引言：短程治療的歷史意義結(jié)核病的短程治療研究，曾經(jīng)是醫(yī)學(xué)研究史上的明珠。20世紀(jì)70年代，科學(xué)家們通過(guò)一系列開創(chuàng)性的臨床試驗(yàn)，成功將傳統(tǒng)的長(zhǎng)程治療方案（12-18個(gè)月）優(yōu)化為6個(gè)月短程治療方案，建立了現(xiàn)代結(jié)核病治療的基礎(chǔ)。這一突破不僅拯救了無(wú)數(shù)生命，更重要的是，它證明了通過(guò)科學(xué)的藥物組合和療程設(shè)計(jì)，可以在保證療效的前提下大幅縮短治療時(shí)間，提高患者依從性，減少社會(huì)負(fù)擔(dān)。如今，隨著新藥物的不斷涌現(xiàn)和臨床研究的深入發(fā)展，結(jié)核病治療正迎來(lái)新的變革。從傳統(tǒng)的6個(gè)月短程治療，到現(xiàn)在的4個(gè)月藥物敏感結(jié)核方案和6-9個(gè)月耐藥結(jié)核方案的全面推廣，治療時(shí)間的進(jìn)一步縮短標(biāo)志著我們正邁入精準(zhǔn)更短療程的新紀(jì)元。最新的結(jié)核病治療指南，推薦了多個(gè)革命性的短程治療方案，為患者帶來(lái)了更短、更安全、更有效的治療選擇。藥物敏感結(jié)核?。合?個(gè)月療程邁進(jìn)WHO的4個(gè)月方案推薦目前WHO已推薦4個(gè)月的方案治療藥物敏感結(jié)核病，盡管這一方案在中國(guó)尚未得到廣泛推薦，主要原因是需要在我國(guó)人群中進(jìn)一步驗(yàn)證其有效性和安全性，同時(shí)存在劑量?jī)?yōu)化的問(wèn)題。最新國(guó)際指南的突破根據(jù)2025年最新發(fā)布的國(guó)際指南，對(duì)于12歲及以上的藥物敏感肺結(jié)核患者，有條件推薦使用4個(gè)月方案：異煙肼、利福噴汀、莫西沙星和吡嗪酰胺治療2個(gè)月，隨后異煙肼、利福噴汀、莫西沙星治療2個(gè)月。這一方案相比傳統(tǒng)的6個(gè)月標(biāo)準(zhǔn)治療方案，在中等質(zhì)量證據(jù)支持下顯示了相似的療效。對(duì)于3個(gè)月至16歲的兒童非重癥藥物敏感肺結(jié)核，推薦使用4個(gè)月方案：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇治療2個(gè)月，隨后異煙肼、利福平治療2個(gè)月。注意尚需要在我國(guó)人群中進(jìn)一步驗(yàn)證其有效性和安全性，同時(shí)存在劑量?jī)?yōu)化的問(wèn)題。耐藥結(jié)核病：6-9個(gè)月短程方案的重大突破異煙肼單耐藥的6個(gè)月方案異煙肼單耐藥結(jié)核病推薦使用利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺聯(lián)合氟喹諾酮類藥物治療6個(gè)月，該方案的治療成功率可達(dá)95%以上。這一方案徹底摒棄了傳統(tǒng)的9個(gè)月含異煙肼延長(zhǎng)療程策略，效果顯著優(yōu)于既往治療。耐多藥結(jié)核病的短程方案革命根據(jù)《耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南（2025年）》，MDR/RR-TB患者優(yōu)先推薦短程方案，其次使用長(zhǎng)程方案治療策略。目前推薦的短程方案包括：6個(gè)月方案（優(yōu)先推薦）BPaLM方案：適用于氟喹諾酮敏感的MDR/RR-TB患者，由貝達(dá)喹啉、普托馬尼、利奈唑胺和莫西沙星組成BPaL方案：適用于氟喹諾酮耐藥的MDR/RR-TB患者（Pre-XDR-TB），由貝達(dá)喹啉、普托馬尼、利奈唑胺組成BDLLfxC方案：由貝達(dá)喹啉、德拉馬尼、利奈唑胺、左氧氟沙星、氯法齊明組成9個(gè)月方案（替代選擇）BLMZ方案：貝達(dá)喹啉+利奈唑胺+莫西沙星+吡嗪酰胺BLLfxCZ方案：貝達(dá)喹啉+利奈唑胺+左氧氟沙星+氯法齊明+吡嗪酰胺BDLLfxZ方案：貝達(dá)喹啉+德拉馬尼+利奈唑胺+左氧氟沙星+吡嗪酰胺這些6個(gè)月BPaL/BPaLM方案推薦用于14歲及以上的利福平耐藥患者，相比傳統(tǒng)的15個(gè)月或更長(zhǎng)的治療方案，在安全性和耐受性方面都有顯著改善。同時(shí)，9個(gè)月方案為不完全符合6個(gè)月方案條件的患者提供了重要的替代選擇。短程方案的科學(xué)優(yōu)勢(shì)1.提高患者依從性傳統(tǒng)的耐藥結(jié)核病治療往往需要18-24個(gè)月，漫長(zhǎng)的療程嚴(yán)重影響患者的治療依從性。短程方案通過(guò)減少藥物種類和治療時(shí)間，顯著降低了患者的服藥負(fù)擔(dān)，提高了治療完成率。2.減少不良反應(yīng)6個(gè)月BPaL/BPaLM方案在臨床試驗(yàn)中顯示出更好的安全性和耐受性，不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)長(zhǎng)程方案。3.改善生活質(zhì)量短程方案使患者能夠更快恢復(fù)正常生活和工作，減少了疾病對(duì)個(gè)人、家庭和社會(huì)的影響。4.降低醫(yī)療成本治療時(shí)間的縮短直接減少了醫(yī)療費(fèi)用，提高了醫(yī)療資源的利用效率。方案選擇的個(gè)體化原則短程方案的選擇需要基于患者的藥敏結(jié)果、年齡、既往用藥史、基礎(chǔ)疾病狀況以及藥物可及性等因素進(jìn)行個(gè)體化決定?？傮w原則是優(yōu)先選擇6個(gè)月方案，氟喹諾酮敏感患者首選BPaLM方案，氟喹諾酮耐藥患者選擇BPaL方案。普托馬尼可及時(shí)優(yōu)先選擇BPaLM或BPaL方案，不可及時(shí)可選擇其他含德拉馬尼的替代方案。對(duì)于有心臟疾病、肝腎功能不全等特殊情況的患者，需要仔細(xì)評(píng)估禁忌癥并選擇合適的替代方案。中國(guó)的實(shí)踐進(jìn)展臨床研究現(xiàn)狀我國(guó)在耐藥結(jié)核病短程方案方面開展了多項(xiàng)臨床研究，積累了寶貴的臨床經(jīng)驗(yàn)。需要注意的是，目前這些短程方案在我國(guó)引入時(shí)間不長(zhǎng)，臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)相對(duì)有限，其長(zhǎng)期療效和安全性仍需要更多的臨床實(shí)踐驗(yàn)證和隨訪觀察。政策支持《全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃（2024—2030年）》的發(fā)布，為我國(guó)結(jié)核病防治工作提供了政策保障，也為短程治療方案的推廣應(yīng)用創(chuàng)造了有利條件。未來(lái)展望隨著結(jié)核病新藥研發(fā)的不斷進(jìn)展和精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，未來(lái)的結(jié)核病治療將更加個(gè)體化和精準(zhǔn)化?；蚪M學(xué)、藥物基因組學(xué)等技術(shù)將幫助醫(yī)生根據(jù)患者的基因型、藥敏模式制定最優(yōu)的治療方案。同時(shí)，WHO已更新的結(jié)核病預(yù)防性治療指南，包括對(duì)暴露于耐藥結(jié)核病人群的預(yù)防性治療，將有助于從源頭控制結(jié)核病傳播，為全球終結(jié)結(jié)核病流行目標(biāo)提供有力支撐。