（作者陳銳 指導(dǎo)老師 馮翔教授）如果報告上說了，是惡性腫瘤，或者報告上沒有說、但是主管醫(yī)生說了，這個腫瘤惡性的可能性比較大，那么就一定要“開刀”嗎？不是的，除了手術(shù)治療之外，惡性腫瘤的治療方法比較多，包括：放療、化療、靶向治療、放射性核素治療、粒子植入、免疫治療、冷凍治療、HIFU刀、重離子治療等等。而且，這些治療手段可以相互組合，形成很多種的治療方案，每一個患者額的治療可能都會選用不同的治療方案。具體如何選擇需要具體情況具體分析。第一，一小部分是腹膜后惡性腫瘤是來自于腹膜后器官（如腎臟、腎上腺）的，這些腫瘤在影像學上有時候沒有明確他們的來源，這樣的情況下手術(shù)治療通常是首選。比如說腎上腺附近，考慮是腎上腺腫瘤相關(guān)的腹膜后腫瘤，或者輸尿管附近考慮是輸尿管腫瘤相關(guān)的腹膜后腫瘤。第二，另外一部分腹膜后惡性腫瘤，是其他腫瘤的轉(zhuǎn)移灶，比如說泌尿系統(tǒng)的腫瘤、生殖系統(tǒng)的腫瘤、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌、結(jié)腸癌、直腸癌等腫瘤均可能出現(xiàn)腹膜后部位的轉(zhuǎn)移，這樣的患者，有些在發(fā)現(xiàn)腹膜后腫瘤之前已經(jīng)有過比較明確的病史，有些卻是先發(fā)現(xiàn)了腹膜后腫瘤，隨后才發(fā)現(xiàn)原發(fā)的腫瘤。對于這一部分的患者，治療前最重要的就是通過全身或者局部的檢查來明確患者是否有其他部位的腫瘤，以及其他部位的腫瘤的情況。比如原發(fā)腫瘤還沒有得到治療，那么要以治療原發(fā)腫瘤為基礎(chǔ)輔助腹膜后轉(zhuǎn)移灶的切除或者放療。如果原發(fā)灶不明確，也可以通過先切除腹膜后腫瘤，根據(jù)病理結(jié)果進一步檢查來找到原發(fā)的腫瘤。目前已經(jīng)有一些腫瘤，比如說結(jié)直腸癌、泌尿系腫瘤、婦科腫瘤等，在原發(fā)灶得到治療并且采用常規(guī)的放療化療無法有效消除腹膜后轉(zhuǎn)移灶的情況下，可以采用跟手術(shù)切除。第三，就是最“正宗”的惡性腹膜后腫瘤，也就是發(fā)源于腹膜后組織的惡性腫瘤腫瘤，這些腫瘤主要是軟組織來源的，因此也叫做軟組織肉瘤（soft-tissue sarcoma）。軟組織肉瘤的治療方法，這在國際上是有規(guī)范的，最權(quán)威的要數(shù)“美國國家腫瘤網(wǎng)絡(luò)NCCN”發(fā)布的治療指南，以及我國的“軟組織肉瘤治療專家共識”。根據(jù)治療指南，針對每一個患者，首先評估腫瘤是否可以切除，如果可以切除，首選手術(shù)切除。如果判斷手術(shù)切除困難，可以選擇先進行新輔助治療，包括新輔助化療、新輔助放療、新輔助免疫治療等，或者鼓勵患者參加臨床試驗。經(jīng)過了這些新輔助治療，如果患者可以達到手術(shù)切除，就進行手術(shù)切除，如果仍無法手術(shù)，就繼續(xù)之前的新輔助治療或更換其他可選的非手術(shù)治療方案。由此可見，手術(shù)治療是腹膜后軟組織肉瘤治療的關(guān)鍵方法。除此之外，手術(shù)后患者還可能需要輔助治療來拖延腫瘤復(fù)發(fā)的時間，延長生存的時間；或者手術(shù)后再次出現(xiàn)復(fù)發(fā)的時候，還需要選擇不同的治療方法，比如說是再次手術(shù)或接受非手術(shù)治療方法。針對這些不同的治療方法，我們以后都會進行一個簡單的介紹，以幫助大家明確這些腫瘤的治療有哪些手段。

