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2017年07月27日45936
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郭龍軍主治醫(yī)師 北京康復(fù)醫(yī)院 放射科 肺膿腫是多種病原菌感染引起的肺組織化膿性炎癥，導(dǎo)致組織壞死、破壞、液化形成膿腫。以高熱、咳嗽、咳大量膿臭痰為主要臨床特征。常見病原體包括金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌等病因和發(fā)病機(jī)制病原體常為上呼吸道、口腔的定植菌，包括需氧、厭氧和兼性厭氧菌。90%肺膿腫患者合并有厭氧菌感染，毒力較強(qiáng)的厭氧菌在部分患者可單獨(dú)致病。常見的其他病原體包括金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌。大腸埃希菌和流感嗜血桿菌也可引起壞死性肺炎。根據(jù)感染途徑，肺膿腫可分為以下類型：吸入性肺膿腫病原體經(jīng)口、鼻、咽腔吸人致病。正常情況下，吸入物經(jīng)氣道黏液一纖毛運(yùn)載系統(tǒng)、咳嗽反射和肺巨噬細(xì)胞可迅速清除。但當(dāng)有意識障礙如在麻醉、醉酒、藥物過量、癲癇、腦血管意外時，或由于受寒、極度疲勞等誘因，全身免疫力與氣道防御清除功能降低，吸入的病原菌可致病。此外，還可由于鼻竇炎、牙槽膿腫等膿性分泌物被吸入致病。膿腫常為單發(fā)，其部位與支氣管解剖和體位有關(guān)。由于右主支氣管較陡直，且管徑較粗大，吸人物易進(jìn)人右肺。仰臥位時，好發(fā)于上葉后段或下葉背段；坐位時好發(fā)于下葉后基底段，右側(cè)臥位時，則好發(fā)于右上葉前段或后段。病原體多為厭氧菌。繼發(fā)性肺膿腫某些細(xì)菌性肺炎，如金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌肺炎等，以及支氣管擴(kuò)張、支氣管囊腫、支氣管肺癌、肺結(jié)核空洞等繼發(fā)感染可導(dǎo)致繼發(fā)性肺膿腫。支氣管異物阻塞，也是導(dǎo)致肺膿腫特別是小兒肺膿腫的重要因素。肺部鄰近器官化膿性病變，如膈下膿腫、腎周圍膿腫、脊柱膿腫或食管穿孔等波及到肺也可引起肺膿腫。阿米巴肝膿腫好發(fā)于右肝頂部，易穿破膈肌至右肺下葉，形成阿米巴肺膿腫。血源性肺膿腫因皮膚外傷感染、癤、癰、中耳炎或骨髓炎等所致的菌血癥，菌栓經(jīng)血行播散到肺，引起小血管栓塞、炎癥和壞死而形成肺膿腫。靜脈吸毒者如有右心細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，三尖瓣贅生物脫落阻塞肺小血管形成肺膿腫，常為兩肺外野的多發(fā)性膿腫。致病菌以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及鏈球菌為常見。病理改變感染物阻塞細(xì)支氣管，小血管炎性栓塞，致病菌繁殖引起肺組織化膿性炎癥、壞死，形成肺膿腫，繼而壞死組織液化破潰到支氣管，膿液部分排出，形成有氣液平的膿腔，空洞壁表面常見殘留壞死組織。病變有向周圍擴(kuò)展的傾向，甚至超越葉間裂波及鄰接的肺段。若膿腫靠近胸膜，可發(fā)生局限性纖維蛋白性胸膜炎，發(fā)生胸膜粘連；如為張力性膿腫，破潰到胸膜腔，則可形成膿胸、膿氣胸或支氣管胸膜瘺。肺膿腫可完全吸收或僅剩少量纖維瘢痕。臨床表現(xiàn)癥狀起病急驟，畏寒、高熱，體溫達(dá)39～40℃，伴有咳嗽、咳黏液痰或黏液膿性痰。炎癥累及壁層胸膜可引起胸痛，且與呼吸有關(guān)。病變范圍大時可出現(xiàn)氣促。此外還有精神不振、全身乏力、食欲減退等全身中毒癥狀。如感染沒能及時控制，患者咳大量膿臭痰，部分患者有不同程度的咯血。