結(jié)語(yǔ)結(jié)核病短程治療方案的發(fā)展，從最初的12月以上長(zhǎng)程到的到6個(gè)月藥物敏感性結(jié)核治療，到如今4個(gè)月藥敏結(jié)核方案和6個(gè)月耐藥結(jié)核方案的推出，代表著結(jié)核病治療領(lǐng)域重大進(jìn)步。這些突破不僅為患者帶來(lái)了更好的治療體驗(yàn)和生活質(zhì)量，也為全球終結(jié)結(jié)核病流行的目標(biāo)提供了有力的工具。正如2025年世界防治結(jié)核病日的主題"是的！我們能夠終結(jié)結(jié)核?。撼兄Z、投資、行動(dòng)"所強(qiáng)調(diào)的，只有通過(guò)持續(xù)的科學(xué)研究、政策支持和臨床實(shí)踐，我們才能真正實(shí)現(xiàn)終結(jié)結(jié)核病這一全球最致命傳染病的目標(biāo)。短程治療方案的推廣和應(yīng)用，需要醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)培訓(xùn)、患者的積極配合、政策的有力支持以及社會(huì)的廣泛參與。讓我們共同努力，為建設(shè)一個(gè)沒(méi)有結(jié)核病的世界而奮斗！

肺空洞病變的影像診斷及鑒別主要從以下幾個(gè)方面進(jìn)行：影像診斷胸部X線片：可初步觀察肺部有無(wú)空洞，表現(xiàn)為肺內(nèi)圓形或類圓形的透光區(qū)，內(nèi)部無(wú)肺紋理或僅有少量細(xì)小支氣管影。但X線片對(duì)空洞的細(xì)節(jié)顯示不如CT清晰，對(duì)于較小的空洞或位于肺部邊緣的空洞可能漏診。胸部CT掃描：是診斷肺空洞病變的重要手段，能更詳細(xì)地觀察空洞的大小、位置、形態(tài)、壁厚、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及周圍肺組織情況。如肺結(jié)核空洞常位于上葉尖后段或下葉背段，可為厚壁或薄壁空洞，周圍可見衛(wèi)星灶；肺膿腫空洞多為厚壁，內(nèi)壁不規(guī)則，常有氣液平，周圍有大片實(shí)變影；肺癌空洞多為厚壁偏心性空洞，常見壁結(jié)節(jié)，外緣有分葉、臍凹、毛刺等。影像鑒別肺結(jié)核空洞與肺癌空洞空洞壁特征：肺結(jié)核空洞壁薄厚不均，內(nèi)壁多光滑，可有鈣化；肺癌空洞壁薄厚不均，內(nèi)壁凹凸不平，有結(jié)節(jié)樣突起，外緣有分葉、毛刺。周圍表現(xiàn)：肺結(jié)核空洞周圍常有衛(wèi)星灶、樹芽征，支氣管播散灶；肺癌空洞周圍有粗短有力的毛刺，可見胸膜牽拉，周圍一般無(wú)衛(wèi)星灶。強(qiáng)化方式：肺結(jié)核空洞薄環(huán)樣強(qiáng)化，強(qiáng)化值（壁內(nèi)側(cè)）＜15Hu；肺癌空洞不均勻強(qiáng)化，強(qiáng)化值＞20Hu。肺結(jié)核空洞與肺膿腫空洞空洞壁：肺結(jié)核空洞壁薄厚不均，內(nèi)壁光滑或凹凸不平；肺膿腫空洞壁厚，內(nèi)壁不規(guī)則，常有氣液平。周圍炎癥：肺結(jié)核空洞周圍有支氣管播散灶、樹芽征；肺膿腫空洞周圍有大片實(shí)變影，炎癥反應(yīng)明顯。好發(fā)部位：肺結(jié)核空洞多位于上葉尖后段或下葉背段；肺膿腫空洞多位于肺段與相鄰肺段。肺結(jié)核空洞與肺真菌病空洞空洞形態(tài)：肺結(jié)核空洞形態(tài)多樣，可為厚壁或薄壁；肺真菌病空洞如曲霉菌感染可出現(xiàn)空氣新月征，隱球菌病空洞為厚壁，內(nèi)壁常不規(guī)整，外壁可分葉。周圍表現(xiàn)：肺結(jié)核空洞周圍有衛(wèi)星灶、樹芽征；肺真菌病空洞周圍可見暈征。好發(fā)人群：肺結(jié)核可發(fā)生于所有年齡；肺真菌病多見于免疫功能低下者。

如果碰到學(xué)生PPD強(qiáng)陽(yáng)性，有些學(xué)生和家長(zhǎng)有可能出現(xiàn)恐慌和焦慮。本文希望能讓學(xué)生及家長(zhǎng)科學(xué)應(yīng)對(duì)PPD強(qiáng)陽(yáng)性結(jié)果，避免過(guò)度恐慌或延誤治療。針對(duì)學(xué)生群體查出PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性的情況，結(jié)合臨床指南和結(jié)核病防控規(guī)范，建議采取以下分步驟處理：?一、PPD強(qiáng)陽(yáng)性的臨床意義解讀1.提示近期感染：PPD硬結(jié)平均直徑≥15mm或出現(xiàn)水皰/壞死，提示體內(nèi)存在結(jié)核分枝桿菌感染，可能是潛伏感染（約95%），也可能是活動(dòng)性結(jié)核?。s5%）。2.需排除疫苗接種影響：我國(guó)普遍接種卡介苗，但卡介苗引起的PPD陽(yáng)性通常為弱陽(yáng)性（5-10mm），強(qiáng)陽(yáng)性多提示自然感染。若為了更準(zhǔn)確的檢測(cè)，條件允許的情況下可以抽血查結(jié)核感染T細(xì)胞。?二、確診性檢查流程1.影像學(xué)檢查優(yōu)先????-立即進(jìn)行胸部X線或CT檢查，篩查肺部活動(dòng)性病灶（如肺結(jié)核、胸膜炎）????-若無(wú)肺部病灶，需排查肺外結(jié)核（如淋巴結(jié)超聲、腹部CT等）2.病原學(xué)檢測(cè)：若肺部影像學(xué)有病灶，需進(jìn)一步行痰病原學(xué)檢查。????-痰涂片/痰培養(yǎng)：連續(xù)3天留取晨痰檢測(cè)抗酸桿菌????-分子檢測(cè)：有條件可加做GeneXpertMTB/RIF檢測(cè)耐藥基因????-疑似肺外結(jié)核者，需穿刺或活檢獲取組織樣本?三、預(yù)防性治療方案（潛伏感染處理）1.適用條件：影像學(xué)陰性且排除活動(dòng)性結(jié)核??2.藥物選擇（需?？圃u(píng)估）：????方案：異煙肼單藥治療6-9個(gè)月；?利福平單藥治療4個(gè)月；異煙肼+利福平（3個(gè)月）或異煙肼+利福噴丁（每周2次）（3個(gè)月）?；3.注意事項(xiàng)：????-治療前需評(píng)估肝功能，治療期間每月監(jiān)測(cè)肝酶????-需簽署知情同意書，強(qiáng)調(diào)規(guī)范用藥的重要性???四、生活管理建議1.營(yíng)養(yǎng)支持：保證優(yōu)質(zhì)蛋白（雞蛋/牛奶/瘦肉）和維生素?cái)z入，糾正營(yíng)養(yǎng)不良??2.作息調(diào)整：避免熬夜、過(guò)度勞累，保持每天7-8小時(shí)睡眠??3.環(huán)境改善：保持宿舍通風(fēng)，每日開窗≥3次，每次≥30分鐘??4.癥狀監(jiān)測(cè)：記錄體溫波動(dòng)、夜間盜汗、咳嗽持續(xù)時(shí)間等指標(biāo)?五、學(xué)校防控措施1.無(wú)需休學(xué)：潛伏感染者不具有傳染性，可正常學(xué)習(xí)??2.集體防護(hù)：????-班級(jí)/宿舍成員需接受PPD篩查????-加強(qiáng)教室紫外線消毒（每日1小時(shí)）????-開展結(jié)核病防治知識(shí)培訓(xùn)??3.動(dòng)態(tài)隨訪：????-每3個(gè)月復(fù)查胸部影像，持續(xù)觀察1年????-出現(xiàn)持續(xù)咳嗽≥2周立即就診???六、學(xué)生心理疏導(dǎo)要點(diǎn)1.消除歧視：強(qiáng)調(diào)潛伏感染≠肺結(jié)核，避免同學(xué)間恐慌??2.治療依從性教育：用"耐藥結(jié)核治療需2年且費(fèi)用超10萬(wàn)"等案例警示隨意停藥風(fēng)險(xiǎn)??3.建立健康檔案：學(xué)校與屬地結(jié)防機(jī)構(gòu)聯(lián)動(dòng)跟蹤管理。預(yù)防性治療方案