良性的腹膜后腫瘤，根據(jù)我們中心的經(jīng)驗，最多見的是神經(jīng)來源的，比如說神經(jīng)鞘瘤、節(jié)細胞神經(jīng)瘤、副神經(jīng)節(jié)細胞瘤（異位嗜鉻細胞瘤）等。其次還有眾多類型的腹膜后良性腫瘤。如果患者影像學報告中提示了良性腫瘤，總體上要比惡性腫瘤的治療效果要好得多。良性的腹膜后腫瘤，可以根據(jù)腫瘤的大小、位置、可能的診斷、患者的年齡等因素，來決定治療方式。最常用的就是手術(shù)切除這一良性腫瘤，因為大部分腹膜后良性腫瘤完整切除后預(yù)后良好，可長期存活。但是這也不是絕對的，對于腹膜后腫瘤體積比較小、沒有任何癥狀或者患者高齡手術(shù)風險較大的時候，也有選擇繼續(xù)復(fù)查，觀察腫瘤是否進展，選擇觀察等待的選項。當然，在做出這個判斷的時候，需要比較權(quán)威的醫(yī)生的意見，畢竟影像學上的結(jié)果，不能代表?？漆t(yī)生的專業(yè)判斷，也有一些影像學提示良性腫瘤后面被發(fā)現(xiàn)是惡性腫瘤的病例；我們也遇到一些影像科醫(yī)生給出的診斷跟我們外科醫(yī)生經(jīng)驗不符的病例，畢竟所有的影像學報告在最下面都寫著“僅供參考，請結(jié)合臨床?！?。此外，也有一些患者最初被診斷為良性腫瘤，后面腫瘤呈現(xiàn)一種惡性生長的方式，導(dǎo)致手術(shù)非常困難，并發(fā)生一些并發(fā)癥等不好的情況（比如我們遇到過一些節(jié)細胞神經(jīng)瘤的病例）?？傮w來說，如果患者的報告被提示了“良性”，總歸是一件好事兒，患者的治療效果也通常比較好，繼續(xù)認真對待，就是最好的應(yīng)對之法。

筆者將給各位讀者朋友從總體上講講，如果被診斷為腹膜后腫瘤，應(yīng)該如何進行治療。首先，如果一名患者被告知出現(xiàn)了“腹膜后腫瘤”這個疾病時，通常是在醫(yī)院做了一些檢查，比如B超、CT、磁共振等，這時最重要的就是看看這個報告單是怎么寫的，這對于決定后面的治療至關(guān)重要。通常，如果是僅做了B超，這時候的檢查結(jié)果還并不準確，因為B超雖然非常方便快捷，但是在腹膜后腫瘤診斷方面的準確率并不高，我們需要進行CT檢查或者磁共振檢查才能明確。在看這個報告的時候，我們可以最先看看出現(xiàn)腹膜后腫瘤這幾個字的前前后后，有沒有一些影像科醫(yī)師推測的最可能的疾病，比如“腹膜后腫瘤，惡性可能性大”，或“良性可能性大”，如果這里能對良性惡性有一個初步的判斷，就能對患者的預(yù)后大概心里有個底?；蛘哂行﹫蟾鏁赋鲎羁赡艿募膊≡\斷，比如說“腹膜后脂肪肉瘤可能”、“神經(jīng)來源性腫瘤”、“嗜鉻細胞瘤可能”等，對于這樣的情況，患者能夠知道最可能的疾病，也可以根據(jù)我們后面的不同疾病的各個小節(jié)進行有針對性的閱讀。接下來，我們將根據(jù)以上的不同種類的診斷結(jié)果，簡單的介紹一下可以選擇的治療方式，以及大概的治療預(yù)期。具體每一種疾病的情況可以在手術(shù)后明確病理結(jié)果后，再根據(jù)對應(yīng)的小節(jié)進一步了解。相關(guān)閱讀：腹膜后腫瘤科普之八如果影像學提示腹膜后腫瘤可能是良性腫瘤，還需不需要治療？ 腹膜后腫瘤科普之九如果腹膜后腫瘤是惡性腫瘤，怎么治療才科學？

哪些患者需要使用腹腔鏡手術(shù)活檢？有些腹膜后患者被醫(yī)生告知，需要個腹腔鏡手術(shù)，來取一塊組織進行病理檢查，也就是腹腔鏡做活檢。剛才不是講到可以通過穿刺獲得這個腫瘤組織嗎，為什么還需要做一個手術(shù)？其實獲得活檢腫瘤組織的途徑需要因人而異，主要分為穿刺活檢、腹腔鏡手術(shù)活檢和開放手術(shù)活檢。對于那些腫瘤位置圍繞在腹主動脈、下腔靜脈周圍的彌漫性生長的組織，采用穿刺的方法可能會損傷這些腹部的大血管，從而導(dǎo)致大出血甚至死亡，這樣的病例可能需要腹腔鏡手術(shù)活檢。腹腔鏡腹膜后腫瘤活檢術(shù)，是指通過在腹部充氣，并在腹部皮膚打洞，通過攝像頭進入腹腔或者后腹腔，觀察腹腔或后腹腔內(nèi)部，并通過腹部的洞口將器械深入腹腔及腹膜后區(qū)域切除一小塊腫瘤進行活檢。這一方法屬于微創(chuàng)手術(shù)的一種，需要全身麻醉，需要住院治療2-5天。根據(jù)長海醫(yī)院腹膜后團隊的經(jīng)驗，需要這種方式活檢的患者活檢的結(jié)果通常包括，腹膜后神經(jīng)來源腫瘤，消化道腫瘤轉(zhuǎn)移灶，婦科腫瘤轉(zhuǎn)移灶以及淋巴瘤等。腹腔鏡活檢安全嗎？