這兩天有位山東的患者家屬通過電話咨詢他舅舅的治療問題，這位患者六十歲，據(jù)家屬講是因為體檢發(fā)現(xiàn)了肺部問題，他說舅舅平時喜歡抽煙喝酒，他并沒有提供具體的片子，只是提供了當?shù)蒯t(yī)院的PET-CT報告，從報告中可以看到，原發(fā)病灶在右上肺葉，直徑四厘米左右，同時在右側(cè)肺內(nèi)右側(cè)縱隔內(nèi)有多發(fā)增大高代謝的淋巴結(jié)，多組淋巴結(jié)融合成團直徑在三厘米左右，在右側(cè)頸部淋巴結(jié)也存在高代謝，考慮為轉(zhuǎn)移，從PET-CT報告前幾行的描述中，可以看到這位患者已經(jīng)經(jīng)過穿刺確定了病理類型，是個肺鱗癌。這樣目前的病理分期就是一個不可切除的IIIB期肺鱗癌，咨詢我的是他的外甥，從對話中可以感覺他并不知道舅舅目前病情比較晚，當我說這是個晚期肺癌時，他有些驚訝。我說目前這個情況手術是沒有意義的，建議保守治療。他說我知道保守治療就是化療放療，但聽說對身體影響比較大，能不能吃靶向藥，聽說那個對身體影響小。那么對于IIIB期肺鱗癌能直接吃靶向藥物么？ 對于長期大量吸煙的男性來說，得了肺癌以肺鱗癌居多，不像中年女性肺腺癌患者那樣，肺鱗癌患者可以匹配上靶向藥的幾率比較小，我說如果有條件可以做一個基因檢測，看看有沒有敏感基因突變，但根據(jù)經(jīng)驗，能配上靶向藥物的概率比較低，如果確實沒有基因突變，在身體狀態(tài)好的情況下，您舅舅的情況同步化放療是最好的方案，如果身體狀態(tài)達不到，或者對于副反應擔心比較多，可以進行序貫化療放療的模式。如果不做基因檢測，或者基因檢測沒有發(fā)現(xiàn)突變直接吃靶向藥物效果不好，并且會耽誤治療，加重病情進展。我建議他領著舅舅抓緊到當?shù)蒯t(yī)院腫瘤內(nèi)科住院，正規(guī)的治療。現(xiàn)在隨著網(wǎng)絡的普及，大家自我學習能力都很強，一診斷為肺癌，尤其聽說不能做手術，第一反應就是問能不能吃靶向藥，從某種程度來說，這是件好事，說明肺癌的科普宣傳日益深入人心。但仍然要在專業(yè)醫(yī)生的指導下，選擇合適的治療方案，靶向治療不是萬能方案，也許將來某一天，任何類型肺癌都可以通過吃片藥來完美的控制住，但在目前科技下，靶向治療只在一部分患者身上起作用，有的患者就不起作用。不能所有的肺癌都通過口服靶向藥來治療。 好了，今天的話題我們就探討到這里，我是劉懿，天津醫(yī)科大學總醫(yī)院肺部腫瘤外科醫(yī)生，如果您有肺部結(jié)節(jié)，肺占位，肺癌以及胸膜疾病等相關問題需要咨詢的話，可以復制鏈接到瀏覽器打開：http://bdsjw.cn/，搜索我的名字“劉懿”，點擊我的頭像，選擇“在線看病”-“圖文問診”聯(lián)系我，也可以通過好大夫在線網(wǎng)站進行預約加號，還可以在每周一下午我出診時到天津醫(yī)科大學總醫(yī)院門診樓三樓三〇九診室找我面診，我會用豐富的經(jīng)驗，醫(yī)者的仁心為您提供我最大能力的幫助。 本文系劉懿醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

什么是鱗狀細胞癌（鱗癌）？肺部的鱗狀細胞癌是一種常見肺癌。肺癌患者中有25%-30%的病理類型是鱗癌。肺鱗癌經(jīng)常位于大氣道（支氣管）與氣管（主氣管）的交界處。早期腫瘤只是位于肺內(nèi)，隨著疾病的進展，腫瘤可以擴散至淋巴結(jié)，肺內(nèi)其他部位（如肺表面的臟層胸膜），以及身體的其他部位。這個過程稱為腫瘤擴散轉(zhuǎn)移。吸煙是肺鱗癌的主要致病原因，吸煙年限越長，每天吸煙支數(shù)越多，肺癌發(fā)病率也將隨之增加。其他較為常見的原因包括：吸入二手煙，石棉職業(yè)暴露，或其他致癌因素接觸，氡氣暴露及艾滋病毒（HIV）感染等。