1.總體治療原則泌尿男性生殖系統(tǒng)結(jié)核的治療方法主要包括全身抗結(jié)核藥物治療和手術(shù)治療。泌尿男性生殖系統(tǒng)結(jié)核通常是全身結(jié)核病的一部分，大多繼發(fā)于肺結(jié)核、腸結(jié)核、骨結(jié)核等。早期臨床癥狀多不典型，就診時(shí)大多已處于疾病后期，常發(fā)展為腎結(jié)核累及輸尿管、膀胱并繼發(fā)附睪、精囊等生殖系統(tǒng)結(jié)核，較嚴(yán)重者需給予病灶的切除，但手術(shù)治療對(duì)患者的損傷較大，如早期發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行藥物治療則在一定程度上可以避免或減少手術(shù)治療。由于結(jié)核桿菌生長(zhǎng)緩慢，并且具有很強(qiáng)的而藥性，單藥抗菌無(wú)法到達(dá)預(yù)期療效，目前推薦聯(lián)合用藥，用藥過(guò)程應(yīng)遵循早期、聯(lián)用、適量、全程的原則。抗結(jié)核藥物治療適用于男生殖系統(tǒng)結(jié)核及早期腎結(jié)核無(wú)輸尿管梗阻者，亦用于圍術(shù)期患者，手術(shù)前應(yīng)用抗結(jié)核藥物2~4周，術(shù)后繼續(xù)用藥物。目前WHO推薦應(yīng)用的藥物包括異煙肼(INH)利福平(RIF)、吡嗪酰胺(PYR)、乙醇丁胺(ETH)。標(biāo)準(zhǔn)用藥方案是聯(lián)合用藥至少6個(gè)月，其中初始化階段四聯(lián)用藥2個(gè)月，持續(xù)/鞏固階段二聯(lián)用藥4個(gè)月，該階段可根據(jù)療效酌情延長(zhǎng)3個(gè)月。一般成人患者應(yīng)全程規(guī)律服藥，對(duì)于特殊人群如兒童、肝腎功能不全者、妊娠期及哺乳期婦女、合并HIV者、出現(xiàn)多藥耐藥者應(yīng)調(diào)整用藥方案，對(duì)于兒童結(jié)核患者應(yīng)嚴(yán)格按6個(gè)月的標(biāo)準(zhǔn)用藥方案，并按體重給藥。用藥期間密切觀察藥物不良反應(yīng)情況，可加用維生素B預(yù)防和減少異煙引起的末梢神經(jīng)炎。無(wú)論處于何階段的結(jié)核病患者，在就診時(shí)推薦HIV檢測(cè)。若HIV檢測(cè)陰性應(yīng)及早開(kāi)始抗結(jié)核治療。對(duì)于HIV陽(yáng)性患者，在行2個(gè)月的初始化治療后，應(yīng)酌情延長(zhǎng)鞏固階段治療期限，特別是對(duì)于CD4計(jì)數(shù)小于100cells/mm者持續(xù)時(shí)間至少9個(gè)月。另外，在抗結(jié)核的同時(shí)應(yīng)盡早加用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物。異煙肼和利福平為重要的抗結(jié)核藥物，但其藥物副作用不應(yīng)忽視，其中最為重要的是引起藥物性肝功能損害甚至急性肝功能不全。用藥前及用藥期間應(yīng)嚴(yán)密檢測(cè)肝功能，對(duì)于任何時(shí)間出現(xiàn)ALT大于正常值3倍以上者應(yīng)調(diào)整用藥方案，減少異煙肼或利福平的使用，采用單肝損藥物(2個(gè)月異煙肼+鏈霉素+乙醇丁胺，10個(gè)月異煙肼+乙醇丁胺)或無(wú)肝損藥物(18~24個(gè)月鏈霉素+乙醇丁胺+喹諾酮類)治療方案。推薦的治療方案：標(biāo)準(zhǔn)化方案是6個(gè)月短程化療（強(qiáng)化階段：2個(gè)月HRZE，鞏固階段：4個(gè)月HR或HRE，H=異煙肼R=利福平Z=吡嗪酰胺，E=乙胺丁醇鞏）。固階段HRE用于高異煙肼抵抗或異煙肼試驗(yàn)結(jié)果不可用。用藥方法：①督導(dǎo)治療：即所有抗結(jié)核藥物均在醫(yī)護(hù)人員或患者家屬的監(jiān)管下服用；②頓服治療：將一日全部藥量于睡前一次頓服。對(duì)于腎功能不全者，可繼續(xù)使用異煙肼和利福平，由于乙醇丁胺和吡嗪酰胺通過(guò)腎臟代謝，應(yīng)根據(jù)腎小球?yàn)V過(guò)率情況調(diào)整用藥方案。應(yīng)避免使用乙醇丁胺，除非有患者有規(guī)律透析治療，乙醇丁胺用法為15~25mg/kg(3次/周)；吡嗪酰胺用法為1500mg或25~30mg/kg(3次/周)。對(duì)于妊娠期或脯乳期的患者，與結(jié)核病相比抗結(jié)核藥物對(duì)胎兒的影響相對(duì)較低，因此服藥期間不必終止妊娠或停止哺乳。推薦盡早應(yīng)用四聯(lián)藥物進(jìn)行抗結(jié)核治療。對(duì)于應(yīng)用異煙肼者可加用維生素B6。臨床上一般將對(duì)利福平和異煙肼治療無(wú)效者稱為抗結(jié)核多藥耐藥(MDR-TB)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全世界新發(fā)結(jié)核病例中MDR-TB者占3.9%，而舊有患者中21%可發(fā)生多藥耐藥。對(duì)于MDR-TB者可按以下原則進(jìn)行治療。組1：異煙肼、吡嗪酰胺、乙醇丁胺、利福平；組2：卡那霉素阿米卡星、卷曲霉素、鏈霉素；組3：左氧氟沙星、莫西沙星、氧氟沙星；組4：對(duì)氨基水楊酸、環(huán)絲氨酸、特立齊酮、乙硫異煙胺、丙硫異煙胺；組5：阿莫西林/克拉維酸鉀、利奈唑胺、氨苯吩嗪、氮硫?脲、亞胺培南/西司他丁、高劑量異煙肼、克拉霉素。對(duì)于發(fā)生MDR-TB者避免使用與已產(chǎn)生耐藥性的藥物有交叉耐藥的抗結(jié)核藥物；避免使用危險(xiǎn)或未知療效的藥物，對(duì)于特殊患者如合并肝腎功能障礙者應(yīng)充分權(quán)衡藥物副作用情況。應(yīng)至少使用4種有確切療效的抗結(jié)核藥物。根據(jù)WHO抗結(jié)核指南將抗結(jié)核藥物分為5組，在沒(méi)有明確顯示耐藥的情況下應(yīng)盡可能多的選擇組1中的藥物，發(fā)生MDR-TB者可選用組2中的藥物，并盡量給與針劑注射治療。另可選用組3中的一種氟喹諾酮類藥物。若前3組中的藥物選擇中仍未達(dá)到四聯(lián)選藥，應(yīng)依次在第4組、第5組中選擇用藥。特殊結(jié)核患者的藥物治療：(1)妊娠期及哺乳期婦女：鑒于藥物對(duì)胎兒的影響遠(yuǎn)低于疾病對(duì)胎兒的影響，如果在妊娠期間或哺乳期間發(fā)現(xiàn)結(jié)核感染，不必結(jié)束妊娠或哺乳，但應(yīng)及早開(kāi)始規(guī)范的抗結(jié)核治療。推薦使用藥物為：異煙肼(INH)、利福平(RMP)、乙胺丁醇(EMB)吡嗪酰胺(PZA)。一線藥物中鏈霉素(SM)因其對(duì)胎兒的毒性作用而不宜用于妊娠期及哺乳期婦女。服用異煙肼(INH)者應(yīng)盡早開(kāi)始維生素B的補(bǔ)充并維持9個(gè)月。(2)兒童用藥：兒童肺結(jié)核的短程標(biāo)準(zhǔn)化療方案是6個(gè)月方案，即開(kāi)始2個(gè)月用異煙肼+利福平+吡嗪酰胺，后4個(gè)月用異煙肼+利福平，劑量需按體重調(diào)節(jié)。密切注意不良反應(yīng)的發(fā)生。常規(guī)使用維生素B6，預(yù)防INH引起的末梢神經(jīng)炎。(3)合并HIV感染者：已確診為結(jié)核的病例推薦做HIV相關(guān)的檢測(cè)，無(wú)論HIV檢測(cè)結(jié)果如何，需立即開(kāi)始常規(guī)抗結(jié)核化療，對(duì)于HIV陽(yáng)性患者：①鞏固階段亦需行每日服藥方案。CD4計(jì)數(shù)小于100cells/mm3病例推薦治療持續(xù)時(shí)間不少于9個(gè)月。②抗反轉(zhuǎn)錄病毒療法需在抗結(jié)核治療開(kāi)始后盡早開(kāi)始，推薦在抗結(jié)核治療開(kāi)始后的8周內(nèi)開(kāi)始。③抗結(jié)核治療開(kāi)始后盡早開(kāi)始預(yù)防性使用復(fù)方磺胺甲噁唑，并持續(xù)整個(gè)抗結(jié)核過(guò)程。預(yù)防性使用復(fù)方磺胺甲噁唑可降低合并HIV感染的結(jié)核患者死亡率。④抗結(jié)核治療開(kāi)始前應(yīng)行藥物敏感性測(cè)試。(4)肝功能不全者：鑒于一線抗結(jié)核藥物多為肝損藥物，肝功能可能異常者(如先天性肝臟疾病，不穩(wěn)定的肝炎等)，抗結(jié)核治療前應(yīng)行肝功能檢測(cè)，凡ALT大于正常3倍以上者推薦使用以下方案。肝臟損害越是嚴(yán)重，肝毒性藥物必須越少使用。1)雙肝損藥物方案①9個(gè)月異煙肼+利福平。異煙肼藥敏測(cè)試進(jìn)行后加上乙胺丁醇。②2個(gè)月異煙肼+利福平+鏈霉素+乙胺丁醇；6個(gè)月異煙肼+利福平③6~9個(gè)月利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇。2)單肝損藥物方案：2個(gè)月異煙肼+鏈霉素+乙胺丁醇；10個(gè)月異煙肼+乙胺丁醇。3)無(wú)肝損藥物方案：18~24個(gè)月鏈霉素+乙胺丁醇+氟喹諾酮。2.結(jié)核多藥耐藥的治療原則使用至少4種有確切療效的抗結(jié)核藥。藥物療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)如下(符合條件越多，療效越可信)：①該種藥物在相似病例中而藥罕有發(fā)生。②藥敏結(jié)果顯示有效。其中異煙肼、利福平、氟喹諾酮類以及二線抗結(jié)核注射劑的藥敏試驗(yàn)較為可信。③當(dāng)?shù)剌^少使用的抗結(jié)核藥物，④單個(gè)病例來(lái)講，若無(wú)抗結(jié)核治療失敗病史，無(wú)耐藥性結(jié)核患者接觸史，則耐藥性發(fā)生概率亦會(huì)較低。避免使用與已產(chǎn)生耐藥性的藥物有交叉耐藥的抗結(jié)核藥。避免使用危險(xiǎn)藥物，如質(zhì)量未知藥物、曾有過(guò)敏藥物。肝腎功能不全或其他身體狀況不佳者應(yīng)充分考慮藥物副作用。WHO抗結(jié)核指南將抗結(jié)核藥物分為五組，各組抗結(jié)核藥物選擇方案如下：①?zèng)]有明確證據(jù)顯示耐藥的情況下應(yīng)盡可能多的選擇組一中藥物。②組二藥物中使用氨基糖苷類或多肽，需使用注射劑。③組三藥物中可選則一種氟喹諾酮類藥物。④前三組藥物選擇若還未達(dá)到4種有效抗結(jié)核藥，盡可能在組四藥物中選擇有效藥物以達(dá)到最少4種藥物的治療原則。⑤前四組藥物若仍未選滿4種有效藥物，可在組五藥物中補(bǔ)充至少2種。3.藥物治療期間的觀察和隨訪(1)治療效果的評(píng)估：泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核治療期間的臨床監(jiān)測(cè)是評(píng)估治療反應(yīng)最常用的方式，要求詳細(xì)記錄結(jié)核癥狀變化、藥物中斷等情況，應(yīng)定期做尿常規(guī)檢查、結(jié)核菌培養(yǎng)、結(jié)核菌耐藥試驗(yàn)及靜脈尿路造影，以觀察治療效果。必須重視尿液檢查和泌尿系統(tǒng)造影的變化，如經(jīng)治療6~9個(gè)月，仍不能轉(zhuǎn)為正常，或腎臟有嚴(yán)重破壞者，則應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。在停止用藥后，患者仍需強(qiáng)調(diào)繼續(xù)長(zhǎng)期隨訪觀察，定期做尿液檢查及泌尿系統(tǒng)造影檢查至少3~5年(2)藥物不良反應(yīng)的防治：抗結(jié)核藥物有一定的不良反應(yīng)，醫(yī)務(wù)人員需要告知患者可能發(fā)生的不良反應(yīng)并噸患者發(fā)現(xiàn)相關(guān)癥狀時(shí)及時(shí)同醫(yī)醫(yī)務(wù)人員溝通?；颊叨ㄆ谌∷帟r(shí)醫(yī)務(wù)人員需常規(guī)詢問(wèn)藥物不良反應(yīng)相關(guān)癥狀。所有藥物不良反應(yīng)癥狀需由醫(yī)務(wù)人員詳細(xì)記錄?；颊叱霈F(xiàn)較輕不良反應(yīng)時(shí)可繼續(xù)原抗結(jié)核方案并給予對(duì)癥治療。少數(shù)患者出現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)時(shí)須立即停藥并至當(dāng)?shù)乜菇Y(jié)核醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。(3)泌尿男性生殖系統(tǒng)結(jié)核的試驗(yàn)性抗結(jié)核治療：關(guān)于泌尿男性生殖系統(tǒng)結(jié)核的實(shí)驗(yàn)性抗結(jié)核治療國(guó)內(nèi)外尚無(wú)明確指征。泌尿男性生殖系統(tǒng)結(jié)核有細(xì)菌學(xué)或病理學(xué)檢查陽(yáng)性結(jié)果的患者可以確診，有典型癥狀、影像學(xué)、免疫學(xué)檢查陽(yáng)性結(jié)果的患者也可以做出臨床診斷。對(duì)于一些臨床表現(xiàn)不典型的患者，可根據(jù)其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他輔助性診斷資料選擇適宜的藥物進(jìn)行試驗(yàn)性抗結(jié)核治療。(4)患者依從性的評(píng)估：治療依從性是指患者的實(shí)際治療情況與醫(yī)師處方的符合程度。由于患者的不規(guī)律治療，使其體內(nèi)的結(jié)核桿菌對(duì)多種抗結(jié)核藥物發(fā)生耐藥。耐多藥結(jié)核不斷上升已經(jīng)成為困擾結(jié)核病防控工作的一個(gè)世界性難題，而細(xì)菌耐藥性與治療依從性密切相關(guān)。評(píng)估患者服藥依從性可采用問(wèn)卷調(diào)查如Morisky服藥依從性量表。量表主要問(wèn)題依次為：①您是否有時(shí)忘記服藥；②在過(guò)去的兩周內(nèi)，是否有一天或幾天您忘記服藥；③治療期間，當(dāng)您覺(jué)得癥狀加重或出現(xiàn)其他癥狀時(shí)，您是否未告知醫(yī)師而自行減少藥量或停止服藥；④當(dāng)您外出時(shí)，您是否有時(shí)忘記隨身攜帶藥物；⑤昨天您服用了抗結(jié)核病藥物嗎，今天您服用了抗結(jié)核病藥物嗎；6當(dāng)您覺(jué)得自己的癥狀已經(jīng)好轉(zhuǎn)或消失時(shí)，您是否停止過(guò)服藥；⑦您是否覺(jué)得要堅(jiān)持抗結(jié)核病治療計(jì)劃有困難：⑧您覺(jué)得要記起按時(shí)按量服用抗結(jié)核病藥物很難嗎。1~7題的備選答案為二分類，即“是”和“否”，其中第1、2、3、4、6和7題答“否”計(jì)1分，答“是”計(jì)0分：第5題兩個(gè)皆答“否”計(jì)1分，否則計(jì)0分。第8題的備選答案為L(zhǎng)ikert5等級(jí)計(jì)分，即“從來(lái)不”“偶爾”“有時(shí)”“經(jīng)?！焙汀八袝r(shí)間”依次計(jì)為1分、0.75分0.50分、0.25分和0分。量表滿分為8分，得分<6分為依從性低；得分6~7分為依從性中等；得分=8分為依從性高。條件允許時(shí)亦可通過(guò)定期檢測(cè)患者血或尿中的藥物濃度評(píng)估患者依從性。但此方法花費(fèi)較大且只能檢測(cè)患者最后一次服藥情況。

腎結(jié)核多發(fā)于青壯年，兒童和老年人發(fā)病較少，我國(guó)高發(fā)年齡段在40~60歲，且男性的發(fā)病率較女性高。因缺乏特異性的臨床癥狀和體征，泌尿男生殖系統(tǒng)結(jié)核做出準(zhǔn)確及時(shí)的診斷比較困難，需要結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等綜合分析判斷后進(jìn)行確診。(一)病史及臨床表現(xiàn)1.泌尿男生殖系統(tǒng)結(jié)核癥是全身結(jié)核病的一部分，多數(shù)繼發(fā)于肺結(jié)核，少數(shù)繼發(fā)于腸結(jié)核或骨關(guān)節(jié)結(jié)核。詳細(xì)采集病史，了解患者癥狀演變過(guò)程及診療經(jīng)過(guò)，了解有無(wú)泌尿系統(tǒng)以外結(jié)核如肺結(jié)核和腸結(jié)核等是診斷泌尿男生殖系統(tǒng)結(jié)核最重要的步驟。2.有泌尿系統(tǒng)感染病史，頑固性膿尿，應(yīng)用抗生素效果不佳，尿培養(yǎng)提示無(wú)菌生長(zhǎng)，應(yīng)考慮腎結(jié)核的可能。部分患者會(huì)出現(xiàn)腰部或恥骨上疼痛、尿頻、尿急、尿痛、血尿等癥狀。3.排尿困難、會(huì)陰部疼痛是前列腺結(jié)核的特點(diǎn)。反復(fù)出現(xiàn)血精應(yīng)考慮前列腺或精囊結(jié)核可能。4.結(jié)核性睪丸附睪炎的典型表現(xiàn)為慢性附睪炎。(二)體格檢查1.懷疑結(jié)核時(shí)，應(yīng)高度重視瘺管。若發(fā)現(xiàn)陰囊或會(huì)陰部瘺管形成，則高度懷疑泌尿男生殖系統(tǒng)結(jié)核。2.在結(jié)核性附睪炎的急性期，其癥狀與急性附睪炎相似，附睪腫大、質(zhì)硬，與睪丸分界不清，觸痛明顯；在結(jié)核性附睪炎的慢性期，附睪仍腫大、質(zhì)硬但與睪丸分界清晰，觸痛不明顯。35%~40%的病例可觸及雙側(cè)附睪硬結(jié)。3.懷疑前列腺結(jié)核做肛門直腸指檢時(shí)，在前列腺表面會(huì)觸及中等硬度結(jié)節(jié)，并伴輕微觸痛。(三)實(shí)驗(yàn)室檢查1.尿液分析和尿培養(yǎng)絕大部分腎結(jié)核患者尿液常規(guī)分析可見(jiàn)白細(xì)胞，部分可見(jiàn)紅細(xì)胞。