在我上學(xué)的時(shí)候所學(xué)的教科書(shū)中，肺鱗癌占據(jù)肺癌的第一位。然而近十多年，肺癌的病理類型發(fā)生了很大變化，肺腺癌的發(fā)生率已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了肺鱗癌。如今，臨床上肺鱗癌占所有肺癌病人的30%左右，絕大多數(shù)患者與吸煙有關(guān)，而且60歲以上老年人多見(jiàn)。按照生長(zhǎng)部位劃分，肺鱗癌大多數(shù)是中央型肺癌，也就是說(shuō)腫塊一般臨近肺門(mén)，或者包繞在主支氣管、肺動(dòng)靜脈周圍。相比較腺癌和小細(xì)胞肺癌，肺鱗癌一般生長(zhǎng)相對(duì)緩慢，而且喜歡在局部生長(zhǎng)，早期就發(fā)生遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移的情況比較少見(jiàn)。但由于腫瘤靠近肺門(mén)，60%肺鱗癌病人發(fā)現(xiàn)時(shí)就屬于局部晚期病人。局部晚期意思就是瘤體比較大，并且肺癌周圍組織器官受到了侵襲，或者是區(qū)域淋巴結(jié)出現(xiàn)了轉(zhuǎn)移，但是遠(yuǎn)處的器官?zèng)]有發(fā)生轉(zhuǎn)移。在TNM分期中，局部晚期指的是III期?？傮w來(lái)說(shuō)，肺鱗癌發(fā)現(xiàn)時(shí)最多的是中晚期，早期比較少。中晚期的肺鱗癌患者如何治療呢？局部晚期肺鱗癌病人大部分沒(méi)有手術(shù)機(jī)會(huì)，少數(shù)病人可以先進(jìn)行新輔助化療，腫瘤縮小，達(dá)到了臨床降期的目的，仍可以進(jìn)行根治性手術(shù)切除，術(shù)后需要進(jìn)行輔助放化療。肺鱗癌常用的化療藥物包括吉西他濱、紫杉醇、多西他賽和長(zhǎng)春瑞濱這四種藥物選擇一種聯(lián)合鉑類，鉑類常用的是順鉑和卡鉑，也可以選擇奈達(dá)鉑和洛鉑。無(wú)論是術(shù)后輔助化療還是晚期肺鱗癌化療，其方案都是從這些藥物中選擇。體質(zhì)較差的病人也可以選擇單藥化療。此外，恩度聯(lián)合化療也推薦用于肺鱗癌患者。對(duì)于無(wú)法手術(shù)的局部晚期肺鱗癌病人首選同步放化療。免疫治療在晚期肺鱗癌中發(fā)揮著較大的作用，在O藥和K藥治療的肺癌臨床試驗(yàn)中，效果最好的就是肺鱗癌，多個(gè)臨床試驗(yàn)都證實(shí)，O藥和K藥治療肺鱗癌的效果顯著優(yōu)于化療，患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)大幅度降低，生存期延長(zhǎng)。2018年10月30日，美國(guó)FDA批準(zhǔn)K藥與卡鉑和紫杉醇聯(lián)用，作為一線藥物治療轉(zhuǎn)移性肺鱗癌，而且不需考慮腫瘤的PD-L1表達(dá)水平。研究顯示，K藥聯(lián)合化療一線用于肺鱗癌患者，有效率可以達(dá)到50－60%。至于小分子靶向藥，由于肺鱗癌患者敏感基因突變率很低，在基因檢測(cè)前提下，僅有極少數(shù)肺鱗癌病人能夠從小分子TKI中獲益。不過(guò)二代靶向藥阿法替尼其適應(yīng)癥包含了晚期肺鱗癌。此外，國(guó)產(chǎn)靶向藥安羅替尼，其作用機(jī)理主要為抗腫瘤血管生成，所以副作用方面包括出血風(fēng)險(xiǎn)增加，所以中央型肺鱗癌、有癌性空洞者使用時(shí)需要慎重考慮。