肺鱗癌、肺腺癌與肺小細胞癌之間的不同點肺癌可以分為非小細胞肺癌和小細胞肺癌。肺鱗癌和肺腺癌是非小細胞肺癌的兩種亞型。肺鱗癌、肺腺癌和小細胞肺癌是肺癌三大最常見類型。顯微鏡下，每種類型肺癌的腫瘤細胞都具有不同的形態(tài)及排列方式。這些不同的種類有時被稱為組織形態(tài)學亞型。不同類型的肺癌具有不同的生物學特性，肺內(nèi)病灶位置，各種特定治療方式及不同的療效。大多數(shù)鱗癌來源于肺內(nèi)氣道或支氣管被覆上皮，病灶常位于肺中心區(qū)域。小細胞肺癌可能起源于自氣管被覆上皮間的神經(jīng)內(nèi)分泌細胞，腫瘤也表現(xiàn)為中央型，且生長迅速。肺腺癌則主要來源于周圍肺組織被覆的肺泡上皮，所以病灶多位于肺周邊區(qū)域。我們偶爾還可以看到混合型肺癌，比如混合型腺鱗癌。由于取材的局限性，這種混合型的肺癌在小標本或者細胞學標本中往往只能觀察到其中之一的病理形態(tài)，因此手術切除標本的病理診斷才是金標準。我是什么時候開始生成腫瘤的？很難界定一個明確的腫瘤發(fā)生的時間。在吸煙人群中，支氣管粘膜組織經(jīng)年累月暴露于煙草中，這種刺激首先引起癌前病變，并最終導致腫瘤，即使如此，要形成肉眼可見的腫瘤病灶并產(chǎn)生相應的癥狀，這一過程可能需要很長的時間。我的孩子是否罹患肺癌的風險更高？這兩者之間并沒有直接聯(lián)系。因為到目前為止并沒有已知的基因通路可以將這種腫瘤傳遞給您的孩子。然而，吸煙是肺鱗癌的重要致病因素。因此，如果您的親屬抽煙或者他們長期暴露在二手煙環(huán)境中，您的親屬將有更高罹患肺癌的風險。如何診斷肺鱗癌？診斷肺鱗癌的步驟如下（各種類型肺癌的診斷過程都是相似的）：通常，胸部x先或者CT掃描發(fā)現(xiàn)肺部有腫塊。由一位內(nèi)鏡醫(yī)師或者肺部專科醫(yī)師，通過穿刺活檢、支氣管刷檢、EBUS穿刺檢查等方法從腫塊上獲取樣本組織（活檢）。最后，由病理醫(yī)師在顯微鏡下觀察所獲取的組織樣本或者細胞學樣本。如果腫瘤細胞有鱗狀細胞癌的特點病理醫(yī)師將作出鱗癌的診斷并出具病理診斷報告書。我需要做腫瘤的分子檢測嗎？通常來說是不需要的，如果您患有肺鱗癌，我們并不常規(guī)推薦分子檢測。這是因為可以被藥物特定靶向攻擊的靶點在肺鱗癌中是十分罕見的。但是當您從不吸煙而患有鱗癌，在這種特殊情況下，腫瘤額外的分子檢測會對您有幫助。如您患有的是其他類型的肺癌，如腺癌或者無法明確分類的非小細胞肺癌，那么您應該檢測您的腫瘤，因為檢測結(jié)果將影響您的治療選擇。我的腫瘤處于什么階段？腫瘤分期診斷的意義是什么？我的腫瘤已經(jīng)擴散到肺外了嗎？當您被診斷腫瘤時，腫瘤分期是用來描述腫瘤的大小，病灶部位以及擴散程度。這將有助于您的醫(yī)師制定適合您的治療方案。肺癌可以分為如下四期：一期：腫塊較小，且只有肺內(nèi)一個病灶（局限性病變）二期及三期：腫塊較大，且可能已擴散至周圍組織。還可能在周圍淋巴結(jié)內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞。腫瘤仍局限于肺內(nèi)。四期：腫瘤已擴散至肺外其他組織（擴散轉(zhuǎn)移），比如：肝臟、腎上腺、骨或者腦組織。如何治療肺鱗癌？鱗癌的治療決定于腫瘤的擴散程度及患者的全身狀況。一般有以下治療方法：外科手術治療：適用于早起肺癌，如果您的肺功能良好且腫瘤局限，手術切除病變肺組織可能為您提供治愈的機會。放射治療（放療）：可以用來治療腫塊本身，也可以用來治療轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，放射治療可以控制癥狀?；瘜W治療（化療）：可以單獨使用，也可以與放射治療一起使用，或者在手術治療后進行。對于進展期鱗癌來說，相對于單純的化療，新出現(xiàn)的免疫治療可以適用于某些患者，可以檢測PD-L1在腫瘤組織中的表達，高表達的病人對免疫治療的有效反應率高，但是近來也發(fā)現(xiàn)在PD-L1不表達的患者中也有一部分對免疫治療有效，因此對于晚期病人而言，此種治療方法可以作為一種備選。本文系董正偉醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

