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2021年04月07日
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陳薇薇主任醫(yī)師 上海市中醫(yī)醫(yī)院 風(fēng)濕科 前陣門(mén)診接診一老年女病人受肩痛困擾三月，前期誤以為肩周炎，忍痛堅(jiān)持鍛煉一段時(shí)間，結(jié)合針灸推拿治療均未見(jiàn)起色。細(xì)細(xì)問(wèn)來(lái)，肩頸痛，雙臂抬舉困難，疼痛至哭，夜間無(wú)法安睡，檢驗(yàn)指標(biāo)除了血沉升高，并未發(fā)現(xiàn)其他異常，斷定不是常見(jiàn)的肩周炎，而是一小眾病----風(fēng)濕性多肌痛。風(fēng)濕性多肌痛發(fā)病率較低，知曉率更低，多發(fā)于50歲以上人群，尤其是70~80歲最多，女性多于男性，約2~2.5倍。隨著人口老齡化，該病的患病率有逐年上升的可能。臨床特點(diǎn)為頸、肩胛帶和骨盆帶肌疼痛和晨僵，部分伴有低中度發(fā)熱、體重減輕等全身癥狀，化驗(yàn)可見(jiàn)血沉和C反應(yīng)蛋白升高。因此，當(dāng)老年人出現(xiàn)肩頸和臀部肌肉僵痛且伴有血沉升高，謹(jǐn)防風(fēng)濕性多肌痛，需要至風(fēng)濕科排查。風(fēng)濕性多肌痛的首選西醫(yī)治療為小劑量糖皮質(zhì)激素，優(yōu)勢(shì)在于起效快，隨著癥狀好轉(zhuǎn)，血沉逐漸下降，激素逐漸減量維持。減量過(guò)早、過(guò)快或停藥過(guò)早，均可導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)很常見(jiàn)，需增加激素劑量達(dá)到癥狀緩解，然后試探用更慢的速度減量。如此反復(fù)，對(duì)于全身機(jī)能下降的老年人無(wú)疑是雪上加霜，應(yīng)特別注意感染、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、消化道潰瘍、白內(nèi)障、青光眼、骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生，并采取相應(yīng)的預(yù)防措施。中醫(yī)認(rèn)為該病多因營(yíng)衛(wèi)不和，或氣血虧虛，或脾腎兩虧，風(fēng)邪夾寒、夾濕、夾熱流注經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，或肌表經(jīng)脈，阻滯氣機(jī)，氣滯而血行受阻成瘀，煉濕成痰，痰瘀痹阻血脈經(jīng)絡(luò)，不通則痛。其病機(jī)多為正氣虧虛，外邪侵襲經(jīng)絡(luò)，氣血閉阻不暢所致，為本虛標(biāo)實(shí)之證。其病位在經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)、肌肉，與肝脾腎關(guān)系密切。根據(jù)病因，可分別采用祛風(fēng)、散寒、清熱、化濕、化痰、祛瘀以及養(yǎng)血、柔肝、健脾、益腎等標(biāo)本兼治。此外，還可借助針灸、穴位敷貼和中藥熱敷等外治法加強(qiáng)疏經(jīng)通絡(luò)，行氣活血作用。目前認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合療法是治療風(fēng)濕性多肌痛的最佳方案。中西醫(yī)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，不僅可提高療效，還能減少西藥的毒副反應(yīng)，縮短病程，減少?gòu)?fù)發(fā)。中醫(yī)藥治療宜貫穿疾病始終，對(duì)輕癥或穩(wěn)定期，可以單用中藥治療標(biāo)本同治。急性活動(dòng)期，宜盡早使用小劑量激素以快速控制病情，待癥情控制后，再撤減激素，逐漸過(guò)渡到中藥治療，最大程度減少激素使用量和時(shí)間，減少并發(fā)癥。 作者：陳薇薇，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，碩士生導(dǎo)師門(mén)診地點(diǎn)：上海市中醫(yī)醫(yī)院總院（芷江中路274號(hào)）門(mén)診時(shí)間：周一下午（特需門(mén)診） 周二、五上午（專(zhuān)家門(mén)診）2021年03月20日1266