痰中帶血是肺癌的重要癥狀之一，以痰中帶血為首發(fā)癥狀的肺癌約占20％。支氣管肺癌出現(xiàn)痰中帶血一般中央型肺癌居多，周圍型肺癌很少出現(xiàn)痰中帶血。肺鱗癌多數(shù)為中央型肺癌，腫塊一般臨近肺門(mén)，或者包繞在主支氣管、肺動(dòng)靜脈周圍，當(dāng)腫瘤侵犯支氣管壁小血管或者毛細(xì)血管時(shí)會(huì)出現(xiàn)痰中帶血。腫瘤浸潤(rùn)血管壁是個(gè)緩慢的過(guò)程，所以肺癌咯血的特征為間斷性或持續(xù)性、反復(fù)少量的痰中帶血絲，或少量咯血，常伴有咳嗽，一般是干咳，痰比較少、黏稠很難咳出。另外腫瘤組織血供豐富，且都是畸形血管，劇烈咳嗽時(shí)胸腔內(nèi)壓力增大會(huì)引起腫瘤內(nèi)小血管破裂而致出血。如果腫瘤組織巨大，且出現(xiàn)癌性空洞時(shí)，也可能出現(xiàn)大量咯血?？傊?，肺鱗癌發(fā)生痰中帶血的幾率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于肺腺癌。除了痰中帶血之外，肺鱗癌還會(huì)出現(xiàn)胸痛、胸悶、氣喘、發(fā)熱乏力等癥狀。肺鱗癌出現(xiàn)痰中帶血，該怎么辦？痰中帶血說(shuō)明出血量不大，可以密切觀察，但腫瘤繼續(xù)發(fā)展有可能使出血量增加。少量痰中帶血時(shí)讓患者盡量保持鎮(zhèn)靜，臥床休息，口服云南白藥等止血藥物；對(duì)于中等量的咯血的患者，建議及時(shí)到醫(yī)院就診，醫(yī)生會(huì)檢測(cè)其生命體征，然后采取對(duì)癥治療，如嚴(yán)格臥床休息，靜脈應(yīng)用止血的藥物等。肺鱗癌發(fā)生痰中帶血非常常見(jiàn)，只要腫瘤存在并繼續(xù)發(fā)展就隨時(shí)可能出現(xiàn)痰中帶血，所以對(duì)癥止血這種“治標(biāo)不治本”的治療方法效果并不好，重點(diǎn)還是要針對(duì)腫瘤進(jìn)行治療。肺鱗癌痰中帶血并不意味著晚期。首先需要進(jìn)行纖支鏡和胸腹部CT、頭顱MRI、骨ECT等檢查，評(píng)估疾病分期，如果是早中期，有手術(shù)指征且能夠耐受手術(shù)者，需要首選手術(shù)治療。無(wú)法手術(shù)治療的局部晚期肺鱗癌患者，可以先進(jìn)行新輔助化療，以期望腫瘤縮小，降低臨床分期，然后進(jìn)行根治性手術(shù)，術(shù)后再進(jìn)行輔助化療或者同步放化療。對(duì)于無(wú)法手術(shù)的局部晚期肺鱗癌或者有其他臟器轉(zhuǎn)移的肺鱗癌患者，按照晚期非小細(xì)胞肺癌治療原則，采用放化療聯(lián)合、化療聯(lián)合免疫治療或者對(duì)癥支持治療。極少數(shù)驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性的肺鱗癌患者首選小分子TKI類靶向藥物治療。已經(jīng)有痰中帶血的肺鱗癌患者禁忌使用抗血管生成的靶向藥物，比如貝伐單抗、安羅替尼等。因?yàn)榭寡苌伤幬飼?huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，使原本的出血癥狀加重。當(dāng)然了，痰中帶血并非都是肺癌，有很多疾病也可能出現(xiàn)痰中帶血的癥狀，比如支氣管擴(kuò)張，肺結(jié)核，肺炎，甚至上呼吸道疾病也可能出現(xiàn)痰血，比如鼻炎，咽炎，甚至口腔疾患如齲齒都是痰中帶血的常見(jiàn)病因，要注意鑒別。

肺癌在全球及我國(guó)都穩(wěn)居“癌老大”的地位，最常見(jiàn)的三大類型是腺癌、鱗癌和小細(xì)胞癌，占95%以上。目前肺鱗癌發(fā)病率已不及腺癌，但肺鱗癌發(fā)病人群也是十分龐大的。肺鱗癌以中央型居多，通常生長(zhǎng)在主支氣管、肺門(mén)和縱膈周圍。不同于腺癌和小細(xì)胞癌的特點(diǎn)是比較懶，喜歡家里蹲，在局部不斷生長(zhǎng)，病灶逐漸增大，壓迫阻塞主支氣管，浸潤(rùn)肺門(mén)周圍血管，引起阻塞性肺不張、阻塞性肺炎或者出現(xiàn)咯血癥狀。就因?yàn)檫@個(gè)特點(diǎn)，不少肺鱗癌病人發(fā)現(xiàn)時(shí)就沒(méi)有手術(shù)機(jī)會(huì)。