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侯俊光主治醫(yī)師 清華大學第一附屬醫(yī)院 婦科 隨著生活質量的提高，現代女性對于自己身體的私密處愛護意識也隨之提高，對產后夫妻生活質量也有更高的需求。因此，產婦在分娩時對保持肌膚的完整性，對美容程度要求也更高。但是，順產過程中不能避免的會對正常的陰道及會陰結構造成不同程度的損傷，甚至愈合不良。 絕大多數產婦在順產時會發(fā)生不同程度的陰道或會陰的自然撕裂，還有一部分產婦在分娩時會進行會陰部位的人工側切， 會陰是指陰道后聯(lián)合與肛門之間的軟組織，在結構上具有特殊性，臨近肛門，血運豐富且組織疏松，因此產后如護理不當，也容易發(fā)生切口裂開、感染化膿、對合錯位及增生息肉等愈合不良的情況。除了感染期的傷口疼痛之外，產后同房時往往也會因為瘢痕愈合不良引起很劇烈的疼痛，給很多產后媽媽增添了難言之隱。 （1）哪些原因容易引起會陰傷口的愈合不良？產后切口愈合不良的原因有很多，大多數情況是多重因素合并存在，主要包括醫(yī)源性及個體性因素，無論哪種不良因素，我們在妊娠期及產褥期均應該引起重視。 1、妊娠期的陰道炎癥：妊娠期的陰道炎癥如未積極治療，會容易引起陰道組織水腫、質地糟脆，在分娩的過程中更容易發(fā)生陰道及會陰的裂傷，因為炎癥引起的水腫，也會增加縫合難度，陰道異常菌群也有可能引起傷口感染、化膿、瘢痕組織攣縮、息肉增生等。 2、分娩時情緒過于緊張：產婦在分娩時往往會發(fā)生情緒緊張，如果全身過于緊張，也會引起會陰肌肉緊繃、痙攣，引起產道緊縮、 組織硬韌等情況，在分娩時產道無法充分擴展，比較容易發(fā)生更加嚴重的會陰組織裂傷，增加傷口愈合周期。 3、分娩時助產手術操作：主要包括產鉗助產和胎頭吸引器牽引，主要在分娩時宮縮乏力或者胎心出現異常時應用手術助產，但手術助產會增加會陰傷口的深度、長度，甚至有可能引起嚴重的III-IV度裂傷，影響會陰傷口的愈合。 4、醫(yī)源性縫合不良：會陰傷口愈合程度還取決于縫合的醫(yī)生技術，由于其手術操作及縫合手法、材料等對 切口的術后愈合十分重要，因此要求醫(yī)師技巧嫻熟，包括縫合間隔、線結的數量和牢固性、縫合時長等，有的產婦也會因為個體原因對常規(guī)的可吸收縫合線也會發(fā)生排異反應，造成無法正常吸收，傷口裂開、炎癥息肉等發(fā)生。 5、產后傷口護理不當：傷口正確的護理對傷口愈合恢復至關重要，會陰側切部位距離肛門很近，糞便污染容易導致了切口部位感染化膿?；蛘呤褂貌磺鍧嵉摹⑼笟庑圆畹男l(wèi)生護墊，也有可能引起傷口的感染。 6、產后日常習慣不良：產婦剛生產完，身體較虛弱，需要臥床休息，同時往往會進食很多高蛋白、不容易消化的“大補”食物，容易出現便秘，在用力排便時加大了切口的張力，容易引起縫合傷口的裂開，進而影響切口愈合。 （2）有什么癥狀表現？如何自檢發(fā)現？會陰傷口絕大多數均能很好的愈合，不用過于擔心，在產后及時自檢，發(fā)現異常并及時處理，有利于切口更快更好的愈合。陰道內傷口在平時我們很難觀察愈合情況，因此，我們自檢時主要觀察外陰傷口的恢復情況。 1、清洗傷口時，如感覺傷口明顯的刺痛、燒灼感，多見于傷口部分裂開或縫合對合不良，可用手機拍照或者鏡子中觀察外陰切口對合情況。 2、產后如感覺外陰瘙癢、腫脹痛時，注意觀察外陰及傷口外觀，有無紅腫和膿性分泌物，多見于傷口感染。 3、惡露消失后，切口表面基本愈合，家屬可協(xié)助檢查切口對合及有無異常增生息肉等情況。 