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童漢興副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 普外科 腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，到底適合不適合腹膜后腫瘤 最近幾周門(mén)診來(lái)咨詢(xún)腹膜后腫瘤能不能開(kāi)腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的病人明顯增多，想想原因，可能是10月初復(fù)旦肉瘤高峰論壇，在評(píng)價(jià)腹腔鏡腹膜后腫瘤切除時(shí)，我借用了腹膜后腫瘤領(lǐng)域的大咖Gronchi 的一句話“Minimally Invasive Surgery for Retroperitoneal Sarcoma: Just Because We Can Does Not Mean We Should”。換句話說(shuō)，不是我們不會(huì)做，而是不應(yīng)該做。 首先，腫瘤外科有特殊的原則和要求，1不切割原則，就是不能直接切割腫瘤；2整塊切除原則，腫瘤和周?chē)?jì)劃切除的組織、器官，淋巴組織，要一并整塊切除；3 不接觸原則，操作過(guò)程中不直接接觸腫瘤組織。對(duì)應(yīng)的又會(huì)衍生出一些手術(shù)技術(shù)，來(lái)保障不會(huì)因?yàn)槭中g(shù)導(dǎo)致腫瘤的播散轉(zhuǎn)移。這些原則，在腹腔鏡手術(shù)時(shí)同樣要遵守。 其次，我們說(shuō)腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，最大的優(yōu)勢(shì)就是創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。至今，也未能證明，在哪幾個(gè)惡性腫瘤上，腹腔鏡手術(shù)的治療效果（存活時(shí)間）顯著好于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)。但這不妨礙腹腔鏡技術(shù)被推廣和被廣大病人接受。因?yàn)橹灰@個(gè)技術(shù)不會(huì)導(dǎo)致存活期縮短就行了。畢竟我們的要求也在提高，“創(chuàng)傷小，恢復(fù)快”，已經(jīng)使腹腔鏡技術(shù)具備足夠的吸引力了。 但是腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和完善，是建立在工業(yè)技術(shù)發(fā)展的基礎(chǔ)之上的。特殊的，先進(jìn)腹腔鏡設(shè)備和器械，是物質(zhì)基礎(chǔ)，有這些，外科醫(yī)生才有可能，想到就做到！ 另外，腹腔鏡技術(shù)本身也有一些原則和技術(shù)要求，以保證腹腔鏡手術(shù)能夠順利的實(shí)施。比方說(shuō)手術(shù)操作要有足夠的空間等。腹腔鏡手術(shù)，是項(xiàng)技術(shù)要求高的手術(shù)，需要足夠的訓(xùn)練（都有學(xué)習(xí)曲線）才能熟練掌握。 最后，我們來(lái)結(jié)合腹膜后腫瘤的特點(diǎn)，來(lái)看看，結(jié)果會(huì)怎樣。腹膜后腫瘤，是一類(lèi)少見(jiàn)的，來(lái)自腹膜后間隙、位置深，周?chē)徑Y(jié)構(gòu)復(fù)雜，部分瘤體巨大的腫瘤。這些特點(diǎn)使得腹腔鏡手術(shù)在腹膜后腫瘤的切除中很難既符合腫瘤外科的原則，又符合腹腔鏡切除的技術(shù)要求。 這里要區(qū)分一下，腹膜后腫瘤也是有良惡性之分，大小之分的。Retroperitoneal Sarcoma，是腹膜后肉瘤，是腹膜后的惡性腫瘤。那對(duì)于腹膜后的體積較小的，良性腫瘤是不是可以實(shí)施腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)呢？答案是當(dāng)然可以。前提是1，對(duì)腫瘤的良惡性要有鑒別力，對(duì)于惡性的腹膜后肉瘤，特別是體積較大者，強(qiáng)行腹腔鏡手術(shù)切除，可能會(huì)引起腫瘤破裂，腹腔播散，導(dǎo)致災(zāi)難性的結(jié)果。2，熟練掌握腹腔鏡技術(shù)，腹腔鏡技術(shù)對(duì)年輕醫(yī)生具有天然的吸引力。我本人也經(jīng)常做腹腔鏡胃腸癌、胰腺腫瘤、脾臟切除的手術(shù)，對(duì)于腹膜后腫瘤也有選擇的開(kāi)展。但對(duì)于少見(jiàn)的、變化多端的腹膜后腫瘤，要熟練掌握腹腔鏡處置技術(shù)，難度很大。因此這兩點(diǎn)的保證就是到高流量的中心去就診。 所以對(duì)于腹膜后的肉瘤，我不常規(guī)推薦腹腔鏡切除。對(duì)良性病變，體積不大的腹膜后腫瘤腹腔鏡切除有優(yōu)勢(shì)，但建議到高流量的腹膜后腫瘤中心，經(jīng)過(guò)充分評(píng)估后，讓腹腔鏡技術(shù)嫻熟的團(tuán)隊(duì)完成手術(shù)。2021年11月07日
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袁周主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 肝膽胰外科 1、什么是腹膜后腫瘤？腹膜后腫瘤有哪些類(lèi)型？腹膜后間隙指腹后壁腹膜外與腹后筋膜之間的區(qū)域，從膈肌直達(dá)盆腔，向兩側(cè)移行于腹前外側(cè)壁。臨床上的腹膜后腫瘤指起源于腹膜后間隙的腫瘤，組織來(lái)源包括脂肪、疏松結(jié)締組織、筋膜、肌肉、血管組織、神經(jīng)、淋巴組織和胚胎殘留組織等,傳統(tǒng)上不包括胰腺、腎、腎上腺等腹膜后實(shí)質(zhì)性臟器和腹膜后的大血管。腹膜后腫瘤發(fā)病率低,占所有惡性腫瘤的0.5%左右，但有逐年上升的趨勢(shì)，可發(fā)生于任何年齡,高發(fā)年齡為50-60歲。惡性多于良性，以軟組織肉瘤所占比例最大，約占60%。腹膜后腫瘤中惡性腫瘤占80%，最常見(jiàn)為間葉組織來(lái)源的肉瘤，占42%。根據(jù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院SEER數(shù)據(jù)庫(kù)的統(tǒng)計(jì)資料計(jì)算，我國(guó)每年腹膜后肉瘤新發(fā)病例應(yīng)在10000人左右。由于腹膜后組織來(lái)源構(gòu)成繁雜,導(dǎo)致腹膜后腫瘤病理類(lèi)型的多樣性,大體上可分為來(lái)源于間葉組織、神經(jīng)組織、胚胎殘留組織以及來(lái)源不明的腫瘤四類(lèi)。常見(jiàn)的良性腫瘤有脂肪瘤、畸胎瘤、囊狀淋巴管瘤、副神經(jīng)節(jié)瘤等；常見(jiàn)的惡性腫瘤有淋巴瘤、脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、纖維肉瘤和未分化的惡性腫瘤。腹膜后腫瘤以惡性腫瘤常見(jiàn)，脂肪肉瘤最常見(jiàn)，超過(guò)50%。罕見(jiàn)的如嗜鉻細(xì)胞瘤等，引起頑固性高血壓。2、腹膜后腫瘤的癥狀有哪些？1. 早期無(wú)癥狀。腹膜后腫瘤生長(zhǎng)在腹膜后腔隙，起初大部分沒(méi)有癥狀，隨著它們?cè)絹?lái)越大，會(huì)不斷的向前把腹腔的臟器向前推擠，向后則會(huì)壓迫血管、腎臟輸尿管、壓迫肌肉和神經(jīng)。因此我們可以想象，起初腹膜后腫瘤較小的時(shí)候，我們并沒(méi)有任何感覺(jué)，當(dāng)腫瘤很大了，甚至出現(xiàn)將軍肚，很多人以為是發(fā)福，如果是女性，有人甚至懷疑是懷孕。腫瘤擠壓周?chē)K器則有可能會(huì)出現(xiàn)食欲下降、腹脹、大便困難（向前擠壓腸壁導(dǎo)致），腰痛、下肢腫脹、下肢疼痛（向后壓迫腰大肌、股神經(jīng)、下腔靜脈等導(dǎo)致）、黃疸（壓迫第一肝門(mén)）還有尿頻尿急、腰酸（壓迫腎臟、輸尿管、膀胱導(dǎo)致可能）。2. 此外，某些具有分泌功能的腹膜后腫瘤可產(chǎn)生內(nèi)分泌征候群，如腎上腺外的嗜鉻細(xì)胞瘤，病人可有“5H”表現(xiàn)，即高血壓、頭痛、多汗癥、高血糖癥、代謝亢進(jìn)癥的癥狀。如果腫瘤位于腎上腺外，同時(shí)合并有高血壓，臨床首先要考慮嗜鉻細(xì)胞瘤。但有些嗜鉻細(xì)胞瘤可以出現(xiàn)在腎上腺以外的部位，甚至胸腔，又被稱(chēng)為異位嗜鉻細(xì)胞瘤。術(shù)前我們要通過(guò)檢查兒茶酚胺代謝產(chǎn)物來(lái)判斷是否嗜鉻細(xì)胞瘤3. 但有些巨大的纖維組織腫瘤可分泌胰島素類(lèi)物質(zhì)，引起低血糖癥狀。有的罕見(jiàn)的功能性間葉瘤可引起抗維生素D的低血磷癥。惡性腫瘤生長(zhǎng)到一定時(shí)期，可出現(xiàn)消瘦、乏力、納減、貧血、發(fā)熱、腹水、黃疸甚至惡病質(zhì)等全身表現(xiàn)。3、腹膜后腫瘤檢查方法首選B超，超聲檢查費(fèi)用低廉且無(wú)創(chuàng)傷，對(duì)原發(fā)性腹膜后腫瘤的診斷、特別是定位診斷有著較高的準(zhǔn)確率。在手術(shù)前，醫(yī)生會(huì)使用增強(qiáng)CT、MRI等影像學(xué)檢查詳細(xì)了解腫瘤的生長(zhǎng)狀況、周?chē)鞴?、血管的累及狀況。比如檢查腫瘤是否推移、壓迫、包繞或者侵入大血管管內(nèi)。重點(diǎn)關(guān)注的血管包括腹主動(dòng)脈、下腔靜脈、腎動(dòng)靜脈、髂總動(dòng)靜脈、腸系膜動(dòng)靜脈和門(mén)靜脈。三維可視化是在薄層增強(qiáng)CT基礎(chǔ)上通過(guò)計(jì)算機(jī)技術(shù)重新構(gòu)建的圖像。對(duì)于腹膜后腫瘤傳統(tǒng)的術(shù)前評(píng)估主要依靠二維的CT、MRI等影像學(xué)檢查，具有一定的局限性，需要依靠閱片者的經(jīng)驗(yàn)來(lái)判斷后腹膜重要血管走行及主要器官移位，而腫瘤的壓迫常使血管、膽道以及輸尿管等在二維圖像上顯示不清，增加了術(shù)前評(píng)估的難度。