腹股溝疝是一常見，多發(fā)病。但不是男性的專屬，女性也可以以發(fā)生。 只是男性的腹股溝疝更常見而已，對于女性，在全部腹股溝疝發(fā)病的比例上比較少，大約占2-5%左右。 由于男女性別不同，男女的盆腔結(jié)構(gòu)斜度等也不一樣。如果是 女性存在腹股溝疝其解剖結(jié)構(gòu)上與男性存在著明顯的差異，臨床上發(fā)現(xiàn)，女性腹股溝疝 也可能是先天性的，即與鞘狀突未閉有關(guān)。 當女性成年后，發(fā)病在文獻上的結(jié)果與男性比也完全不同。出現(xiàn)嵌頓的機率要明顯增加，因此，對腹股疝而言女性的治療更有必要 。 這里還要強調(diào)特別是對老年婦女，腹股溝區(qū)域出現(xiàn)包塊時可能是股疝，即是指疝內(nèi)容物從股環(huán)（管）疝出。 關(guān)于腹股溝斜疝、直疝與股疝之間的臨床鑒別診斷，手術(shù)前的有時并非完全準確。論斷是需要醫(yī)生的臨床經(jīng)驗。需要醫(yī)生細心的觀察包塊與腹股韌帶的關(guān)系。 由于 股疝較易發(fā)生嵌頓和絞窄。因此，對于成人女性腹股溝疝病人一經(jīng)論斷，一般不做臨床觀察，而要求手術(shù)治療。 就解剖而方，男女的差異在于：腹股溝管的內(nèi)容物不同，男性腹股溝管的內(nèi)容物是精索，這是于睪丸從腹膜后下降到陰囊，腹股溝管內(nèi)為精索 。 此圖為腹腔鏡手術(shù)闊韌帶的內(nèi)疝的照片和圖示 說明圓韌帶的示意 一、從解剖上分析 女性的腹股溝管其內(nèi)容物與男性不同： 女性不是精索，而是圓韌帶。圓韌帶由盆腔側(cè)壁延伸，經(jīng)內(nèi)環(huán)進入腹股溝管，出外環(huán)后，逐漸由圓形變薄。最終呈不規(guī)則的纖維束樣止在大陰唇和陰阜側(cè)方部分區(qū)域。雖然女性沒有男性睪丸下降的過程導致的鞘狀突和鞘膜及鞘膜囊，但是伴隨女性圓韌帶下降時有一部分腹膜結(jié)構(gòu)突出，將其稱為Nuck氏管，該管存在完全開放、部分開放和僅呈交通狀等幾種情況。 在醫(yī)學上人們對女性的圓韌帶的研究還非常有限。對圓韌帶理解也僅限于如下: (1)圓韌帶發(fā)自于子宮角（子宮輸卵管的前下方），止于陰阜和大陰唇。呈圓形或扁圓形。在子宮闊韌帶相包被的部分表面覆有腹膜。穿出腹腔后沒有腹膜覆蓋或包被，最后呈薄的分束狀抵止。 （2）圓韌帶是維持子宮前傾的一種固定裝置。通過圓韌帶標本的檢查發(fā)現(xiàn)圓韌帶并不全是腱性結(jié)構(gòu)，而是中間含有肌性和管性結(jié)構(gòu)。有學者對一組女嬰和女童的腹股溝疝患者觀察發(fā)現(xiàn)，這些年齡的圓韌帶并非都抵止于大陰唇，而有研究發(fā)現(xiàn)圓韌帶只抵止在腹股溝管內(nèi)的疝囊壁上，圓韌帶抵止是否與年齡或發(fā)育有關(guān)尚無法確定。 二、手術(shù)中的解剖 成年女性腹股溝斜疝的疝囊與圓韌帶有多種關(guān)系的形態(tài)表現(xiàn)： (1) 疝囊與圓韌帶之間有間隙，但間隙非常小，分離疝囊與圓韌帶時需要仔細才能分開。 (2) 疝囊與圓韌帶之間相連的非常緊密，橫截斷面囊壁包裹的圓韌帶呈希臘字母“Ω”的狀態(tài)，若將疝囊與圓韌帶兩者分離，非常困難。幾乎做不到，強行分離的結(jié)果多為疝囊破碎，圓韌帶斷裂。所以，疝外科醫(yī)生才有爭論是否要保留圓韌帶的必要 (3) 疝囊與圓韌帶之間有很好的疏松組織間隙，將疝囊與圓韌帶剝離非常容易。 真正認識圓韌帶還要從胚胎出發(fā)，從Nuck氏管在腹股溝管內(nèi)表現(xiàn)多樣： (1) 完全開放，形成一個完整的疝囊。 (2) 囊腫形成，Nuck氏管的腹腔端閉鎖，形成一個類似精索鞘膜囊腫結(jié)構(gòu)，多數(shù)情況下被人們認為是一個圓韌帶囊腫。 (3) 部分開放，腹腔端的開口非常狹小，通常在管內(nèi)還積存一定量的液體。 回到胚胎學才能找到真正的層次。 其實，女性腹股溝疝要不要保留子宮圓韌帶，不只是個技術(shù)問題，或態(tài)度問題，重要的是從原理上搞清楚弄明白的問題。

