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陶章副主任醫(yī)師 鹽城市中醫(yī)院 肺病科 肺膿腫的患者呢，一般呢都有大量的膿痰，我們可以采用顯微支氣管鏡的方法，促進(jìn)排痰，那么纖維支氣管鏡呃，排痰的方式有什么優(yōu)點呢，顯微支氣管鏡排痰的方式呢，一般呢，對于呃，體質(zhì)虛弱無力排痰的患者呢，呃也是非常適用的，因為痰液位置比較深，沒有力氣咳嗽，因此呢痰液沒有辦法排出可用纖維支氣管鏡的方法進(jìn)去，把痰液吸出來，第二呢，就是深部的痰液呢，也可以通過呃纖維支氣管鏡的方式呢，把它抽吸出來，而咳嗽呢，往往是木臺呢，不容不容易，咳嗽，第三個呢優(yōu)勢呢是如果說有大量的膿液吸完了以后呢，還可以呃注射一些抗生素，促進(jìn)炎癥的吸收和抗炎。2019年06月01日
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黃志亮副主任醫(yī)師 武漢市第五醫(yī)院 胸心血管外科 一、概述肺膿腫(1ung abscess)是多種病原菌感染引起的肺組織化膿性炎癥，導(dǎo)致組織壞死、破壞、液化形成膿腫。臨床上以高熱、咳嗽、咳大量膿臭痰，X線顯示含氣液平的空洞為特征。常見病原體包括金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、肺炎克雷白桿菌和銅綠假單胞菌等。感染物阻塞細(xì)支氣管引起炎性栓塞，致病菌繁殖引起肺組織化膿性炎，繼而壞死組織液化、破潰并經(jīng)支氣管部分排出，形成有氣液平的膿腔，空洞壁表面常見殘留壞死組織。病變有向周圍擴展的傾向，若膿腫靠近胸膜，可發(fā)生局限性纖維蛋白性胸膜炎，造成胸膜粘連；如為張力性膿腫，破潰到胸膜腔，則可形成膿胸、膿氣胸或支氣管胸膜瘺。根據(jù)感染途徑，肺膿腫可分為3型：①吸入性肺膿腫（病原體經(jīng)口、鼻、咽腔吸入致?。?。②某些細(xì)菌性肺炎、支氣管擴張、支氣管囊腫、支氣管肺癌、肺結(jié)核空洞等繼發(fā)感染導(dǎo)致繼發(fā)性肺膿腫。③因皮膚外傷感染、癤、癰等所致的感染中毒癥，菌栓經(jīng)血行播散到肺，引起小血管栓塞、炎癥和壞死而形成血源性肺膿腫。二、臨床表現(xiàn)1.癥狀：起病急驟，畏寒、高熱，體溫達(dá)39～40℃，伴有咳嗽、咳黏液痰或黏液膿性痰。炎癥累及壁層胸膜可引起胸痛，且與呼吸有關(guān)。病變范圍大時可出現(xiàn)氣促。此外還有精神不振、全身乏力、食欲減退等全身中毒癥狀。如感染沒能及時控制，患者咳大量膿臭痰，部分患者有不同程度的咯血。血源性肺膿腫多先有原發(fā)病灶引起的畏寒、高熱等感染中毒癥的表現(xiàn)。經(jīng)數(shù)日或數(shù)周后才出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰量不多，極少咯血。慢性肺膿腫患者常有不規(guī)則發(fā)熱、咳嗽、咳膿臭痰、消瘦、貧血等癥狀。2.體征：肺部體征與肺膿腫的大小和部位有關(guān)。早期常無異常體征，膿腫形成后病變部位扣診濁音，呼吸音減低，數(shù)天后可聞及支氣管呼吸音、濕啰音；隨著肺膿腫增大，可出現(xiàn)空甕音；病變累及胸膜可聞及胸膜摩擦音或呈現(xiàn)胸腔積液體征。慢性肺膿腫常有杵狀指(趾)。血源性肺膿腫肺部多無陽性體征。3.并發(fā)癥：如果肺膿腫破潰到胸膜腔，可出現(xiàn)突發(fā)性胸痛、氣急，出現(xiàn)膿氣胸。三、醫(yī)技檢查1.血常規(guī)：急性肺膿腫血白細(xì)胞總數(shù)可達(dá)(20～30)×109/L，中性粒細(xì)胞在90%以上。