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王海蛟主任醫(yī)師 漯河市中心醫(yī)院 脊柱外科 【概述】風(fēng)濕性多肌痛（Polymyalgia rheumatica PMR）多發(fā)于老年人，以近端肌群（肩胛帶肌、骨盆帶?。┖皖i肌疼痛和僵硬為主要特征，伴血沉顯著增快和非特異性全身癥狀。本病病因不明。一般為良性過程且與增齡密切相關(guān)，隨年齡增長發(fā)病漸增多，50歲之前患本病者甚少。女性較男性多2~3倍。有家族聚集發(fā)病現(xiàn)象。我國PMR并不少見。【 臨床表現(xiàn) 】1癥狀與體征（1）一般癥狀 發(fā)病前一般狀況良好，可突然起病，晨間醒來出現(xiàn)肩背或全身酸痛、不適、低熱、乏力等癥狀；亦可隱襲起病，歷時數(shù)周或數(shù)月，且多伴有體重減輕等。（2）典型癥狀 頸肌、肩肌及髖部肌肉僵痛，可單側(cè)或雙側(cè)，亦可局限于某一肌群。嚴(yán)重者不能起床，上肢抬舉受限，下肢不能抬舉，不能下蹲，上下樓梯困難等。但這些癥狀與多發(fā)性肌炎不同，活動困難并非真正肌肉無力，而是肌肉酸痛所致。有些病變也可累及肢帶肌肌腱附著部，有些也可出現(xiàn)腕及指間關(guān)節(jié)疼痛和水腫，甚至出現(xiàn)胸鎖、肩、膝或髖關(guān)節(jié)的一過性滑膜炎。2輔助檢查：（1）可有輕至中度正細(xì)胞正色素性貧血。（2）血沉顯著增快（ >50mm/hr魏氏法）；C-反應(yīng)蛋白增高，且與病情活動性相一致。（3）肝酶可輕度升高，但反映橫紋肌炎癥的血清肌酶多在正常范圍內(nèi)。（4）肌電圖和肌活檢無炎性肌病的依據(jù)。（5）抗核抗體和其它自身抗體及類風(fēng)濕因子通常均為陰性。（6）肩、膝或髖關(guān)節(jié)可有少量滑膜腔積液，為非特異性炎癥性反應(yīng)。【診斷要點】老年人有不明原因發(fā)熱，血沉增快和不能解釋的中度貧血，并伴舉臂、穿衣、下蹲及起立困難，在排除腫瘤等其他疾病后要考慮風(fēng)濕性多肌痛。1 診斷標(biāo)準(zhǔn)： 可根據(jù)下述6條臨床特征作出診斷：（1）發(fā)病年齡≥50歲。（2）頸部、肩胛部及骨盆部肌肉僵痛，至少兩處，并伴晨僵，持續(xù)四周或以上。（3）血沉≥50mm/hr（魏氏法）。（4）抗核抗體及類風(fēng)濕因子陰性。（5）小劑量糖皮質(zhì)激素（潑尼松10~15mg/日）治療反應(yīng)甚佳。（6）須除外繼發(fā)性多肌痛癥。2 鑒別診斷 ：（1）巨細(xì)胞動脈炎（GCA）：風(fēng)濕性多肌痛與巨細(xì)胞動脈炎關(guān)系密切，在風(fēng)濕性多肌痛中若出現(xiàn)下列情況應(yīng)注意除外合并巨細(xì)胞動脈炎：小劑量糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)不佳；顳動脈怒張、波動增強(qiáng)或減弱并伴有觸痛；伴有頭皮痛、頭痛或視覺異常等，均需進(jìn)一步作顳動脈超聲、血管造影或顳動脈活檢等。（2）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：持續(xù)性對稱性小關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)，常有類風(fēng)濕因子陽性。而風(fēng)濕性多肌痛雖可有關(guān)節(jié)腫脹，但無持續(xù)性小關(guān)節(jié)滑膜炎，無關(guān)節(jié)破壞性病變和無類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，通常類風(fēng)濕因子陰性。（3）多發(fā)性肌炎：該病肌無力更為突出，伴肌萎縮、血清肌酶活性升高、肌電圖示肌源性損害、肌肉活檢為肌炎表現(xiàn)，而風(fēng)濕性多肌痛患者，肌酶、肌電圖和肌活檢正常，肌痛甚于肌無力。（4）纖維肌痛綜合征（fibromyalgia syndrome）：該綜合征軀體疼痛有固定的敏感壓痛點，如頸肌枕部附著點，斜方肌上緣中部，岡上肌起始部，肩胛棘上方近內(nèi)側(cè)緣，第二肋骨與軟骨交界處外側(cè)上緣，肱骨外上髁下2cm處，臀部外上象限臀肌皺褶處，大轉(zhuǎn)子后2cm處，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)鵝狀滑囊區(qū)等9處，共18個壓痛點。并伴有睡眠障礙，緊張性頭痛，激惹性腸炎，激惹性膀胱炎，血沉正常，類風(fēng)濕因子陰性；糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)不佳。（5）排除其他疾?。喝缃Y(jié)核等感染性疾??；排除多發(fā)性骨髓瘤和淋巴瘤或其他腫瘤；并注意同其他風(fēng)濕性疾病如干燥綜合征、系統(tǒng)性血管炎相區(qū)別?！局委煼桨讣霸瓌t】1一般治療：作好解釋工作，解除顧慮，遵循醫(yī)囑，合理用藥，防止病情復(fù)發(fā)。進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹w運(yùn)動，防止肌肉萎縮。2 藥物治療：（1）非甾類抗炎藥 對初發(fā)或較輕病例可試用非甾體抗炎藥，如消炎痛 ；雙氯芬酸等。約10~20%風(fēng)濕性多肌痛患者單用非甾體抗炎藥可以控制癥狀。但難以防止并發(fā)癥發(fā)生。用藥注意常規(guī)見類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。（2）糖皮質(zhì)激素 一般病例首選潑尼松 10~15mg /日 口服。若診斷無誤，一周內(nèi)癥狀應(yīng)明顯改善，血沉開始下降。對病情較重，發(fā)熱、肌痛、活動明顯受限者，可以潑尼松15~30mg/日，隨著癥狀好轉(zhuǎn)，血沉接近正常，然后逐漸減量，維持量5~10mg日，維持時間不應(yīng)少于6~12月。減量過早、過快或停藥過早，可導(dǎo)致病情復(fù)燃或復(fù)發(fā)，大多數(shù)患者在2年內(nèi)可停用激素，少數(shù)患者需小量維持多年。必須指出，對老年人長期使用糖皮質(zhì)激素應(yīng)特別注意其不良反應(yīng)及并發(fā)癥（如高血壓、糖尿病、白內(nèi)障、骨質(zhì)疏松），及時給以相應(yīng)治療甚為重要。（3）免疫抑制劑 對使用糖皮質(zhì)激素有禁忌癥，或效果不佳，或減量困難者、或不良反應(yīng)嚴(yán)重者，可聯(lián)合使用免疫抑制劑甲氨蝶呤7.5~15mg/周，或其它免疫抑制劑如硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺等?！绢A(yù)后】經(jīng)過適當(dāng)?shù)闹委?，病情可迅速控制、緩解或痊愈；亦可遷延不愈或反復(fù)發(fā)作；疾病后期也可出現(xiàn)肌肉廢用性萎縮或肩囊攣縮等嚴(yán)重情況。PMR如不發(fā)展為GCA，預(yù)后較好。2011年10月02日
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