但是尿常規(guī)無(wú)特異性，對(duì)常規(guī)抗生素治療效果不佳，普通尿培養(yǎng)無(wú)菌生長(zhǎng)，反復(fù)出現(xiàn)膿尿者應(yīng)考慮腎結(jié)核的可能。2.尿結(jié)核桿菌檢查尿中檢測(cè)出結(jié)核分枝桿榮則可確診泌尿男性生殖系統(tǒng)結(jié)核。檢查前1周停抗結(jié)核藥物及抗生素藥物，尿結(jié)核分枝桿菌檢查應(yīng)連續(xù)3~5次。(1)尿沉渣抗酸染色：留取新鮮晨尿送檢，或收集24小時(shí)尿液送檢。當(dāng)尿液中僅看到幾個(gè)抗酸桿菌時(shí)，應(yīng)考慮標(biāo)本是否被污染。為避免其他抗酸桿菌影響診斷，男性患者應(yīng)注意清潔包皮及陰莖頭部，防止包皮垢分枝桿菌污染。該檢查不具有特異性，無(wú)法區(qū)分是結(jié)核分枝桿菌還是其他抗酸桿菌。(2)結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)：可選取晨尿、膿液。精液等作為標(biāo)本進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)，一般培養(yǎng)3~5次。結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)是泌尿男性生殖系統(tǒng)結(jié)核診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但該檢查陽(yáng)性檢出率低，操作復(fù)雜，耗時(shí)長(zhǎng)，需4~8周，若為耐藥結(jié)核菌，則更不易培養(yǎng)。(3)尿結(jié)核分枝桿菌DNA檢測(cè)(PCR-TBDNA)：結(jié)核分枝桿菌的遺傳特性決定它的生長(zhǎng)周期較長(zhǎng)，常規(guī)檢查細(xì)菌學(xué)方法存在靈敏度低、檢測(cè)時(shí)間較長(zhǎng)和影響因素較多等特點(diǎn)。尿結(jié)核分枝桿菌DNA檢測(cè)(PCR-TB-DNA)對(duì)結(jié)核分枝桿菌具有較高特異性及敏感性。但PCR也存在局限性，當(dāng)腎自截腎無(wú)功能或輸尿管梗阻導(dǎo)致結(jié)核菌無(wú)法隨尿排出及DNA被污染或發(fā)生變性時(shí)，可出現(xiàn)假陰性或假陽(yáng)性結(jié)果，因此尿結(jié)核分枝桿菌DNA檢測(cè)需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果方能確立診斷。(四)影像學(xué)檢查1.B超檢查B超操作簡(jiǎn)便、快速，可作為初選檢查手段。早期腎結(jié)核，病變微小并局限于腎皮質(zhì)，超聲檢查較難發(fā)現(xiàn)。隨著腎結(jié)核的病理學(xué)演變，超聲影像呈現(xiàn)復(fù)雜多變性，主要表現(xiàn)為以下幾種：囊腫型，腎包膜很不規(guī)則，腎實(shí)質(zhì)及腎竇區(qū)一個(gè)或多個(gè)大小不等的無(wú)回聲區(qū)，邊緣不規(guī)則，內(nèi)有云霧狀光點(diǎn)回聲，囊壁厚薄不均，甚至呈鋸齒狀，囊內(nèi)壁有不均勻的斑片狀強(qiáng)回聲；積水型，腎包膜不規(guī)則，腎盂腎盞擴(kuò)張，其內(nèi)為無(wú)回聲區(qū)，如同腎積水，但積水型腎結(jié)核內(nèi)壁粗糙不整，邊緣回聲增強(qiáng)，追蹤輸尿管掃描，多可見(jiàn)輸尿管受累，輸尿管增粗，走行僵硬，管腔狹窄，管壁增厚粗糙，回聲增強(qiáng)；積膿型，腎輪廓明顯增大，包膜欠光滑或局部凹凸不平，皮質(zhì)腫脹，回聲低，腎盂腎盞明顯擴(kuò)張，邊界模糊，其間無(wú)回聲區(qū)透聲差，其內(nèi)彌漫分布云霧狀細(xì)光點(diǎn)或粗大斑片狀回聲；炎癥萎縮型，腎臟明顯縮小，包膜不規(guī)則，皮質(zhì)髓質(zhì)分界不清，內(nèi)部回聲混亂，表面高低不平，可見(jiàn)不均勻的強(qiáng)回聲區(qū)，為腎自截的表現(xiàn)；鈣化型，腎包膜不規(guī)則。皮質(zhì)區(qū)見(jiàn)多個(gè)大小不等、形態(tài)不規(guī)則的團(tuán)塊狀與斑片狀強(qiáng)回聲，其后伴明顯聲影：混合型，腎臟大小不一，表面不光滑，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)回聲雜亂，形態(tài)不規(guī)則可見(jiàn)多個(gè)無(wú)回聲區(qū)及斑片狀或團(tuán)塊狀強(qiáng)回聲，部分其后方伴聲影，腎盂腎盞分離，內(nèi)為無(wú)回聲暗區(qū)，可伴輸尿管擴(kuò)張。泌尿系結(jié)核時(shí)膀胱體積正?；蚩s小，壁厚呈毛糙態(tài)，常伴有對(duì)側(cè)輸尿管擴(kuò)張和腎積水。超聲還可以用于監(jiān)測(cè)藥物治療期間病變腎臟大小或攣縮膀胱的體積。附睪結(jié)核超聲表現(xiàn)為低回聲結(jié)節(jié)，可單發(fā)或多發(fā)，外形不規(guī)則，邊界不清晰，內(nèi)部同聲不均勻。當(dāng)附睪結(jié)核侵犯睪丸，寒性膿腫與竇道形成，以及散在小鈣化灶伴聲影時(shí)，聲像圖表現(xiàn)則具有特征性。近年來(lái)有學(xué)者將超聲造影也逐步應(yīng)用于腎結(jié)核的診斷，增加了超聲診斷的優(yōu)勢(shì)[10]2.泌尿系X線平片+靜脈尿路造影(KUB+IVU)泌尿系腹部X線平片非常重要，因?yàn)樗梢燥@示腎區(qū)及下尿路的鈣化灶。腎臟鈣化灶是尿路結(jié)核最常見(jiàn)的KUB表現(xiàn)，約50%的患者會(huì)出現(xiàn)多種形式的鈣化灶。腎結(jié)核的鈣化灶位于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)，表現(xiàn)為干酪樣壞死病灶上形成的點(diǎn)狀鈣化和圍繞干酪樣空洞形成的圓形鈣化灶。晚期腎結(jié)核，X線平片可見(jiàn)分葉狀鈣化病灶。偶可見(jiàn)腎輸尿管全程鈣化。腎臟鈣化不代表結(jié)核不活動(dòng)，其意義還需要進(jìn)一步評(píng)價(jià)。靜脈尿路造影(IVU)是早期腎結(jié)核最敏感的檢查方法。典型表現(xiàn)為腎盞破壞，邊緣不整如蟲(chóng)蝕樣或由于腎盞頸部狹窄導(dǎo)致腎盞變形，病變嚴(yán)重形成空洞者，腎盞完全消失。中晚期腎輸尿管結(jié)核典型IVU表現(xiàn)為：①一個(gè)或多個(gè)腎盞變形、消失，或與腎盞連接的膿腫空腔形成；②腎盂纖維化、變小、形態(tài)不規(guī)則，腎門狹窄導(dǎo)致多個(gè)腎盞擴(kuò)張、腎積水；③輸尿管僵直且多段狹窄，典型的呈串珠樣狹窄及其上段輸尿管擴(kuò)張，狹窄最多見(jiàn)于膀胱輸尿管連接處；④腎功能損害及腎自截；⑤IVU膀胱造影可評(píng)價(jià)膀胱的情況，可表現(xiàn)為小而攣縮的膀胱、不規(guī)則灌注缺損或膀胱不對(duì)稱。正常IVU結(jié)果并不能排除泌尿系結(jié)核，少數(shù)活動(dòng)性腎結(jié)核表現(xiàn)可為尿路造影結(jié)果正常四3.胸部及脊柱X線檢查泌尿系統(tǒng)結(jié)核患者應(yīng)做胸部X線片及脊柱片，必要時(shí)可行CT掃描可以排除陳舊性或活動(dòng)性肺結(jié)核和脊柱結(jié)核。4.逆行泌尿系造影(RU)泌尿系結(jié)核時(shí)輸尿管下段僵硬狹窄，造成逆行泌尿系造影成功率不高，且其為創(chuàng)傷性檢查，同樣不能顯示非臨床型腎結(jié)核及腎周、腎旁受累情況。目前已很少使用。5.B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺造影IVU不顯影或?yàn)榱私夤Ｗ枰陨夏蚵非闆r時(shí)適用。同時(shí)可抽取腎盂內(nèi)容物進(jìn)行診斷性檢查，或抽取結(jié)核空洞內(nèi)容物評(píng)價(jià)結(jié)核藥物的穿透性。該操作為有創(chuàng)性診療操作，有發(fā)生出血、感染擴(kuò)散、膿腫和結(jié)核性瘺管形成等并發(fā)癥可能，應(yīng)慎重選擇。6.CT檢查CT在顯示腎臟和輸尿管的解剖方面優(yōu)于超聲和IVU。CT冠狀面掃描能清楚顯示整個(gè)腎臟的橫斷面圖像，對(duì)腎實(shí)質(zhì)及腎盂、腎盞的形態(tài)結(jié)構(gòu)顯示良好，且有很高的密度分辨率。它對(duì)發(fā)現(xiàn)鈣化和伴隨的淋巴結(jié)病變更敏感。對(duì)于腎內(nèi)異?？斩吹那逦@示是CT的一個(gè)突出優(yōu)點(diǎn)。CT同樣可以清晰顯示腎自截、尿路鈣化、輸尿管積水、增厚的腎盂壁、輸尿管壁和膀胱壁。增厚的腎盂壁和輸尿管壁是腎結(jié)核的又一病理特點(diǎn)。