常常碰到有病友拿著心超報告，上面寫著心肌肥厚，就誤認(rèn)為自己得了肥厚型心肌病，然后一通網(wǎng)路亂查，乃至胡思亂想。但心肌肥厚并不代表肥厚型心肌病。一般心超都會測量左心室各室壁厚度，至少包括室間隔和左心室后壁的厚度，通常將左心室壁任何部位厚度超過15毫米，或者有家族史者左心室壁厚度超過13毫米，可考慮診斷肥厚型心肌病。但這個簡單標(biāo)準(zhǔn)診斷的肥厚型心肌病病人，也會包含其他病人，也有少部分特殊的肥厚型心肌病病人不符合這個簡單標(biāo)準(zhǔn)。那么肥厚型心肌病的本質(zhì)是什么呢？病因，心肌肌節(jié)蛋白基因突變的遺傳性疾病。心肌表現(xiàn)，非對稱性肥厚，一般室間隔厚度顯著超過左心室后壁。心超發(fā)現(xiàn)的左心室壁增厚病例，至少還有另外三大類情況：第一，非遺傳性、后天病因造成的，比如高血壓、主動脈瓣狹窄、高強(qiáng)度體育訓(xùn)練等左心室壓力負(fù)荷增加導(dǎo)致左心室肥厚，通常該類左心室各心室壁肥厚是均勻、對稱的；第二，其他遺傳性病因?qū)е碌淖笮氖冶诜屎?，比如法布里（Fabry）病、Noonan綜合征、Friedreich共濟(jì)失調(diào)、Pompe病等；第三，其他特殊疾病，如心肌淀粉樣變等。這些情況中，對于第一類情況，一般通過心超等相對容易判定，第二類和第三類很多難以診斷，因為需要相對少用和復(fù)雜的診斷技術(shù)，如基因檢測、心肌磁共振、心肌活檢或病理等。當(dāng)然，你也不必太糾結(jié)于要特別精確的診斷，因為有些情況，即使精確診斷了，對治療也沒什么幫助，反而造成很大的經(jīng)濟(jì)等負(fù)擔(dān)，徒增煩惱。最后提醒一點，法布里（Fabry）病這種遺傳病，也稱為彌漫性軀體性血管角皮瘤、神經(jīng)酰胺三己糖苷貯積病或Anderson-Fabry病，是一種X連鎖遺傳的糖脂貯積病，目前其機(jī)制相對清楚，而且研發(fā)了針對性的藥物（重組人α-半乳糖苷酶A），我在臺灣接觸了一些病人，長期用藥還是有一定效果的，國內(nèi)有少量醫(yī)生在進(jìn)行相關(guān)的科研。這些病人，有部分混雜在被診斷為肥厚型心肌病的病人中，當(dāng)然，該病本就罕見。

很多病友擔(dān)心猝死：第一，感覺猝死非?？植?，好好的人突然一下子就沒有了：第二，網(wǎng)上一查，發(fā)現(xiàn)肥厚型心肌病患者第一位的死因就是猝死，總擔(dān)心落到自己頭上。確實據(jù)國外的調(diào)查統(tǒng)計，肥厚型心肌病患者前三位的死因為，猝死、心力衰竭、中風(fēng)，其中猝死約占一半，且猝死者多為年輕患者。但猝死，并不是說毫無征兆的就會發(fā)生。在讀這篇文章的人，已經(jīng)獲得肥厚型心肌病的診斷，那么也就在醫(yī)患共同的一定醫(yī)療關(guān)注下，其實猝死風(fēng)險就下降了。肥厚型心肌病并不是一個截然惡性的疾病，不像胰腺癌一般來說診斷到死亡約半年，肥厚型心肌病患者絕大多數(shù)是相對輕癥的，所以歐美的很多調(diào)查統(tǒng)計表明，從平均壽命和生活質(zhì)量的角度，所有肥厚型心肌病病人與所有人口對比，壽命和生活質(zhì)量基本差不多，冰島就做過一項覆蓋所有30萬人口的全國性調(diào)查，結(jié)論也是就是如此，但對于嚴(yán)重肥厚型心肌病的患者，則需要治療。相對重癥者在一定的醫(yī)療關(guān)注下，也可以獲得良好的生活和生命長度。猝死的主要機(jī)制是惡性心律失常-心室顫動，簡稱室顫，通俗描述是，心臟由規(guī)律的跳動，變成無規(guī)律的顫動，心臟也就沒有推動血液循環(huán)的功能了，如果不在數(shù)分鐘內(nèi)終止室顫，病人就死亡了。發(fā)生猝死的肥厚型心肌病患者常有以下危險因素：1.猝死的家族史：如果家族中已經(jīng)有猝死的肥厚型心臟病病人，說明該家族的基因突變可能是比較惡性的。2.暈厥：如果病人本人既往曾經(jīng)暈厥過，這種突然的意識喪失，人突然一下子不知道了，說明可能前次暈厥就是一次自行終止的短暫室顫，也許下次就是不可逆的室顫。3.心動過速：如果曾經(jīng)有發(fā)作性的心動過速，心室率超過120次每分。4.