小孩子腹股溝斜疝，俗稱“疝氣”和“小腸氣”。通俗地講，就是腹壁（肚皮）上有個“空窟窿”，由于它的存在，小腸等可以鉆進這個“窟窿”，這樣從表面看就是在腹股溝處大腿根部出現(xiàn)一個包塊，而包塊絕大多數(shù)是小腸，擠捏時有咕嚕咕嚕的感覺，所以叫“小腸氣”。它是小兒外科最常見的疾病之一，男女發(fā)生比例為3:1-10:1，這一疾病雖然“重男輕女”，但女寶寶的家長也不能大意，因為女孩的卵巢、輸卵管等生殖器可下落到腹股溝內(nèi)，嚴重者可出現(xiàn)嵌頓、壞死，如不及時治療，后果十分嚴重。

腹股溝疝多發(fā)于老年人，可分為斜疝和直疝，其中斜疝占大多數(shù)，發(fā)病率占全部腹外疝的79-90%，由于解剖結(jié)構(gòu)原因，直疝不多見，發(fā)生嵌頓的直疝更加少見。?????本人近期接診了一例嵌頓的腹股溝直疝，與大家分享探討。病人是一位51歲的男性，因為左下腹包塊突出伴疼痛3小時，來到我們醫(yī)院急診，急診科醫(yī)生嘗試復位但是沒能成功，給我打電話求助。到急診后，看到一個瘦瘦的環(huán)衛(wèi)工人躺在車床上，左手捂著下腹部，痛苦面容，我一邊幫他擺好體位嘗試手法復位，一邊詢問病史。左側(cè)腹股溝區(qū)腫物反復突出5年余，平臥時能自行回納，今天早上5點在工作時，突然感覺左下腹疼痛，腹股溝區(qū)腫物突出，不能按壓回去，于是過來急診。手法復位時感覺包塊質(zhì)地很硬，考慮嵌頓無法回納，再強行復位有腸管破裂風險，我轉(zhuǎn)頭告訴急診科醫(yī)生：“完善術(shù)前抽血和心電圖、胸片，收我們科，今天要做急診手術(shù)了?！??????完善術(shù)前檢查，與病人和家屬談完手術(shù)方式、風險等細節(jié)并簽字后，患者順利進入手術(shù)室。先腔鏡探查，看到右側(cè)內(nèi)環(huán)口、直疝無缺損（圖1），左側(cè)內(nèi)環(huán)口也是完整的，但是在左側(cè)直疝三角偏下方的位置，看見小腸嵌頓進入腹膜缺損（圖2）.將疝環(huán)口切開松解后，將小腸拉回來，檢查小腸是否有壞死，萬幸手術(shù)及時，嵌頓時間不長（嵌頓時間超過8h的腸管壞死穿孔風險非常高?。?，這個病人的小腸只是漿膜層少許淤血，腸管沒有壞死（圖3）。按TAPP七步法將疝順利修補。手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)一個有趣的現(xiàn)象，將Retzius間隙和Bogros間隙游離后，看到這病人的假疝囊和腸管嵌頓的空間是分離的（圖3、圖4），腸管并沒有進入假疝囊的空間，而是經(jīng)腹膜形成的疝環(huán)進入腹膜囊，并且腹膜囊不在腹橫筋膜缺損中，而是在腹膜前的間隙呈游離狀態(tài)，這種情況極其少見。查閱文獻發(fā)現(xiàn)，Andrews等人于早在1934年就有報道這種嵌頓性直疝，認為在直疝中有兩種類型的繼發(fā)性憩室，其中一種是腹橫筋膜有一邊緣銳利、孤立的洞，有一薄壁的腹膜憩室自此洞突出。Gilbert將腹股溝疝分為5型，第Ⅴ型即位于Hesselback三角下角部位的直疝，他認為此型直疝為一憩室樣缺損且通常不大于2cm并于1989年報道了一組399例原發(fā)性直疝，其中Ⅴ型直疝52例，占13%。這類直疝被稱為“憩室型直疝”，回到這個病例，這個病人是以嵌頓性腹股溝疝入院的，查體時并不能分辨出是斜疝還是直疝，在腔鏡探查時才發(fā)現(xiàn)，嵌頓環(huán)是增厚的腹膜，腹膜囊位于腹膜與腹橫筋膜之間，并且腹膜囊沒有進入腹橫筋膜的缺損中。這就導致了這個直疝有一個狹窄的頸部和較大的疝囊空間，腸管進入后發(fā)生卡壓和嵌頓。本病例再次證明了腹腔鏡尤其是TAPP術(shù)式在腹股溝疝手術(shù)中的優(yōu)勢，如果這個病人做開放手術(shù)，很有可能找不到疝囊，也找不到嵌頓的腸管（本病例嵌頓位于腹膜與腹橫筋膜之間，開放手術(shù)無法暴露視野）。除了傷口小，恢復快之外，腹腔鏡能直接看清楚疝的發(fā)生位置，準確分辨疝的類型，對于嵌頓疝，還能使用“空間換空間”的技巧還納疝內(nèi)容物，探查腸管是否有損傷和壞死，這些都是開放手術(shù)無法做到的。這個病人很不幸，遇到了直疝中極少見的“憩室型直疝”，但是也是幸運的，來到我們中山六院，遇到了我。我果斷給他做了腹腔鏡手術(shù)，避免了腸管嵌頓壞死的嚴重后果，這對于一個環(huán)衛(wèi)工人來講，無論是身體還是經(jīng)濟上都是無法承受的。術(shù)后恢復的也很好，身上只有三個小切口（圖6）