總體而言，腹腔鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)的目的是取一小塊組織進行病理檢查，而不是徹底的根治性切除。因此通常它的風險比以根治性切除為目的的腹膜后腫瘤腹腔鏡切除要小一些。但是我們也需要明確，采用這一種方式進行活檢的腹膜后腫瘤，也通常是因為腫瘤位置與大血管關(guān)系密切，因而才進行的腹腔鏡手術(shù)，所以在術(shù)中腫瘤的位置與腹膜后大血管位置關(guān)系緊密，存在損傷腹膜后大血管的風險。同時，由于腹腔鏡手術(shù)存在的先天劣勢是無法迅速的止血，只有盡快轉(zhuǎn)為開放手術(shù)才能很好地止血，所以也有一些病例，在接受腹腔鏡活檢手術(shù)時，出現(xiàn)大出血并轉(zhuǎn)為一臺很大的手術(shù)，甚至有一些患者可能會出現(xiàn)生命危險。簡單的說，腹腔鏡腹膜后腫瘤活檢手術(shù)，總體上安全，但也存在很小的風險會出現(xiàn)很嚴重的并發(fā)癥。

消化道不舒服，去看消化內(nèi)科或者普通外科；泌尿系統(tǒng)不舒服，去看泌尿外科；頭疼去看神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科；心臟不好，去看心內(nèi)科或心臟外科。而體檢或者腹部不舒服，去醫(yī)院看病被診斷為“腹膜后腫瘤”，這該去哪個科室看呀？畢竟沒有一個科室叫腹膜后腫瘤科呀！目前腹膜后腫瘤主要是由普外科（包括胃腸外科、肛腸外科、胰腺外科及肝膽外科）、泌尿外科、血管外科、婦科等醫(yī)生治療。胃腸外科醫(yī)生，更擅長侵犯腸道的腹膜后腫瘤，他們經(jīng)常在胃腸的區(qū)域進行手術(shù)，可以對這一部分解剖比較熟悉；肛腸外科醫(yī)師，更熟悉結(jié)腸和盆腔的解剖，因此也更擅長位于結(jié)腸附近、盆腔內(nèi)的腹膜后腫瘤；泌尿外科醫(yī)師的“地盤”其實都在腹膜后區(qū)域，比如說泌尿系的器官，腎臟、輸尿管、膀胱都在腹膜后，因此他們對腹膜后腫瘤也有很多的涉及；而血管外科醫(yī)生，主要是指那些具有開放血管外科手術(shù)經(jīng)驗和能力的醫(yī)生，這些醫(yī)生對腹膜后大血管的走形具有非常深的了解，并且對于侵犯大血管的腫瘤具有非常豐富的經(jīng)驗，可以說是哪些侵犯血管的疑難腹膜后腫瘤的專家；胰腺和肝膽外科醫(yī)生，由于從事的胰腺和肝膽手術(shù)難度非常高，需要非常高的手術(shù)基本功，對于胰腺和肝膽附近區(qū)域的腹膜后腫瘤，他們具有得天獨厚的優(yōu)勢。由此可見，多個學科的外科醫(yī)生都對腹膜后腫瘤有一定的了解，也擅長不同的特點的腹膜后腫瘤。因此，最好是一個醫(yī)生或者一個團隊里面的醫(yī)生具有各個不同學科的基礎(chǔ)。例如筆者馮翔教授早年工作于普通外科中的胃腸外科、肝膽外科，后續(xù)進行了血管外科學習并成為血管外科專家，近年來被醫(yī)院抽調(diào)到泌尿外科成立腹膜后腫瘤專業(yè)團隊，因此技術(shù)更加全面，能夠治療的腹膜后腫瘤類型和范圍也更廣。筆者的團隊也非常重視年輕醫(yī)生的多學科技能培養(yǎng)，常規(guī)派醫(yī)師到相關(guān)科室輪轉(zhuǎn)，也邀請相關(guān)科室年輕醫(yī)師到團隊學習和交流。同時，隨著醫(yī)學界對腹膜后腫瘤特別是腹膜后軟組織肉瘤的認識不斷加深，大家達成了一個共識：腹膜后軟組織肉瘤的治療需要一個多學科的團隊。不僅是外科醫(yī)生方面要有不同學科的背景和基礎(chǔ)，同時需要腫瘤內(nèi)科、病理科、影像科、放療科、精準醫(yī)學專業(yè)的專家一起進行研究和決策。這一“多學科團隊”被稱為“MDT”，在當今已經(jīng)成為腹膜后腫瘤，特別是惡性腹膜后腫瘤的治療的重要一個模式。馮翔主任近期在組織長海醫(yī)院腹膜后腫瘤團隊編寫一本腹膜后腫瘤方面的科普書籍，編者既有來自普通外科、泌尿外科的外科醫(yī)生，也有來自影像科、病理科的專業(yè)人員為我們明確診斷并指引打擊方向，也有放療科、腫瘤內(nèi)科、精準醫(yī)學專業(yè)人員，為我們的外科治療輔助以各種全身性、局部性或者精準性的打擊武器。