增強(qiáng)后的延遲相三維圖像重建模擬靜脈尿路造影，可以清晰顯示整個(gè)泌尿系輪廓，準(zhǔn)確判斷腎臟、輸尿管、膀胱及周圍組織結(jié)構(gòu)的變化。CT還可以鑒別其他泌尿男生殖系統(tǒng)改變比如：腎上腺、前列腺、精囊的干酪樣壞死，可用于生殖系統(tǒng)結(jié)核的診斷和鑒別。(1)腎結(jié)核累及腎錐尖端后尿路造影開(kāi)始顯示早期改變，表現(xiàn)為腎盞有輕度模糊不規(guī)則的外形。病變繼續(xù)擴(kuò)大，則腎小盞也擴(kuò)大并伴有不規(guī)則的破壞，說(shuō)明腎錐體及皮質(zhì)已發(fā)生糜爛壞死，病變進(jìn)一步發(fā)展，腎毒外形如羽毛狀或蟲(chóng)蝕狀壞死，盞外可見(jiàn)已有造影劑進(jìn)入，甚至受累的腎盞與空洞之間的瘺管也可看見(jiàn)。(2)腎結(jié)核晚期可見(jiàn)腎內(nèi)有廣泛的干酪壞死空洞，呈大而不規(guī)則的造影劑可充盈的破壞灶，此種空腔在增強(qiáng)的CT圖像中顯示更為清楚，腔內(nèi)積膿液。呈水樣密度，目不增強(qiáng)。廣泛的腎結(jié)核破壞，同時(shí)有修復(fù)作用，大量鈣鹽沉積在腎干酪壞死灶，可成無(wú)功能的腎，稱“自截腎”。(3)輸尿管結(jié)核早期表現(xiàn)為輸尿管擴(kuò)張，邊緣呈蟲(chóng)蝕狀，這是由于結(jié)核侵犯了輸尿管肌層引起張力失調(diào)及多發(fā)潰瘍所致。繼而輸尿管壁增厚變粗，失去彈性，蠕動(dòng)消失。當(dāng)有較大量纖維化瘢痕變形時(shí)，輸尿管腔狹窄或狹窄與擴(kuò)張交替出現(xiàn)，表現(xiàn)為串珠狀、螺旋狀，最后可成一短而僵直的細(xì)管，甚至完全閉鎖，均伴有患側(cè)腎積水。(4)膀胱結(jié)核多由于上尿路結(jié)核下行蔓延引起。在膀胱輸尿管交界處出現(xiàn)模糊不清邊緣不整、容積減少，痙攣及纖維化，出現(xiàn)“小膀胱征”。有時(shí)可見(jiàn)膀胱壁上出現(xiàn)片狀鈣化灶。若膀胱結(jié)核累及健側(cè)膀胱輸尿管口，引起括約肌閉鎖不全，發(fā)生尿回流現(xiàn)象，即形成健側(cè)腎積水現(xiàn)象。7.磁共振成像(MRI)和磁共振尿路成像(MRU)MRI檢查具有無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射的優(yōu)點(diǎn)，特別適合于孕婦等特殊人群。早期腎結(jié)核MRI表現(xiàn)出灶性或彌漫性長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2異常信號(hào)，信號(hào)強(qiáng)度均勻。增強(qiáng)掃描腎實(shí)質(zhì)強(qiáng)化不如對(duì)側(cè)。中、晚期腎結(jié)核的典型表現(xiàn)為腎皮質(zhì)變薄，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)大小不等單個(gè)或多個(gè)空洞或膿腔形成，呈短T1長(zhǎng)T2液性信號(hào)。腎盂腎盞破壞變形，壁增厚。腎盂腎盞擴(kuò)張不成比例。增強(qiáng)掃描腎空洞的邊緣出現(xiàn)強(qiáng)化而內(nèi)容物沒(méi)有強(qiáng)化是腎結(jié)核較特殊的表現(xiàn)，有助與其他疾病的鑒別。對(duì)于生殖系統(tǒng)結(jié)核，MRI既能清楚地顯示病變位置，又能顯示附睪結(jié)核的侵犯范圍，可用于早期診斷。MRU為無(wú)創(chuàng)性檢查，對(duì)于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)乳頭的破壞、膿腔的形成、腎盞腎盂不成比例的擴(kuò)張，腎盞不均勻擴(kuò)張且排列紊亂，輸尿管的僵直，膀胱攣縮等有很好的顯示。尤其對(duì)于嚴(yán)重腎功能不全、碘過(guò)敏IVU顯影不良、孕婦等特殊人群時(shí)可選用MRU。8.放射性核素檢查放射性核素檢查用于判斷分腎功能。(五)結(jié)核菌素試驗(yàn)(tuberculintest)結(jié)核菌素反應(yīng)屬遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，對(duì)泌尿生殖系結(jié)核的診斷具有一定指導(dǎo)價(jià)值。將結(jié)核菌素的純化蛋白衍生物(proteinpurifiedderivative，PPD)50U/ml，0.1ml在左前臂掌側(cè)中上1/3處做皮內(nèi)注射，形成6~10mm圓形皮丘，毛孔明顯呈橙皮樣。結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)于注射后72小時(shí)觀察結(jié)果：測(cè)量局部皮膚硬結(jié)縱橫直徑，均值<5mm為陰性，5~9mm為一般陽(yáng)性，10~19mm為中度陽(yáng)性，≥20mm或不足20mm但出現(xiàn)水皰、壞死、淋巴炎為強(qiáng)陽(yáng)性。但實(shí)驗(yàn)結(jié)果存在個(gè)體差異，若患者自身存在惡性腫瘤、營(yíng)養(yǎng)不良、接受甾體類激素治療、放射治療及艾滋病等全身免疫缺陷等疾病，在接種結(jié)核菌素后個(gè)體局部反應(yīng)能力會(huì)降低。除此以外還應(yīng)注意PPD試驗(yàn)陽(yáng)性支持結(jié)核桿菌感染的診斷，但PPD試驗(yàn)陰性不能完全排除結(jié)核桿菌感染。(六)膀胱鏡檢查膀胱鏡檢查是診斷泌尿男生殖系統(tǒng)結(jié)核的重要手段，可以直接看到膀胱內(nèi)的典型結(jié)核病變而確立診斷。應(yīng)在膀胱鏡直視下進(jìn)行膀胱注水，早期膀胱結(jié)核可見(jiàn)膀胱黏膜有充血水腫及結(jié)核結(jié)節(jié)，病變范圍多圍繞在腎臟病變的同側(cè)輸尿管口周圍，以后向膀胱三角區(qū)和其他部位蔓延。較嚴(yán)重的膀胱結(jié)核可見(jiàn)黏膜廣泛充血水腫，有結(jié)核結(jié)節(jié)和潰瘍，輸尿管口向上回縮呈洞穴樣變化。為確診在膀胱鏡檢查的同時(shí)還可試行兩側(cè)逆行插管，分別將輸尿管導(dǎo)管插人雙側(cè)腎盂，收集兩側(cè)腎盂尿液進(jìn)行鏡檢和結(jié)核菌培養(yǎng)及動(dòng)物接種。由于這些是分腎檢查數(shù)據(jù)，故其診斷價(jià)值更有意義。在逆行插管后還可在雙側(cè)輸尿管導(dǎo)管內(nèi)注人造影劑進(jìn)行逆行腎盂造影，了解雙腎情況，但有加重感染、影響腎功能的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)慎重選擇。若膀胱結(jié)核嚴(yán)重，膀胱攣縮，容量小于100ml時(shí)難以看清膀胱內(nèi)情況，不宜應(yīng)用硬膀胱鏡進(jìn)行此項(xiàng)檢查，可應(yīng)用軟膀胱鏡全程直視、保證膀胱低壓狀態(tài)下進(jìn)行檢查。此外，膀胱鏡下可取黏膜活檢，取材部位為輸尿管口周圍或膀胱三角區(qū)出現(xiàn)水腫、結(jié)節(jié)或潰瘍的部位，組織活檢可發(fā)現(xiàn)膀胱結(jié)核，并可排除膀胱腫瘤。急性結(jié)核性膀胱炎和尿道結(jié)核時(shí)禁忌行膀胱尿道經(jīng)檢查及活檢。(七)輸尿管鏡檢查臨床上懷疑泌尿系結(jié)核，應(yīng)用多種檢查手段仍無(wú)法確診，IVU顯示：①一側(cè)腎、輸尿管不顯影；②顯示一側(cè)輸尿管梗阻、腎積水；③顯示輸尿管形態(tài)僵硬，不規(guī)則擴(kuò)張或收縮，管腔邊緣不規(guī)則破壞或CT顯示腎盂輸尿管管壁明顯增厚、管腔狹窄，可考慮行輸尿管鏡檢查協(xié)助診斷。以達(dá)到如下目的①通過(guò)鏡檢可直觀了解結(jié)核病灶，對(duì)病情做出客觀判斷；②收集腎盂內(nèi)尿液，為疾病的診斷提供病原學(xué)證據(jù)；③術(shù)中留置輸尿管支架管，有效防止結(jié)核并發(fā)癥，改善腎功能。但其安全性仍存在爭(zhēng)議，且檢查失敗的可能性較高，須嚴(yán)格把握手術(shù)指征，注意術(shù)中細(xì)節(jié)，以降低結(jié)核播散等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生概率，并在術(shù)前與患者做好充分的溝通。

