一、魯迅與肺結(jié)核的淵源（一）魯迅的發(fā)病過程1936年1月3日，魯迅腋肩及肋均感劇痛；3月2日，出現(xiàn)氣喘癥狀；3月8日，先是低燒，隨后發(fā)展為持續(xù)高燒；10月18日，氣喘不止；10月19日，與世長辭。（從魯迅的日記和相關(guān)信件可知，在患病的幾個月里，他頻繁出現(xiàn)咳嗽、咳痰、咳血、氣喘、發(fā)熱癥狀，同時伴有乏力、日漸消瘦的情況，體重最低時僅38KG。）（二）魯迅患肺結(jié)核的易感因素?營養(yǎng)不良：魯迅遺傳了父親的牙病，這影響了他的進食，加上食量不佳，身形一直較為消瘦。相關(guān)記錄顯示，他最瘦時僅有38公斤。?吸煙：魯迅吸煙的習慣極為突出，幾乎煙不離手。長期大量吸煙會削弱呼吸道黏膜的防御能力。?作息不規(guī)律：魯迅常常熬夜寫作，一工作就通宵達旦，每天僅休息4-5個小時。這種不規(guī)律的作息擾亂了身體生物鐘，影響正常代謝和免疫系統(tǒng)功能，增加了患肺結(jié)核的可能性。?肺結(jié)核密切接觸史：他的父親因肺部問題不治身亡，不排除魯迅有肺結(jié)核密切接觸史。（三）死亡原因魯迅逝世后，關(guān)于他的死因眾說紛紜1984年2月，上海魯迅紀念館組織專家討論，結(jié)論是：根據(jù)病史摘錄及一九三六年六月十五日后前位X線胸片，一致診斷為：慢性支氣管炎，嚴重肺氣腫，肺大皰，兩肺上中部慢性肺結(jié)核病，右側(cè)結(jié)核性滲出性胸膜炎。根據(jù)逝世前二十六小時的病情記錄，大家一致認為：“魯迅先生死于上述疾病基礎(chǔ)上發(fā)生的左側(cè)自發(fā)性氣胸?！倍?、認識肺結(jié)核WHO發(fā)布的《2024年全球結(jié)核病報告》顯示，2023年全球新增結(jié)核病確診病例數(shù)達820萬例，患者總數(shù)攀升至約1080萬人，成為1995年開始監(jiān)測以來的最高水平。結(jié)核病全球負擔急劇上升，超過了COVID-19，重新成為全球最致命的傳染病之首，終結(jié)全球結(jié)核病流行仍任重道遠。我國是結(jié)核病高負擔國家。2023年估算的結(jié)核病新發(fā)患者數(shù)為74.1萬，估算結(jié)核病發(fā)病數(shù)排第3位，占全球發(fā)病數(shù)的6.8%，低于印度（26%）和印度尼西亞（10%）。結(jié)核病死亡數(shù)估算為2.5萬，結(jié)核病死亡率為2.0/10萬。估算耐多藥/利福平耐藥結(jié)核?。∕DR/RR-TB）患者為2.9萬（占全球的7.3%），居第4位。（一）臨床表現(xiàn)肺結(jié)核是一種由結(jié)核桿菌引發(fā)的慢性傳染病，堪稱沉默的“殺手”。結(jié)核桿菌像隱匿的敵人，主要侵襲人體肺臟，且生命力頑強，在陰暗潮濕環(huán)境中能存活數(shù)月。其傳播途徑主要是空氣，當肺結(jié)核患者咳嗽、打噴嚏或大聲說話時，含有結(jié)核桿菌的飛沫會飄散在空氣中，健康人吸入后就可能被感染。古代醫(yī)療水平有限，人們對肺結(jié)核幾乎束手無策，“十癆九死”生動體現(xiàn)了當時肺結(jié)核的可怕。雖隨著醫(yī)療技術(shù)進步，抗結(jié)核特效藥物鏈霉素、異煙肼、利福平等相繼問世，結(jié)核病不再是不治之癥，但肺結(jié)核依然是全球性公共衛(wèi)生問題。肺結(jié)核癥狀較為隱匿，易被忽視，大致分為全身癥狀和呼吸系統(tǒng)癥狀：全身癥狀：低熱：常見表現(xiàn)之一，體溫一般在37.3℃-38℃之間，多在午后或傍晚出現(xiàn)，如同隱匿的小火苗，持續(xù)燃燒卻不易被察覺。盜汗：患者入睡后不自覺出汗，醒來時汗水浸濕衣物或被褥，嚴重時甚至濕透。乏力、體重減輕、食欲不振：兒童可能表現(xiàn)為體重不增。呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽：最早出現(xiàn)的癥狀之一，初期可能只是輕微干咳，或伴有少量黏液痰，很容易被誤認為是普通感冒。隨著病情發(fā)展，咳嗽可能加重，咳痰量增多。若合并細菌感染，痰液會變成膿性?？┭杭s有三分之一到二分之一的患者會出現(xiàn)?？┭恳蛉硕悾p者僅為痰中帶血絲，重者則可能大口咯血。胸痛：當結(jié)核病灶累及胸膜時，患者會感到胸痛，這種疼痛通常是胸膜性胸痛，在呼吸或咳嗽時加劇。呼吸困難：一般是病灶范圍大或出現(xiàn)并發(fā)癥時出現(xiàn)。（二）診斷肺結(jié)核的診斷嚴謹且復雜，需綜合運用多種方法：1、免疫學指標：僅能診斷結(jié)核感染，不能確定是否為活動性結(jié)核。?結(jié)核菌素試驗：通過皮內(nèi)注射結(jié)核菌素，依據(jù)注射部位的皮膚反應(yīng)判斷是否感染結(jié)核桿菌。通常在注射后的48-72小時觀察結(jié)果，若注射部位出現(xiàn)硬結(jié)，且硬結(jié)直徑達到一定標準，便提示可能感染過結(jié)核桿菌。但此試驗存在局限性，無法確定是否發(fā)展為活動性肺結(jié)核，且曾接種過卡介苗的人可能出現(xiàn)假陽性反應(yīng)。?結(jié)核感染T細胞檢測：通過檢測體內(nèi)針對結(jié)核桿菌的特異性T淋巴細胞，判斷是否感染結(jié)核桿菌，比結(jié)核菌素試驗準確性更高，但同樣不能區(qū)分是潛伏感染還是活動性結(jié)核。?EC實驗：即結(jié)核分枝桿菌重組蛋白皮膚試驗，操作相對簡便，結(jié)果判讀較為直觀，不過也只能輔助診斷結(jié)核感染，不能確診活動性肺結(jié)核。