在婦科門診常常見到超聲檢查提示“盆腔積液”這一結(jié)果，有些人為此而煩惱，精神緊張。 盆腔積液可分為生理性盆腔積液和病理性盆腔積液兩種。 其實人體的盆腔、腹腔并不是實心的組織，腹膜、大網(wǎng)膜、腸管等都會分泌少量液體，這些液體通常起到潤滑和保護盆腔器官和組織的作用。 幾乎每個女性都會有不同程度的盆腔積液，一般女性都在3厘米以下，3厘米以下視為正常范圍，如果沒有其它不舒服的癥狀，是不需要治療的。 如果是排卵期、月經(jīng)期或者月經(jīng)剛過積液可能略有增多，但如果沒有其他任何異常，也是不需要治療的。 了解了以上這些情況，就知道在婦科門診多見這種超聲提示的“盆腔積液”，實際為正常的生理現(xiàn)象，不必恐慌。 但有以下情況值得注意： （1）當盆腔炎癥時，超聲檢查“盆腔積液”超過3厘米； （2）患腹腔腫瘤時，超聲檢查有“盆腔積液”，檢查往往有原發(fā)腫瘤的臨床表現(xiàn)； （3）宮外孕時，超聲檢查有“盆腔積液”，患者往往有病灶局部組織破裂出血，停經(jīng)史，并可能伴有強烈的腹膜刺激痛及惡心、嘔吐等。 以上病理情況，需要及時看醫(yī)生。

最近診治了多個腹膜后腫瘤病人患者均由檢查發(fā)現(xiàn)腹膜后巨大腫瘤，最大徑20cm，小的也有6-7cm那么腹膜后腫瘤主要是什么類型的腫瘤？是良性的還是惡性的么？需不需要手術(shù)治療么？療效又如何么？首先，腹膜后腫瘤包含很多性質(zhì)的東西，因為腹膜后有很多組成，1、如脂肪-腹膜后脂肪瘤，特別是脂肪肉瘤；2、腹膜后神經(jīng)鞘瘤，很多神經(jīng)，因此會長腫瘤3、副神經(jīng)節(jié)瘤，也是神經(jīng)來源的4、巨大腎上腺腫瘤，其實腎上腺也是腹膜后位置的器官，巨大的腎上腺腫瘤，也是常見的腹膜后腫瘤5、還有一些淋巴瘤，腹膜后淋巴結(jié)很多，會有很多淋巴瘤的發(fā)生6、轉(zhuǎn)移瘤，就是其他位置的腫瘤在腹膜后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，比如最常見的是睪丸癌，腹膜后形成巨大的轉(zhuǎn)移瘤，我們經(jīng)手過腹膜后畸胎瘤轉(zhuǎn)移，最大徑20cm7、單純的畸胎瘤，腹膜后畸胎瘤也是有的情況8、腹膜后隱睪，就是睪丸沒有下降到陰囊，發(fā)生惡變，位置一般是腹股溝位置的上段，比較少完全在腹膜后因此腹膜后時很復(fù)雜，品種很多的腫瘤，不同的組織，會產(chǎn)生不同的腫瘤。既然腹膜后腫瘤很復(fù)雜，那么我們簡單的回答這個問題最常見的是什么腫瘤？1、腹膜后脂肪肉瘤 2、腹膜后纖維瘤，包括神經(jīng)鞘瘤 3、腹膜后的惡性腎上腺腫瘤，這三個是目前我們經(jīng)手最常見的腫瘤1、腹膜后脂肪肉瘤這個肉瘤和脂肪瘤是不同的東西，脂肪瘤，很常見，體表也有，到處可以有，但是脂肪肉瘤就不同了這是惡性的腫瘤，間質(zhì)來源，多源性，可以長的很大，很多，早期沒有癥狀，但是后期腫瘤大了，就有癥狀了，壓迫這個腫瘤的特點就是長的其實不是很快，但是手術(shù)不容易切除干凈，容易復(fù)發(fā)，很少轉(zhuǎn)移2、纖維瘤或者神經(jīng)瘤主要是腹膜后的神經(jīng)發(fā)生的腫瘤，無論是鞘瘤 還是副神經(jīng)節(jié)瘤，均是神經(jīng)來源副神經(jīng)節(jié)瘤和嗜鉻細胞瘤有相似之處，都會產(chǎn)生高血壓，因此和嗜鉻細胞瘤一樣危險這種主要是在脊柱兩邊，貼著神經(jīng)和血管生長，手術(shù)比較難度大3、腎上腺巨大的腫瘤主要是腎上腺皮質(zhì)癌和嗜鉻細胞瘤巨大的皮質(zhì)癌，腫瘤大，容易轉(zhuǎn)移，手術(shù)難度大，沒有很好的藥物治療，手術(shù)根治是主要方案。嗜鉻細胞瘤，目前也是定義為惡性的腫瘤，但是比皮質(zhì)癌好一點，不容易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，但是也有復(fù)發(fā)的，但生存期比較長， 沒有很好的藥物治療方案因此如果檢查發(fā)現(xiàn)腹膜后的腫瘤，首先要考慮這三種常見的腫瘤，再考慮其他的少見類型。