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劉英俊副主任醫(yī)師 河南省腫瘤醫(yī)院 普外科 “劉老師，看您做了很多腹膜后脂肪肉瘤的手術，為啥腫瘤都這么大？”進修的張主任問我。之所以腹膜后脂肪肉瘤一經發(fā)現(xiàn)就這么大，是因為其發(fā)病隱匿。脂肪肉瘤約占所有軟組織肉瘤的20%，是成人最常見的軟組織肉瘤，主要生長于四肢及腹膜后間隙。但是，腹膜后間隙組織疏松，發(fā)生于腹膜后間隙的脂肪肉瘤大多癥狀不明顯，很難早期被發(fā)現(xiàn)?！澳[瘤長這么大，都沒有發(fā)生遠處轉移，腹膜后脂肪肉瘤惡性程度都很低吧？”張主任接著問。脂肪肉瘤通常分為四種亞型：高分化、粘液性、去分化、多形性。其中。發(fā)生于腹膜后的多為高分化和去分化兩個亞型。高分化脂肪肉瘤大都有較完整的包膜，以局部膨脹生長為主，惡性程度低，不發(fā)生遠處轉移，但局部復發(fā)率高。去分化脂肪肉瘤是在低度惡性的高分化型脂肪肉瘤中出現(xiàn)高度惡性的非脂肪源性肉瘤，惡性程度高，局部侵襲性和復發(fā)轉移風險高。咱們最近做的大都是高分化的脂肪肉瘤，手術效果好，術后不容易復發(fā)。而之前給你提到的那個病人，就是去分化的脂肪肉瘤，即使做了手術效果也不好?！皠⒗蠋?，脂肪肉瘤的治療是不是和胃癌、腸癌差不多？”老張又發(fā)問了。與胃腸癌相同的是，腹膜后脂肪肉瘤的首選治療手段也是手術切除。其手術原則是：初次手術徹底切除，復發(fā)后仍可反復手術。不同于胃腸癌的是，由于腹膜后脂肪肉瘤特殊的解剖學位置和生物學特性，放療化療效果均不明顯?！皠⒗蠋?，尤xx第一次手術后4年復發(fā)，第二次手術后1年就復發(fā)了，難道脂肪腫瘤的惡性程度跟手術次數也有關系？”老張又又發(fā)問了。臨床實踐中我們發(fā)現(xiàn)，對于多次復發(fā)的脂肪肉瘤患者，其首發(fā)病理亞型和復發(fā)病理亞型不盡相同，亞型轉換往往預示著更多的手術次數和不良預后。脂肪肉瘤的亞型轉化服從以下規(guī)律：當始發(fā)腫瘤為高分化脂肪肉瘤時，患者經過多次手術治療其復發(fā)的病理類型常為低分化脂肪肉瘤或者多形性脂肪肉瘤，從而惡性程度進一步升高。“謝謝劉老師的詳細講解，看來脂肪肉瘤的確是個非常麻煩的病，那對于脂肪肉瘤的手術，需要注意哪些問題呢？”其實，對于腹膜后脂肪肉瘤，外科治療的總體目標是：開好第一刀、盡力延長首次手術后的復發(fā)時間，減少再次手術的次數。所以說，對于腹膜后脂肪肉瘤，最重要的是開好第一刀。很多腹膜后脂肪肉瘤初次確診時，惡性程度并不高，務必要切除干凈，才能盡可能減少術后復發(fā)?！叭绾尾拍鼙ＷC首次手術切除干凈呢，劉老師”，老張真是個孜孜好學的好同志。事實上，脂肪肉瘤的手術是很有難度的，前面咱也提到了，很多病人確診時腫瘤就特別大了，咋能保證切除干凈呢？一般來說，腹膜后脂肪肉瘤的手術有兩個原則：一、若侵犯周圍臟器，即使犧牲臟器功能也要達到R0切除。單側腎周脂肪囊是常見的腫瘤來源，因此對于腎周脂肪囊來源的腫瘤主張聯(lián)合腎臟一并切除，以獲得更長的無復發(fā)生存期。所以，你看咱們最近做了好多手術都把腎臟和結腸一并切除了，為的就是達到R0切除。二、就是腹膜后全脂肪切除的理念。以往切脂肪肉瘤就像“挖土豆”，“哪里有豆挖哪里”。