近兩年腫瘤的免疫治療非?；?，火到有患者一來就要求上免疫治療。的確免疫治療在一些瘤種中看到了神奇的效果，如黑色素瘤，肺鱗癌等。但免疫治療并非在所有瘤種都有適應癥，很多瘤種都還處于臨床試驗階段，更恐怖的是有一些藥物打著免疫治療的旗號夸大其功效。免疫系統(tǒng)相當于我們的邊防戰(zhàn)士，正常情況下，人體自身的免疫防御系統(tǒng)能夠識別異常的細胞，將腫瘤扼殺在萌芽狀態(tài)，免疫逃逸（簡單來說就是異常細胞逃脫人體的免疫防御系統(tǒng)）被認為是腫瘤發(fā)生發(fā)展的重要原因。這也是目前免疫治療藥物開發(fā)的理論依據(jù)，通過提高腫瘤細胞的免疫原性來克服免疫逃逸。很多患者和家屬都會認為患者免疫功能低下，主動要求開一些提高免疫力的藥物，或者在院外購買一些標簽能提高免疫力的中成藥，炒的比較熱的比如冬蟲夏草，靈芝孢子粉等。很多患者寧愿花重金購買這些食材，也不愿正規(guī)的化療。今年4月份一個關于冬蟲夏草的報道，將其稱之為中國式大騙局?！跋x草酸被認為是冬蟲夏草的功效成分或標志性成分，但其實蟲草酸就是甘露醇——一種非常普通而便宜的化工產(chǎn)品，被廣泛用于食品、藥物當中，一千克幾十元而已”。還有靈芝孢子粉可以改善很多免疫指標，但對于NK細胞活性沒有影響。NK細胞叫自然殺傷細胞（Natural killer cell, NK），是機體重要的免疫細胞，與機體抗腫瘤，抗感染和免疫調(diào)節(jié)功能密切相關。我無法否認靈芝孢子粉的全部功效，但至少目前沒有充足的證據(jù)支持靈芝孢子粉可以提高腫瘤患者的免疫力。另外我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)很多吃了靈芝孢子粉或者靈芝孢子油，甚至靈芝茶的患者都出現(xiàn)不同程度的肝酶升高，因此在化療期間我非常不推薦患者使用靈芝類產(chǎn)品。綜上，我對這些食材的個人看法是，如果經(jīng)濟條件很好，可以適當食用，但不要寄予過高的期望，更不要因為購買這些食材而延誤正規(guī)的治療。不要將這些食材誤等同于免疫治療。特別提醒：一定要謹防某些價格昂貴、靠稱重量賣的保健品被不良商家摻重金屬粉，重金屬粉有害健康。

晚期肺鱗癌（LUSC）的治療肺癌是最常見的腫瘤疾病，全世界每年有超過200萬例病例和近180萬人死亡，其中大約85%的肺癌患者被診斷為非小細胞肺癌(NSCLC)，肺腺癌(LUAD)和肺鱗狀細胞癌(LUSC)是NSCLC最常見的亞型。肺鱗狀細胞癌(LUSC)【摘要】肺癌是全世界腫瘤死亡的首要原因，肺鱗癌（squamouscelllungcancer,SQCLC）作為肺癌的一種常見的病理類型，全世界每年約40余萬人因其致死。其常規(guī)治療方法主要包括手術治療、化學治療和分子靶向治療。但是大多數(shù)患者確診的時候已經(jīng)是晚期，失去了手術的機會。盡管分子靶向治療在肺腺癌的治療中具有里程碑式的作用，但是對肺鱗癌而言，尚無特異性的分子靶標藥物，因此，對于晚期肺鱗癌的標準治療仍是含鉑雙藥方案。而大多數(shù)患者經(jīng)歷了一線、二線治療失敗后都面臨無藥可用的狀態(tài)。本文旨在對晚期肺鱗癌的常規(guī)治療進行系統(tǒng)性的綜述，探討晚期肺鱗癌的治療方案以及發(fā)展方向。【關鍵詞】肺腫瘤；化療；靶向治療肺癌仍是全球癌癥發(fā)病率及癌癥死亡率最高的惡性腫瘤[1]。在診斷的肺癌患者中，非小細胞肺癌（nonsmallcelllungcancer,NSCLC）約為85%，其中肺鱗癌約占20%-30%，是NSCLC中最常見的病理類型之一[2]。