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2016年01月24日
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劉樹立副主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬首都兒童醫(yī)學(xué)中心 普通外科 絕大多數(shù)小兒腹股溝斜疝及鞘膜積液本質(zhì)是同一疾病可統(tǒng)稱為鞘突未閉。睪丸發(fā)育過程中從后腹膜上部進(jìn)入陰囊形成腹膜鞘突（女孩子宮圓韌帶進(jìn)入大陰唇），出生后鞘突應(yīng)閉合但未閉合，如鞘突管較寬大，腹腔內(nèi)臟器組織進(jìn)入就形成腹股溝斜疝，疝出組織被卡住不能還納，影響血運(yùn)就是嵌頓疝，是急癥，嚴(yán)重的危及生命。疝在半歲前有自愈可能，如無嵌頓滿半歲可手術(shù)，我院是微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)。鞘突未閉另一種情況是鞘膜積液，腹腔內(nèi)液體通過未閉合的鞘突管進(jìn)入陰囊，和疝氣一樣只是內(nèi)容物不同，這種病在2歲前有自愈可能，所以通常2歲左右手術(shù)，方法和疝氣基本相同。不過有一種鞘膜積液要早期手術(shù)和疝氣一樣，就是交通性鞘膜積液，特點(diǎn)：內(nèi)容物是水，但擠壓或平臥很快消失，B超可證實(shí)與腹腔明顯相通。本文系劉樹立醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年01月22日4154
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2016年12月27日8106
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何非平主任醫(yī)師 紹興市上虞人民醫(yī)院 泌尿外科 自20世紀(jì)70年代起由于材料學(xué)的迅猛發(fā)展,疝和腹壁外科領(lǐng)域的概念逐步更新,發(fā)展非常迅速。無張力疝修補(bǔ)的概念就是在這一基礎(chǔ)上發(fā)展而來的,1986年美國(guó)的李金斯坦醫(yī)師團(tuán)隊(duì)提出了這一概念,并逐步被全世界同道接受[1-2]。我國(guó)自20世紀(jì)90年代起大規(guī)模推廣無張力疝修補(bǔ)技術(shù)以來,已經(jīng)在疝和腹壁外科領(lǐng)域取得了很大成功?，F(xiàn)代疝和腹壁外科的理念正在不斷更新。這些新的發(fā)展包括局部解剖結(jié)構(gòu)的概念、手術(shù)方法、術(shù)后康復(fù)、生命質(zhì)量、復(fù)發(fā)率、外觀效果以及遠(yuǎn)期預(yù)后等。1 關(guān)于疝和腹壁外科指南 目前疝和腹壁外科的發(fā)展強(qiáng)調(diào)治療的規(guī)范化,國(guó)內(nèi)外都刊發(fā)了相關(guān)指南,如2014年歐洲成人腹股溝疝診斷與治療升級(jí)版指南、2009版歐洲腹壁切口疝的分型和治療指南[3-4]。隨著我國(guó)近10多年來對(duì)疝概念的新認(rèn)識(shí)、解剖概念的更新、手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)、材料學(xué)發(fā)展和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的積累,國(guó)內(nèi)該領(lǐng)域的專家學(xué)者對(duì)疝的診斷與治療原則也趨于達(dá)成共識(shí)。因此,中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)疝和腹壁外科醫(yī)師委員會(huì)聯(lián)合制訂了《成人腹股溝疝診療指南(2014年版)》和《腹壁切口疝診療指南(2014年版)》[5-6]。制訂相關(guān)指南的目的是要使疝和腹壁外科治療在一個(gè)比較統(tǒng)一的規(guī)范下進(jìn)行。 疾病的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)主要強(qiáng)調(diào)的是“一種疾病在診斷與治療過程中(從診斷到康復(fù)出院,甚至是出院后)需要高度重視質(zhì)控點(diǎn)的匯總,包括診斷、治療、該病的臨床路徑、治療的適應(yīng)證及禁忌證等”。2013年12月國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會(huì)和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)根據(jù)我國(guó)的具體情況制訂的《成人腹股溝疝、股疝、腹壁切口疝診斷和治療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》(以下簡(jiǎn)稱《質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》)獲得認(rèn)證通過并發(fā)布,項(xiàng)目代號(hào)為20121103?！顿|(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》有利于規(guī)范成人腹股溝疝、股疝的診斷與治療流程,可以幫助臨床醫(yī)師正確認(rèn)識(shí)疾病、規(guī)范治療、評(píng)估療效,提高全國(guó)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)疝的治療質(zhì)量。 指南作為一個(gè)學(xué)術(shù)性的文件,提出一些有規(guī)律性的建議供醫(yī)師參考,以糾正外科醫(yī)師在診斷與治療該疾病中出現(xiàn)的概念混亂、技術(shù)應(yīng)用不規(guī)范、材料選擇不當(dāng)、并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率增加(尤其是嚴(yán)重并發(fā)癥)等現(xiàn)象。質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)的主要內(nèi)容包括:(1)疾病診斷是否正確、及時(shí)、全面;治療是否及時(shí)、有效、徹底;診斷與治療時(shí)間的長(zhǎng)短。(2)有無因醫(yī)護(hù)技能和管理措施不當(dāng)給患者帶來不必要(心理或生理)的痛苦、損害、感染和差錯(cuò)事故。(3)醫(yī)療工作效率的高低。(4)醫(yī)療技術(shù)使用的合理程度。(5)醫(yī)療資源的利用效率及其經(jīng)濟(jì)效益。(6)患者生命質(zhì)量的測(cè)量。(7)患者的滿意度(醫(yī)療服務(wù)與生活服務(wù)),最終產(chǎn)生的醫(yī)療效果[7]。2 腹壁解剖概念的新認(rèn)識(shí) 詳細(xì)了解腹壁解剖結(jié)構(gòu)非常重要,也是施行所有疝手術(shù)時(shí)首先要考慮的因素。新的解剖概念可以對(duì)外科醫(yī)師的決策和治療方案產(chǎn)生巨大影響,以提高手術(shù)的成功率。 