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王洪武主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 呼吸科 明明已經做了手術，放了支架，為什么喘憋、咳嗽、咳痰的癥狀還是反復無常，得不到緩解？很多人不知道，支架置入并非“受益終身”，我們需要病情發(fā)展適時的取、放支架，更換支架。近日，我院（北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院）呼吸中心王洪武教授就為一名52歲的氣管腺樣囊性癌患者進行了Y形金屬覆膜支架取出術和直筒金屬網狀覆膜支架置入術，為患者配上了“合適”的支架，緩解了患者長期以來的胸悶、咳喘等困擾。了解患者病情本例患者男，52歲主訴：間斷咳嗽咳痰伴喘憋3年，復發(fā)1月有余。現(xiàn)病史：本例患者在3年前出現(xiàn)咳嗽、咳痰、喘憋的癥狀，于當?shù)蒯t(yī)院就診后確診為“腺樣囊性癌”，行氣道切除手術，并置入人工氣道。2018年，患者曾置入Y形金屬覆膜支架一枚，于2019年3月取出。但支架取出后1月，患者再次出現(xiàn)咳嗽喘憋的癥狀，甚至到了無法忍耐的地步，于是于同年4月再入院就診，重新置入金屬覆膜支架一枚。此后，患者間斷性地去當?shù)蒯t(yī)院復診。但最近1個月，患者感覺喘憋加重，并伴有咳嗽，且咳痰增多?？滔轮靼Y：咳嗽，夜間有咳醒；咳痰，痰色黃白相間，質粘可咳出；喘憋，胸悶，活動后加重。制定手術方案王洪武教授接診后對患者進行了細致的檢查，并從中醫(yī)和西醫(yī)兩個維度給出了初步診斷。診斷發(fā)現(xiàn)，患者患有肺惡性腫瘤（腺樣囊性癌），且當前已經肺部感染，高血壓2級，身體狀況處于極高危狀態(tài)。更危險的是，王洪武教授發(fā)現(xiàn)患者支氣管狹窄約95%，趨近全堵，稍有耽誤患者很可能出現(xiàn)窒息，危機生命。刻不容緩，為了盡快解除患者的“生命危機”，王洪武教授及其團隊緊急制定周密的手術計劃，并做好了充分的術前準備。術中觀察與實操手術開始，患者全麻之后，王洪武教授手法嫻熟地經口插入硬鏡，經硬鏡進軟鏡，在中央氣道Ⅱ區(qū)處原支架覆蓋處發(fā)現(xiàn)少量壞死物，用鉗取清除；右主支氣管開口處有一肉芽，將管腔堵塞約40%，于是利用電圈套器清除肉芽，管腔通暢。手術繼續(xù)，王洪武教授發(fā)現(xiàn)左主支氣管區(qū)被壞死物完全堵塞，管腔狹窄約95%，近乎閉塞，鏡身只能堪堪擠過，且左上下葉管腔內有大量白色粘稠分泌物。對此，王洪武教授予冰鹽水灌洗并反復吸引后，使得管腔通暢，并在氣管鏡直視下，在左主支氣管內放置直筒網狀金屬覆膜支架，支架位置及釋放良好。手術過程十分順利，一氣呵成！術后患者喘憋、胸悶、咳嗽現(xiàn)象明顯好轉，生命體征平穩(wěn)。經驗總結腺樣囊性癌(adenoid cystic carcinoma，ACC)屬涎腺惡性腫瘤。ACC為少見的低度惡性腫瘤，目前認為手術切除是首選的治療手段, 以局部根治性治療為原則，盡可能多地切除腫瘤區(qū)組織。一般認為，氣管切除長度不宜超過6cm，切除氣管的安全長度為4cm，超過4cm須用各種氣管松解術，6cm以上者氣管重建困難。所以超過2個區(qū)的氣管腫瘤手術難以徹底切除，術后局部復發(fā)較多，遠期療效差。從幾組臨床分型看，腔內廣基型患者支氣管鏡下手術介入基本選擇APC及二氧化碳消融即可達到臨床緩解。而管腔浸潤型，因病變彌漫且管腔狹窄明顯，影響呼吸，多需要置入氣管金屬支架。腔內外生長型、隆突腫塊型鏡下治療相對復雜，這類患者大部分為復發(fā)，治療可先選擇APC及二氧化碳冷凍消融解除氣道梗阻，殘端可結合PDT照射治療或放射性粒子植入。如管腔呈外壓性狹窄，可置入氣管支架。2021年02月03日
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段亮主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 胸外科 從上一篇文章中我們知道了什么是氣管腫瘤，氣管腫瘤的病因以及氣管腫瘤的表現(xiàn)。那么當周圍的有人長期頑固性的刺激性咳嗽，同時有痰中帶血絲，并且呼吸困難會因為身體位置的改變而出現(xiàn)變化，懷疑患有氣管腫瘤時，需要做什么檢查才能早期診斷呢？懷疑氣管腫瘤需要做什么檢查？醫(yī)院常見的原發(fā)性氣管腫瘤檢查方法有血氣分析檢查、肺功能檢查、Ｘ線胸片檢查，這些方法雖然在氣管腫瘤診斷上發(fā)揮著一定的作用，但是也存在著一些局限性，只能用于輔助確診、排除其他疾病。