2、影像學指標：胸部影像學檢查在肺結(jié)核診斷中地位重要。?胸部X線檢查：是診斷肺結(jié)核的常規(guī)首選方法，能幫助醫(yī)生發(fā)現(xiàn)早期輕微的結(jié)核病變，清晰展示病變的范圍、部位、形態(tài)、密度等信息，還能判斷病變是否具有活動性，有無空洞形成以及空洞的大小和洞壁特點等。?CT：分辨率更高，能發(fā)現(xiàn)X線難以察覺的微小病變，尤其是對于隱蔽部位的病灶，CT檢查能提供更詳細的信息，為醫(yī)生的診斷提供有力支持，目前CT檢查的應(yīng)用更為廣泛。3、細菌學指標：?痰涂片：?簡單、快速且相對可靠的診斷手段。醫(yī)生會要求患者留取清晨從肺部深處咳出的痰液，因為此時痰液中的結(jié)核桿菌濃度相對較高。在實驗室中，專業(yè)人員將痰液涂片，通過特殊的染色方法，在顯微鏡下尋找抗酸桿菌。一旦發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌，便對肺結(jié)核的診斷具有重要意義。但痰涂片檢查的敏感性有限，可能會出現(xiàn)假陰性結(jié)果，即患者實際上患有肺結(jié)核，但痰液中未能檢測到抗酸桿菌。?痰結(jié)核培養(yǎng)：是診斷肺結(jié)核的金標準，通過培養(yǎng)痰液中的結(jié)核桿菌，不僅能確診肺結(jié)核，還能進行藥敏試驗，指導臨床用藥。但痰結(jié)核培養(yǎng)耗時較長，一般需要2-8周才能出結(jié)果。?痰結(jié)核菌核酸檢測：利用核酸擴增技術(shù)，快速檢測痰液中的結(jié)核桿菌核酸，具有較高的敏感性和特異性，能在較短時間內(nèi)得出結(jié)果并能進行分子藥敏試驗，有助于早期診斷。但該方法也存在一定的假陽性和假陰性率，需要結(jié)合臨床癥狀和其他檢查結(jié)果綜合判斷。（三）治療方案一旦確診為肺結(jié)核，及時有效的治療至關(guān)重要。目前，肺結(jié)核的治療主要以抗結(jié)核藥物治療為主，必要時采用手術(shù)治療，中醫(yī)治療也可作為輔助手段，起到一定的調(diào)理作用?？菇Y(jié)核藥物治療遵循早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程的原則。早期治療能使藥物迅速發(fā)揮作用，有效殺滅大量繁殖的結(jié)核菌，阻止病情進一步惡化；聯(lián)合用藥利用多種藥物的協(xié)同作用，防止結(jié)核菌產(chǎn)生耐藥性，增強治療效果；適量用藥既能保證藥物對結(jié)核菌的殺傷力，又能避免因藥物劑量過大而產(chǎn)生嚴重的不良反應(yīng)；規(guī)律、全程用藥確保治療的連貫性和完整性，徹底消滅結(jié)核菌，防止病情復發(fā)。對于初治活動性肺結(jié)核患者，治療期通常分為強化期和鞏固期。強化期一般采用四聯(lián)療法，即使用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，需持續(xù)服藥2個月，這一階段主要是快速殺滅大量結(jié)核菌，控制病情發(fā)展。隨后進入鞏固期，采用異煙肼和利福平，或根據(jù)病情加用乙胺丁醇繼續(xù)治療4個月以上（醫(yī)生會根據(jù)結(jié)核部位、病情嚴重程度來確定療程），以徹底清除殘留的結(jié)核菌，防止復發(fā)，總療程至少6個月。至于多重耐藥肺結(jié)核患者，藥物使用更為復雜，治療難度較大，服藥時間也更長，強化期一般為9-12個月，總療程至少達到18個月。特別提醒：診斷肺結(jié)核后一定要注意呼吸道隔離，保護他人就是保護自己。一定要遵醫(yī)囑治療及定期復查，不能憑自己主觀感覺隨意停藥。（四）預防肺結(jié)核新生兒接種卡介苗是預防結(jié)核病的重要手段，有助于預防重癥結(jié)核病的發(fā)生，尤其是對結(jié)核性腦膜炎和粟粒性肺結(jié)核具有較好的預防效果。但卡介苗提供的保護作用并非100%，且保護效果只能持續(xù)10-15年。目前成人結(jié)核病沒有可用的疫苗。在生活中，我們可以通過多種方式有效預防肺結(jié)核：?合理飲食：多攝入富含蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)的食物，如肉類、魚類、新鮮蔬菜水果等，保持營養(yǎng)均衡，為身體提供充足的能量和營養(yǎng)支持。?規(guī)律作息：避免熬夜，保持心情愉悅，有助于維持免疫系統(tǒng)的正常功能。?加強鍛煉：建議每周進行至少三次有氧運動，如慢跑、游泳、騎自行車等，每次運動30分鐘以上，能促進血液循環(huán)，增強心肺功能。?開窗通風：保持室內(nèi)空氣清新。?勤洗手：注意個人衛(wèi)生，不隨地吐痰，打噴嚏、咳嗽時捂住口鼻。?佩戴口罩：在人群密集的公共場所要佩戴口罩。定期進行體檢篩查：有助于早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核。特別是對于肺結(jié)核的高危人群，如肺結(jié)核患者密切接觸者、免疫力低下者、糖尿病患者、尿毒癥患者、酗酒者、塵肺病人、艾滋病毒感染者、老年人等，更應(yīng)每年進行胸部X光檢查或其他相關(guān)檢查。結(jié)束語：肺結(jié)核，這個古老而頑固的健康威脅，如隱匿在暗處的“殺手”，悄無聲息地威脅著人類的健康。盡管現(xiàn)代醫(yī)學飛速發(fā)展，肺結(jié)核的診斷與治療手段不斷革新，但它依舊是全球性公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)。預防和控制肺結(jié)核，不僅是醫(yī)學問題，更是我們每個人的責任。我們要主動了解肺結(jié)核的癥狀、診斷方法、治療手段和預防措施，樹立“早發(fā)現(xiàn)、早治療、早預防”的健康理念。在日常生活中，養(yǎng)成良好的生活習慣，保持室內(nèi)通風，注意個人衛(wèi)生，積極鍛煉身體，增強自身免疫力，這些看似微小的行動，實則是抵御肺結(jié)核的堅固防線。