傳統(tǒng)應(yīng)用于腹股溝疝修補(bǔ)的Bassini手術(shù)存在諸多不足,促使外科醫(yī)師重新思考與研究腹壁的解剖,尤其是腹股溝區(qū)的解剖[8]。這種對(duì)于腹壁解剖(包括形態(tài)學(xué)及功能學(xué))的重新認(rèn)識(shí),不僅有助于加強(qiáng)外科醫(yī)師對(duì)疝發(fā)生發(fā)展的了解,更重要的是可為外科醫(yī)師設(shè)計(jì)與施行手術(shù)提供指導(dǎo)與建議。2.1 腹股溝區(qū)的幾個(gè)重要解剖概念2.1.1 腹股溝管、淺環(huán)、深環(huán):腹股溝管是一個(gè)狹長(zhǎng)斜行、位于腹壁肌筋膜層間、走行于腹股溝韌帶上并與其平行的結(jié)構(gòu)。 腹股溝淺環(huán)是腹外斜肌腱膜在恥骨嵴上方形成一個(gè)天然三角形裂孔。男性精索穿過此裂孔從腹部進(jìn)入陰囊;女性則有子宮圓韌帶通過。腹股溝淺環(huán)是維持腹股溝管斜度的一個(gè)重要結(jié)構(gòu),也是精索的一個(gè)固定支點(diǎn)[9]。 腹股溝深環(huán)由腹內(nèi)斜肌、腹橫肌及腹橫筋膜構(gòu)成,是精索的出口。深環(huán)部位也有天然的固定精索的解剖結(jié)構(gòu),對(duì)維持精索的穩(wěn)定和腹股溝管的斜度意義重大。以往很多醫(yī)師將該解剖結(jié)構(gòu)誤認(rèn)為是疝囊長(zhǎng)期反復(fù)突出形成的粘連增厚。手術(shù)中重建深環(huán)是減少?gòu)?fù)發(fā)的重要步驟。2.1.2 聯(lián)合肌腱:腹橫肌的肌纖維呈水平方向走行,止于腹直肌鞘和半月線,而其下方肌纖維向下向內(nèi)走行并可與其上方覆蓋的腹內(nèi)斜肌纖維相融合止于恥骨嵴和髂恥線。聯(lián)合肌腱構(gòu)成了腹股溝區(qū)的“百葉窗“結(jié)構(gòu),具有維持該區(qū)域的防護(hù)機(jī)制[10]。2.1.3 U型懸吊帶和百葉窗功能:精索通過腹橫筋膜深環(huán)時(shí),精索表面形成了一層纖薄的筋膜樣結(jié)構(gòu)覆蓋精索,這層筋膜被稱為精索內(nèi)筋膜。在深環(huán)內(nèi)側(cè)腹橫筋膜增厚形成一U型吊帶,精索為此吊帶的凹面所支撐,也是腹股溝區(qū)“百葉窗”功能機(jī)制的基礎(chǔ)[11]。重建內(nèi)側(cè)的懸吊帶結(jié)構(gòu)及保護(hù)內(nèi)環(huán)功能是前入路腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的基本原理。2.1.4 Fruchaud肌恥骨孔:是腹壁的潛在薄弱區(qū)域,在此區(qū)域可形成腹股溝疝和股疝。Fruchaud醫(yī)師清楚地界定了肌恥骨孔區(qū)域,所有的腹股溝疝發(fā)生于此區(qū)域內(nèi)[12-13]。肌恥骨孔的概念對(duì)于補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)非常重要,因?yàn)闊o論是開腹前入路手術(shù)還是腹腔鏡后入路手術(shù)均涉及此區(qū)域的修復(fù)[14]。這個(gè)間隙在經(jīng)腹膜前和完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝和股疝修補(bǔ)術(shù)中均得以應(yīng)用。對(duì)Fruchaud肌恥骨孔的充分認(rèn)識(shí)對(duì)于施行有效的腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)具有重要意義。2.2 腹壁功能的維持 正常情況下,腹壁復(fù)雜的肌腱膜結(jié)構(gòu)可以保證腹腔內(nèi)容物位于腹腔內(nèi)而不向外凸出。最廣為人知的薄弱區(qū)是與腹股溝管和股管密切相關(guān)的腹股溝區(qū),其他潛在的薄弱區(qū)還包括臍區(qū)、腹上區(qū)、腰三角、坐骨孔、會(huì)陰、骨盆側(cè)壁和半月線。實(shí)際上腹壁存在的薄弱區(qū)眾多,但臨床醫(yī)師執(zhí)醫(yī)一生不一定都能收治到所有罕見的腹壁疝[8]。2.2.1 前腹壁的結(jié)構(gòu)和層次:充分認(rèn)識(shí)與評(píng)估前腹壁多層結(jié)構(gòu)間的相互關(guān)系、每一層結(jié)構(gòu)的組成、延續(xù)及其變化。這不僅對(duì)于臨床醫(yī)師理解腹壁疝的發(fā)生發(fā)展極為關(guān)鍵,而且更有助于選擇合適的手術(shù)方式[8]。2.2.2 腹壁功能不全:腹壁功能不全腹腔臟器逐步移位出原來的位置進(jìn)入疝囊,當(dāng)疝囊容積與腹腔積之比達(dá)到一定程度,將可能對(duì)機(jī)體的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)構(gòu)成威脅。這種狀態(tài)稱之為巨大腹壁切口疝伴有腹壁功能不全,有以下幾方面的改變:(1)呼吸和循環(huán)系統(tǒng)由于腹壁缺損巨大,呼吸時(shí)腹肌和膈肌均作用受限。腹部巨大的突起使得膈肌下移,腹腔臟器向外移位,影響胸內(nèi)壓和肺活量,造成回心血量減少,心、肺的儲(chǔ)備功能均會(huì)進(jìn)一步降低。(2)腹腔臟器主要是指空腔臟器,以腸道及膀胱尤為明顯。隨腹腔臟器的疝出和移位,導(dǎo)致腹腔壓力降低,易使空腔臟器擴(kuò)張,并影響其血液循環(huán)和自身蠕動(dòng),加之腹肌功能受限,常引起排便困難和排尿困難。(3)脊柱和胸廓的穩(wěn)定性和整體性而言,腹部的形態(tài)猶如桶狀,這對(duì)維持脊柱的三維結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定具有重要作用。前腹壁的肌肉對(duì)脊柱而言,具有像前支架樣的作用。腹壁肌肉因切口疝發(fā)生缺損和薄弱時(shí),這種前支架作用受損,可導(dǎo)致或加重脊柱變形,巨大切口疝患者甚至可出現(xiàn)姿態(tài)改變和脊柱疼痛[6]。3 腹壁疝外科治療的新原則3.1 疝囊的識(shí)別和疝囊頸的解剖 對(duì)疝囊的識(shí)別和疝囊頸的解剖目的是為了對(duì)正常筋膜組織的邊緣進(jìn)行定位,為修補(bǔ)奠定基礎(chǔ)。因?yàn)樵诖笄锌陴藁蚋构蓽橡藁颊咧?疝囊袋可能會(huì)遠(yuǎn)離疝囊頸達(dá)幾厘米之遠(yuǎn)。如不能正確確定并解剖疝囊頸,將會(huì)導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。3.2 疝內(nèi)容物的回納 擇期腹股溝疝手術(shù)中可以不打開疝囊即可回納疝內(nèi)容物,但嵌頓性疝和絞窄性疝必須打開疝囊,并在回納前判斷疝內(nèi)容物的活性。當(dāng)疝囊比較大且有大量腸管或其他臟器凸出時(shí),要考慮腹腔容積不足的可能。如果將這些疝內(nèi)容物強(qiáng)行回納到?jīng)]有足夠空間的腹腔內(nèi),則很可能導(dǎo)致腹腔室隔綜合征發(fā)生。3.3 缺損的修復(fù) 筋膜的邊緣張力過高是術(shù)后復(fù)發(fā)的最常見原因。無張力修復(fù)的概念,是應(yīng)用假體材料達(dá)到修復(fù)目的。