胸部CT檢查、纖維支氣管鏡檢查和核磁共振顯像（MRI）檢查是目前醫(yī)學界一致認可的原發(fā)性氣管腫瘤的重要診斷方法。１、血氣分析檢查：血氣分析檢查是呼吸系統(tǒng)疾病檢查的常規(guī)項目，在早期的原發(fā)性氣管腫瘤的診斷上，血氣分析檢查有一定局限性、意義不大。但在后期，當原發(fā)性氣管腫瘤發(fā)展到一定程度時將會使得血氣分析檢查的指標異常，輔助其他檢查項目可進一步加強診斷氣管腫瘤的準確性，具有一定的價值。２、肺功能檢查：肺功能檢查能夠提示呼吸道通氣阻力的大小。因為氣管的內徑比較大，并且具有良好的彈性與收縮性，又由于腫瘤生長較為緩慢，所以在氣管腫瘤早期肺功能檢查一般沒有明顯的異常。但當氣管腫瘤的面積占據(jù)了氣管腔面積的一半以上時，患者才表現(xiàn)出較為明的呼吸困難，肺功能檢查結果才表現(xiàn)出異常。肺功能檢查在診斷早期原發(fā)性氣管腫瘤方面具有一定的局限性，當肺功能結果出現(xiàn)明顯改變時，一般已經到了中晚期。 ３、普通Ｘ線胸片檢查：普通Ｘ線胸片因為氣管和脊柱、縱膈等結構重疊，很難清晰顯示氣管腫瘤病變。尤其是當氣管內的腫瘤較小的時候，Ｘ線胸片的診斷價值基本不存在，一般無陽性發(fā)現(xiàn)。 ４、胸部CT檢查：胸部CT檢查是目前呼吸系統(tǒng)檢查中非常重要的檢查項目。因為普通Ｘ線胸片的缺點，在肺結核、肺癌和肺部腫塊待查等很多疾病的檢查中Ｘ線胸片已經基本被胸部CT代替。胸部CT檢查原發(fā)性氣管腫瘤疾病時，CT檢查圖像可以較清晰地顯示腫瘤的位置、周圍侵犯范圍、呼吸道受阻程度及腫瘤向外侵犯發(fā)展等情況。5、核磁共振顯像（MRI）檢查：胸部核磁共振顯像（MRI）檢查在原發(fā)性氣管腫瘤的診斷方面發(fā)揮著十分重要的作用，氣管MRI檢查除能清晰顯示腫瘤的大小、位置、形狀外，還可了解周圍組織受腫瘤侵犯的程度、腫瘤與周圍血管的關系、有無淋巴結轉移等。但是核磁共振顯像檢查也存在著一些不足：例如檢查成像的分辨率沒有CT檢查高；檢查時間長；檢查設備的噪音比較大等。6 、纖維支氣管鏡檢查：纖維支氣管鏡檢查可以對腫瘤的表面情況、大小、位置和氣管阻塞等情況進行直接地觀察，并且可以獲取病理證據(jù)，有利于治療方案的制定。纖維支氣管鏡不但是原發(fā)性氣管腫瘤的診斷工具，而且也可用于治療原發(fā)性氣管腫瘤。氣管腫瘤什么治療方法最好？ 經過種種檢查，如果確診了是氣管腫瘤目前哪些治療手段呢？對于良性腫瘤，徹底的手術切除是首選且肯定的治療方法。氣管惡性腫瘤有效的治療方式是氣管腫瘤切除，再將剩余的氣管兩端端對端縫合在一起，手術后根據(jù)情況決定是否加放射治療。 早期的原發(fā)性氣管腫瘤較少出現(xiàn)轉移，這時候應該積極爭取早日手術治療。是否適合手術切除，或者說手術能否安全徹底地切除腫瘤，受腫瘤生長部位、腫瘤大小、腫瘤范圍以及患者是否同時患有其他疾病限制。另外因為氣管在胸腔內位置很深，周圍有心臟、大血管、肺等重要的器官，手術難度高，手術前一定要全面檢查制定合適的手術方案。因為目前還沒有合適的人工材料可以替換、修補長段的氣管缺損，當氣管腫瘤需要切除時，缺損的氣管只能通過剩余的氣管修復，所以能夠手術切除的長度有限，一般成人切除長度不能超過氣管總長度的一半（約5cm），兒童不能超過氣管總長度的三分之一，否則強行縫合在一起的氣管的愈合會受影響。所以氣管腫瘤不可怕，早期手術可以切除；但當腫瘤長大后，手術機會可能就很小了。畏懼手術，還有其他的治療方法嗎？ 對于年齡太大、體質很差不能手術或拒絕手術的氣管腫瘤患者，應首選放射治療。通常氣管腺樣囊性癌對于放療的敏感性較高，鱗癌次之。對于已發(fā)生遠處轉移及不能手術的氣管腫瘤患者可選擇放射治療聯(lián)合化學治療。對不能行手術切除的患者，為了短期內緩解患者呼吸道阻塞的癥狀，還可以根據(jù)情況選擇氣管內支架治療。選擇合適的硅膠或者金屬支架置放在氣管的狹窄部位，暫時緩解呼吸困難等不適。除此以外，不能手術的氣管腫瘤患者還可應用氣管鏡下激光電灼、冷凍治療等手段來減輕呼吸道梗阻和腫瘤出血的情況。2021年01月31日2080
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 原發(fā)性氣管腫瘤極為少見。最大型的病例系列研究來自于美國監(jiān)測、流行病學和最終結果(surveillance, epidemiology, and end results, SEER)項目對31年間578例原發(fā)性氣管癌病例的一項分析。在該研究中，患者的中位診斷年齡為63歲，且56%為男性。芬蘭、丹麥、荷蘭和英國腫瘤登記系統(tǒng)的人群研究報道了相似的結果，氣管癌的年發(fā)病率約為每年0.1/10萬，在所有惡性腫瘤中占比不足0.5%。在這些研究中，患者的中位診斷年齡為60-65歲，60%-70%的病例為男性。 