治療前患者體檢發(fā)現(xiàn)左上肺實性結(jié)節(jié)。術(shù)前判斷良性可能性大。且結(jié)合患者職業(yè)考慮結(jié)核瘤可能性大。遂建議保守觀察。然患者為結(jié)核內(nèi)科醫(yī)生，自稱見過好多后來癌變了，遂下定決心切除。而患者各情況都適合行TUBELESS麻醉，遂決定行非插管麻醉下左上肺結(jié)節(jié)單孔腔鏡切除術(shù)。治療中所謂Tubeless就是1、手術(shù)不做氣管插管。減少對氣管損傷。2、術(shù)中采用少量全麻藥，迷走神經(jīng)阻滯、肋間神經(jīng)阻滯、肺表面麻醉綜合麻醉方式，不使用肌松藥，減少全麻藥劑量，術(shù)后快速恢復。3、術(shù)后不行胸管插管引流，術(shù)中、術(shù)后不插尿管，減少患者帶管不適?；颊卟扇∵@種方式，手術(shù)過程順利，術(shù)后無管，走出手術(shù)室。治療后治療后即刻術(shù)后第一天復查胸片恢復良好，辦理出院。切肺手術(shù)也可以日間做！

一、什么是肺結(jié)核密切接觸者？肺結(jié)核密切接觸者是指與肺結(jié)核患者在其確診前3個月至開始抗結(jié)核治療后14天內(nèi)直接接觸的人員。二、結(jié)核病高危人群有哪些？1.與病原學陽性肺結(jié)核患者密切接觸的5歲以下兒童結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者；2.HIV感染者及艾滋病患者中的結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者，或感染檢測未檢出陽性而臨床醫(yī)生認為確有必要進行治療的個體；3.與活動性肺結(jié)核患者密切接觸的學生等新近結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者；4.其他人群，包括需使用腫瘤壞死因子治療者、長期應(yīng)用透析治療者、準備做器官移植或骨髓移植者、矽肺患者以及長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑治療等結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者。

肺是人體呼吸的重要器官，我們吸入空氣排出人體的廢氣（二氧化碳）得以生存。由于肺與外界相通，俗話說“肺為嬌臟”，指肺是人體最嬌弱的器官之一，容易受外界病菌侵犯，最容易感染各種病原體從而導致肺部感染。病原體是指能感染人體的致病性微生物等，自然界存在數(shù)萬種，如果感染肺部致病則叫肺部感染，我們也稱之為肺炎。常見感染肺部的病原體包括病毒、細菌、支原體、衣原體、真菌等。肺部感染病原體致病，與這些病原體吸入呼吸道后對人體的攻擊力強過人體的防御力有關(guān)。每種病原體攜帶的兵力與武器不同，以及每個人的防御力不同導致最終肺部感染的戰(zhàn)況不同（疾病輕重不一）。攻擊嬌肺最常見的敵人是細菌，但細菌這個家族各類士兵千千萬，其中有個歷史悠久的世襲異族叫“結(jié)核君”，早在300萬年前就開始攻擊人類。目前全球1/4的人都被它攻擊過成為結(jié)核潛伏感染，每年全球超過1000萬人被它打敗患有肺結(jié)核。為什么結(jié)核君這個異族與其他肺部細菌感染相比對人類危害如此之大？因為它具有：結(jié)核君可以乘坐飛艇（唾液、飛沫）自由攻擊，當它成功攻破人肺臟患上肺結(jié)核后，可以在肺內(nèi)大量繁殖，同時通過病人的唾液或飛沫傳染給密切接觸的人讓他們也得結(jié)核病。結(jié)核君是地表最強“潛伏者”。當結(jié)核君準備攻擊到人體但感覺防御頑強不易攻破時，它可以偷偷潛伏下來，讓人毫無知覺，待人放松警惕則攻破人體防線。結(jié)核君不僅可以長期潛伏人體，就算它攻破人體防線時也常常逐步蠶食，時刻表現(xiàn)為正人君子形象，緩慢破防，常無任何癥狀，不易發(fā)覺。如不對防御能力不足的人定期做安全檢查，很可能發(fā)現(xiàn)敵人時已大部分被破防，為時甚晚。結(jié)核君生命力非常頑強，不易被殺死，就如打不死的小強，在干燥的痰液內(nèi)可成活6-8個月。如果已經(jīng)攻入人體，要打敗它一兩種武器無能為力，常常至少需要四種武器（四種很強的藥物一起用）方能戰(zhàn)勝！結(jié)核君除了是地表最強“潛伏者”，同時也是最強“偽裝者”。它攻擊人體后常偽裝成其他敵人，讓人難分敵友，它常常模仿成其他細菌性肺炎、支原體肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、腫瘤等各類肺部疾病，讓醫(yī)生們難以準確識別出這個罪魁禍首。有時會讓醫(yī)生錯殺、誤殺。肺結(jié)核危害如此之大，我們?nèi)绾尉毦突鹧劢鹦亲R別肺結(jié)核與其他肺部感染呢？1.?