因此,修復(fù)的主要原則是:關(guān)閉正常筋膜;選擇適當(dāng)?shù)募袤w材料加強(qiáng)或替代肌層;手術(shù)方式包括開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)和其他方法。材料學(xué)的發(fā)展是推動(dòng)疝修復(fù)技術(shù)發(fā)展的關(guān)鍵之一[15]。4 腹股溝疝治療概念的新進(jìn)展和基本原則4.1 是否手術(shù) 明顯的臨床癥狀和潛在的嵌頓風(fēng)險(xiǎn)是選擇擇期手術(shù)的理由和動(dòng)機(jī)。擇期手術(shù)和嚴(yán)密的隨訪觀察是歐洲疝指南提出的觀點(diǎn),根據(jù)現(xiàn)有的統(tǒng)計(jì)學(xué)資料,擇期手術(shù)是預(yù)防嵌頓和減少手術(shù)死亡率的有效方法。也有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該根據(jù)腹股溝疝的分型來確定是否選擇擇期手術(shù)[16]。4.2 標(biāo)準(zhǔn)化的手術(shù)還是個(gè)體化的手術(shù) 已有的研究報(bào)道和相關(guān)指南都建議采用假體進(jìn)行腹股溝疝修補(bǔ)[3,5]。但考慮到患者的年齡、性別、家族史和其他一些可能存在的危險(xiǎn)因素(如相關(guān)的膠原代謝疾病和結(jié)締組織疾病),以及一些社會(huì)因素(經(jīng)濟(jì)狀況和醫(yī)療體制)。經(jīng)典的組織修補(bǔ)手術(shù)仍然不能被拋棄,Bassini手術(shù)和Shouldice手術(shù)仍被認(rèn)為是很有效的組織修補(bǔ)方法[16]。 施行何種疝修補(bǔ)手術(shù)不應(yīng)由外科醫(yī)師的喜好和規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式來決定,應(yīng)該結(jié)合患者的自身狀況和疝的分型來決定。因此,外科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)掌握多種疝修補(bǔ)手術(shù)方式,依據(jù)每位患者的個(gè)人危險(xiǎn)因素和疝的解剖情況選擇合適的手術(shù)方式,甚至要強(qiáng)調(diào)疝外科醫(yī)師的?？菩訹3,5]。4.3 開腹腹股溝疝的修補(bǔ)原則 開腹腹股溝疝修補(bǔ)的原則分為兩步:第一步是規(guī)范的解剖,按照手術(shù)方式的不同選擇解剖層次和范圍。第二步是通過縫合或補(bǔ)片材料重建腹股溝管后壁,Bassini手術(shù)和Lichtenstein手術(shù)仍是縫合修補(bǔ)和無張力疝修補(bǔ)的經(jīng)典手術(shù)[17-20]。 覆蓋整個(gè)肌恥骨孔的修補(bǔ)手術(shù)是當(dāng)前腹股溝疝治療的理念,它涵蓋了開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù),它的適應(yīng)證和優(yōu)點(diǎn)有:(1)腹股溝復(fù)合疝,如同時(shí)存在血管前疝、股疝、直疝、斜疝和低位半月線疝,經(jīng)腹膜前間隙可發(fā)現(xiàn)潛在的缺損。(2)巨大的腹股溝疝,單側(cè)或雙側(cè),其內(nèi)容物有時(shí)很難被回納,這時(shí)從后方將內(nèi)容物拉回要比從前方推入更為簡(jiǎn)單和安全。(3)結(jié)締組織疾病患者的腹股溝區(qū)可能出現(xiàn)多處薄弱和缺損。(4)經(jīng)正中切口的腹股溝疝修補(bǔ),如Stoppa手術(shù)可完全避開前次的手術(shù)瘢痕區(qū)域;避免損傷精索血管和輸精管;同時(shí)會(huì)有很好的手術(shù)視野[21]。陳雙等[22]經(jīng)正中切口的雙側(cè)補(bǔ)片疝修補(bǔ)同樣具備這些優(yōu)點(diǎn)。4.4 復(fù)發(fā)疝的修補(bǔ)原則 盡量避開前次手術(shù)的路徑,如果選擇前次失敗的手術(shù)方式,勢(shì)必會(huì)遇到原手術(shù)瘢痕,存在尋找疝囊困難,損傷腹壁血管、睪丸血管、輸精管以及其他臟器的風(fēng)險(xiǎn)。因此,應(yīng)當(dāng)考慮另一種手術(shù)路徑來修補(bǔ)復(fù)發(fā)疝,如前次手術(shù)是后壁的修補(bǔ),則可進(jìn)入腹膜前間隙進(jìn)行修補(bǔ)。如前次為前入路的開腹手術(shù),則可選擇腹腔鏡的后入路手術(shù),這一點(diǎn)已被納入疝的相關(guān)診斷與治療指南[3,5]。4.5 女性腹股溝疝修補(bǔ)原則 外科醫(yī)師判定女性患者存在斜疝(或直疝)的同時(shí)是否存在股疝非常重要,因?yàn)榕曰颊咄瑫r(shí)存在股疝的比例要遠(yuǎn)高于男性。如果單純修補(bǔ)后壁,術(shù)后出現(xiàn)股疝的比例仍然很高。因此,修補(bǔ)肌恥骨孔的手術(shù)方式應(yīng)被列為首選[23]。 對(duì)于是否要切除子宮圓韌帶的問題存在一定的爭(zhēng)論,尤其是年輕的女性患者。但切除子宮圓韌帶并關(guān)閉腹股溝管的手術(shù)可明顯降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。 妊娠期的腹股溝疝不應(yīng)視為需要進(jìn)行急診手術(shù)的理由,除非被認(rèn)為會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥,否則應(yīng)予以嚴(yán)密隨訪觀察[24]。另外,對(duì)于生育年齡的女性應(yīng)當(dāng)盡量避免使用合成補(bǔ)片治療。4.6 雙側(cè)疝的修補(bǔ)原則 已有的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn):同時(shí)進(jìn)行雙側(cè)疝修補(bǔ)手術(shù)可縮短住院時(shí)間、節(jié)省治療費(fèi)用。腹腔鏡手術(shù)則被推薦為首選的修補(bǔ)方式[3,5]。4.7 腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn) 腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)被越來越多的研究報(bào)道所肯定,雖然腹腔鏡手術(shù)存在以下缺點(diǎn):如與開腹手術(shù)比較更為困難、學(xué)習(xí)曲線更長(zhǎng)、解剖結(jié)構(gòu)的辨認(rèn)與開腹手術(shù)完全不同、需要在全身麻醉下施行手術(shù)、手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)等。但其優(yōu)點(diǎn)除了術(shù)后疼痛更輕、傷口并發(fā)癥更少、恢復(fù)正?；顒?dòng)更快、慢性疼痛和麻木發(fā)生率更低以外;更重要的是患者的個(gè)體利益可擴(kuò)展為社會(huì)因素的層面?，F(xiàn)有的研究結(jié)果已證實(shí):一名訓(xùn)練有素的腹腔鏡外科醫(yī)師治療疝的效果與開腹手術(shù)相當(dāng)[25]。而一位外科醫(yī)師需要完成50~100例以上手術(shù)才能獲得足夠的經(jīng)驗(yàn)[26]。