肺鱗癌晚期一定會(huì)轉(zhuǎn)移嗎？這個(gè)是不一定的，相比較肺腺癌和小細(xì)胞肺癌，肺鱗癌生長(zhǎng)比較緩慢，遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移發(fā)生幾率要低得多。很多人想當(dāng)然的認(rèn)為，既然是晚期了，那不就說(shuō)明轉(zhuǎn)移了嗎？其實(shí)不然，肺癌還有個(gè)名詞叫局部晚期。局部晚期肺癌在臨床上被認(rèn)為瘤體較大并且肺癌周圍組織器官受到侵襲或區(qū)域淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，但遠(yuǎn)處器官卻沒(méi)有轉(zhuǎn)移。在TNM分期上，為Ⅲ期的肺癌，大約60%的肺鱗癌患者診斷時(shí)已經(jīng)為局部晚期了。肺癌局部晚期雖已出現(xiàn)區(qū)域轉(zhuǎn)移，但一部分患者仍有機(jī)會(huì)進(jìn)行手術(shù)切除，這部分患者可先采取新輔助化療，使局部病灶縮小，達(dá)到臨床降期的目的，然后手術(shù)切除，術(shù)后還需要進(jìn)行輔助化療。如果不能進(jìn)行手術(shù)切除，通常采用放、化療為主的綜合治療模式。雖然肺鱗癌喜歡“家里蹲”，但病情發(fā)展到一定程度還是會(huì)出去“串門(mén)”，癌細(xì)胞同樣會(huì)通過(guò)淋巴管、血管轉(zhuǎn)移到遠(yuǎn)隔部位的淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移到肝臟、腦、骨、腎上腺等部位。不過(guò)遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移只見(jiàn)于一部分肺鱗癌患者，并不會(huì)發(fā)生在每一個(gè)肺鱗癌病人身上。不少肺鱗癌患者致死原因是局部病灶不斷增大，出現(xiàn)阻塞性肺不張后引起呼吸功能衰竭，還有部分病人是發(fā)生大咯血后窒息。不同于肺腺癌有靶向藥這個(gè)“利器”，絕大多數(shù)晚期肺鱗癌治療無(wú)法選擇小分子靶向藥，所以治療比較棘手，除了化療之外，只能選擇價(jià)格昂貴的免疫治療藥物。2018年10月30日，美國(guó)FDA批準(zhǔn)K藥與卡鉑和紫杉醇聯(lián)用，作為一線治療方法治療轉(zhuǎn)移性肺鱗癌，而且不需考慮腫瘤的PD-L1表達(dá)水平。研究顯示，K藥聯(lián)合化療一線用于肺鱗癌患者，有效率可以達(dá)到50－60%。而吉西他濱聯(lián)合鉑類是肺鱗癌的化療方案最常用的一線化療方案。晚期肺鱗癌經(jīng)過(guò)治療生存期可以得到一定的延長(zhǎng)，但治愈是不可能的。

在2019年V3版NCCN指南里，當(dāng)檢出驅(qū)動(dòng)基因突變時(shí)，治療方案并不區(qū)分肺腺癌和肺鱗癌；當(dāng)無(wú)驅(qū)動(dòng)基因突變檢出或未知時(shí)，PD-L1表達(dá)陽(yáng)性(≥50%)和PD-L1

患者年齡大多在50歲以上,男性占多數(shù),且有長(zhǎng)期大量吸煙病史。鱗癌大多起源于較大的支氣管,常為中央型肺癌。因此,很多鱗癌患者會(huì)在病程中,或早或晚,容易出現(xiàn)咯血的癥狀。鱗癌的分化程度高低不一,但一般生長(zhǎng)較為緩慢。鱗癌的病程較長(zhǎng),較晩發(fā)生轉(zhuǎn)移,且通常首先經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移,到晚期才發(fā)生血道轉(zhuǎn)移。手術(shù)切除率較高,對(duì)放射及化學(xué)療法的敏感度不及未分化癌。