流行病學資料表明，其發(fā)病與吸煙密切相關[3]。而且，因早期癥狀不明顯，大部分患者在確診時已為晚期，失去手術機會。過去的十幾年中，晚期肺鱗癌標準的一線治療方案仍舊是含鉑雙藥的化學治療。盡管分子靶向治療在晚期肺腺癌的治療中取得了里程碑式的作用，如人表皮生長因子受體（epidermalgrowthfactorreceptor,EGFR）抑制劑吉非替尼、厄洛替尼和埃克替尼以及間變性淋巴瘤激酶（anaplasticlymphomakinase,ALK）抑制劑克唑替尼、色瑞替尼等，臨床研究證實該類藥物在EGFR突變的患者中，客觀緩解率約為50%，中位生存時間可延長10個月-11個月[4,5]。但遺憾的是，分子靶向藥物在晚期肺鱗癌患者中療效并不明確，因此，晚期肺鱗癌的治療效果遠遠不如肺腺癌。本文旨在綜述近年來晚期肺鱗癌的治療以及一些相關的臨床研究，從肺鱗癌傳統(tǒng)化療藥物、靶向藥物及抗血管生成藥物總結(jié)晚期肺鱗癌的治療及獲益。1細胞毒性藥物（cytotoxicchemotherapy）美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡指南（NationalComprehensiveCancerNetwork,NCCN）推薦美國東部腫瘤協(xié)作組（EasternCooperativeOncologyGroup,ECOG）體能狀態(tài)評分（performancestatus,PS）為0分-1分的晚期肺鱗癌患者應給予含鉑兩藥化療方案作為一線治療。Azzoli和Reck的研究證實，標準含鉑兩藥化療方案總緩解率為25%-35%，中位無進展生存時間（progression-freesurvival,PFS）約為4個月-6個月，中位總生存期（overallsurvival,OS）約為8個月-10個月[6,7]。有效延長了晚期肺鱗癌患者的生存時間。在一項大型隨機III期研究[8]中，1,725例IIIb期-IV期NSCLC患者被隨機分到培美曲塞+順鉑（n=862）及吉西他濱+順鉑組（n=863），最終兩者OS無明顯差異，但是在亞組分析中，對于肺腺癌患者，培美曲塞+順鉑組明顯優(yōu)于吉西他濱+順鉑組，中位OS分別為11.8個月和10.4個月（HR=0.81,95%CI:0.70-0.94）；而在鱗癌患者中正好相反，培美曲塞+順鉑組總生存劣于吉西他濱+順鉑組（HR=1.23,95%CI:1.00-1.51）。Liao等的研究[9]指出：包括紫杉醇、多西他賽、吉西他濱或長春瑞濱在內(nèi)的含鉑兩藥標準一線化療方案在肺鱗癌患者中總生存時間相同。最新的NCCN指南也延續(xù)了以往的觀點，將紫杉醇、多西他賽、吉西他濱或長春瑞濱聯(lián)合鉑類雙藥作為肺鱗癌的標準一線治療。此外，一項III期臨床對照研究顯示，在肺鱗癌患者中，白蛋白紫杉醇+卡鉑對比傳統(tǒng)紫杉醇+卡鉑，具有更高的總緩解率（41%vs24%,P肺癌研究協(xié)會推薦對于年輕、不吸煙的鱗癌患者應該接受EGFR突變和ALK擴增檢測[21]。來自Shepherd等[22]的一項隨機III期臨床研究表明，盡管在NSCLC中厄洛替尼組對比安慰劑組，可延長PFS（2.2個月vs1.8個月，PAZD9291是第三代EGFR抑制劑，它的出現(xiàn)給既往EGFR-TKI耐藥的患者帶來了新的希望。該藥是一種不可逆的EGFR抑制劑，選擇性抑制EGFR敏感突變和T790M耐藥突變。多項臨床研究表明，AZD9291對于EGFR抑制劑耐藥者，無論是T790M陽性組還是陰性組，都能取得很好的療效，其中陽性組尤其明顯[25,26]。單克隆表皮生長因子受體抑制劑如西妥昔單抗和Necitumumab在NSCLC治療中也取得了不錯的進展。一項III期隨機臨床研究表明：西妥昔單抗對比長春瑞濱聯(lián)合順鉑方案治療肺鱗癌患者具有細微的生存獲益（P=0.044）[27]。