腹膜后腫瘤怎么治？那么得了腹膜后腫瘤怎么辦？首先相對來說，腹膜后腫瘤發(fā)展比較慢，不會長的很快，因此發(fā)現(xiàn)了，不用急于處理，不要貿(mào)然手術(shù)，因為這一類手術(shù)難度比較大，沒有很好的就經(jīng)驗，很難處理，很容易開進去，做不了，關(guān)起來，產(chǎn)生不必要的麻煩，影響療效那么可以不管他么？也不行，因為腫瘤越長越大，到后面會壓迫神經(jīng)，血管，以及其他臟器，產(chǎn)生身體不適，特別是副神經(jīng)節(jié)瘤，會產(chǎn)生高血壓，而腎上腺皮質(zhì)癌，會產(chǎn)生很多激素，影響全身，因此還是需要治療。那么怎么治療么？1、外科手術(shù)治療是目前腹膜后腫瘤唯一可以治愈的手段因為多數(shù)腫瘤還是有一定的邊界，可以完整切除，但是如果是包繞血管，器官的，那就很難切除干凈，主要是腫瘤比較大的時候會難度很大2、這個手術(shù)最大的困難還是血管的問題，因為腹膜后腫瘤主要在血管旁邊，甚至包繞血管，因此如何將血管分離，保護，是手術(shù)最大的難題3、此外腹膜后特別是上腹膜后，左側(cè)有胰腺和肝臟，比較復(fù)雜，容易產(chǎn)生副損傷右側(cè)有肝臟，容易產(chǎn)生肝損傷，因此上位的腹膜后腫瘤難度比較大，甚至有些突入胸腔，需要胸腹聯(lián)合切口3、相對來說還有一種是盆腔的腹膜后腫瘤，在狹小的空間，會產(chǎn)生手術(shù)難度增大，甚至需要行膀胱，直腸切除的時候，因此也是比較難度大的，4.相對來說中間的腹膜后腫瘤，手術(shù)空間大，相對難度小一點5、手術(shù)的難易主要和腫瘤大小，腫瘤臨近器官，特別是與血管的關(guān)系最為密切，還以后就是外科醫(yī)生經(jīng)驗有關(guān)，需要具備血管外科的技術(shù)。6、既然外科是腹膜后腫瘤唯一的治療手段，因此爭取要一次性完成，在有經(jīng)驗的中心完成，不要二次手術(shù)。腹膜后腫瘤的療效如何？總體上來說分兩種1、單純的神經(jīng)節(jié)瘤或副神經(jīng)節(jié)瘤，手術(shù)完整切除，療效好，比較少復(fù)發(fā)，但是副神經(jīng)節(jié)瘤，容易多發(fā)，因此會需要反復(fù)，多次手術(shù)的可能。2、脂肪肉瘤，容易切，因為邊界好，軟，即使腫瘤再大，也好切，但是容易復(fù)發(fā)，反復(fù)復(fù)發(fā)，不是沒有切除干凈，而是多源性，而且邊界有些不是肉眼可見的東西，因此很容易復(fù)發(fā)，需要反復(fù)手術(shù)切除3、腎上腺皮質(zhì)癌，惡性程度極高，腹膜后癌種之王，容易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，但是早期治療效果尚可，手術(shù)密切相關(guān)完整切除，療效好，早期療效好。有什么可以預(yù)防復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移么？目前腹膜后腫瘤無明顯的好藥可以治療，因此也沒有特別好的藥物可以減少復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，雖然 靶向藥物對于肉瘤有一定的療效，但是也是有限。因此腹膜后腫瘤，比較復(fù)雜，手術(shù)難度比較大，能完整切除的療效尚可，無法切除，療效不好爭取一次手術(shù)，成功切除，是最理想，但是即使復(fù)發(fā)，也有必要手術(shù)切除，解決癥狀，提高生活質(zhì)量。