根據(jù)《中國(guó)學(xué)校結(jié)核病防控指南（2020年版）》及相關(guān)政策文件，肺結(jié)核學(xué)生（學(xué)校工作人員管理同學(xué)生）復(fù)學(xué)需滿足以下條件，并結(jié)合規(guī)范化的診療流程和證明開具要求：一、復(fù)學(xué)基本條件1.菌陽(yáng)肺結(jié)核患者及重癥菌陰患者??-需完成規(guī)范的全療程治療，并達(dá)到治愈或治療成功標(biāo)準(zhǔn)。????-重癥菌陰患者包括空洞型肺結(jié)核、大片干酪樣壞死病灶、粟粒性肺結(jié)核等類型。????-耐多藥患者需完成18-24個(gè)月的治療療程，并經(jīng)評(píng)估確認(rèn)無(wú)傳染性。2.普通菌陰肺結(jié)核患者??-需接受至少2個(gè)月的規(guī)范治療，癥狀（如咳嗽、咯血等）顯著減輕或消失。????-胸部X光或CT顯示病灶明顯吸收。????-痰檢要求：自治療第3個(gè)月起，連續(xù)2次痰涂片檢查陰性，且至少1次痰培養(yǎng)陰性，每次檢查間隔≥1個(gè)月。3.特殊情況??-若患者病情復(fù)雜或治療過(guò)程中出現(xiàn)異常，需由當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病診斷專家組綜合評(píng)估后決定。二、復(fù)學(xué)證明開具要求1.證明機(jī)構(gòu)??-必須由學(xué)生實(shí)際接受治療的結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如安徽省胸科醫(yī)院等）開具復(fù)學(xué)診斷證明。綜合醫(yī)院的證明無(wú)效。????-非本轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的證明需經(jīng)學(xué)校所在地定點(diǎn)醫(yī)院或疾控中心復(fù)核。2.證明內(nèi)容??-需明確標(biāo)注患者的診斷信息、治療時(shí)間、痰檢結(jié)果、影像學(xué)吸收情況等。????-對(duì)于耐多藥患者，需附治療全程的痰培養(yǎng)及影像學(xué)復(fù)查報(bào)告。三、復(fù)學(xué)手續(xù)及后續(xù)管理1.學(xué)校審核??-學(xué)校需查驗(yàn)復(fù)學(xué)證明的真實(shí)性，并存檔備案。未達(dá)標(biāo)者需繼續(xù)休學(xué)治療。????-部分地區(qū)可能要求補(bǔ)充《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃病案》等資料。2.健康監(jiān)測(cè)??-復(fù)學(xué)后需定期復(fù)查（如痰涂片、影像學(xué)），并配合校方及疾控部門的跟蹤管理。????-學(xué)校需落實(shí)晨午檢、因病缺勤登記等制度，防止疫情擴(kuò)散。四、特殊情況說(shuō)明-無(wú)癥狀但痰檢陽(yáng)性：即使癥狀消失，若痰檢未轉(zhuǎn)陰，仍需繼續(xù)休學(xué)。??-治療中斷或依從性差：可能延長(zhǎng)休學(xué)期，需重新評(píng)估傳染風(fēng)險(xiǎn)。政策依據(jù)與最新調(diào)整-上述標(biāo)準(zhǔn)基于2020年國(guó)家衛(wèi)健委與教育部聯(lián)合發(fā)布的《中國(guó)學(xué)校結(jié)核病防控指南》，強(qiáng)調(diào)以“痰菌轉(zhuǎn)陰”和“影像學(xué)改善”為核心指標(biāo)。??-部分地區(qū)可能根據(jù)實(shí)際疫情調(diào)整細(xì)則，建議以當(dāng)?shù)丶部刂行幕蚨c(diǎn)醫(yī)院要求為準(zhǔn)。如需完整政策文件或具體操作流程，可參考《中國(guó)學(xué)校結(jié)核病防控指南（2020年版）》或咨詢當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病防治機(jī)構(gòu)。

一、魯迅與肺結(jié)核的淵源（一）魯迅的發(fā)病過(guò)程1936年1月3日，魯迅腋肩及肋均感劇痛；3月2日，出現(xiàn)氣喘癥狀；3月8日，先是低燒，隨后發(fā)展為持續(xù)高燒；10月18日，氣喘不止；10月19日，與世長(zhǎng)辭。（從魯迅的日記和相關(guān)信件可知，在患病的幾個(gè)月里，他頻繁出現(xiàn)咳嗽、咳痰、咳血、氣喘、發(fā)熱癥狀，同時(shí)伴有乏力、日漸消瘦的情況，體重最低時(shí)僅38KG。）（二）魯迅患肺結(jié)核的易感因素?營(yíng)養(yǎng)不良：魯迅遺傳了父親的牙病，這影響了他的進(jìn)食，加上食量不佳，身形一直較為消瘦。相關(guān)記錄顯示，他最瘦時(shí)僅有38公斤。?吸煙：魯迅吸煙的習(xí)慣極為突出，幾乎煙不離手。長(zhǎng)期大量吸煙會(huì)削弱呼吸道黏膜的防御能力。?作息不規(guī)律：魯迅常常熬夜寫作，一工作就通宵達(dá)旦，每天僅休息4-5個(gè)小時(shí)。這種不規(guī)律的作息擾亂了身體生物鐘，影響正常代謝和免疫系統(tǒng)功能，增加了患肺結(jié)核的可能性。?肺結(jié)核密切接觸史：他的父親因肺部問(wèn)題不治身亡，不排除魯迅有肺結(jié)核密切接觸史。（三）死亡原因魯迅逝世后，關(guān)于他的死因眾說(shuō)紛紜1984年2月，上海魯迅紀(jì)念館組織專家討論，結(jié)論是：根據(jù)病史摘錄及一九三六年六月十五日后前位X線胸片，一致診斷為：慢性支氣管炎，嚴(yán)重肺氣腫，肺大皰，兩肺上中部慢性肺結(jié)核病，右側(cè)結(jié)核性滲出性胸膜炎。根據(jù)逝世前二十六小時(shí)的病情記錄，大家一致認(rèn)為：“魯迅先生死于上述疾病基礎(chǔ)上發(fā)生的左側(cè)自發(fā)性氣胸?！倍?、認(rèn)識(shí)肺結(jié)核WHO發(fā)布的《2024年全球結(jié)核病報(bào)告》顯示，2023年全球新增結(jié)核病確診病例數(shù)達(dá)820萬(wàn)例，患者總數(shù)攀升至約1080萬(wàn)人，成為1995年開始監(jiān)測(cè)以來(lái)的最高水平。結(jié)核病全球負(fù)擔(dān)急劇上升，超過(guò)了COVID-19，重新成為全球最致命的傳染病之首，終結(jié)全球結(jié)核病流行仍任重道遠(yuǎn)。我國(guó)是結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家。2023年估算的結(jié)核病新發(fā)患者數(shù)為74.1萬(wàn)，估算結(jié)核病發(fā)病數(shù)排第3位，占全球發(fā)病數(shù)的6.8%，低于印度（26%）和印度尼西亞（10%）。結(jié)核病死亡數(shù)估算為2.5萬(wàn)，結(jié)核病死亡率為2.0/10萬(wàn)。估算耐多藥/利福平耐藥結(jié)核病（MDR/RR-TB）患者為2.9萬(wàn)（占全球的7.3%），居第4位。（一）臨床表現(xiàn)肺結(jié)核是一種由結(jié)核桿菌引發(fā)的慢性傳染病，堪稱沉默的“殺手”。結(jié)核桿菌像隱匿的敵人，主要侵襲人體肺臟，且生命力頑強(qiáng)，在陰暗潮濕環(huán)境中能存活數(shù)月。