疝的復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率在學(xué)習(xí)階段明顯增高,而所謂復(fù)發(fā)并非真性復(fù)發(fā),而是未修補(bǔ)好的原發(fā)疝仍然存在。5 腹壁切口疝的治療原則5.1 手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證 適應(yīng)證:(1)切口疝會(huì)使腹壁功能喪失及外觀受損,并產(chǎn)生不適和疼痛,通常會(huì)產(chǎn)生漸進(jìn)性梗阻,反復(fù)發(fā)作,這些癥狀需要進(jìn)行手術(shù)干預(yù)治療。(2)不可回納和疝囊頸部狹窄的切口疝是外科手術(shù)的適應(yīng)證。(3)梗阻和絞窄是絕對(duì)的手術(shù)適應(yīng)證[5,27]。 禁忌證:(1)重度肥胖癥是手術(shù)禁忌證之一。(2)心肺功能失代償和嚴(yán)重的糖尿病會(huì)導(dǎo)致手術(shù)異常困難,并會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),更易發(fā)生術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥甚至威脅患者生命。(3)存在感染尤其是深部感染的切口疝也被視為相對(duì)手術(shù)禁忌證,應(yīng)推遲手術(shù),待感染愈后6~12個(gè)月再手術(shù);如果必須行手術(shù)治療,不使用合成材料或選擇生物材料[5]。5.2 開腹切口疝修補(bǔ)手術(shù) (1)腹壁縫合修補(bǔ)的復(fù)發(fā)率可達(dá)43%~100%。(2)應(yīng)用假體修補(bǔ)材料的橋接修補(bǔ)手術(shù)達(dá)到了較好的效果,但復(fù)發(fā)率仍然較高。所以只要可能都應(yīng)強(qiáng)調(diào)首先重建腹壁的正常結(jié)構(gòu),再應(yīng)用假體修補(bǔ)才能獲得更滿意的療效,組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)越來越多地被應(yīng)用在切口疝修補(bǔ)手術(shù)中。(3)縫線材料必須有足夠的時(shí)間內(nèi)強(qiáng)度,以保證組織的愈合。單股的不可吸收縫線和慢吸收縫線是最好的選擇。(4)盡可能地減少產(chǎn)生腹腔高壓的因素,如術(shù)前減重,腹壁組織松解,以及采用腹壁組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)。(5)關(guān)于減容:疝內(nèi)容物已經(jīng)失去功能時(shí)的被動(dòng)減容是必需的,但使用假體補(bǔ)片時(shí)就應(yīng)該慎重選擇生物材料。但主動(dòng)減容(即切除正常的疝內(nèi)容物)目前仍存在較大爭(zhēng)議,有學(xué)者認(rèn)為臨時(shí)關(guān)腹后的擇期再修補(bǔ)術(shù)是可以應(yīng)用的方法[27]。(6)必須注意防止術(shù)后腸功能恢復(fù)緩慢或腸麻痹導(dǎo)致的腹脹。(7)術(shù)前必須認(rèn)真處理肺部疾病,避免術(shù)后過度咳嗽導(dǎo)致的瞬間腹腔高壓。(8)抗生素的使用:術(shù)前全身應(yīng)用抗生素是必要的,術(shù)后使用抗生素可使手術(shù)切口的感染率明顯下降。(9)修補(bǔ)材料的選擇:現(xiàn)有的人工合成補(bǔ)片的抗張強(qiáng)度是足夠的。補(bǔ)片的選擇取決于外科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn);生物材料在污染和可能污染的情況下優(yōu)于合成材料[4,6,27]。5.3 腹腔鏡切口疝修補(bǔ)手術(shù) 腹腔鏡切口疝修補(bǔ)手術(shù)已被證明是腹壁切口疝患者安全、有效及合理的選擇。前瞻性研究結(jié)果顯示:腹腔鏡切口疝修補(bǔ)手術(shù)與開腹手術(shù)比較具有更低的復(fù)發(fā)率[29]。腹腔鏡切口疝修補(bǔ)手術(shù)的補(bǔ)片感染率明顯低于開腹手術(shù),住院時(shí)間的縮短,患者早期生命質(zhì)量明顯高于開腹手術(shù),腹腔鏡切口疝修補(bǔ)手術(shù)很可能將成為腹壁切口疝手術(shù)的首選[27-29]。 外科醫(yī)師應(yīng)注意的問題有:(1)術(shù)前評(píng)估:腹腔內(nèi)手術(shù)史是評(píng)估患者是否能采用腹腔鏡切口疝修補(bǔ)手術(shù)的主要因素。要考慮人工氣腹對(duì)術(shù)中心肺功能的影響。肥胖癥患者更易接受腹腔鏡切口疝修補(bǔ)手術(shù)。要考慮中轉(zhuǎn)開腹的問題,如腹腔內(nèi)狀況復(fù)雜、臟器損傷、腹壁組織移位造成腹壁功能的缺失等。(2)外科急腹癥是腹腔鏡切口疝修補(bǔ)手術(shù)的絕對(duì)禁忌證。來源于腹腔內(nèi)的感染是腹腔鏡切口疝修補(bǔ)手術(shù)的相對(duì)禁忌證。(3)膽囊切除術(shù)、胃折疊術(shù)后行腹腔鏡切口疝修補(bǔ)手術(shù)必須慎重,要考慮應(yīng)用生物修補(bǔ)材料。(4)手術(shù)需要全身麻醉,以期達(dá)到腹壁滿意的松弛程度。(5)材料的選擇:必須選擇不會(huì)造成嚴(yán)重粘連的材料。(6)盡可能關(guān)閉腹壁的筋膜缺損,如采用直接縫合關(guān)閉或組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)。(7)補(bǔ)片的大小:要求超過各個(gè)方向測(cè)量值5cm。(8)當(dāng)術(shù)中損傷腸道造成污染時(shí),可采用輕量型大網(wǎng)孔的補(bǔ)片或生物補(bǔ)片,如污染嚴(yán)重可再選擇時(shí)機(jī)進(jìn)行修補(bǔ)[29-30]。6 結(jié)語(yǔ) 本文闡述了最新的、需要引起外科醫(yī)師重視疝的相關(guān)問題,目的是讓外科醫(yī)師進(jìn)一步了解當(dāng)前新的學(xué)術(shù)觀點(diǎn),使腹壁外科工作更加規(guī)范,以期達(dá)到更加滿意的治療結(jié)果。臨床醫(yī)師需要進(jìn)行更多的培訓(xùn),適當(dāng)使用人工合成補(bǔ)片或生物材料以及開展整形修復(fù)手術(shù)。不要盲目追捧新技術(shù),而應(yīng)進(jìn)行全面文獻(xiàn)檢索,多方面了解其研究成果后采用[31]。本文系何非平醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2015年11月01日3412