嚴(yán)重左心室壁肥厚：厚度超過30毫米。5.運動時血壓反而降低：一般人運動時血壓會有一定程度的升高，從靜息狀態(tài)到運動峰值的過程中收縮壓升高不足20mmHg，或是持續(xù)運動時的血壓與運動峰值時的血壓相比下降超過20mmHg，這也很可能說明心臟不能耐受運動負(fù)荷，在劇烈運動中可能發(fā)生猝死。6.左室心尖室壁瘤，小的心尖室壁瘤在肥厚型心肌病病人中并不少見，瘤越大約高危。7.左心室流出道梗阻，即梗阻型肥厚型心肌病，壓差越大風(fēng)險越高。故對于診斷肥厚型心肌病者，應(yīng)該接受一些醫(yī)學(xué)評估，區(qū)分病情輕重，進(jìn)行危險分層，給予適當(dāng)?shù)尼t(yī)學(xué)關(guān)注，而不是過度、不恰當(dāng)?shù)目只拧?/p>

高血壓合并心肌肥厚與肥厚性心肌病的鑒別無錫市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科吳小慶 高血壓常常引起心室肥厚，特別是室間隔肥厚；但肥厚性心肌病也以心室肥厚為主要表現(xiàn)，如何鑒別是高血壓引起的心肌肥厚，還是高血壓合并肥厚性心肌病呢？流行病學(xué)特點：高血壓左心室肥厚的發(fā)生率為20%~40%，隨著年齡的增大，左心室肥厚的發(fā)生率增多常以室間隔增厚為主。左心室肥厚是高血壓心血管事件及預(yù)后最強(qiáng)的獨立預(yù)測指標(biāo)，風(fēng)險可升高2~4倍。病理生理特點：高血壓所致的左心室肥厚是一種心肌對血壓升高的代償性改變，主要為向心性肥厚，最后發(fā)生容量負(fù)荷增加引起離心性肥厚。左心室肥厚可導(dǎo)致舒張功能不全。高血壓合并左心室肥厚需與肥厚型心肌?。℉CM）進(jìn)行鑒別，有以下鑒別要點：（1）病史：高血壓合并左心室肥厚，常見于中老年患者，存在高血壓病史，血壓較高，且長期降壓控制不佳；而肥厚型心肌病以青壯年多見，常有家族史。（2）臨床癥狀：可以無癥狀，也可以有心悸、勞力性呼吸困難、心前區(qū)悶痛、易疲勞等癥狀。肥厚型心肌病，尤其是肥厚梗阻型心肌病可出現(xiàn)暈厥甚至猝死。晚期出現(xiàn)左心力衰竭的表現(xiàn)。（3）查體：高血壓合并左心室肥厚者，心界向左下擴(kuò)大，主動脈瓣區(qū)第二音增強(qiáng)。而肥厚梗阻型心肌病患者胸骨左緣可出現(xiàn)粗糙的收縮中晚期噴射性雜音，可伴震顫，應(yīng)用洋地黃制劑、硝酸甘油、靜點異丙腎上腺素及Valsalva動作后雜音增強(qiáng)，反之應(yīng)用β-受體阻滯劑、去甲腎上腺素及下蹲時雜音減弱。（4）儀器檢查：1）超聲心動圖：對肥厚型心肌病診斷有重要意義：①室間隔肥厚與左心室游離壁厚度之比>1.5；②左心房室瓣前葉收縮期向前移動及主動脈收縮中期關(guān)閉現(xiàn)象；③心室腔??；④左心室流出道狹窄<2.0cm；⑤左心室流出道血流速度加快；⑥休息時收縮期左心室心尖部心腔與流出道壓力階差>30mmHg，則認(rèn)為存在左心室流出道梗阻。對稱性左心室肥厚時室間隔與左心室游離壁一致。目前認(rèn)為高血壓患者心肌肥厚>2.5cm時，才可以診斷高血壓合并肥厚型心肌病；否則，應(yīng)考慮高血壓引起的心肌肥厚。2）心電圖：左心室或雙室肥厚及ST-T改變，深而倒置的T波、房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯，其他心律失常如心房顫動等。3）心臟MRI：其靈敏度高于超聲心動圖，對于診斷特殊部位的肥厚和不典型的肥厚最為靈敏。還可以發(fā)現(xiàn)心肌纖維化組織。4）心內(nèi)膜下心肌活檢及基因檢測：對肥厚型心肌病診斷還可以借助免疫性熒光，可發(fā)現(xiàn)肥厚心肌內(nèi)兒茶酚胺含量增高，組織學(xué)可見心肌排列紊亂和肥大的心肌細(xì)胞?；驒z測是確診肥厚型心肌病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。高血壓合并左心室肥厚的治療要點 （1）推薦使用RAAS抑制劑聯(lián)合CCB或利尿劑（ⅠA）；（2）收縮壓應(yīng)降至120~130mmHg（Ⅱa B）。