對于可能遭遇到結(jié)核君的前線部隊（活動性肺結(jié)核患者的密切接觸者）以及防御脆弱人群（HIV感染者和艾滋病患者、免疫缺陷人群包括腫瘤化療、透析者、器官移植或骨髓移植者、矽肺患者、使用免疫抑制劑治療患者），我們需要進行結(jié)核菌的安全檢查（PPD/IGRA和/或胸片）。2.?不偽裝的結(jié)核君經(jīng)常有慢性的咳嗽、咳痰，咯血或痰中帶血，午后低熱等癥狀，這時我們需要通過雷達系統(tǒng)中的“信號捕捉器”（免疫學檢查如PPD/IGRA）確定有無結(jié)核菌侵犯；然后通過雷達系統(tǒng)中的“全景掃描”（影像學檢查如胸片或胸部CT）全面而詳細地展示肺部戰(zhàn)場；最后通過雷達系統(tǒng)中的“瞄準器”（細菌性檢查如抗酸染色、結(jié)核菌培養(yǎng)、分子生物學如TBDNA、TBRNA、Xpert等）鎖定結(jié)核君。但更多的結(jié)核菌不講武德，它可以偽裝成正人君子（毫無癥狀），也可以偽裝成兇神惡煞（其他細菌性急性肺炎出現(xiàn)高熱、咳膿痰、呼吸困難等）與你周旋。3.?雖然目前科技發(fā)達，雷達常開，可以全景掃描（胸片或胸部CT），每場戰(zhàn)役（肺部感染）清清楚楚。但我們也知道結(jié)核菌詭計多端，屬于百變妖孽。比如通常肺結(jié)核有其喜歡出現(xiàn)的肺部位置，常愛鉆洞（肺結(jié)核胸部CT常表現(xiàn)為空洞）打地道戰(zhàn)，又愛爬樹（肺結(jié)核胸部CT常表現(xiàn)為樹芽征），還喜歡堆石頭（胸部CT表現(xiàn)為鈣化）當堡壘，經(jīng)常打游擊（胸部CT表現(xiàn)為多灶多態(tài)），與其他細菌性肺炎喜歡打陣地戰(zhàn)有所不同（胸部CT大片狀實變），但很多情況下會換一種形式表現(xiàn)出來。4.?當我們看到戰(zhàn)場在肺尖或肺下葉背段或者遍地戰(zhàn)場時，尤其是戰(zhàn)場上可以看到地洞（空洞）、樹枝樹芽（樹芽征）、石頭（鈣化）時，我們需要端起“瞄準器”精準識別結(jié)核君。除了常規(guī)的“狙擊槍”，我們還需要利用“內(nèi)窺式狙擊槍”（支氣管鏡）和“穿甲彈”（經(jīng)皮肺穿刺活檢）等多種武器并用，精準識別結(jié)核君?？偠灾谓Y(jié)核是一個需要我們時刻警惕的疾病。本文不僅揭示了其隱蔽性，也提供了有效的診斷和治療策略。讓我們攜手，用知識武裝自己，共同抵御這一健康威脅！供稿：武漢市肺科醫(yī)院?楊澄清主任插圖：體必康龍云仙來源：體必康

前言：檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，有許多結(jié)友即使影像上挺典型像惡性的，但總是想著自己運氣不會這么差，總想著可能是炎癥，或可能是結(jié)核，或可能是其他特殊感染，不能接受是肺癌的診斷，或者即使醫(yī)生說“肺癌可能性大”或“90%是惡性的”，他也總認為自己應(yīng)該是那幸運的10%或小概率那側(cè)的。有時專科醫(yī)生也反復考慮感染呀、結(jié)核呀！查來查去，也不太接受惡性的判斷。當然也有其他許多結(jié)友即使告訴他基本上是良性的，又仍不斷擔憂萬一惡性怎么辦？天天焦慮的很！這都不對！其實肺癌的影像學判斷，特別對于有經(jīng)驗的?？漆t(yī)生，準確性是不低的。影像符合惡性而仍要考慮非惡性，一定要有更為確切的依據(jù)，而且能解釋得通才行，否則不能總是心存僥幸。今天分享的這位結(jié)友，她的病灶在我看來，幾乎必定是肺癌，但她在某國內(nèi)非常著名的醫(yī)院看了許多時候，做了許多檢查，仍在猶豫和下不了決心。病史信息：基本信息：?女性，49歲。主訴：確診肺結(jié)核2月余?，F(xiàn)病史：患者2024年3月7日體檢，發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)當時懷疑為肺癌，建議手術(shù)治療，患者拒絕手術(shù)，進一步檢查后查出結(jié)核桿菌菌，目前治療近兩個月。未訴特殊不適，為求進一步明確診治前來咨詢。結(jié)友提供的詳細資料：病人2024年3月初發(fā)現(xiàn)肺部多發(fā)結(jié)節(jié)，行1.2mm薄層CT，體檢描述如下：胸廓對稱，雙肺支氣管血管束稍增粗；右肺下葉(Se202，Im147-165)可見一大小約15×14mm混雜密度結(jié)節(jié)，形態(tài)欠規(guī)整，余雙肺上下葉可見多個結(jié)節(jié)，較大兩者位于右肺上葉尖段(Se202，Im56-69)及左肺下葉背段(Se202，Im114-120)，均為磨玻璃結(jié)節(jié)、形態(tài)欠規(guī)整、大小分別為13×10mm、13×8mm，左斜裂局部稍增厚；氣管、主支氣管通暢，雙側(cè)肺門影不大；縱隔影居中，未見明顯腫大淋巴結(jié)影；雙側(cè)胸腔未見積液征象。右側(cè)乳腺內(nèi)可見一大小約27×19mm結(jié)節(jié)狀低密度影。所示肝左葉見大小約11×9mm小囊樣低密度灶。檢查結(jié)論1.右肺下葉混雜密度結(jié)節(jié)，性質(zhì)待定，建議?？凭驮\、進一步檢查。2.雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，性質(zhì)待定，建議?？凭驮\。3.左斜裂局部稍增厚。4.右側(cè)乳腺內(nèi)結(jié)節(jié)灶，性質(zhì)待定，建議?？凭驮\。5.肝左葉小囊性病變可能。