肺癌比較常見(jiàn)的三種病理類(lèi)型是肺腺癌、肺鱗癌和小細(xì)胞肺癌。單純從化療敏感性來(lái)說(shuō)，這三種肺癌中小細(xì)胞肺癌化療敏感性最高，近期化療效果比較好，腺癌次之，而鱗癌相對(duì)來(lái)說(shuō)化療最不敏感。肺鱗癌常用的化療藥物包括吉西他濱、紫杉醇、多西他賽和長(zhǎng)春瑞濱這四種藥物選擇一種聯(lián)合鉑類(lèi)，鉑類(lèi)常用的是順鉑和卡鉑，也可以選擇奈達(dá)鉑和洛鉑。無(wú)論是術(shù)后輔助化療還是晚期肺鱗癌化療，其方案都是從這些藥物中選擇。體質(zhì)較差的病人也可以選擇單藥化療。具體怎么選擇，可以先進(jìn)行化療藥物敏感性相關(guān)基因檢測(cè)，從而進(jìn)行個(gè)體化的化療。比如檢測(cè)ERCC1和BRCA1，如果兩個(gè)基因都是低表達(dá)型者使用卡鉑、順鉑療效好，反之易耐藥。檢測(cè)RRM1，低表達(dá)型者使用吉西他濱療效好。檢測(cè)TUBB3、STMN1，兩者都是低表達(dá)型者使用紫杉醇、多西他賽、長(zhǎng)春瑞濱化療療效好。所以肺鱗癌病人化療是否敏感，因人而異，個(gè)體差異很大，與自身的藥物相關(guān)基因有關(guān)。肺鱗癌雖然總體來(lái)說(shuō)化療相對(duì)不敏感，但部分病人病灶生長(zhǎng)較為緩慢，即便不治療，病情發(fā)展也比較慢，而且不像腺癌容易通過(guò)血行轉(zhuǎn)移到其他臟器，肺鱗癌以局部生長(zhǎng)為主，也可以轉(zhuǎn)移到周邊淋巴結(jié)，較早就發(fā)生骨轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移或者肝轉(zhuǎn)移的比較少見(jiàn)。如今肺鱗癌病人醫(yī)生也會(huì)建議做針對(duì)靶向藥的敏感基因檢測(cè)，雖然肺鱗癌EGFR、ALK、ROS基因突變率較低，不超過(guò)10%，但畢竟也有少數(shù)有突變靶點(diǎn)的病人能從靶向藥物中獲益。對(duì)于不能耐受化療的病人不失為一種選擇。除此之外，免疫治療在肺鱗癌中發(fā)揮著較大的作用，在O藥和K藥治療的肺癌中，效果最好的就是肺鱗癌，多個(gè)臨床試驗(yàn)都證實(shí)，O藥和K藥治療肺鱗癌的效果顯著優(yōu)于化療，患者的短期死亡風(fēng)險(xiǎn)大幅度降低，生存期延長(zhǎng)。日前，美國(guó)FDA批準(zhǔn)帕博利珠單抗（K藥）單藥用于III期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌患者的一線治療，PD-L1表達(dá)≥1％且無(wú)EGFR或ALK突變的患者。多個(gè)研究顯示免疫治療聯(lián)合化療，將有機(jī)會(huì)成為晚期肺鱗癌患者的首選治療，而且不論P(yáng)D-L1表達(dá)、不論TMB高低?？偟膩?lái)說(shuō)，肺鱗癌對(duì)化療不太敏感，尤其是晚期肺鱗癌患者需要結(jié)合其他的治療方式綜合治療。免疫治療在肺鱗癌中未來(lái)前景可觀，隨著國(guó)產(chǎn)藥物的相繼上市，將來(lái)會(huì)有更多的肺鱗癌病人能從中獲益。

肺癌發(fā)病率和死亡率都是第一，嚴(yán)重威脅著人民的身體健康。肺癌臨床上最常見(jiàn)的是非小細(xì)胞肺癌（占80%）和小細(xì)胞肺癌（20%），非小細(xì)胞肺癌中最常見(jiàn)的是鱗癌，其次是腺癌，今天講講鱗癌的特點(diǎn)和治療方面的建議。1.鱗癌大部分發(fā)生在男性、抽煙的患者。2.鱗癌的生物學(xué)特點(diǎn):原發(fā)病灶較大，大多呈中心型，原發(fā)灶生長(zhǎng)較大，容易同時(shí)發(fā)生縱膈和肺門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腫瘤瘤體較大，中心區(qū)域容易發(fā)生壞死，容易形成空洞。