核明顯左移，常有中毒顆粒。慢性患者的血白細(xì)胞可稍升高或正常，紅細(xì)胞和血紅蛋白減少。2.痰細(xì)菌學(xué)檢查：痰涂片革蘭染色，痰、胸腔積液和血培養(yǎng)以及抗菌藥物敏感試驗，有助于確定病原體和選擇有效的抗菌藥物。尤其是胸腔積液和血培養(yǎng)陽性時對病原體的診斷價值更大。3.胸部X線檢查：早期炎癥表現(xiàn)為大片濃密模糊浸潤陰影，邊緣不清，或為團片狀濃密陰影，分布在一個或數(shù)個肺段。肺膿腫形成后，大量膿痰經(jīng)支氣管排出，胸片上可見帶有含氣液平面的圓形空洞，內(nèi)壁光滑或略有不規(guī)則。慢性肺膿腫，空洞壁厚，膿腔不規(guī)則，大小不一，可呈蜂窩狀，周圍有纖維組織增生及鄰近胸膜增厚。4.胸部CT檢查：可清楚顯示胸片所見，能更準(zhǔn)確定位并有助于作體位引流和外科手術(shù)治療。CT可用于區(qū)別肺膿腫和有氣液平的局限性膿胸、發(fā)現(xiàn)體積較小的膿腫和葡萄球菌肺炎引起的肺氣囊腔。對于臨床上不易明確診斷的患者應(yīng)進(jìn)一步做此項檢查。4.支氣管碘油造影：用于慢性肺膿腫可疑并發(fā)支氣管擴張的病人。在老年患者中，常有心肺功能不全，故此項檢查應(yīng)慎重。5.纖維支氣管鏡檢查：有助于明確病因和病原學(xué)診斷，并可用于治療。如有氣道內(nèi)異物，可取出異物使氣道引流通暢。如疑為腫瘤阻塞，則可取病理標(biāo)本。還可經(jīng)纖維支氣管鏡插入導(dǎo)管，盡量接近或進(jìn)人膿腔，吸引膿液、沖洗支氣管及注入抗生素，以提高療效與縮短病程。四、診斷依據(jù)(一)吸入性肺膿腫1.可有齲齒、齒槽溢膿、扁桃體炎等口腔及鼻咽部化膿性病灶，或有口腔、鼻咽手術(shù)，昏迷，全身麻醉，異物吸入等病史。2.發(fā)病急劇，有寒顫、高熱、胸痛、咳嗽等癥狀，常伴全身乏力、食欲減退。l～2周后膿腫破潰到支氣管，痰量突然增多，每日可達(dá)300～500ml，呈膿性痰或膿血痰，多有霉腥氣味，如為厭氧菌感染則有惡臭。3.病變范圍小且位于肺深部時不易發(fā)現(xiàn)肺部陽性體征。病變范圍較大時，胸部叩診呈濁音，語顫增強，呼吸音減弱，可聞及支氣管性呼吸音或濕性啰音。4.血白細(xì)胞計數(shù)增高，中性粒細(xì)胞增多。痰涂片或培養(yǎng)(包括厭氧培養(yǎng))可發(fā)現(xiàn)致病菌。5.胸部X線檢查：早期肺部可見大片濃密邊緣模糊炎性浸潤陰影，分布于一個或數(shù)個肺段。膿腔形成后可出現(xiàn)圓形透亮區(qū)，內(nèi)有液平面，周圍有濃密炎性浸潤陰影。病變好發(fā)于上葉后段或下葉背段，右肺多于左肺。胸部CT檢查能更清楚發(fā)現(xiàn)胸片所見。6.纖維支氣管鏡檢查：有助于病因診斷和鑒別診斷。7.須排除肺結(jié)核空洞，癌性空洞或肺囊腫繼發(fā)感染。8.經(jīng)治療3個月以上仍遷延不愈者為慢性肺膿腫。(二)血源性肺膿腫1.可有皮膚創(chuàng)傷感染、癤、癰、骨髓炎、產(chǎn)后感染、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等病史。2.多先有原發(fā)病灶所引起的畏寒、高熱等全身膿毒血癥的癥狀，以后出現(xiàn)咳嗽、咳痰等，膿臭痰量不多，極少咯血。肺部陽性體征不多見。3.胸部X線檢查：兩肺多發(fā)性散在小塊狀炎性病灶，或邊緣較整齊的大小不一的球形病灶，其中可見透亮區(qū)或液平面。五、容易誤診的疾病1.細(xì)菌性肺炎：早期肺膿腫與細(xì)菌性肺炎在癥狀和X線胸片表現(xiàn)上很相似，但肺炎球菌肺炎多伴有口周皰疹、咳鐵銹色痰而無大量膿臭痰，X線胸片示肺葉或段性實變或呈片狀淡薄炎癥病變，邊緣模糊不清，沒有空洞形成。