)，門診（11號樓，進醫(yī)院大門右轉(zhuǎn)即到）五樓，周二下午，周五上午

我是清華醫(yī)療博士江河，虎年我將繼續(xù)創(chuàng)作更多更好的科普內(nèi)容，解惑答疑，非常希望能夠幫到您。感謝您的關(guān)注和閱讀。這幾期想和大家分享一下有關(guān)兒童心肌病和心衰方面的話題。（一）何謂兒童肥厚性心肌病（hypertrophiccardiomyopathy，HCM）？肥厚性心肌病是一種心肌細胞肥大化的疾病，可導(dǎo)致心臟泵血功能下降，從而造成呼吸困難、胸痛和其他癥狀。通常呈常染色體顯性遺傳，具有家族遺傳性的異?；颉＃ǘ┯泻伟Y狀？嬰兒可能非特異性癥狀，例如疲倦、呼吸急促或喂養(yǎng)困難。大多數(shù)1歲以上的兒童沒有癥狀，癥狀開始于兒童期或青春期，癥狀可包括：運動時呼吸困難、胸痛（運動時往往加重）、暈厥/先兆暈厥、心悸。（三）有針對性檢查嗎？超聲心動圖診斷價值較大，可發(fā)現(xiàn)心肌肥厚和梗阻。大多數(shù)HCM在靜息或者運動后有左室流出道梗阻，需進行運動負荷試驗；心電圖檢查可見左室高電壓等異常表現(xiàn)；必要時行基因檢測、心導(dǎo)管術(shù)和心臟核磁。（四）如何治療？如果沒有癥狀，可能無需治療；如有癥狀，治療包括對癥治療，減輕胸痛或呼吸困難，控制心率減輕心肌耗氧，如有暈厥情況酌情植入ICD預(yù)防心源性猝死。

心力衰竭（心衰）是一種臨床綜合征，評估目前或既往存在心臟結(jié)構(gòu)和/或功能異常（EF<50%，心臟擴大，E/E’>15，中度/重度心室肥厚，中度/重度心臟瓣膜狹窄或反流）引起的心衰癥狀和體征，同時合并以下情況中的至少一項：利鈉肽水平升高；存在心源性肺循環(huán)或體循環(huán)淤血的客觀證據(jù)；影像學檢查（如胸片、超聲心動圖等）、靜息或負荷（如運動）血流動力學監(jiān)測（如右心導(dǎo)管、肺動脈導(dǎo)管）存在心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)的改變、功能障礙、血流動力學異常等。腦鈉肽系統(tǒng)（BNP）,主要存在于左、右心房，其中右心房含量較多。利鈉肽是目前最具實用性、可行性、可靠性診斷心衰的客觀指標，特異性和敏感性俱佳，具有良好的心衰診斷、判斷預(yù)后價值，而且排除其它非心衰疾病引起的呼吸困難、水腫等，為鑒別診斷提供可靠的依據(jù)。心衰新定義推薦的利鈉肽水平?代償期：BNP≥35pg/ml，NT-proBNP≥125pg/ml；失代償期：BNP≥100pg/ml，NT-proBNP≥300pg/ml。在診斷時，需要注意其他疾病對利鈉肽水平的影響。?除了心衰，引起利鈉肽升高的其它疾病：急性冠脈綜合征（ACS）肺栓塞（PE）肥厚型心肌?。℉CM）肺動脈高壓（PH）中重度心肌炎中重度瓣膜病擴張性心肌病嚴重心律失常上述疾病在急性加重期，由于波及到容量負荷、腎素血管緊張素系統(tǒng)、左右心房容積壓力發(fā)生變化，從而造成腦鈉肽的分泌。非心源性疾?。焊啐g、腎功能不全、膿毒癥、卒中、嚴重貧血、肺部疾病等。無論有無心衰，房顫均可使利鈉肽水平增高引起利鈉肽降低的情況：肥胖某些心包疾病如果患者出現(xiàn)急性炎癥反應(yīng)，牽涉到容量系統(tǒng)，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，而這些病理變化不一定符合心衰診斷的通用定義，而這些改變可能與心衰的體征和癥狀有關(guān)，由于該病因不是心衰的主要原因，包括心血管原因，如急性心肌梗死或ACS、高血壓急癥、房顫伴快速心室反應(yīng)、長期室性心律不齊、肺栓塞、心包疾病和急性瓣膜功能障礙，早期或代償期腦鈉肽可能輕度升高，但是一旦出現(xiàn)心功能不全，腦鈉肽會明顯上升。