但是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的幾率較低。3.從生物學(xué)特點(diǎn)可以看出它的臨床表現(xiàn)，因?yàn)樵l(fā)灶很大且在縱膈和肺門(mén)周?chē)?，所以肺部癥狀往往比較嚴(yán)重，咳嗽、胸悶、氣短、咳血等，發(fā)現(xiàn)后必須進(jìn)行全面檢查和分期，確定腫瘤的治療方案。4.大部分患者原發(fā)灶較大且周?chē)辛馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移，所以不能首選手術(shù)切除，少部分患者呈周?chē)圆≡?，如果沒(méi)有轉(zhuǎn)移，可以考慮手術(shù)首選，還需要結(jié)合患者身體的一般狀況來(lái)考慮。5.因?yàn)榛颊邭舛绦貝灥陌Y狀明顯，常伴發(fā)心率加快，而且大部分是吸煙的患者，肺功能本身比較差，可以適量進(jìn)行活動(dòng)，一定要限制活動(dòng)量，選擇一些適合自己的項(xiàng)目，以慢走為主。6.一定要做基因檢測(cè)，如果有基因突變，首選相應(yīng)的靶向治療藥物，常見(jiàn)的有EGFR的易瑞沙、特羅凱、凱美納、伊瑞可，ALK突變的克唑替尼。還有耐藥后的三代藥物奧西替尼，只要有相應(yīng)基因的突變，就可以首選靶向治療。靶向藥物已經(jīng)進(jìn)入醫(yī)保，可以報(bào)銷(xiāo)，一代藥物易瑞沙和伊瑞可的價(jià)格已經(jīng)明顯下調(diào)，一個(gè)月只有1500左右，而且藥物的毒副反應(yīng)很少。但是比起腺癌，突變率明顯下降，所以能用靶向藥物治療的患者數(shù)目較少。7.靶向藥物常見(jiàn)的毒副作用：皮疹，發(fā)生率40-70%，大多數(shù)發(fā)生在一個(gè)月內(nèi)，一般不嚴(yán)重，可以外用藥物對(duì)癥處理，腹瀉發(fā)生率有30%左右，很輕微一般不需要處理，最嚴(yán)重的就是肺纖維化，但是發(fā)生率很低，大約0.2%左右，臨床很少見(jiàn)。如果口服藥物過(guò)程中，發(fā)生呼吸困難加重，注意及時(shí)復(fù)查胸部CT，一旦確診，及時(shí)停藥積極處理。8.如果基因檢測(cè)陰性，一般一線首選化療，化療后評(píng)價(jià)療效。9.可以在適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)加入放療的手段，如：原發(fā)灶的控制、骨轉(zhuǎn)移灶和腦轉(zhuǎn)移的放療效果都很好，或者在口服靶向藥物的過(guò)程中，對(duì)于緩慢進(jìn)展的病灶進(jìn)行放療的局部治療。10.免疫治療在非小細(xì)胞肺癌已經(jīng)可以首選，聯(lián)合化療，注意免疫藥物的毒副反應(yīng)。11.化療、放療、靶向治療、免疫藥物都有毒副作用，可以同時(shí)口服中藥緩解毒副作用，提高生活質(zhì)量。12.要保持大便通暢，中醫(yī)講肺與大腸相表里，大便不通可以導(dǎo)致肺部癥狀加重。13.晚期患者或者年齡較大者，可以考慮純中醫(yī)治療，以提高生活質(zhì)量為主，也有些患者有奇跡發(fā)生，治療效果不錯(cuò)。