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劉利鵬副主任醫(yī)師 棗莊市立醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 纖維肌痛綜合征在我國(guó)發(fā)病率相對(duì)比較高。 多見(jiàn)于女性又以20至40歲比較多見(jiàn)。 對(duì)于纖維肌痛綜合征，目前具體病因尚不明確，多認(rèn)為與焦慮等心情有一定的關(guān)系。 纖維肌痛綜合征患者有固定的壓痛點(diǎn)表現(xiàn)為肢體疼痛，對(duì)于該病的治療，目前主要以對(duì)癥治療為主，首先患者應(yīng)該放松心情，轉(zhuǎn)移注意力，口服藥物方面可以口服非甾體消炎藥物，比如美羅昔康雙氯芬酸鈉等爾度洛西汀對(duì)于纖維肌痛綜合癥的治療具有非常好的療效是治療纖維肌痛綜合征的首選藥物有一定的抗焦慮改善疼痛的作用。2019年10月12日1371
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黃艷主治醫(yī)師 浙江醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 風(fēng)濕性多肌痛(polymyalgia rheumatica，PMR)在臨床上并不少見(jiàn)，然而患者往往選錯(cuò)科室，往往被誤診為就診科疾病，如肩周炎、坐骨神經(jīng)痛、腦梗塞后遺癥、腰椎間盤(pán)突出、骨質(zhì)疏松等；疾病早期出現(xiàn)的低熱，乏力，食欲差等非特異性的全身癥狀常易被患者誤認(rèn)為感冒、勞累等而忽視。如果醫(yī)患雙方對(duì)風(fēng)濕性多肌痛有所認(rèn)識(shí)，掌握此病的特征性表現(xiàn)。便可減少一系列的就醫(yī)波折，減少不必要的醫(yī)療痛苦。因此本文對(duì)風(fēng)濕性多肌痛的診斷和治療進(jìn)行總結(jié)。風(fēng)濕性多肌痛多發(fā)于老年人，以頸、肩胛帶和骨盆帶肌肉疼痛為特征、伴有晨僵、發(fā)熱、貧血、ESR升高等全身反應(yīng)的一種綜合征。一般隨年齡增長(zhǎng)發(fā)病漸增多，平均患病年齡為70歲，女性較男性多2-2.5倍，有家族聚集現(xiàn)象。該病與巨細(xì)胞動(dòng)脈炎關(guān)系密切。其發(fā)病機(jī)制尚不明確，遺傳、感染、免疫異常等多因素可能參與其中。一、PMR的臨床癥狀特點(diǎn)：痛、僵、無(wú)力一般癥狀：包括全身酸痛、不適、乏力、消瘦、失眠、發(fā)熱，以低熱為主，少數(shù)也可高熱，發(fā)病前一般情況良好，可突然起病，晨起醒來(lái)出現(xiàn)肩背或全身酸痛，亦可隱襲起病，歷時(shí)數(shù)周或數(shù)月，且多伴有體重的減輕。典型癥狀：肌肉疼痛、關(guān)節(jié)主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)困難。頸部、肩部、髖部及軀干肌肉的疼痛和僵硬，多對(duì)稱(chēng)性分布，也可單側(cè)或局限于某一肌群。有明顯夜間痛，嚴(yán)重者可影響睡眠，不能起床，上肢抬舉困難，下蹲起立困難，甚至不能下蹲，上下樓梯等，部分患者疼痛較劇以至不能翻身和深呼吸，這種活動(dòng)困難是由疼痛所致，并非真正肌肉無(wú)力。