卒中后肺炎的治療通常是經(jīng)驗(yàn)性的，非插管患者可能難以獲得下呼吸道培養(yǎng)物。目前除護(hù)理和功能訓(xùn)練外，預(yù)防性抗生素也應(yīng)用于臨床實(shí)踐。預(yù)防性應(yīng)用抗生素可降低卒中后肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，但抗生素治療對腦卒中患者的死亡率沒有顯著影響。故目前尚無足夠的證據(jù)推薦急性腦卒中后常規(guī)預(yù)防性使用抗生素。1什么是三氧療法？三氧(O3)是由3個(gè)氧原子組成的特殊分子，是氧(O2)的同素異構(gòu)體，因特征性刺激氣味，又名臭氧，具有極強(qiáng)的氧化性。三氧療法基于醫(yī)用劑量O3與體液混合后產(chǎn)生的各種生物學(xué)效應(yīng)，目前用于50多個(gè)病理過程的治療。三氧療法結(jié)合O2-O3混合物，具有不同的治療劑量。三氧療法給藥根據(jù)治療目標(biāo)和治療部位而不同，目前常用O3自體輸血(ozonatedautohaemo‐therapy,O3-AHT)，其優(yōu)勢是取預(yù)定量血液，經(jīng)計(jì)算，可以注入精確的O2-O3混合氣體。少量血液在體外與O3發(fā)生快速反應(yīng)，產(chǎn)生各種生化產(chǎn)物后，輸回患者。其他治療方式包括通過肌肉、椎間盤內(nèi)和椎旁直接注射給藥。直腸注入是另一個(gè)常見的給藥方式。經(jīng)鼻、輸卵管、口腔、陰道、膀胱、胸膜和腹膜腔灌氣是需要非常慎重選擇的給藥途徑。2卒中后肺炎有哪些微生物？卒中后肺炎最常培養(yǎng)出的細(xì)菌為需氧革蘭氏陰性桿菌和革蘭氏陽性球菌，包括腸桿菌科(肺炎克雷伯菌、大腸桿菌)、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和肺炎鏈球菌。隨著抗生素的濫用，耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌變得越來越普遍，也時(shí)?？梢钥吹蕉嘀啬退幖?xì)菌。念珠菌通常代表定植或氣管受累。與非臥床患者相比，大約75%危重患者感染革蘭氏陰性桿菌。在革蘭氏陰性菌中，脂多糖似乎起了重要作用。3卒中后肺炎微生物病原體可以通過那種方式致?。课⑸锊≡w可以通過多種致病方式，使機(jī)體感染。大腸桿菌使用效應(yīng)子逃避先天免疫應(yīng)答。效應(yīng)子之一OspG與泛素化E2蛋白結(jié)合，可阻止NF-κB亞基-α(IκBα)抑制劑降解，從而抑制NF-κB活化。OspB與OspF作用，通過招募宿主因素改造染色質(zhì)，降低IL-8水平?？傮w上，效應(yīng)子減弱炎癥反應(yīng)，使細(xì)菌得以長期存活。肺炎克雷伯菌免疫逃避策略的重要手段為阻止由NF-κB和絲裂原活化蛋白激酶(mitogen-activatedproteinkinase,MAPKs)控制的TLR依賴性激活：克雷伯菌可劫持去泛素化酶cylindromatosis(CYLD)和MAPKs磷酸酶MKP-1；在組織水平，克雷伯菌利用IL-10的抗炎特性塑造局部微環(huán)境，通過限制炎癥反應(yīng)實(shí)施免疫逃避。銅綠假單胞菌的鞭毛、脂多糖和4型菌毛有高度炎癥性，可被宿主模式識(shí)別受體(如TLR)識(shí)別，通過NF-κB信號(hào)通路引發(fā)炎癥反應(yīng)。CROXENMA,FINLAYBB.Molecularmechanismsof?Escherichiacolipathogenicity[J].NatRevMicrobiol,2010,8(1):26-38.BENGOECHEAJA,SAPESSOAJ.Klebsiellapneumoniae?infectionbiology:livingtocounteracthostdefences[J].FEMS?MicrobiolRev,2019,43(2):123-144.RIQUELMESA,AHND,PRINCEA.PseudomonasaeruginosaandKlebsiellapneumoniaeadaptationtoinnateimmune?clearancemechanismsinthelung[J].JInnateImmun,2018,10?