最近接診一外地患者，反復發(fā)熱，胸部CT右下肺大片實變影，右側胸腔積液支氣管鏡NGS找到肺炎克雷伯桿菌（序列數低），滑念珠菌（序列數高）。但用泰能，卡泊芬凈患者仍反復發(fā)熱，復查病灶此起彼伏。考慮可能有機化性肺炎可能，肺穿刺活檢，結果病理找到馬松小體，確診。口服甲潑尼龍癥狀控制。機化性肺炎（OP）是一組以肺泡囊、肺泡和細支氣管內肉芽組織形成為特征的疾病，可分為隱源性機化性肺炎（COP）和繼發(fā)性機化性肺炎（SOP），以下從多個方面為你介紹：?病因和發(fā)病機制?COP?：確切病因不明，可能與病毒感染、自身免疫反應等有關。有研究發(fā)現，在部分患者BALF（支氣管肺泡灌洗液）中檢測到流感病毒、腺病毒等，同時亦有學說認為機體的異常自身免疫反應或細胞因子網絡失衡等可能在COP發(fā)病中發(fā)揮重要作用。?SOP?：與多種因素相關，如感染（細菌、病毒、真菌、寄生蟲等）、免疫相關性疾?。愶L濕關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、多發(fā)性肌炎/皮肌炎、肉芽腫伴多血管炎等）、藥物（免疫檢查點抑制劑、、甲氨蝶呤、胺碘酮、吸入性皮質類固醇等）、放射治療、吸入有害物質（禽類蛋白、真菌、化學毒物等）、肺部鄰近病變及其他疾病（如炎癥性腸病、充血性心力衰竭、溶血性貧血、胰腺炎等）。?流行病學?OP并不少見，COP占尸檢發(fā)現的間質性肺病的5%～10%，男性和女性患病率相近，中位年齡為55～60歲，兒童也可受累。SOP的年齡分布較廣，可發(fā)生于任何年齡，多與基礎病因相關。?癥狀和體征?癥狀?：常見亞急性起病，可有流感樣前驅癥狀，如低熱、乏力、肌痛和干咳等，之后出現咳嗽、進行性呼吸困難。部分患者可伴有體重減輕、關節(jié)痛等癥狀。病情進展相對較慢，病程較長。?體征?：早期肺部體征多不明顯，隨病情進展，可在雙肺下野聞及吸氣相爆裂音，部分患者可出現杵狀指。?實驗室檢查及其他檢查?血液檢查?：外周血白細胞計數可輕度升高，血沉增快，C反應蛋白升高。?BALF檢查?：BALF中淋巴細胞比例升高提示可能與感染或免疫相關性疾病有關；若檢出病原體，可明確感染相關OP。?影像學檢查?：HRCT是診斷OP的關鍵手段之一，典型的OP表現為胸膜下分布的磨玻璃影合并實變伴空氣支氣管征，呈外周分布的三角形或不規(guī)則形實變影，實變影內可見小透亮區(qū)，呈“反暈征”也稱為“環(huán)形暈”。?肺功能檢查?：以限制性通氣障礙為主，可伴有彌散功能下降。?我們這患者有中等量胸腔積液，比較少見。病理檢查?：馬松小體，典型的組織病理改變是肺泡囊、肺泡和細支氣管內形成肉芽組織，呈息肉樣充填，即機化性肺炎組織病理模式（OPP），病變呈多灶性分布，間隔及小葉內間質常無明顯纖維化，間質炎癥通常較輕，以淋巴細胞、漿細胞浸潤為主，伴少量嗜酸粒細胞和中性粒細胞。?診斷和鑒別診斷?診斷?：主要基于臨床表現、影像學及病理學檢查等綜合判斷。對于亞急性起病，具有上述典型癥狀和體征，HRCT提示胸膜下分布的磨玻璃影合并實變伴空氣支氣管征，且排除其他類似疾病者，可擬診為OP；若能獲得病理支持依據，則可確診。?鑒別診斷?：需與其他具有類似臨床表現、影像學表現的疾病相鑒別，如肺炎、肺結核、肺部真菌病、肺結節(jié)病、彌漫性肺泡出血、隱源性機化性肺炎等間質性肺疾病，以及一些特殊類型肺炎如急性纖維性機化性肺炎、閉塞性細支氣管炎等。