原發(fā)性氣管腫瘤在兒童中極為罕見。一項1998年的文獻綜述中，發(fā)現(xiàn)30年間總共只有38例原發(fā)性氣管腫瘤兒童，其中約2/3為良性。在兒童中，乳頭狀瘤、血管瘤和顆粒細胞瘤最常見。 氣管腫瘤最常見的主訴癥狀是由氣管內存在腫塊所引起的，包括咳嗽、聲音嘶啞、呼吸困難、咯血，以及伴或不伴哮鳴音的喘息。許多患者最初被誤診為哮喘，特別是腫瘤較為惰性的患者。一項英國的分析顯示，首發(fā)癥狀到診斷的平均時間為2.5個月，然而某些病例的診斷明顯延遲；40%的患者是急診入院?？┭菤夤荀[狀細胞癌的常見表現(xiàn)。氣管腫瘤開始也可被誤診為侵襲性甲狀腺癌。 胸片僅可識別出18%-28%的氣管腫瘤病例。多平面重建CT是觀察與檢出氣管或主支氣管病變的最佳方法。流量-容積環(huán)肺功能測定可能顯示吸氣相曲線扁平(胸外腫瘤)、呼氣相曲線扁平(胸內腫瘤)，氣管嚴重受累時，兩者皆有；但病變較小或僅一側主支氣管受累時則沒有這種表現(xiàn)。 支氣管鏡檢查是獲取組織進行病理學確診的常用手段，并且有助于評估腫瘤的可切除性。 在治療上，我們推薦： 1、原發(fā)性氣管腫瘤極為少見，在成人中多為惡性。組織學上，大多數(shù)為鱗狀細胞癌；其余的惡性腫瘤則多為腺樣囊性癌和黏液表皮樣癌。 2、對于原發(fā)性惡性氣管腫瘤患者，我們推薦盡可能施行完全切除術。對于手術切緣陽性或切除不完全的患者，我們建議術后采用放化療或單純放療。 3、對于有不可切除氣管鱗狀細胞癌的患者，我們建議同步放化療，效仿肺或頭頸部SCC的治療。 4、對于有不可切除氣管腺樣囊性癌患者，我們建議放療或采用以鉑類為基礎的方案進行聯(lián)合放化療。2020年12月06日1333
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 氣管腫瘤非常罕見,其中約90%是惡性的. 分類 鱗狀細胞癌和腺樣囊性癌是兩種最常見的惡性氣管腫瘤,兩者具有相等的發(fā)病率。其次還有黏液表皮樣癌、肉瘤、類癌、淋巴瘤和黑色素瘤。 臨床表現(xiàn) 常見癥狀為呼吸困難、咳嗽咯血、喘息(或“哮喘")、喘鳴和聲音嘶啞,罕見遠處轉移。 輔助檢查 1、X線：使用胸部x線片對氣管腫瘤進行初步評估。 2、胸部CT：對比增強胸部CT及多平面重建再次評估?？赏ㄟ^CT精確評估氣管梗阻的程度。也可以通過CT掃描進行腫瘤縱向侵犯的范圍評估,這是確定腫瘤可切除性的最重要因素。 3、支氣管鏡：用支氣管鏡進行活檢;評估腫瘤長度、黏膜下侵犯程度、正常氣管的長度;必要時解除梗阻。需要大量活檢標本和解除氣管梗阻時則選用硬質支氣管鏡。梗阻性腫瘤通常通過內鏡下清除,并且用氧化釔鋁晶體激光處理腫瘤基底部,以減少出血。由于梗阻通?？赏ㄟ^支氣管鏡輕易解除,很少需要行確定性手術。 治療 大多數(shù)氣管腫瘤患者可以由有經驗的氣管外科醫(yī)生進行手術切除治療。長度小于4cm的腫瘤適合切除,如果該患者其他方面合適的話,偶爾也可切除長達6cm的腫瘤。影響腫瘤是否可以切除的因素有腫瘤長度、身體狀況、頸部活動度和長度、腫瘤毗鄰結構的侵犯、轉移性疾病(少見)、年齡等。年輕、體瘦、脖子長而靈活,是理想的患者。應告知患者,即使氣管切除后恢復能令人滿意,也有可能需要進行輔助放療。接近陽性或陽性邊緣的患者通常在術后1-2個月行支氣管鏡檢查,顯示氣管吻合術愈合良好后被轉送進行輔助放療。 （德）Hendrik C.Dienemann.胸外科手術學【M】2017:54-552020年07月21日3427
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 氣管腫瘤分為良性氣管腫瘤和惡性氣管腫瘤。惡性氣管腫瘤又分為原發(fā)性和繼 發(fā)性氣管腫瘤。兒童氣管腫瘤中良性多見，成人氣管腫瘤中惡性多見，男女發(fā)病率相當，常見于30~50歲。 病理： 氣管良性腫瘤組織學上包括：乳頭狀瘤、軟骨瘤和纖維瘤等。 氣管惡性腫瘤組織學上分為三類： ①上皮來源的腫瘤，主要包括鱗狀細胞癌、腺樣囊性癌、類癌、腺癌和黏液表皮樣癌等； ②間葉來源的腫瘤，包括軟骨肉瘤、纖維肉瘤和平滑肌肉瘤等； ③淋巴瘤，包括非霍奇金淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤。 氣管惡性腫瘤中鱗狀細胞癌最常見，吸煙者多見，約占氣管惡性腫瘤的50%，可在氣管的各段發(fā)生，膜部多見，多呈菜花樣生長，易潰爛及阻塞管腔，病情發(fā)展較快，易外侵。腺樣囊性癌次之，約占30%，多見于氣管的上1/3，低度惡性，生長較慢，預后相對較好。 氣管惡性腫瘤的轉移途徑主要是淋巴轉移，血行轉移發(fā)生率較低。 