其傳播途徑主要是空氣，當(dāng)肺結(jié)核患者咳嗽、打噴嚏或大聲說(shuō)話時(shí)，含有結(jié)核桿菌的飛沫會(huì)飄散在空氣中，健康人吸入后就可能被感染。古代醫(yī)療水平有限，人們對(duì)肺結(jié)核幾乎束手無(wú)策，“十癆九死”生動(dòng)體現(xiàn)了當(dāng)時(shí)肺結(jié)核的可怕。雖隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，抗結(jié)核特效藥物鏈霉素、異煙肼、利福平等相繼問(wèn)世，結(jié)核病不再是不治之癥，但肺結(jié)核依然是全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題。肺結(jié)核癥狀較為隱匿，易被忽視，大致分為全身癥狀和呼吸系統(tǒng)癥狀：全身癥狀：低熱：常見表現(xiàn)之一，體溫一般在37.3℃-38℃之間，多在午后或傍晚出現(xiàn)，如同隱匿的小火苗，持續(xù)燃燒卻不易被察覺(jué)。盜汗：患者入睡后不自覺(jué)出汗，醒來(lái)時(shí)汗水浸濕衣物或被褥，嚴(yán)重時(shí)甚至濕透。乏力、體重減輕、食欲不振：兒童可能表現(xiàn)為體重不增。呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽：最早出現(xiàn)的癥狀之一，初期可能只是輕微干咳，或伴有少量黏液痰，很容易被誤認(rèn)為是普通感冒。隨著病情發(fā)展，咳嗽可能加重，咳痰量增多。若合并細(xì)菌感染，痰液會(huì)變成膿性?？┭杭s有三分之一到二分之一的患者會(huì)出現(xiàn)。咯血量因人而異，輕者僅為痰中帶血絲，重者則可能大口咯血。胸痛：當(dāng)結(jié)核病灶累及胸膜時(shí)，患者會(huì)感到胸痛，這種疼痛通常是胸膜性胸痛，在呼吸或咳嗽時(shí)加劇。呼吸困難：一般是病灶范圍大或出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)出現(xiàn)。（二）診斷肺結(jié)核的診斷嚴(yán)謹(jǐn)且復(fù)雜，需綜合運(yùn)用多種方法：1、免疫學(xué)指標(biāo)：僅能診斷結(jié)核感染，不能確定是否為活動(dòng)性結(jié)核。?結(jié)核菌素試驗(yàn)：通過(guò)皮內(nèi)注射結(jié)核菌素，依據(jù)注射部位的皮膚反應(yīng)判斷是否感染結(jié)核桿菌。通常在注射后的48-72小時(shí)觀察結(jié)果，若注射部位出現(xiàn)硬結(jié)，且硬結(jié)直徑達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)，便提示可能感染過(guò)結(jié)核桿菌。但此試驗(yàn)存在局限性，無(wú)法確定是否發(fā)展為活動(dòng)性肺結(jié)核，且曾接種過(guò)卡介苗的人可能出現(xiàn)假陽(yáng)性反應(yīng)。?結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)：通過(guò)檢測(cè)體內(nèi)針對(duì)結(jié)核桿菌的特異性T淋巴細(xì)胞，判斷是否感染結(jié)核桿菌，比結(jié)核菌素試驗(yàn)準(zhǔn)確性更高，但同樣不能區(qū)分是潛伏感染還是活動(dòng)性結(jié)核。?EC實(shí)驗(yàn)：即結(jié)核分枝桿菌重組蛋白皮膚試驗(yàn)，操作相對(duì)簡(jiǎn)便，結(jié)果判讀較為直觀，不過(guò)也只能輔助診斷結(jié)核感染，不能確診活動(dòng)性肺結(jié)核。2、影像學(xué)指標(biāo)：胸部影像學(xué)檢查在肺結(jié)核診斷中地位重要。?胸部X線檢查：是診斷肺結(jié)核的常規(guī)首選方法，能幫助醫(yī)生發(fā)現(xiàn)早期輕微的結(jié)核病變，清晰展示病變的范圍、部位、形態(tài)、密度等信息，還能判斷病變是否具有活動(dòng)性，有無(wú)空洞形成以及空洞的大小和洞壁特點(diǎn)等。?CT：分辨率更高，能發(fā)現(xiàn)X線難以察覺(jué)的微小病變，尤其是對(duì)于隱蔽部位的病灶，CT檢查能提供更詳細(xì)的信息，為醫(yī)生的診斷提供有力支持，目前CT檢查的應(yīng)用更為廣泛。3、細(xì)菌學(xué)指標(biāo)：?痰涂片：?簡(jiǎn)單、快速且相對(duì)可靠的診斷手段。醫(yī)生會(huì)要求患者留取清晨從肺部深處咳出的痰液，因?yàn)榇藭r(shí)痰液中的結(jié)核桿菌濃度相對(duì)較高。在實(shí)驗(yàn)室中，專業(yè)人員將痰液涂片，通過(guò)特殊的染色方法，在顯微鏡下尋找抗酸桿菌。一旦發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌，便對(duì)肺結(jié)核的診斷具有重要意義。但痰涂片檢查的敏感性有限，可能會(huì)出現(xiàn)假陰性結(jié)果，即患者實(shí)際上患有肺結(jié)核，但痰液中未能檢測(cè)到抗酸桿菌。?痰結(jié)核培養(yǎng)：是診斷肺結(jié)核的金標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)培養(yǎng)痰液中的結(jié)核桿菌，不僅能確診肺結(jié)核，還能進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，指導(dǎo)臨床用藥。但痰結(jié)核培養(yǎng)耗時(shí)較長(zhǎng)，一般需要2-8周才能出結(jié)果。?痰結(jié)核菌核酸檢測(cè)：利用核酸擴(kuò)增技術(shù)，快速檢測(cè)痰液中的結(jié)核桿菌核酸，具有較高的敏感性和特異性，能在較短時(shí)間內(nèi)得出結(jié)果并能進(jìn)行分子藥敏試驗(yàn)，有助于早期診斷。但該方法也存在一定的假陽(yáng)性和假陰性率，需要結(jié)合臨床癥狀和其他檢查結(jié)果綜合判斷。（三）治療方案一旦確診為肺結(jié)核，及時(shí)有效的治療至關(guān)重要。目前，肺結(jié)核的治療主要以抗結(jié)核藥物治療為主，必要時(shí)采用手術(shù)治療，中醫(yī)治療也可作為輔助手段，起到一定的調(diào)理作用。抗結(jié)核藥物治療遵循早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程的原則。早期治療能使藥物迅速發(fā)揮作用，有效殺滅大量繁殖的結(jié)核菌，阻止病情進(jìn)一步惡化；聯(lián)合用藥利用多種藥物的協(xié)同作用，防止結(jié)核菌產(chǎn)生耐藥性，增強(qiáng)治療效果；適量用藥既能保證藥物對(duì)結(jié)核菌的殺傷力，又能避免因藥物劑量過(guò)大而產(chǎn)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)；規(guī)律、全程用藥確保治療的連貫性和完整性，徹底消滅結(jié)核菌，防止病情復(fù)發(fā)。對(duì)于初治活動(dòng)性肺結(jié)核患者，治療期通常分為強(qiáng)化期和鞏固期。強(qiáng)化期一般采用四聯(lián)療法，即使用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，需持續(xù)服藥2個(gè)月，這一階段主要是快速殺滅大量結(jié)核菌，控制病情發(fā)展。