肺鱗癌常見(jiàn)于吸煙者，男性50歲以上多見(jiàn) 因其起源于支氣管粘膜上皮細(xì)胞，所以中心型多見(jiàn)。 鱗癌壞死、空洞比較常見(jiàn)，為什么呢？ 鱗癌細(xì)胞就像蒙古騎兵團(tuán)的勇士！ 團(tuán)隊(duì)綜合作戰(zhàn)能力強(qiáng)，但是長(zhǎng)途奔襲，容易補(bǔ)給不足，出現(xiàn)人馬餓死現(xiàn)象，就會(huì)出現(xiàn)壞死空洞。

肺鱗癌發(fā)病率目前雖然不及肺腺癌高，但實(shí)際上臨床上也是非常常見(jiàn)的，尤其是老年男性居多，絕大多數(shù)有抽煙史。肺鱗癌與肺腺癌不同的是，中央型居多，腫瘤長(zhǎng)在靠近肺門(mén)、主支氣管及縱膈的部位，由于病灶周圍重要器官及大血管，很多肺鱗癌病人并沒(méi)有行根治性手術(shù)的機(jī)會(huì)。按照NCCN指南，對(duì)于體質(zhì)狀況較好的局部晚期肺鱗癌患者，如果無(wú)法進(jìn)行手術(shù)根治，一線選擇進(jìn)行根治性同步放化療，不能耐受同步放化療者也可以選擇序貫放化療，也就是先化療后放療?；熕幬锏倪x擇通常為紫杉醇（包括紫杉醇脂質(zhì)體及白蛋白納米紫杉醇）、多西他賽、長(zhǎng)春瑞濱、吉西他濱這四種藥物中選擇，聯(lián)合鉑類藥物，不適合鉑類化療時(shí)可考慮非鉑雙藥聯(lián)合方案。而免疫治療在肺鱗癌患者中也發(fā)揮著巨大作用，但目前價(jià)格比較高，可能不少家庭難以承受高昂的費(fèi)用。經(jīng)濟(jì)狀況較好的病人，如果PD-L1 TPS≥50%，可以一線選擇帕博利珠單抗單藥治療或者聯(lián)合化療。二線可以選擇O藥納武利尤單抗單藥治療。對(duì)于不適合化療及免疫治療的病人指南推薦使用分子靶向藥阿法替尼，阿法替尼是目前唯一獲批二線用于肺鱗癌的靶向藥。它是針對(duì)肺癌的二代口服小分子酪氨酸激酶抑制劑（TKI），是首個(gè)不可逆ErbB家族阻滯劑，其適應(yīng)癥中包含含鉑化療期間或化療后疾病進(jìn)展的局部晚期或轉(zhuǎn)移性肺鱗癌。而國(guó)內(nèi)自主研發(fā)的抗血管生成靶向藥安羅替尼，在指南中推薦用于肺鱗癌的三線治療，并強(qiáng)調(diào)用于外周型鱗癌。以上是肺鱗癌比較規(guī)范的治療原則和用藥，從中可以發(fā)現(xiàn)指南中并沒(méi)有提到阿帕替尼這個(gè)藥物，阿帕替尼同樣是國(guó)內(nèi)自主研發(fā)的小分子多靶點(diǎn)靶向藥，主要是抗腫瘤血管生成，在國(guó)內(nèi)獲批的適應(yīng)癥為晚期胃癌。雖然有一些小樣本的試驗(yàn)驗(yàn)證阿帕替尼針對(duì)肺鱗癌同樣有一定的療效，但沒(méi)有大樣本的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)，目前規(guī)范治療里并沒(méi)有推薦阿帕替尼用于肺鱗癌。不過(guò)由于阿帕替尼大幅度降價(jià)，相比較免疫治療、阿法替尼和安羅替尼，阿帕替尼相對(duì)來(lái)說(shuō)確實(shí)是最便宜的藥物。肺鱗癌患者醫(yī)生建議吃阿帕替尼，已經(jīng)四十天了，最好是去醫(yī)院做相應(yīng)的檢查，首先靶向藥物有沒(méi)有治療效果，通常一個(gè)月左右就可以進(jìn)行評(píng)估，此外，阿帕替尼副作用不容小覷，包括高血壓、出血風(fēng)險(xiǎn)、藥物性肝損傷、蛋白尿等等。對(duì)于肺鱗癌來(lái)說(shuō)，尤其要注意的是出血風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)榉西[癌中央型居多，病灶多數(shù)靠近大血管，一旦大出血隨時(shí)會(huì)危及生命。上門(mén)診的時(shí)候曾經(jīng)遇到一個(gè)病人講述他的病友，在家自服阿帕替尼，本身有痰中帶血癥狀，服用兩個(gè)月以后不幸大咯血而亡。所以，抗血管生成的藥物在肺鱗癌使用過(guò)程中要格外小心，要隨時(shí)監(jiān)測(cè)血壓和出血情況。對(duì)于凝血功能異常、有出血傾向以及有空洞的肺鱗癌患者不建議使用。