另外，美國禮來公司對Necitumumab進行了一項開放、隨機化、多中心III期試驗，結(jié)果顯示Necitumumab聯(lián)合吉西他濱和順鉑治療組與單純吉西他濱和順鉑治療組相比可以明顯延長晚期肺鱗癌患者的總生存，中位OS分別為11.5個月和9.9個月（P=0.012）[28]。3抗血管生成藥物血管內(nèi)皮生長因子（vascularendothelialgrowthfactor,VEGF）在腫瘤血管生成過程中起著關鍵作用，已成為抗腫瘤治療的重要靶點。貝伐珠單抗（Bevacizumab）是一種VEGF-A抑制劑。在一項隨機的II期臨床試驗中，99例晚期NSCLC患者隨機接受貝伐珠單抗+卡鉑+紫杉醇和卡鉑+紫杉醇治療，二者中位PFS分別為7.4個月和4.2個月，中位OS分別為17.7個月和14.9個月。但是該藥有嚴重的毒性反應，如肺出血、肺栓塞，在肺鱗癌中尤其突出[29]。雷莫蘆單抗（Ramucirumab），是一種VEGFR-2抑制劑。一項隨機、雙盲的多中心III期臨床研究[30]納入了1,253例既往含鉑類雙藥化療失敗后的晚期NSCLC患者，按照1:1比例，分別接受雷莫蘆單抗+多西他賽方案及安慰劑+多西他賽方案用治療，二者中位PFS分別為4.5個月和3.0個月（HR=0.762,P肺癌雜志的研究表明：對于初治后進展或不能耐受毒性反應的NSCLC（包括晚期肺鱗癌）患者，VEGF抑制劑重組人血管內(nèi)皮抑素（Endostar）能在不增加毒副作用的情況下延長多西他賽化療獲益患者的疾病進展時間[31,32]。4總結(jié)肺癌仍舊是目前世界上發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤之一。2012年《世界癌癥報告》指出，2012年因肺癌去世人數(shù)約為159萬。肺鱗癌作為其中最常見的肺癌類型之一，經(jīng)手術、放化療等綜合治療后，其5年生存率仍低于15%[33]。治療上，含鉑雙藥仍為晚期肺鱗癌患者一線標準化療方案，但是除紫杉醇、多西他賽、吉西他濱或長春瑞濱以外，白蛋白紫杉醇、S-1聯(lián)合鉑類也取得了顯著的療效。此外，推薦對于年輕、不吸煙的患者可以進行EGFR及ALK基因檢測，如果突變陽性，推薦使用相應的分子靶向藥物。一線治療失敗后，除多西他賽外，白蛋白紫杉醇、阿法替尼等多種藥物在肺鱗癌方面的治療優(yōu)勢也被漸漸顯露出來。值得高興的是，如纖維母細胞生長因子受體1（fibroblastgrowthfactorreceptor1,FGFR1）、盤狀結(jié)構(gòu)域受體2（discoidindomainreceptor2,DDR2）、胰島素樣生長因子1受體（insulin-likegrowthfactor1receptor,IGF-1R）和磷脂酰肌醇-3-激酶催化亞單位α（phosphoin-3-kinasecatalyticalphapolypeptide,PIK3CA）等[34]關于肺鱗癌的潛在靶點藥物正在發(fā)展。來自細胞程序性死亡蛋白1（programmedcelldeathprotein1,PD-1）/程序性死亡因子配體1（programmedcelldeathproteinligand1,PD-L1）抑制劑的一些研究結(jié)果已經(jīng)證實，與多西他賽相比，PD1抑制劑Nivolumab在晚期肺鱗癌患者中客觀緩解率更高、毒副反應更低，且能延長PFS及OS[35,36]。FDA批準了Nivolumab用于治療在以鉑類基礎化療期間或化療后發(fā)生疾病進展的轉(zhuǎn)移性肺鱗癌。綜上所述，化療藥物的發(fā)展以及基于肺鱗癌靶基因的靶向治療藥物及免疫治療的出現(xiàn)，希望能給晚期肺鱗癌患者帶來更多獲益。