隨后進(jìn)入鞏固期，采用異煙肼和利福平，或根據(jù)病情加用乙胺丁醇繼續(xù)治療4個(gè)月以上（醫(yī)生會(huì)根據(jù)結(jié)核部位、病情嚴(yán)重程度來(lái)確定療程），以徹底清除殘留的結(jié)核菌，防止復(fù)發(fā)，總療程至少6個(gè)月。至于多重耐藥肺結(jié)核患者，藥物使用更為復(fù)雜，治療難度較大，服藥時(shí)間也更長(zhǎng)，強(qiáng)化期一般為9-12個(gè)月，總療程至少達(dá)到18個(gè)月。特別提醒：診斷肺結(jié)核后一定要注意呼吸道隔離，保護(hù)他人就是保護(hù)自己。一定要遵醫(yī)囑治療及定期復(fù)查，不能憑自己主觀感覺(jué)隨意停藥。（四）預(yù)防肺結(jié)核新生兒接種卡介苗是預(yù)防結(jié)核病的重要手段，有助于預(yù)防重癥結(jié)核病的發(fā)生，尤其是對(duì)結(jié)核性腦膜炎和粟粒性肺結(jié)核具有較好的預(yù)防效果。但卡介苗提供的保護(hù)作用并非100%，且保護(hù)效果只能持續(xù)10-15年。目前成人結(jié)核病沒(méi)有可用的疫苗。在生活中，我們可以通過(guò)多種方式有效預(yù)防肺結(jié)核：?合理飲食：多攝入富含蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)的食物，如肉類、魚類、新鮮蔬菜水果等，保持營(yíng)養(yǎng)均衡，為身體提供充足的能量和營(yíng)養(yǎng)支持。?規(guī)律作息：避免熬夜，保持心情愉悅，有助于維持免疫系統(tǒng)的正常功能。?加強(qiáng)鍛煉：建議每周進(jìn)行至少三次有氧運(yùn)動(dòng)，如慢跑、游泳、騎自行車等，每次運(yùn)動(dòng)30分鐘以上，能促進(jìn)血液循環(huán)，增強(qiáng)心肺功能。?開窗通風(fēng)：保持室內(nèi)空氣清新。?勤洗手：注意個(gè)人衛(wèi)生，不隨地吐痰，打噴嚏、咳嗽時(shí)捂住口鼻。?佩戴口罩：在人群密集的公共場(chǎng)所要佩戴口罩。定期進(jìn)行體檢篩查：有助于早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核。特別是對(duì)于肺結(jié)核的高危人群，如肺結(jié)核患者密切接觸者、免疫力低下者、糖尿病患者、尿毒癥患者、酗酒者、塵肺病人、艾滋病毒感染者、老年人等，更應(yīng)每年進(jìn)行胸部X光檢查或其他相關(guān)檢查。結(jié)束語(yǔ)：肺結(jié)核，這個(gè)古老而頑固的健康威脅，如隱匿在暗處的“殺手”，悄無(wú)聲息地威脅著人類的健康。盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展，肺結(jié)核的診斷與治療手段不斷革新，但它依舊是全球性公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)。預(yù)防和控制肺結(jié)核，不僅是醫(yī)學(xué)問(wèn)題，更是我們每個(gè)人的責(zé)任。我們要主動(dòng)了解肺結(jié)核的癥狀、診斷方法、治療手段和預(yù)防措施，樹立“早發(fā)現(xiàn)、早治療、早預(yù)防”的健康理念。在日常生活中，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，保持室內(nèi)通風(fēng)，注意個(gè)人衛(wèi)生，積極鍛煉身體，增強(qiáng)自身免疫力，這些看似微小的行動(dòng)，實(shí)則是抵御肺結(jié)核的堅(jiān)固防線。

很多患者朋友會(huì)問(wèn)，我按時(shí)吃藥，及時(shí)治療結(jié)核病，停藥以后，肺上的病灶會(huì)完全吸收嗎？實(shí)際上，要回答這個(gè)問(wèn)題，我們需要知道肺上陰影產(chǎn)生的機(jī)制。結(jié)核菌侵犯到肺部組織后，肺上的陰影是結(jié)核菌破壞肺泡組織，以及肺部的免疫細(xì)胞抵抗結(jié)核分枝桿菌的結(jié)果，肺上病灶的大小和嚴(yán)重程度和細(xì)菌的毒力、機(jī)體的免疫力、有沒(méi)有及時(shí)治療都有關(guān)系。通常情況下，如果細(xì)菌毒力不是太強(qiáng)，身體免疫力適當(dāng)，結(jié)核病也得到了及時(shí)有效的治療，肺部的病灶絕大部分可以得到吸收并最終穩(wěn)定。但治療后肺部陰影也可能持續(xù)存在，這可能是結(jié)核病灶愈合過(guò)程中形成的鈣化或纖維化組織，也可能是部分病灶未完全吸收所致。因此，如果已完成規(guī)范抗結(jié)核治療療程，且癥狀改善、痰菌轉(zhuǎn)陰，肺部陰影多為穩(wěn)定病灶，無(wú)需特殊處理，定期復(fù)查即可。若病灶有增大趨勢(shì)或伴有癥狀復(fù)發(fā)，需考慮合并其他肺部疾?。炕蛘叽嬖谀退幗Y(jié)核可能，需進(jìn)一步做藥敏試驗(yàn)，調(diào)整治療方案。在平常生活方面，保持健康生活方式，戒煙限酒，均衡飲食，多攝入富含維生素和蛋白質(zhì)的食物。適量運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)體質(zhì)。注意個(gè)人衛(wèi)生，避免與活動(dòng)性肺結(jié)核患者密切接觸。遵醫(yī)囑定期復(fù)查，監(jiān)測(cè)肺部情況。

治療前患者體檢發(fā)現(xiàn)左上肺實(shí)性結(jié)節(jié)。術(shù)前判斷良性可能性大。且結(jié)合患者職業(yè)考慮結(jié)核瘤可能性大。遂建議保守觀察。然患者為結(jié)核內(nèi)科醫(yī)生，自稱見過(guò)好多后來(lái)癌變了，遂下定決心切除。而患者各情況都適合行TUBELESS麻醉，遂決定行非插管麻醉下左上肺結(jié)節(jié)單孔腔鏡切除術(shù)。治療中所謂Tubeless就是1、手術(shù)不做氣管插管。減少對(duì)氣管損傷。2、術(shù)中采用少量全麻藥，迷走神經(jīng)阻滯、肋間神經(jīng)阻滯、肺表面麻醉綜合麻醉方式，不使用肌松藥，減少全麻藥劑量，術(shù)后快速恢復(fù)。3、術(shù)后不行胸管插管引流，術(shù)中、術(shù)后不插尿管，減少患者帶管不適。患者采取這種方式，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后無(wú)管，走出手術(shù)室。治療后治療后即刻術(shù)后第一天復(fù)查胸片恢復(fù)良好，辦理出院。切肺手術(shù)也可以日間做！

一、什么是肺結(jié)核密切接觸者？肺結(jié)核密切接觸者是指與肺結(jié)核患者在其確診前3個(gè)月至開始抗結(jié)核治療后14天內(nèi)直接接觸的人員。二、結(jié)核病高危人群有哪些？1.與病原學(xué)陽(yáng)性肺結(jié)核患者密切接觸的5歲以下兒童結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者；2.HIV感染者及艾滋病患者中的結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者，或感染檢測(cè)未檢出陽(yáng)性而臨床醫(yī)生認(rèn)為確有必要進(jìn)行治療的個(gè)體；3.與活動(dòng)性肺結(jié)核患者密切接觸的學(xué)生等新近結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者；4.其他人群，包括需使用腫瘤壞死因子治療者、長(zhǎng)期應(yīng)用透析治療者、準(zhǔn)備做器官移植或骨髓移植者、矽肺患者以及長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑治療等結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者。