前列腺癌是泌尿外科常見疾病，常發(fā)生于≥50 歲的中老年男性病例中，伴隨著年齡的增長，該疾病的發(fā)病率呈逐漸增高趨勢。前列腺癌術(shù)后腹股溝疝的發(fā)病率逐漸增高趨勢。研究表明，60歲以下普通人群腹股溝疝的發(fā)病率為0.36%，60歲以上的老年人腹股溝疝的發(fā)病率為10%左右，而前列腺癌術(shù)后腹股溝疝的發(fā)病率約為10%-50%，因此，關(guān)注腹股溝疝是否發(fā)生對前列腺癌術(shù)后患者極其重要。而傳統(tǒng)的觀點認為，前列腺癌術(shù)后腹膜前間隙已經(jīng)被破壞，粘連嚴重，無法行腔鏡腹股溝疝修補術(shù)，通過傳統(tǒng)開放手術(shù)安全，有效。而隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展、理念的更新及大量臨床試驗研究證實，腹腔鏡腹股溝疝無張力修補術(shù)（TAPP術(shù)式）對前列腺癌術(shù)后腹股溝疝患者可安全有效的實施。腹腔鏡技術(shù)治療腹股溝疝，其術(shù)后切口并發(fā)癥的發(fā)生率，特別是術(shù)后疼痛程度較傳統(tǒng)開放小。因此，我們?nèi)匀煌扑]前列腺癌術(shù)后患者仍然可以選擇腹腔鏡微創(chuàng)治療。但如果患者內(nèi)科夾雜癥較多，無法進行全麻，我們推薦在局麻下行腹股溝疝無張力修補術(shù)。

腹股溝疝手術(shù)方式有很多，大體可以分為腔鏡手術(shù)和開放。腔鏡下手術(shù)需要全麻，對患者的心肺功能，肝腎功能及全身情況要求較高，一旦患者出現(xiàn)臟器疾患，麻醉醫(yī)生考慮術(shù)中或術(shù)后風險較大會暫停手術(shù)進行，這也是臨床上經(jīng)常遇到的情況。開放手術(shù)的麻醉方式有全麻、腰麻和局麻。根據(jù)麻醉等級區(qū)分，局麻對身體影響最小。2支麻藥即可完成局麻手術(shù)，麻藥對整個身體來講，其影響微乎其微，但是不是所有患者都可以局麻下進行腹股溝疝手術(shù)？當然不是，術(shù)前仍需要考慮全身情況。以下情況是我們臨床過程中經(jīng)?？紤]的疾病，總結(jié)如下： 心功能評價：根據(jù)WHO心功能分為四級。患者心功能為I級或II級可行局麻下腹股溝疝修補術(shù)。心功能為III級或IV級時，即患者體力活動明顯受限，休息時無不適，但低于日?；顒訒霈F(xiàn)氣短、乏力、胸痛或近乎暈厥（III級）及患者不能進行任何體力活動，有右心衰征象，休息時可出現(xiàn)氣短和（或）乏力，任何體力活動都可加重癥狀（IV級），局麻手術(shù)風險仍然極大，因手術(shù)刺激可能導致術(shù)中心功能衰竭等情況發(fā)生。 肺功能評價：根據(jù)最新肺功能指南分級可分為五級?；颊叻喂δ転橐患墶⒍壓腿壙尚芯致橄赂构蓽橡扌扪a術(shù)，肺功能三級時，手術(shù)需慎重。肺功能為四級（肺功能嚴重損害：最大通氣量預計值可有70%到80%的降低）和五級（呼吸衰竭：最大通氣量預計值大于80%的降低）時，無法行手術(shù)治療。 血管瘤：特別是腦血管瘤及主動脈血管瘤患者。局麻手術(shù)過程中，局麻刺激可導致血壓升高或不穩(wěn)定，血管瘤破裂機會增加，導致術(shù)中或術(shù)后嚴重的并發(fā)癥。 肝硬化；肝硬化患者往往合并肝功能不全。根據(jù)肝功能Child-Pugh分級可分為A,B和C級。A級和B級可考慮腹股溝疝修補術(shù)。如肝功能C級，即使局麻下腹股溝疝修補術(shù)，術(shù)中及術(shù)后風險仍然極大。