4、產后10天傷口均可完全恢復，一般陰道口可輕松容納2指，可手指消毒后涂抹潤滑液或消毒液進行松緊度自檢，如過緊或者疼痛明顯可能存在縫合或傷口愈合異常。 （3）什么情況必須就醫(yī)治療？通常怎么治？1、外陰疼痛、刺痛、燒灼感。常見使用不清潔衛(wèi)生巾護墊等產品引起的細菌感染，嚴重的也會發(fā)生小便刺痛等，需要醫(yī)院檢查后外用洗液或藥物對癥治療，避免傷口感染進一步加重。 2、發(fā)現傷口裂開，縫線漏出。多見于縫線不吸收或外力傷口裂開，需要到醫(yī)院進行傷口檢查和消毒，將無法吸收的風險剪除，便于傷口更快的恢復。 3、傷口表面有黃色滲出液，嚴重的伴有臭味，常見于較嚴重的感染或者脂肪液化，需要到醫(yī)院進行傷口切開引流及清創(chuàng)、換藥，如有紅腫情況，需要抗生素抗炎治療，這種情況傷口愈合時間要緩慢一些，一般需要2-4周左右。 4、產后首次同房時，避免粗暴行為，可適當應用潤滑產品，避免因縫合后陰道口過緊引起的劇烈疼痛及傷口破損，如多次嘗試失敗，應醫(yī)院就診檢查原因。 （4）產后如何預防傷口愈合不良？1、產后盡量放松心情，舒緩緊張情緒，家屬協(xié)助護理新生兒，保障產婦有充足的睡眠，有利于免疫力提高及傷口的恢復。 2、產后飲食不要過于油膩，禁食辛辣，飲食增加補充優(yōu)質蛋白和微量元素，可繼續(xù)口服復合維生素片，為傷口愈合提供充足氨基酸等營養(yǎng)物質。 3、保證大便通暢，產后增加膳食纖維攝入，可適當補充腸道益生菌，避免便秘發(fā)生，如果發(fā)生便秘，可用開塞露緩解便秘，避免用力排便引起傷口的開裂。 4、產后可應用會陰醫(yī)用冷敷貼輔助治療，促進會陰水腫快速消退，避免傷口發(fā)生血腫，有利于傷口的恢復，并且有一定緩解傷口疼痛的作用。 5、需要配合積極完成會陰炎癥等病癥的治療，目前局部陰道炎藥物多不影響正常的妊娠和哺乳，積極治療妊娠期及產后陰道炎，有利于傷口愈合，避免感染及炎性增生。 6、產房當中手術縫合時盡可能選擇優(yōu)質可吸收線縫合，優(yōu)質可吸收縫合線對創(chuàng)口組織的拖拽及損傷較小、術后感染率低、不良反應較小等優(yōu)點，有利于傷口縫合后的愈合。 （5）月子期間個人如何正確護理傷口？ 1、如有側切傷口，惡露期間盡可能取對側臥位，比如傷口多在左側，則盡可能多右側臥位休息，避免惡露流出時污染傷口，出現繼發(fā)感染。 2、如廁時間不宜過長，大小便后注意，從前向后擦，避免肛門處糞便污染切口，一旦污染切口，盡快消毒清潔。 3、內褲建議使用透氣性好的棉質內褲，不推薦使用一次性化纖內褲，衛(wèi)生護墊建議使用透氣性好，消毒、殺菌合格的消毒護墊。 4、每日用溫水配合0.1%碘伏溶液進行傷口清洗，建議早晚各一次，大小便后也建議進行擦洗，可有效避免切口感染。 5、傷口局部可涂抹蘆薈膠，有一定止痛止血、消炎殺菌，同時具有收斂傷口、再生、預防和減少瘢痕的功效，有效促進傷口愈合。 6、輕微切口裂開及感染，可在家自行高錳酸鉀稀釋液進行熏蒸坐浴，每次10-15分鐘，有效控制輕微的傷口感染。 7、有條件的產婦可在產后進行外陰傷口的局部紅外光物理治療，目前威伐光是一種非常有效緩解傷口疼痛和腫脹，通過促進細胞再生和毛細血管新生，對切口的修復效果顯著，有效提高產婦切口愈合率和美容滿意率。2020年12月20日