今年疫情最嚴(yán)重的時候，有位肥厚型心肌病兒童的父親通過好大夫咨詢我。因為孩子發(fā)生了兩次暈厥，他才開始害怕。此前半年他帶孩子在北京兩所著名的三甲醫(yī)院就診，做了詳細(xì)的心電圖，心臟彩超以及心臟核磁，診斷為非梗阻性肥厚型心肌病，就診之前，孩子已經(jīng)暈厥過1次，醫(yī)生囑咐不用藥物治療，隨診。這次咨詢我之前，發(fā)生了第二次暈厥，而且孩子出現(xiàn)運動耐力下降，時有運動后胸痛發(fā)作。我看了孩子的靜息狀態(tài)下的心電圖提示胸前導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，運動后非常顯著，壓低程度達(dá)到了1mV。彩超和核磁提示室間隔明顯肥厚，沒有左室流出道梗阻，左房增大也給我留下了印象。說實話，我很揪心。一是ST段的壓低太明顯了，說明心肌缺血很厲害；二來暈厥讓我很擔(dān)心，可能是快速性的室性心律失常，我擔(dān)心猝死的風(fēng)險。礙于疫情，只能網(wǎng)上給開了倍他樂克。萬幸，孩子服用藥物之后癥狀改善非常明顯，未再發(fā)生暈厥。北京安貞醫(yī)院小兒心臟中心內(nèi)科戴辰程我想通過這個病例給大家介紹一下肥厚性心肌病，并將我的一些思考與大家分享。1.概述及分類肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy，HCM）是一種比較常見的遺傳心肌病，是35歲以下及青少年運動員猝死的主要原因之一。在一般人群中發(fā)病率約為1∶500，粗略估算中國成人HCM 患者超過100 萬。絕大部分HCM呈常染色體顯性遺傳，約60%的HCM患者有明顯的家族遺傳性，目前分子遺傳學(xué)研究證實40%~60%為編碼肌小節(jié)結(jié)構(gòu)蛋白的基因突變，也被稱為肌節(jié)基因病。其中最常見的致病基因為MYH7、MYBPC3以及TNNT2。HCM的特征以心室肌肥厚為主要特點，通常表現(xiàn)為無繼發(fā)性原因的室間隔非對稱性肥厚，可具有多種臨床表現(xiàn)。根據(jù)超聲心動圖測定的左心室流出道與主動脈峰值壓力階差（left ventricular outflow tract gradient，LVOTG）可將HCM 患者分為梗阻性、非梗阻性及隱匿梗阻性3 種類型，即安靜時LVOTG≥30mmHg 為梗阻性；安靜時LVOTG 正常，負(fù)荷運動時LVOTG≥30mmHg 為隱匿梗阻性；安靜或負(fù)荷時LVOTG 均＜30mmHg 為非梗阻性。根據(jù)肥厚部位，可分為心尖肥厚/右心室肥厚和孤立性乳頭肌肥厚的肥厚型心肌病。肥厚型心肌病以左室壁肥厚為主, 偶爾右室也可受累。 兒童HCM的病因分類見表1。2.臨床表現(xiàn)HCM臨床癥狀變異性大，有些患者可長期無癥狀，而有些患者首發(fā)癥狀為猝死。兒童或青少年時期確診的HCM癥狀更多，預(yù)后更差。癥狀與左室流出道梗阻、心功能受損、快速或緩慢型心律失常有關(guān)。主要癥狀如下：①勞力性呼吸困難：HCM最常見的癥狀，有癥狀的患者中90%以上有此表現(xiàn)。②胸痛：25~30%患者發(fā)生，多呈勞力性胸痛。③心悸：與心功能減退或心律失常有關(guān)。房顫為常見的心律失常之一，發(fā)生率約22.5%。④暈厥或暈厥先兆：15~25%的患者至少發(fā)生過一次暈厥，另有20%患者有先兆暈厥，一般發(fā)生于活動時。⑤心源性猝死（SCD）：SCD、心衰和血栓栓塞是HCM死亡的三大主要原因。SCD多與致命性心律失常有關(guān)，多為室性心動過速、心室顫動，亦可為停搏、房室傳導(dǎo)阻滯。⑥約10%的患者發(fā)生左室擴(kuò)張，稱之為HCM擴(kuò)張期，為HCM終末階段表現(xiàn)之一。臨床癥狀與擴(kuò)張型心肌病類似，心肌組織缺失和纖維替代是其機(jī)制之一。三大死亡原因：SCD、心衰和血栓栓塞。3.輔助檢查3.1 心電圖：心電圖可伴或不伴有ST段改變。一般在疾病早期不伴ST段改變, 隨著病情的進(jìn)展, 可以出現(xiàn)繼發(fā)性ST段改變。心電圖ST-T改變是肥厚型心肌病常見的心電圖表現(xiàn), 但不具有特異性。左室肥厚時, 心肌纖維體積增大, 但營養(yǎng)心肌的血管的數(shù)目并未相應(yīng)增多, 而是相對減少。