三維可視化技術(shù)能夠在三維平面清楚顯示腫瘤的大小及形態(tài)、血管的走行及形態(tài)、腫瘤與器官及血管的解剖關(guān)系、侵犯情況，減少了閱讀原始CT圖像評(píng)估腫瘤大小、侵犯程度的主觀失誤，并能根據(jù)術(shù)者意愿通過(guò)放大、縮小、旋轉(zhuǎn)和透明等操作只保留擬手術(shù)區(qū)域的重要器官及血管，在術(shù)前進(jìn)行模擬手術(shù)，使術(shù)前評(píng)估更加真實(shí)、可靠。腫瘤指標(biāo)：除兒茶酚胺代謝產(chǎn)物來(lái)判斷是否嗜鉻細(xì)胞瘤，沒(méi)有其他特異性指標(biāo)有診斷價(jià)值。4、腹膜后腫瘤有哪些危害？腹膜后腫瘤的危害是很大的。腹膜后腫瘤部位深在，早期多無(wú)癥狀，隨著腫瘤的發(fā)展，始覺(jué)腰腹脹痛或出現(xiàn)臟器組織的推移壓迫癥狀。因此腹膜后腫瘤早期容易漏診。腹膜后腫瘤多屬惡性，發(fā)展比較快、預(yù)后不佳。目前對(duì)本病的治療仍以手術(shù)為主，輔以化療或放療，非一般診所能解決。而且，即使進(jìn)行了正規(guī)的治療，腹膜后腫瘤由于其特殊的生理特性，某些腫瘤難以切除干凈，甚至還會(huì)復(fù)發(fā)。而且每次復(fù)發(fā)后腫瘤的惡性程度越來(lái)越高，后面復(fù)發(fā)的時(shí)間也越來(lái)越短，手術(shù)效果越來(lái)越差?；颊吆图覍俚男那橐苍絹?lái)越差。我們可以看出，腹膜后腫瘤的危害還是比較大的，除了疾病本身帶來(lái)的比如腹部腫塊、壓迫、疼痛、全身癥狀外，還會(huì)嚴(yán)重影響患者的心理和生活質(zhì)量。所以為了減少疾病給大家?guī)?lái)的傷害，還是需要積極的預(yù)防，爭(zhēng)取早診斷早治療。5、腹膜后腫瘤手術(shù)難度有多大？腹膜后腫瘤手術(shù)切除難度很大。由于腹膜后腫瘤早期癥狀不明顯，等到出現(xiàn)癥狀體征時(shí)往往已經(jīng)是晚期，增加手術(shù)切除難度。腹膜后涉及的器官眾多，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，一般外科醫(yī)生對(duì)這塊區(qū)域相對(duì)不熟悉，腹膜后腫瘤切除也沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)式，進(jìn)一步增加了手術(shù)難度。腹膜后腫瘤往往累及周?chē)K器和重大血管，從而讓增加手術(shù)難度。原發(fā)性腹膜后腫瘤能否完整的切除與術(shù)后復(fù)發(fā)及生活質(zhì)量有著莫大的關(guān)系，因?yàn)槟[瘤的邊界外科手術(shù)切除不完全，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)的患者較為常見(jiàn)，而臨床上由于以下幾種原因，腹膜后腫瘤常常難以切除干凈： ①腹膜后腫瘤雖然有完整的包膜，但是腹膜后間隙部位特殊、解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，為保全臨近臟器結(jié)構(gòu)，術(shù)中常常無(wú)法切除足夠的安全邊界，甚至只能做到姑息性切除；②腫瘤沿其周?chē)g隙、淋巴管、血管向臨近組織浸潤(rùn)，即使肉眼上完全切除也可能有腫瘤細(xì)胞的殘留。特別是血管侵犯，腹膜后腫瘤影響到大血管是妨礙腫瘤完全切除的最重要原因。腹膜后腫瘤常常侵犯腹主動(dòng)脈、下腔靜脈、髂總動(dòng)靜脈等重要的大血管。這些腹部大血管維持著人體眾多器官的血液循環(huán)，且分支眾多，交通復(fù)雜。若強(qiáng)行剝離腫瘤，易損傷血管而發(fā)生大出血；若不剝離血管表面，殘留的腫瘤細(xì)胞可致復(fù)發(fā)，進(jìn)一步增加了手術(shù)難度。有時(shí)候甚至需要聯(lián)合下腔靜脈清除+重建來(lái)保證手術(shù)根治性。腹膜后腫瘤往往侵犯周?chē)K器，如腎臟、胰腺、結(jié)腸等，往往需要聯(lián)合臟器清除。腹膜后腫瘤手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，難度大，出血多。一般3-4小時(shí)，有時(shí)長(zhǎng)達(dá)10幾個(gè)小時(shí)。腹膜后腫瘤容易反復(fù)局部復(fù)發(fā)，患者往往經(jīng)歷過(guò)多次手術(shù)，并且復(fù)發(fā)間期逐漸縮短，直至最終無(wú)法再進(jìn)行手術(shù)，每次復(fù)發(fā)也給手術(shù)增加難度，因此，需要重視第一次手術(shù)的根治性，也需要在復(fù)發(fā)出現(xiàn)時(shí)找尋合適的手術(shù)時(shí)機(jī)。2021年07月01日6620
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華長(zhǎng)江主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院秦淮醫(yī)療區(qū) 腫瘤外科 中國(guó)腹膜后腫瘤診治專(zhuān)家共識(shí)（2019版）刊登于中華腫瘤雜志 2019年10月第 41卷第10期Chin J Oncol，October 2019，Vol.41，No.10，于2019年 12月21日在北京正式發(fā)布。本人經(jīng)手治療的腹膜后腫瘤病人不少，許多還在隨訪和定期檢查之中，為了便于病人和家屬閱讀，將有關(guān)部分重點(diǎn)標(biāo)出，注意診斷、治療過(guò)程中，以及術(shù)后隨訪的注意事項(xiàng)。 一、概述 腹膜后腫瘤是指原發(fā)于腹膜后間隙（包括骶前及盆底間隙）的腫瘤，按照生物學(xué)行為分為良性、惡性及交界性腫瘤，以惡性腫瘤多見(jiàn)，主要包括脂肪肉 瘤、平滑肌肉瘤、惡性纖維組織細(xì)胞瘤、惡性外周神 經(jīng)鞘瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤、滑膜肉瘤、胃腸外 間質(zhì)瘤、橫紋肌肉瘤、血管肉瘤、間皮瘤、神經(jīng)母細(xì)胞 瘤、原始神經(jīng)外胚層腫瘤/尤文氏瘤、軟骨肉瘤、骨肉 瘤、精原細(xì)胞瘤、生殖細(xì)胞瘤、內(nèi)胚竇瘤和淋巴瘤等；交界性腫瘤以局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為主，主要包括韌帶樣瘤/侵襲性纖維瘤/纖維瘤病、炎癥性肌纖維母細(xì)胞 瘤、孤立性纖維瘤/血管外皮瘤等；另外，還有一些良性腫瘤和腫瘤樣病變，主要有脂肪瘤、血管平滑肌脂肪瘤、平滑肌瘤、蔓狀淋巴管瘤、囊狀淋巴管瘤、淋巴管肌瘤、血管淋巴管瘤、苗勒氏管囊腫、畸胎瘤、Castleman病、腎上腺瘤、胰島細(xì)胞瘤、單純性囊腫、特發(fā)性腹膜后纖維化等。最新肉瘤分類(lèi)，其細(xì) 分可有140多種病理類(lèi)型，RPS病理類(lèi)型約70種，。此外，腹膜后腫瘤也包括肝膽、胰、脾、腎、胃腸道、膀胱、子宮、卵巢等實(shí)質(zhì)臟器原發(fā)腫瘤的腹膜后轉(zhuǎn)移。腹膜后腫瘤的發(fā)病率為0.5／10-1.0／10萬(wàn)。2016年美歐亞澳腹膜后肉瘤工作組發(fā)表了成人原發(fā)性腹膜后肉瘤處理共識(shí)。國(guó)內(nèi)也曾發(fā)表了一些腹膜后肉瘤的專(zhuān)家共識(shí)，但它們都是一個(gè)病種或一個(gè)單位的共識(shí)。二、證據(jù)類(lèi)型（一）證據(jù)級(jí)別 I類(lèi)：至少有一項(xiàng)試驗(yàn)方法設(shè)計(jì)質(zhì)量高的大樣本隨機(jī)對(duì)照研究，或者隨機(jī)對(duì)照研究的無(wú)偏倚薈萃分析。 II類(lèi)：有可能偏倚的小樣本或大樣本隨機(jī)對(duì)照研究，或者是這些研究的薈萃分析。 III類(lèi)：前瞻性隊(duì)列研究。IV類(lèi)：回顧性的隊(duì)列研究或者病例對(duì)照研究。V類(lèi)：無(wú)對(duì)照組的研究、病例報(bào)告、專(zhuān)家意見(jiàn)。 （二）推薦級(jí)別 a級(jí)：有強(qiáng)力證據(jù)證明有效，且臨床獲益，強(qiáng)烈推薦。 b級(jí)：有強(qiáng)力證據(jù)或一般證據(jù)證明有效，但臨床獲益有限，一般推薦。c級(jí)：缺乏證據(jù)，有臨床獲益但不大于臨床風(fēng)險(xiǎn)，可選擇性應(yīng)用。d級(jí)：一般證據(jù)證明無(wú)效或有不利的結(jié)果，不推薦。 e級(jí)：有強(qiáng)力證據(jù)證明無(wú)效或有不良后果，絕對(duì)不能推薦。 三、腹膜后腫瘤的檢查與診斷1、強(qiáng)烈建議由專(zhuān)業(yè)的、有經(jīng)驗(yàn)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)來(lái)診治腹膜后腫瘤（證據(jù)類(lèi)型Ⅳａ）。組建一個(gè)腹部外科各技術(shù)互補(bǔ)型的外科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)，以及由外科醫(yī)師牽頭，病理科、放射診斷科、腫瘤內(nèi)科、放療科、麻醉科、超聲科等醫(yī)師參與的多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)（MDT），是成功處理好原發(fā)性腹膜后腫瘤患者的關(guān)鍵（證據(jù)類(lèi)型Ⅴa）。2、腹膜后腫瘤患者就診時(shí)，臨床醫(yī)師必須詳細(xì)閱讀分析其影像學(xué)資料（主要為CT及MRI），影像檢查資料必須是 1個(gè)月以?xún)?nèi)的結(jié)果，要通過(guò)影像確定腫瘤范圍和邊界（證據(jù)類(lèi)型Ⅳa）。 3、腹膜后腫瘤分期的常用依據(jù)是胸部、腹部及盆腔增強(qiáng) CT資料，MRI檢查應(yīng)用于對(duì)增強(qiáng)CT造影劑過(guò)敏或檢查受限制的患者。評(píng)估腫瘤對(duì)椎間孔、坐骨切跡及坐骨神經(jīng)等部位的侵犯情況時(shí)，可選擇MRI檢查（證據(jù)類(lèi)型Va）。