肺是人體呼吸的重要器官，我們吸入空氣排出人體的廢氣（二氧化碳）得以生存。由于肺與外界相通，俗話說(shuō)“肺為嬌臟”，指肺是人體最嬌弱的器官之一，容易受外界病菌侵犯，最容易感染各種病原體從而導(dǎo)致肺部感染。病原體是指能感染人體的致病性微生物等，自然界存在數(shù)萬(wàn)種，如果感染肺部致病則叫肺部感染，我們也稱之為肺炎。常見感染肺部的病原體包括病毒、細(xì)菌、支原體、衣原體、真菌等。肺部感染病原體致病，與這些病原體吸入呼吸道后對(duì)人體的攻擊力強(qiáng)過(guò)人體的防御力有關(guān)。每種病原體攜帶的兵力與武器不同，以及每個(gè)人的防御力不同導(dǎo)致最終肺部感染的戰(zhàn)況不同（疾病輕重不一）。攻擊嬌肺最常見的敵人是細(xì)菌，但細(xì)菌這個(gè)家族各類士兵千千萬(wàn)，其中有個(gè)歷史悠久的世襲異族叫“結(jié)核君”，早在300萬(wàn)年前就開始攻擊人類。目前全球1/4的人都被它攻擊過(guò)成為結(jié)核潛伏感染，每年全球超過(guò)1000萬(wàn)人被它打敗患有肺結(jié)核。為什么結(jié)核君這個(gè)異族與其他肺部細(xì)菌感染相比對(duì)人類危害如此之大？因?yàn)樗哂校航Y(jié)核君可以乘坐飛艇（唾液、飛沫）自由攻擊，當(dāng)它成功攻破人肺臟患上肺結(jié)核后，可以在肺內(nèi)大量繁殖，同時(shí)通過(guò)病人的唾液或飛沫傳染給密切接觸的人讓他們也得結(jié)核病。結(jié)核君是地表最強(qiáng)“潛伏者”。當(dāng)結(jié)核君準(zhǔn)備攻擊到人體但感覺(jué)防御頑強(qiáng)不易攻破時(shí)，它可以偷偷潛伏下來(lái)，讓人毫無(wú)知覺(jué)，待人放松警惕則攻破人體防線。結(jié)核君不僅可以長(zhǎng)期潛伏人體，就算它攻破人體防線時(shí)也常常逐步蠶食，時(shí)刻表現(xiàn)為正人君子形象，緩慢破防，常無(wú)任何癥狀，不易發(fā)覺(jué)。如不對(duì)防御能力不足的人定期做安全檢查，很可能發(fā)現(xiàn)敵人時(shí)已大部分被破防，為時(shí)甚晚。結(jié)核君生命力非常頑強(qiáng)，不易被殺死，就如打不死的小強(qiáng)，在干燥的痰液內(nèi)可成活6-8個(gè)月。如果已經(jīng)攻入人體，要打敗它一兩種武器無(wú)能為力，常常至少需要四種武器（四種很強(qiáng)的藥物一起用）方能戰(zhàn)勝！結(jié)核君除了是地表最強(qiáng)“潛伏者”，同時(shí)也是最強(qiáng)“偽裝者”。它攻擊人體后常偽裝成其他敵人，讓人難分?jǐn)秤?，它常常模仿成其他?xì)菌性肺炎、支原體肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、腫瘤等各類肺部疾病，讓醫(yī)生們難以準(zhǔn)確識(shí)別出這個(gè)罪魁禍?zhǔn)?。有時(shí)會(huì)讓醫(yī)生錯(cuò)殺、誤殺。肺結(jié)核危害如此之大，我們?nèi)绾尉毦突鹧劢鹦亲R(shí)別肺結(jié)核與其他肺部感染呢？1.?對(duì)于可能遭遇到結(jié)核君的前線部隊(duì)（活動(dòng)性肺結(jié)核患者的密切接觸者）以及防御脆弱人群（HIV感染者和艾滋病患者、免疫缺陷人群包括腫瘤化療、透析者、器官移植或骨髓移植者、矽肺患者、使用免疫抑制劑治療患者），我們需要進(jìn)行結(jié)核菌的安全檢查（PPD/IGRA和/或胸片）。2.?不偽裝的結(jié)核君經(jīng)常有慢性的咳嗽、咳痰，咯血或痰中帶血，午后低熱等癥狀，這時(shí)我們需要通過(guò)雷達(dá)系統(tǒng)中的“信號(hào)捕捉器”（免疫學(xué)檢查如PPD/IGRA）確定有無(wú)結(jié)核菌侵犯；然后通過(guò)雷達(dá)系統(tǒng)中的“全景掃描”（影像學(xué)檢查如胸片或胸部CT）全面而詳細(xì)地展示肺部戰(zhàn)場(chǎng)；最后通過(guò)雷達(dá)系統(tǒng)中的“瞄準(zhǔn)器”（細(xì)菌性檢查如抗酸染色、結(jié)核菌培養(yǎng)、分子生物學(xué)如TBDNA、TBRNA、Xpert等）鎖定結(jié)核君。但更多的結(jié)核菌不講武德，它可以偽裝成正人君子（毫無(wú)癥狀），也可以偽裝成兇神惡煞（其他細(xì)菌性急性肺炎出現(xiàn)高熱、咳膿痰、呼吸困難等）與你周旋。3.?雖然目前科技發(fā)達(dá)，雷達(dá)常開，可以全景掃描（胸片或胸部CT），每場(chǎng)戰(zhàn)役（肺部感染）清清楚楚。但我們也知道結(jié)核菌詭計(jì)多端，屬于百變妖孽。比如通常肺結(jié)核有其喜歡出現(xiàn)的肺部位置，常愛(ài)鉆洞（肺結(jié)核胸部CT常表現(xiàn)為空洞）打地道戰(zhàn)，又愛(ài)爬樹（肺結(jié)核胸部CT常表現(xiàn)為樹芽征），還喜歡堆石頭（胸部CT表現(xiàn)為鈣化）當(dāng)堡壘，經(jīng)常打游擊（胸部CT表現(xiàn)為多灶多態(tài)），與其他細(xì)菌性肺炎喜歡打陣地戰(zhàn)有所不同（胸部CT大片狀實(shí)變），但很多情況下會(huì)換一種形式表現(xiàn)出來(lái)。4.?當(dāng)我們看到戰(zhàn)場(chǎng)在肺尖或肺下葉背段或者遍地戰(zhàn)場(chǎng)時(shí)，尤其是戰(zhàn)場(chǎng)上可以看到地洞（空洞）、樹枝樹芽（樹芽征）、石頭（鈣化）時(shí)，我們需要端起“瞄準(zhǔn)器”精準(zhǔn)識(shí)別結(jié)核君。除了常規(guī)的“狙擊槍”，我們還需要利用“內(nèi)窺式狙擊槍”（支氣管鏡）和“穿甲彈”（經(jīng)皮肺穿刺活檢）等多種武器并用，精準(zhǔn)識(shí)別結(jié)核君。總而言之，肺結(jié)核是一個(gè)需要我們時(shí)刻警惕的疾病。本文不僅揭示了其隱蔽性，也提供了有效的診斷和治療策略。讓我們攜手，用知識(shí)武裝自己，共同抵御這一健康威脅！供稿：武漢市肺科醫(yī)院?楊澄清主任插圖：體必康龍?jiān)葡蓙?lái)源：體必康

前言：檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，有許多結(jié)友即使影像上挺典型像惡性的，但總是想著自己運(yùn)氣不會(huì)這么差，總想著可能是炎癥，或可能是結(jié)核，或可能是其他特殊感染，不能接受是肺癌的診斷，或者即使醫(yī)生說(shuō)“肺癌可能性大”或“90%是惡性的”，他也總認(rèn)為自己應(yīng)該是那幸運(yùn)的10%或小概率那側(cè)的。有時(shí)?？漆t(yī)生也反復(fù)考慮感染呀、結(jié)核呀！查來(lái)查去，也不太接受惡性的判斷。當(dāng)然也有其他許多結(jié)友即使告訴他基本上是良性的，又仍不斷擔(dān)憂萬(wàn)一惡性怎么辦？天天焦慮的很！這都不對(duì)！其實(shí)肺癌的影像學(xué)判斷，特別對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)生，準(zhǔn)確性是不低的。影像符合惡性而仍要考慮非惡性，一定要有更為確切的依據(jù)，而且能解釋得通才行，否則不能總是心存僥幸。