(5-6):442-454.4三氧治療怎么抗炎？O3可增加巨噬細(xì)胞和白細(xì)胞分泌，增強(qiáng)粒細(xì)胞吞噬能力，促進(jìn)單核細(xì)胞形成和T細(xì)胞活化。過氧化氫誘導(dǎo)NFAT激活，啟動(dòng)免疫系統(tǒng)；同時(shí)通過Keap1-Nrf2-ARE信號(hào)通路產(chǎn)生抗炎作用。與野生動(dòng)物相比，Nrf2-/-動(dòng)物表現(xiàn)出更嚴(yán)重的炎癥和組織損傷，推測Nrf2信號(hào)傳導(dǎo)途徑在炎性疾病中具有保護(hù)作用。激活肺泡巨噬細(xì)胞Nrf2，可對肺部炎癥產(chǎn)生保護(hù)作用，阻止向肺氣腫發(fā)展。CUIW,ZHANGZ,ZHANGP,etal.Nrf2attenuatesinflammatoryresponseinCOPD/emphysema:crosstalkwithWnt3a/β-cateninandAMPKpathways[J].JCellMolMed,2018,22(7):3514-3525.ISHIIY,ITOHK,MORISHIMAY,etal.Transcriptionfactor?Nrf2playsapivotalroleinprotectionagainstelastase-induced?pulmonaryinflammationandemphysema[J].JImmunol,2005,175(10):6968-6975改善血液循環(huán)和氧化預(yù)處理O3改善血液循環(huán)和向缺血組織輸送氧氣的作用，以及2,3-DPG水平增加、谷胱甘肽還原劑增加，我們推測O3處理可以部分改善因炎癥受損的氧化代謝。O3通過增加Keap1-Nrf2-ARE信號(hào)通路中的抗氧化酶，糾正慢性氧化應(yīng)激，增加成紅細(xì)胞分化，導(dǎo)致紅細(xì)胞增加，即氧化預(yù)處理。同時(shí)通過前列環(huán)素和一氧化氮的產(chǎn)生，改善微循環(huán)。5小結(jié)三氧療法可能對卒中后肺炎有效，減少抗生素使用。機(jī)制主要?dú)w因于免疫和抗炎系統(tǒng)激活，細(xì)胞抗氧化酶活性上調(diào)，血小板生長因子釋放增強(qiáng)，血液循環(huán)和O2遞送改善組織氧合，增強(qiáng)新陳代謝。Nrf2-ARE、NF-κB、NFAT、AP-1等是O3發(fā)揮作用的主要信號(hào)通路。這種療法沒有副作用?？蛇M(jìn)一步通過臨床試驗(yàn)證實(shí)其療效。

一項(xiàng)薈萃分析報(bào)告稱，使用抗精神病藥物與不使用相比，肺炎發(fā)病率接近翻倍。FGAs和SGAs之間的肺炎發(fā)病率和病死率沒有差異。在使用氯氮平、奧氮平和多種抗精神病藥物(與氟哌啶醇相比)的人群中，報(bào)告的肺炎發(fā)生率更高。多藥制劑以及涉及情緒穩(wěn)定劑的聯(lián)合用藥也已被發(fā)現(xiàn)與肺炎風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。一項(xiàng)關(guān)于雙相情感障礙患者的研究發(fā)現(xiàn)，氯氮平、奧氮平和氟哌啶醇與肺炎的發(fā)病率增加有關(guān)，而鋰具有保護(hù)作用。抗精神病藥物增加肺炎風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制尚不清楚?？赡馨ㄦ?zhèn)靜作用，肌張力障礙或運(yùn)動(dòng)障礙，口干導(dǎo)致藥液輸送不良，從而增加吸入風(fēng)險(xiǎn)。另外，一些患者本身身體健康狀況不佳，或者抗精神病藥物可能對免疫反應(yīng)產(chǎn)生一些不明確的影響，這些也有可能是肺炎風(fēng)險(xiǎn)增加的機(jī)制。理論上，所有抗精神病藥物都有增加肺炎風(fēng)險(xiǎn)的可能，應(yīng)密切監(jiān)測所有患者的胸部感染跡象，并立即開始有效治療。當(dāng)有氯氮平引起的肺炎病史的患者再次接觸氯氮平時(shí)，需要格外警惕?！蹲鲎约旱呐杂^者：用禪的智慧療愈生命》