兩周前，接到W主任的電話，要求急會診。W主任是我的好朋友，我下班以后直接開車來到他們醫(yī)院。患者是一位70歲男性病友，全身從頭到腳浮腫，心包積液、雙側(cè)胸腔積液、腹腔積液，患者不能平臥，食欲極差。心包積液已經(jīng)置管引流，頭面部浮腫有所減退，即使這樣，患者精神狀況不錯，說話聲音洪亮，中氣很足。請會診的原因是：管床醫(yī)生認為是疾病進展準備心包腔內(nèi)用化療藥，家屬認為剛做完化療受不了，要求請專家會診。病情大概情況如下：患者因咳嗽血痰2016年4月確診為左下肺鱗癌肺內(nèi)轉(zhuǎn)移、肺門縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，用一個周期GP方案化療后，咳嗽減輕，血痰消失，出現(xiàn)了III°骨髓毒性，支持治療以后，恢復正常，按期進行了第二個周期的GP方案化療，第8天的吉西他濱剛剛打完才3天，患者出現(xiàn)心包積液、胸腔積液、骨髓毒性，癥狀逐漸加重。我仔細看了患者，不是久病衰竭的病人，仔細看了胸部CT片，肺部病灶及肺門縱膈淋巴結(jié)均明顯縮小，但是大量的多腔積液。我的會診意見是：該患者全身從頭到腳的浮腫原因不考慮腫瘤因素，不能進行心包腔內(nèi)化療，否則患者將因化療而死亡。理由是：1、患者化療有效，癥狀及影像學均證實了化療的效果，不是化療抗拒性肺癌；2、該患者從確診到全身積液只有1個多月的時間，肺癌合并腹水的病例往往是經(jīng)過多次化療以后衰竭的病人；3、除了心包、胸腔、腹腔積液以外，患者還有顏面、四肢的高度浮腫。年輕的醫(yī)生很負責任，很有思想，不是人云也云的人，又是博士生，讀過很多書，提出了很多很多的問題，最后同意了我的會診意見。今天W主任高興地打電話告訴我：臧教授，還是你的意見對，這個病人確實是化療的并發(fā)癥導致的全身多腔積液及浮腫，輸注了幾瓶白蛋白和用了幾天5mg地塞米松，患者現(xiàn)在好得很，全身浮腫及多腔積液均消失。平時我們只注意了化療引起的惡心嘔吐、骨髓毒性，沒有想到這件事，我們已經(jīng)將這件事作為經(jīng)驗教訓記錄下來。這確實是罕見的化療并發(fā)癥，我也是第一次碰見。但是，只要認真分析病情，醫(yī)生就能夠避免錯誤的發(fā)生。本文系臧愛華醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

老金今年71歲，以前有長期吸煙史，近三個月來有反復咳嗽的病史，且有間斷痰中帶血，最初到當?shù)蒯t(yī)院就診，結(jié)果胸片報告顯示肺部正常，于是醫(yī)生診斷他是“支氣管炎”給予止咳藥、抗生素，但癥狀沒有明顯改善。于是來到筆者的醫(yī)院，筆者予以肺部CT平掃，CT報告也是“未發(fā)現(xiàn)異?！薄５谶M行認真體檢后筆者發(fā)現(xiàn)在患者的右下肺可聞及局部的哮鳴音，于是強烈建議患者做支氣管鏡檢查，在氣管鏡下筆者發(fā)現(xiàn)了右下肺開口有新生物，且可見右下肺開口處狹窄。對這個新生物進行活檢后病理診斷為鱗癌。老宋74歲，也是因為咳嗽時間長久治不愈前來就診，外院胸部CT報告正常，按慢性支氣管炎治療無效，于是再次來筆者醫(yī)院就診，拿到患者CT后仔細閱讀，發(fā)現(xiàn)粗看這張CT肺窗 的確未發(fā)現(xiàn)異常，但是縱隔窗里有一絲不祥之感，就是在隆突下的淋巴結(jié)增大。建議患者做超聲支氣管鏡，確認了隆突下方的淋巴結(jié)腫大，進行超聲下經(jīng)支氣管鏡淋巴結(jié)穿刺術，最后明確為非小細胞肺癌。通常對于大多數(shù)肺癌患者而言，采用肺部CT檢查都能發(fā)現(xiàn)異常，通?？梢员憩F(xiàn)為肺部腫塊或者結(jié)節(jié)，縱隔窗下有氣管旁、肺門和隆突附近淋巴結(jié)增大。但是在近年來的臨床工作中會時常發(fā)現(xiàn)一些CT報告正常而導致漏診的肺癌患者，需要引起我們的警覺。