如細(xì)菌性肺炎經(jīng)充分的抗生素治療后高熱不退，咳嗽、咳痰加劇并咳出大量膿痰時應(yīng)考慮為肺膿腫。2.空洞型肺結(jié)核繼發(fā)感染：由于肺膿腫和空洞型肺結(jié)核有相同的好發(fā)部位，且慢性肺膿腫有咯血，臨床上可誤診為肺結(jié)核。但空洞型肺結(jié)核起病緩慢，病程長，有長期咳嗽、午后低熱、乏力、盜汗，食欲減退或有反復(fù)咯血；X線胸片顯示空洞壁較厚，一般無氣液平面，空洞周圍炎性病變較少，常伴有條索、斑點及結(jié)節(jié)狀病灶，或肺內(nèi)其他部位的結(jié)核播散灶，痰中可找到結(jié)核桿菌。3.肺癌：癌性空洞繼發(fā)感染時與本病相似，但膿痰量較少。阻塞性感染由于支氣管引流不暢，抗生素效果不佳。X線胸片示空洞壁較厚，多呈偏心空洞，殘留的腫瘤組織使內(nèi)壁凹凸不平，空洞周圍亦少炎癥浸潤，肺門淋巴結(jié)可有腫大，故不難與肺膿腫區(qū)分。如不易診斷可從痰中找癌細(xì)胞和纖維支氣管鏡肺活檢以明確診斷。4.肺囊腫繼發(fā)感染：肺囊腫繼發(fā)感染時，患者可有高熱、膿痰，胸片可見囊腫內(nèi)氣液平，易誤診為肺膿腫。但病人全身中毒癥狀較輕，抗生素治療后，可很快控制病情，胸片改變較快，短期內(nèi)恢復(fù)薄壁囊腔，可與肺膿腫鑒別。六、治療原則急性肺膿腫的治療原則是抗菌和痰液引流。1.一般治療：患者注意臥床休息，給高熱量、易消化飲食，增加營養(yǎng)，保存足夠量液體，維持水、電解質(zhì)平衡。高熱、劇咳時給予降溫、解痙止咳等對癥治療。2.抗生素治療：治療時間要足夠，一般在6～12周。對于厭氧菌和革蘭陽性球菌等需氧菌，可選用青霉素類藥物；脆弱擬桿菌感染者對青霉素不敏感的可用林可霉素、克林霉素和甲硝唑等。院內(nèi)感染可根據(jù)痰培養(yǎng)藥敏試驗選用三代頭孢（如：頭孢他定、頭孢曲松、頭孢哌酮等）、喹諾酮類（環(huán)丙沙星、利復(fù)星等）和去甲萬古霉素等。老年人肝腎功能相對減低，應(yīng)用抗生素時應(yīng)注意。3.膿液引流：有利于膿痰排出，促進(jìn)愈合，提高治愈率。痰黏稠不易咳出者可用祛痰藥或霧化吸人生理鹽水、支氣管舒張藥以利膿液引流。身體狀況較好者可采取體位引流排膿，引流的體位應(yīng)使膿腫處于最高位。經(jīng)纖維支氣管鏡沖洗及吸引也是引流的有效方法。4.手術(shù)治療：肺膿腫的手術(shù)治療應(yīng)持慎重態(tài)度。其適應(yīng)證如下：①肺膿腫病程超過3個月，經(jīng)內(nèi)科治療膿腔不縮小，或膿腔過大(5cm以上)估計不易閉合者；②大咯血經(jīng)內(nèi)科治療無效或危及生命；③伴有支氣管胸膜瘺或膿胸經(jīng)抽吸和沖洗療效不佳者；④異物或可疑腫瘤阻塞支氣管，使感染難以控制者；⑤診斷不明確，不能與肺癌鑒別者。七、預(yù)后肺膿腫的預(yù)后與感染菌株的致病力、病人基礎(chǔ)狀態(tài)、肺部病變范圍、診斷和治療是否及時等有關(guān)，如及時合理治療則預(yù)后良好，治療不當(dāng)可形成慢性肺膿腫。注意事項：應(yīng)重視口腔、上呼吸道慢性感染病灶如齲齒、化膿性扁桃體炎、鼻竇炎、牙槽膿腫等的治療?？谇缓托馗故中g(shù)前應(yīng)注意保持口腔清潔，手術(shù)中注意清除口腔和上呼吸道血塊和分泌物，鼓勵患者咳嗽，及時取出呼吸道異物，保持呼吸道引流通暢。昏迷患者更要注意口腔清潔，合并肺炎應(yīng)及時使用抗生素治療。參考文獻(xiàn)：[1]王葆青.肺膿腫.見：陳灝珠，主編.實用內(nèi)科學(xué).下冊.