今天分享的這位結(jié)友，她的病灶在我看來(lái)，幾乎必定是肺癌，但她在某國(guó)內(nèi)非常著名的醫(yī)院看了許多時(shí)候，做了許多檢查，仍在猶豫和下不了決心。病史信息：基本信息：?女性，49歲。主訴：確診肺結(jié)核2月余?，F(xiàn)病史：患者2024年3月7日體檢，發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)當(dāng)時(shí)懷疑為肺癌，建議手術(shù)治療，患者拒絕手術(shù)，進(jìn)一步檢查后查出結(jié)核桿菌菌，目前治療近兩個(gè)月。未訴特殊不適，為求進(jìn)一步明確診治前來(lái)咨詢。結(jié)友提供的詳細(xì)資料：病人2024年3月初發(fā)現(xiàn)肺部多發(fā)結(jié)節(jié)，行1.2mm薄層CT，體檢描述如下：胸廓對(duì)稱，雙肺支氣管血管束稍增粗；右肺下葉(Se202，Im147-165)可見一大小約15×14mm混雜密度結(jié)節(jié)，形態(tài)欠規(guī)整，余雙肺上下葉可見多個(gè)結(jié)節(jié)，較大兩者位于右肺上葉尖段(Se202，Im56-69)及左肺下葉背段(Se202，Im114-120)，均為磨玻璃結(jié)節(jié)、形態(tài)欠規(guī)整、大小分別為13×10mm、13×8mm，左斜裂局部稍增厚；氣管、主支氣管通暢，雙側(cè)肺門影不大；縱隔影居中，未見明顯腫大淋巴結(jié)影；雙側(cè)胸腔未見積液征象。右側(cè)乳腺內(nèi)可見一大小約27×19mm結(jié)節(jié)狀低密度影。所示肝左葉見大小約11×9mm小囊樣低密度灶。檢查結(jié)論1.右肺下葉混雜密度結(jié)節(jié)，性質(zhì)待定，建議專科就診、進(jìn)一步檢查。2.雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，性質(zhì)待定，建議?？凭驮\。3.左斜裂局部稍增厚。4.右側(cè)乳腺內(nèi)結(jié)節(jié)灶，性質(zhì)待定，建議?？凭驮\。5.肝左葉小囊性病變可能。（后經(jīng)咨詢，補(bǔ)充以下信息：較大三個(gè)結(jié)節(jié)密度均為負(fù)值，較大那個(gè)密度不均勻且最高，CT值約-256.9Hu，右肺上葉尖段尖段結(jié)節(jié)CT值約-707HU，左肺下葉結(jié)節(jié)CT值約-602HU）一、在體檢中心要求下，前往上級(jí)醫(yī)院就診。1、2024年3月12日經(jīng)增強(qiáng)CT檢查，檢查描述如下：2、3月12日發(fā)現(xiàn)支原體感染二、住院做纖支氣管鏡檢查確診準(zhǔn)廣泛性耐藥肺結(jié)核1、經(jīng)痰培養(yǎng)，2024年4月12號(hào)，發(fā)現(xiàn)分枝桿菌生長(zhǎng)。痰涂片結(jié)核桿菌陰性2、耐藥檢查2024年4月26日確定為結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群；2024年4月26號(hào)結(jié)核分枝桿菌耐藥基因芯片rpoＢ突變，526C-G,katG突變315G-C；2024年6月3日檢查發(fā)現(xiàn)鏈霉素、異煙肼、利福平、左氧氟沙星、莫西沙星、利福布汀均耐藥；2024然后4月30日復(fù)查增強(qiáng)CT,影像基本無(wú)改變。三、結(jié)核治療抗結(jié)核治療方案：2024年5月1日起，服用貝達(dá)、氯法、環(huán)絲、利奈、左氧氟沙星（6月3日停，改成德拉馬尼治療。）2024年6月14日復(fù)查增強(qiáng)CT,影像基本無(wú)改變。這次增強(qiáng)CT檢查所見說(shuō)是實(shí)性結(jié)節(jié)，診斷意見為右下肺混雜磨玻璃結(jié)節(jié)，高度懷疑IAC,和以前表述有變化。癌癥篩查指標(biāo)匯總：標(biāo)準(zhǔn)2024年3月12日2024年4月30日2024年6月14日神經(jīng)元特異烯醇化酶NSE0-16.315.5818.0525.77非小細(xì)胞肺癌相關(guān)抗原211/?細(xì)胞角蛋白19片段測(cè)定CYFRA21-10-3.30.91.331.96癌胚抗原CEA0-6.51.91.663.16鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原SCC<2.51.280.64糖鏈抗原（125）/CA-1250-354.79糖鏈抗原（199/CA19-90-274.79糖鏈抗原15-3/CA15-30-355.81甲胎蛋白AFP0-72.21結(jié)核治療監(jiān)測(cè)指標(biāo)匯總：標(biāo)準(zhǔn)2024年4月30日2024年5月6日2024年6月12日2024年6月15日2024年6月27日白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.5-9.54.093.552.783.333.1中性粒細(xì)胞絕對(duì)值1.8-6.32.782.061.751.971.6紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.8-5.14.254.013.583.723.49血紅蛋白115-150127119114117114免疫球蛋白A0.7-41.751.69免疫球蛋白G7~169.789.25免疫球蛋白M0.4-2.32.342.31尿素2.6-7.53.342.883.32.92肌酐41-7355556448.5尿酸155-357203184181141.5鉀3.5-5.34.33.84鈉137-147142141141氯99-110110108108鈣2.11-2.522.132.262.05離子鈣1.1-1.41.111.181.07總蛋白65-8564.460.561.3白蛋白40-5541.34039.1球蛋白20-40232122丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶7-40952117.5天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶13-3518186.826.8這家醫(yī)院是結(jié)核定點(diǎn)醫(yī)院，三甲醫(yī)院。從第一次住院（3月12日）就建議我立即手術(shù)，行右下肺肺葉切除和右上肺楔形切除。因我是第一次行CT發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，因此拒絕手術(shù)，出院用肺炎治療藥半月，準(zhǔn)備觀察。后4月中旬通知我在住院時(shí)纖支氣鏡肺泡灌洗培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)分支桿菌，后繼續(xù)培養(yǎng)確定為結(jié)核分支桿菌，且確定為準(zhǔn)廣泛耐藥性肺結(jié)核。吃藥治療一個(gè)半月，6月14日CT，因右下肺沒(méi)有吸收變化，懷疑是不是有肺癌風(fēng)險(xiǎn)。另連續(xù)三次癌癥血液排查均無(wú)問(wèn)題。想請(qǐng)葉教授看一看，1、判斷一下整個(gè)肺部結(jié)節(jié)傾向哪種，尤其是右肺下葉結(jié)節(jié)，有沒(méi)有可能是惡性腫瘤病灶？2、我從3月7日體檢一次薄層CT，到6月14日已經(jīng)在醫(yī)院的要求下又做了3次增強(qiáng)CT，密度是不是有點(diǎn)太高了？特別是我在服用治療肺結(jié)核的藥物，受副作用的影響，白細(xì)胞偏低，目前只有3.1。