肥厚心肌纖維的直徑增粗,其與毛細(xì)血管間的距離增加, 上述原因最終造成心肌缺血缺氧, 心電圖出現(xiàn)ST-T 改變。超過90％的HCM 患兒有心電圖改變，表現(xiàn)為病理性Q波，異常P波，電軸左偏，ST-T明顯水平下降或抬高。心電圖變化出現(xiàn)較早，可先于臨床癥狀，對疑似病例都應(yīng)行心電圖或動態(tài)心電圖檢查。3.2 超聲心動圖：超聲心動圖檢查為HCM最重要的無創(chuàng)診斷方法，是診斷HCM的金標(biāo)準(zhǔn)之一。所有HCM患兒均應(yīng)行全面的經(jīng)胸超聲心動圖檢查（包括二維超聲、彩色多普勒、頻譜多普勒、組織多普勒等），其診斷標(biāo)準(zhǔn)為左心室壁厚度增加超過同年齡、同性別和同體表面積兒童左心室壁厚度平均值加2個標(biāo)準(zhǔn)差（或Z 值＞2），并排除引起心臟負(fù)荷增加的其他疾病。3.3 心臟核磁：①心肌異常肥厚，可呈節(jié)段狀或彌漫性增厚；②肥厚室壁與正常室壁厚度比值≥1.5；③左室前游離壁基底部及其相鄰的室間隔前部是最常見的受累部位；④左室流出道狹窄；⑤心臟瓣膜運動情況（SAM征）。 4.治療限制參加緊張、劇烈的活動, 預(yù)防猝死。目前臨床多采用對癥治療延緩其病情進(jìn)展，但無法逆轉(zhuǎn)疾病。4.1 藥物治療：①β 受體阻滯劑 在可耐受范圍內(nèi)調(diào)整到最大劑量 大劑量的普萘洛爾5~23mg/（kg·d）可降低青少年患者的死亡風(fēng)險②鈣通道阻滯劑 對于β 受體阻滯劑單藥治療后癥狀改善不明顯或存在β 受體阻滯劑禁忌證的患者，推薦首選維拉帕米； 通過阻斷心肌細(xì)胞鈣通道，降低心肌收縮力，改善心室舒張功能； 維拉帕米的擴(kuò)血管作用更明顯，可使LVOT梗阻患者發(fā)生低血壓、引起竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯，在肺靜脈壓力顯著增高患者中還可能導(dǎo)致肺水腫。4.2 非藥物治療①外科室間隔肌切開術(shù)：2014 年ESC 的HCM診治指南：合并二尖瓣中-重度反流需要瓣膜修復(fù)/ 置換或乳頭肌干預(yù)等治療時才考慮。②經(jīng)皮室間隔酒精消融術(shù)：不適用于兒童患者。③經(jīng)皮室間隔射頻消融術(shù)：適用于兒童以及成人無合適靶血管的HCM患者。④起搏器植入：適用于嚴(yán)重的緩慢性心律失常需要植入；通過起搏治療減少左室流出道壓差效果并不理想。⑤ICD：惡性室性心律失常關(guān)于這例患者的隨診及思考： 患者3個月前來我科面診，做超聲的時候我在旁邊看著。特殊的病例，出門診的時候我都會看一下超聲，因為圖像比文字更具有沖擊力，更讓我印象深刻。除了室間隔和右室壁肥厚，雙房增大，尤其左房增大讓我印象非常深，雙心室舒張功能受限也非常顯著。一開始我對左房如此顯著的擴(kuò)大不太理解，甚至懷疑這個患者是否同時合并限制型心肌病的表型。查閱文獻(xiàn)方得知心室的充盈受限及舒張功能下降會導(dǎo)致心房的擴(kuò)大，心房的擴(kuò)大也是預(yù)后不良的獨立危險因素。進(jìn)一步做基因檢測提示TNNT2自發(fā)基因突變。回頭看這個病例，患者出現(xiàn)了暈厥及運動耐力下降，心電圖如此明顯的心肌缺血，應(yīng)該盡早用藥緩解病情。萬幸，這位患者沒有出現(xiàn)SCD，未釀成惡果。

在肥厚型心肌病的藥物治療當(dāng)中，鈣離子拮抗劑，特別是異搏定是重要的一種藥物。異搏定可以使左心室流出道的壓力階差明顯降低，同時異搏定還可以使左心室的充盈情況改善，還可以減少心肌缺血的程度。所以，異搏定是治療肥厚型心肌病當(dāng)中重要的一種藥物。 一般情況下，在治療肥厚型心肌病的時候，如果β受體阻滯劑沒有效果，或者是存在一些禁忌的情況而不能使用，可以考慮使用異搏定。一般來講，可以從每天三次，每次40毫克開始逐漸增加劑量，次數(shù)到每天3至4次，每天的總量不超過480毫克。 不過，如果患者有嚴(yán)重的心力衰竭或者是有嚴(yán)重的竇性心動過緩，或者是其他原因造成的心動過緩，或者是患者有嚴(yán)重的傳導(dǎo)阻滯特別是2度3度房室傳導(dǎo)阻滯的患者，應(yīng)該慎重使用。