有些病變可累及肢帶肌肌腱附著部，有些也可出現(xiàn)腕及指間關(guān)節(jié)疼痛和水腫。如長(zhǎng)期得不到確診治療者，疾病后期可并發(fā)肌肉廢用性萎縮，關(guān)節(jié)攣縮，嚴(yán)重者影響患者生活質(zhì)量。肩頸部癥狀是由：三角肌下/肩峰下滑囊炎、肱二頭肌腱鞘炎、盂肱滑膜炎、雙側(cè)三角肌下/肩峰下滑囊炎等所致。骨盆癥狀是由：髖部的轉(zhuǎn)子滑囊炎和滑膜炎、髂腰肌滑囊炎所致。其他骨骼肌肉癥狀可能是來(lái)自頸椎和腰椎的椎間滑囊炎、手部的腱鞘炎。二、輔助檢查1.可有輕至中度正細(xì)胞正色素性貧血。2.ESR顯著增快(40mm/lh，魏氏法)；C反應(yīng)蛋白(CRP)增高，且與病情活動(dòng)性相平行。3.肝酶可輕度升高，但反映橫紋肌炎癥的血清肌酶多在正常范圍內(nèi)。4.血清白細(xì)胞介素（IL-6)水平升高。5.肌電圖和肌活檢無(wú)炎性肌病的依據(jù)。6.抗核抗體和其他自身抗體及類(lèi)風(fēng)濕因子一般為陰性。7.B超、磁共振成像(MRI)檢查可發(fā)現(xiàn)肩膝或髖關(guān)節(jié)滑膜炎，MRI顯示肩峰下，三角肌下滑膜炎是肩最常見(jiàn)的損傷。三、診斷要點(diǎn)PMR主要依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)排除性診斷，一般老年人有不明原因發(fā)熱，ESR和(或)CRP、血清IL-6升高和不能解釋的中度貧血，伴有肩背四肢疼痛，活動(dòng)障礙，在排除類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)、肌炎、腫瘤、感染等其他疾病后要考慮PMR診斷。B超和MRI檢查有助于PMR診斷。2012年EULAR/ACRA公布的最新PMR暫行分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)：必要條件：年齡≥50歲，雙肩痛且不能用其他病解釋?zhuān)珻RP和/或ESR升高。同時(shí)滿足以上3項(xiàng)的前提下，對(duì)患者進(jìn)行以下評(píng)分（表1）在不包括超聲檢查結(jié)果的情況下, 評(píng)分≥4分時(shí)可以診斷PMR， 納入超聲檢查結(jié)果后，評(píng)分≥5分可以考慮PMR的診斷。需要鑒別的疾?。壕藜?xì)胞動(dòng)脈炎、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性肌炎、纖維肌痛綜合癥、病毒感染、惡性腫瘤等。四、治療方案及原則治療原則：早診斷，早治療，防止病情復(fù)發(fā)，適當(dāng)?shù)闹w運(yùn)動(dòng)，防止肌肉萎縮，減少并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。治療藥物有哪些？1．糖皮質(zhì)激素：小劑量糖皮質(zhì)激素治療為首選用藥，推薦潑尼松12.5～25 mg/d 作為最小有效糖皮質(zhì)激素的起始劑量治療PMR。不鼓勵(lì)起始潑尼松劑量≤7.5 mg/d，并且不推薦起始劑量＞30 mg/d。治療過(guò)程中注意監(jiān)測(cè)患者疾病的活動(dòng)情況、實(shí)驗(yàn)室檢查和不良反應(yīng)，并據(jù)此制定個(gè)體化的激素減量方案。并在激素使用同時(shí)加用鈣劑和維生素D。起始減量方案：4～8周內(nèi)減量至口服潑尼松10mg/d或等效劑量的其他激素。復(fù)發(fā)治療方案：將口服潑尼松加量至復(fù)發(fā)前的劑量，在4～8 周內(nèi)逐漸減量至復(fù)發(fā)時(shí)的劑量。達(dá)到緩解后的減量方案（繼起始和復(fù)發(fā)治療后）：每4周口服潑尼松減量1mg/d（或減量1.25mg/d，如隔天口服潑尼松 10 mg/7.5 mg 交替）。