4、當(dāng)腹膜后腫瘤手術(shù)可能切除一側(cè)腎臟時(shí)，必需評(píng)估對(duì)側(cè)腎臟功能，一般應(yīng)用同位素腎圖或CT評(píng)估（證據(jù)類(lèi)型Ⅴa）。 5、手術(shù)前，應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體情況決定是否采用骨掃描、 頭顱CT、正 電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層攝影（PET/CT）等檢查（證據(jù)類(lèi)型Ⅴd）。6、若影像評(píng)估腫瘤難以切除，或需要進(jìn)行鑒別診斷時(shí)，強(qiáng)烈推薦在影像引導(dǎo)下進(jìn)行粗針穿刺活檢。細(xì)針穿刺及細(xì)胞學(xué)檢查很少能對(duì)腹膜后腫瘤做出確切診斷，反而因診斷不明延遲治療，因此不建議細(xì)針穿刺活檢（證據(jù)類(lèi)型Ⅴe）。僅憑影像學(xué)檢查能夠確診的患者（如不同分化的脂肪肉瘤），或者即使病理明確診斷亦無(wú)有效治療方法的患者，以及拒絕進(jìn)一步治療而不需要病理確診的患者，可不進(jìn)行穿刺活檢（證據(jù)類(lèi)型Ⅳa）。7、對(duì)診斷困難的腹膜后腫瘤，為了明確診斷，指導(dǎo)治療，建議多點(diǎn)穿刺取材，有時(shí)需重復(fù)穿刺活檢 （證據(jù)類(lèi)型Ⅴb）。為獲得病理組織學(xué)診斷及可能進(jìn)行的分子檢測(cè)所需的足夠組織樣本，建議在增強(qiáng)CT灌注效果好或PET/CT中標(biāo)準(zhǔn)攝取值高的區(qū)域進(jìn)行穿刺活檢（證據(jù)類(lèi)型Ⅳa）。建議由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行腹膜后腫瘤穿刺活檢（證據(jù)類(lèi)型Ⅴa）。 8、腹膜后腫瘤穿刺活檢后針道種植轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)非常小，不建議為此風(fēng)險(xiǎn)放棄穿刺（證據(jù)類(lèi)型 Ⅳa）。9、不建議開(kāi)腹或腹腔鏡下行腹膜后腫瘤活檢，這種操作可能導(dǎo)致腫瘤污染腹腔，改變腹膜后解剖結(jié)構(gòu)，使再次手術(shù)時(shí)難度加大。因?yàn)闆](méi)有三維影像的引導(dǎo)，腹膜后腫瘤活檢可能無(wú)法獲得有診斷價(jià)值的組織樣本，而且還可能損傷重要的神經(jīng)血管（證據(jù)類(lèi)型Ⅴe）。10、因懷疑卵巢或輸卵管腫瘤行開(kāi)腹或腹腔鏡探查時(shí)，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)是腹膜后腫瘤，子宮、輸卵管及卵巢無(wú)異常，不建議此時(shí)進(jìn)行任何操作，應(yīng)將患者轉(zhuǎn)至具備腹膜后腫瘤MDT的醫(yī)院進(jìn)一步治療（證據(jù) 類(lèi)型Ⅴa）。 11、在腹腔鏡手術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)或其他手術(shù)中，發(fā)現(xiàn)腹膜后腫瘤，建議當(dāng)時(shí)不要做進(jìn)一步的評(píng)估或探查，應(yīng)將患者轉(zhuǎn)至具備腹膜后腫瘤MDT的醫(yī)院進(jìn)一步診治（證據(jù)類(lèi)型Ⅴa）。 12、由于腹膜后腫瘤病理類(lèi)型復(fù)雜，術(shù)中冰凍檢查對(duì)病理醫(yī)師要求極高。一般來(lái)說(shuō)，術(shù)中冰凍病理切片對(duì)診斷難有幫助，或者不能改變術(shù)前設(shè)計(jì)好的切除范圍。手術(shù)計(jì)劃要以影像診斷結(jié)果為基礎(chǔ)精心設(shè)計(jì)，再結(jié)合術(shù)中探查確定手術(shù)切除范圍。術(shù)中冰凍在特殊情況下或許是有幫助的，例如懷疑生殖源性腫瘤、淋巴造血系統(tǒng)腫瘤，或擬確定是否切除神經(jīng)時(shí)（證據(jù)類(lèi)型Ⅴa）。 13、腹膜后腫瘤穿刺活檢或手術(shù)中獲取的新鮮組織，應(yīng)在離體30min內(nèi)盡早固定，固定越及時(shí)越好。固定液采用4%甲醛，為保證充分固定，固定液體積至少應(yīng)為標(biāo)本體積的5-10倍，體積大的腫瘤應(yīng)分層剖開(kāi)后浸沒(méi)于固定液中。為明確切緣情況或者特定部位有無(wú)腫瘤時(shí)，需在特殊部位采用系線方法做好標(biāo)記。標(biāo)本固定時(shí)間一般為12-24ｈ。如果要送冰凍病理檢查，不放任何液體。 14、由于不同區(qū)域的腹膜后腫瘤有顯著異質(zhì)性，應(yīng)將全部獲取的組織送病理檢查，并且通常需要進(jìn)行多項(xiàng)免疫組織化學(xué)染色，必要時(shí)需要進(jìn)行分子遺傳學(xué)基因檢測(cè)。15、目前，腹膜后腫瘤的病理分類(lèi)主要依據(jù)2013年版世界衛(wèi)生組織軟組織腫瘤分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，各種類(lèi)型肉瘤對(duì)應(yīng)的腫瘤分級(jí)采用法國(guó)國(guó)家抗癌中心聯(lián)合會(huì)組織學(xué)與病理學(xué)分級(jí)法。建議根據(jù)腹膜后腫瘤的病理類(lèi)型和分級(jí)由MDT制定個(gè)體化治療方案。四、腹膜后腫瘤的外科治療 1、首次手術(shù)是可能治愈腹膜后腫瘤的關(guān)鍵機(jī)會(huì)（證據(jù)類(lèi)型Ⅲａ）。 2、包括手術(shù)切除在內(nèi)的腹膜后腫瘤治療方案的制定及實(shí)施，必須考慮到腫瘤的不同病理類(lèi)型（證據(jù)類(lèi)型Ⅲａ）。 3、腹膜后腫瘤可以長(zhǎng)到巨大而未引起特異性臨床癥狀，但患者可能受到腫瘤影響出現(xiàn)非特異性癥狀，如營(yíng)養(yǎng)不良、氣短、乏力等，制定治療計(jì)劃時(shí)應(yīng)考慮到患者的全身情況，必要時(shí)可在術(shù)前給予營(yíng)養(yǎng)支持等相關(guān)治療（證據(jù)類(lèi)型Ⅴｂ）。 4、初發(fā)腹膜后腫瘤手術(shù)中，應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)為肉眼完整切除腫瘤（Ｒ0及Ｒ1切除），包括整個(gè)腫瘤及近受累臟器（證據(jù)類(lèi)型Ⅲａ）。 5、高分化脂肪肉瘤肉眼觀和正常的脂肪組織類(lèi)似，脂肪肉瘤的切除范圍至少包括影像上左右側(cè)不對(duì)稱(chēng)的區(qū)域。根據(jù)腹膜后脂肪肉瘤多灶性生長(zhǎng)與復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，患側(cè)全腹膜后脂肪切除是降低潛在腫瘤殘留風(fēng)險(xiǎn)的合理手術(shù)方式（證據(jù)類(lèi)型Ⅲａ）。 6、腹膜后腫瘤手術(shù)中，當(dāng)腫瘤累及重要神經(jīng)、血管或重要器官時(shí)，器官的切除要根據(jù)個(gè)體情況確定，原則上要求器官切除重建后對(duì)患者生活質(zhì)量無(wú)明顯影響；重要血管、神經(jīng)合并切除時(shí)，必須權(quán)衡是有利于控制局部復(fù)發(fā)，還是會(huì)造成患者長(zhǎng)期的功能障礙而對(duì)控制復(fù)發(fā)無(wú)益或作用較?。ㄗC據(jù)類(lèi)型Ⅴa）。 7、外科醫(yī)師需要具備從腹部到盆腔的多種專(zhuān)業(yè)技術(shù)方可完成腹膜后腫瘤的切除，包括處理大血管的技能。僅具備單一器官外科操作技能的外科醫(yī)師，往往不能完成腹膜后腫瘤手術(shù)操作（證據(jù)類(lèi)型Ⅴa）。 8、進(jìn)行腹膜后腫瘤手術(shù)切除的外科醫(yī)師，需要具備腹膜后特殊解剖區(qū)域的知識(shí)，以便最大限度減少術(shù)中及圍手術(shù)期并發(fā)癥，包括熟練掌握腹膜后自主及軀體神經(jīng)、淋巴管系統(tǒng)、大血管、泌尿器官、女性生殖器官及胃腸道器官的解剖。外科醫(yī)師還需要具備全層胸腹壁切除及重建、膈肌切除及重建、大血管切除及重建、骨重建等專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能，以便能完整切除腫瘤（證據(jù)類(lèi)型Ⅴa）。9、對(duì)腹膜后腫瘤術(shù)后局部復(fù)發(fā)患者，無(wú)論既往手術(shù)是單純腫瘤切除還是聯(lián)合臟器切除，再次手術(shù)時(shí)仍可進(jìn)行腫瘤肉眼完整切除或行聯(lián)合臟器切除，只要臟器切除重建風(fēng)險(xiǎn)可控，腫瘤切除可達(dá)到臨床獲益（證據(jù)類(lèi)型Ⅳａ）。 10、腹膜后肉瘤患者如出現(xiàn)肝臟、肺等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，要根據(jù)其病理亞型、生物學(xué)行為、原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶能否肉眼完整切除及手術(shù)目的，來(lái)綜合考慮是否進(jìn)行手術(shù)切除。如果肉瘤惡性程度不高，或轉(zhuǎn)移灶可用手術(shù)或其他方法控制，原發(fā)灶仍可進(jìn)行手術(shù)切除（證據(jù)類(lèi)型Ⅴc）。 11、腹膜后肉瘤進(jìn)行大部分或部分切除手術(shù)，一般情況下無(wú)臨床獲益，僅部分患者可以起到緩解癥狀的作用，故應(yīng)避免此類(lèi)手術(shù)（證據(jù)類(lèi)型Ⅲａ）。 