青年女性，低熱咳嗽一周入院，胸部CT如下圖左肺下葉空洞樣病變，考慮肺膿腫，但其癥較輕，與典型的肺膿腫癥狀不符，入院后完善電子支氣管鏡檢查，灌洗液送檢mNGS，提示格雷文尼放線菌針對放線菌的治療，首選大劑量青霉素，故治療選用青霉素聯合多西環(huán)素，治療效果顯著，兩周后復查胸部CT見下圖后續(xù)繼續(xù)抗感染治療至少三個月，根據實際情況調整抗感染療程?；颊咔嗄昱裕敲庖咭种迫巳?。追問病史，其訴發(fā)病前一月左右有全麻婦科手術史，發(fā)病原因考慮可能為術中誤吸。mNGS即宏基因二代測序，在肺部感染精準診療中起到非常重要的作用。

CT發(fā)現胸膜下牽拉（胸膜牽拉）可能是由多種原因引起的，包括腫瘤和炎癥?？赡艿脑?.腫瘤：??-肺癌：腫瘤內部的纖維化瘢痕組織會收縮，通過肺纖維支架結構牽拉游離的臟層胸膜，導致胸膜牽拉。肺癌引起的胸膜牽拉通常伴有其他惡性征象，如分葉、毛刺、血管集束等。??-其他惡性腫瘤：如轉移瘤等也可能引起類似表現。2.炎癥：??-慢性炎癥：如球形肺炎、結核球等慢性病變，會引起胸膜增厚或粘連，導致胸膜牽拉。炎癥引起的胸膜牽拉通常與纖維條索有關。??-感染后纖維化：感染后形成的瘢痕組織也可能導致胸膜牽拉。如何區(qū)分-影像學特征：?-腫瘤：如果胸膜牽拉伴有分葉、毛刺、血管集束等惡性征象，惡性腫瘤的可能性較大。?-炎癥：如果胸膜牽拉表現為細長的纖維條索，且病灶邊緣平直，更傾向于慢性炎癥。-病史和癥狀：?-腫瘤：患者可能有長期吸煙史、腫瘤家族史，或出現持續(xù)性咳嗽、咯血等癥狀。?-炎癥：患者可能有近期感染史，或出現發(fā)熱、咳嗽、咳痰等炎癥癥狀。-動態(tài)觀察：?-腫瘤：惡性腫瘤引起的胸膜牽拉通常會隨著時間進展，病灶可能會增大。?-炎癥：炎癥引起的胸膜牽拉在抗炎治療后可能會改善，病灶可能會縮小或穩(wěn)定。建議如果CT發(fā)現胸膜下牽拉，建議患者及時就醫(yī)，結合病史、癥狀及其他影像學表現進行綜合判斷。必要時可進行穿刺活檢等進一步檢查以明確診斷。

喹諾酮藥物具有抗菌譜廣、呼吸道濃度高、對非典型病原體效果好等諸多優(yōu)點，臨床上針對社區(qū)獲得性肺炎患者常常使用左氧氟沙星、莫西沙星藥物單藥治療。但是針對有慢阻肺、支氣管擴張等基礎疾病的肺炎患者，卻一般不建議使用莫西沙星治療，這是為什么呢？因為結構性肺?。ㄈ缏璺?、支氣管擴張、肺纖維化等）患者發(fā)生肺部感染常由銅綠假單胞桿菌感染導致，所以經驗性使用抗生素時需要兼顧覆蓋銅綠，喹諾酮類抗生素里對銅綠效果最好的為環(huán)丙沙星，其次是左氧氟沙星，莫西沙星基本無效。（原因涉及天然耐藥機制）說明：上述情況指的是無法確定致病菌前提下的經驗用藥原則。如果有藥敏結果提示其他敏感菌感染（如肺炎球菌、流感嗜血桿菌等），則可以照常使用。