許多病人是禁忌使用的。 另外，對于嚴(yán)重的肺動脈高壓或者是嚴(yán)重的左心室流出道梗阻的患者，由于這種藥物可以擴(kuò)張血管造成嚴(yán)重的血流動力學(xué)紊亂，甚至有發(fā)生死亡的報道。所以應(yīng)該慎重使用。如果是合并這些情況而又需要使用的話，在剛開始使用的時候應(yīng)該住院情況下做仔細(xì)、密切的觀察來調(diào)整藥物的劑量。如果患者有嚴(yán)重的呼吸困難，或者低血壓禁用異搏定。 最后需要說明的是，異搏定對于肥厚梗阻型心肌病的左室流出道壓力階差改善方面有其特點。一般來講，異搏定對于靜息狀態(tài)下的左室流出道壓差作用比較明顯，而對于運動狀態(tài)下左室流出道壓差的改善作用較小，不如β受體組織劑的作用力度大。

阿替洛爾屬于貝塔受體阻滯劑當(dāng)中的第二代藥品。這種藥物對心臟的貝塔受體具有選擇性的阻滯作用，也就是該阻滯的阻滯，不該阻滯的不阻滯。像其他的貝他受體阻滯劑一樣，這種藥物目前也是廣泛地使用于心律失常、冠心病、高血壓、心力衰竭、以及肥厚型心肌病等等的心血管疾病當(dāng)中。 另外，這種藥物作用的半衰期屬于中等偏長，比美托洛爾作用要長一些。所以使用起來效果相對比較穩(wěn)定。再者，這種藥物目前在國內(nèi)非常容易獲得，而且非常的便宜，比較經(jīng)濟(jì)實惠。 這種藥物，目前市場上每片的劑量，有每片12.5毫克的，也有每片25毫克的，也有每片50毫克的。在使用的時候，一般來講，每天服用兩次。每次的劑量呢，從6.25毫克到50毫克之間。一般來講，也是從小劑量開始。對于老年人來講，我們許多時候每次的劑量可以從3.125毫克開始使用。甚至在極少數(shù)的老老年患者當(dāng)中，我們也有使用從約1.6毫克開始的。 這種藥物最常見的副作用是心動過緩、心臟傳導(dǎo)阻滯和低血壓。其他相對少見的副作用有頭暈、四肢發(fā)冷、疲勞、胃腸道不舒服、易于脫發(fā)、血小板減少、皮疹類疾病包括牛皮癬等等。但是，后面的這些副作用在我們臨床觀察當(dāng)中，發(fā)生率很低。 那么，我們在臨床上使用阿替洛爾的時候，應(yīng)該注意什么樣的情況呢？ 第一個，阿替洛爾在代謝的時候是經(jīng)過腎臟來排泄。所以，如果患者的腎功能減退，腎功能有損害需要相應(yīng)的減少阿替洛爾的使用劑量，并做密切的觀察。 第二，我們在使用阿替洛爾的時候，不能夠突然停藥。應(yīng)該逐漸的減少劑量，最后慢慢停藥。如果突然停藥，部分患者可能會出現(xiàn)貝他受體阻滯劑的撤藥綜合征，從而加重原來的臨床癥狀。 第三，阿替洛爾在臨床上發(fā)揮作用，發(fā)揮效應(yīng)與阿替洛爾的血液藥物濃度，并不是完全的平行。所以我們的劑量調(diào)整的時候應(yīng)該以患者的心率快慢和血壓高低等因素綜合考慮再來進(jìn)行調(diào)整。 第四。阿替洛爾在用于心衰患者或者肥厚型心肌病的患者當(dāng)中，應(yīng)該特別注意到心臟功能的情況，應(yīng)該注意到體液的情況。在部分患者可能需要首先使用利尿劑等等的才能夠使用阿替洛爾。否則可能會出現(xiàn)患者心衰癥狀的加重。 第五，隨著循證醫(yī)學(xué)的資料的積累，近年來發(fā)現(xiàn)，阿替洛爾這種藥物在治療高血壓、心力衰竭以及冠心病的時候，降低心腦血管疾病事件方面的作用略遜于美托洛爾及比索洛爾。所以在高血壓、冠心病、心衰這幾個疾病方面，阿替洛爾使用的情況有減少的趨勢。

我們的身體是由數(shù)十萬億個細(xì)胞組成的。每個細(xì)胞都有一個細(xì)胞核，它包含的信息使我們每個人都獨一無二。這些是我們的基因。你的基因為你體內(nèi)所有細(xì)胞的發(fā)育和生長提供所需的指令，它們決定頭發(fā)的顏色、眼睛的顏色、身高和血型。 基因沿著稱為染色體的線狀結(jié)構(gòu)首尾相連。染色體和基因是由一種叫做DNA的化學(xué)物質(zhì)組成的。每個細(xì)胞通常攜帶46條染色體，排列成23對。請看下面的圖表。 我們從父母雙方各繼承一套染色體。由于染色體是由基因組成的，這意味著我們從父母雙方各繼承一組基因。這就解釋了為什么我們會從父母那里繼承某些特征。 