感覺也切的很干凈，可還是很容易復發(fā)。所以現(xiàn)在主張的是腹膜后全脂肪切除，管你是瘤變的脂肪，還是正常的脂肪，統(tǒng)統(tǒng)切除。事實上，這樣做，確實減少了腹膜后脂肪肉瘤的復發(fā)?！皠⒗蠋煟_好第一刀的確能減少術后復發(fā)，可即便如此，還會有不少病人復發(fā)，復發(fā)了還能手術嗎？對于術后復發(fā)的患者，如果還能R0切除，那R0切除肯定是首選。如果不能切除干凈，只是為了減輕患者的癥狀，那就要在減瘤的同時盡可能保留臟器功能。總的來講，腹膜后脂肪肉瘤有著和其他腫瘤不一樣的特性，初治的腹膜后脂肪腫瘤大都有完整的包膜，主要以局部壓迫性生長為主，很少發(fā)生遠處轉移。而隨診病人反復復發(fā)，多次手術，惡性程度也會隨之增加。因此，首次手術質量關乎患者總體生存期的長短。04月15日
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楊歡副主任醫(yī)師 武漢同濟醫(yī)院 泌尿外科 69歲男性在當地醫(yī)院消化科住院做CT發(fā)現(xiàn)腹膜后腫物，遂來我門診腹腔鏡下腎門腫物切除+腎囊腫去頂減壓術影像學鑒別診斷節(jié)細胞神經瘤：多圍繞周圍大血管生長，CT平掃密度較低，增強掃描也呈漸進性強化，但具有塑形性、“見縫就鉆“的生長特點，T2WI具有特征性表現(xiàn)﹣“漩渦征“。②副神經節(jié)瘤：腫瘤直徑更大，密度不均勻，囊變、壞死、出血更常見，可出現(xiàn)液平面，T2WI明顯高信號，血供豐富，具有特異性的“燈泡征“。動脈期中度明顯強化，門脈期及延遲期強化下降，瘤內及瘤周更易出現(xiàn)迂曲血管影［8]。③神經纖維瘤：密度均勻，增強掃描呈均勻性強化［9]。④巨淋巴結增生癥：密度均勻，血供豐富，動脈期明顯強化。⑤腹膜后肉瘤：密度不均勻，囊變、壞死、出血常見，增強掃描呈不均勻明顯強化。治療腹膜后神經鞘瘤也可呈惡性，治療首選手術切除，應強調完整切除，即切緣陰性。術中應盡量保證完整切除，切緣距腫瘤邊緣距離暫未知，通常需切除部分鄰近正常組織。部分學者認為部分切除或剜除腫瘤也可達到良好的治療效果［10]。CT與MRI可評估與周圍組織的關系及評估血管受累情況，有助于手術方式的選擇。09預后腹膜后神經鞘瘤可分為良性與惡性，良性者，預后佳，腫瘤完全切除后5年生存率可達到100%03月12日45
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劉東光主任醫(yī)師 濟寧市第一人民醫(yī)院 婦科 患者64歲，因腹脹就診。查體觸及一個大腫物，CT掃描提示巨大腫瘤，占據整個腹腔，導致臟器移位。腫瘤表現(xiàn)為后腹膜肉瘤，沒有進行活檢。完整切除了這個40cn90磅的腫物，同時進行了左側腎臟廣泛切除和左側結腸切除手術。手術病理符合R0切除的III級后腹膜脂肪肉瘤。患者術后恢復順利，無并發(fā)癥出院。腹膜后肉瘤是少見腫瘤，年發(fā)病率為千萬分之三。手術完整切除腫瘤是治療的關鍵，5年生存率可以達到50-70%?；熀头暖煟瑢τ诓糠只颊哂行?，特別是交界性，或無法切除的腹膜后肉瘤。沒有證據證明大體腫瘤完整切除后，再進行術后放療有價值。2024年04月26日152