1.靶向治療：EGFR（+）患者，選擇?？颂婺?、吉非替尼和厄洛替尼等靶向藥。2.抗EGFR單抗 耐昔妥珠單抗(Necitumumab) 加化療方案（吉西他濱+順鉑），可作為局部進(jìn)展期或轉(zhuǎn)移性鱗狀NSCLC患者的一線治療。3. 抗血管生成：雷莫盧單抗（ramucirumab）加多西他賽方案。FDA也最終批準(zhǔn)雷莫盧單抗與多西他賽聯(lián)合治療既往含鉑化療或靶向治療失敗的轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌患者（包含鱗癌患者）。4.腫瘤免疫治療 ①帕博利珠單抗，或者說(shuō)派姆單抗。可一線治療，前提條件是TPS≥50%。如果不做PD-1/PD-L1方面檢查，可采用化療方案聯(lián)合帕博利珠單抗。②先化療。二線治療選納武單抗（歐狄沃）

晚期非小細(xì)胞肺鱗癌的治療手段較腺癌少，預(yù)后較差，當(dāng)肺鱗癌患者一線治療耐藥后，二線治療的中位無(wú)進(jìn)展生存期一般不超過(guò)3個(gè)月。阿帕替尼是國(guó)產(chǎn)的原研口服抗血管生成藥，替吉奧（S-1）是低毒的口服化療藥，一項(xiàng)小型單臂臨床研究顯示：兩者聯(lián)合二線或后線治療晚期肺鱗癌客觀緩解率達(dá)48.1%，疾病控制率88.8%，中位無(wú)進(jìn)展生存期4.2個(gè)月，有作為肺鱗癌二線或三線治療方案的潛力。研究設(shè)計(jì)研究納入34例晚期肺鱗癌患者（全部為男性），這些患者至少接受一個(gè)含鉑化療方案治療，而且耐藥進(jìn)展。患者每天口服阿帕替尼250mg-500mg，口服替吉奧60mg/m^2表面積，替吉奧連服2周，停藥1周。上述藥物劑量可調(diào)整，每3周一個(gè)療程?；颊叱掷m(xù)治療直至疾病進(jìn)展或不能耐受不良反應(yīng)。.9個(gè)月。27例患者的中位無(wú)進(jìn)展生存期4.2個(gè)月，其中1例患者持續(xù)治療21.9個(gè)月，疾病仍未進(jìn)展。中位總生存期目前仍未達(dá)到。嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率23.5%，安全性可接受，阿帕替尼+替吉奧所有不良反應(yīng)發(fā)生率79.4%，所有嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率為23.5%，沒(méi)有治療相關(guān)死亡。聯(lián)合治療有潛力，仍需更多研究。阿帕替尼+替吉奧聯(lián)合治療客觀緩解率達(dá)48.1%，而過(guò)往標(biāo)準(zhǔn)二線治療多西他賽單藥化療的客觀緩解率一般只有10%左右，二線單藥免疫治療的客觀緩解率也只有20%左右，因此阿帕替尼+替吉奧是有潛力的二線或三線治療方案。當(dāng)然目前聯(lián)合治療的研究規(guī)模較小，仍需大規(guī)模研究驗(yàn)證聯(lián)合治療的療效和安全性，尤其是抗血管生成藥物對(duì)于肺鱗癌的安全性要充分研究證實(shí)。

肺鱗癌治療手段相比較腺癌要少的多，由于鱗癌的EGFR突變率極低，能夠使用小分子靶向藥吉非替尼、厄洛替尼等的病人微乎其微。當(dāng)肺鱗癌病人經(jīng)過(guò)傳統(tǒng)的放療及化療后如果病情繼續(xù)進(jìn)展，則面臨無(wú)藥可用的境地。雖然PD1抑制劑已上市，但價(jià)格昂貴，很多家庭無(wú)力承擔(dān)。如今國(guó)產(chǎn)的靶向藥阿帕替尼也在不少病人中顯示出一定的作用。在經(jīng)過(guò)充分溝通后，部分肺鱗癌病人愿意嘗試口服阿帕替尼治療。阿帕替尼是中國(guó)原研的小分子靶向藥，主要作用是抗血管生成。阿帕替尼高度選擇性競(jìng)爭(zhēng)細(xì)胞內(nèi)VEGFR-2的ATP結(jié)合位點(diǎn)，阻斷下游信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，抑制腫瘤組織新血管生成。其目的是希望阻斷腫瘤的血供，讓腫瘤細(xì)胞餓死。雖然是小分子靶向藥，阿帕替尼有其特有的不良反應(yīng)，血壓升高是其中之一，尤其是本身有高血壓病史的病人，血壓甚至能升高到200mmHg以上，平時(shí)常規(guī)劑量的降壓藥物無(wú)法控制血壓到正常范圍。