據(jù)最新的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，肺癌位居我國(guó)惡性腫瘤發(fā)病及死亡首位，非小細(xì)胞肺癌約占新診斷肺癌的85%，其中30%是肺鱗狀上皮細(xì)胞癌。肺鱗癌與肺腺癌有著明顯的區(qū)別，雖然鱗癌發(fā)病率較肺腺癌低，但與吸煙密切相關(guān)，在長(zhǎng)期吸煙患者中比率較高。鱗癌多為中央型，常因侵犯支氣管粘膜下組織造成患者不同程度的支氣管腔堵塞，造成患者呼吸困難。肺鱗癌早期患者首選手術(shù)治療，但絕大多數(shù)患者就診時(shí)已屬晚期，手術(shù)治療難以取得顯著的療效，晚期肺鱗癌治療除了化療和放療，近來(lái)抗血管生存治療，二線阿法替尼運(yùn)用，免疫治療的運(yùn)用都使肺鱗癌使鱗癌的治療方法獲得了更多的選擇，為鱗癌變慢病帶來(lái)希望。首先，在抗血管藥物聯(lián)合化療治療晚期鱗癌方面，由于致命性的肺出血風(fēng)險(xiǎn)，貝伐珠單抗聯(lián)合化療在晚期鱗癌治療上鎩羽而歸，但我國(guó)自主研發(fā)上市的一種內(nèi)源性抗血管生成藥物恩度聯(lián)合化療藥物治療晚期肺鱗癌在臨床上觀察到較好療效，可延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，提高生活質(zhì)量，具有較好的安全性，通過(guò)治療甚至使原本沒(méi)有手術(shù)機(jī)會(huì)的患者獲得手術(shù)機(jī)會(huì)。目前一種新的口服抗血管藥物安羅替尼聯(lián)合化療治療肺鱗癌也取得了不錯(cuò)療效，但需要注意的是咳血的患者要慎用。和腺癌相比，鱗癌可應(yīng)用的驅(qū)動(dòng)基因及靶向治療方法甚為缺乏，阿法替尼是一種不可逆的ErbB激酶抑制劑，也是第二代EGFR抑制劑，在二線治療含鉑方案失敗的晚期肺鱗癌中，延長(zhǎng)了患者無(wú)進(jìn)展生存期和總生存期，有不亞于二線化療的效果，使得阿法替尼成為唯一一個(gè)有肺鱗癌二線治療適應(yīng)癥的小分子靶向藥物。近年來(lái)免疫檢查點(diǎn)抑制劑的發(fā)展，為免疫療法在肺癌患者的治療中發(fā)揮重要作用，隨著臨床研究的深入，發(fā)現(xiàn)與免疫檢查點(diǎn)抑制劑反應(yīng)相關(guān)的生物標(biāo)志物也越來(lái)越多，如果是晚期肺鱗癌患者，基因檢測(cè)TMB值高，或MSI-H，或PD-1、PD-L1高表達(dá)，或存在KRAS和TP53共突變時(shí)，免疫聯(lián)合治療或免疫單藥都可能使患者獲得生存獲益。就PD-L1表達(dá)水平而言，表達(dá)水平≥50%的患者，推薦單用帕博利珠單抗，或帕博利珠單抗聯(lián)合化療，同時(shí)需考慮患者的體力評(píng)分及是否存在免疫治療禁忌來(lái)決定；PD-L1表達(dá)水平低下或陰性的患者，依舊能選擇帕博利珠單抗聯(lián)合化療的方案。當(dāng)然阿特朱單抗聯(lián)合化療的方案在PD-L1表達(dá)水平高的患者中也是一種選擇。對(duì)晚期鱗癌造成氣管阻塞患者，還可以通過(guò)支氣管鏡腔內(nèi)電凝電切，配合支架緩解患者癥狀，也可以通過(guò)內(nèi)放療局部治療。目前我院是南京地區(qū)唯一一家開(kāi)展內(nèi)放療的醫(yī)院，另外在支氣管鏡腔內(nèi)治療方面開(kāi)展的也較早，歡迎有需要的患者前來(lái)就醫(yī)。