其他非心血管疾病，如腎功能衰竭、肝功能衰竭、伴外周水腫的病態(tài)肥胖和慢性呼衰低通氣綜合征等也存在容量超負荷及神經(jīng)內(nèi)分泌代償機制，因此也可出現(xiàn)類似心衰的癥狀和體征，甚至血流動力學和生物標志物特征也與心衰有重疊，且這類患者也確實可能合并心衰。這些事件可能被認為是“伴有心衰”的事件，而不是原發(fā)性心衰事件中此類競爭性疾病的診斷，即一旦潛在的原發(fā)疾病得到治療，心衰的癥狀和體征就可能消失。所以，腦鈉肽升高不能完全歸結(jié)于心力衰竭，某些心源性疾病和非心源性疾病都有可能使腦鈉肽升高，凡是影響左右心房壓，室壁張力變化的疾病都有可能使腦鈉肽分泌。對于心衰的診斷，腦鈉肽前體（NT-proBNP）的特異性、敏感性都好于BNP，明顯升高的BNP更有利于心衰的診斷。

??H??HCM患者的治療與管理CM者的治療Z與管理?? 01有癥狀的梗阻性HCM患者的管理 1.有癥狀的梗阻性HCM患者的藥物治療 對于梗阻性HCM患者，藥物治療的主要目的為改善左室流出道梗阻進而改善患者癥狀，目前尚缺乏證據(jù)證實藥物治療可改善患者自然病程。由于患者日常生活中左室流出道梗阻程度變化較大，因此藥物療效評價的主要依據(jù)為患者用藥后癥狀改善的程度而非左室流出道壓差的變化?？傮w而言，不具有血管擴張作用的β受體阻滯劑是目前的首選。鈣通道阻滯劑（如維拉帕米、地爾硫卓）則是β受體阻滯劑的有效替代品，當患者對上述至少一種藥物治療的反應(yīng)不佳時，可進一步選擇丙吡胺、室間隔縮減術(shù)(SRT)等治療。此外，應(yīng)避免應(yīng)用可加重左室流出道梗阻的單純擴血管藥物（如二氫吡啶類鈣通道阻滯劑、ACEI/ARB類）及大劑量利尿劑。一線治療藥物加低劑量利尿劑可部分改善出現(xiàn)持續(xù)氣促或其它充血性癥狀的梗阻性HCM患者。上述藥物治療方法同樣適用于心室中部梗阻的HCM患者。 2.指南推薦概述 2.1.β受體阻滯劑是目前梗阻性HCM治療的一線用藥，也是第一個被發(fā)現(xiàn)可用于改善左心室流出道梗阻的藥物。β受體阻滯劑的目標劑量為在未出現(xiàn)明顯β腎上腺素能受體阻滯表現(xiàn)（如靜息心率顯著下降）的基礎(chǔ)上，癥狀改善最明顯時的劑量。 2.2.維拉帕米和地爾硫卓也可適度改善梗阻性HCM患者的癥狀。兩種藥物除了有負性變時與負性變力的作用外，也具有一定的血管舒張作用。目前尚無充分證據(jù)表明鈣通道阻滯劑可聯(lián)合β受體阻滯劑直接治療HCM患者，但可用于治療合并高血壓的HCM患者。 2.3.對于β受體阻滯劑與非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑藥物治療反應(yīng)不佳的梗阻性HCM患者，可考慮丙吡胺及室間隔縮減術(shù)等進一步治療。在選擇開始上述治療前，應(yīng)全面充分地告知患者治療的成功率、收益及風險等相關(guān)信息。已有相關(guān)研究表明丙吡胺可顯著改善一線藥物（β受體阻滯劑、維拉帕米或地爾硫卓）治療反應(yīng)不佳的梗阻性HCM患者的癥狀，尤其適用于當患者無法進行SRT時。