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康杰副主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 普外科 可復(fù)性腹股溝疝回納后使用疝帶壓迫治療至今已有4000年的歷史，至今仍在使用。盡管疝帶的治療原理簡(jiǎn)單且毫無治愈可能，被認(rèn)為是一種不安全的治療方法，僅能治標(biāo)不能治本，且佩戴不舒適，對(duì)正常生活和工作均由不同程度影響，但由于其歷史悠久，具有無需麻醉、治療風(fēng)險(xiǎn)較外科手術(shù)更小等優(yōu)點(diǎn)，其使用量還是驚人的。隨著人們的生活水平不斷提高，正確的治療觀深入人心，目前疝帶治療正被外科手術(shù)取代。 使用疝帶會(huì)逐步對(duì)患者造成損傷，在疝帶長(zhǎng)期的壓迫下，肌肉組織完全轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維組織，變得菲薄并粘連包裹。當(dāng)疝帶無法壓迫缺損時(shí)，進(jìn)一步增加了外科醫(yī)師手術(shù)治療的難度，造成術(shù)后復(fù)發(fā)率相對(duì)較高等不良后果。疝帶做為一種古老的裝置，僅僅是疝治療歷程中的匆匆過客。手術(shù)放置補(bǔ)片治療疝氣仍是目前唯一治愈疝氣的方法。2014年06月30日7936
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徐紀(jì)榮主任醫(yī)師 山西省兒童醫(yī)院 普外科 1、兒童腹股溝斜疝（疝氣）的診斷 腹股溝區(qū)或陰囊內(nèi)有可復(fù)性腫物（塊），加上醫(yī)院就診時(shí)檢查到典型的腫物（塊）即可診斷。兒童腹股溝斜疝是小兒腸管或其它臟器通過未閉的鞘狀突（先天性），從腹股溝管內(nèi)突出體表。是小兒多發(fā)疾病，男多于女，右多于左，也可是雙側(cè)。一般生后不久即可發(fā)現(xiàn)，也有1歲后才發(fā)現(xiàn)的。注：可復(fù)性就是腫物可還納進(jìn)入腹腔并消失，然后再次出現(xiàn)。2、兒童腹股溝斜疝有什么影響？ （1）疝塊可嵌頓或絞窄威脅生命，可能腸壞死需行腸切除腸吻合，女孩可能子宮、輸卵管、卵巢壞死影響生育；另外嵌頓疝需急診手術(shù)，切口長(zhǎng)，斜切口，外觀不好，術(shù)后疝復(fù)發(fā)率高；（2）疝塊反復(fù)出現(xiàn)還納或長(zhǎng)期壓迫精索，影響精索血液循環(huán)，影響睪丸發(fā)育；（3）疝塊隨病程延長(zhǎng)而增大，形成瘢痕，增加手術(shù)難度；（4）由于腸管反復(fù)進(jìn)入疝囊內(nèi)，影響腸道的消化功能，多數(shù)孩子消化功能差，身體偏瘦，對(duì)孩子的生長(zhǎng)發(fā)育有一定的影響。3、孩子多大年齡手術(shù)為宜？ 6個(gè)月以內(nèi)一般不建議手術(shù)；6個(gè)月之后，如果疝氣發(fā)作頻繁，甚至經(jīng)常嵌頓并到醫(yī)院手法復(fù)位，則建議盡早手術(shù)；如果疝氣偶爾發(fā)作，則可1歲后手術(shù)，不要拖太久，影響見上。千萬(wàn)不要相信年齡大了好做、孩子聽話的建議。4、可不可以保守治療？ 不能保守治療！不要因?yàn)楹ε率中g(shù)而采用社會(huì)上常見的兩種方法：（1）疝氣帶療法，使用疝帶長(zhǎng)期壓迫使局部肌肉萎縮粘連，疝囊形成瘢痕，給手術(shù)帶來困難，并且影響精索血液循環(huán)，影響睪丸發(fā)育；有的疝氣帶再加中藥包也是沒有意義的。（2）注射療法，絕對(duì)不可取。注射硬化劑可引起睪丸萎縮、隱睪、腸粘連腸壞死等嚴(yán)重后果。5、疝氣嵌頓如何處理？ 通俗的說疝氣嵌頓就是疝氣卡住回不去了。如果卡住時(shí)間短，3-4小時(shí)以內(nèi)，孩子一般情況好，可以哄小孩安靜，平臥位或頭低位輕搖孩子，或輕柔扶送疝氣回腹腔，切忌暴力！如不能還納，立即到醫(yī)院急診試行手法復(fù)位。如果卡住時(shí)間超過12小時(shí)或孩子一般情況不好立即到醫(yī)院手術(shù)，否則有生命危險(xiǎn)！本人從醫(yī)二十多年，經(jīng)常遇到家長(zhǎng)不知道孩子疝氣下來卡住多長(zhǎng)時(shí)間。最好每隔1-2小時(shí)檢查孩子疝氣下來沒有，如果下來按上述方法處理，一般都能還納回腹腔。6、手術(shù)方法 （1）改良傳統(tǒng)手術(shù)：傳統(tǒng)成人手術(shù)為腹股溝區(qū)斜切口，長(zhǎng)約3-5cm，需切開腹外斜肌腱膜，行各種不同的修補(bǔ)方法，現(xiàn)多用補(bǔ)片的方法。而專業(yè)兒童醫(yī)院現(xiàn)手術(shù)切口為腹股溝區(qū)橫切口，長(zhǎng)約1cm左右，一般不切開腹外斜肌腱膜，不補(bǔ)片，手術(shù)時(shí)間短10-15分鐘，切口不縫合，用醫(yī)用膠粘合，外觀愈合好。麻醉為普通全麻。 （2）腹腔鏡手術(shù)：經(jīng)臍部、腹部切2個(gè)0.5cm切口，置入腹腔鏡及手術(shù)器械，縫合內(nèi)環(huán)口的手術(shù)方式。麻醉為氣管插管全麻，需肌肉松弛藥物，腹腔內(nèi)注入CO2氣體。腹腔鏡能探查對(duì)側(cè)有無疝氣，費(fèi)用略貴。 手術(shù)方法選擇：上述兩種方法均具有創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，恢復(fù)快，痛苦小，住院時(shí)間短，術(shù)后第二天出院的優(yōu)點(diǎn)。至于選擇哪一種方法醫(yī)生會(huì)與家長(zhǎng)談話，家長(zhǎng)也可以要求選用其中一種，當(dāng)然嵌頓疝一般不選腹腔鏡手術(shù)。 山西省兒童醫(yī)院普外科 徐紀(jì)榮2013年03月30日67104
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鐘明安副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疝與腹壁外科 我們中國(guó)人是充滿智慧的，漢字就是中華智慧很好的例證之一。比如“疝”這個(gè)形聲字，“病”字頭下面一個(gè)“山”，意為象座山一樣的疾病，真是既象形又會(huì)意。當(dāng)然，我們也知道這座“山”往往在躺平后就會(huì)消失，站起來又會(huì)出現(xiàn)，因此可以猜到這病的根本不在“山”，在乎讓這“山”隨意進(jìn)進(jìn)出出的“洞洞”也！我們平常最多見到的疝氣就是腹股溝區(qū)的腹股溝疝及稍下方的股疝，也?？吹蕉悄毺幫怀鲳逇狻Ａ硗庖恍┎恍一疾《懈共渴中g(shù)的朋友，要是由于因病體弱、咳嗽或縫合等多種因素切口深層愈合不良，也會(huì)在切口處鼓出大小不等的切口疝。所有上述疝氣醫(yī)學(xué)上統(tǒng)稱為腹外疝。當(dāng)然腹外疝還不止這些，凡是比較薄弱或有缺損的部位都可能出現(xiàn)疝，如白線疝、腰疝、造口旁疝等等，不一而足。那么疝氣又是如何形成的呢？就腹外疝而言主要與兩個(gè)因素有關(guān)：腹壁的強(qiáng)度和腹內(nèi)的壓力。我們的腹壁可以比作一個(gè)裝滿腸子的水桶或麻袋，人們會(huì)罹患疝氣往往是腹壁局部強(qiáng)度不夠、先天或后天薄弱甚至有缺損；抑或同時(shí)存在較高的腹部壓力，比如老慢支老咳嗽、老便秘或長(zhǎng)期重體力勞動(dòng)等因素。腹部壓力和腹壁強(qiáng)度正如矛和盾，健康人矛不尖而盾夠堅(jiān)，腸子無洞可鉆；若不巧矛太尖而盾不堅(jiān)，腸子就乘機(jī)流竄，出入猖獗了。若縱容姑息，在腸子反復(fù)進(jìn)出和腹部壓力作用下腹壁的缺損就會(huì)逐漸增大，疝大如球，行動(dòng)困難，痛苦不堪；部分病人還可能出現(xiàn)腸子突然卡壞而無法回納的險(xiǎn)情，那就應(yīng)了一句古話：“小洞不補(bǔ)，大洞吃苦”，不僅小腸要生氣（小腸氣），生命也涉險(xiǎn)了。肚皮不是舊衣服，萬(wàn)一破了，重感情的中國(guó)人也絕不會(huì)一扔了事。作為一種物理性的缺損，成年人的腹外疝治療只有手術(shù)這一條路，打藥水或練氣功是不管用的。傳統(tǒng)的方法是用粗線拉攏疝缺損兩邊的組織來關(guān)閉洞口，但破口兩邊的組織因?yàn)楣桥锜o法縮小哪怕一點(diǎn)而難以拉攏，正如要縫合繃在鼓面上那張皮的洞，缺掉一塊硬拉起來，等不到季節(jié)變換就可能一繃兩散了?，F(xiàn)代科學(xué)早就有了高科技的修補(bǔ)用網(wǎng)片，那就象用一張比洞口大的新布伏貼地放在衣服破洞表面，四周牢固地縫合起來，我們應(yīng)可期待破鏡長(zhǎng)圓了。2012年08月06日8093