本周四的手術(shù)兩例：后腹膜腫瘤切除、腹股溝疝局麻下無張力修補術(shù)這里介紹的是第一例，一位37歲男性，逐漸加重腰痛數(shù)月，到當?shù)蒯t(yī)院就診，CT發(fā)現(xiàn)腹膜后腫瘤包繞SMA（有科普，腫瘤包繞SMA有多可怕）。我看了片子后，告訴病人和家屬3點：1這個腫瘤可以開掉，2腫瘤是緊挨SMA，不是抱著SMA，3可以選擇腔鏡或開放手術(shù)。最終病人在著名的某金某山和我這里做了選擇，留在了我們這里，因為去上述著名醫(yī)院打聽過了，都建議開放手術(shù)，所以最終選擇開放手術(shù)。手術(shù)很順利2小時不到，估計出血量10ml，就是切開的腹壁傷口在整個術(shù)中出血量。當天就可以進食，已經(jīng)不再腰痛。到周六（第2天）基本上就已恢復(fù)，可以考慮出院，今天早上查房時看到病人已經(jīng)恢復(fù)自由行動，安排明天出院。

后腹膜腫瘤，又稱腹膜后腫瘤，一般是指位于腹膜后潛在腔隙的腫瘤，包括原發(fā)于腹膜后潛在腔隙的原發(fā)性腹膜后腫瘤，以及由其她部位轉(zhuǎn)移來的繼發(fā)性腹膜后腫瘤。臨床所指的腹膜后腫瘤，一般是指原發(fā)性腹膜后腫瘤。原發(fā)性腹膜后腫瘤在臨床上較為少見，其成分復(fù)雜，病理學上大體可分為來源于間葉組織、神經(jīng)組織、胚胎殘余組織以及來源不明的腫瘤四類。其中惡性腫瘤占80%，以脂肪肉瘤，纖維肉瘤，平滑肌肉瘤等多見，且一般以局部復(fù)發(fā)為主，不易出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移。良性腫瘤以神經(jīng)鞘膜瘤、畸胎瘤和囊腫多見。其中兒童以畸胎瘤和神經(jīng)母細胞瘤多見，成人以神經(jīng)源性良性腫瘤、平滑肌肉瘤和脂肪瘤多見。有研究顯示該病多發(fā)于我國華北地區(qū)，男女發(fā)病比例約1.3：1，發(fā)病平均年齡41.8歲。由于腹膜后間隙空間較大，位置較深，患者早期常無明顯臨床表現(xiàn)，直到腫瘤侵及、壓迫、阻塞周圍器官后才出現(xiàn)癥狀。腹部腫塊、腹痛、腹脹、臨近器官壓迫癥狀是最先和最常見的臨床癥狀。其診斷主要依靠腹部超聲和CT。第一個她的故事：40歲的韓女士家住江蘇南通，平時身材苗條，1年來韓女士肚子越來越大，周圍的親屬好友都以為韓女士是懷孕了，但真相韓女士自己卻十分清楚。3年前，韓女士因為“肚子大”而到醫(yī)院看病。醫(yī)生發(fā)現(xiàn)其肚子里長了一個腫塊，診斷為“子宮肌瘤”并在當?shù)蒯t(yī)院做了肌瘤摘除手術(shù)，考慮肌瘤惡性的可能性大，在“子宮肌瘤”手術(shù)后不久又做了第二次手術(shù)：“后腹膜腫塊”的切除手術(shù)，術(shù)后病理確診為后腹膜脂肪肉瘤。然而不幸的是，就在腫塊切除后三個月，韓女士在復(fù)查超聲時發(fā)現(xiàn)腫塊竟然又復(fù)發(fā)了！因為短時間內(nèi)連續(xù)經(jīng)歷了兩次的手術(shù)創(chuàng)傷，痛苦的手術(shù)恢復(fù)過程使她說什么也不想再次手術(shù)了。于是，她選擇了向她的家人隱瞞她的病情。在接下來的三年里，她起初嘗試穿各種寬松的衣服來掩蓋她日漸增大的肚子，但隨著腫塊越長越大，患者越來越像一個足月的孕婦。最近一段時間，韓女士發(fā)現(xiàn)自己的襪子越來越緊了，并且只要一平臥就會劇烈咳嗽，根本無法休息，甚至晚上都只能趴在椅背上睡覺。于是，她在當?shù)蒯t(yī)院做了檢查后發(fā)現(xiàn)腫塊已經(jīng)十分的大，并且壓迫到了許多重要的器官，手術(shù)切除的風險太大，建議她到大醫(yī)院治療。在輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院后，她來到了我的專家門診室。站在我面前的韓女士確實如同即將臨盆的孕婦，寬大的孕婦服下腹大如盆。經(jīng)過了詳細的術(shù)前檢查，三維重建顯示韓女士腹中腫塊約40*30cm，將左側(cè)腎臟和輸尿管完全包住，上界到達胰腺下緣，將胰腺體尾部頂起，同時將結(jié)腸脾區(qū)推至右側(cè)，下界到達盆腔，而且腫塊后面幾乎緊貼脊柱，下腔靜脈明顯受壓。幸運的是，影像學上看腫塊并沒有侵犯重要的血管，還是以壓迫為主，但是手術(shù)的難度仍然非常大——首先，被腫瘤包裹的左腎和部分輸尿管可能很難從腫瘤中剝離，術(shù)中可能要切除左腎和部分輸尿管。