泌尿生殖系結(jié)核是全身結(jié)核病的一部分，多數(shù)繼發(fā)于肺結(jié)核，少數(shù)繼發(fā)于腸結(jié)核或骨關(guān)節(jié)結(jié)核，可累及腎、輸尿管、膀胱、尿道、前列腺、精囊、睪丸、輸精管、輸卵管等部位。泌尿生殖系結(jié)核在男性中高發(fā)(男女比例為2：1)，40~50歲為高發(fā)年齡，部分患者發(fā)病隱匿，5%~10%患者無(wú)任何臨床表現(xiàn)。對(duì)于免疫功能低下患者，如感染HIV、移植術(shù)后、長(zhǎng)期使用激素等免疫抑制劑物等，如合并疑似癥狀，應(yīng)對(duì)結(jié)核進(jìn)行重點(diǎn)排查。國(guó)內(nèi)外約93%的患者在發(fā)病的不同時(shí)期會(huì)被作為泌尿系感染診治。(一)泌尿系統(tǒng)結(jié)核根據(jù)泌尿系結(jié)核進(jìn)展的不同時(shí)期，臨床表現(xiàn)差異較大。局限腎臟皮質(zhì)期：早期由血行播散感染至腎臟皮質(zhì)，(最主要的是腎結(jié)核)起病緩慢，早期往往無(wú)任何臨床癥狀，成為病理性腎結(jié)核，因此極易漏診，多數(shù)早期被控制后，不發(fā)展為臨床型腎結(jié)核，有些腎結(jié)核在皮質(zhì)內(nèi)形成肉芽腫，潛伏期可長(zhǎng)達(dá)數(shù)十年，當(dāng)患者抵抗力減弱時(shí)，再次進(jìn)展。此階段患者常無(wú)明顯的臨床癥狀，多有血行播散的臨床表現(xiàn)，如長(zhǎng)時(shí)間低熱、咳嗽等情況。如全身結(jié)核控制后，泌尿系往往無(wú)明顯的臨床表現(xiàn)，因結(jié)核局限于腎臟皮質(zhì)，化驗(yàn)結(jié)果也常正常，偶能檢測(cè)到結(jié)核桿菌。侵犯腎臟實(shí)質(zhì)及集合系統(tǒng)：隨著疾病進(jìn)展，腎臟結(jié)核可進(jìn)一步侵犯腎乳頭、腎臟盞頸甚至腎盂輸尿管連接部，臨床上可表現(xiàn)為膿尿、腰痛、血尿等，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)可見(jiàn)尿紅細(xì)胞及膿細(xì)胞。因尿里感染可能導(dǎo)致排尿癥狀，如尿頻、尿痛等。此時(shí)腎臟積水表現(xiàn)常無(wú)特異性，診斷泌尿系結(jié)核亦較困難。如已經(jīng)表現(xiàn)出典型的“調(diào)色盤樣”腎積水，?？蓭椭R床醫(yī)師診斷結(jié)核，IVP可見(jiàn)“蟲(chóng)噬樣”改變。侵犯輸尿管及膀胱：此階段的泌尿系結(jié)核已完全侵犯腎臟，侵犯輸尿管后，?？捎心I積水引起的腰部疼痛，因有些患者腎臟亦被結(jié)核菌破壞，功能差，所以也可無(wú)此表現(xiàn)。侵犯膀胱后，可引起結(jié)核性膀胱炎，此時(shí)期的癥狀包括尿頻、尿急，有些因膀胱潰瘍出血，可表現(xiàn)出血尿，常終末以血尿?yàn)橹?。其中，泌尿系結(jié)核最主要的是腎結(jié)核，起病緩慢，早期往往無(wú)任何臨床癥狀，因此極易漏診。隨病程進(jìn)展，多數(shù)患者呈現(xiàn)下尿路癥狀，其中最主要為尿頻。1.膀胱刺激癥狀膀胱刺激癥狀是腎結(jié)核的最主要和最早的癥狀。45%~80%患者都有該癥狀。患者開(kāi)始先有尿頻，白天及夜間的排尿次數(shù)都逐漸增加，排尿次數(shù)由最初的每天數(shù)次增加到數(shù)十次，嚴(yán)重者每小時(shí)數(shù)次，直至出現(xiàn)類似尿失禁現(xiàn)象。排尿時(shí)有灼熱感并伴有尿急。尿頻開(kāi)始是由于含有膿細(xì)胞及結(jié)核桿菌的尿液刺激膀胱所引起，以后則由于膀胱黏膜為結(jié)核菌感染，結(jié)核性膀胱炎所致。隨著結(jié)核病變逐漸加重，膀胱刺激癥狀也越顯著。但腎自截出現(xiàn)時(shí)干酪樣壞死物停止進(jìn)入膀胱內(nèi)，膀胱刺激征狀有所緩解，但也可最終發(fā)展為膀胱攣縮。2.血尿血尿是泌尿系結(jié)核的第2個(gè)重要癥狀發(fā)生率70%~80%，多在尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征發(fā)生后出現(xiàn)，部分患者血尿也可是最初癥狀。血尿的來(lái)源可為腎臟和膀胱，而以膀胱病變?yōu)橹?。血尿的程度不等，多為輕度肉眼血尿或顯微鏡下血尿約有3%的病例為明顯肉眼血尿且為唯一首發(fā)癥狀。血尿多以終末血尿居多。若血尿來(lái)源于腎臟，則可為全程血尿并伴不同程度的腎絞痛。3.膿尿泌尿系結(jié)核患者一般均有不同程度的膿尿，發(fā)生率為20%。顯微鏡下尿內(nèi)可見(jiàn)大量膿細(xì)胞嚴(yán)重者尿呈米湯樣，也可混有血液，呈膿血尿。膿尿是由于腎和膀胱的結(jié)核性炎癥造成組織破壞，尿液中出現(xiàn)大量膿細(xì)胞，尿液內(nèi)也可出現(xiàn)干酪樣壞死組織。4.腰痛發(fā)生率為10%。腎結(jié)核病變嚴(yán)重者可弓起結(jié)核性膿腎，腎體積增大，出現(xiàn)腰痛。若有對(duì)側(cè)腎積水，可在對(duì)側(cè)出現(xiàn)腰酸腰痛癥狀。少數(shù)患者在血塊、膿塊通過(guò)輸尿管時(shí)可引起腎絞痛。長(zhǎng)期不愈合的腎臟-皮膚竇道，特別是在手術(shù)或腎造瘺術(shù)后出現(xiàn)的，應(yīng)重點(diǎn)進(jìn)行泌尿系結(jié)核排查。5.全身癥狀泌尿系結(jié)核全身癥狀多不明顯。只當(dāng)腎結(jié)核破壞嚴(yán)重，腎臟積膿或嚴(yán)重膀胱結(jié)核對(duì)側(cè)腎積水時(shí)，病情加重，或出現(xiàn)全身其他部位的結(jié)核病灶時(shí)，患者可出現(xiàn)全身癥狀如消瘦、手力、發(fā)熱、盜汗等，有時(shí)可突然出現(xiàn)無(wú)尿。6.其他癥狀輸尿管結(jié)核少見(jiàn)，多為腎結(jié)核累及輸尿管。最常見(jiàn)的受累部位為輸尿管下1/3部分，本病很少累及腎盂輸尿管連接處。少數(shù)情況下累及整個(gè)輸尿管。常在腎結(jié)核治療期間或恢復(fù)期出現(xiàn)數(shù)輸尿管下段梗阻，甚至腎功能喪失，需引起關(guān)注。膀胱結(jié)核早期和腎結(jié)核同時(shí)存在，也見(jiàn)于卡介苗灌注后發(fā)生的結(jié)核性膀胱炎。晚期大量結(jié)核病灶纖維化，膀胱壁攣縮，膀胱容量小于50ml時(shí)，稱為“結(jié)核性小膀胱”，或攣縮膀胱，主要臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的尿頻、尿急和充盈性尿失禁。其他的臨床表現(xiàn)：有些結(jié)核不特異，僅表現(xiàn)為一側(cè)的腎積水，局部輸尿管的局限性狹窄，臨床表現(xiàn)較輕。尿道結(jié)核：主要發(fā)生在男性，較少見(jiàn)，病變往往從前列腺、精囊直接蔓延到后尿道或由膀胱結(jié)核感染而來(lái)，也可見(jiàn)于卡介苗灌注的患者。結(jié)核感染先于黏膜上形成結(jié)核結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)，擴(kuò)大互相融合形成潰瘍的基底，肉芽組織纖維化引起狹窄梗阻。梗阻形成后將使腎結(jié)核惡化，破壞加重。主要臨床表現(xiàn)為尿道分泌物、尿頻、尿痛、尿道出血或血尿；排尿困難，尿線變細(xì)、尿射程縮短、排尿無(wú)力；會(huì)陰部捫及粗、硬呈索條狀的尿道或形成尿道瘺；尿道狹窄易發(fā)生尿道周圍炎、尿道周圍膿腫或繼發(fā)感染、破潰后形成尿道瘺，可發(fā)生尿道直腸瘺：尿道造影示尿道狹窄，狹窄范圍常較廣；尿道分泌物直接涂片找到結(jié)核菌有助診斷；經(jīng)尿道行活組織檢查可確診，極少數(shù)患者需要作尿道活組織檢查，但由于尿道狹窄性病變，尿道鏡檢查受到限制。腎上腺結(jié)核：腎上腺結(jié)核會(huì)導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能減退，同時(shí)可導(dǎo)致醛固酮、皮質(zhì)醇、性激素分泌減少，反饋性地使ACTH增加，從而會(huì)有一系列表現(xiàn)：①ACTH增加導(dǎo)致促黑素增多，繼而引起全身皮膚色素沉著增加；②醛固酮減少：低血鈉、高血鉀，血壓降低，易發(fā)直立性暈厥及多系統(tǒng)反應(yīng)性降低表現(xiàn)；③皮質(zhì)醇減少：低血糖、易感染、貧血：④性激素減少：男性性功能減退，女性月經(jīng)失調(diào)。有60%~100%的患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的疲勞、厭食、體重減輕、惡心、嘔吐、低血壓、皮膚色素沉著等癥狀。此病發(fā)病年齡沒(méi)有特異性，以20~50歲女性患者發(fā)病居多，這些患者中94.7%可找到腎上腺外的結(jié)核改變，沒(méi)有腎上腺外結(jié)核灶患者僅占5.3%。(二)男性生殖系結(jié)核男性腎結(jié)核患者中50%~70%合并生殖系統(tǒng)結(jié)核。泌尿系結(jié)核患者體格檢查多無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，約50%體檢異常出現(xiàn)在男生殖系統(tǒng)，如附睪、前列腺、輸精管。