經(jīng)過總結(jié)我們分析了可能導致CT報告的因素有：（1）主要表現(xiàn)為后縱隔淋巴結(jié)腫大的肺癌，這類患者肺部沒有明顯病變，后縱隔淋巴結(jié)由于前方有血管心臟后方有食管所以不容易被發(fā)現(xiàn)，胸部增強CT可能有助于發(fā)現(xiàn)這類病變，而超聲氣管鏡可以有效地定位并通過穿刺明確診斷。（2）一部分支氣管癌是腔內(nèi)生長，例如病例一肺部CT上表現(xiàn)不明顯容易出現(xiàn)漏診，這個時候當體檢發(fā)現(xiàn)固定部位有哮鳴音要高度警惕局部病變，就不要局限于CT報告，盡量讓患者行支氣管鏡檢查就可以明確。所以為了減少對于一些影像不典型的肺癌的漏診，我們首先要從臨床癥狀和體征警惕肺癌的可能，例如（1）慢性咳嗽大于2個月止咳治療無效，或者原先慢性咳嗽出現(xiàn)程度加重或者性質(zhì)改變；（2）間斷痰中帶血或者咯血；（3）短期內(nèi)出現(xiàn)不能解釋的聲音嘶??；（4）肺部有局限性哮鳴音。其次對于有以上情況的高?；颊呓ㄗh進行相關檢查（1）胸部增強CT可以較清楚地顯示淋巴結(jié)的大小和位置，有助于發(fā)現(xiàn)縱隔型肺癌；（2）建議疑似肺癌患者均要做支氣管鏡檢查，必要時做超聲支氣管鏡；（3）若經(jīng)濟條件允許可以做PET/CT。

患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）：2012年1月25日，我父親體檢CT發(fā)現(xiàn)左肺腫塊(2.3*1.8*1.2cm),無任何不適癥狀。2012年1月29日，入上海胸科醫(yī)院。入院后上腹部B超、頭顱CT、全身骨掃描未見轉(zhuǎn)移病灶。支氣管鏡檢查找到鱗癌細胞。其他體征正常。2012年2月6日，做肺部手術。左肺上葉切除+系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃。術后石蠟報告：上葉管口淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移。支氣管切端及主動脈弓下組、主動脈旁組淋巴結(jié)、隆突下組淋巴結(jié)、葉間組淋巴結(jié)均未見癌轉(zhuǎn)移。2012年2月15日出院，現(xiàn)在家休息。雖然傷口仍舊很痛，但精神不錯。想咨詢專家：1、病人是否需要后續(xù)的化療和放療等輔助治療？2、如果需要，休息多少時間后開始接受治療合適？3、化放療需要幾個周期，共需要多少時間？4、在今后的日子里是否需要定期進行治療？5、目前在家休息過程中是否可以吃一些補品？我心里萬般焦急，希望好心的醫(yī)生能夠幫我解答疑慮！我代表全家謝謝您了。上海市中山醫(yī)院胸外科徐松濤：您好！根據(jù)您提供的資料：術后一月左右開始輔助化療，共4個周期；不需要輔助放療；如無復發(fā)轉(zhuǎn)移，不需要定期治療，但應該定期復查（2年內(nèi)每4月復查1次）；當然可以吃補品，但我并不推薦，正常飲食即可，要吃也應該寧少勿多，寧淡勿濃?；颊撸盒灬t(yī)生，感謝您的解答！定期復查一般要檢查哪些內(nèi)容？光CT可以了嗎？上海市中山醫(yī)院胸外科徐松濤：您好！一般每3~4月檢查胸部CT或胸片，腹部CT或超聲，如果術前腫瘤指標高，也應該同期復查。2年后改為每半年復查一次。每年檢查一次腦MR和骨掃描。當然，如有任何不適，應該隨時就醫(yī)。遲復見諒！患者：徐醫(yī)生 感謝你的回復！最近和我父親溝通化療的事情，他非常反對，主要有兩個理由：一、化放療肯定會非常傷身體，會有很大的副作用。二、他覺得病灶已經(jīng)切除而且淋巴都已經(jīng)清掃清楚而且檢查顯示沒有其他臟器轉(zhuǎn)移我現(xiàn)在比較矛盾是否要尊重他的想法！徐醫(yī)生，如果現(xiàn)在不化療后期復發(fā)的可能性大嗎？