（后經(jīng)咨詢，補充以下信息：較大三個結(jié)節(jié)密度均為負值，較大那個密度不均勻且最高，CT值約-256.9Hu，右肺上葉尖段尖段結(jié)節(jié)CT值約-707HU，左肺下葉結(jié)節(jié)CT值約-602HU）一、在體檢中心要求下，前往上級醫(yī)院就診。1、2024年3月12日經(jīng)增強CT檢查，檢查描述如下：2、3月12日發(fā)現(xiàn)支原體感染二、住院做纖支氣管鏡檢查確診準廣泛性耐藥肺結(jié)核1、經(jīng)痰培養(yǎng)，2024年4月12號，發(fā)現(xiàn)分枝桿菌生長。痰涂片結(jié)核桿菌陰性2、耐藥檢查2024年4月26日確定為結(jié)核分枝桿菌復合群；2024年4月26號結(jié)核分枝桿菌耐藥基因芯片rpoＢ突變，526C-G,katG突變315G-C；2024年6月3日檢查發(fā)現(xiàn)鏈霉素、異煙肼、利福平、左氧氟沙星、莫西沙星、利福布汀均耐藥；2024然后4月30日復查增強CT,影像基本無改變。三、結(jié)核治療抗結(jié)核治療方案：2024年5月1日起，服用貝達、氯法、環(huán)絲、利奈、左氧氟沙星（6月3日停，改成德拉馬尼治療。）2024年6月14日復查增強CT,影像基本無改變。這次增強CT檢查所見說是實性結(jié)節(jié)，診斷意見為右下肺混雜磨玻璃結(jié)節(jié)，高度懷疑IAC,和以前表述有變化。癌癥篩查指標匯總：標準2024年3月12日2024年4月30日2024年6月14日神經(jīng)元特異烯醇化酶NSE0-16.315.5818.0525.77非小細胞肺癌相關(guān)抗原211/?細胞角蛋白19片段測定CYFRA21-10-3.30.91.331.96癌胚抗原CEA0-6.51.91.663.16鱗狀上皮細胞癌抗原SCC<2.51.280.64糖鏈抗原（125）/CA-1250-354.79糖鏈抗原（199/CA19-90-274.79糖鏈抗原15-3/CA15-30-355.81甲胎蛋白AFP0-72.21結(jié)核治療監(jiān)測指標匯總：標準2024年4月30日2024年5月6日2024年6月12日2024年6月15日2024年6月27日白細胞計數(shù)3.5-9.54.093.552.783.333.1中性粒細胞絕對值1.8-6.32.782.061.751.971.6紅細胞計數(shù)3.8-5.14.254.013.583.723.49血紅蛋白115-150127119114117114免疫球蛋白A0.7-41.751.69免疫球蛋白G7~169.789.25免疫球蛋白M0.4-2.32.342.31尿素2.6-7.53.342.883.32.92肌酐41-7355556448.5尿酸155-357203184181141.5鉀3.5-5.34.33.84鈉137-147142141141氯99-110110108108鈣2.11-2.522.132.262.05離子鈣1.1-1.41.111.181.07總蛋白65-8564.460.561.3白蛋白40-5541.34039.1球蛋白20-40232122丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶7-40952117.5天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶13-3518186.826.8這家醫(yī)院是結(jié)核定點醫(yī)院，三甲醫(yī)院。從第一次住院（3月12日）就建議我立即手術(shù)，行右下肺肺葉切除和右上肺楔形切除。因我是第一次行CT發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，因此拒絕手術(shù)，出院用肺炎治療藥半月，準備觀察。后4月中旬通知我在住院時纖支氣鏡肺泡灌洗培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)分支桿菌，后繼續(xù)培養(yǎng)確定為結(jié)核分支桿菌，且確定為準廣泛耐藥性肺結(jié)核。吃藥治療一個半月，6月14日CT，因右下肺沒有吸收變化，懷疑是不是有肺癌風險。另連續(xù)三次癌癥血液排查均無問題。想請葉教授看一看，1、判斷一下整個肺部結(jié)節(jié)傾向哪種，尤其是右肺下葉結(jié)節(jié)，有沒有可能是惡性腫瘤病灶？2、我從3月7日體檢一次薄層CT，到6月14日已經(jīng)在醫(yī)院的要求下又做了3次增強CT，密度是不是有點太高了？特別是我在服用治療肺結(jié)核的藥物，受副作用的影響，白細胞偏低，目前只有3.1。３、醫(yī)院因無法判定結(jié)節(jié)性質(zhì)，在6月14日建議我做pet-CT,我考慮結(jié)核治療只有一個多月，結(jié)節(jié)不變化也正常，而且pet-CT若像增強CT一樣，來一個代謝略增強，又白做了。而且更重要的是結(jié)核治療沒滿2個月，也不可能進行手術(shù)，所以我拒絕了pet-CT。請問pet-CT有必要做嗎？什么時候做比較合適？4、如果該結(jié)節(jié)惡性腫瘤病灶可能性大，后段我兩個病，怎么治療比較合適？胸部CT影像展示與分析：病灶1：右肺尖病灶淡磨密度的樣子出現(xiàn)。密度不是很純，有微小血管進入，整體輪廓較清。磨玻璃密度，有點類三角形，但瘤肺邊界很清楚。微小血管似乎有點被牽向病灶側(cè)。密度淡，缺乏膨脹性。邊緣區(qū)密度淡，輪廓仍相對清。病灶邊緣的樣子。病灶2：右上葉后段結(jié)節(jié)病灶出現(xiàn)，密度較高，邊緣略糊。整體輪廓較清，邊緣不是太光滑，有點毛糙。