銅綠假單胞菌（PA），又稱綠膿桿菌，我想大家一定再熟悉不過了，這是臨床上（尤其是院內(nèi)感染）常見的條件致病菌，具有易定植、易變異和多耐藥等特點(diǎn)。近些年來，由于多重耐藥PA（MDR-PA）的出現(xiàn)，下呼吸道感染（包括肺炎、支氣管擴(kuò)張癥合并感染以及慢阻肺急性加重）的病死率居高不下，治療起來頗為棘手。最近，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)感染學(xué)組在2014年版《銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識(shí)》的基礎(chǔ)上進(jìn)行重要更新，發(fā)布了2022年版專家共識(shí)。PA的致病性受以下幾個(gè)因素影響，耐藥性也與其有關(guān)：①外毒素②生物被膜：由細(xì)菌和細(xì)菌自身分泌的胞外復(fù)合物組成③群體感應(yīng)系統(tǒng)：可調(diào)控PA產(chǎn)生耐藥性、形成生物被膜以及及產(chǎn)生毒力因子PA的耐藥機(jī)制分為天然耐藥、獲得性耐藥和適應(yīng)性耐藥，前兩者可以通過藥敏試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，后者則與體內(nèi)耐藥有關(guān)。適應(yīng)性耐藥是在環(huán)境刺激下，瞬時(shí)增加了細(xì)菌抵抗抗菌藥物攻擊的能力，當(dāng)去除刺激因素后，適應(yīng)性耐藥是可逆的。因此，不易被常規(guī)藥敏試驗(yàn)和耐藥基因檢測發(fā)現(xiàn)。生物被膜的形成就屬于適應(yīng)性耐藥，容易導(dǎo)致病原體難以清除，反復(fù)引起下呼吸道感染，多見于結(jié)構(gòu)性肺病合并慢性感染患者。研究表明，70.6%的住院支氣管擴(kuò)張癥患者檢出了PA，而慢阻肺急性加重期PA的分離率約為13.0%~35.0%。慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021年修訂版）指出，慢阻肺急性加重患者PA感染的危險(xiǎn)因素包括：①既往痰培養(yǎng)PA陽性②90天內(nèi)住院并有抗菌藥物靜脈應(yīng)用史③極重度慢阻肺（FEV1占預(yù)計(jì)值%＜30%）④近2周全身性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（潑尼松＞10mg/d）聯(lián)合抗菌治療應(yīng)該用于危重癥或具有多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR?PA）危險(xiǎn)因素的下呼吸道感染患者的經(jīng)驗(yàn)性治療，以及缺乏敏感治療藥物的MDR-PA患者的目標(biāo)治療。MDR?PA感染的高危因素包括：①呼吸道MDR?PA分離史②MDR?PA流行區(qū)獲得的感染③90天內(nèi)全身廣譜抗菌藥物使用史④接受有創(chuàng)檢查、治療或手術(shù)，特別是人工氣道、機(jī)械通氣治療表：銅綠假單胞菌肺炎的經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物選擇方案注：碳青霉烯類耐藥PA（CRPA）：對亞胺培南、美羅培南或多利培南任何一種碳青霉烯類耐藥的PA；難治耐藥性PA（DTR-PA）：對以下所有藥物（哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南、美羅培南、亞胺培南、環(huán)丙沙星和左氧氟沙星）均不敏感的PA。此外，吸入性治療可能是靜脈治療的有效輔助方法，主要用于結(jié)構(gòu)性肺病變、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）和肺移植術(shù)后的MDR-PA患者。