12、復(fù)雜的腹膜后肉瘤完整切除所需的時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)復(fù)雜，麻醉醫(yī)師和手術(shù)護(hù)士應(yīng)了解腹膜后肉瘤手術(shù)，選擇具有相應(yīng)手術(shù)配合經(jīng)驗(yàn)，包括參與血管切除和重建配合經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師和手術(shù)護(hù)士（證據(jù)類(lèi)型Ⅴa）。 13、腹膜后肉瘤手術(shù)創(chuàng)傷大，為預(yù)防和減少?lài)中g(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥，麻醉管理方案（包括麻醉方式、用藥計(jì)劃、生命體征監(jiān)測(cè)、患者保溫、緊急事件處理、術(shù)后鎮(zhèn)痛、圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)等） 均應(yīng)規(guī)范化（證據(jù)類(lèi)型Ⅴa）。術(shù)前應(yīng)詳細(xì)評(píng)估患者，制定全面精細(xì)的個(gè)體化麻醉管理方案，做好相應(yīng)所需藥物準(zhǔn)備（包括血管活性藥、血源、液體等）和麻醉用品的準(zhǔn)備（有創(chuàng)動(dòng)脈測(cè)壓、中心靜脈置管、體溫監(jiān)測(cè)、加溫輸液儀等）。術(shù)中腹膜后腫瘤廣泛分離時(shí)可致大量液體丟失，術(shù)中、術(shù)后需進(jìn)行目標(biāo)導(dǎo)向液體治療，建議由專(zhuān)業(yè)化或經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)師及護(hù)士團(tuán)隊(duì)進(jìn)行生命體征的密切監(jiān)測(cè)和監(jiān)護(hù)管理，直至生命體征平穩(wěn)（證據(jù)類(lèi)型Ⅴa）。五、腹膜后腫瘤的綜合治療1、目前尚沒(méi)有腹膜后肉瘤新輔助治療和單純 術(shù)切除的隨機(jī)對(duì)照研究數(shù)據(jù)結(jié)果，但是新輔助化療、化療聯(lián)合熱療、體外放療或者聯(lián)合放化療，對(duì)經(jīng)慎重選擇的腹膜后肉瘤患者是安全的，不會(huì)造成致命的并發(fā)癥。特別對(duì)部分手術(shù)上無(wú)法切除和/或疑似無(wú)法切除的腹膜后肉瘤患者，建議通過(guò)新輔助治療縮小腫瘤，以提高手術(shù)切除的可能性，尤其對(duì)化療敏感的腫瘤如滑膜肉瘤、平滑肌肉瘤，放療敏感的孤立性纖維瘤推薦應(yīng)用（證據(jù)類(lèi)型Ⅳb）。與單純化療比較，新輔助化療聯(lián)合熱療可顯著提高高級(jí)別腹膜后肉瘤患者的無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間（證據(jù)類(lèi) 型Ia）。 2、目前尚無(wú)證據(jù)證實(shí)輔助化療對(duì)完整切除的腹膜后肉瘤患者有益（證據(jù)類(lèi)型Ⅰe），部分高?；颊呖山?jīng)過(guò)MDT討論后選擇使用（證據(jù)類(lèi)型Ⅴc）。 3、對(duì)于不可切除或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的腹膜后肉瘤，化療是姑息治療的選擇之一。蒽環(huán)類(lèi)藥物單藥或聯(lián)合異環(huán)磷酰胺和/或氮烯咪胺是常用的一線治療方案。 4、近年來(lái)，雖然一些分子靶向藥物在軟組織肉瘤治療中顯示出一定的療效，但本共識(shí)尚不作為臨床試驗(yàn)外的治療推薦。鹽酸安羅替尼對(duì)于蒽環(huán)類(lèi)藥物治療失敗的軟組織肉瘤（包括脂肪肉瘤）或某些特殊亞型（如透明細(xì)胞肉瘤、腺泡狀軟組織肉瘤）的肉瘤患者，可顯著提高無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間，且患者耐受性良好，可作為進(jìn)展期腹膜后肉瘤的二線治療選擇（證據(jù)類(lèi)型Ⅱａ）。 5、目前尚無(wú)研究證實(shí)腹膜后肉瘤術(shù)中放療有效，盡管有學(xué)者認(rèn)為其對(duì)腹膜后肉瘤邊緣復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)控制有幫助，但肉瘤實(shí)際邊界遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于術(shù)中放療的邊界（證據(jù)類(lèi)型Ⅳｅ）。 6、目前尚無(wú)充分證據(jù)證實(shí)術(shù)后放療對(duì)完整切除的腹膜后肉瘤患者生存有益，而且術(shù)后放療常伴有近期或遠(yuǎn)期毒性反應(yīng)。治療性的體外放療可以應(yīng)用在少數(shù)患者（證據(jù)類(lèi)型Ⅳｅ）。 7、目前尚無(wú)充分證據(jù)證實(shí)近距離放療對(duì)腹膜后肉瘤患者生存有益，而且術(shù)后放療常伴有近期或遠(yuǎn)期毒性反應(yīng)（證據(jù)類(lèi)型Ⅳｅ）。六、腹膜后腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)與康復(fù) 1、對(duì)于合并營(yíng)養(yǎng)不良的腹膜后腫瘤患者，手術(shù)切除前應(yīng)糾正低蛋白血癥及貧血狀態(tài)。 2、腹膜后腫瘤手術(shù)中出現(xiàn)十二指腸破裂修補(bǔ)或切除重建者，建議行空腸造瘺及術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。在手術(shù)中胰腺損傷或術(shù)后創(chuàng)面引流液淀粉酶升高時(shí)，建議應(yīng)用生長(zhǎng)抑素及類(lèi)似物奧曲肽等藥物治療。 3、腹膜后腫瘤手術(shù)后住院時(shí)間較長(zhǎng)者，建議行康復(fù)訓(xùn)練。腹膜后腫瘤手術(shù)后下肢感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)輕微障礙者較常見(jiàn)，建議行康復(fù)訓(xùn)練及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療。七、腹膜后肉瘤患者的復(fù)查與隨訪 1、腹膜后肉瘤完整切除后的復(fù)發(fā)無(wú)平臺(tái)期，術(shù)后15-20年仍可復(fù)發(fā)。腹膜后肉瘤患者需無(wú)限期隨訪（證據(jù)類(lèi)型Ⅲａ）。 2、高級(jí)別腹膜后肉瘤患者手術(shù)治療后中位復(fù)發(fā)時(shí)間<5年(證據(jù)類(lèi)型Ⅲa)。 3、影像上發(fā)現(xiàn)的復(fù)發(fā)較臨床出現(xiàn)癥狀早數(shù)月或數(shù)年。腹膜后肉瘤隨訪評(píng)估需包括臨床癥狀和影像學(xué)檢查（證據(jù)類(lèi)型Ⅴa）。 4、目前尚無(wú)明確的隨訪期限和間隔時(shí)間，建議腹膜后肉瘤術(shù)后每3個(gè)月隨訪評(píng)估1次，2年以后建議每6個(gè)月進(jìn)行1次隨訪評(píng)估，5年以后每年隨訪評(píng)估 1次（證據(jù)類(lèi)型Ⅴb）。2021年03月17日3304
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張建好主任醫(yī)師 鄭大一附院 介入科 腹膜轉(zhuǎn)移癌是癌細(xì)胞經(jīng)血路腹膜轉(zhuǎn)移或腹膜直接種植生長(zhǎng)所致。多繼發(fā)于腹腔內(nèi)肝、胃、結(jié)腸、胰腺和卵巢、子宮的癌腫和腹膜后的惡性腫瘤，也可繼發(fā)于肺、腦、骨骼、鼻咽部的腫瘤以及皮膚黑色素瘤等?；颊卟∏榘l(fā)展快、預(yù)后差，多需采用聯(lián)合治療措施。鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院介入科張建好1.腹膜后轉(zhuǎn)移癌的病因腹腔轉(zhuǎn)移性腫瘤主要來(lái)源于全身多種器官和系統(tǒng)的不同組織的腫瘤轉(zhuǎn)移，原發(fā)部位主要為腹腔內(nèi)器官，以卵巢癌和胰腺癌最多，其次為胃、子宮、結(jié)腸及淋巴系統(tǒng)。肺癌和乳腺癌亦可轉(zhuǎn)移到腹膜。其常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移方式為：腹腔外或腹腔內(nèi)臟器的腫瘤經(jīng)血運(yùn)轉(zhuǎn)移、經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移；腹腔內(nèi)臟器、腹壁的腫瘤直接種植、浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移。其中，腹腔鏡手術(shù)或剖腹探查、腫瘤切除手術(shù)導(dǎo)致種植轉(zhuǎn)移是臨床中較多見(jiàn)且重要的轉(zhuǎn)移方式。腹膜轉(zhuǎn)移癌75%以上是轉(zhuǎn)移性腺癌，腹腔臟器的癌瘤累及漿膜后可脫落，并彌漫種植于腹膜、大網(wǎng)膜或腸系膜的表面，生長(zhǎng)繁殖被腹膜的結(jié)締組織所包繞形成大小不等的轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)。2.腹膜后轉(zhuǎn)移癌臨床表現(xiàn)1)腹脹及腹水：腹水為腹腔轉(zhuǎn)移性腫瘤最常見(jiàn)且較早出現(xiàn)的臨床癥狀，腹水量常不大，但若同時(shí)伴有門(mén)靜脈轉(zhuǎn)移或肝轉(zhuǎn)移，則也可表現(xiàn)為大量腹水。2)腹部包塊：腹腔轉(zhuǎn)移癌所致的腹部包塊常為多發(fā)性，常有一定的活動(dòng)度，腫塊質(zhì)地因腫瘤病理性質(zhì)而異。有時(shí)腫瘤侵及腹壁可表現(xiàn)為腹壁固定性包塊，質(zhì)地常較硬，壓痛明顯。3)消化系癥狀：常表現(xiàn)為食欲不振，有時(shí)伴惡心、嘔吐、腹痛及腹瀉。若腫瘤侵及肝臟或膽管，可有黃疸。當(dāng)腫塊壓迫胃腸道或因腫塊致腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊時(shí)，則可出現(xiàn)腸梗阻癥狀。