其次，腫瘤可能與胰腺下緣粘連較緊密，導(dǎo)致術(shù)中無法將腫瘤從胰腺剝離。最重要的是，腫瘤巨大且供血豐富，腫瘤切除后可能患者失血過多引起循環(huán)血量不足甚至可能導(dǎo)致患者死亡。好在，在此之前我已經(jīng)主刀多例高難度后腹膜腫塊的切除手術(shù)，對這類疾病已經(jīng)具有相當?shù)慕?jīng)驗。在經(jīng)過積極的術(shù)前準備后，由我主刀并帶領(lǐng)我們這個團隊歷經(jīng)7個小時的艱難手術(shù)，不斷分離受壓迫的血管及器官，終于將腫瘤完整地切了下來，腫瘤重達7kg，相當于2個正常的新生兒，而且令人欣喜的是，雖然切除了部分受累的輸尿管，但是病人的左腎被完整地保留了下來。術(shù)后韓女士說當晚她就睡了一個好久沒有擁有過的好覺。由于韓女士腹內(nèi)的腫塊巨大，盆前的剝離面甚至能見到部分脊柱和肌肉的肌腱，手術(shù)創(chuàng)面非常的大，術(shù)后乳糜漏，淋巴漏的可能性非常的大，我們對患者引流情況進行了不斷的檢測，并沒有出現(xiàn)這些并發(fā)癥，患者術(shù)后恢復(fù)十分迅速，經(jīng)過一些術(shù)后常規(guī)治療后，韓女士目前已經(jīng)好轉(zhuǎn)出院。第二個她的故事：36歲的楊女士目前在上海工作，工作后每年定期進行體檢，身體一直還不錯，在今年的體檢中意外地發(fā)現(xiàn)在其腹內(nèi)胰頭后方長了個腫瘤，發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)有5.4*6.1cm大小。平時楊女士沒有任何的不適癥狀，CT上看這個腫瘤混雜著多種成分。當時我考慮這是一個畸胎瘤的可能性大。果然，經(jīng)過仔細的詢問病史，楊女士說她在大學的時候曾經(jīng)反復(fù)因為卵巢畸胎瘤行手術(shù)治療。介于這個腫瘤的生長速度快，并且位于重要的解剖位置，在進一步完善檢查后，排除了卵巢畸胎瘤復(fù)發(fā)后，我們?yōu)轫n女士進行了手術(shù)治療。術(shù)中我們發(fā)現(xiàn)患者腫塊不僅貼近腹主動脈，甚至腫塊的包膜已經(jīng)侵入下腔靜脈及腎靜脈的包膜內(nèi)，術(shù)中難以剝離，強行切除需要行下腔靜脈重建及左腎切除，對于36歲的患者來說這樣的手術(shù)創(chuàng)傷實在是太大了，并且這可能是一個良性的畸胎瘤，于是我們?nèi)×瞬糠职に土诵g(shù)中病理，提示是纖維囊壁成分，我們果斷選擇載這個位置打開腫塊包膜將腫瘤完整的從下腔靜脈及腎靜脈上剝離下來，大大減少了手術(shù)的創(chuàng)傷。術(shù)后楊女士恢復(fù)非常迅速，很快就康復(fù)出院了。腹膜后腫瘤的治療首選手術(shù)切除（除了惡性淋巴瘤和生殖源性的腫瘤）。所以凡是診斷為腹膜后腫瘤的患者，不論良惡性，不論體積大小，只要沒有手術(shù)禁忌癥，均應(yīng)行手術(shù)探查，切勿因懼怕手術(shù)而耽誤手術(shù)治療的最佳時機。但由于腫瘤一般位置很深，難以早期發(fā)現(xiàn)，一旦確診，往往腫瘤已較大，同時腫瘤常累及腹膜后血管、神經(jīng)以及臟器，難以確定其切除邊界，導(dǎo)致其手術(shù)難度較大，手術(shù)切除率較低，腹部增強CT三維重建可以立體顯示和精準評估腫瘤與周圍臟器、重要血管的關(guān)系，對于腹膜后腫瘤的手術(shù)切除具有重要的意義。對于無法手術(shù)切除或者不適合手術(shù)切除的腫瘤，可以行化療或者放療來改善預(yù)后，放療包括術(shù)前、術(shù)后外照射和術(shù)中放療。化療則包括全身靜脈化療、介入化療、腹腔內(nèi)化療以及新輔助化療等。