３、醫(yī)院因無(wú)法判定結(jié)節(jié)性質(zhì)，在6月14日建議我做pet-CT,我考慮結(jié)核治療只有一個(gè)多月，結(jié)節(jié)不變化也正常，而且pet-CT若像增強(qiáng)CT一樣，來(lái)一個(gè)代謝略增強(qiáng)，又白做了。而且更重要的是結(jié)核治療沒(méi)滿2個(gè)月，也不可能進(jìn)行手術(shù)，所以我拒絕了pet-CT。請(qǐng)問(wèn)pet-CT有必要做嗎？什么時(shí)候做比較合適？4、如果該結(jié)節(jié)惡性腫瘤病灶可能性大，后段我兩個(gè)病，怎么治療比較合適？胸部CT影像展示與分析：病灶1：右肺尖病灶淡磨密度的樣子出現(xiàn)。密度不是很純，有微小血管進(jìn)入，整體輪廓較清。磨玻璃密度，有點(diǎn)類三角形，但瘤肺邊界很清楚。微小血管似乎有點(diǎn)被牽向病灶側(cè)。密度淡，缺乏膨脹性。邊緣區(qū)密度淡，輪廓仍相對(duì)清。病灶邊緣的樣子。病灶2：右上葉后段結(jié)節(jié)病灶出現(xiàn)，密度較高，邊緣略糊。整體輪廓較清，邊緣不是太光滑，有點(diǎn)毛糙。此層顯得有點(diǎn)像混合密度，邊緣毛糙。表面不平，邊緣毛糙。邊緣區(qū)域密度也不純。局部有細(xì)支氣管可見，支氣管壁側(cè)似實(shí)性密度略增厚。病灶3：右下背段病灶右下葉背段淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓清，瘤肺邊界了清楚。病灶4：右下主病灶病灶出現(xiàn)，邊緣有毛刺征，有血管進(jìn)入，表面不平，輪廓清。血管貼著病灶，兩者之間沒(méi)有間隙，整體輪廓與邊界清。血管貼邊，間隙消失，鄰近細(xì)支氣管擴(kuò)張、邊緣毛刺、混合密度，整體輪廓與邊界清楚。血管貼邊，淺分葉征，輪廓與邊界清。血管穿行，表面分葉，輪廓與瘤肺邊界清。淺分葉典型，細(xì)桔色箭頭示血管彎征可見并發(fā)出分支進(jìn)入病灶；較粗桔色箭頭處則血管進(jìn)入病灶內(nèi)部；整體輪廓與瘤肺邊界非常清楚。表面不平以及血管進(jìn)入，部分邊緣細(xì)毛刺?；旌厦芏龋艽┬?，表面毛刺，淺分葉可見?；旌夏ゲＡЫY(jié)節(jié)，表面不平，內(nèi)部密度較亂。邊緣區(qū)域也密度不純。邊緣仍有血管貼著。矢狀位見病灶整體輪廓清，瘤肺邊界清楚，表面不平，部分邊緣有毛刺征，有血管進(jìn)入病灶，內(nèi)部密度雜亂不均?；旌厦芏纫约按执笱苓M(jìn)入，部分邊緣細(xì)毛刺征。病灶表面不平，鄰近支氣管通氣（由于病灶牽拉影響的關(guān)系）。血管貼著病灶邊緣過(guò)，并發(fā)現(xiàn)分支進(jìn)入病灶內(nèi)，少許磨玻璃成分越過(guò)血管到了血管上方，表面有淺分葉征，邊緣有短毛刺征。整體輪廓與邊界清，血管穿行，表面不平。輪廓與邊界清，血管貼邊。灶內(nèi)小的支氣管擴(kuò)張，表面淺分葉，密度雜亂?？v隔窗病灶可見。我的意見：你的情況，我是這樣來(lái)考慮的：1、右肺尖片狀磨玻璃影整體感覺(jué)上不太像惡性，因?yàn)轭惾切?，不是圓形或類圓形，而且從左后往右前的方向整體上是密度漸變的，而且近胸膜處密度較高且不太規(guī)整。但它在大部分區(qū)域確實(shí)仍是瘤肺邊界清楚，而且靠后側(cè)是與小血管相連的，所以惡性的可能性也無(wú)法完全除外，或者大概會(huì)是慢性炎伴肺泡上皮不典型增生（癌前病變）之類可能性大；右上葉后段小的偏實(shí)性結(jié)節(jié)，感覺(jué)密度過(guò)高，不是很符合惡性，但同樣它的整體輪廓較清，連續(xù)不夠平滑，內(nèi)部密度也不是很均勻，而且不是很致密。再加上右下主病灶考慮惡性，由于多原發(fā)肺癌的發(fā)生率很高，所以從同樣致病因素來(lái)講，此灶同樣無(wú)法除外也是惡性。而若是惡性，那么這樣的密度可能是浸潤(rùn)性的，腺泡或乳頭為主型可能性大；右下葉背段還有一淡而較小的磨玻璃結(jié)節(jié)，此灶輪廓與邊界均較為清楚，要考慮腫瘤范疇的，不典型增生可能性較大；右下主病灶是非常典型的惡性影像表現(xiàn)，它表面不平有淺分葉、鄰近血管有血管彎征并發(fā)出小分支進(jìn)入病灶、旁邊也有血管貼邊且與病灶之間沒(méi)有間隙，病灶內(nèi)穿行的血管壁略粗顯毛糙基至也可見小分支進(jìn)入病灶內(nèi)、鄰近部位有細(xì)支氣管擴(kuò)張（說(shuō)明病灶內(nèi)的成分有收縮力）。這些都是很典型的惡性表現(xiàn)，而且病灶整體看輪廓清楚，瘤肺邊界清晰。我一直強(qiáng)調(diào)，對(duì)于磨玻璃結(jié)節(jié)來(lái)說(shuō)，瘤肺邊界清楚并持續(xù)存在的基本上都是腫瘤范疇的，如果加上分葉、毛刺、血管征、胸膜牽拉等這些影像特征，則基本上至少微浸潤(rùn)性腺癌，更多是浸潤(rùn)性腺癌了的。你的右下此灶考慮浸潤(rùn)性腺癌，而且是腺泡型或含貼壁與腺泡型可能性大。鑒于仍無(wú)顯著大范圍的縱隔窗可見實(shí)性成分，所以仍應(yīng)是早期，轉(zhuǎn)移的可能性是很小的。2、由于右下主病灶密度是磨玻璃偏實(shí)性但又沒(méi)有到實(shí)性為主，所以PET-CT、增強(qiáng)CT等檢查并無(wú)顯著價(jià)值，我是不建議再行這些檢查的。3、右下病灶需要考慮盡快手術(shù)治療，肺葉切除、基底段切除都是可行且符合肺癌診療原則的。手術(shù)時(shí)右肺尖病灶和后段病灶也可考慮同期局部楔形切除。背段病灶密度仍低，可以繼續(xù)隨訪，以后消融，也可以考慮背段切除（這樣的話，下葉主病灶切基底段，背段病灶又要切肺段，那就無(wú)法保留部分下肺組織了，只能切肺葉）。但如果我來(lái)定，我考慮主病灶不太應(yīng)該會(huì)有轉(zhuǎn)移，所以也可爭(zhēng)取定位后大點(diǎn)的楔形切除，下葉背段的病灶也可爭(zhēng)取定位后楔形切除，但無(wú)法百分之百保證。4、結(jié)核相關(guān)檢查的陽(yáng)性結(jié)果，我們不能認(rèn)為是誤診或化驗(yàn)不準(zhǔn)確，但從肺部影像來(lái)看，顯然無(wú)法用結(jié)核的表現(xiàn)來(lái)解釋這些病灶的形態(tài)與表現(xiàn)，而且經(jīng)過(guò)抗結(jié)核治療沒(méi)有好轉(zhuǎn)，這也不符合結(jié)核的診斷。我是認(rèn)為結(jié)核的陽(yáng)性結(jié)果干擾了醫(yī)生考慮病情的思路。意見供參考！感悟：這個(gè)病例其實(shí)多次的影像報(bào)告都是考慮惡性可能性大的，但確實(shí)一開始是患者自己不想開，但后續(xù)經(jīng)過(guò)檢查查出結(jié)核來(lái)了，考慮的方向就變了。但這樣的影像表現(xiàn)以及抗結(jié)核治療后不斷復(fù)查都是沒(méi)有好轉(zhuǎn)，還能考慮肺結(jié)核？而且這種病灶復(fù)查真的都要增強(qiáng)CT?或者還要通過(guò)PET-CT檢查來(lái)判斷性質(zhì)？PET說(shuō)低代謝或代謝輕度增高怎么辦？繼續(xù)抗結(jié)核還是繼續(xù)隨訪？都不妥呀！千萬(wàn)不可早早查出病灶來(lái)，卻在不斷的檢查與猶豫中延誤了病情，導(dǎo)致不良的后果呀！該出手時(shí)仍得出手，從風(fēng)險(xiǎn)角度來(lái)考慮問(wèn)題，不能過(guò)于糾結(jié)萬(wàn)一良性、萬(wàn)一真結(jié)核不劃算。也要考慮到大概率確實(shí)是肺癌，過(guò)于保守可能導(dǎo)致的轉(zhuǎn)移或不良后果呀！