突然發(fā)現(xiàn)小兒陰囊一側(cè)大一側(cè)小，怎么辦？到泌尿外科門診就醫(yī)，醫(yī)生診斷一般依據(jù)以下三點：1.一側(cè)或兩側(cè)陰囊忽大忽小，通常隨著活動而出現(xiàn)陰囊大小的變化2.查體可觸及陰囊內(nèi)腫大3.B超可發(fā)現(xiàn)鞘膜積液，有時可合并疝

經(jīng)常碰到病人或者家屬問，腹股溝疝什么時候做手術(shù)比較好？要回答這個問題就要首先了解一下目前腹股溝疝治療的現(xiàn)狀。到目前為止，藥物治療或者其他的非手術(shù)治療都不能有效的治愈疝氣。外科手術(shù)是治療腹股溝疝效果最好，最確切的治療方法。另一個問題就是腹股溝疝氣拖著不手術(shù)會有哪些不好的后果。時間久了可能會出現(xiàn)粘連，還有疝環(huán)口會逐步增大，膀胱、升結(jié)腸以及降結(jié)腸這些腹膜間位器官也可能掉下來一成為疝的一部分，這樣會大大增加手術(shù)難度和手術(shù)風險。少數(shù)病人還會突發(fā)發(fā)生小腸或大腸嵌頓，引起腸梗阻，甚至腸子壞死穿孔。由于以上種種原因，本人建議成人腹股溝疝，早一點做手術(shù)，手術(shù)風險小，效果好。

在女性腹股溝疝病人中青年女性所占比例最高，而且對生育的需求最大。非孕期和妊娠期女性腹股溝疝病人手術(shù)時機的選擇原則也并不相同。非孕期腹股溝疝沒有自愈的可能，而且盡早治療可以避免未來懷孕期間病人及家屬對腹股溝疝可能帶來風險的擔心。因此，對于非孕期青年女性病人，一旦診斷明確應盡早手術(shù)治療，不推薦采取“觀察等待”策略。?妊娠期腹股溝疝極罕見，發(fā)生率約為0.05%。妊娠期腹股溝包塊通常被認為是子宮圓韌帶靜脈曲張而非腹股溝疝，須注意鑒別診斷。由于妊娠期出現(xiàn)腹股溝疝的病人極少發(fā)生嵌頓，且存在分娩不久后自愈的可能。因此，妊娠期腹股溝疝可采取“觀察等待”策略，建議待分娩后可等至哺乳期結(jié)束后行手術(shù)治療。由于股疝在女性腹股溝疝病人中更常見，故在手術(shù)中須注意股環(huán)口的探查及修補。已有證據(jù)顯示，女性病人行非腹膜前間隙修補術(shù)后復發(fā)率偏高，并且女性病人中約40%的腹股溝疝再手術(shù)證實為股疝復發(fā)。另外，孕期腹壁的擴張是以中腹部為中心，故腹股溝區(qū)補片限制腹壁延展對妊娠的影響很小。沒有證據(jù)支持腹膜前間隙補片會對女性病人未來妊娠產(chǎn)生影響。因此，推薦女性病人選擇腹膜前間隙修補手術(shù)，特別是腹腔鏡腹膜前間隙修補術(shù)（TAPP、TEP）更有優(yōu)勢。與中老年女性病人相比，青年女性病人對疼痛更敏感，對生活質(zhì)量、性和生育的要求均偏高，切斷子宮圓韌帶雖然對生育沒有直接影響，不排除遠期由于子宮位置變化帶來的其他問題（如痛經(jīng)等盆腔不適癥狀）。因此，對于青年女性病人，術(shù)中應更加注重對子宮圓韌帶的保護，合并子宮圓韌帶囊腫時，建議同時處理子宮圓韌帶囊腫和腹股溝疝。