血源性肺膿腫多先有原發(fā)病灶引起的畏寒、高熱等感染中毒癥的表現(xiàn)。經(jīng)數(shù)日或數(shù)周后才出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰量不多，極少咯血。慢性肺膿腫患者常有不規(guī)則發(fā)熱、咳嗽、咳膿臭痰、消瘦、貧血等癥狀。體征肺部體征與肺膿腫的大小和部位有關(guān)。早期常無異常體征，膿腫形成后病變部位扣診濁音，呼吸音減低，數(shù)天后可聞及支氣管呼吸音、濕啰音；隨著肺膿腫增大，可出現(xiàn)空甕音；病變累及胸膜可聞及胸膜摩擦音或呈現(xiàn)胸腔積液體征。慢性肺膿腫常有杵狀指（趾）。血源性肺膿腫肺部多無陽性體征。急性吸入性肺膿腫起病急驟，患者畏寒、發(fā)熱，體溫可高達(dá)39～40℃。伴咳嗽、咳粘液痰或粘液膿痰。炎癥波及局部胸膜可引起胸痛。病變范圍較大，可出現(xiàn)氣急。此外，還有精神不振、乏力、胃納差。約10~14天后，咳嗽加劇，膿腫破潰于支氣管，咳出大量膿臭痰，每日可達(dá)300～500ml，體溫旋即下降。由于病原菌多為厭氧菌，故痰帶腥臭味。有時痰中帶血或中等量咯血。慢性肺膿腫患者有慢性咳嗽、咳膿痰、反復(fù)咯血、繼發(fā)感染和不規(guī)則發(fā)熱等，常呈貧血、消瘦慢性消耗病態(tài)。血源性肺膿腫多先有原發(fā)病灶引起的畏寒、高熱等全身膿毒血癥的癥狀。經(jīng)數(shù)日至兩周才出現(xiàn)肺部癥狀，如咳嗽、咳痰等。通常痰量不多，極少咯血。體征：與肺膿腫的大小和部位有關(guān)。病變較小或位于肺臟的深部，可無異常體征。病變較大，膿腫周圍有大量炎癥，叩診呈濁音或?qū)嵰?，聽診呼吸音減低，有時可聞濕羅音。血源性肺膿腫體征大多陰性。慢性肺膿腫患者患側(cè)胸廓略塌陷，叩診濁音，呼吸音減低?？捎需茽钪福ㄖ海?。實(shí)驗室和其他檢查血常規(guī)急性肺膿腫血白細(xì)胞總數(shù)可達(dá)（20～30）×109/L，中性粒細(xì)胞在90%以上。核明顯左移，常有中毒顆粒。慢性患者的血白細(xì)胞可稍升高或正常，紅細(xì)胞和血紅蛋白減少。痰細(xì)菌學(xué)檢查痰涂片革蘭染色，痰、胸腔積液和血培養(yǎng)以及抗菌藥物敏感試驗，有助于確定病原體和選擇有效的抗菌藥物。尤其是胸腔積液和血培養(yǎng)陽性時對病原體的診斷價值更大。胸部X線檢查早期炎癥表現(xiàn)為大片濃密模糊浸潤陰影，邊緣不清，或為團(tuán)片狀濃密陰影，分布在一個或數(shù)個肺段。肺膿腫形成后，大量膿痰經(jīng)支氣管排出，胸片上可見帶有含氣液平面的圓形空洞，內(nèi)壁光滑或略有不規(guī)則。慢性肺膿腫，空洞壁厚，膿腔不規(guī)則，大小不一，可呈蜂窩狀，周圍有纖維組織增生及鄰近胸膜增厚。胸部CT檢查：可清楚顯示胸片所見，能更準(zhǔn)確定位并有助于作體位引流和外科手術(shù)治療。CT可用于區(qū)別肺膿腫和有氣液平的局限性膿胸、發(fā)現(xiàn)體積較小的膿腫和葡萄球菌肺炎引起的肺氣囊腔。對于臨床上不易明確診斷的患者應(yīng)進(jìn)一步做此項檢查。支氣管碘油造影：用于慢性肺膿腫可疑并發(fā)支氣管擴(kuò)張的病人。在老年患者中，常有心肺功能不全，故此項檢查應(yīng)慎重。纖維支氣管鏡檢查：有助于明確病因和病原學(xué)診斷，并可用于治療。如有氣道內(nèi)異物，可取出異物使氣道引流通暢。如疑為腫瘤阻塞，則可取病理標(biāo)本。還可經(jīng)纖維支氣管鏡插入導(dǎo)管，盡量接近或進(jìn)人膿腔，吸引膿液、沖洗支氣管及注入抗生素，以提高療效與縮短病程。鑒別診斷細(xì)菌性肺炎早期肺膿腫與細(xì)菌性肺炎在癥狀和X線胸片表現(xiàn)很相似，但常見的肺炎鏈球菌肺炎多伴有口唇皰疹、鐵銹色痰而無大量膿臭痰，X線胸片示肺葉或段性實(shí)變或呈片狀淡薄炎癥病變，邊緣模糊不清，沒有空洞形成。