4)全身癥狀：常表現(xiàn)為乏力、消瘦、貧血、惡病質(zhì)。另需注意原發(fā)病癥狀。3.腹膜后轉(zhuǎn)移癌的診斷：對(duì)于惡性腫瘤術(shù)后的腹腔轉(zhuǎn)移患者，診斷較為容易，而以不明原因腹部腫塊或腹水為首發(fā)癥狀的病人，尤其是多個(gè)腫塊伴有或無(wú)腹水者，應(yīng)充分利用常規(guī)及影像學(xué)檢查，同時(shí)抽取腹水反復(fù)行脫落細(xì)胞檢查或穿刺活檢以進(jìn)一步明確診斷。而對(duì)于已明確為腹腔轉(zhuǎn)移腫瘤者，應(yīng)根據(jù)腫瘤的病理特點(diǎn)盡快尋找原發(fā)病灶，以采取及時(shí)有效的治療。CT或MRI掃描可示轉(zhuǎn)移癌的部位大小性質(zhì)及腹水等情況，在本病診斷中有較大的價(jià)值，可以定位并了解腫塊的數(shù)量、質(zhì)地以及血管供應(yīng)，并有助于發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶。腹膜轉(zhuǎn)移性癌的特征性CT或MRI表現(xiàn)為：腹水，壁腹膜增厚，腸系膜及大網(wǎng)膜污垢狀、結(jié)節(jié)狀、餅狀及腫塊狀改變腹腔內(nèi)囊性占位改變，小腸管壁增厚及小腸移位。4.腹膜后轉(zhuǎn)移癌的治療：以往多將腹腔轉(zhuǎn)移腫瘤看作癌癥晚期而放棄治療。近年隨著影像學(xué)、外科學(xué)及腫瘤治療學(xué)的發(fā)展，對(duì)腹膜后轉(zhuǎn)移癌有了新的認(rèn)識(shí)，開(kāi)始采取積極有效的治療，并取得了一定的療效。目前臨床上常用的治療方法主要有：①腹膜腫瘤的細(xì)胞減積術(shù)。②腹腔化療：直接往腹腔注入針對(duì)性的化療藥物，使腹腔腫瘤直接浸泡在抗癌藥液中，殺傷腫瘤細(xì)胞。腹膜后轉(zhuǎn)移癌的治療往往需要聯(lián)合治療，對(duì)于一些高齡、基礎(chǔ)疾病較多以及拒絕手術(shù)治療的患者，介入治療也可作為一種輔助性手段治療腹膜后轉(zhuǎn)移癌，主要有以下幾種方法：①動(dòng)脈灌注化療術(shù)：在局麻條件下經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，置入介入鞘管導(dǎo)管，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)評(píng)估的腹膜后轉(zhuǎn)移癌的位置，可將介入導(dǎo)管選擇性地放置于腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈或者腸系膜下動(dòng)脈、腰動(dòng)脈等處，顯示腫瘤染色后，在此進(jìn)行化療藥物的灌注。在腫瘤局部達(dá)到高濃度，從而有效殺傷腫瘤細(xì)胞。相較于全身化療及腹腔化療灌注，介入所采用的動(dòng)脈灌注化療更加具有針對(duì)性，可減少化療藥物帶來(lái)的毒副作用。②部分腹膜后轉(zhuǎn)移癌可形成巨大的癌腫壓迫腹腔內(nèi)器官，產(chǎn)生各種各樣的壓迫癥狀。這時(shí)候還可以采用介入局部消融、放射性125I粒子植入等方法來(lái)治療。借助于影像學(xué)技術(shù)對(duì)癌腫進(jìn)行靶向定位和引導(dǎo)，采用消融針穿刺或者將放射性125I粒子置于腫瘤局部進(jìn)行物理?yè)p毀以殺滅腫瘤，解除癌腫壓迫，達(dá)到與外科手術(shù)一樣的效果。2021年01月23日4328
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劉燕南主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 普外科 最近接診一位腹膜后囊腫的患者，5年前發(fā)現(xiàn)腹膜后囊腫，未予治療，5年后，囊腫明顯增大，由一個(gè)變成2個(gè)，患者非常緊張，我們對(duì)患者精準(zhǔn)評(píng)估后，實(shí)施了微創(chuàng)手術(shù)。下面給大家介紹一下這個(gè)病例：1、患者老年男性，慢性病程。2、患者于5年前體檢發(fā)現(xiàn)腹膜后囊腫，無(wú)大汗、惡心、嘔吐、左肩背部放射、頭暈、頭痛、咳嗽、咳痰,起初自訴大小為3cm，就診于外院建議觀察隨訪，今年6月復(fù)查提示囊腫增大，達(dá)6cm，無(wú)自覺(jué)癥狀，患者為求進(jìn)一步治療就診于我院門(mén)診，門(mén)診以“腹膜后囊腫”收入我科。患者自患病以來(lái)，精神狀態(tài)良好，體力情況良好，食欲食量良好，睡眠情況良好，體重?zé)o明顯變化，大便正常，小便正常。3、查體：T 36.3℃,P 78次/分,R 20次/分,Bp 132/82mmHg。4、輔助檢查：CT：2020-08-11：左側(cè)膈肌角及腹主動(dòng)脈前方囊狀影；脂肪肝；右腎盞結(jié)石。我們術(shù)前經(jīng)過(guò)精心的評(píng)估、模擬手術(shù)，診斷腹膜后囊腫，但腫瘤緊鄰腹主動(dòng)脈、下腔靜脈，如果誤傷將有大出血的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前我們充分演練，制定了詳細(xì)的手術(shù)路徑、術(shù)中意外情況的處理辦法，為患者實(shí)施了微創(chuàng)腹腔鏡腹膜后囊腫切除。手術(shù)比預(yù)計(jì)的要困難，囊腫與周?chē)尺B非常重，供血的側(cè)支血管非常豐富，我們通過(guò)超聲刀、止血夾、縫線縫扎等等辦法處理出血，一步一步穩(wěn)扎穩(wěn)打，切除了大部分腫瘤，部分囊壁位于腹主動(dòng)脈前方、側(cè)方，勉強(qiáng)剝離處理會(huì)損傷腹主動(dòng)脈、出現(xiàn)難以控制的大出血。殘留的部分囊壁我們用雙極電凝電燒焚毀上皮細(xì)胞，避免將來(lái)囊腫復(fù)發(fā)。術(shù)中、術(shù)后病理證實(shí)為腹膜后支氣管源性囊腫。術(shù)后患者恢復(fù)順利，術(shù)后第一天恢復(fù)活動(dòng)、飲水，第二天恢復(fù)正常飲食，術(shù)后第六天順利出院。起源于腹膜后間隙內(nèi)且在該區(qū)域主要臟器之外的腹膜后囊性腫塊并不常見(jiàn)。 腹膜后囊腫多發(fā)于兒童、青少年， 成年人少見(jiàn)。 腹膜后囊腫大多為良性疾病， 發(fā)現(xiàn)率低， 除了創(chuàng)傷性及炎癥后囊腫、感染性囊腫等具有相應(yīng)的臨床癥狀外， 其他類(lèi)型的腹膜后囊腫早期多無(wú)明顯的癥狀和體征， 不易于早期發(fā)現(xiàn)。其中支氣管源性囊腫是一種先天性疾病，源于原始前腸的發(fā)育異常，由呼吸系統(tǒng)的一種或多種組織構(gòu)成，包括呼吸道上皮、平滑肌、透明軟骨及漿液或黏液腺體等。原因尚不完全明確。支氣管源性囊腫發(fā)病率低，可發(fā)生于任何年齡，男女比例約1:1，多見(jiàn)于縱隔內(nèi)，約5%位于腹膜后。腹膜后支氣管囊腫被發(fā)現(xiàn)于胰腺區(qū)域及左腎上腺區(qū)。這些囊腫體積一般直徑不超過(guò)6cm，發(fā)展緩慢。本病通常無(wú)癥狀，合并感染或壓迫周?chē)K器時(shí)可表現(xiàn)為腹部或背部疼痛，下腹部囊腫可壓迫膀胱及尿道出現(xiàn)肉眼血尿，因臨床表現(xiàn)無(wú)特異性, 常需與腹膜后的其他囊性病變?nèi)缫认倌夷[、尾腸囊腫、苗勒氏囊腫，囊性畸胎瘤、尿道上皮囊腫等相鑒別。腹膜后囊腫是否表現(xiàn)出臨床癥狀主要與其位置和大小有關(guān)。有的患者存在腹痛癥狀，有的囊腫體積增大而產(chǎn)生壓迫癥狀。腹膜后囊腫的最終診斷依靠術(shù)后病理， 可為淋巴管囊腫、囊腺瘤、系膜囊腫、間皮瘤、畸胎瘤、支氣管源性囊腫等。僅有不到１％的淋巴管囊腫發(fā)生于腹膜后間隙。隨著Ｂ超和ＣＴ等影像學(xué)檢查手段應(yīng)用的普及， 無(wú)癥狀的腹膜后囊腫檢出率越來(lái)越高。 在腹膜后囊腫定位診斷中， 超聲檢查是臨床常用的輔助檢查， 具有無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射、價(jià)廉等優(yōu)點(diǎn)， 而且能很好地分辨實(shí)質(zhì)性和液性組織， 常作為腹部疾病首選檢查， 亦可以用于術(shù)后復(fù)查。 腹膜后囊腫在ＣＴ上主要表現(xiàn)為單房或者多房的薄壁囊腫， 增強(qiáng)無(wú)強(qiáng)化。ＣＴ能明確囊腫來(lái)源及其與周?chē)K器關(guān)系， 指導(dǎo)手術(shù)的進(jìn)行，從而降低術(shù)中損傷周?chē)K器的風(fēng)險(xiǎn)。 惡性的腹膜后腫物， 如惡性間皮瘤， 在ＣＴ上表現(xiàn)為彌漫性或局限性的囊性、囊實(shí)性影， 伴有密度不均勻。 其余的檢查手段還包括ＭＲＩ、胃腸道Ｘ線鋇餐造影、腹部Ｘ線平片等。在確定診斷為腹膜后囊腫以后， 應(yīng)根據(jù)其不同的病理性質(zhì)、癥狀及病因采取相應(yīng)有效的治療。 腹膜后囊腫大多數(shù)為良性病變， 通過(guò)早期發(fā)現(xiàn)和切除可以明確診斷， 同時(shí)避免惡性轉(zhuǎn)化、破裂及繼發(fā)性感染等并發(fā)癥的發(fā)生。 囊腫體積小時(shí)多無(wú)癥狀， 當(dāng)囊腫體積不斷增大產(chǎn)生嚴(yán)重的壓迫癥狀， 或合并出血、感染、梗阻、高血壓、腫瘤等風(fēng)險(xiǎn)時(shí)則需要治療。治療手段包括手術(shù)、注射硬化劑、袋化手術(shù)等， 但非手術(shù)治療方法效果較差， 且容易復(fù)發(fā)。手術(shù)切除是本病的首選治療， 不論有無(wú)癥狀均應(yīng)手術(shù)切除， 以免發(fā)生腸梗阻、腸出血、腸穿孔及泌尿系梗阻等并發(fā)癥。 手術(shù)方式的選擇要根據(jù)囊腫的部位而決定。 完整切除囊壁是手術(shù)治愈的關(guān)鍵，否則可因殘余囊壁再生而復(fù)發(fā)。 不能全切者殘余部分可用電刀和碘酊燒灼破壞囊壁黏膜，以防復(fù)發(fā)。良性腫瘤有包膜者應(yīng)爭(zhēng)取連同包膜完整切除； 惡性的腹膜后腫物（ 例如惡性間皮瘤） 則是腹腔鏡的禁忌證。 