此外，由于丙吡胺可顯著增強房室結(jié)的傳導(dǎo)作用，尤其當患者出現(xiàn)房顫時可誘發(fā)房顫伴快心室率，因此應(yīng)用丙吡胺時，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用抑制房室傳導(dǎo)的藥物，如β受體阻滯劑、維拉帕米、地爾硫卓等。丙吡胺的這一副作用可被吡斯的明拮抗。對于經(jīng)強化藥物治療仍有明顯癥狀的梗阻性HCM患者，SRT是緩解左心室流出道梗阻最有效的辦法。梗阻性HCM患者的生存率低于非梗阻性HCM患者，解除梗阻可有效改善患者預(yù)后。 2.4.急性低血壓是HCM患者常見的急癥之一，處理時既要增加心臟前后負荷，又要避免增加心率和心肌收縮力。靜脈血管收縮劑（如苯腎上腺素）可用于這一急癥的處治。β受體阻滯劑與血管收縮劑聯(lián)用也可處理急性低血壓，因為可降低心肌收縮力并可通過延長心臟收縮期心室充盈時間增加心肌前負荷。 2.5.當患者合并充血的癥狀和（或）體征時，低劑量利尿劑可改善患者癥狀。使用后應(yīng)密切關(guān)注患者的情況，不可大劑量或過于積極使用利尿劑治療患者，因其可能誘發(fā)或加重左室流出道梗阻。 2.6.當梗阻性HCM患者合并其它臨床疾病時，合并癥的藥物治療應(yīng)更加謹慎，因為部分藥物可能誘發(fā)或加重左心室流出道梗阻，如治療高血壓及保護腎臟功能時所使用的利尿劑或血管擴張劑。雖然上述藥物可謹慎地應(yīng)用于無癥狀梗阻性HCM患者，但當患者合并明顯癥狀或當患者開始使用藥物后出現(xiàn)梗阻相關(guān)癥狀時，應(yīng)加大改善心室流出道梗阻藥物的劑量，同時減少、停用或替代用于治療合并癥的藥物。因此，梗阻性HCM是正性肌力藥、單純血管擴張劑及大劑量利尿劑應(yīng)用的相對禁忌癥。 2.7.盡管維拉帕米和地爾硫卓可顯著改善左室流出道梗阻癥狀，但在部分患者中，上述藥物的血管擴張作用更為突出。血管擴張可引起心室后負荷顯著降低，這對于合并靜息狀態(tài)下左室流出道壓力高(＞80-100mmHg)的患者和（或）合并充血性心力衰竭的患者而言是非常危險的。目前已有數(shù)例＜6周的新生兒在靜脈注射維拉帕后出現(xiàn)嚴重低血壓及心動過緩的報告。但也有相關(guān)研究指出，在嚴密的監(jiān)測下，維拉帕米對月齡較大的新生兒及兒童療效明顯且耐受性良好。 圖1?HCM合并左室流出道梗阻/心衰治療流程 3.有癥狀的梗阻性HCM的侵入性治療 SRT主要是外科室間隔切除術(shù)和介入下化學消融術(shù)如酒精，常用于藥物治療后癥狀不能緩解或癥狀影響生活質(zhì)量的患者，此類患者的NYHA心功能分級常為Ⅲ級或Ⅳ級。 經(jīng)主動脈擴大室間隔心肌切除術(shù)廣泛用于有癥狀的HCM患者的治療。室間隔心肌切除術(shù)的技術(shù)已經(jīng)發(fā)展到可以緩解心室內(nèi)任意水平梗阻的壓力梯度，死亡率＜1%，臨床成功率＞90%-95%。雖然有些中心通過孤立的擴大室間隔心肌切除術(shù)達到了這種結(jié)果，但其他中心也發(fā)現(xiàn)二尖瓣前葉或二尖瓣裝置修補術(shù)的治療價值。室間隔心肌切除術(shù)可消除或減少收縮期二尖瓣前移(SAM)介導(dǎo)的二尖瓣反流(MR)，減小左房大小，對左室也有輕度的逆向重構(gòu)作用。外科室間隔心肌切除術(shù)后的長期生存率與同年齡層的普通人群相似，復(fù)發(fā)的流出道梗阻罕見。對于需要手術(shù)矯正的相關(guān)心臟病患者和伴有乳頭肌異常導(dǎo)致流出道梗阻的患者，室間隔心肌切除術(shù)尤其有利。