部分患者無(wú)臨床表現(xiàn)，可在手術(shù)標(biāo)本中偶然發(fā)現(xiàn)，如前列腺電切，睪丸切除或陰囊腫物穿刺。男性生殖系結(jié)核可導(dǎo)致不育。1.附睪結(jié)核發(fā)病年齡與腎結(jié)核相同，多見(jiàn)于20~40歲。臨床上最常見(jiàn)的男性生殖系統(tǒng)結(jié)核為附睪結(jié)核，可單發(fā)或累及雙側(cè)附睪。約62%患者合并泌尿系結(jié)核，但也可直接來(lái)源于結(jié)核的血行傳播，故臨床遇到附睪結(jié)核患者應(yīng)注意檢查泌尿系統(tǒng)。附睪結(jié)核一般發(fā)展緩慢，尤以附睪尾部發(fā)病多見(jiàn)，附睪逐漸腫大，無(wú)明顯疼痛，腫大的附睪可與陰囊粘連形成寒性膿腫，若膿腫繼發(fā)感染，則可出現(xiàn)局部紅、腫、熱、痛，膿腫破潰流出黏液及干酷樣壞死物后，形成竇道。個(gè)別患者起病急驟、高熱、疼痛、陰囊迅速增大，類似急性附睪炎，待炎癥消退后，留下硬結(jié)、皮膚粘連、陰囊竇道。雙側(cè)發(fā)病者可致不育。體檢可于附睪尾部觸及大小不等硬結(jié)，偶有壓痛；嚴(yán)重者附睪、睪丸分界不清，輸精管增粗呈串珠狀，偶見(jiàn)少量鞘膜積液。2.睪丸結(jié)核單純睪丸結(jié)核者極少，常和附睪結(jié)核同時(shí)發(fā)生。約30%患者累及雙側(cè)，12%患者合并皮膚竇道，局部可表現(xiàn)為睪丸輕度疼痛和下墜。早期不易確診，少數(shù)急性發(fā)病。伴輸精管增厚時(shí)，可觸及結(jié)節(jié)，或呈串珠樣改變。合并鞘膜積液時(shí)，可觸及睪丸有囊性感，增大明顯。合并前列腺結(jié)核、精囊結(jié)核時(shí)可有尿頻尿急、尿痛、性欲低下、陽(yáng)萎、遺精、早泄、血精等臨床表現(xiàn)。3.前列腺結(jié)核可為繼發(fā)結(jié)核也可由性傳播，79%合并泌尿系結(jié)核，31%合并睪丸附睪結(jié)核，5%未合并其他部位結(jié)核。70%死于結(jié)核的患者在尸檢中發(fā)現(xiàn)前列腺結(jié)核。早期前列腺結(jié)核臨床表現(xiàn)多不明顯，一般表現(xiàn)為類似于慢性前列腺炎的癥狀，會(huì)陰部不適和隊(duì)脹感、肛門和睪丸疼痛、大便時(shí)疼痛，疼痛向髖部放射，癥狀逐漸加重。也可表現(xiàn)為全身癥狀，血精、精液減少、射精疼痛、排尿費(fèi)力、性功能減退等。前列腺液與精液的結(jié)核桿菌檢查陽(yáng)性率10%左右；經(jīng)直腸前列腺彩超和X線平片可見(jiàn)前列腺鈣化影。嚴(yán)重者，在尿道造影檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)有空洞狀破壞。尿道鏡檢查可發(fā)現(xiàn)3種典型的變化：前列腺尿道擴(kuò)張，尿道黏膜充血、結(jié)核性潰瘍或增厚：前列腺導(dǎo)管開(kāi)口擴(kuò)張，呈高爾夫球洞狀；前列腺尿道黏膜呈級(jí)形小梁改變。也可引起血PSA升高。對(duì)于膀胱卡介苗灌注的患者也應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注。4.精囊和輸精管結(jié)核多數(shù)為慢性病程，逐漸發(fā)展，早期癥狀多不明顯，一般表現(xiàn)為前列腺炎相似癥狀，伴有會(huì)陰部不適和輕微的直腸疼痛。病變進(jìn)一步進(jìn)展時(shí)可出現(xiàn)射精痛，血精及精液減少，或有尿頻尿急、尿痛、血尿等癥狀。如病變引起雙側(cè)輸精管梗阻，并有串珠狀的硬結(jié)，患者將失去生育能力。行直腸指診時(shí)可發(fā)現(xiàn)前列腺精囊硬結(jié)，少數(shù)嚴(yán)重病例形成空洞并干會(huì)陰部破潰，流膿形成竇道。5.陰莖結(jié)核陰莖結(jié)核主要通過(guò)性傳播，表現(xiàn)于陰莖頭、體部結(jié)節(jié)與陰莖包皮慢性潰瘍，潰瘍一般無(wú)疼痛，久治不愈，邊界清楚，周圍質(zhì)硬，表面常有灰黃色乳樣分泌物附著，基底多為肉芽組織或干酪樣壞死組織，常合并細(xì)菌感染，常規(guī)抗感染效果差，抗結(jié)核有效。發(fā)病可以在陰莖皮膚表面，也可以在陰莖海綿體內(nèi)，或和尿道結(jié)核同時(shí)存在。隨著潰瘍的不斷增大，會(huì)出現(xiàn)腹股溝淋巴結(jié)腫大。當(dāng)結(jié)核侵犯到海綿體時(shí)，陰莖會(huì)因瘢痕形成而彎曲。經(jīng)久不愈的潰瘍以后演變成結(jié)核瘺管，如伴有結(jié)核性尿道炎時(shí)會(huì)發(fā)生尿道狹窄。陰莖結(jié)核有時(shí)會(huì)與陰莖癌、性病下疳混淆，需通過(guò)活體檢查或潰瘍面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)查出結(jié)核桿菌。

很多患者不明白為什么患有結(jié)核會(huì)影響到輸卵管導(dǎo)致不孕。結(jié)核桿菌侵入人體后引起的結(jié)核病是一種具有強(qiáng)烈傳染性的慢性消耗性疾病。它不受年齡、性別、種族、職業(yè)、地區(qū)的影響，人體許多器官、系統(tǒng)均可患結(jié)核病。當(dāng)女性患有結(jié)核后，結(jié)核桿菌最喜歡去的部位就是輸卵管，輸卵管被感染后有的就跟鋼絲一樣硬，是不可逆的，不可能再恢復(fù)拾卵功能，從而導(dǎo)致不孕。結(jié)核桿菌感染輸卵管后就稱為輸卵管結(jié)核?；颊呋加休斅压芙Y(jié)核后，輸卵管造影表現(xiàn)為輸卵管管腔呈串珠樣改變、宮腔粘連、黏膜僵硬，尤其是原發(fā)不孕癥的患者，需詢問(wèn)肺結(jié)核病史、接觸史。輸卵管結(jié)核如何治療？輸卵管結(jié)核治療需要先檢查結(jié)核現(xiàn)在處于活動(dòng)期還是已治愈。如果結(jié)核處于活動(dòng)期，是不能做其它相關(guān)治療的，只有在結(jié)核治愈后才能治療輸卵管的問(wèn)題。1、藥物治療藥物治療主要是抗結(jié)核治療，抗結(jié)核治療用藥原則為早期、規(guī)律、全程、適量以及聯(lián)用。抗結(jié)核藥物治療有兩種：長(zhǎng)程標(biāo)準(zhǔn)治療和短程治療。（1）長(zhǎng)程標(biāo)準(zhǔn)治療采用鏈霉素、異煙肼，對(duì)氨基水楊酸鈉三聯(lián)治療，療程1.5～2年，病變可吸收，處于穩(wěn)定，而達(dá)到不再?gòu)?fù)發(fā)的治愈標(biāo)準(zhǔn)。（2）短程療法：治療方案必須具有快速殺滅在機(jī)體內(nèi)結(jié)核菌中各種菌群的作用，即在較短療程內(nèi)殺死中性環(huán)境快速繁殖和間斷繁殖的細(xì)胞外結(jié)核菌，同時(shí)又能消滅酸性環(huán)境代謝低下，緩慢繁殖的細(xì)胞內(nèi)結(jié)核菌。因此，治療方案必須選擇具有殺菌和滅菌作用的藥物進(jìn)行配合。2、手術(shù)治療當(dāng)盆腔結(jié)核性腫塊形成，治療未能完全消退，正規(guī)藥物抗結(jié)核治療后反復(fù)發(fā)作以及長(zhǎng)期長(zhǎng)期瘺管不愈合或已經(jīng)形成較大的包囊性積液的患者采用手術(shù)治療，除此之外，40歲以上，盆腔包塊明顯，無(wú)保留子宮必要治療有困難的患者也采用手術(shù)治療。在進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)為避免手術(shù)時(shí)感染擴(kuò)散，術(shù)前應(yīng)先藥物抗結(jié)核治療1到2個(gè)月，術(shù)后根據(jù)結(jié)核活動(dòng)情況，病灶是否清理干凈應(yīng)繼續(xù)藥物抗結(jié)核治療一個(gè)月左右，以達(dá)到徹底治愈。當(dāng)然輸卵管結(jié)核的治療也需要根據(jù)患者情況進(jìn)行治療。不同的輸卵管結(jié)核病情，治療的方式及治愈機(jī)率是不一樣的。由于結(jié)核的傳染性很強(qiáng)烈，所以對(duì)于備孕的女性來(lái)說(shuō)，如果接觸過(guò)結(jié)核患者或者自身有結(jié)核史，孕前檢查很重要，一定要及早檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)治療。