手術(shù)方式包括傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)。手術(shù)的關(guān)鍵是完整剝離囊壁， 減少?gòu)?fù)發(fā)的可能， 但是在手術(shù)過(guò)程中很難避免囊液溢出。隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的不斷成熟， 大部分的腹膜后囊腫都能在腹腔鏡下被完整剝除。 腹腔鏡下手術(shù)視野廣泛、清晰， 便于手術(shù)完整剝離囊腫， 且腹腔鏡下的放大效果能使操作更加精細(xì)， 較開(kāi)腹手術(shù)出血量少。 這種手術(shù)方式不僅創(chuàng)傷小、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小， 還能縮短患者的住院時(shí)間， 患者在術(shù)后痛苦少、 康復(fù)快。對(duì)于支氣管源性囊腫，手術(shù)切除是最佳選擇，可緩解癥狀，防止繼發(fā)感染和惡變的發(fā)生。因該病術(shù)前難以確診，而且已有腹膜后支氣管源性囊腫發(fā)生癌變的報(bào)道，手術(shù)切除可降低惡變風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)方式取決于病變特征，病變局限且與周?chē)M織有明顯界限者，腹腔鏡手術(shù)切除可作為首先方法。病變范圍較大，或者侵犯周?chē)R近組織，需要開(kāi)放手術(shù)治療。腹膜后支氣管源性囊腫術(shù)后預(yù)后較好，目前尚無(wú)復(fù)發(fā)的報(bào)道。腹腔鏡下腹膜后囊腫切除的技術(shù)已經(jīng)成熟， 在腹腔鏡下能完整剝離囊壁， 術(shù)后復(fù)發(fā)率小， 即便其再次復(fù)發(fā)也能再次進(jìn)行手術(shù)治療。 腹腔鏡手術(shù)切除腹膜后囊腫是一種安全、有效的手術(shù)方式。北京醫(yī)院普通外科劉燕南主任醫(yī)師、副教授門(mén)診時(shí)間：周二上午、周五上午2020年10月10日11972
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3D完整現(xiàn)形腹腔“葫蘆娃” 微創(chuàng)手術(shù)巧切除—— 一例精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的腹腔巨大腹膜后腫瘤微創(chuàng)手術(shù)
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王志東主任醫(yī)師 西安交大二附院 普通外科 近日我院普外4病區(qū)（老年消化外科）為一名40多歲的男青年賈某，成功實(shí)施腹腔鏡下類(lèi)似“葫蘆娃”形狀的罕見(jiàn)巨大腹膜后腫瘤切除術(shù)，現(xiàn)患者術(shù)后已順利康復(fù)，即將擇期出院。該患者于近期在某醫(yī)院查體時(shí)無(wú)意中發(fā)現(xiàn)腹膜后約13cm巨大腫瘤，就診醫(yī)院因腫瘤大，風(fēng)險(xiǎn)大，建議開(kāi)腹手術(shù)?；颊咭蜷_(kāi)腹手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，為求微創(chuàng)手術(shù)治療轉(zhuǎn)入我院。入院后常規(guī)的增強(qiáng)CT、核磁共振等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤位于腹腔和盆腔腹膜后，被膀胱、前列腺、精囊腺、直腸、輸尿管等盆腔臟器以及腸系膜動(dòng)靜脈、髂內(nèi)動(dòng)靜脈等大血管包繞，并且之間的關(guān)系比較密切，手術(shù)切除難度大，術(shù)中稍有不慎就可能損傷血管造成致命性大出血，損傷盆腔臟器造成腸瘺、尿瘺等并發(fā)癥，同時(shí)面臨可能切除部分前列腺的可能性，影響生活質(zhì)量。王志東副教授帶領(lǐng)醫(yī)療小組查房后建議患者術(shù)前進(jìn)行最新的術(shù)前3D成像，用三維立體、動(dòng)態(tài)而精準(zhǔn)的方法明確腹膜后腫瘤與腹盆腔臟器、盆腔重要血管之間的關(guān)系，讓腫瘤真身徹底現(xiàn)形，做到術(shù)前精準(zhǔn)評(píng)估，以大大降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前按流程進(jìn)行3D成像后，讓腹膜后腫瘤徹底現(xiàn)形， 13cmX9cmX8cm大小，呈現(xiàn)出典型的“葫蘆娃”形狀，頭小身子大，但并未侵犯膀胱、前列腺、精囊腺、直腸、輸尿管，與腸系膜動(dòng)靜脈、髂內(nèi)動(dòng)靜脈之間有一定的間隙和界限，滋養(yǎng)血管來(lái)自于腫瘤周邊的小血管，非常適合進(jìn)行微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)切除。術(shù)前用3D成像認(rèn)真講解腫瘤情況、與周?chē)年P(guān)系、手術(shù)路徑等后，病人和家屬緊張焦慮的心情緩解了許多，思想包袱也放了下來(lái)。術(shù)前充分與患者及家屬進(jìn)行知情同意后，經(jīng)積極完善周密的術(shù)前討論和準(zhǔn)備后，在麻醉科和手術(shù)室的大力協(xié)作下，2020年于9月4日上午由王志東副教授主刀，在黎躍華主治醫(yī)師、侯樂(lè)醫(yī)師協(xié)助下，成功實(shí)施腹腔鏡微創(chuàng)“葫蘆娃”切除術(shù)。術(shù)中探查的情況與術(shù)前3D成像預(yù)計(jì)基本相同：“葫蘆娃”形狀腫瘤位于腹盆腔腹膜后，13cmX9cmX8cm大小，包膜完整，與膀胱、前列腺、直腸、輸尿管等盆腔臟器界限較為清楚，提起顯露腫瘤與腸系膜動(dòng)靜脈、髂內(nèi)動(dòng)靜脈之間有一定的間隙，腫瘤供血血管來(lái)自周邊細(xì)小血管，超聲刀完全可以切除凝閉血管，做到完整切除腫瘤。術(shù)中仔細(xì)分離、結(jié)扎腫瘤滋養(yǎng)血管，保護(hù)好生命攸關(guān)的各個(gè)血管、臟器、神經(jīng)，在沒(méi)有損傷周?chē)K器、未輸血的情況下將腫瘤完整切除，腹部左下方取小切口完整取出腫瘤，手術(shù)獲得成功，術(shù)中出血約100ml，手術(shù)順利，切下來(lái)的“葫蘆娃”與3D成像模型幾乎完全吻合（如下圖所示）。患者術(shù)后恢復(fù)良好，達(dá)到了快速康復(fù)治療的目的，即將痊愈出院，達(dá)到了預(yù)期效果。據(jù)王志東副教授介紹，人體腹膜后間隙空間大，腹膜后腫瘤可以“自由生長(zhǎng)”而長(zhǎng)得巨大，且常常無(wú)癥狀，也不影響日常的工作生活，常依靠體檢時(shí)無(wú)意中發(fā)現(xiàn)。術(shù)前使用一般的檢查手段如增強(qiáng)CT、盆腔MR等都屬于二維平面成像，有其局限性，難以全面了解腫瘤對(duì)周?chē)K器和重要血管之間的關(guān)系，容易低估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，這也給手術(shù)帶來(lái)了不確定性，增大了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。腹膜后間隙是重要血管、神經(jīng)、臟器所在部位，手術(shù)難度大，風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)中易造成重要腹腔和盆腔臟器如腎臟、脾臟、胰腺、直腸、前列腺、輸尿管等損傷、神經(jīng)叢損傷影響功能，大血管損傷引起大出血休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此除了要求術(shù)者具有豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，熟練掌握腹膜后解剖、生理、病理變化等，術(shù)前應(yīng)用最先進(jìn)的3D成像技術(shù)，精準(zhǔn)的了解腹膜后腫瘤與周?chē)K器和重要血管之間的關(guān)系，規(guī)劃科學(xué)的手術(shù)方式、手術(shù)路徑，進(jìn)行模擬手術(shù)切除也十分重要。這樣不僅能大大降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，還可以顯著提高微創(chuàng)手術(shù)的成功率，促進(jìn)加速康復(fù)外科的發(fā)展，使得精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)由理論轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐。該例手術(shù)的成功，顯示出迅速發(fā)展的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念給復(fù)雜腹腔腫瘤患者進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)治療帶來(lái)了福音，也彰顯了我院先進(jìn)的理念和技術(shù)水平。網(wǎng)址：https://sx.sina.cn/health/2020-09-10/detail-iivhuipp3579599.d.html http://2yuan.xjtu.edu.cn/Html/News/Articles/24240.html2020年09月13日2255