臨床表現(xiàn)： 氣管腫瘤的癥狀主要取決于腫瘤的大小、生長速度、活動度、是否破潰以及氣管狹窄的程度。臨床表現(xiàn)主要包括： ①咳嗽、咯血； ②呼吸困難、喘憋和喘鳴； ③反復發(fā)作的肺炎； ④晚期可有聲音嘶啞和吞咽困難等； ⑤遠處轉移癥狀。 診斷： 氣管腫瘤早期臨床癥狀和體征不典型。長期慢性刺激性干咳伴進行性呼吸困難，或反復發(fā)生肺炎或哮喘，藥物治療無效時，應警惕氣管腫瘤。 胸部CT是氣管腫瘤最好的影像學檢查方法，表現(xiàn)為氣管腔內的軟組織密度腫塊，多為偏心性，伴氣管壁增厚，管腔不規(guī)則狹窄。有時可見氣管旁淋巴結腫大，提示腫瘤轉移可能。CT三維重建可更清晰的顯示腫瘤的形態(tài)。支氣管鏡檢查是氣管腫瘤的另一項常用重要的檢查方法，可明確腫瘤的部位、大小、形態(tài)和管腔阻塞的程度，初步判斷良惡性，并取活檢，明確病理。如氣管腫瘤較大，則術前還應進行食管造影或食管鏡檢查，以明確食管是否受侵，評價手術切除的可行性，并與來源于食管的腫瘤鑒別。 治療： 氣管腫瘤原則上首選以切除重建為主的手術治療，其他治療手段包括支氣管內鏡下的腫瘤切除、腔內支架置入、放療等。 1.手術治療 對于氣管惡性腫瘤，或內鏡下難以完整切除的良性腫瘤，應爭取行氣管的切除重建術。氣管袖式切除端端吻合術是最常見的手術方式，早期手術預后良好。氣管隆突部位的腫瘤或支氣管腫瘤累及隆突的，可行氣管隆突切除重建術。 術前準確評估病變的范圍及氣管可切除的長度非常重要。氣管切除長度5cm以內的可以一期吻合重建。病變過于廣泛者，術后氣管吻合口張力過大會影響愈合，可考慮人工氣管置換、氣管切開腫瘤切除術或氣管側壁切除成形術，再輔以放療。氣管腫瘤合并喉返神經麻痹或上腔靜脈阻塞綜合征，或合并遠處轉移的，為相對手術禁忌。 2.內鏡治療 對于窄基底的較小的氣管良性腫瘤，可考慮內鏡下切除，達到治療目的。對于范圍較大無法根治性切除的氣管惡性腫瘤，在硬質氣管鏡或纖維支氣管鏡下，通過激光電灼、冷凍、氬氦刀、放射性粒子置人、氣管內支架置人等手段，能對腫瘤引起的氣道梗阻和出血起到治療作用，達到減輕癥狀的目的。 3.放射治療 可用于不適合手術切除的氣管惡性腫瘤或術后輔助治療，腫瘤過大或外侵嚴重無法完整切除者，可先行放射治療，再評估手術的可行性。2020年03月12日3729
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2019年11月04日3828
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邱旭龍主治醫(yī)師 汕頭市中心醫(yī)院 心胸外科 l保持樂觀開朗的情緒，堅信自己一定能夠戰(zhàn)勝疾病。只有調整心態(tài)，樹立信心，積極配合治療，才能調動身體內部的抗病機制，消極悲觀對康復是非常不利的。l休息和活動：注意勞逸結合，適量活動?？梢曮w質情況逐步恢復工作，但應避免重體力勞動。l飲食：維持正常飲食，不要忌口，各種食物只要清淡、新鮮、富于營養(yǎng)、易于消化的都可以吃，不吃辛辣刺激的食物，禁煙酒。l用藥：出院帶藥遵醫(yī)囑服用，醫(yī)生會根據(jù)病情酌情給予祛痰、鎮(zhèn)咳、止痛藥。l傷口：如果您感覺手術傷口有針刺樣疼痛和麻木感，無需緊張，數(shù)月后，這種不適感才會慢慢消退。傷口拆線后可洗澡，切口處勿用肥皂用力擦洗，保持傷口及周圍皮膚清潔干燥，如有紅腫化膿來院就診。l重視呼吸道的保養(yǎng)，注意氣候冷暖變化，盡量避免感冒，如發(fā)生上呼吸道感染，應及時就醫(yī)。不要在空氣污濁的場所停留，避免吸入二手煙。l隨訪：術后一月復查一次，以后兩年之內，每三個月復查一次，兩年之后每半年復查一次，至第五年后可延長至每年復查一次。每次復查請帶好出院記錄，以便醫(yī)生了解您的病情。l如傷口沒拆線出院，請遵醫(yī)囑（見出院記錄）時間，上午9:00之前來病房等醫(yī)生拆線，如遇周末請順延至下周一。出院時病理報告未出者，請于來院拆線時向醫(yī)生取病理報告。l術后3周保持低頭頸前屈曲位，3周后可循序漸進練習頸部活動，但3月內仍避免幅度過大的動作，如抬頭、后仰、伸頸及劇烈運動。以后可慢慢恢復到頸部的正?；顒佣?。 汕頭市中心醫(yī)院胸外科 陳恕 專家門診：周五上午 邱旭龍 普通門診：周三上午如需復印病歷資料，請出院2周后攜帶代理人、病人身份證和出院小結至病案室辦理。2019年05月20日1625