阿帕替尼引起血壓升高大多出現(xiàn)在服藥后２周左右，多數(shù)為輕至中度增高。發(fā)生機(jī)制尚不明確，一般認(rèn)為與內(nèi)皮細(xì)胞分泌一氧化氮和血小板分泌前列環(huán)素下降、小血管及毛細(xì)血管密度異常、血管僵硬、內(nèi)皮素功能紊亂等因素相關(guān)。因此應(yīng)用阿帕替尼開(kāi)始前，應(yīng)當(dāng)明確患者的基線血壓；在治療過(guò)程中保持血壓穩(wěn)定，盡可能＜140/90 mmHg。血壓監(jiān)測(cè)應(yīng)當(dāng)從用藥前就開(kāi)始，貫穿于整個(gè)治療過(guò)程，尤其是治療初期的2周內(nèi)，要求進(jìn)行每日監(jiān)測(cè)。血壓超過(guò)200mmHg以上，對(duì)病人來(lái)說(shuō)是比較危險(xiǎn)的，屬于內(nèi)科急癥。有可能出現(xiàn)腦出血、高血壓危象、心肌梗塞等疾病而危及生命。惡性腫瘤的生長(zhǎng)是需要時(shí)間的，相比較病人超高的血壓，這時(shí)候腫瘤的治療可以暫緩。首先要處理的是血壓的問(wèn)題。如果血壓明顯升高超過(guò)200mmHg，一般建議先停藥，期間心血管內(nèi)科門(mén)診隨診，密切監(jiān)測(cè)血壓，口服降壓藥物，如果既往長(zhǎng)期服用降壓片，可以將原來(lái)的藥物加量，或者增加另一種降壓藥物。待血壓下降至正常值內(nèi)，穩(wěn)定一周后再口服阿帕替尼，這時(shí)可以先減量服用。如果血壓仍無(wú)法控制正常，需要永久停藥。降壓藥物的選擇方面阿帕替尼主要由肝臟細(xì)胞色素3A4酶進(jìn)行代謝，并且抑制CYP3A4系統(tǒng)，硝苯地平等二氫吡啶類(lèi)降壓藥為CYP3A4的強(qiáng)底物和抑制劑，與患者應(yīng)用的阿帕替尼存在潛在的相互抑制作用，應(yīng)該避免合用。可以選擇ACEI類(lèi)(各種普利)、ARB類(lèi)(各種沙坦)、利尿劑等。

有一位網(wǎng)友咨詢(xún)：父親查出肺鱗癌七十多天出現(xiàn)聲音嘶啞是問(wèn)什么。沒(méi)有交代發(fā)現(xiàn)時(shí)的情況，既然兩個(gè)多月了，說(shuō)明并沒(méi)有手術(shù)，很可能是中央型，無(wú)手術(shù)機(jī)會(huì)。目前出現(xiàn)喉嚨啞，最大的可能是腫瘤侵犯喉返神經(jīng)，或者縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫喉返神經(jīng)。中央型肺癌喉嚨啞的出現(xiàn)率高達(dá)40%以上。肺鱗癌曾經(jīng)是肺癌中最常見(jiàn)的類(lèi)型，如今腫瘤譜發(fā)生改變，肺腺癌占據(jù)第一的位置。但肺鱗癌仍比較常見(jiàn)，占肺癌總?cè)藬?shù)的25%左右。肺鱗癌以中央型居多，中央型的意思就是腫瘤長(zhǎng)在氣管和主支氣管周?chē)?，也就是縱膈旁，這個(gè)位置包含了肺門(mén)、主動(dòng)脈、氣管、主支氣管、肺靜脈，離心臟、縱膈、喉返神經(jīng)、椎體、膈肌均非常的近。腫瘤逐漸增大容易浸潤(rùn)到這些部位。因此，很多中央型肺鱗癌病人從一發(fā)現(xiàn)就無(wú)手術(shù)機(jī)會(huì)。為什么喉返神經(jīng)受侵會(huì)表現(xiàn)為聲音嘶啞呢？人的兩側(cè)喉返神經(jīng)均分為前支和后支，前支支配聲帶的內(nèi)收肌，后支支配聲帶的外展肌。喉返神經(jīng)損傷后會(huì)引起聲帶麻痹。當(dāng)單側(cè)喉返神經(jīng)全支或前支損傷多引起聲音嘶啞，可嚴(yán)重影響患者的工作和生活。