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王舉主任醫(yī)師 內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院 胃腸外科 1. 臨床資料病例1：女性，67歲，因腹圍逐漸增大、腹脹伴疼痛入院。入院后檢查：患者腹部膨隆，如足月孕婦腹型，腹部可觸及巨大腫瘤，上至劍突，下至恥骨聯(lián)合，呈分葉裝，表面光滑，活動(dòng)欠佳。腹部加強(qiáng)CT見(jiàn)腹部巨大腫瘤，占據(jù)整個(gè)腹腔，內(nèi)含脂肪成分，診斷為“腹膜后脂肪肉瘤”。術(shù)中見(jiàn)腹腔內(nèi)巨大占位，上至肝下，下至盆腔。我們克服腹腔空間狹小、解剖復(fù)雜等困難，完整切除腹膜后腫瘤并聯(lián)合右半結(jié)腸切除，切除標(biāo)本8公斤?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，未發(fā)生任何并發(fā)癥，術(shù)后8天順利出院。病理診斷為“腹膜后脂肪肉瘤”。內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院胃腸外科王舉病例2：男性，32歲，因腹圍逐漸增大，腹脹腹痛、便秘等入院。入院后查體：腹部可觸及巨大腫瘤，上至劍突，下至恥骨聯(lián)合，呈分葉裝，表面光滑，活動(dòng)欠佳。腹部加強(qiáng)CT見(jiàn)腹部巨大腫瘤，占據(jù)整個(gè)腹腔，內(nèi)含脂肪成分，診斷為“腹膜后脂肪肉瘤”。術(shù)中見(jiàn)腹腔內(nèi)巨大占位，上至肝下和脾臟，下至盆腔。我們克服腹腔空間狹小、解剖復(fù)雜等困難，完整切除腹膜后腫瘤并聯(lián)合左腎切除，并盡最大限度將腹膜后脂肪組織廓清，切除標(biāo)本16公斤?；颊咝g(shù)后發(fā)生淋巴漏，經(jīng)保守治療治愈，術(shù)后16天順利出院。病理診斷為“腹膜后脂肪肉瘤”。病例3：女性，64歲，因腹圍逐漸增大，伴腹脹等入院。入院后查體：腹部可觸及巨大腫瘤，上至左上腹部，下至恥骨聯(lián)合，表面光滑，活動(dòng)欠佳。腹部加強(qiáng)CT見(jiàn)腹部巨大腫瘤，占據(jù)整個(gè)腹腔，內(nèi)含脂肪成分，診斷為“腹膜后脂肪肉瘤”。術(shù)中見(jiàn)腹腔內(nèi)巨大占位，上至脾臟下極，下至盆腔，把左腎從后方頂置左上腹，腫瘤把部分左腎包裹。我們克服腹腔空間狹小、解剖復(fù)雜等困難，完整切除腹膜后腫瘤并聯(lián)合左腎切除，并盡最大限度將腹膜后脂肪組織廓清，切除標(biāo)本3.8公斤?；颊咝g(shù)后9天順利出院，未發(fā)生任何并發(fā)癥。病理診斷為“腹膜后高分化脂肪肉瘤”。病例4：女性，73歲，因腹圍逐漸增大伴腹部脹痛、間斷便血等入院。入院查體：腹部膨隆，呈球形，腹部可觸及巨大腫瘤，上至劍突，下至盆腔，活動(dòng)差，壓痛明顯。CT見(jiàn)腹部巨大占位，由左中上腹部至盆腔，內(nèi)部密度不均，有小部分液化。術(shù)前穿刺活組織檢查，腫瘤性質(zhì)不明，但可以排除“間質(zhì)瘤”。術(shù)中見(jiàn)腹腔內(nèi)巨大腫瘤，上至左側(cè)膈下，下至盆腔，中間部分有波動(dòng)感，其余部分質(zhì)地中等硬度。大網(wǎng)膜與腫瘤密切黏連在一起，橫結(jié)腸被腫瘤擠壓至盆腔。由于腹腔空間被腫瘤占據(jù)，手術(shù)無(wú)從下手。在保證無(wú)瘤原則下將腫瘤中間液化組織吸取干凈后使腹部騰出一點(diǎn)空間和空隙，我們充分利用這點(diǎn)空間，從腫瘤下極開(kāi)始沿著腫瘤外緣一點(diǎn)點(diǎn)分離結(jié)扎盤(pán)布在腫瘤周?chē)难芎徒M織、腸管等，將腫瘤從腹腔游離。腫瘤上極與左側(cè)膈肌密切黏連，與胃底相連，與脾臟密切不可分離。我們用直線切割器切斷胃底大彎，使腫瘤與胃底完全分離，然后連同脾臟和腫瘤一并切除，將其腫瘤完整切除（4公斤）?；颊咝g(shù)后恢復(fù)順林，未發(fā)生任何并發(fā)癥，術(shù)后9天安全出院。術(shù)后病理診斷“胃巨大平滑肌肉瘤”。2. 討論2.1 關(guān)于腹膜后脂肪肉瘤腹膜后腫瘤主要包括原發(fā)于腹膜后潛在腔隙的原發(fā)性腹膜后腫瘤以及由其他部位轉(zhuǎn)移來(lái)的繼發(fā)性腹膜后腫瘤。臨床上常說(shuō)的腹膜后腫瘤通常情況下僅指原發(fā)性腹膜后腫瘤，其多數(shù)屬于軟組織腫瘤，占后者的15%。原發(fā)性腹膜后腫瘤臨床上較為少見(jiàn)，占惡性腫瘤不及1%。腹膜后腫瘤中惡性腫瘤占80%，最常見(jiàn)為間葉組織來(lái)源的肉瘤，占42%。目前腹膜后腫瘤病因不清。腹膜后腫瘤有良性和惡性?xún)纱箢?lèi)。惡性腫瘤約占60%-80％，常見(jiàn)者有脂肪肉瘤，纖維肉瘤，神經(jīng)纖維肉瘤及惡性淋巴瘤等；良性腫瘤中以纖維瘤，畸胎瘤等為常見(jiàn)。一般而言，腹膜后腫瘤，囊性者常為良性，實(shí)質(zhì)性者多為惡性。腹部腫塊、壓迫癥狀、疼痛和全身癥狀等是其主要臨床表現(xiàn)，目前治療仍然以手術(shù)為主，很多腹膜后腫瘤手術(shù)復(fù)雜，有時(shí)需要聯(lián)合臟器切除，但術(shù)后容易復(fù)發(fā)，可以多次反復(fù)手術(shù)。腹膜后脂肪肉瘤是源于腹膜后脂肪組織的非特定臟器的一類(lèi)腫瘤，是最常見(jiàn)的腹膜后腫瘤。由于其位置較深、發(fā)病隱匿，常常在腫瘤巨大、侵犯或擠壓周?chē)K器發(fā)生合并癥狀時(shí)才能發(fā)現(xiàn)，目前治療效果并不理想。本病發(fā)病年齡多在55～75歲，男性略多于女性；腹膜后脂肪肉瘤呈隱匿性生長(zhǎng)，癥狀出現(xiàn)較晚，在被發(fā)現(xiàn)前，腫瘤可長(zhǎng)得很大（很多患者就診時(shí)，腫瘤直徑大約10cm）。臨床特點(diǎn)主要為腹痛、腹部包塊及腹腔臟器的受壓癥狀。消化道受壓者可出現(xiàn)腹痛、腹脹、便秘、食欲下降等非特異性癥狀；腎或輸尿管移位及受壓時(shí)，可引起腎積水、腎盂腎炎、尿毒癥；膀胱直腸受壓迫時(shí)，可產(chǎn)生尿頻、尿急、便秘、排便疼痛癥狀。腫瘤侵犯腰叢和骶神經(jīng)根時(shí)，可引起腰背部和下肢痛；壓迫股神經(jīng)時(shí)，可出現(xiàn)下肢不能抬舉受限等；目前對(duì)于腹膜后脂肪肉瘤的治療仍以手術(shù)為主，手術(shù)時(shí)力求盡量完整切除腫瘤及腹膜后脂肪組織，降低復(fù)發(fā)率。本病術(shù)后有很高的復(fù)發(fā)率，但可以多次手術(shù)，延長(zhǎng)生命和提高生活質(zhì)量。藥物和放療對(duì)本病治療效果尚不明確，極少有效。2.2 關(guān)乎胃平滑肌肉瘤胃平滑肌肉瘤是起源于胃平滑肌組織的惡性腫瘤。整個(gè)消化道除食管上1/3和肛門(mén)括約肌外都有平滑肌，因而幾乎全部消化道均可發(fā)生平滑肌肉瘤。以胃組織中平滑肌最為豐富，故發(fā)病率也最高，其次是小腸，結(jié)腸和食管則較少。在胃非上皮性惡性腫瘤中，僅次于非霍奇金淋巴瘤而居第二位，其臨床表現(xiàn)X線鋇餐及胃鏡等檢查缺乏特異性，易與胃癌、胃平滑肌瘤及其他胃原發(fā)性腫瘤相混淆，術(shù)前診斷及鑒別診斷皆較困難；本病對(duì)化療、放療均不敏感，確診后應(yīng)行手術(shù)治療，術(shù)式根據(jù)腫瘤大小、部位、有無(wú)轉(zhuǎn)移而定。因?yàn)槲钙交∪饬隽鲶w有時(shí)生長(zhǎng)很快，但很少侵犯鄰近器官，因此盡量爭(zhēng)取手術(shù)切除，常可取得較滿意的效果。本例患者的腫瘤侵犯了脾臟，所以我們做了聯(lián)合脾臟切除手術(shù)。2020年03月18日7380
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陳銳副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 泌尿外科 （作者陳銳 指導(dǎo)老師 馮翔教授）如果報(bào)告上說(shuō)了，是惡性腫瘤，或者報(bào)告上沒(méi)有說(shuō)、但是主管醫(yī)生說(shuō)了，這個(gè)腫瘤惡性的可能性比較大，那么就一定要“開(kāi)刀”嗎？不是的，除了手術(shù)治療之外，惡性腫瘤的治療方法比較多，包括：放療、化療、靶向治療、放射性核素治療、粒子植入、免疫治療、冷凍治療、HIFU刀、重離子治療等等。而且，這些治療手段可以相互組合，形成很多種的治療方案，每一個(gè)患者額的治療可能都會(huì)選用不同的治療方案。具體如何選擇需要具體情況具體分析。第一，一小部分是腹膜后惡性腫瘤是來(lái)自于腹膜后器官（如腎臟、腎上腺）的，這些腫瘤在影像學(xué)上有時(shí)候沒(méi)有明確他們的來(lái)源，這樣的情況下手術(shù)治療通常是首選。比如說(shuō)腎上腺附近，考慮是腎上腺腫瘤相關(guān)的腹膜后腫瘤，或者輸尿管附近考慮是輸尿管腫瘤相關(guān)的腹膜后腫瘤。第二，另外一部分腹膜后惡性腫瘤，是其他腫瘤的轉(zhuǎn)移灶，比如說(shuō)泌尿系統(tǒng)的腫瘤、生殖系統(tǒng)的腫瘤、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌、結(jié)腸癌、直腸癌等腫瘤均可能出現(xiàn)腹膜后部位的轉(zhuǎn)移，這樣的患者，有些在發(fā)現(xiàn)腹膜后腫瘤之前已經(jīng)有過(guò)比較明確的病史，有些卻是先發(fā)現(xiàn)了腹膜后腫瘤，隨后才發(fā)現(xiàn)原發(fā)的腫瘤。對(duì)于這一部分的患者，治療前最重要的就是通過(guò)全身或者局部的檢查來(lái)明確患者是否有其他部位的腫瘤，以及其他部位的腫瘤的情況。比如原發(fā)腫瘤還沒(méi)有得到治療，那么要以治療原發(fā)腫瘤為基礎(chǔ)輔助腹膜后轉(zhuǎn)移灶的切除或者放療。如果原發(fā)灶不明確，也可以通過(guò)先切除腹膜后腫瘤，根據(jù)病理結(jié)果進(jìn)一步檢查來(lái)找到原發(fā)的腫瘤。目前已經(jīng)有一些腫瘤，比如說(shuō)結(jié)直腸癌、泌尿系腫瘤、婦科腫瘤等，在原發(fā)灶得到治療并且采用常規(guī)的放療化療無(wú)法有效消除腹膜后轉(zhuǎn)移灶的情況下，可以采用跟手術(shù)切除。第三，就是最“正宗”的惡性腹膜后腫瘤，也就是發(fā)源于腹膜后組織的惡性腫瘤腫瘤，這些腫瘤主要是軟組織來(lái)源的，因此也叫做軟組織肉瘤（soft-tissue sarcoma）。軟組織肉瘤的治療方法，這在國(guó)際上是有規(guī)范的，最權(quán)威的要數(shù)“美國(guó)國(guó)家腫瘤網(wǎng)絡(luò)NCCN”發(fā)布的治療指南，以及我國(guó)的“軟組織肉瘤治療專(zhuān)家共識(shí)”。根據(jù)治療指南，針對(duì)每一個(gè)患者，首先評(píng)估腫瘤是否可以切除，如果可以切除，首選手術(shù)切除。如果判斷手術(shù)切除困難，可以選擇先進(jìn)行新輔助治療，包括新輔助化療、新輔助放療、新輔助免疫治療等，或者鼓勵(lì)患者參加臨床試驗(yàn)。經(jīng)過(guò)了這些新輔助治療，如果患者可以達(dá)到手術(shù)切除，就進(jìn)行手術(shù)切除，如果仍無(wú)法手術(shù)，就繼續(xù)之前的新輔助治療或更換其他可選的非手術(shù)治療方案。由此可見(jiàn)，手術(shù)治療是腹膜后軟組織肉瘤治療的關(guān)鍵方法。除此之外，手術(shù)后患者還可能需要輔助治療來(lái)拖延腫瘤復(fù)發(fā)的時(shí)間，延長(zhǎng)生存的時(shí)間；或者手術(shù)后再次出現(xiàn)復(fù)發(fā)的時(shí)候，還需要選擇不同的治療方法，比如說(shuō)是再次手術(shù)或接受非手術(shù)治療方法。針對(duì)這些不同的治療方法，我們以后都會(huì)進(jìn)行一個(gè)簡(jiǎn)單的介紹，以幫助大家明確這些腫瘤的治療有哪些手段。2020年03月10日4186