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黃志亮副主任醫(yī)師 武漢市第五醫(yī)院 胸心血管外科 一、概述原發(fā)性氣管腫瘤較之支氣管、肺腫瘤和喉部腫瘤均遠為少見。原發(fā)性氣管腫瘤種類甚多，惡性居多數(shù)，最常見的是鱗狀上皮細胞癌，次之為囊性腺樣癌，此外尚有少見的類癌、黏液上皮樣癌、癌肉瘤、軟骨肉瘤等。原發(fā)性氣管良性腫瘤則有錯構瘤、乳頭狀瘤、平滑肌瘤、軟骨瘤、纖維瘤、血管瘤等。喉、支氣管、肺、甲狀腺、食管、縱隔等處原發(fā)惡性腫瘤亦可侵入氣管形成繼發(fā)性氣管腫瘤。1.病因：①發(fā)性氣管惡性腫瘤大多生長于軟骨環(huán)與膜部交界處。鱗狀上皮細胞癌可呈現(xiàn)為突入氣管腔的腫塊或潰破形成潰瘍，有時癌變可浸潤長段氣管。晚期病例常有縱隔淋巴結轉移或擴散入肺組織，并可直接侵犯食管、喉返神經和喉部。囊性腺樣癌一般生長較為緩慢，較晚發(fā)生轉移，有時呈現(xiàn)長段黏膜下浸潤或向縱隔內生長。有的腫瘤呈啞鈴狀，小部分突入氣管腔，大部分位于縱隔內，晚期病例可侵入縱隔和支氣管。②原發(fā)性氣管良性腫瘤種類多，形態(tài)不一。在多數(shù)腫瘤生長緩慢。表面光滑，黏膜完整，常有瘤蒂，不發(fā)生轉移。但如切除不徹底易復發(fā)。乳頭狀瘤多發(fā)生于氣管膜部，突入氣管腔底部，常有細蒂，大小自數(shù)毫米至2cm。有時為多發(fā)性，表面呈疣狀，質軟而脆易脫落，破裂時出血。2.分類：原發(fā)氣管腫瘤起源于呼吸道上皮細胞，涎腺細胞和氣管的間質細胞。成人氣管腫瘤中1/3為鱗癌，1/3為腺樣囊性癌，其余較為常見的惡性腫瘤包括類癌、腺癌、小細胞癌。其他少見的氣管惡性腫瘤包括黏液表皮樣癌、軟骨肉瘤、纖維肉瘤、平滑肌肉瘤及漿細胞瘤等。二、臨床表現(xiàn)1.癥狀體征：氣管腫瘤的癥狀并無特異性，上呼吸道梗阻可造成呼吸困難、活動后憋氣及喘鳴；氣管黏膜刺激和潰瘍可造成咳嗽、咯血表現(xiàn)；腫瘤直接侵犯鄰近組織及器官可造成喉返神經麻痹，聲音嘶啞，食管受壓可引起吞咽困難。此外，也可因遠處轉移而引起相關癥狀。刺激性咳嗽、喘鳴、勞力性呼吸困難多是非特異性癥狀，患者常常被當作慢性支氣管炎及哮喘等治療。其早期難于發(fā)現(xiàn)也于氣管腔內徑較大，有較強的代償功能有關。從出現(xiàn)不適到確診往往時間較長，當氣管腔已經受累50%～75%時，患者才逐漸出現(xiàn)癥狀，而當管腔小于8mm時，可出現(xiàn)呼吸困難，當管腔小于5mm時可出現(xiàn)靜息狀態(tài)下呼吸困難。2.并發(fā)癥：①氣道梗阻：由于早期癥狀不典型，而且主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、氣喘，或少許痰中帶血，不能及時得到正確的診斷，腫瘤體積長大占據(jù)了氣道，影響呼吸，如果不及時治療，病情可發(fā)展到非常兇險的地步，易導致病人窒息死亡。②若為惡性腫瘤，晚期病例可呈現(xiàn)聲音嘶啞、吞咽困難、縱隔器官組織受壓迫等癥狀。且并發(fā)氣管食管瘺、頸部淋巴結轉移和肺部化膿性感染的并發(fā)癥。三、醫(yī)技檢查1.氣管X線斷層攝片檢查可顯示腫瘤的位置范圍和氣管腔狹窄的程度。2.氣管碘油造影檢查對診斷氣管腫瘤也很有價值，但有加重氣管梗阻的危險，僅適用于梗阻程度較輕的病例。3.內窺鏡檢查可直接窺見腫瘤，了解腫瘤的部位、大小、表面形態(tài)和活動度，并可采取組織作病理切片檢查確定腫瘤的性質和類型。4.對于黏膜完整且含有豐富血管的良性腫瘤，不宜常規(guī)做活組織檢查，以免引致大量出血。四、診斷依據(jù)1.多有咳嗽，咯血，喘鳴，肺不張或肺部感染史。2.X線檢查可無異常或肺不張，局限性肺氣腫。斷層攝影或CT可見氣管或支氣管內病變。3.脫落細胞檢查有助于鑒別良性或惡性病變。4.支氣管鏡檢查可見腫塊。活檢可確。五、容易誤診的疾病氣管容易受到鄰近的喉癌、甲狀腺癌、食管癌及肺癌的直接侵犯，同時其他臟器如乳腺、腎臟和胃的腫瘤也可轉移到氣管。六、治療原則原發(fā)氣管腫瘤治療方法包括手術切除、內鏡切除、放療和化療。外科治療為首選治療方法。只有在手術無法切除時才選擇新輔助放療或支架置入。臨床上應根據(jù)患者的一般情況，腫瘤的病理學類型和生長部位、腫瘤侵犯的氣管長度選擇治療方式。1.手術治療：手術切除的目的是完全切除腫瘤，永久解除氣道梗阻，達到長期生存的目的。原發(fā)氣管腫瘤切除的方式有很多選擇，可依據(jù)患者自身情況，選擇上段氣管切除、喉－氣管切除、袖式氣管切除、隆突切除重建或隆突-肺聯(lián)合切除。⑴禁忌證：①氣管周圍大量轉移性淋巴結；②氣管受侵長度大于氣管長度的50%；③侵犯縱隔不可切除的臟器血管；④縱隔既往曾接受超過60Gy劑量的放療或曾接受手術切除；⑤氣管鱗癌出現(xiàn)遠處轉移。⑵注意以以下幾點：①麻醉時應該謹慎，必要時可用高頻通氣，甚至體外循環(huán)以保持血氧濃度。