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌感染引起一種傳染病。大家最為熟知和恐懼的是肺結(jié)核，因?yàn)樗梢酝ㄟ^(guò)空氣傳播，發(fā)病率高，傳染性強(qiáng)。然而，結(jié)核并不僅僅感染肺部，近年來(lái)，同樣會(huì)引起發(fā)熱消瘦，同時(shí)伴有腸道功能紊亂的腸結(jié)核和骨骼疼痛的骨結(jié)核等，在人群中也時(shí)有發(fā)生。而在女性患者中，生殖道結(jié)核也不鮮見(jiàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)女性結(jié)核的發(fā)病率約占女性傳染病總數(shù)的 17%，其中75%的患者為 25~40 歲的生育年齡女性。因而生殖道結(jié)核成為婦女不孕的重要原因。 那么，結(jié)核是如何成為生育殺手的呢？由于女性生殖道位于盆腔的深部，其周圍被腹膜、腸道、闌尾及膀胱包繞。一旦這些臟器發(fā)生結(jié)核，便很容易受到侵犯,其中最常見(jiàn)的是影響輸卵管（92%~100%）。由腹腔內(nèi)相鄰臟器或腹膜病灶直接感染的結(jié)核，一般侵犯輸卵管管周圍的腹膜或者漿膜；由肺或骨等部位經(jīng)過(guò)血行傳播而來(lái)的結(jié)核，通常會(huì)形成輸卵管內(nèi)膜炎。還有文獻(xiàn)報(bào)道，接觸了未經(jīng)巴氏消毒的牛奶后形成的腹腔牛型結(jié)核，可經(jīng)過(guò)淋巴系統(tǒng)蔓延。大約半數(shù)（50%）的輸卵管結(jié)核又會(huì)通過(guò)輸卵管腔下行侵犯子宮內(nèi)膜，也可通過(guò)血行播散累及子宮肌層。另外，還可通過(guò)臨近的臟器、腹膜、淋巴結(jié)核直接蔓延以及血行播散侵犯卵巢（10%~30%）；宮頸及外陰陰道累及并不常見(jiàn)，往往是由于性伴侶處于急性結(jié)核感染期才會(huì)被傳染。 一旦這些生殖道受到結(jié)核的侵犯，便會(huì)產(chǎn)生由急性滲出期到粘連形成期的病理變化。急性輸卵管結(jié)核主要導(dǎo)致內(nèi)膜及輸卵管表面肉芽形成，這些肉芽經(jīng)歷干酪潰瘍的轉(zhuǎn)變后，使輸卵管內(nèi)膜形態(tài)不規(guī)則，表現(xiàn)為輸卵管管腔凹凸不平，某些區(qū)域形成憩室膨出，稱結(jié)節(jié)性輸卵管峽炎。急性期過(guò)后進(jìn)入由纖維化和瘢痕形成為主導(dǎo)的愈合期，這種纖維化的瘢痕沿著擴(kuò)張的輸卵管腔逐漸形成串珠樣的結(jié)構(gòu)，這是輸卵管結(jié)核的典型特征。輸卵管周圍組織的粘連則繼發(fā)于急性期的反復(fù)滲出，最后由于炎癥纖維化而導(dǎo)致輸卵管完全堵塞，其中最常見(jiàn)的是輸卵管峽部和壺腹部的堵塞，但其他部位也可發(fā)生。輸卵管及其周圍組織的纖維化瘢痕形成，最終使輸卵管變成一條僵硬的管道包裹于周圍組織中。愈合的輸卵管肉芽最后會(huì)發(fā)生鈣化。這樣的輸卵管是根本沒(méi)有能力完成拾卵、受精和運(yùn)送受精卵的任務(wù)的，因此徹底阻止了自然受孕的可能。當(dāng)子宮內(nèi)膜受到結(jié)核桿菌侵犯后，同樣會(huì)發(fā)生急性炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)滲出和干酪樣結(jié)節(jié)。如果這些結(jié)節(jié)未被及時(shí)治療，就會(huì)進(jìn)入慢性纖維化和瘢痕形成期。這個(gè)過(guò)程是不可逆的，最終會(huì)導(dǎo)致宮腔粘連和宮腔扭曲縮小。此時(shí)即使受精卵通過(guò)重重阻隔來(lái)到宮腔，也無(wú)法在這塊“貧瘠的土地”上著床，所以無(wú)法繼續(xù)妊娠。卵巢結(jié)核分為卵巢周圍炎和卵巢炎。卵巢周圍炎多來(lái)自輸卵管炎癥的蔓延，由直接播散所致；卵巢炎則比較少見(jiàn)，由血行播散所致。當(dāng)卵巢表面受到粘連或者破壞，就會(huì)影響排卵，從而導(dǎo)致不孕。宮頸及外陰陰道結(jié)核非常少見(jiàn)，急性宮頸結(jié)核可以上行感染子宮內(nèi)膜；慢性宮頸結(jié)核則會(huì)導(dǎo)致宮頸管的縮窄，宮 頸內(nèi)口直徑可小于1毫米，從而影響精液的進(jìn)入，導(dǎo)致不孕。外陰陰道結(jié)核則甚為罕見(jiàn)，與不孕沒(méi)有相關(guān)性。 是否有一些蛛絲馬跡有助于早期發(fā)現(xiàn)這個(gè)“隱秘殺手”呢？事實(shí)上，還是有一些癥狀會(huì)提醒病人，比如，當(dāng)子宮內(nèi)膜受到侵犯時(shí)，早期患者會(huì)出現(xiàn)經(jīng)量增多，下腹墜痛，還會(huì)有結(jié)核病的全身癥狀，包括發(fā)熱、盜汗、乏力、食欲缺乏、體重減輕等。但是這些癥狀由于缺乏結(jié)核的特異性，所以常常會(huì)被病人忽視。如果了解了女性生殖道結(jié)核的這些癥狀，提高警惕，結(jié)核的診斷方法還是很多的。除了常見(jiàn)的結(jié)核菌素皮試及干擾素γ釋放測(cè)試之外，臨床上還可以通過(guò)子宮輸卵管造影術(shù)、子宮內(nèi)膜診斷性刮宮術(shù)等進(jìn)行診斷。近來(lái)，用多聚酶鏈反應(yīng)檢測(cè)結(jié)核桿菌 DNA，也提高了結(jié)核的診斷率。另外，由于生殖道結(jié)核臨床表現(xiàn)常常類似于輸卵管癌、卵巢癌或者腹膜癌，患者會(huì)出現(xiàn)較多腹水，因此，近年來(lái)也常常會(huì)通過(guò)腹腔鏡下腹膜多點(diǎn)活檢后涂片，然后在顯微鏡下尋找結(jié)核分枝桿菌的方法來(lái)進(jìn)行診斷。 早期診斷后，如果輸卵管及子宮內(nèi)膜僅受到輕度影響，及時(shí)用抗結(jié)核藥物治療，能夠保留生育功能正因?yàn)槿绱?，我們要積極宣傳生殖道結(jié)核的危害性，讓廣大育齡期婦女自覺(jué)養(yǎng)成良好的生活方式，遠(yuǎn)離結(jié)核，從預(yù)防著手，保護(hù)好自己做母親的權(quán)利。

結(jié)婚8年，未避孕未孕，做了三次試管嬰兒都沒(méi)有成功。年齡已經(jīng)到了三十好幾，其中的奔波、花費(fèi)和痛苦只有患者自己知道。她多么想知道，自己為什么就不能懷孕，什么方法能夠幫到自己去懷孕？在門診的檢查中，輸卵管造影只告訴自己輸卵管不通，到底有沒(méi)有別的原因有時(shí)候，她恨不能有孫悟空的本事，跑到肚子里看看，到底怎么啦？這只是一個(gè)幻想，有一個(gè)實(shí)際可以解決的方法就是，腹腔鏡，聯(lián)合宮腔鏡。她一直在等這樣的機(jī)會(huì)。所以，當(dāng)她從好大夫在線看到我的科普文章，看到我對(duì)不孕就診的建議，克服很多困難，說(shuō)服家人，長(zhǎng)途奔波，在病房見(jiàn)到我的時(shí)候，抱著我開(kāi)始痛苦，我能理解她的苦處，和她的希望。我的心愿就是，盡最大努力去幫助她。果然，在手術(shù)中，她的盆腔粘連很厲害。許多薄霧狀粘連掛在盆腔各個(gè)器官上。連上腹腔也有類似的粘連。右側(cè)輸卵管與周圍器官粘連閉鎖，僵硬變形。另一側(cè)輸卵管，還能判斷出走形，傘端也被粘連，輸卵管上還有一個(gè)硬結(jié)，能游離分離。同時(shí)宮腔鏡下看到子宮內(nèi)膜不均勻增厚，需要做診斷性刮宮。左側(cè)輸卵管管腔不通，導(dǎo)絲疏通后美蘭能從傘端流出，右側(cè)輸卵管完全堵塞。經(jīng)過(guò)慎重判斷，和家屬溝通，切除了右側(cè)輸卵管，同時(shí)送了子宮內(nèi)膜的病理檢查。術(shù)后患者恢復(fù)很好，病理結(jié)果如我們所料，輸卵管和內(nèi)膜都有結(jié)核感染的證據(jù)。這個(gè)結(jié)果，一下就解釋了，患者為什么那么多年不懷孕？為什么做試管多次都不成功？為什么治療走了那么遠(yuǎn)的路，現(xiàn)在才知道真正的原因。回歸我們的初心：不孕癥的治療，是需要知道引起不孕的原因，然后確定解決方法的。不恰當(dāng)?shù)闹委煟坏珱](méi)有效果，耽誤時(shí)間，花費(fèi)經(jīng)濟(jì)，也可能會(huì)雪上加霜，加重傷害。在門診的檢查，能知道不少引起不孕的原因，但絕不是全部。因?yàn)榕缘淖訉m、輸卵管、卵巢深在盆腔，腹腔鏡才能看到。所以，原發(fā)不孕的患者，輸卵管不孕的患者，門診藥物治療效果不好的多囊卵巢綜合癥患者，都強(qiáng)烈推薦腹腔鏡的檢查。首先判斷原因，根據(jù)原因進(jìn)行治療。不少患者能恢復(fù)自然懷孕的能力，可以自然懷孕。如果不能自然懷孕，分離粘連，去除病灶，對(duì)試管嬰兒取卵、移植胚胎有幫助。試管嬰兒是科技是發(fā)展的產(chǎn)物，當(dāng)然值得推廣，但絕不是不孕患者上來(lái)就首選的方法。我是胡春秀，來(lái)自武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院。這篇科普是我的原創(chuàng)，若需轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明出處。樂(lè)意與大家分享健康，分享快樂(lè)。本文系胡春秀醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