現(xiàn)在化療是不是副作用真的很大？對于鱗細胞癌是否有效？感謝您！上海市中山醫(yī)院胸外科徐松濤：您好！對于您父親的顧慮：1）化療當然有副作用，常見的有食欲不振、惡心、疲勞、白細胞減少等，嚴重程度因人而異，有些人幾乎沒什么感覺，有些人卻“比死還難受”，至于您父親會怎樣，難以預測，只有做了才知道。2）即使肺癌已經(jīng)“完全切除”，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N1）比沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，五年生存率要下降10-20%，如果術后輔助化療，則比單純手術可以提高五年生存率約16%。對鱗癌也是如此?；颊撸盒灬t(yī)生，我父親10多年前得過乙肝?，F(xiàn)在是小三陽。如果化療，會影響肝臟功能嗎？上海市中山醫(yī)院胸外科徐松濤：化療對功能肯定會有影響，但不一定導致肝功能指標異常。如果現(xiàn)在肝功能正常，建議化療前查 HBV DNA 了解乙肝病毒復制情況，化療期間動態(tài)觀察，一旦肝功能異?；騂BV DNA升高，即用抗病毒藥物；如果化療前肝功能已有異常，化療前應該用抗病毒藥物；也有醫(yī)生會建議只要化療，就應該預防性應用抗病毒藥物，化療后半年再停藥。但這種做法證據(jù)級別不高，我個人并不推薦?；颊撸盒灬t(yī)生，謝謝您一直的答復！我現(xiàn)在很矛盾。目前還有一種叫介入治療，這種治療手段是否可取，毒副作用是不是稍微好點？從動脈給藥效果是不是會比化療靜脈給藥好？上海市中山醫(yī)院胸外科徐松濤：介入化療是局部治療，腫瘤已經(jīng)切除，為什么還要介入化療？完全沒有道理。

主要相關腫瘤：宮頸鱗癌。 其它相關腫瘤：肺鱗癌、頭頸部鱗癌、食管癌以及外陰部鱗狀細胞癌等。 其他影響因素：肝炎、肝硬化、肺炎、結(jié)核病患者中SCCA值有所升高。 鱗狀細胞癌抗原(SCC)是一種特異性很好而且是最早用于診斷鱗癌的腫瘤標志物。SCC在正常的鱗狀上皮細胞中抑制細胞調(diào)亡和參與鱗狀上皮層的分化，在腫瘤細胞中參與腫瘤的生長，它有助于所有鱗狀上皮細胞起源癌的診斷和監(jiān)測，例如：子宮頸癌、肺癌（非小細胞肺癌）、頭頸部癌、食管癌、鼻咽癌以及外陰部鱗狀細胞癌等。這些腫瘤患者血清中SCC升高，其濃度隨病期的加重而增加。臨床上用于監(jiān)測這些腫瘤的療效、復發(fā)、和轉(zhuǎn)移以及評價預后。 對子宮頸癌有較高的診斷價值：對原發(fā)性宮頸鱗癌敏感性為44%-69%；復發(fā)癌敏感性為67%-100%，特異性90%-96%；其血清學水平與腫瘤發(fā)展、侵犯程度及有否轉(zhuǎn)移相關。在宮頸癌根治術后SCC濃度顯著下降；可及早提示復發(fā)，50%患者的SCC濃度升高先于臨床診斷復發(fā)2-5個月，它可以作為獨立風險因子加以應用。 輔助診斷肺鱗癌：肺鱗癌陽性率為46.5%，其水平與腫瘤的進展程度相關，它配合CA125、CYFRA21-1和CEA聯(lián)合檢測可提高肺癌患者診斷的靈敏性。 食管鱗癌、鼻咽癌的預測：陽性率隨病情發(fā)展而上升，對于晚期患者,其靈敏性可達73%，聯(lián)合檢測CYFRA21-1和SCC可以提高檢測的靈敏性。III期頭頸部癌陽性率為40%，IV期時陽性率增至60%。 其它鱗癌的診斷和監(jiān)測：頭頸癌、外陰癌、膀胱癌、肛管癌、皮膚癌等。

大部分的鱗癌和吸煙是相關的，因為發(fā)病機理中煙草是主要的誘因。如果是鱗癌的話選擇靶向治療成功率是非常低的，如果前面化療無效的情況下可以做靶向治療基因的檢測，如果檢測下來有突變了就強烈推薦可以使用靶向治療，而如果檢測下來沒有突變的，大部分病人可以說95％以上是無效的，我們通常不是太推薦這類病人使用，當然使用三周左右就看出療效了。