中度以上腹水可導致腹腔內(nèi)高壓，腹股溝疝術(shù)后傷口不愈合或再次出現(xiàn)腹股溝疝復發(fā)可能性較大。肝硬化腹水患者往往合并食管靜脈曲張和凝血功能異常，術(shù)中或術(shù)后可能導致消化道出血可能。肝硬化腹水患者往往疝囊內(nèi)積液，局部皮膚水腫及濕疹樣改變，即使局麻下可以完成腹股溝疝修補，但術(shù)后疝復發(fā)及切口感染增加。 腎功能不全；腎功能不全分期可分為三期。一期是腎功能不全代償期，二期是腎功能不全失代償期，三期為尿毒癥期。如果出現(xiàn)腎功能不全，全麻手術(shù)風險巨大。而局麻下行腹股溝疝修補術(shù)成為最佳的選擇。而此類患者往往口服多種藥物，雖然可在一定程度上改善腎功能，但藥物和藥物的相互作用及術(shù)中麻醉藥物可加重腎臟負擔。 總之，雖然局麻下腹股溝疝修補術(shù)僅用極少的麻醉藥物可完成手術(shù)，但是并不是所有患者都可以進行腹股溝疝修補術(shù)，術(shù)前仍然要準確評估各器官的功能，當合并臟器功能不全時，需要完善相關(guān)檢查及多學科會診，可降低或避免術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，給患者帶來最大的獲益。

腹股溝疝雖然是個不大的毛病，卻常常影響生活質(zhì)量，往往需要手術(shù)治療。多數(shù)老年人有一種根深蒂固的觀念認為年紀大了就不好做手術(shù)，在門診咨詢最多的問題也是老年疝氣病人能否手術(shù)。手術(shù)前外科醫(yī)生需常規(guī)對病人耐受手術(shù)程度進行評估，并與麻醉科醫(yī)生共同評估手術(shù)風險，畢竟安全第一為重。通過這篇科普文章希望更多老年人及其子女們能夠更清楚認識疝氣手術(shù)前的評估準備，以及不同麻醉方式的利弊。 術(shù)前評估及準備 一、 術(shù)前評估 1. 全身狀況：應對心血管、呼吸系統(tǒng)、肝腎功能做全面評估。假如平時基礎疾病較多的話應積極調(diào)整治療改善全身情況，提高手術(shù)及麻醉耐受程度。 2. 心血管系統(tǒng)：腹股溝疝以老年人居多，術(shù)前評估需包括心電圖檢查及心超明確左心室功能。6個月內(nèi)曾發(fā)心?；蚰X梗病人應推遲擇期手術(shù)。若長期服用抗凝藥物，應請心內(nèi)科會診后停藥并使用其他藥物過度，待凝血功能恢復正常。術(shù)前控制高血壓能有效降低圍手術(shù)期發(fā)生心腦血管疾病的風險。 3. 呼吸系統(tǒng)：有慢性咳嗽咳痰和吸煙習慣需行胸片、胸部CT甚至血氣分析進一步檢查，對老年患者還應行肺功能檢查。假如有呼吸道感染，需等待感染癥狀消失2-4周后才能手術(shù)。 二、 術(shù)前準備 1. 慢性咳嗽：慢性咳嗽是老年人肺部常見疾病，應控制咳嗽，合并感染時適當應用抗生素。 2. 便秘：慢性功能性便秘在老年人中較為常見，隨年齡增加程度也日漸加重。術(shù)前解除心理負擔、改善飲食節(jié)，配合通便藥物的應用。 3. 排尿困難：前列腺增生引起小便延遲、費力、淋漓不盡等多見于老年病人。術(shù)前適當藥物控制，嚴重者為預防術(shù)后疝氣修補復發(fā)，可考慮行前列腺切除。 4. 減肥：肥胖腹股溝疝病人此類病人心肺功能差常合并糖尿病，手術(shù)耐受力差，需適當鍛煉減肥，對麻醉及手術(shù)后組織愈合有很大幫助。 5. 氣腹：在巨大腹股溝疝病人中，如本身心肺功能較差，將長期突出的疝內(nèi)容物回納后容易引起腹腔空間減小壓迫膈肌的運動，影響呼吸及心臟血流功能。建議此類病人應采用腹帶束腹1周以上，待患者能夠適應后再行手術(shù)。 麻醉選擇 一、 局部麻醉： 1) 適應癥：適合較小的腹股溝疝修補，不能耐受全身麻醉及腰麻的老年患者，無法耐受全麻的急診嵌頓疝患者。 2) 方法：局部浸潤麻醉或區(qū)域阻滯麻醉。 