當(dāng)用抗菌藥物治療后仍高熱不退，咳嗽、咳痰加劇并咳出大量膿痰時應(yīng)考慮為肺膿腫?？斩葱苑谓Y(jié)核繼發(fā)感染空洞性肺結(jié)核是一種慢性病，起病緩慢，病程長，可有長期咳嗽、午后低熱、乏力、盜汗，食欲減退或有反復(fù)咯血。X線胸片顯示空洞壁較厚，一般無氣液平面，空洞周圍炎性病變較少，常伴有條索、斑點(diǎn)及結(jié)節(jié)狀病灶，或肺內(nèi)其他部位的結(jié)核播散灶，痰中可找到結(jié)核分枝桿菌。當(dāng)合并肺部感染時，可出現(xiàn)急性感染癥狀和咳大量膿臭痰，且由于化膿性細(xì)菌大量繁殖，痰中難以找到結(jié)核桿菌，此時要詳細(xì)詢問病史。如一時不能鑒別，可按急性肺膿腫治療，控制急性感染后，胸片可顯示纖維空洞及周圍多形性的結(jié)核病變，痰結(jié)核分枝桿菌可陽轉(zhuǎn)。支氣管肺癌支氣管肺癌阻塞支氣管常引起遠(yuǎn)端肺化膿性感染，但形成肺膿腫的病程相對較長，因有一個逐漸阻塞的過程，毒性癥狀多不明顯，膿痰量亦較少。阻塞性感染由于支氣管引流不暢，抗菌藥物效果不佳。因此對4O歲以上出現(xiàn)肺同一部位反復(fù)感染，且抗菌藥物療效差的患者，要考慮支氣管肺癌引起阻塞性肺炎的可能，可送痰液找癌細(xì)胞和纖維支氣管鏡檢查，以明確診斷。肺鱗癌也可發(fā)生壞死液化，形成空洞，但一般無毒性或急性感染癥狀，X線胸片示空洞壁較厚，多呈偏心空洞，殘留的腫瘤組織使內(nèi)壁凹凸不平，空洞周圍有少許炎癥浸潤，肺門淋巴結(jié)可有腫大，故不難與肺膿腫區(qū)分。肺囊腫繼發(fā)感染肺囊腫繼發(fā)感染時，囊腫內(nèi)可見氣液平，周圍炎癥反應(yīng)輕，無明顯中毒癥狀和膿痰。如有以往的X線胸片作對照，更容易鑒別。治療原則抗菌藥物治療和膿液引流是主要的治療原則?？咕幬镏委熚诵苑文撃[多為厭氧菌感染，一般均對青霉素敏感，僅脆弱擬桿菌對青霉素不敏感，但對林可霉素、克林霉素和甲硝唑敏感?？筛鶕?jù)病情嚴(yán)重程度決定青霉素劑量，輕度者120萬-240萬U/d，病情嚴(yán)重者可用1000萬U/d分次靜脈滴注，以提高壞死組織中的藥物濃度。體溫一般在治療3-10天內(nèi)降至正常，然后可改為肌注。如青霉素療效不佳，可用林可霉素1.8-3.0g/d分次靜脈滴注，或克林霉素0.6-1.8g/d，或甲硝唑0.4g，每日3次口服或靜脈滴注。血源性肺膿腫多為葡萄球菌和鏈球菌感染，可選用耐β-內(nèi)酰胺酶的青霉素或頭孢菌素。如為耐甲氧西林的葡萄球菌，應(yīng)選用萬古霉素、替考拉寧或利柰唑胺。如為阿米巴原蟲感染，則用甲硝唑治療。如為革蘭陰性桿菌，則可選用第二代或第三代頭孢菌素、氟喹諾酮類（如莫西沙星），可聯(lián)用氨基糖苷類抗菌藥物?？咕幬锆煶?-12周，直至X線胸片膿腔和炎癥消失，或僅有少量的殘留纖維化。膿液引流提高療效的有效措施。痰液稠不易咳出者可用祛痰藥或霧化吸人生理鹽水、祛痰藥或支氣管舒張劑以利痰液引流。身體狀況較好者可采取體位引流排痰，引流的體位應(yīng)使膿腫處于最高位，每日2-3次，每次1-15分鐘。經(jīng)纖維支氣管鏡沖洗及吸引也是引流的有效方法[2]。手術(shù)治療適應(yīng)證為：①肺膿腫病程超過3個月，經(jīng)內(nèi)科治療膿腔不縮小，或膿腔過大（5cm以上）估計不易閉合者。②大咯血經(jīng)內(nèi)科治療無效或危及生命。③伴有支氣管胸膜瘺或膿胸經(jīng)抽吸、引流和沖洗療效不佳者。④支氣管阻塞限制了氣道引流，如肺癌。對病情重不能耐受手術(shù)者，可經(jīng)胸壁插入導(dǎo)管到膿腔進(jìn)行引流。術(shù)前應(yīng)評價患者一般情況和肺功能。2013年04月17日11628
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