同樣的，室間隔酒精消融術(shù)經(jīng)過改進，在有經(jīng)驗的介入治療中心，手術(shù)死亡率較低(＜1%)。但是室間隔酒精消融術(shù)需要合適的冠狀動脈解剖，且此術(shù)式對靜息情況下高壓力梯度(≥100 mmHg)和較厚室間隔(≥30 mm)的效果不理想。早前所擔憂的與 術(shù)后室間隔瘢痕相關(guān)的遲發(fā)性室性心律失常在最近的研究中沒有得到證實，而且中期生存率通常與接受外科手術(shù)的患者相似。室間隔酒精消融術(shù)與室間隔心肌切除術(shù)相比，發(fā)生需要永久起搏器的傳導(dǎo)阻滯風險更大，同時殘留梗阻發(fā)生再次干預(yù)的幾率也更大；有7%-20%的酒精間隔消融治療的患者需要接受重復(fù)室間隔酒精消融術(shù)或室間隔心肌切除術(shù)。室間隔酒精消融術(shù)避免了胸骨切開，而且可以減輕患者的手術(shù)疼痛，對于虛弱或有合并疾病、外科手術(shù)切除室間隔風險高的病人，室間隔酒精消融術(shù)較為適用。 02射血分數(shù)保留的非梗阻性HCM患者管理指南推薦 有癥狀的非梗阻性HCM在診斷和治療上都是一種挑戰(zhàn)，HCM相關(guān)死亡風險與是否存在梗阻無關(guān)。非梗阻性HCM患者的常見癥狀包括呼吸困難和胸部不適，可能是舒張功能障礙或失代償性心力衰竭相關(guān)的左室充盈壓增高、心肌需氧量增加、微血管功能受損或并發(fā)冠狀動脈疾病(CAD)所致。在兒科患者中發(fā)現(xiàn)，與HCM相關(guān)的限制性生理可能與更差的不良結(jié)局有關(guān)。有心絞痛或冠心病危險因素的患者，應(yīng)排除阻塞性CAD。高血壓、糖尿病、肥胖癥等基礎(chǔ)病，通常是非梗阻性HCM患者出現(xiàn)癥狀的主要原因?？刂苹A(chǔ)病結(jié)合藥物治療HCM，可以最大程度減輕患者癥狀。目前尚無前瞻性研究評估藥物對非梗阻性HCM患者遠期結(jié)局的影響。 表1?射血分數(shù)保留的非梗阻性HCM患者管理指南推薦 03HCM合并心房顫動患者的管理 心房顫動是HCM患者常見的心律失常，也影響生活質(zhì)量和增加中風事件，其治療包括預(yù)防血栓事件、控制癥狀。傳統(tǒng)房顫卒中評分不適合HCM患者，華法令和直接口服抗凝藥均可應(yīng)用。定期進行必要監(jiān)測以發(fā)現(xiàn)是否存在房顫，對于給高危中風患者及時進行抗凝治療是非常重要的。即使是被心電監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的無癥狀房顫，同樣具有很高的中風危險。如需要節(jié)律維持，抗心律失常藥物的選擇需要個體化。房顫射頻消融也是維持節(jié)律的重要治療之一，盡管有很高的復(fù)發(fā)率。 表2 心房顫動管理的指南推薦 *ICD：植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器 表3?HCM合并心房顫動患者的抗心律失常藥物治療選擇 04HCM合并室性心律失常患者的管理 對于HCM植入ICD的患者，預(yù)防室性心動過速復(fù)發(fā)是重要的治療目標，ICD電擊影響生活質(zhì)量，且導(dǎo)致預(yù)后不佳。大多數(shù)關(guān)于室性心動過速二級預(yù)防的研究都剔除了HCM患者，因此目前缺乏處理HCM合并室性心動過速的循證證據(jù)。