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王志剛主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 胃腸外科 啊，這位問的是說腹膜后淋巴結轉移能手術嗎？ 啊，胃腸腫瘤啊，包括大腸癌，它手術后呢，出現(xiàn)淋巴結轉移也是比較常見的啊，腹膜轉移呢，我們說一般長在這個比較表淺的臟器的表面呀，天花板啊地板啦，那淋巴結呢，它就相對來說它是也更深在。 它在一般的研制的血管，特別是動脈來分布的手術當中呢，常規(guī)的會清掃，按相應的范圍的啊，按照一定的標準啊，初次手術的時候呢，相應范圍的淋巴結會做清掃，但是如果這這種淋巴陽性的病例，術后呢，它就有發(fā)生，我剛才講啊，大腸癌轉移呢，有幾條途徑啊，五個途徑之一就是淋巴轉移。 這個淋巴轉移呢，如果它是散在的啊。 比較小的，比較散在的孤立的淋巴結呢啊，當然是可以通過手術來獲益的，還有的時候這個淋巴結可能出現(xiàn)了融合啊，融合淋巴結包著了這個大血管，大的動脈啊，大的靜脈，那么這個時候呢，可能手術就不一定能做，因為手術呢預后也不好。 那么甚至呢，這個時候呢，他不僅暴露了大血管，它會侵犯到這個后腹部的神經痛，病人可能出現(xiàn)劇烈的腹背疼痛啊，腰痛，腹痛啊，這種情況也有的啊，這個疼痛嚴重的個別病例，甚至啊用鎮(zhèn)痛藥都都無效。 啊，甚至我們會啊去建議病人去疼痛科去做一些這個硬2023年08月31日205
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閆國軍主治醫(yī)師 世紀壇醫(yī)院 腹膜腫瘤與癌性腸梗阻外科 患者為一位71男性，2009年因腹膜后巨大脂肪肉瘤于北京某腫瘤醫(yī)院性腹膜后腫瘤切除術聯(lián)合右腎切除。術后病理提示為腹膜后脂肪肉瘤。為預防術后復發(fā)，行局部放療。后患者定期復查。2019年1月，患者感腹部較前隆起變大，就診于北京某知名三甲醫(yī)院，行CT檢查提示：盆腔脂肪肉瘤，膀胱受侵，左腎、上段輸尿管輕度積水。完善相關檢查后行腹膜后腫瘤切除。術后病理為高分化脂肪肉瘤復發(fā)。2020年9月發(fā)現(xiàn)左肺下葉結節(jié)，行左肺下葉切除術，術后病理提示為脂肪肉瘤轉移復發(fā)。2021年5月復查發(fā)現(xiàn)右側髂腰肌前緣軟組織結節(jié)，考慮腫瘤復發(fā)可能。與外院行化療，但患者化療反應較大，停止化療，改為口服帕博西利治療，無明顯療效。2023年復查發(fā)現(xiàn)腫瘤較前明顯增大，并且伴有左腎旁復發(fā)轉移，壓迫左側輸尿管，同時伴有右側肩部、右側大腿及右側下頜部位轉移。患者就診于多家醫(yī)院，手術風險高，均均拒絕為其手術治療?；颊咦叩竭@一步似乎已經“窮途末路”，沒有了更好的治療手段，放療、化療、靶向治療均無效。后患者就診于我處，充分與其溝通相關風險后，決定性手術治療，手術完整切除了腹膜后腫瘤，并成功保留了左側且唯一的腎臟。后續(xù)又分期解決了皮膚轉移瘤，至此，患者迎來了“柳暗花明又一村”，繼續(xù)維持一個良好的生活質量，而不是終末期的維持治療。生活中總有困難和驚喜，搏一搏也許就會有希望，不放棄，在不斷的尋求中尋找到最佳解決方案。2023年06月03日481
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