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王云峰主任醫(yī)師 上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院 肝膽胰疝及減重外科 腹股溝疝是普外科常見疾病，根據(jù)歐美國(guó)家的有關(guān)流行病學(xué)資料統(tǒng)計(jì)，腹股溝疝的發(fā)病率約為1‰～5‰[1]。腹股溝疝通?？煞譃樾别蕖⒅别?、股疝。斜疝最常見，約占腹股溝疝的95%[2]，男性患腹股溝疝多于女性，但股疝多發(fā)生于女性[3]。腹股溝疝臨床表現(xiàn)典型時(shí)，診斷明確，但有時(shí)由于臨床查體的疏忽與檢查方法不當(dāng)以及疝形成初期時(shí)腫塊不明顯，診斷較為困難，容易造成漏診，需要借助影像學(xué)檢查;腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是外科最古老和最常見的手術(shù)之一，其中較為著名的有Macvay和Shouldice，并相繼產(chǎn)生了無張力修補(bǔ)術(shù)和腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)?，F(xiàn)對(duì)腹股溝疝的診斷和治療進(jìn)展綜述如下。 1 腹股溝疝的診斷 1.1 首先要熟悉腹股溝疝門的解剖 因?yàn)轲拗话l(fā)生在解剖薄弱的腹壁處，而腹股溝區(qū)解剖學(xué)上存在先天性缺陷，再加上后天病理性損害因素，如腹壓增加、營(yíng)養(yǎng)不良等，疝極易發(fā)生，凡在該區(qū)域出現(xiàn)的腫塊，都要考慮到疝的可能。 1.2 其次要系統(tǒng)詢問病史 由于腹股溝疝平時(shí)往往表現(xiàn)為腹股溝區(qū)若隱若現(xiàn)的腫塊，醫(yī)生往往為局部腫塊所吸引，忙于做 理學(xué) 檢查，并由此獲得診斷，卻忘了詳細(xì)詢問病史。病史對(duì)嬰幼兒和老年人更為重要，前者由于檢查時(shí)啼哭、腹緊，不易進(jìn)行，從母親處可以得到較好的啟發(fā)。老年人病程長(zhǎng)，疝所在區(qū)往往慢性發(fā)炎，疝環(huán)周圍組織松弛，疝內(nèi)容物易與疝囊發(fā)生粘連，成為難復(fù)性疝或滑動(dòng)性疝，病史可加以澄清，也可以解釋如消化不良、腹脹、便秘或尿頻、尿痛等臨床癥狀。 1.3 必要的常規(guī)檢查 包括視診、觸診、咳嗽沖擊試驗(yàn)和手法回納。腹股溝疝病人檢查一律先采取站立位，顯露整個(gè)腹部、腹股溝區(qū)，雙側(cè)進(jìn)行比較，應(yīng)注意雙側(cè)的腹股溝疝是多見的。腹股溝疝的腫塊常位于恥骨結(jié)節(jié)上方，若陰囊內(nèi)有腫塊，首先檢查腫塊四周，特別注意的是其上緣，是否與其他邊緣一樣界限分明，能摸到一條正常的精索，反之腫塊屬陰囊內(nèi)病變，如睪丸鞘膜積液;如腫塊上緣不“斷”帶有蒂柄而進(jìn)入腹股溝管，則應(yīng)先擬診疝為妥。其次是做咳嗽試驗(yàn)，檢查者手緊按腫塊，令其用力咳嗽，如腫塊隨之膨大微微下移，張力增加，即為“膨脹性咳嗽沖擊試驗(yàn)”陽(yáng)性，這是疝的一大特點(diǎn)，然后是做手法回納，醫(yī)生站在病人腫塊側(cè)，一手扶住病人的背腰部，另一手從上而下地放于腹股溝區(qū)與腹股溝韌帶平行的位置，以便作手法回納。手法回納也可在病人平臥位進(jìn)行，嬰兒疝可趁熟睡時(shí)回納。多年疝的存在常致已有粘連的難復(fù)性疝或滑動(dòng)性疝，只能回納部分疝塊。 1.4 輔助檢查 1.4.1 X線平片 適用于嵌頓性腹股溝疝，站立位時(shí)可顯示：腸脹氣、階梯狀氣液平等腸梗阻征象。 1.4.2 疝囊造影術(shù) 對(duì)于不明原因的腹股溝區(qū)疼痛患者，篩選隱匿性腹股溝疝具有非常實(shí)用的診斷價(jià)值，其敏感性100%，特異性98%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值93%，無假陰性[4，5]。但要注意疝囊造影術(shù)是一種創(chuàng)傷性的檢查方法，盲目穿刺可致腹直肌或腸壁血腫，甚至引起腹痛而需手術(shù)探查。 1.4.3 B超檢查 對(duì)疝的診斷亦有價(jià)值，特別是彩色多普勒超聲檢查可以觀察疝內(nèi)容物的血供情況、血流速度，以了解有無絞窄和壞死。Hsu-Chong[6] 總結(jié) 診斷腹股溝疝的標(biāo)準(zhǔn)：(1)筋膜缺損;(2)疝囊內(nèi)可見蠕動(dòng)的腸袢;(3)當(dāng)增加腹壓時(shí)，疝囊突出和增大，當(dāng)壓力減小時(shí)，疝囊可以縮小。測(cè)量腹股溝管的直徑(≥ 4mm)，特別是用力咳嗽時(shí)，腹股溝管直徑增加(≥2mm)，可以提示腹股溝疝[7]，超聲診斷疝的敏感性和特異性分別為85%～92.7%、81.5%～96%[8，9]。Babkova[10]報(bào)道超聲診斷斜疝準(zhǔn)確度為84%，直疝準(zhǔn)確度為96%。對(duì)于長(zhǎng)期腹股溝區(qū)疼痛而沒有發(fā)現(xiàn)疝出的病人，超聲可為最有效的診斷方法。Orchard等[11]人證明了腹股溝區(qū)超聲對(duì)持續(xù)腹股溝區(qū)疼痛病人診斷的有效性。超聲還可通過確認(rèn)疝口的位置、疝囊突出途徑以及腹壁下血管與疝囊的關(guān)系，從而區(qū)別直疝和斜疝。應(yīng)用彩色多普勒和能量多普勒觀察腹壁下血管和疝囊的關(guān)系區(qū)別直疝和斜疝的敏感性為90%，特異性86%[12]。有研究證明疝囊內(nèi)大量的液體、疝出的腸壁增厚(>4mm)、疝出的腸袢內(nèi)含有大量液體、腹腔內(nèi)腸袢擴(kuò)張為嵌頓疝的特征影像[13]。 1.4.4 CT特別是螺旋CT 可以清楚顯示疝囊的解剖位置和疝的內(nèi)容物。CT主要應(yīng)用于診斷閉孔疝，對(duì)于隱匿性、表現(xiàn)不典型的腹股溝疝患者，臨床又不能明確或肯定的病例，CT掃描能清晰地顯示病變，但要注意盡管腹股溝疝的CT表現(xiàn)典型，也需要注意與腹股溝區(qū)的腫塊、肌肉、淋巴結(jié)、隱睪、鞘膜積液、急性腸梗阻進(jìn)行鑒別診斷[14,15]。 1.4.5 MRI 可以清楚顯示增寬的腹股溝管前后徑和疝出的脂肪和腸袢，還能提供良好的軟組織影像，可以發(fā)現(xiàn)其他引起腹股溝疼痛的疾病。MRI 診斷疝的敏感性為94.5%，直疝和斜疝診斷準(zhǔn)確度為89.7%[16]。 