術后患者自主呼吸恢復應盡早拔管；②領狀切口適用于喉部和上縱隔氣管腫瘤，氣管下段的腫瘤則更多采用正中胸骨劈開、右后外側開胸；③注意保留氣管外側段的血供。手術操作要輕柔，仔細吻合；④注意腫瘤根治和吻合口張力之間的矛盾，保持兩者的平衡，因為對于腺樣囊性癌來說，腫瘤殘留的陽性切緣是可以接受的，其術后放療也能獲得不錯的療效；⑤聲門以下的腫瘤更多采用后氣管切除重建術，因為從解剖學的角度，這更有利于氣管重建的穩(wěn)定；⑥氣管手術后淋巴結清掃還存在爭議，因為過多的切除淋巴結會影響剩余氣管的血供。2.放射治療：術后患者是否均需放療還存在一定爭議。但對于不可切除的患者，放療可作為姑息治療和減癥手段。對于手術未能根治切除的患者，術后可予60Gy照射。這一治療模式可殺滅氣管鱗癌或腺樣囊性癌術后瘤床和區(qū)域淋巴結的殘余病灶。而對于術中肉眼可見的大量殘余病灶，照射劑量可增加至68～70Gy。在60～68Gy外照射后還可再給予8～15Gy的氣管腔內照射，以增加局部控制率。目前氣管腫瘤的照射方法多采用常規(guī)照射及三維適形放療。放射源為鈷60，高能X射線或合并電子線，照射范圍：腫瘤術前的范圍必須包括在照射野內并外放1～2cm，上下界根據(jù)腫瘤的浸潤程度外放2～3cm，但是對氣管腺樣囊性癌必須考慮腫瘤黏膜下轉移及周圍侵犯，所以上下界照射野要足夠長。關于氣管惡性腫瘤淋巴結預防照射的作用還不肯定，目前不做淋巴結預防照射。當然，對于術中或CT發(fā)現(xiàn)有淋巴結轉移者，放療中必須包括在照射野內。三維適形放療或調強放療技術可以給予氣管更高及更加安全的劑量，腫瘤的局部控制對患者的生存質量和遠期生存都有深遠意義。術后放療患者通常給予50～60Gy，大于60Gy雖然療效好但是可增加并發(fā)癥（食管和氣管狹窄），此時可考慮腔內放療補量。3.內鏡下治療：內鏡下切除或支架置入用于不能接受手術或不可切除的患者，內鏡下腫瘤切除方法包括鉗取、電凝、冷凍、激光、氬氣刀等，支架可根據(jù)不同位置和形狀設計置入，但以上方法均以減輕患者氣道梗阻癥狀為目的，多數(shù)不能提高遠期生存。4.化學治療：目前針對氣管惡性腫瘤的化療效果尚無大量臨床數(shù)據(jù)報道，僅有少量以鉑類為基礎的放化療聯(lián)合治療，因此化療對其治療方法和意義尚無法評估。七、預后大多數(shù)局部晚期原發(fā)氣管腫瘤患者腫瘤切除率較低，更多的是采用非手術治療。手術能大大提高患者的生存率，而手術死亡率為4.2%～6.3%。Gaissert等報道患者術后長期生存主要與以下因素有關：①能否完全切除；②切緣；③病理類型。腺樣囊性癌患者比鱗癌患者生存時間長（P<0.001）。氣管鱗癌縱隔受侵和頸部淋巴結腫大各占1/3，約2/3的患者可手術切除，1/3的患者因腫瘤過大、切除后氣管不夠重建、或縱隔器官受侵而不能切除。手術治療的預后與手術時間、淋巴結有無轉移、切緣是否有腫瘤殘留等因素有關。鱗癌患者手術治療后5年生存率可達39%，而非手術治療只有7%。文獻報道氣管鱗癌手術切緣陽性率在23%～26%之間，可見要完成根治性切除并不容易，因此應予術后放療。Grillo報道手術加放療較單純放療患者可提高存活時間3倍，平均存活時間為34個月。Perelman報道氣管鱗癌患者3年存活率為27%，5－10年存活率為13%。腺樣囊性癌患者手術治療后5年生存率為52%，非手術治療為33%。腺樣囊性癌預后并不取決于手術切緣或淋巴結轉移情況，當然，如果能夠安全的吻合，則盡可能切除較多氣管組織，保持切緣陰性，以取得更滿意的長期生存率。腺樣囊性癌的遠期生存明顯優(yōu)于鱗癌，且與切緣陽性、術后放療均無明顯關系。其平均生存期為118個月，3年生存率71%，5－10年生存率可達51%～73%2019年04月29日3140
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趙鳳瑞主任醫(yī)師 北京燕化醫(yī)院 胸心外科 現(xiàn)在臨床上遇到的良性氣管狹窄，大多數(shù)是重病搶救時氣管插管或氣管切開的并發(fā)癥，少數(shù)為外傷和良性氣管腫瘤。惡性氣管腫瘤一方面表現(xiàn)惡性特點，可以侵犯周圍器官，可以局部或全身轉移，但其最主要的病理是向氣管腔內發(fā)展，引起嚴重的氣管狹窄，大多數(shù)惡性氣管腫瘤患者還是死于氣管狹窄呼吸衰竭。因此，氣管腫瘤患者一旦被發(fā)現(xiàn)，最主要最緊迫的治療還是解決氣管狹窄問題。 氣管狹窄和腫瘤治療的最佳手段應當說是手術切除。只有最簡單和比較小的病變或腫瘤適合內鏡激光或冷凍等治療。當然，無法手術或拒絕手術的病例，也可以內鏡治療。大多數(shù)氣管腫瘤，當然包括氣管良性狹窄如瘢痕狹窄，放射治療效果較差，化療更無效果。因此，可以說，手術是治療氣管狹窄和氣管腫瘤的最佳手段。