此層顯得有點像混合密度，邊緣毛糙。表面不平，邊緣毛糙。邊緣區(qū)域密度也不純。局部有細支氣管可見，支氣管壁側(cè)似實性密度略增厚。病灶3：右下背段病灶右下葉背段淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓清，瘤肺邊界了清楚。病灶4：右下主病灶病灶出現(xiàn)，邊緣有毛刺征，有血管進入，表面不平，輪廓清。血管貼著病灶，兩者之間沒有間隙，整體輪廓與邊界清。血管貼邊，間隙消失，鄰近細支氣管擴張、邊緣毛刺、混合密度，整體輪廓與邊界清楚。血管貼邊，淺分葉征，輪廓與邊界清。血管穿行，表面分葉，輪廓與瘤肺邊界清。淺分葉典型，細桔色箭頭示血管彎征可見并發(fā)出分支進入病灶；較粗桔色箭頭處則血管進入病灶內(nèi)部；整體輪廓與瘤肺邊界非常清楚。表面不平以及血管進入，部分邊緣細毛刺?；旌厦芏龋艽┬?，表面毛刺，淺分葉可見?；旌夏ゲＡЫY(jié)節(jié)，表面不平，內(nèi)部密度較亂。邊緣區(qū)域也密度不純。邊緣仍有血管貼著。矢狀位見病灶整體輪廓清，瘤肺邊界清楚，表面不平，部分邊緣有毛刺征，有血管進入病灶，內(nèi)部密度雜亂不均?；旌厦芏纫约按执笱苓M入，部分邊緣細毛刺征。病灶表面不平，鄰近支氣管通氣（由于病灶牽拉影響的關(guān)系）。血管貼著病灶邊緣過，并發(fā)現(xiàn)分支進入病灶內(nèi)，少許磨玻璃成分越過血管到了血管上方，表面有淺分葉征，邊緣有短毛刺征。整體輪廓與邊界清，血管穿行，表面不平。輪廓與邊界清，血管貼邊。灶內(nèi)小的支氣管擴張，表面淺分葉，密度雜亂?？v隔窗病灶可見。我的意見：你的情況，我是這樣來考慮的：1、右肺尖片狀磨玻璃影整體感覺上不太像惡性，因為類三角形，不是圓形或類圓形，而且從左后往右前的方向整體上是密度漸變的，而且近胸膜處密度較高且不太規(guī)整。但它在大部分區(qū)域確實仍是瘤肺邊界清楚，而且靠后側(cè)是與小血管相連的，所以惡性的可能性也無法完全除外，或者大概會是慢性炎伴肺泡上皮不典型增生（癌前病變）之類可能性大；右上葉后段小的偏實性結(jié)節(jié)，感覺密度過高，不是很符合惡性，但同樣它的整體輪廓較清，連續(xù)不夠平滑，內(nèi)部密度也不是很均勻，而且不是很致密。再加上右下主病灶考慮惡性，由于多原發(fā)肺癌的發(fā)生率很高，所以從同樣致病因素來講，此灶同樣無法除外也是惡性。而若是惡性，那么這樣的密度可能是浸潤性的，腺泡或乳頭為主型可能性大；右下葉背段還有一淡而較小的磨玻璃結(jié)節(jié)，此灶輪廓與邊界均較為清楚，要考慮腫瘤范疇的，不典型增生可能性較大；右下主病灶是非常典型的惡性影像表現(xiàn)，它表面不平有淺分葉、鄰近血管有血管彎征并發(fā)出小分支進入病灶、旁邊也有血管貼邊且與病灶之間沒有間隙，病灶內(nèi)穿行的血管壁略粗顯毛糙基至也可見小分支進入病灶內(nèi)、鄰近部位有細支氣管擴張（說明病灶內(nèi)的成分有收縮力）。這些都是很典型的惡性表現(xiàn)，而且病灶整體看輪廓清楚，瘤肺邊界清晰。我一直強調(diào)，對于磨玻璃結(jié)節(jié)來說，瘤肺邊界清楚并持續(xù)存在的基本上都是腫瘤范疇的，如果加上分葉、毛刺、血管征、胸膜牽拉等這些影像特征，則基本上至少微浸潤性腺癌，更多是浸潤性腺癌了的。你的右下此灶考慮浸潤性腺癌，而且是腺泡型或含貼壁與腺泡型可能性大。鑒于仍無顯著大范圍的縱隔窗可見實性成分，所以仍應(yīng)是早期，轉(zhuǎn)移的可能性是很小的。2、由于右下主病灶密度是磨玻璃偏實性但又沒有到實性為主，所以PET-CT、增強CT等檢查并無顯著價值，我是不建議再行這些檢查的。3、右下病灶需要考慮盡快手術(shù)治療，肺葉切除、基底段切除都是可行且符合肺癌診療原則的。手術(shù)時右肺尖病灶和后段病灶也可考慮同期局部楔形切除。背段病灶密度仍低，可以繼續(xù)隨訪，以后消融，也可以考慮背段切除（這樣的話，下葉主病灶切基底段，背段病灶又要切肺段，那就無法保留部分下肺組織了，只能切肺葉）。但如果我來定，我考慮主病灶不太應(yīng)該會有轉(zhuǎn)移，所以也可爭取定位后大點的楔形切除，下葉背段的病灶也可爭取定位后楔形切除，但無法百分之百保證。4、結(jié)核相關(guān)檢查的陽性結(jié)果，我們不能認為是誤診或化驗不準確，但從肺部影像來看，顯然無法用結(jié)核的表現(xiàn)來解釋這些病灶的形態(tài)與表現(xiàn)，而且經(jīng)過抗結(jié)核治療沒有好轉(zhuǎn)，這也不符合結(jié)核的診斷。我是認為結(jié)核的陽性結(jié)果干擾了醫(yī)生考慮病情的思路。意見供參考！感悟：這個病例其實多次的影像報告都是考慮惡性可能性大的，但確實一開始是患者自己不想開，但后續(xù)經(jīng)過檢查查出結(jié)核來了，考慮的方向就變了。但這樣的影像表現(xiàn)以及抗結(jié)核治療后不斷復查都是沒有好轉(zhuǎn)，還能考慮肺結(jié)核？而且這種病灶復查真的都要增強CT?或者還要通過PET-CT檢查來判斷性質(zhì)？PET說低代謝或代謝輕度增高怎么辦？繼續(xù)抗結(jié)核還是繼續(xù)隨訪？都不妥呀！千萬不可早早查出病灶來，卻在不斷的檢查與猶豫中延誤了病情，導致不良的后果呀！該出手時仍得出手，從風險角度來考慮問題，不能過于糾結(jié)萬一良性、萬一真結(jié)核不劃算。也要考慮到大概率確實是肺癌，過于保守可能導致的轉(zhuǎn)移或不良后果呀！