雙側(cè)喉返神經(jīng)全支和前支損傷多引起失聲。聲音嘶啞同時(shí)會(huì)伴有飲水嗆咳。這是因?yàn)樵谧鐾萄蕜?dòng)作時(shí)，聲門(mén)關(guān)閉不全，液體漏入氣管所引起。發(fā)生喉嚨啞之后怎么辦？一般來(lái)說(shuō)喉嚨啞的原因是肺部腫瘤侵犯喉返神經(jīng)或者縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫喉返神經(jīng)所致。首先是進(jìn)行胸部增強(qiáng)CT檢查，明確病情。如果縱隔轉(zhuǎn)移，這時(shí)候已屬于局部晚期腫瘤，無(wú)手術(shù)機(jī)會(huì)。治療重點(diǎn)是控制腫瘤生長(zhǎng)，最常用的方法是局部放療。體質(zhì)較好者也可以使用同步放化療。如果效果較好，患者聲音嘶啞可得到一定程度的緩解，但無(wú)法完全恢復(fù)。由于肺癌晚期預(yù)后較差，治療的目的在于盡可能延長(zhǎng)生存期，提高生存質(zhì)量，因而副作用較大的化療一定要根據(jù)患者身體情況決定，以免影響患者生存質(zhì)量，甚至生存時(shí)間。對(duì)于經(jīng)濟(jì)狀況較好的病人可以使用PD1免疫抑制劑治療控制病情發(fā)展。

肺鱗癌常見(jiàn)于老年患者，與吸煙有很大的關(guān)系。與肺腺癌不同的是，肺鱗癌以中央型居多，部分病人即便病灶不大也沒(méi)有手術(shù)的機(jī)會(huì)。也有一部分人在體檢中被發(fā)現(xiàn)，病灶不大，且不靠近肺門(mén)，這時(shí)候首選治療方式是根治性手術(shù)。肺鱗癌怎么算是痊愈？并不是肺部腫瘤手術(shù)切除了就算痊愈，也不是說(shuō)帶瘤生存很多年就算痊愈。肺鱗癌臨床治愈與其他惡性腫瘤一樣，要看術(shù)后五年的情況，如果術(shù)后隨訪五年，患者體內(nèi)未發(fā)現(xiàn)明確腫瘤存在，那就算達(dá)到臨床治愈。隨訪項(xiàng)目包括影像學(xué)檢查和腫瘤指標(biāo)，頸胸腹部增強(qiáng)CT或者PET-CT檢查無(wú)異常，肺癌相關(guān)腫瘤標(biāo)志物均正常范圍。痊愈還有一層意思，那就是除了致病因素以及疾病時(shí)發(fā)生的各種損害性變化完全消除或得到控制，一切癥狀體征均消失之外，還包括機(jī)體的自身調(diào)節(jié)以及機(jī)體對(duì)外界環(huán)境的適應(yīng)能力、社會(huì)行為能力、勞動(dòng)力也完全恢復(fù)正常。通俗的說(shuō)就是病人五年之后不僅未發(fā)現(xiàn)任何腫瘤存在的征象，無(wú)任何癥狀，而且生活能力、勞動(dòng)能力與正常人一樣，完全融入到社會(huì)中，不知情的人完全看不出他(她)曾經(jīng)是病人。怎樣讓肺鱗癌患者獲得痊愈？決定肺癌預(yù)后的最重要條件是疾病的分期，分期越早，痊愈的機(jī)會(huì)越大，所以早診早治才是關(guān)鍵。對(duì)于一些高危人群，一定要每年按時(shí)體檢，查胸部低劑量螺旋CT。肺鱗癌高危人群包括1.老年、男性、長(zhǎng)期抽煙的人；2.戒煙時(shí)間低于15年的人；3.有肺癌家族史的人；4.工作中接觸油煙粉塵者。肺鱗癌疾病分期早，就有很大的根治性手術(shù)的機(jī)會(huì)，術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的幾率也比較低。晚期未手術(shù)的病人幾乎沒(méi)有痊愈的機(jī)會(huì)。對(duì)于中期肺癌病人，手術(shù)后最好做輔助治療來(lái)提高治愈率，常用的是同步放化療?；煹哪康氖窍麥珞w內(nèi)殘存的癌細(xì)胞，放療的目的是減少瘤床局部復(fù)發(fā)的幾率。體質(zhì)不佳者也可以采用序貫放化療。