作者：盧水華來(lái)源：復(fù)旦大學(xué)附屬上海市公共衛(wèi)生臨床中心深受不孕癥之苦的女青年小張猴年春節(jié)剛過(guò)，30多歲的女青年小張牽著老公的手，笑滋滋地來(lái)到復(fù)旦大學(xué)附屬上海市公共衛(wèi)生臨床中心結(jié)核科專家門診報(bào)喜，高興地告訴醫(yī)護(hù)人員，結(jié)婚六年后，自己終于懷孕了。這可是一件大喜事！可是為什么小張要來(lái)結(jié)核科報(bào)喜呢？ 小張長(zhǎng)得眉清目秀，身材健美，上大學(xué)時(shí)曾是校排球隊(duì)主力，6年前與大學(xué)同學(xué)結(jié)婚，婚后一直不孕，可急壞了雙方父母，男女雙方也很著急，多次在各地不孕不育門診檢查，男方各方面檢查正常，小張?jiān)?年前在當(dāng)?shù)貗D產(chǎn)科醫(yī)院，懷疑輸卵管炎性阻塞，進(jìn)行輸卵管通液3次，仍沒(méi)有懷孕，3年前B超提示子宮肌瘤及雙側(cè)附件囊腫，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行子宮漿膜下小肌瘤挖出+輸卵管系膜囊腫剝除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者輸卵管嚴(yán)重變形扭曲，盆腔嚴(yán)重粘連，術(shù)后病理提示慢性肉芽腫炎癥，建議至結(jié)核?？漆t(yī)院就診，但小張自覺(jué)家庭成員都沒(méi)有結(jié)核病，自己多方檢查也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核，未引起足夠重視，因此也沒(méi)有到醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步積極檢查及治療。過(guò)了半年多小張又開(kāi)始感覺(jué)下腹部脹痛，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抗炎治療病情沒(méi)有改善，還出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，經(jīng)人推薦到我院結(jié)核科就診，經(jīng)檢查雙側(cè)附件區(qū)病變伴周圍炎性滲出、盆腔積液，考慮結(jié)核，胸部CT也發(fā)現(xiàn)縱膈內(nèi)淋巴結(jié)腫大并鈣化，兩側(cè)胸膜局部增厚，復(fù)習(xí)外院病理片并重新做抗酸染色顯示（+），確診盆腔結(jié)核，給與積極抗結(jié)核治療一年，患者腹部病情逐步改善。停藥半年后，在醫(yī)生的指導(dǎo)下，小張終于懷孕了。因此出現(xiàn)了文中開(kāi)頭的那一幕。 隱藏在不孕癥背后的女性盆腔結(jié)核那么，什么是盆腔結(jié)核呢？女性盆腔結(jié)核又稱結(jié)核性盆腔炎，是結(jié)核分枝桿菌感染引起的女性盆腔生殖器官（包括卵巢、輸卵管、子宮）及盆腔腹膜與子宮周圍的結(jié)締組織的特異性炎癥。好發(fā)于20-40歲女性，以輸卵管結(jié)核多見(jiàn)。 近年來(lái)隨著全球結(jié)核病發(fā)病率的升高，女性盆腔結(jié)核的發(fā)病率也呈明顯上升趨勢(shì)。因其具有臨床表現(xiàn)多樣性、不典型性、無(wú)特異性等特點(diǎn)，往往易漏診、誤診，多被誤診為卵巢惡性腫瘤、子宮內(nèi)膜移位囊腫、或一般的盆腔炎癥，女性盆腔結(jié)核誤診率高達(dá)65.3%。由于本病的表現(xiàn)不典型，小張的盆腔結(jié)核的診斷延誤了數(shù)年。下面結(jié)核小張的病例，跟讀者分享一下盆腔結(jié)核基本常識(shí)和注意點(diǎn)： 1、盆腔結(jié)核的來(lái)源？盆腔結(jié)核常繼發(fā)于身體其他部位的結(jié)核，如肺結(jié)核，腸結(jié)核，腹膜結(jié)核等。 2、哪些情況下提示盆腔結(jié)核？盆腔結(jié)核常見(jiàn)臨床表現(xiàn)下腹部脹痛不適、腰背酸痛、尿頻、白帶增多，痛經(jīng)、月經(jīng)紊亂如月經(jīng)量少，周期明顯延長(zhǎng)，甚至閉經(jīng)等等局部表現(xiàn)。部分患者可有低熱、盜汗、乏力、消瘦等全身中毒癥狀，以上癥狀可單一或多項(xiàng)同時(shí)存在；亦可無(wú)明顯癥狀或體征，而在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)盆腔積液、盆腔內(nèi)包塊、囊腫，或以不孕不育就診。 3、盆腔結(jié)核有哪些危害呢？由于盆腔結(jié)核起病緩慢、病程長(zhǎng)、診斷困難，給患者帶來(lái)很大的身心痛苦及財(cái)力的消耗，不少患者輾轉(zhuǎn)于多家醫(yī)院，花費(fèi)了大量的精力，很多人最終通過(guò)剖腹探查或腹腔鏡探查而得到診斷。青春期女性的盆腔結(jié)核常首先侵犯輸卵管，因缺乏特異性臨床表現(xiàn)，最后就診時(shí)輸卵管已嚴(yán)重病變，導(dǎo)致原發(fā)性不孕，宮外孕、流產(chǎn)，不孕不育則是牽動(dòng)整個(gè)家庭的大事，對(duì)女性患者造成極大的心理壓力。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道：不明原因的不孕癥經(jīng)腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)，盆腔結(jié)核發(fā)病率達(dá)5.83%。且輸卵管及子宮內(nèi)膜病變使輔助生殖技術(shù)的妊娠率低于其他原因不孕者。因此，盆腔結(jié)核的發(fā)病應(yīng)引起廣大臨床醫(yī)師及患者的重視，及早發(fā)現(xiàn)、及早診斷及治療。 4、如何診斷盆腔結(jié)核該？盆腔結(jié)核的診斷，首先應(yīng)行腹盆腔B超、CT或MRI檢查，明確有無(wú)局部病變；同時(shí)，可行結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)，血沉、或T-SPOT檢查；并且應(yīng)行胸片篩查，必要時(shí)還要行胸部CT檢查，排除有無(wú)肺部結(jié)核病灶，如有異常，應(yīng)完善痰結(jié)核菌涂片及培養(yǎng)檢查。取陰道分泌物行結(jié)核菌涂片、培養(yǎng)檢查或診斷性刮宮檢查。如診斷困難者可行B超或CT引導(dǎo)下盆腔腫塊或囊腫穿刺術(shù)，必要時(shí)可腹腔鏡病理活檢，一般不主張行剖腹探查等創(chuàng)傷較大的檢查。 5、如何治療盆腔結(jié)核的治療？預(yù)后怎么樣？治療原則應(yīng)選用3-4種一線抗結(jié)核藥物聯(lián)合治療，療程9-12個(gè)月，當(dāng)對(duì)一線藥物耐藥時(shí)，應(yīng)以藥敏結(jié)果為依據(jù)，選擇敏感藥物，耐藥患者要延長(zhǎng)療程至18-24個(gè)月。同時(shí)注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、注意休息。對(duì)臨床上診斷困難，但高度懷疑的患者，可選擇診斷性抗結(jié)核治療。對(duì)于盆腔包塊較大、藥物治療效果不佳或治療后復(fù)發(fā)的患者，可選擇手術(shù)治療，但手術(shù)治療應(yīng)在抗結(jié)核治療4-8周后，擇期進(jìn)行。關(guān)于預(yù)后，抗結(jié)核治療盆腔結(jié)核療效肯定，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療有助于恢復(fù)或拯救女性的生殖功能。 結(jié)核病對(duì)婦女的危害除了盆腔結(jié)核病之外，據(jù)世界衛(wèi)生組織測(cè)算，在2013年大約有330萬(wàn)婦女患肺結(jié)核及其他部位結(jié)核病，近70％的病例集中于非洲和東南亞地區(qū)。結(jié)核病是育齡期婦女的頭號(hào)殺手，在2013年就有51萬(wàn)育齡期婦女死于結(jié)核病。結(jié)核病對(duì)母親健康的影響很大，母親患結(jié)核病可導(dǎo)致圍產(chǎn)期死亡率增高6倍，早產(chǎn)和低體重胎兒發(fā)生率增高2倍。孕婦患HIV合并結(jié)核病使母嬰死亡率增高300％。這些事實(shí)都提醒我們應(yīng)該更加重視婦女結(jié)核病的防控 盧水華：復(fù)旦大學(xué)附屬上海市公共衛(wèi)生臨床中心 結(jié)核科主任；上海市醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病?？品謺?huì)主委；中國(guó)醫(yī)促會(huì)結(jié)核病分會(huì)副主委；中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病分會(huì)臨床學(xué)組組長(zhǎng)