藥物治療應(yīng)根據(jù)患者基礎(chǔ)狀況給予個體化選擇，一般優(yōu)先考慮應(yīng)用胺碘酮治療，使用時警惕副作用，但對總體生存率無影響。ICD的程序性抗心動過速起搏(ATP)可能會減少電擊風險。對于應(yīng)用抗心律失常藥物無效和ICD無法耐受的患者，也可以選擇導(dǎo)管消融。 表4?HCM合并室性心律失?；颊吖芾淼闹改贤扑] 05HCM合并晚期心衰患者的處理 心力衰竭癥狀的一般處理方法如下圖所示。由于射血分數(shù)(EF)通常會高估HCM患者的心肌收縮功能，按照慣例，EF＜50%與較差的預(yù)后相關(guān)，因此被認為是收縮功能顯著降低。因此，對于HCM患者，當EF＜50%時就應(yīng)該啟用針對HFrEF的GDMT，其它治療原則仍遵循心力衰竭指南。器械治療方面，包括針對SCD的ICD一級預(yù)防，以及針對EF ＜50％且NYHA?III~IV級的心衰患者，符合心臟再同步化治療(CRT)適應(yīng)癥時啟用CRT治療。無論左室射血分數(shù)(LVEF)如何，如果患者在已經(jīng)優(yōu)化藥物治療或不能選擇行SRT情況下，仍出現(xiàn)復(fù)發(fā)室性心律失常或嚴重（NYHA III級至IV級）癥狀，則需要進行心臟移植評估，并且心肺運動試驗(CPET)在風險分層中發(fā)揮作用。對于NYHA III級至IV級癥狀的患者，有時可使用左心室輔助裝置(LVAD)。 表5?HCM合并晚期心衰患者的推薦處理 ACE:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB:血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑；ARNI:血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑；CRT:心臟再同步治療；EF:射血分數(shù)；GDMT:指南指導(dǎo)的管理和治療；HCM:肥厚型心肌病；LBBB:左束支傳導(dǎo)阻滯；LVAD:左心室輔助裝置；LVEF:左心室射血分數(shù)；MRA:鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑;NYHA:紐約心臟協(xié)會。 圖2 心衰管理流程 06HCM患者生活方式管理 盡管規(guī)律體力活動有助于延長壽命和減少整體心血管風險，但對HCM患者從事休閑鍛煉和競技運動仍存在質(zhì)疑?，F(xiàn)有資料關(guān)于這些運動參加者的猝死風險和歸因于HCM的猝死比例的信息不一致。盡管先前觀察性研究認為HCM是競技運動員最常見的猝死原因之一，但由于發(fā)生猝死是包括運動員和診斷為HCM患者在內(nèi)的年輕人的罕見事件，鑒于研究結(jié)果有些不一致和HCM本身個體差異性極大，因此無法給予所有HCM患者劃定一個明確的運動強度上限。在這里指南也建議患者參加共同決策?，F(xiàn)有資料表明大多數(shù)女性HCM患者對妊娠的耐受性良好，產(chǎn)婦死亡率較低，在過去17年的文獻報道僅有3例出現(xiàn)死亡，均為高風險（有1例未診斷）患者。約25%的HCM孕婦出現(xiàn)癥狀（呼吸困難、胸痛、心悸）和并發(fā)癥（心衰和心律失常），其中大多數(shù)患者在懷孕前就有癥狀。左室流出道梗阻的女性患者結(jié)局相比非梗阻者沒有差別。 表6 HCM患者生活方式推薦