隨著癥狀好轉(zhuǎn)，ESR接近正常，逐漸減量維持，維持量5-10mg/d，隨著病情穩(wěn)定時(shí)間的延長(zhǎng)，部分患者的維持量可減為3-5mg/d，減量過(guò)早、過(guò)快或停藥過(guò)早會(huì)導(dǎo)致疾病反復(fù)，多數(shù)患者在2年內(nèi)可停用糖皮質(zhì)激素，國(guó)外報(bào)道PMR維持治療的平均時(shí)間為3年，少數(shù)仍需小劑量維持多年。但停藥后仍需隨訪觀察，一般5年不發(fā)可認(rèn)為病情完全緩解。推薦PMR患者頓服糖皮質(zhì)激素，不推薦將每日劑量分開(kāi)服用。需除外特殊情況，如潑尼松減量至5mg/d 以下后明顯夜間疼痛。2．非甾體抗炎藥不推薦選用NSAIDs 治療PMR，如果PMR患者并發(fā)其他情況相關(guān)的疼痛（如骨關(guān)節(jié)炎），可短期應(yīng)用 NSAIDs 和（或）鎮(zhèn)痛藥。3．免疫抑制劑對(duì)使用糖皮質(zhì)激素有禁忌證，或糖皮質(zhì)激素反應(yīng)不佳、復(fù)發(fā)、或減量困難、或不良反應(yīng)嚴(yán)重者，應(yīng)考慮甲氨蝶呤的聯(lián)合使用。在臨床試驗(yàn)中，甲氨蝶呤口服劑量為7.5～10mg/周，或其他免疫抑制劑如硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺等。PMR如合并GCA時(shí)起始劑量糖皮質(zhì)激素應(yīng)較單純PMR大，可以聯(lián)合免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺治療等，病情緩解后逐漸減量。4．生物制劑不推薦應(yīng)用腫瘤壞死因子-α拮抗劑治療PMR，對(duì)激素耐藥的難治性病例血清中IL-6水平很高，難治性病例可以嘗試應(yīng)用IL-6抑制劑，類(lèi)似的還有針對(duì)白介素-12和白介素-23的優(yōu)特克單抗（Ustekinumab）。優(yōu)特克單抗在初步試驗(yàn)里展現(xiàn)了良好療效，總之生物制劑治療PMR還有待更多的臨床研究。5．中藥不推薦應(yīng)用中藥陽(yáng)和制劑和痹祺膠囊治療 PMR。五、預(yù)后及預(yù)防經(jīng)過(guò)適當(dāng)治療，病情可迅速控制、緩解或痊愈；也可遷延不愈或反復(fù)發(fā)作；疾病后期可出現(xiàn)廢用性肌萎縮等嚴(yán)重情況。PMR如不發(fā)展為GCA，大多預(yù)后良好。對(duì)于非對(duì)稱(chēng)肌肉酸痛、外周關(guān)節(jié)腫痛、激素治療效果欠佳的PMR要當(dāng)心副腫瘤性風(fēng)濕性多肌痛。老年人身體素質(zhì)較差。免疫力下降。應(yīng)注意加強(qiáng)鍛煉。增強(qiáng)身體素質(zhì)。并勞逸結(jié)合、注意休息、防止過(guò)度勞累。其次，風(fēng)濕性疾病在潮濕、天氣轉(zhuǎn)涼時(shí)易發(fā)作或加重。所以，要防止受寒、淋雨。有研究表明，病毒感染為風(fēng)濕性多肌痛的重要觸發(fā)因素。要注意保暖，預(yù)防感冒。戒煙能使患者疼痛緩解，戒煙是一項(xiàng)重要的預(yù)防措施。2019年07月13日2917
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2015年10月11日14497