腹膜后肉瘤是腹膜后腫瘤的惡性腫瘤，是在腹膜后腫瘤中預(yù)后比較差的一類病理類型。然而腹膜后肉瘤并不是一種疾病，而是一系列疾病的統(tǒng)稱，最常見的腹膜后肉瘤是腹膜后脂肪肉瘤，其次是腹膜后平滑肌肉瘤、孤立性纖維瘤、未分化多性性細胞肉瘤、滑膜鞘瘤等。腹膜后肉瘤的臨床特點是：1. 發(fā)病率低，因此很多的患者無法得到經(jīng)驗豐富的醫(yī)生的治療，很多醫(yī)生對于這類疾病了解很少，患者應(yīng)找到專門治療這類疾病的醫(yī)生治療；2. 惡性程度高，患者預(yù)后差，即使是豐富經(jīng)驗的醫(yī)生，手術(shù)和相關(guān)治療手段成熟的情況下，大多數(shù)患者的預(yù)后都不好，很高比例的患者在治療幾年后復(fù)發(fā)甚至因此死亡。本文以通俗的話語將目前最新的學術(shù)領(lǐng)域內(nèi)的研究情況進行介紹，目的是幫助患者及家屬了解這一類疾病，并盡可能的獲得較好的治療。1.腹膜后肉瘤要不要手術(shù)？答：目前公認的觀點是：“手術(shù)是腹膜后肉瘤唯一有治愈可能的治療方法”。但是公認的是腹膜后腫瘤手術(shù)風險大，特別是腫瘤侵犯周圍臟器、特別是包繞腹腔及腹膜后大血管時，因此2017年最新的臨床匯總綜述指出，患者最好找到專業(yè)的腹膜后腫瘤手術(shù)專家，并根據(jù)情況慎重考慮。2. 腹膜后腫瘤手術(shù)怎么做？答：腹膜后肉瘤的切除，不像消化道腫瘤、常規(guī)泌尿系腫瘤等有一個標準化的手術(shù)方式，每一臺手術(shù)都是充滿變數(shù)的一次挑戰(zhàn)。腹膜后肉瘤的手術(shù)切除，經(jīng)常會將周圍侵犯的器官一起切除，比如腎臟、結(jié)腸、小腸、脾臟、胃等，因此手術(shù)醫(yī)生應(yīng)該具有豐富的外科基礎(chǔ)，做到“肚子里的器官都熟悉，都能切得了，縫合的好”。同時，最難的莫過于侵犯和包繞大血管的肉瘤的切除，對于血管外科醫(yī)生幫助的情況來說，這樣的手術(shù)是不可能完成的。血管的分離、清掃、切除、重建，都是與患者生命息息相關(guān)的?？偨Y(jié)一下，腹膜后肉瘤的手術(shù)，第一個是可能聯(lián)合其他臟器切除，是徹底的“大手術(shù)”；第二個是可能切除和重建血管，是刀尖上舔血的高難度手術(shù)。3. 術(shù)后要不要放療？答：根據(jù)最新的高質(zhì)量綜述（Curr Opin Oncol 2017, 29:260–267），目前術(shù)后輔助放療在腹膜后肉瘤的治療中的地位仍存爭議。有些醫(yī)生認為可以減少復(fù)發(fā)的風險，但目前沒有研究能夠證明術(shù)后輔助放療可以延長生存時間。針對術(shù)前是否需要進行放療，目前也有研究在進行中，當前的觀點認為術(shù)前放療的效果優(yōu)于術(shù)中、術(shù)后放療（28天內(nèi)50.4 Gy）。4. 術(shù)前術(shù)后要不要化療？答：目前國際上對于術(shù)前術(shù)后化療并沒有統(tǒng)一的觀點，但是有一些腫瘤類型可以通過術(shù)前術(shù)后化療明顯改善生存。因此，對于具體的病人來看，我們術(shù)前要根據(jù)患者可能的腫瘤類型，來進行一些預(yù)測，根據(jù)情況作出盡可能最佳的選擇。5. 除了這些傳統(tǒng)的治療，還有什么好的辦法？答：筆者于2018年6月參加了美國臨床腫瘤學會年會（ASCO 2018），會上國際上最領(lǐng)先的研究機構(gòu)對于肉瘤的診療進行了集中的展示。近幾年最重要的進展主要在靶向治療和免疫治療方面。靶向治療主要是帕唑帕尼、阿帕替尼等靶向抗腫瘤藥物，有不少患者因此腫瘤得到暫時控制，有效延長壽命改善生存質(zhì)量，但是目前靶向治療價格較貴，動輒幾萬元的費用讓患者壓力非常大。免疫治療主要是PD-1抑制劑和PD-L1抑制劑等，這類的藥物可以通過免疫反應(yīng)抑制腫瘤的生長。這兩種方法，是最近幾年內(nèi)出現(xiàn)的唯一有希望改善患者預(yù)后的治療方法，對于其他方式治療不佳，有一定經(jīng)濟基礎(chǔ)的患者來說可以嘗試。版權(quán)所有，保留一切權(quán)利，轉(zhuǎn)發(fā)請注明原作者，謝謝！本文系陳銳醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。