臨床上我們常遇到一些患者，肺部CT提示結(jié)節(jié)，在醫(yī)生指導下抗炎后觀察三個月或半年，再復查結(jié)節(jié)反而變大了，就以為排除了炎癥，應(yīng)該是肺癌，于是就選擇手術(shù)了，結(jié)果病理是結(jié)核性的。這讓病人白白挨了一刀！主要原因是因為我們忽視了結(jié)核感染后出現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)，結(jié)核結(jié)節(jié)如果沒有有效抗結(jié)治療，單純抗炎肯定沒效果，所以結(jié)節(jié)就發(fā)展變大了呀！???我們醫(yī)院因為經(jīng)常接觸肺結(jié)核病人，接觸結(jié)核性結(jié)節(jié)多一些，也接觸了好多術(shù)后病理為結(jié)核的肺結(jié)節(jié)病人，建議對于肺結(jié)病人一定要問病人有無結(jié)核病人接觸史，有無肺核史，更要注意排查一下是否有結(jié)核感染！以免漏診誤診！讓患者白挨一刀！

肺結(jié)核是我國常見呼吸道傳染病，與其他普通細菌感染導致的肺炎不同，其治療療程長，抗結(jié)核藥物多聯(lián)，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率大高，且不少肺結(jié)核病灶經(jīng)過長時間抗結(jié)核治療后不能吸收，如直徑較大的肺結(jié)核球，空洞。這導致這類患者許多不便，升學體檢、入職體檢需開具相關(guān)治愈證明。出國簽證有的國家也需要相關(guān)證明。更有的擔心病灶以后會不會復發(fā)甚至癌變，需要不停的復查，甚至療程到了都不敢停藥。其實對于這類不能吸收的病灶局限在某個肺葉或者鄰近幾個肺段的，可以選擇手術(shù)治療。以往這類手術(shù)常常因肺結(jié)核被宣傳的說有胸膜粘連要開胸手術(shù)，創(chuàng)傷大，切口不易愈合。這些說法以目前的醫(yī)療水平都已經(jīng)過時了，胸膜廣泛粘連，我院都正常開展單孔胸腔鏡手術(shù)，而且在有效的抗結(jié)核治療及徹底的清除病灶基礎(chǔ)下，切口愈合與其他疾病手術(shù)切口一樣沒有區(qū)別。切口僅3cm左右。這是個外省學生病患，右下肺結(jié)核球治療了8個月，不能吸收。通過其他病友找到我，入院后第2天行單孔胸腔鏡手術(shù)切除肺結(jié)核瘤，術(shù)后第2天拔管，第3天出院。一共住院4天。切除病灶后，病患就不用再為肺上還有病灶擔心以后升學、工作甚至出國體檢相關(guān)問題了。

1.什么是肺結(jié)核？由結(jié)核分枝桿菌感染引起的呼吸系統(tǒng)疾病2肺結(jié)核常見癥狀？咳嗽，咳痰，痰中帶血，消瘦，盜汗（入睡后出汗異常，醒來后汗出即止的一種現(xiàn)象）3.必須要做哪些檢查？血常規(guī)，胸部X線，胸部CT，PPD實驗，痰抗酸染色（3次，不同時間），γ-干擾素釋放試驗，痰結(jié)核菌培養(yǎng)，肝腎功（評估用藥禁忌）4.傳染性？有，呼吸道傳染，活動期傳染性強5.如何治療？口服抗結(jié)核藥6.可以治愈嗎？規(guī)律遵醫(yī)囑按照療程服藥，可以治愈（耐藥，藥物過敏，肝腎功能不全等特殊情況需調(diào)整治療方案）7.如何避免傳染給家人？戴口罩，不隨地吐痰，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣，開窗通風，單人臥室，使用公筷8.治療期間需要注意什么？按時按量服藥，避免日曬，注意休息，加強營養(yǎng)，按照醫(yī)生的囑咐按時回醫(yī)院完成相關(guān)的檢查，出現(xiàn)不舒服或者癥狀加重，隨時返院就診9.得過一次結(jié)核，還會得第二次嗎？會的，甚至是其他器官10.如何再治愈后預防再次得結(jié)核？需要大家保持良好的衛(wèi)生習慣，不要隨地吐痰！避免去人多聚集的地方，佩戴口罩，堅持鍛煉，多吃水果蔬菜……有好的身體才會有好的免疫力，免疫力好，傳染病說再見！

作者：上海十院中西醫(yī)整合肺結(jié)節(jié)中心申長興副主任醫(yī)師本科普為上海市健康科普專項資助項目：項目編號：JKKPZX-2023-A16肺結(jié)核，乙類傳染病，指結(jié)核病變發(fā)生在肺、氣管、支氣管和胸膜等部位。主要分為原發(fā)性肺結(jié)核、血行播散性肺結(jié)核、繼發(fā)性肺結(jié)核、氣管（支氣管）結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎五種類型。肺結(jié)核是我國發(fā)病、死亡人數(shù)最多的重大傳染病之一。目前我國仍是全球30個結(jié)核病高負擔國家之一。癥狀咳嗽、咳痰≥2周，或痰中帶血或咯血為肺結(jié)核可疑癥狀。肺結(jié)核多數(shù)起病緩慢，部分患者可無明顯癥狀，僅在胸部影像學檢查時發(fā)現(xiàn)。隨著病變進展，可出現(xiàn)咳嗽、咳痰、痰中帶血或咯血等，部分患者可有反復發(fā)作的上呼吸道感染癥狀。肺結(jié)核還可出現(xiàn)全身癥狀，如盜汗、疲乏、間斷或持續(xù)午后低熱、食欲不振、體重減輕等，女性患者可伴有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。少數(shù)患者起病急驟，有中、高度發(fā)熱，部分伴有不同程度的呼吸困難。病變發(fā)生在胸膜者可有刺激性咳嗽、胸痛和呼吸困難等癥狀。病變發(fā)生在氣管、支氣管者多有刺激性咳嗽，持續(xù)時間較長，支氣管淋巴瘺形成并破入支氣管內(nèi)或支氣管狹窄者，可出現(xiàn)喘鳴或呼吸困難。