1、發(fā)病特點小兒腹股溝疝幾乎均為斜疝，直疝極罕見。小兒腹股溝斜疝為先天性發(fā)育異常，是最常見的小兒外科疾病之一。出生后即可發(fā)病，出生后3個月內(nèi)發(fā)生率最高。男孩比女孩更常見（約5:1~10:1）。右側(cè)比左側(cè)更常見，早產(chǎn)兒雙側(cè)更常見。先天性腹股溝斜疝是因為生后鞘狀突未閉合。2、臨床表現(xiàn)隨哭鬧而出現(xiàn)并增大的腹股溝包塊。腹壓增高可誘發(fā)其出現(xiàn)：排便、用力、站立、跳動、咳嗽、腹瀉、便秘等。疝囊內(nèi)最常見的是小腸，女嬰還可能有卵巢、輸卵管。查體可觸及增粗的精索及腹股溝部可復性包塊(嵌頓或絞窄時不能還還納)。鑒別診斷腹股溝疝診斷過程中需要鑒別直疝和斜疝，還要與其他疾病鑒別。斜疝和直疝的鑒別年齡：斜疝多見于兒童和青壯年，直疝多見于老年人。突出途徑：斜疝經(jīng)腹股溝管突出，可進入陰囊；直疝由直疝三角突出，很少進入陰囊。疝塊外形：斜疝呈橢圓或梨形，上部呈蒂柄狀；直疝呈半球形，基底較寬?；丶{后按壓深環(huán)：斜疝疝塊不再突出，直疝疝塊仍可突出。精索與疝囊的關(guān)系：斜疝者精索在疝囊后方，直疝者精索在疝囊前外方。疝囊頸與腹壁下動脈的關(guān)系：斜疝疝囊頸在腹壁下動脈外側(cè)，直疝疝囊頸在腹壁下動脈內(nèi)側(cè)。嵌頓機會：斜疝容易發(fā)生嵌頓，直疝極少嵌頓。睪丸鞘膜積液相似點：均可表現(xiàn)為陰囊腫大。不同點：睪丸鞘膜積液的腫物完全位于陰囊內(nèi)，不能回納至腹腔內(nèi)，可以通過觸診明確上界，但大多無法明確睪丸位置，透光試驗多可發(fā)現(xiàn)腫塊透光（陽性）。交通性鞘膜積液相似點：均可表現(xiàn)為陰囊腫塊，活動時緩慢增大，平臥時逐漸縮小。不同點：交通性鞘膜積液腫物出現(xiàn)和回納較慢，透光試驗為陽性。精索鞘膜積液相似點：均可出現(xiàn)腹股溝區(qū)腫塊。不同點：精索鞘膜積液牽拉同側(cè)睪丸可發(fā)現(xiàn)腫塊移動。隱睪相似點：睪丸如在腹股溝管內(nèi)，則可表現(xiàn)為腹股溝區(qū)腫塊。不同點：隱睪腫塊較小，擠壓時可有特殊脹痛感，體格檢查可發(fā)現(xiàn)陰囊內(nèi)無睪丸或缺少睪丸。急性腸梗阻相似點：腹股溝疝發(fā)生嵌頓時，也可出現(xiàn)劇烈腹痛、嘔吐、腹脹、停止排氣排便等癥狀。不同點：急性腸梗阻多沒有腹股溝區(qū)腫物，但腹股溝疝可與急性腸梗阻同時發(fā)生。子宮圓韌帶囊腫相似點：均可表現(xiàn)為腹股溝區(qū)腫塊。不同點：子宮圓韌帶囊腫上端不進入腹腔，也不能推回腹腔內(nèi)，有囊性感，邊界清楚，張力高。精索囊腫相似點：均可表現(xiàn)為腹股溝區(qū)腫物。不同點：精索囊腫邊界清楚，有囊性感，張力高。腫大的腹股溝淋巴結(jié)相似點：均可表現(xiàn)為腹股溝區(qū)腫物。不同點：腫大的淋巴結(jié)可同時出現(xiàn)多個，容易推動，可通過超聲檢查鑒別。3.治療：極少數(shù)可能自愈(一般2歲以后不能自愈)，除非有明確禁忌證，均應手術(shù)治療。診斷后盡早手術(shù)，防止嵌頓的發(fā)生（年齡越小越容易發(fā)生，且危害更大）。手術(shù)時間的選擇還應考慮麻醉的實施(年齡越小麻醉風險越大)。小兒腹股溝疝手術(shù)簡單，手術(shù)復發(fā)率極低，一般疝囊高位結(jié)扎術(shù)即可（不同于成人的腹壁修補），故建議早期手術(shù)干預。腹腔鏡手術(shù)操作簡便，且可以同時探查對側(cè)是否存在雙側(cè)斜疝。目前巳普及腹腔鏡手術(shù)并成為金標準。術(shù)后恢復較快，但術(shù)后1個月內(nèi)仍建議避免劇烈運動。4.并發(fā)癥：術(shù)后總的并發(fā)癥率為2%左右。1)陰囊血腫、水腫：多因術(shù)中止血不完全引起。水腫和小的血腫一般術(shù)后2個月左右可自然吸收，如血腫進行性增大、疼痛、青紫等，應切開引流，清除血腫，并使用抗生素防止繼發(fā)感染。2)傷口感染：很低，不超過1%；故術(shù)后傷口不需要特殊處理，不需要預防性使用抗生素。3)醫(yī)源性睪丸下降不全：相對罕見，約見于1%的小嬰兒，需再行睪丸固定術(shù)。術(shù)中注意縫合切口前把睪丸拉入陰囊底部。4)斜疝復發(fā)：一般可接受在1%以內(nèi)，但新生兒期可達8%，需再次修補。