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陳銳副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 泌尿外科 良性的腹膜后腫瘤，根據(jù)我們中心的經(jīng)驗(yàn)，最多見(jiàn)的是神經(jīng)來(lái)源的，比如說(shuō)神經(jīng)鞘瘤、節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤、副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤（異位嗜鉻細(xì)胞瘤）等。其次還有眾多類(lèi)型的腹膜后良性腫瘤。如果患者影像學(xué)報(bào)告中提示了良性腫瘤，總體上要比惡性腫瘤的治療效果要好得多。良性的腹膜后腫瘤，可以根據(jù)腫瘤的大小、位置、可能的診斷、患者的年齡等因素，來(lái)決定治療方式。最常用的就是手術(shù)切除這一良性腫瘤，因?yàn)榇蟛糠指鼓ず罅夹阅[瘤完整切除后預(yù)后良好，可長(zhǎng)期存活。但是這也不是絕對(duì)的，對(duì)于腹膜后腫瘤體積比較小、沒(méi)有任何癥狀或者患者高齡手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大的時(shí)候，也有選擇繼續(xù)復(fù)查，觀察腫瘤是否進(jìn)展，選擇觀察等待的選項(xiàng)。當(dāng)然，在做出這個(gè)判斷的時(shí)候，需要比較權(quán)威的醫(yī)生的意見(jiàn)，畢竟影像學(xué)上的結(jié)果，不能代表專(zhuān)科醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)判斷，也有一些影像學(xué)提示良性腫瘤后面被發(fā)現(xiàn)是惡性腫瘤的病例；我們也遇到一些影像科醫(yī)生給出的診斷跟我們外科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不符的病例，畢竟所有的影像學(xué)報(bào)告在最下面都寫(xiě)著“僅供參考，請(qǐng)結(jié)合臨床。”。此外，也有一些患者最初被診斷為良性腫瘤，后面腫瘤呈現(xiàn)一種惡性生長(zhǎng)的方式，導(dǎo)致手術(shù)非常困難，并發(fā)生一些并發(fā)癥等不好的情況（比如我們遇到過(guò)一些節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤的病例）?？傮w來(lái)說(shuō)，如果患者的報(bào)告被提示了“良性”，總歸是一件好事兒，患者的治療效果也通常比較好，繼續(xù)認(rèn)真對(duì)待，就是最好的應(yīng)對(duì)之法。2020年03月10日4604
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陳銳副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 泌尿外科 消化道不舒服，去看消化內(nèi)科或者普通外科；泌尿系統(tǒng)不舒服，去看泌尿外科；頭疼去看神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科；心臟不好，去看心內(nèi)科或心臟外科。而體檢或者腹部不舒服，去醫(yī)院看病被診斷為“腹膜后腫瘤”，這該去哪個(gè)科室看呀？畢竟沒(méi)有一個(gè)科室叫腹膜后腫瘤科呀！目前腹膜后腫瘤主要是由普外科（包括胃腸外科、肛腸外科、胰腺外科及肝膽外科）、泌尿外科、血管外科、婦科等醫(yī)生治療。胃腸外科醫(yī)生，更擅長(zhǎng)侵犯腸道的腹膜后腫瘤，他們經(jīng)常在胃腸的區(qū)域進(jìn)行手術(shù)，可以對(duì)這一部分解剖比較熟悉；肛腸外科醫(yī)師，更熟悉結(jié)腸和盆腔的解剖，因此也更擅長(zhǎng)位于結(jié)腸附近、盆腔內(nèi)的腹膜后腫瘤；泌尿外科醫(yī)師的“地盤(pán)”其實(shí)都在腹膜后區(qū)域，比如說(shuō)泌尿系的器官，腎臟、輸尿管、膀胱都在腹膜后，因此他們對(duì)腹膜后腫瘤也有很多的涉及；而血管外科醫(yī)生，主要是指那些具有開(kāi)放血管外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和能力的醫(yī)生，這些醫(yī)生對(duì)腹膜后大血管的走形具有非常深的了解，并且對(duì)于侵犯大血管的腫瘤具有非常豐富的經(jīng)驗(yàn)，可以說(shuō)是哪些侵犯血管的疑難腹膜后腫瘤的專(zhuān)家；胰腺和肝膽外科醫(yī)生，由于從事的胰腺和肝膽手術(shù)難度非常高，需要非常高的手術(shù)基本功，對(duì)于胰腺和肝膽附近區(qū)域的腹膜后腫瘤，他們具有得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)。由此可見(jiàn)，多個(gè)學(xué)科的外科醫(yī)生都對(duì)腹膜后腫瘤有一定的了解，也擅長(zhǎng)不同的特點(diǎn)的腹膜后腫瘤。因此，最好是一個(gè)醫(yī)生或者一個(gè)團(tuán)隊(duì)里面的醫(yī)生具有各個(gè)不同學(xué)科的基礎(chǔ)。例如筆者馮翔教授早年工作于普通外科中的胃腸外科、肝膽外科，后續(xù)進(jìn)行了血管外科學(xué)習(xí)并成為血管外科專(zhuān)家，近年來(lái)被醫(yī)院抽調(diào)到泌尿外科成立腹膜后腫瘤專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)，因此技術(shù)更加全面，能夠治療的腹膜后腫瘤類(lèi)型和范圍也更廣。筆者的團(tuán)隊(duì)也非常重視年輕醫(yī)生的多學(xué)科技能培養(yǎng)，常規(guī)派醫(yī)師到相關(guān)科室輪轉(zhuǎn)，也邀請(qǐng)相關(guān)科室年輕醫(yī)師到團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)和交流。同時(shí)，隨著醫(yī)學(xué)界對(duì)腹膜后腫瘤特別是腹膜后軟組織肉瘤的認(rèn)識(shí)不斷加深，大家達(dá)成了一個(gè)共識(shí)：腹膜后軟組織肉瘤的治療需要一個(gè)多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)。不僅是外科醫(yī)生方面要有不同學(xué)科的背景和基礎(chǔ)，同時(shí)需要腫瘤內(nèi)科、病理科、影像科、放療科、精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的專(zhuān)家一起進(jìn)行研究和決策。這一“多學(xué)科團(tuán)隊(duì)”被稱(chēng)為“MDT”，在當(dāng)今已經(jīng)成為腹膜后腫瘤，特別是惡性腹膜后腫瘤的治療的重要一個(gè)模式。馮翔主任近期在組織長(zhǎng)海醫(yī)院腹膜后腫瘤團(tuán)隊(duì)編寫(xiě)一本腹膜后腫瘤方面的科普書(shū)籍，編者既有來(lái)自普通外科、泌尿外科的外科醫(yī)生，也有來(lái)自影像科、病理科的專(zhuān)業(yè)人員為我們明確診斷并指引打擊方向，也有放療科、腫瘤內(nèi)科、精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人員，為我們的外科治療輔助以各種全身性、局部性或者精準(zhǔn)性的打擊武器。2020年02月15日4843
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腹膜后腫瘤相關(guān)科普號(hào)
吳宇旋醫(yī)生的科普號(hào)
吳宇旋 主任醫(yī)師
深圳市人民醫(yī)院
介入科
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陳濤醫(yī)生的科普號(hào)
陳濤 副主任醫(yī)師
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院）
膽胰外科
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麻勇醫(yī)生的科普號(hào)
麻勇 主任醫(yī)師
哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院
肝臟微創(chuàng)外科
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