第11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.1694-1697.[2]謝燦茂.肺膿腫.見：葉任高，陸再英，主編.內(nèi)科學(xué).第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.31-34.[3]趙景春，平芬，主編.實用呼吸病學(xué).第1版.石家莊：河北科學(xué)技術(shù)出版社，2004.550-553.[4]孫傳興，主編.臨床疾病診斷依據(jù)治療好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn).第2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，1998.54.2019年04月28日3952
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溫雪萍主任醫(yī)師 上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 何為空洞性病變？空洞為肺內(nèi)病變組織發(fā)生壞死、液化，然后經(jīng)引流的支氣管排出而形成，是肺部常見的影像學(xué)改變之一。肺部空洞性病變主要見于以下疾病。 1.肺結(jié)核肺結(jié)核病是結(jié)核分支桿菌入侵機體后在一定條件下引起發(fā)病的肺部慢性感染性疾病，其中痰排菌者為傳染性肺結(jié)核病。臨床上多見于年輕人，多數(shù)患者往往有低熱、盜汗、乏力、食欲減退等全身結(jié)核中毒癥狀，可有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣急等呼吸道癥狀。部分患者血沉快，痰檢結(jié)核菌和或支氣管鏡刷檢結(jié)核菌陽性。肺部病變多位于上葉尖后段或下葉背段。肺結(jié)核的空洞可為蠶食性空洞表現(xiàn)為大片實變區(qū)出現(xiàn)多發(fā)的裂隙狀透亮區(qū)，形態(tài)不規(guī)則呈蟲蝕狀，見于干酪性肺炎；薄壁空洞表現(xiàn)為邊界清楚，內(nèi)壁光滑的圓形透亮區(qū)，一般無氣液平面，見于浸潤型肺結(jié)核，有時可見支氣管播散灶；厚壁空洞表現(xiàn)為空洞形態(tài)不規(guī)則，周圍病變較多，內(nèi)壁可以光滑或凹凸不平，可見于慢性纖維空洞性肺結(jié)核，中下葉可見新舊不同的支氣管播散病灶?？拱A治療有效。 2.支氣管肺癌原發(fā)于支氣管-肺的癌，簡稱為肺癌，為當(dāng)前世界各地最常見的惡性腫瘤之一。肺癌在男性常見惡性腫瘤中占首位，在女性常見惡性腫瘤中占第二、三位。肺癌多見于中老年人，患者可有長期吸煙或者被動吸煙史或粉塵接觸史等危險因素；可有家族腫瘤病史；或既往有慢性支氣管肺部疾病史等；臨床上患者可有長期干咳或有粘液痰，尤其是痰中帶血，甚至咯血，胸痛、氣急、消瘦等癥狀。胸部影像學(xué)癌性空洞表現(xiàn)為肺內(nèi)結(jié)節(jié)或腫塊內(nèi)不規(guī)則亮區(qū)，壁厚薄不均，內(nèi)表面呈凹凸不平的結(jié)節(jié)狀，多見于周圍性肺鱗癌。通過肺穿刺、支氣管鏡等檢查可以明確病理診斷。根據(jù)病理類型、臨床分期決定治療方案，予以手術(shù)、化療、放療、靶向治療、中醫(yī)中藥以及對癥治療等。 3.肺膿腫肺膿腫是由于各種病原菌感染產(chǎn)生肺部化膿性炎癥、組織壞死、破壞、液化而形成?；颊呒毙园l(fā)病，臨床主要表現(xiàn)為高熱、畏寒、咳嗽，繼而膿腫破潰入支氣管咳出大量膿性臭痰，個別患者可有咯血甚至胸痛。