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陳科副主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院 骨科 在門(mén)診就診的患者中，有一大部分老年人來(lái)看病的主訴是持續(xù)性頸肩部不適，或者腰和臀部疼痛。在進(jìn)行詳細(xì)的查體后未見(jiàn)到有明確的病理體征，查影像學(xué)的片子雖然也有相關(guān)的頸椎蛻變，腰椎蛻變，但是其影像學(xué)表現(xiàn)并不和癥狀相符，并不能解釋所有的病情。今天就告訴大家一個(gè)不太被大家所熟知的疾病——風(fēng)濕性多肌痛。 風(fēng)濕性多肌痛常見(jiàn)于老年人，是以持續(xù)性頸、肩胛帶、骨盆帶肌群疼痛僵硬感為臨床特征的癥候群。診斷：1、50歲以上老人；2、頸、肩、腰背或全身僵痛持續(xù)4周以上；3、血沉>40mm/h；4、對(duì)小劑量皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好。臨床表現(xiàn)有低熱、乏力、倦怠、體重下降等全身癥狀。典型臨床表現(xiàn)為對(duì)稱(chēng)性頸、肩胛帶或骨盆帶近端肌肉酸痛、僵硬不適。也可單側(cè)或局限于某組肌群。僵痛以晨間或休息之后再活動(dòng)時(shí)明顯。急性發(fā)病者，每訴夜間上床時(shí)尚可，早上醒來(lái)全身酸痛僵硬難忍。風(fēng)濕性多肌痛的癥狀輕者晨僵及肌痛，于晨起后1～2小時(shí)逐漸消失，休息后僵硬明顯，對(duì)于嚴(yán)重者可上肢抬舉受限，梳頭或持物有一定的困難，下肢抬腿及上下樓困難，更有甚者翻身也感到困難，夜間疼痛常見(jiàn)，否則疾病發(fā)展到晚期可出現(xiàn)廢用性肌肉萎縮，肩或髖關(guān)節(jié)周?chē)∪馕s可引起關(guān)節(jié)攣縮，導(dǎo)致關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙，受累肌肉無(wú)紅腫熱現(xiàn)象。輔助檢查最突出的實(shí)驗(yàn)異常是血沉增快（40～50mm/h）、C-反應(yīng)蛋白升高。類(lèi)風(fēng)濕因子、抗核抗體、血清補(bǔ)體、血清肌酶活性均正常。肌電圖檢查無(wú)肌源性和神經(jīng)源性損害征象。治療措施對(duì)癥狀輕微或不伴血管炎的PMR尤其是顳動(dòng)脈活檢陰性者，可先試用非甾體抗炎藥，如腸溶吲哚美辛25mg，2～3次/d，雙氯酚酸(扶他林)(25mg，2～3次/d)等，可控制肌痛和頭痛等癥狀。 非甾體抗炎藥雖可部分緩解癥狀，但無(wú)阻止血管炎并發(fā)癥的療效。因此，一般認(rèn)為短效皮質(zhì)激素如潑尼松為本病首選。一般用潑尼松10～20mg/d，次日或數(shù)日內(nèi)癥狀明顯減輕，如1～2周仍無(wú)療效反應(yīng)，應(yīng)注意是否與GCA并存，或考慮其他診斷。對(duì)潑尼松治療有反應(yīng)者，一般維持2～4周即可開(kāi)始減量，總療效根據(jù)撤藥反應(yīng)確定；少數(shù)病人須小劑量（7.5mg/d）維持治療1～2年。2013年08月27日4471
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王晉平主任醫(yī)師 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站 中醫(yī)科 患者：年齡47歲，女，兩年前出現(xiàn)肩胛帶、四肢肌肉疼痛，全身乏力。血沉42 強(qiáng)的松治療一年 可不可以治愈，有無(wú)特效藥副作用小。 化驗(yàn)、檢查結(jié)果： 最后一次就診的醫(yī)院：甘肅省人民醫(yī)院免疫風(fēng)濕科王晉平：1、反復(fù)發(fā)作時(shí)仍需檢查除外相關(guān)疾病，如肌炎、皮肌炎、慢性纖維肌痛綜合征等；2、風(fēng)濕性多肌痛現(xiàn)在仍無(wú)特效藥物治療；3、減少或杜絕復(fù)發(fā)，長(zhǎng)期穩(wěn)定不復(fù)發(fā)，可使病情趨向于痊愈；因此，減少或杜絕誘發(fā)因素的刺激就顯得很重要，包括：避風(fēng)寒、足睡眠、調(diào)情致、勿勞累。2010年01月28日5295
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