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付錦華主任醫(yī)師 北京嘉禾婦兒醫(yī)院 婦科 因產科技術的快速發(fā)展，孕婦自然分娩時可以選用無痛技術（硬膜外麻醉）分娩，剖宮產時選用椎管內麻醉（腰硬聯(lián)合麻醉、硬膜外麻醉）或全麻，術后采用硬膜外或靜脈鎮(zhèn)痛泵止痛，極大減輕了產婦分娩的痛苦。保胎媽媽因孕期需要注射低分子肝素，而椎管內麻醉是有創(chuàng)操作，最大的風險是椎管內血腫，能否選擇無痛分娩方式，許多保胎媽媽還是有顧慮的，不知道該怎么辦。 低分子肝素抗凝與椎管內麻醉有回顧性分析研究，107例術前12小時應用低分子肝素抗凝，50例病人接受硬膜外麻醉，20例接受全麻聯(lián)合硬膜外麻醉，29例接受全麻。結果：所有病人均沒有發(fā)生硬膜外血腫有關的并發(fā)癥。在歐洲接受低分子肝素治療的病人實施椎管內麻醉的例數已超過百萬例, 僅有1例椎管內血腫的報道。在美國自1993年使用依諾肝素以來, 有16例發(fā)生椎管內血腫的報道, 多數為連續(xù)硬膜外麻醉或鎮(zhèn)痛病例, 少數還合并抗血小板治療。另一半病人是在拔除導管后發(fā)生, 作者認為差別原因在于使用量的不同, 歐洲量（依諾肝素40mg/天）明顯低于美國（30mg/次，每日2次）。按照規(guī)范操作，使用低分子肝素者椎管內麻醉不是禁忌。 我們怎么樣才更安全呢常用的普通低分子肝素，半衰期多為3-5小時，分娩前24小時停用是安全的；若使用半衰期較長的磺達肝癸鈉類，半衰期達15-18小時，建議孕34周后改普通低分子肝素注射（34周停用磺達肝癸鈉？Why），若還沒來得及更換的，分娩前72小時停用。不同肝素的半衰期，如下表所示： 孕晚期根據母兒的情況評估分娩方式及時間1 能擇期終止妊娠的，使用普通低分子肝素者在安排手術日期前的24小時停用，使用磺達肝癸鈉類者術前72小時停用。 2 需急診剖宮產的可以根據最近一次應用肝素的時間及種類，判斷是否能選擇腰硬聯(lián)合麻醉、硬膜外麻醉，若考慮間隔時間較短，術中出血風險高，則可以選擇全麻。剖宮產應用全麻，主要是擔心新生兒的呼吸抑制，如今的剖宮產技術相當熟練，對胎兒影響很小。但全麻要求禁食水6-8小時以上。 3 選擇自然分娩的，當出現產兆時即停用低分子肝素，一般初產婦出現產兆到分娩需要1-2天，不影響無痛分娩。若停用肝素時間較短，產程進展快的，可以選擇深呼吸法、導樂分娩、水中分娩、親人陪伴等無痛分娩方式，同樣起到一定的止痛效果。 總結最終，注射低分子肝素的保胎媽媽是否能采取椎管內麻醉鎮(zhèn)痛，麻醉師除了解低分子肝素最后一次的使用時間及種類，還需了解脊柱有無畸形、腰部外傷史、麻醉藥過敏史，了解凝血功能、血小板、肝功能及是否在抗血小板治療，合并內外科疾病，禁食水時間，綜合評估，選擇合適的麻醉鎮(zhèn)痛方式。進行椎管內麻醉時, 應熟練掌握穿刺技術, 盡可能減少穿刺次數和損傷, 術后靜脈鎮(zhèn)痛避免長時間硬膜外置管，術后密切監(jiān)測周圍神經功能, 避免不良結局出現，爭取達到滿意臨床效果。 參考文獻： 1. 韓志國,趙建英等.抗凝病人硬膜外麻醉——三年臨床病例分析[J].國際麻醉學與復蘇雜志,2007(03):197-199. 2. 徐福濤.抗凝治療病人應用椎管內麻醉的可行性[J].臨床麻醉學雜志,2006(11):878-880. 3. 遲福濤.不同麻醉方式在剖宮產手術中的應用效果及對胎兒的影響[J]. 中國醫(yī)藥指南, 2018, 16(28):137-138.2020年09月25日2779
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