血常規(guī)提示周圍白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞比例明顯升高。肺部病灶多位于右上葉后段或下葉尖段，少數(shù)亦可位于基底段。病灶多緊貼胸膜或葉間裂。表現(xiàn)為帶有液平的空洞，其周圍有炎性浸潤陰影?？寡字委熡行?。 4.肺部真菌感染真菌感染是指由真菌及放線菌引起的疾病，不但侵犯皮膚、粘膜、而且可侵犯內(nèi)臟、肌肉和骨骼。其中呼吸系統(tǒng)占首位。真菌感染途徑一般可分為: 呼吸道感染吸入真菌孢子如曲菌、新型隱球菌、組織胞漿菌和球孢子菌等；經(jīng)皮膚、粘膜入侵如放線菌、念珠菌、毛霉菌和孢子絲菌等；條件致病菌如有長期大量使用廣譜抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、代謝拮抗劑、抗癌藥物、放射治療、各種基礎(chǔ)疾病及外界因素如肺結(jié)核、支氣管擴張癥、惡性腫瘤、糖尿病、尿毒癥等。個別也可以見于免疫功能正常者。臨床可無癥狀，亦可有刺激性咳嗽、咯血為主要表現(xiàn)者。胸部影像學(xué)表現(xiàn)為半月形或新月形透明區(qū)，可隨體位改變而移動，好發(fā)部位為上葉，多為單個，而很少呈多個者，主要見于肺曲菌球感染，多發(fā)生在支氣管囊狀支擴、肺結(jié)核空洞、肺膿腫等的腔內(nèi)。通過血清學(xué)試驗、痰真菌培養(yǎng)、G試驗、M試驗、肺穿刺、支氣管鏡檢查、組織病理學(xué)等檢查可明確診斷。抗真菌治療可奏效。 本文系溫雪萍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年07月17日31207
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葉寰主任醫(yī)師 北京胸科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 肺膿腫是以肺部局限性膿液形成為特征的壞死性感染。臨床癥狀主要有發(fā)熱、咳嗽、咳黃膿痰、盜汗、消瘦等。最常見的病原菌包括厭氧菌、鏈球菌、金黃色葡萄球菌等。免疫受損的病人則有可能是奴卡菌、分枝桿菌和真菌。如何治療肺膿腫呢？主要使用抗生素，經(jīng)驗性用藥必須覆蓋厭氧菌和陽性球菌，推薦方案：1、克林霉素600mg q6h或q8h；2、哌拉西林/他唑巴坦3-6g q6h；3、頭孢曲松2.0q12h+甲硝唑0.5q8h；4、泰能1.0q6h+萬古霉素1.0q12h/利奈唑胺600mg q12h（病情重考慮存在耐藥菌）。不推薦進(jìn)行肺部理療和體位引流，有可能會導(dǎo)致膿液引起窒息和污染其它肺部組織。由于患者可以經(jīng)過通暢的氣道排出濃痰進(jìn)行自發(fā)引流，因此不建議使用引流術(shù)。除非氣道存在梗阻因素不能解除（如腫瘤）。經(jīng)支氣管鏡吸引通常效果不理想。經(jīng)皮穿刺引流或置管引流，效果不好，且風(fēng)險大，容易導(dǎo)致氣胸、膿胸和支氣管胸膜瘺。外科手術(shù)極少干預(yù)，方式為肺葉和全肺切除。主要針對抗生素治療不滿意的巨大肺膿腫（直徑大于6-200px）、多發(fā)肺膿腫、抗生素治療3個月以上無改善的肺膿腫、產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥的肺膿腫（發(fā)生膿胸、支氣管胸膜瘺）等?？股丿煶躺胁唤y(tǒng)一。建議至少3-6周，直至影像學(xué)病灶消失或僅殘留穩(wěn)定瘢痕灶方可停藥。2015年07月07日19261
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