我們可以把自己想象成一本書：染色體是章節(jié)。有22對染色體和一對性染色體(男性有一條X染色體和一條Y染色體，合起來是XY；女性有兩條X染色體，合起來是XX)，所以有23個章節(jié)。基因編碼決定頭發(fā)、眼睛顏色或身高等特征的蛋白質(zhì)。代碼就像章節(jié)中的文字。你DNA中的密碼就像單詞中的字母。這些“字母”的排列方式會影響你患上高血壓或心臟病等疾病的風(fēng)險。例如，單詞BARE和BEAR有相同的字母，但是它們的排列方式不同，所以它們的意思不同。同樣地，如果DNA中的代碼排列方式不同，它們的工作方式也可能不同。 如果你的一個基因有一個“錯誤”——有點像一個單詞的拼寫錯誤——它可能會導(dǎo)致一種不正常的蛋白質(zhì)在這種特殊類型的細(xì)胞中產(chǎn)生。同樣的錯誤會遺傳給下一代。這被稱為基因突變。有些變化幾乎沒有影響，但有些可能導(dǎo)致心臟問題，如肥厚性心肌病，或其他遺傳條件，如囊性纖維化(一種影響肺和胰腺的疾病)。 研究表明，每10個肥厚性心肌病家族中，就有5到6個在心肌細(xì)胞發(fā)育過程中起重要作用的12個基因中的一個發(fā)生突變。這些基因突變發(fā)生的位置和方式的發(fā)現(xiàn)幫助我們了解肥厚性心肌病是如何發(fā)展的。如果某人被發(fā)現(xiàn)患有肥厚性心肌病，并被發(fā)現(xiàn)有突變，這意味著可以對他們的近親進(jìn)行檢測，看看他們是否有相同的突變。肥厚性心肌病是如何遺傳的? 繪制一個醫(yī)學(xué)家譜可以讓你的醫(yī)生看到你的家人中是否有其他人也有同樣的情況。系譜，即所謂的譜系，將顯示一種遺傳模式。肥厚性心肌病的遺傳模式為常染色體顯性遺傳。這意味著每個患有肥厚性心肌病的人的孩子都有50%的機(jī)會遺傳這種疾?。ㄒ娤聢D）。這種情況可能會從患病的男性或女性那里遺傳。它不會隔代遺傳。下面這張家譜圖顯示了患肥厚性心肌病的四代人，受影響的人的每個孩子都有50%的機(jī)會遺傳這種疾病。 如果你遺傳了這種疾病，你是沒法知道它的嚴(yán)重程度的。同一個家庭中的兩個人可能會有不同的癥狀，其中一人的癥狀可能很輕微，而另一人的癥狀可能很嚴(yán)重。然而，如果你沒有遺傳這種突變，你就不會把它遺傳給你的孩子，即使你的其他近親也有這種突變。 如果你不知道你的家族史，或者這是你的家族中第一次診斷出肥厚性心肌病，那么你的孩子患這種病的幾率是50%，也就是二分之一。

4.那么肥心病患者在選擇β受體阻滯劑時要考慮哪些問題呢？1）首先，我們一定最好服用選擇性β1受體阻滯劑！因為選擇性β1受體阻滯劑針對性強(qiáng)，基本只針對心臟起作用。如果服用非選擇性的β受體阻滯劑，則會對支氣管、血管平滑肌和脂肪細(xì)胞同時起作用，出現(xiàn)一些我們并不想要的效果，成為了“副作用”。2）其次，要看看這個藥物的藥代動力學(xué)特征是脂溶性的還是水溶性的。通俗點說，脂溶性的（如：美托洛爾）傷肝，水溶性的（如：阿替洛爾）傷腎。所以，有肝腎功能異常的患者，就需要考慮一下是選脂溶性的還是水溶性的。另外，由于脂溶性藥物更容易通過血腦屏障、引起中樞系統(tǒng)的相關(guān)不良反應(yīng)，如頭暈等，那么此時可以嘗試選擇水溶性的藥物。而水脂雙溶性的藥物（如：比索洛爾）相對在肝腎代謝、副作用等方面都有一定的平衡，也是很好的選擇。3）再者，我們要考慮到藥物的半衰期。半衰期指的是血液中藥物濃度或者是體內(nèi)藥物量減低到二分之一所花費的時間。藥物濃度低了，自然作用就弱了，所以我們想要持續(xù)控制心率，就需要使血液中藥物濃度保持在一個有效的量。理論上，自然是一次吃進(jìn)去之后維持有效濃度時間越長，我們用藥約便捷、對心率的控制越穩(wěn)定，比如應(yīng)用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾，它們的半衰期分別在12-24小時和10-12小時，基本每天吃1次即可。但也有些特殊情況，短效藥物會有其優(yōu)勢。由于我們的心率本身就有晝夜節(jié)律，很多患者白天心率很快，但是夜間就很慢了，所以如果只應(yīng)用長效藥物，為了保證日常生活時能有效控制心率的藥量，很可能導(dǎo)致睡眠時或者安靜狀態(tài)下心率降到50次/分以下。