2 腹股溝疝的治療 2.1 有張力修補(bǔ)術(shù) (1)Bassini法(1887年)：是切斷并高位結(jié)扎疝囊頸后，在精索深面將腹內(nèi)斜肌下緣和腹橫腱膜弓(或聯(lián)合肌腱)縫合至腹股溝韌帶上，以加強(qiáng)腹股溝管后壁。此法應(yīng)用最廣，適用于成年人腹股溝斜疝，腹壁一般性薄弱者。(2)Ferguson法(1890年)：是一種加強(qiáng)腹股溝管前壁的修補(bǔ)術(shù)。(3)Halsted法(1889年)：此法也是加強(qiáng)腹股溝管后壁，不同之處是在于將精索移位于皮下。此法也適合于腹壁肌肉重度薄弱的斜疝，但由于精索移位較高，可能影響其發(fā)育，不適合于兒童與青年人。(4)Macvay法(1948年)：與Bassini法的唯一區(qū)別處是將腹內(nèi)斜肌下緣、腹橫肌腱膜弓縫于恥骨梳韌帶上，以達(dá)到加強(qiáng)腹股溝管后壁目的。此式適用于腹壁肌肉重度薄弱的成人、老年人和復(fù)發(fā)性斜疝。 上述疝修補(bǔ)術(shù)總體療效滿意，但存在諸多不足：(1)均用已有缺陷的鄰近組織進(jìn)行修復(fù);(2)將不在正常解剖位置的組織強(qiáng)行拉攏縫合，張力很大，不符合外科手術(shù)原則;(3)聯(lián)合腱和腹股溝韌帶的縫合是兩種不同組織間的縫合，不易產(chǎn)生真正的愈合;(4)修復(fù)術(shù)中留有大量的線結(jié)增加了術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的機(jī)會(huì)。由于上述因素，疝修補(bǔ)術(shù)后存在較高的復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥的發(fā)生率。根據(jù)報(bào)道初發(fā)腹股溝疝的術(shù)后復(fù)發(fā)率約為10%，復(fù)發(fā)疝高達(dá)20%，總的并發(fā)癥發(fā)生率在7%～12%之間[17]。 2.2 低張力修補(bǔ)術(shù)Shouldice法(1953年) 腹橫筋膜自恥骨結(jié)節(jié)處向上切開，直至內(nèi)環(huán)，將切開的兩葉重疊縫合，然后將腹內(nèi)斜肌縫于腹股溝韌帶深面。此法自20世紀(jì)70年代有廣泛應(yīng)用趨勢(shì)，適宜于較大的成人腹股溝斜疝和直疝。其復(fù)發(fā)率低于1%，此術(shù)式只適用于腹橫筋膜未損壞者，操作較復(fù)雜，基層 醫(yī)院 難以開展[18]。 2.3 無張力修補(bǔ)術(shù) 主要的方法有：疝環(huán)充填式無張力修補(bǔ)術(shù)、平片修補(bǔ)手術(shù)、巨大補(bǔ)片加強(qiáng)內(nèi)臟囊手術(shù)等。 2.3.1 疝環(huán)充填式無張力修補(bǔ)術(shù) 此手術(shù)是在1998年Rchins等首先設(shè)計(jì)，將疝環(huán)充填物固定縫合在內(nèi)環(huán)或缺損處有邊緣上，通過與美國(guó)Banl公司合作，推出了成型產(chǎn)品Marlex mesh prefix plug 使手術(shù)操作更為簡(jiǎn)單，也使該手術(shù)方式在歐美許多國(guó)家迅速推廣。國(guó)內(nèi)報(bào)道其復(fù)發(fā)率為3.2%[19]。其標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)步驟為：充分游離疝囊;還納疝囊;植入充填物;囑患者咳嗽，證實(shí)充填物到位;將充填物與內(nèi)環(huán)或缺損處邊緣縫合;放置補(bǔ)片。該手術(shù)簡(jiǎn)單、快速、有效，手術(shù)中僅需很少的縫合，是當(dāng)今無張力疝修補(bǔ)手術(shù)的最佳術(shù)式。 2.3.2 平片修補(bǔ)手術(shù) 此手術(shù)是由Lichtenstein于1989年設(shè)計(jì)的一種無張力疝修補(bǔ)術(shù)，用一個(gè)片狀Martex補(bǔ)片縫合于腹股溝管后壁而替代傳統(tǒng)的張力縫合，該術(shù)式操作簡(jiǎn)單，手術(shù)的游離、縫合與傳統(tǒng)手術(shù)相同，容易掌握。該術(shù)式不需縫合聯(lián)合肌腱和腹股溝韌帶，髂腹下神經(jīng)及髂腹股溝神經(jīng)損傷機(jī)會(huì)少。術(shù)后局部無明顯的疼痛感及緊繃牽拉感，平片修補(bǔ)術(shù)的材料也較疝環(huán)充填式價(jià)廉。 2.3.3 巨大補(bǔ)片加強(qiáng)內(nèi)臟囊手術(shù)即GPRVS(giant prostheticreinforce of the visce ral sac) 是在腹股溝處用一較大的補(bǔ)片來替代腹橫筋膜，多用于復(fù)雜和復(fù)發(fā)疝，通過巨大補(bǔ)片擋住內(nèi)臟囊，后經(jīng)結(jié)締組織長(zhǎng)入，補(bǔ)片腹膜發(fā)生粘連得以實(shí)現(xiàn)[20]。 無張力疝修補(bǔ)術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：(1)手術(shù)適應(yīng)證廣泛，適用于各種初發(fā)與繼發(fā)的腹股溝疝;(2)手術(shù)可在局麻下進(jìn)行，術(shù)中組織分離少，不需要做腹股溝區(qū)的廣泛解剖，相對(duì)微創(chuàng);(3)術(shù)后恢復(fù)快，2～3h即可下床活動(dòng);(4)術(shù)后短期或長(zhǎng)期并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低，遠(yuǎn)低于張力性修補(bǔ)術(shù)(7%～12%)并發(fā)癥的發(fā)生率;(5)術(shù)后疝復(fù)發(fā)率顯著降低，充填式疝修補(bǔ)術(shù)后的復(fù)發(fā)率在初發(fā)疝低于1%，復(fù)發(fā)疝低于2%。 2.4 腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù) 常用的主要有：(1)腹膜內(nèi)鋪網(wǎng)法(intraperitoneal onlay mesh, IPOM); (2)經(jīng)腹腔腹膜前固定鋪網(wǎng)修補(bǔ)法(transabdomial approach with stapled preperitoneal meshrepair,TAPP); (3)腹腔外腹膜前鋪網(wǎng)法(totally extrapertionalapproach with preperitoneal onlay mesh,TEP)。大多數(shù)學(xué)者采用TAPP或TEP[21～23]，因?yàn)榍罢呤墙?jīng)腹膜內(nèi)解剖，后者是經(jīng)腹膜外解剖。后者操作較復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，且易損傷血管、神經(jīng)以及周圍臟器，并發(fā)癥較多，而IPOM復(fù)發(fā)率較高。 腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：(1)術(shù)后疼痛輕，無需服用鎮(zhèn)痛藥;(2)術(shù)后恢復(fù)快，一般次日即可下床活動(dòng)，術(shù)后1周即可恢復(fù)正?