只是因為氣管切除的手術技術上比較難，風險比較大，因此，接診的醫(yī)院和醫(yī)生相當稀少。 氣管狹窄和氣管腫瘤手術治療的最佳方案應當是節(jié)段性氣管切除。一般不主張局部部分切除。除非技術力量實在達不到，而病人又面臨窒息死亡危險，做為一種急救手術，也是一種不得已的選擇。除此之外，都應當做節(jié)段性氣管切除。因為局部切除后氣管壁上的缺損需要修補，修補組織需要帶蒂，需要有血液供應。如果直接縫合，會有較大張力，影響愈合，嚴重者裂開，感染甚至死亡。而且，直接縫合后氣管會折曲變形。只有節(jié)段性切除后，最符合正常解剖生理。 節(jié)段性氣管切除需要多學科緊密配合。術前需要放射科X線胸片、CT或MRI檢查，二維重建，仿真氣管鏡。。。需要呼吸內科氣管鏡檢查，進一步準確測定病變范圍，性質；心臟科評估心臟功能是否正常，能否接受全麻大型手術，包括開胸手術；肝腎功能也必須能夠承受手術打擊；最重要的是麻醉科需要有相當水平，能夠應付各種術前術中和術后可能出現(xiàn)的各種與通氣換氣及麻醉相關的疑難問題。 通常都需要氣管插管全身麻醉。但是氣管瘢痕或腫瘤已使氣管變得十分狹窄，不插管還明顯呼吸困難。氣管插管需要麻醉誘導，全身肌肉完全松弛，自主呼吸停止，而氣管狹窄使插管增加了更多的技術困難，能否順利插管變得難以預測，甚至可以說是撲朔迷離，很難讓醫(yī)生輕松自如地象常規(guī)一樣工作。一旦插管失敗，患者隨時有窒息危險。如果用體外循環(huán)的辦法進行手術，麻醉安全性倒是提高了，但是患者又增加了體外循環(huán)的危險，體外循環(huán)本身就有一定的死亡率。而且，費用，手術時間，術中術后出血的風險。。。都大大增加。大多數(shù)患者氣管切開之前需要經口氣管插管，而氣管切開之后，又都需要經手術臺上遠端氣管插管維持麻醉和通氣。開胸手術常常還需要單肺通氣，插氣管雙腔導管。手術操作過程中，稍稍不注意就可能出現(xiàn)通氣問題，嚴重可出現(xiàn)心跳驟停等重大意外。。。手術者與麻醉師的密切配合，是手術成功的重要保證。而這種默契常常不是每個醫(yī)院都能做到的，這種默契不是每個醫(yī)生都能做到的。在今天這種醫(yī)患關系緊張，醫(yī)療市場化，人人都有個人利益社會環(huán)境下，各科室親密無間的密切配合，更是很多醫(yī)院難以企及的事情。但是這是氣管手術成功的重大保證！ 手術當然是最主要的關鍵。疾病的具體位置和大小，決定手術方式。簡單者可以經頸部手術，有些需要經開胸手術，有些需要正中開胸，有些需要常規(guī)后外側切口開胸，有些可以前外側切口開胸，還有一些需要頸部切口與開胸切口聯(lián)合。。。術前的準備需要格外充分 ，需要考慮到各種意想不到的可能，需要準備超預期手術時怎么辦，有沒有替代辦法，有沒有確保萬無一失立于不敗之地的手段。如果出現(xiàn)吻合困難情況怎么辦？最后的一步應當是什么？總之，術前想得越細，術中越會更加順利。如何不損傷喉返神經？正常解剖的甲狀腺或食管等頸部手術，還可能損傷神經，而氣管手術時，無論腫瘤還是瘢 痕狹窄，常常氣管周圍緊密粘連，解剖極為困難。。。。技術問題太多了，這不是專業(yè)文章，不再累贅。 氣管節(jié)段性切除的最大難度還不是切除本身，能否安全無張力地吻合才是最大關鍵。而一旦切除1/3以上長度的氣管，要達到無張力吻合，是不可能的！都是張力吻合。最大的災難是吻合不上。無論你用了什么松解辦法，氣管兩斷端仍然達不到安全吻合。此時，下不了手術臺！歷史上有過這種悲?。∫虼?，很多醫(yī)生都面對此一災難前景駐足不前。為了安全，干脆不接受這種病人，不做氣管手術，也不擔這份風險。 2002年我們經過2年多的動物實驗，發(fā)明了“記憶合金二期成形人工氣管置換術”，它使得無論多長的氣管切除都可以一期吻合成為了現(xiàn)實。我們最長一例氣管切除達8cm。有了這一金鋼鉆，從此我們就敢于兜攬各種“瓷器活”了！ 因此，如果您的周圍有這種病人，請您轉告來我院就診，讓我們共同努力，攻克這一讓多數(shù)醫(yī)生卻步的難題！參閱：1。 趙鳳瑞，張銀合，劉德若等：記憶合金網二期成形人工氣管臨床應用 中華外 科雜志 2003,41:201-204 2。Z hao Fengrui, Zhang Yinhe, Liu Shimin, Yu Jianjun. Artificial trachea reconstruction with two-stage approach using memory-alloy mesh. Chinese Medical Journal 2003; 116:1949-1951 3。 趙鳳瑞，張銀合，楊金龍，邢學忠，云闊：記憶合金網二期成形人工氣管置換術——氣管重建的好方法。中華胸心血管外科雜志 2004， 20：73 4。 