那么這類患者，就可以僅在白天、活動較多時段服用相對短效的藥物，比如酒石酸美托洛爾。5.β受體阻滯劑吃多大量合適？下面這張表格最后是常見的β受體阻滯劑使用劑量，和每日使用次數(shù)?？s寫qd，指一天一次；bid，指一天兩次；tid，指一天3次。所以，以酒石酸美托洛爾為例，常用劑量是：每次50-100mg，一天兩次。對于肥厚型心肌病患者，如果血壓能夠耐受，一般建議服用到該藥物的一日用量的極量。以酒石酸美托洛爾為例，那就是一天用到200mg。表格中紅框內(nèi)的藥物是一般情況下肥厚型心肌病患者首選的β受體阻滯劑種類。6.調(diào)整用量的依據(jù)是什么？要注意哪些？雖說建議肥厚型心肌病患者應(yīng)用β受體阻滯劑要到極量，但不等于剛開始用藥就直接用到最大量。也是需要從小劑量開始，逐漸加量，直到心率控制滿意與“能耐受”之間取得一個平衡?；颊摺安荒苣褪堋钡脑虬ê芏喾矫?，比如β受體阻滯劑也會有降血壓的功效，某些患者原本血壓就偏低，則很難耐受；再比如有些患者對藥物副作用敏感，服用后顯著乏力等，所以用藥的時候需要因人而異。一般從未用過藥的患者，初始心率＞80次/分、體重超過50kg，可以從上述常規(guī)劑量的最低劑量起始，以酒石酸美托洛爾為例，則是50mg/次、一日兩次；如果初始心率＜80次/分，或者體重不足50kg，可以將每次的量減半，從25mg/次、一日兩次開始。其他藥物以此類推。用藥后要注意每日監(jiān)測心率和血壓，對于肥心病患者心率最為理想的是控制到：靜息時，60次/分（夜間睡眠時允許至50次/分）；日?；顒樱?0次/分；運動時，90-110次/分以下。如果應(yīng)用了兩周初始劑量沒能達(dá)到理想心率，則可以以單次用量一半劑量為單位，以兩周為間隔時長，逐漸加量。仍以酒石酸美托洛爾為例，如果起始用量是50mg、一日兩次，單次用量是50mg，一半用量就是25mg，那就將每天增加25mg用量。如果是日間心率明顯較快，那就改為：早上75mg、下午50mg；如果日間、夜間心率控制均不達(dá)標(biāo)，那就改為62.5mg、一日兩次。當(dāng)然，如果有的患者體重很大、心率很快，調(diào)整的時候也可以增加的量大一點兒，但速度上仍建議以兩周為間隔來增加。因為藥物在體內(nèi)代謝有平穩(wěn)濃度，需要積累，心臟上的β受體和代謝臟器對藥物的適應(yīng)和耐受也需要時間。有的患者可能剛加藥是心率很明顯下降，幾天之后又有緩慢回升；而有的患者可能剛加上藥時心率下降的不明顯，可過了幾天卻發(fā)現(xiàn)在沒有進(jìn)一步加藥的情況下心率卻在穩(wěn)步下降。所以，加藥需要有足夠的間隔時間來進(jìn)行觀察，并一定要注意監(jiān)測心率和血壓。7.應(yīng)用β受體阻滯劑的一些特殊情況：1）妊娠期就必須停藥嗎？妊娠期有些藥是必須停的（比如有致畸作用的ACEI類，以后我們還會講到），但如果能嚴(yán)密監(jiān)測胎兒心率、胎動，妊娠期是可以也最好繼續(xù)服用β受體阻滯劑的。此時，由于妊娠使得母體的血容量有所增加，本身就能對左心室舒張功能異常有一定改善，可以適當(dāng)放寬心率的限制（如靜息時，心率在70次/分左右即可），并且減低藥量。同時，為了減小對胎兒心率的影響，首選拉貝洛爾，其次為美托洛爾。此時不僅需要嚴(yán)密監(jiān)測孕婦自身心率血壓，也應(yīng)注意胎兒的胎心率監(jiān)測與記錄。2）合并甲狀腺功能異常時控制心率怎么選藥？由于甲狀腺功能亢進(jìn)能引起心肌肥厚，而肥心病患者也可能合并甲狀腺功能異常，所以這兩個疾病在一定程度上會伴發(fā)。此時，β受體阻滯劑的應(yīng)用就更為重要！甲亢時即使不合并肥心，患者的心率也會顯著快于正常人，無心臟疾病者可能僅感到心悸，而對于肥心病患者，尤其是梗阻性患者，這種心率增快可能誘發(fā)急性左心衰，甚至是致命性的。因此，如果肥厚型心肌病患者伴發(fā)了甲狀腺功能亢進(jìn)，更要嚴(yán)格控制心率！但首選的藥物可能不再是美托洛爾或者比索洛爾，而是首選普萘洛爾。因為甲亢時甲狀腺激素（T3\T4）明顯升高，而普萘洛爾較其他β受體阻滯劑抑制T3\T4的證據(jù)更充足，因此作為首選。但心率控制的目標(biāo)和方法不變！