少數(shù)患者可伴有結(jié)核性超敏感癥候群，包括：結(jié)節(jié)性紅斑、皰疹性結(jié)膜炎/角膜炎等。兒童肺結(jié)核還可表現(xiàn)發(fā)育遲緩，兒童原發(fā)性肺結(jié)核可因氣管或支氣管旁淋巴結(jié)腫大壓迫氣管或支氣管，或發(fā)生淋巴結(jié)-支氣管瘺，常出現(xiàn)喘息癥狀。當合并有肺外結(jié)核病時，可出現(xiàn)相應(yīng)累及臟器的癥狀。體征早期肺部體征不明顯，當病變累及范圍較大時，局部叩診呈濁音，聽診可聞及管狀呼吸音，合并感染或合并支氣管擴張時，可聞及濕性啰音。病變累及氣管、支氣管，引起局部狹窄時，聽診可聞及固定、局限性的哮鳴音，當引起肺不張時，可表現(xiàn)氣管向患側(cè)移位，患側(cè)胸廓塌陷、肋間隙變窄、叩診為濁音或?qū)嵰簟⒙犜\呼吸音減弱或消失。病變累及胸膜時，早期于患側(cè)可聞及胸膜摩擦音，隨著胸腔積液的增加，患側(cè)胸廓飽滿，肋間隙增寬，氣管向健側(cè)移位，叩診呈濁音至實音，聽診呼吸音減弱至消失。當積液減少或消失后，可出現(xiàn)胸膜增厚、粘連，氣管向患側(cè)移位，患側(cè)胸廓可塌陷，肋間隙變窄、呼吸運動受限，叩診為濁音，聽診呼吸音減弱。原發(fā)性肺結(jié)核可伴有淺表淋巴結(jié)腫大，血行播散性肺結(jié)核可伴肝脾腫大、眼底脈絡(luò)膜結(jié)節(jié)，兒童患者可伴皮膚粟粒疹。肺結(jié)節(jié)陳舊病灶和肺結(jié)節(jié)關(guān)系緊密肺結(jié)核自愈或治愈后遺留的陳舊病灶往往表現(xiàn)為肺結(jié)節(jié)，而且常分布在結(jié)合好發(fā)位置（兩肺上葉、下葉基底段），需要仔細鑒別，以免誤診。肺結(jié)核的診斷是以病原學（包括細菌學、分子生物學）檢查為主，結(jié)合流行病史、臨床表現(xiàn)、胸部影像、相關(guān)的輔助檢查及鑒別診斷等，進行綜合分析做出診斷。以病原學、病理學結(jié)果作為確診依據(jù)。兒童肺結(jié)核的診斷，除痰液病原學檢查外，還要重視胃液病原學檢查。預防1.控制傳染源及時發(fā)現(xiàn)并治療。2.切斷傳播途徑注意開窗通風，注意消毒。3.保護易感人群接種卡介苗，注意鍛煉身體，提高自身抵抗力。

每當我和病人談起“結(jié)核”，不少病人都會有類似的反應(yīng)：“現(xiàn)在還有結(jié)核病嗎？這種菌不是已經(jīng)滅絕了嗎？”讓我感到，對這個歷史悠久的疾病，不少讀者存在一定的認知誤區(qū)，有必要和大家科普一下。結(jié)核，是一種古老的細菌，與人類糾纏了數(shù)千年歷史。它的表現(xiàn)多樣，大多數(shù)起病隱匿、進展緩慢，在疾病的早期，有的人可能有低熱、盜汗、乏力等消耗癥狀，有的人甚至沒有任何不適；但也有部分病例表現(xiàn)為快速進展型（常見于免疫缺陷患者）。結(jié)核可以感染全身各個部位，最常見的是肺部，“肺結(jié)核”大家耳熟能詳，可以表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、胸悶胸痛；肺外結(jié)核其實也很多見，比如腹腔結(jié)核，淋巴結(jié)結(jié)核，結(jié)核性腦膜炎，結(jié)核性胸腔積液/心包積液，皮膚結(jié)核，眼結(jié)核，甚至于肝臟結(jié)核、食管結(jié)核、胃結(jié)核，我們科都遇到過、診治過。肺外結(jié)核的臨床表現(xiàn)就更加多元了，比如腹腔結(jié)核：可以有發(fā)熱+腹痛腹脹，嚴重者發(fā)生腸梗阻；淋巴結(jié)結(jié)核：常見淋巴結(jié)腫痛，破潰，嚴重時需要外科手術(shù)清創(chuàng)，內(nèi)科外科協(xié)同治療；結(jié)核性腦膜炎：可以有發(fā)熱、頭痛、嘔吐、認知功能障礙等，兇險，難治，預后較差；結(jié)核性胸腔積液/心包積液：源源不斷的水（積液）呀，要盡早診斷，把水放掉，否則會造成粘連，影響功能；眼結(jié)核：如果不及時治療，可以致盲哦，千萬要當心。。。結(jié)核病主要是通過呼吸道傳播的，如果您的身邊有肺結(jié)核患者，要注意感控措施，比如房間里多通通風，肺結(jié)核患者不要隨地吐痰，如果在疾病的活動期、傳染性比較明顯的時候，建議肺結(jié)核患者最好戴上口罩。從全球來看，結(jié)核病高發(fā)于人口稠密、經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，比如非洲、印度、中國。我們中國，歷來就是一個結(jié)核大國，到現(xiàn)在發(fā)病率依然不低。我們遇到過很多經(jīng)濟不發(fā)達地區(qū)來的患者，平時不注意檢查身體，等到來看病的時候，很多都已經(jīng)結(jié)核全身播散，很嚴重了。我們也遇到過很多經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)（比如上海本地）的患者，工作辛苦，學業(yè)勞累，抵抗力下降，得了結(jié)核病的，絕不少見。大多數(shù)結(jié)核病患者經(jīng)過規(guī)范的抗結(jié)核治療，是可以康復的。但萬事要早，看病千萬不能耽誤。拖到后面，等結(jié)核菌把各個器官都侵蝕完了，就難辦了。如果您有發(fā)熱（反復低熱更常見）、盜汗、乏力、明顯消瘦，甚至有咳嗽咳痰、腹痛腹脹、淋巴結(jié)腫大，不妨篩查一下結(jié)核病。