3) 優(yōu)點：安全，手術(shù)中清醒較好配合手術(shù)，避免術(shù)后麻醉造成的不適。 4) 缺點：鎮(zhèn)痛時間及藥量有限。麻醉不滿意時容易引起病人疼痛。肌松不滿意術(shù)野差。不能滿足較大手術(shù)要求。 二、 椎管麻醉（腰麻、半麻） 1) 適應癥：適用于心肺功能正?；蛏姓５牟∪耍已禑o疾病的擇期手術(shù)病人。 2) 麻醉方法：蛛網(wǎng)膜下腔阻滯及連續(xù)硬膜外阻滯麻醉。 3) 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉 1. 優(yōu)點：麻醉作用完全可以提供充分肌肉松弛。 2. 缺點：對血流動力學影響較大。容易出現(xiàn)術(shù)后頭痛。需要經(jīng)驗豐富麻醉醫(yī)師準確判斷局麻藥擴散范圍及速度，當麻醉平面較高時容易出現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙。限制手術(shù)時間2-3小時。 4) 硬膜外阻滯麻醉 1. 優(yōu)點：痛覺阻滯完善。肌肉松弛滿意。對互相、循環(huán)等影響較小。鎮(zhèn)痛時間不受限且可用于術(shù)后止痛。 2. 缺點：當術(shù)中牽拉內(nèi)臟時疼痛反應較重。 三、 全身麻醉 1) 適應癥：全麻適用于大多數(shù)腹股溝疝的病人，包括開放或腹腔鏡下疝修補術(shù)。術(shù)中估計呼吸道管理困難煩躁焦慮病人或肥胖病人。 2) 優(yōu)點：鎮(zhèn)痛及肌肉松弛滿意使手術(shù)視野顯露更好。手術(shù)時間較長的復雜或巨大腹股溝疝病人。由于麻醉技術(shù)和藥物的完善，全麻病人也能很快的恢復縮短住院時間。 3) 缺點：老年病人應全面評估全身心肺功能情況，如心肺功能較差容易引起術(shù)后拔管困難等。術(shù)后容易引起惡心嘔吐。平時體型肥胖或有肺部基礎疾病，術(shù)后拔管出現(xiàn)嗆咳容易引起誤吸。 疝氣看似小毛病，但是任何手術(shù)均有風險，尤其是對于老年病人，所以完善的術(shù)前心肺功能評估及各項血指標檢查是必要的。無論是局麻、腰麻或全麻均有其利與弊，根據(jù)病人的全身情況進行個性化的麻醉方式是必要的?？傊?，如出現(xiàn)疝就應該及時治療，一是改善生活質(zhì)量，二則避免嵌頓疝的發(fā)生，別因為年紀老了而害怕手術(shù)。千萬別小看了疝！

盡管有標準的修補方法，但修補手術(shù)的最佳時機仍有爭議。在嵌頓疝手法復位成功后立即行修補手術(shù)可消除再次嵌頓的風險。然而，如果立即行修補術(shù)，不但在修補上存在技術(shù)困難，而且增加了出現(xiàn)直疝這一并發(fā)癥的風險。此外，嵌頓后引起的組織腫脹可導致解剖標志失真，難以辨別是否合并直疝。另一方面，推遲根治性疝修補術(shù)可帶來再次嵌頓的風險以及急診手術(shù)的需要。嵌頓疝復發(fā)的風險為16%-35%，第2次發(fā)作發(fā)生在初次嵌頓后0.5-120日內(nèi)。許多小兒外科醫(yī)生讓患兒在嵌頓性腹股溝疝手法復位成功后入院治療，并在24-48小時內(nèi)行疝修補術(shù)。這一短暫的時間間隔可使受累組織在術(shù)前恢復其正常結(jié)構(gòu)。為最大程度降低復發(fā)風險，根治性疝修補術(shù)應在手法復位后5日內(nèi)(早產(chǎn)兒在2日內(nèi))進行。

處理腹股溝疝的根治性治療方法是手術(shù)修補。 無腫塊、可復性腫塊 — 可靠的間歇性腹股溝腫脹史或可復性腹股溝腫塊是轉(zhuǎn)診至外科醫(yī)生的指征。一旦確立診斷，應盡快行修補術(shù)以避免發(fā)生并發(fā)癥，如嵌頓。據(jù)報道，多達13%的患兒在等待擇期修補術(shù)時出現(xiàn)嵌頓疝，其中多數(shù)患兒不到1歲。