如果甲亢比較嚴(yán)重，心率較難達(dá)標(biāo)，可適當(dāng)放寬，以靜息或輕度活動時無胸悶、心悸等癥狀為目標(biāo)，隨著甲狀腺功能的改善，逐步調(diào)整β受體阻滯劑用量。8.停藥問題：之所以把它作為壓軸，就是因為它很重要！不論是何原因，請盡量不要突然停藥！由于長期用藥對β受體阻滯劑進(jìn)行抑制，體內(nèi)負(fù)反饋機(jī)制會讓體內(nèi)產(chǎn)生相對多的增加心率的激素。如果突然停藥，這種對心率控制的平衡被打破，增加心率的激素分泌量一時半會兒降不下來，就會出現(xiàn)突然停藥后心率出現(xiàn)“反跳”，即突然顯著升高，誘發(fā)心衰或其他癥狀。所以，如果想要停用β受體阻滯劑，一定要逐步減量。一次減多少？間隔多久減一次？對照加量時的步驟反過來即可。但總的說來，對于肥厚型心肌病患者，β受體阻滯劑治療是基石，即使梗阻性患者完成了外科手術(shù)后，也是需要根據(jù)心率情況來應(yīng)用的。所以建議大家不要輕易停用！

肥厚性心肌病根據(jù)左室流出道是否梗阻，可分為梗阻性、隱匿梗阻性和非梗阻性，粗略計算，這三種各占總體的三分之一，一般來說，對于梗阻性且有癥狀患者，才需要進(jìn)行外科手術(shù)治療。但畢竟這是需要全麻、開胸、借助體外循環(huán)的大手術(shù)，病友們會有諸多恐懼和疑慮?，F(xiàn)在，我們就來詳細(xì)說說外科手術(shù)相關(guān)的那些事。 手術(shù)究竟切哪里？ 這個手術(shù)其實從1978年便開始做，那個時候還不叫“肥厚性心肌病”這個名字，而是叫“主動脈瓣下狹窄”，打個比喻，主動脈的根部就像一口井，主動脈瓣下狹窄就像是井下淤積了很多淤泥土塊，把井口給擋了一大半。造成了井口狹窄，血液射出自然不通暢（見圖1）。于是，一位叫做Andrew Glenn Morrow的外科醫(yī)生，就發(fā)明了一種緩解這種“瓣下狹窄”的手術(shù)術(shù)式，并在頂級醫(yī)學(xué)雜志上發(fā)表了（見圖2），這就是著名的“Morrow術(shù)”： 圖1 主動脈瓣下狹窄圖2：Morrow在1978年發(fā)表的開創(chuàng)性文章 這個手術(shù)最初的時候，只切除了主動脈瓣下方少許肌肉。但隨著對疾病的認(rèn)識越來越深入，醫(yī)生們了解到，還有部分患者并不僅僅瓣下心肌肥厚，還有梭形肥厚、室間隔中部肥厚、心尖部肥厚等不同形態(tài)： 僅切除瓣下肌肉并不能完全解決問題，于是便有了改良Morrow擴(kuò)大術(shù)。同經(jīng)典Morrow手術(shù)的矩形切除相比，改良Morrow將切除范圍向左右兩邊及向心尖擴(kuò)大，延續(xù)之前的“一口井”的比方，就是經(jīng)典Morrow可能只是疏通了井下四分之一圈的很淺的靠近井口的淤泥，而改良Morrow則是疏通了長達(dá)半圈的淤泥，而且還深達(dá)井底。 肥厚性心肌病手術(shù)切哪里先講到這里，為了避免過于血腥，沒有放手術(shù)真實圖片。但通過示意圖，相信大家對于手術(shù)究竟切哪里已經(jīng)清楚了。

異搏定，也叫維拉帕米，是一種常用的鈣離子通道拮抗劑。一般來講，我們的鈣離子通道是心臟和血管收縮時候的主要依靠的一種離子通道。通過這種離子通道的閘門的開放與關(guān)閉，來調(diào)節(jié)我們心臟以及血管的收縮與舒張。鈣離子通道拮抗劑可以使血管擴(kuò)張，可以使心肌收縮力減弱?？梢允剐呐K的心肌僵硬程度減低。 異搏定這種藥物，在臨床上我們主要使用在這么幾個方面。 第一個，心律失常。 第二個，高血壓病。 第三個，肥厚型心肌病。 第四個，冠心病。 其他情況使用的比較少。 這個藥物是每片40毫克。使用的時候每天三次，也是從小劑量開始，最大劑量每天可以使用到總共480毫克。 異搏定有什么樣的副作用呢？ 第一類副作用，就是傳導(dǎo)減慢?？梢约又胤渴覀鲗?dǎo)阻滯以及其他的傳導(dǎo)阻滯。 第二，可能會造成心率減慢。 第三，低血壓。 第四。下肢水腫。 第五，便秘。 還有一些其他的小的副作用。 在使用異搏定的過程當(dāng)中，最最主要需要注意的是傳導(dǎo)阻滯和心率減慢的問題，還有心衰加重的問題。另外，在部分長期使用的患者，便秘情況也應(yīng)該引起重視。