張銀合，趙鳳瑞，劉德若，宋之乙，陳京宇，辛育齡：記憶合金網二期成形人工氣管實驗研究。中華胸心血管外科雜志 2004，20：67 5。 趙鳳瑞，楊金龍，張銀合，邢學忠，云闊：氣管切除麻醉及手術方式探討。中華醫(yī)學會胸心血管外科學分會通訊 2005， 8（1）：9-10 6。 趙鳳瑞，張銀合，楊金龍，等：氣管切除術麻醉與手術方式探討。中華外科雜志 2005，43：83-86 7。 趙鳳瑞， 楊金龍，黃昱，等：醫(yī)源性氣管節(jié)段性閉鎖1例。中華胸心血管外科雜志 2005，21：128 8。 趙鳳瑞，吳雄，馬振東，等：可回收 Sigma 支架治療繼發(fā)性氣管食管瘺。中華胸心血管外科雜志 2006 ， 22 ： 401-403 9。 趙鳳瑞，張銀合：人工氣管。張國良主編：實用胸部外科學。中國醫(yī)藥科技出版社， 2007 年，北京。第五篇氣管疾病，第四章人工氣管（ P296-307 ） 10。 趙鳳瑞，張銀合：氣管重建與趙氏人工氣管。劉奇，劉會寧，彭忠民主編：實用胸部腫瘤外科學。軍事醫(yī)學科學出版社， 2007 ，北京。第二篇肺部腫瘤，第十六章氣管腫瘤（ P306-323 ） 11。 Zhao Fengrui, Zhang Yinhe, Yang Jinlong, Xing Xuezhong, Ma Zhendong: Experimental and Clinical Study of Two-Stage Reconstruction of Trachea with “Sandwich”Pedicle Artificial Trachea. 日本呼吸器外科學會雑誌（ The Journal of the Japanese Association for Chest Surgery, Jpn J Cest Surg ）。 2006 ， 20 （ 3 ） :21,138 12。 趙鳳瑞：趙氏人工氣管的實驗與臨床研究。第 23 屆日本胸外科年會（第 23 回日本呼吸器外科學會総會 ）大會特邀報告，日本東京Park Tower 大酒店，2006年5月25-27日 13。 趙鳳瑞，等：趙氏人工氣管臨床應用遠期隨訪 1例 。中華胸心血管外科雜志 2008 ，24：220-222 14。 趙鳳瑞，陳萬生，等：趙氏 II 型人工氣管實驗研究。中華胸心血管外科雜志 2008，24：224-226 15。 趙鳳瑞，馬振東，楊金龍，等： Sigma 覆膜 支架治療食管氣管瘺 22 例 臨床分析 。中華全科醫(yī)師雜志 2008 ，7：619-621。 16。 趙鳳瑞，張曉，等：長段氣管置換術后遠期隨訪1例。中華胸心血管外科雜志 2008 ，24：121-122 17。 氣管切除與人工氣管重建成手術25例麻醉方法分析。中華外科雜志2008，46：981-984 18。趙鳳瑞，等：趙氏人工氣管臨床應用遠期隨訪。中華胸心血管外科雜志 2008，24：220-222 19。趙鳳瑞，等：趙氏II型人工氣管實驗研究。中華胸心血管外科雜志 2008，24：224-227 總之，氣管狹窄和氣管腫瘤的最佳治療是手術治療，應當創(chuàng)造一切有利條件，不失時機地手術，才能達到最佳治療效果。2013年02月22日6126
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王洪武主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 呼吸科 目的：兒童發(fā)生氣道惡性腫瘤較少，本文總結8例臨床較為罕見的惡性腫瘤，旨在引起臨床重視，并探討氣管鏡介入治療的安全性和療效。方法：回顧性分析經氣管鏡病理確診的8例兒童惡性氣管腫瘤，探討其臨床特征、胸部CT及氣管鏡表現(xiàn)。結果：本組8例患兒只有2例為高度惡性（淋巴瘤和肉瘤），其他均為低度惡性腫瘤（黏液表皮樣癌2例和炎性肌纖維母細胞瘤4例）。發(fā)病年齡7個月～8歲，平均5.7±0.9歲。所有患兒均無特征性臨床表現(xiàn)，均可出現(xiàn)咳嗽、喘息等癥狀，或伴咯血，術前均誤診為支氣管炎、支氣管哮喘或肺不張等。胸部CT提示氣道內類圓形腫物，4例發(fā)生于主支氣管（左主3例，右中間段1例）者均有阻塞性肺不張。8例患兒均行氣管鏡下介入治療（1例局麻，7例全麻），手術成功率87.5%，3月內治愈率（CR）達85.7%(6/7)。1例IMT腫瘤殘留在肺內。結論：兒童氣道惡性腫瘤無特征性表現(xiàn)，常出現(xiàn)咳嗽、喘息等呼吸道癥狀。對不能手術切除的腫瘤，氣管鏡下介入治療可取得良好效果，以全麻下治療較為安全。2011年04月20日2267
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