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馬為主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 心血管內(nèi)科 治療肥厚型心肌病的小分子新藥Mavacamten憑借此前的三期臨床試驗(yàn)（Explorer）結(jié)果給這一領(lǐng)域注入了新的活力，在剛剛揭幕的2022年美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)年會(huì)（ACC-2022）上該藥的最新研究結(jié)果在latebreaking欄目揭曉，為該藥最終邁向臨床使用提供了新的依據(jù)。VALOR-HCM研究是本次ACC會(huì)議的開(kāi)幕研究，該研究入選了112例接受最大可耐受藥物治療后仍有顯著癥狀的伴左室流出道梗阻的肥厚型心肌病（HOCM）患者，所有患者均具備了室間隔減容術(shù)（外科手術(shù)切除或經(jīng)導(dǎo)管酒精消融）的指證。研究的主要終點(diǎn)是藥物治療16周后患者可以避免接受手術(shù)治療的比例，研究同時(shí)也收集了一些超聲心動(dòng)圖檢查、心功能問(wèn)卷評(píng)分和血清生物標(biāo)志物在內(nèi)的次要終點(diǎn)。研究入選人群的疾病程度較為嚴(yán)重，其中超過(guò)90%患者NYHA心功能III級(jí)，高達(dá)85%的患者被建議行外科室間隔減容術(shù)，平均運(yùn)動(dòng)后流出道壓差達(dá)80mmHg以上。研究出于倫理考慮只進(jìn)行了16周時(shí)間，但已經(jīng)可以看出該藥在改善病情上的出色表現(xiàn)。研究結(jié)果顯示，接受Mavacamten治療的患者中17.9%仍符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，而在安慰劑組這一比例高達(dá)76.8%，也就是說(shuō)高達(dá)82%的HOCM患者經(jīng)Mavacamten治療后避免了外科手術(shù)干預(yù)。在流出道壓差改善上則與之前的Explorer研究類(lèi)似，藥物治療組的平均活動(dòng)后左室流出道壓差從75mmHg降至28mmHg，在心功能評(píng)分和生物標(biāo)志物上也均有改善，未發(fā)現(xiàn)明確的安全性問(wèn)題。肥厚型心肌病患者的診治代表了一大類(lèi)臨床中尚未滿足的醫(yī)療需求，隨著基因檢測(cè)的普及，該病的發(fā)病率從既往的1/500提高至近1/200，其中伴有左室流出道梗阻的比例達(dá)2/3。無(wú)論是以改良Morrow手術(shù)為代表的外科手術(shù)還是經(jīng)導(dǎo)管室間隔消融術(shù)，均需要高度專(zhuān)業(yè)化的心臟團(tuán)隊(duì)進(jìn)行，在醫(yī)療資源不均衡的我國(guó)比較困難。Mavacamten的一系列臨床研究為該病的治療提供了新的方案。從EXPLORER到VALOR，Mavacamten對(duì)肥厚梗阻性心肌病患者的療效使我們充滿期待，未來(lái)對(duì)于另外一大未滿足的臨床需求，即射血分?jǐn)?shù)保留心衰(HFpEF)患者的研究結(jié)果值得我們繼續(xù)關(guān)注。具體到VALOR研究，我們應(yīng)注意該研究入選患者較重，出于對(duì)安慰劑組治療的倫理考慮研究時(shí)長(zhǎng)較短，Mavacamten能否在更長(zhǎng)的時(shí)間里減少室間隔減容手術(shù)的必要仍有待觀察，最終是否可以減少心血管事件有待明確，畢竟肥厚型心肌病患者還面臨惡性心律失常等風(fēng)險(xiǎn)。另外一個(gè)要關(guān)注的是長(zhǎng)期應(yīng)用肌球蛋白抑制劑對(duì)心臟收縮功能和心排出量的影響，在活性藥物組有兩例患者出現(xiàn)了射血分?jǐn)?shù)減低。入選臨床試驗(yàn)的患者往往經(jīng)過(guò)密集隨訪和專(zhuān)業(yè)影像實(shí)驗(yàn)室的判斷，想要在真實(shí)世界中復(fù)制這種結(jié)果，需要臨床醫(yī)生、影像醫(yī)生和隨訪團(tuán)隊(duì)密切配合，建立心肌病專(zhuān)病門(mén)診和MDT團(tuán)隊(duì)勢(shì)在必行，我們也在這方面作出了嘗試。目前該藥在國(guó)外監(jiān)管機(jī)構(gòu)的獲批在即，我院參與的Mavacamten在中國(guó)HOCM人群中應(yīng)用的三期臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行，這為國(guó)內(nèi)患者早期應(yīng)用新藥提供了可能的途徑。2022年04月30日
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