；顒?dòng);(3)對(duì)雙側(cè)疝、復(fù)發(fā)疝的 治療 最為適合，對(duì)于雙側(cè)疝它不需要增加手術(shù)切口，手術(shù)時(shí)間也明顯縮短;而對(duì)于復(fù)發(fā)疝不需要解剖瘢痕組織，避免損傷腹股溝管的結(jié)構(gòu);(4)腹腔鏡下可較全面地觀察雙側(cè)腹股溝管的位置，對(duì)各種腹內(nèi)疝作出明確的診斷和合理的治療，特別是對(duì)復(fù)合疝以及隱性疝;(5)它是在無張力狀態(tài)下進(jìn)行修補(bǔ)的，不需強(qiáng)力縫合，不破壞腹股溝管解剖結(jié)構(gòu)，不需游離精索，減少了損傷;(6)術(shù)后復(fù)發(fā)率低。 主要缺點(diǎn)是：(1)費(fèi)用較高，患者需要有一定的 經(jīng)濟(jì) 基礎(chǔ);(2)需在腹腔內(nèi)和氣腹下進(jìn)行。王云峰同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院副主任醫(yī)師，普外科博士，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)膽道腫瘤專業(yè)委員會(huì)青年委員。Oncotarget( SCI，6.63)，Tumor Biology ( SCI，2.84)及Journal of Molecular Histology( SCI，1.979)審稿人。臨床肝膽病雜志審稿專家。曾于國(guó)內(nèi)著名醫(yī)學(xué)中心(上海東方肝膽外科醫(yī)院和上海仁濟(jì)醫(yī)院普外科)工作及學(xué)習(xí)。臨床專業(yè)方向?yàn)槠胀饪萍膊〉耐饪凭珳?zhǔn)微創(chuàng)治療。專家門診：周一、周四上午（安圖分部）；周一、周四下午（總院）2012年03月31日4833
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胡青鋼主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 肝膽外科 1.疝的治療方法手術(shù)是治療疝的唯一方法?；剂损逇饧词箍雌饋聿粐?yán)重，特別是沒有任何癥狀時(shí)也要馬上就醫(yī)治療。疝不會(huì)自動(dòng)消失，聽任發(fā)展只會(huì)愈演愈烈，由此導(dǎo)致的并發(fā)癥后果可能會(huì)非常嚴(yán)重乃至危及生命。2.可以不通過手術(shù)治療疝氣嗎？不行3.疝手術(shù)的種類張力性疝修補(bǔ)：傳統(tǒng)的手術(shù)方法，將引起疝的缺損部位直接拉攏縫合，修補(bǔ)缺損，與無張力疝修補(bǔ)相比，有以下幾個(gè)明顯缺點(diǎn)：（1）術(shù)后疼痛感明顯，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)（約4-6周）；（2）住院時(shí)間長(zhǎng)（手術(shù)后需住院約7-9天），臥床休息至少2周；（3）復(fù)發(fā)率高（約10-15%）。無張力疝修補(bǔ)：目前先進(jìn)的手術(shù)方法，使用人工合成的補(bǔ)片修補(bǔ)引起疝的缺損部位，使修補(bǔ)后的局部缺損部位沒有張力或很低的張力，從而大大減少因局部牽拉所致的疼痛、將手術(shù)對(duì)病人的影響減至最小程度，縮短住院時(shí)間，及恢復(fù)時(shí)間，復(fù)發(fā)率也降至3%。腹腔鏡疝修補(bǔ)：利用腹腔鏡技術(shù)修補(bǔ)疝，創(chuàng)傷更小，恢復(fù)更快。但需要全麻，限制了一部分無法耐受全麻的病人。同時(shí)治療費(fèi)用也相應(yīng)提高。4.疝手術(shù)可能遇上的問題有哪些？ 答：疝氣手術(shù)本身是個(gè)小手術(shù)，手術(shù)的主要問題以下幾個(gè)：手術(shù)麻醉意外、術(shù)后陰囊水腫、疝復(fù)發(fā)。陰囊水腫在手術(shù)數(shù)天后既可以自行消退而無大礙；目前無張力疝修補(bǔ)的方法使疝復(fù)發(fā)率明顯下降，有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生可以使復(fù)發(fā)率低于1%；目前最大的問題是麻醉，傳統(tǒng)手術(shù)采用的麻醉方法是連續(xù)硬膜外麻醉即俗稱半麻，這種麻醉要求患者對(duì)患者的心腦血管系統(tǒng)功能狀況要求比較高，而疝患者多發(fā)生在老年人，他們往往有心腦血管疾病，很多醫(yī)生擔(dān)心發(fā)生麻醉意外而不敢給病人行手術(shù)，因此很多疝患者不得不長(zhǎng)期忍受各種痛苦。無張力疝修補(bǔ)術(shù)可在局麻下進(jìn)行，使用局部麻醉可使疝手術(shù)基本不受患者身體狀況的限制，為原本無法手術(shù)的病人贏得了手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。2012年03月14日3197
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胡青鋼主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 肝膽外科 疝知識(shí)問答（1）疝病俗稱”疝氣”，是一種常見的疾病，多見于小兒與中老年人。應(yīng)廣大患者朋友的要求，本文就疝患者比較關(guān)注的問題給予回答。1什么叫疝？答：疝是指人體任何臟器或組織離開原來的位置通過人體內(nèi)的正常或不正常的薄弱點(diǎn)缺損孔隙進(jìn)入皮下形成明顯的包塊，常伴隨有墜漲感或疼痛，特別在站立、大小便或負(fù)重時(shí)更加明顯。常見的有腹股溝疝、臍疝、切口疝等。2疝有那些類型？答：疝有多種類型，發(fā)生于腹股溝區(qū)的稱為腹股溝疝、發(fā)生于肚臍的稱為臍疝、發(fā)生于手術(shù)切口的稱為切口疝等，其中以前兩者多見。腹股溝疝又分為腹股溝直疝和腹股溝斜疝，在中老年患者以斜疝多見。3引起疝的原因是什么？答：引起疝的主要原因有：（1）先天性的腹壁薄弱；（2）腹內(nèi)壓增加：慢性咳嗽、便秘、前列腺肥大、經(jīng)常激烈運(yùn)動(dòng)（3）其它一些原因如手術(shù)、外傷等原因形成腹壁缺損或局部張力降低。4疝的發(fā)病率？疝是個(gè)很常見的疾病，據(jù)統(tǒng)計(jì)，其發(fā)病率約2%---4%。多見于嬰兒和中老年人，而男性的疝發(fā)病率明顯高于女性。5疝的臨床表現(xiàn)有那些？ 答：疝主要表現(xiàn)為腹部或腹股溝區(qū)出現(xiàn)的包塊，開始時(shí)比較小，沒有不適感或僅有脹痛不適，包塊可以回納，站立時(shí)明顯，逐漸增大，回納困難，甚至需要手推才能回納，常有消化不良表現(xiàn)；在負(fù)重或劇烈等咳嗽后可能出現(xiàn)包塊無法還納、劇烈疼痛和腸梗阻表現(xiàn)，提示可能有腸管疝入，形成疝嵌頓，需要急診手術(shù)解除嵌頓并修補(bǔ)疝。6疝對(duì)人體有那些不良影響？答：疝會(huì)給患者帶來明顯的身體不適，影響生活、工作和運(yùn)動(dòng)，可引起消化不良、便秘，出現(xiàn)嵌頓后甚至引起一些嚴(yán)重后果如疼痛、便血、嘔吐、休克，甚至危及生命。2012年03月09日2167
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