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劉海主任醫(yī)師 湘雅三醫(yī)院 胃腸外科Ⅱ科 原發(fā)性腹膜后腫瘤是指原發(fā)于膈平面至骨盆入口處腹膜后間隙,而非腹膜后器官的腫瘤。臨床上越來越多見。除惡性淋巴瘤和神經(jīng)母細胞瘤之外,絕大多數(shù)的腹膜后間隙軟組織惡性腫瘤對放療、化療均不敏感,故手術(shù)切除是目前最有效的治療方法。手術(shù)適應證及禁忌證手術(shù)適應證： (1)凡是原發(fā)性腹膜后腫瘤,均應手術(shù)探查； (2)原發(fā)性腹膜后腫瘤手術(shù)后復發(fā)者,若無禁忌證時應積極行2次或多次手術(shù)，并在術(shù)后輔以放療或化療。手術(shù)禁忌證：高齡、全身衰竭不能耐受手術(shù)，嚴重的肝、肺、腎疾病，遠隔部位確定有惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、大量血性腹水者 。麻醉的選擇一般以采用氣管插管全麻為佳。手術(shù)前準備(1)對并全身其他系統(tǒng)疾病,如心、肺、腎等較重疾病，術(shù)前應進行相應的處理。( 2)備足血液制品；( 3)有可能行腎切除者，要了解雙腎功能；（4）常規(guī)要作腸道準備，以便合并結(jié)腸切除；(5)準備血管外科器械，用于血管切除或血管損傷時的修補或移植；(6)相關(guān)臟器切除與重建準備。原發(fā)性腹膜后腫瘤切除的手術(shù)方式原發(fā)性腹膜后腫瘤全切除( tota l resection )是腫瘤腫塊肉跟所見的全部切除,不論是否有腫瘤切除緣或腫瘤床的顯微鏡下腫瘤殘余。因此原發(fā)性腹膜后腫瘤要求將腫瘤盡可能完整切除 。原發(fā)性腹膜后腫瘤的整塊切除( enbloc resection) 指將與腫瘤緊密粘連無法分離的器官或組織(如腎臟、胰腺、腸管、血管等)一并切除。原發(fā)性腹膜后腫瘤手術(shù)并發(fā)癥及處理1．出血預防和處理方法：1)輸血和補充血容量及維持水電解質(zhì)平衡：備足新鮮血，避免由于大量輸血引起的血液不凝。輸血和輸液應經(jīng)上肢靜脈穿刺或經(jīng)鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺，將導管插入上腔靜脈，既可快速輸血輸液，又可術(shù)中、術(shù)后測中心靜脈壓(CVP) 。一般不宜經(jīng)下肢靜脈輸液。2) 巨大原發(fā)性腹膜后腫瘤，術(shù)前宜應用維生素K、立止血、氨甲苯酸等，術(shù)中亦可給止血藥物，防止?jié)B血不止。3)直視下分離腫瘤，充分暴露術(shù)野，必要時擴大或附加切口。若腫瘤與臟器粘連粘連緊密，,臟器已被侵犯，,應連同受累臟器(如腎、脾、胰尾、小腸、結(jié)腸等)整塊切除。4)剝離腫瘤過程中發(fā)生大出血，可先用干紗布墊填壓止血，在快速輸血輸液下，迅速將腫瘤從包膜內(nèi)鈍性剝離剜除，然后迅速以紗布墊填塞腫瘤床。如有較大血管一旦發(fā)生撕裂，此時切勿亂鉗、亂夾，以免造成更嚴重的損傷。應沉著冷靜，先壓迫止血，必要時可將腹主動脈或下腔靜脈暫時壓向脊柱，控制血管破口后進行血管縫合、修補。 如果碰到創(chuàng)面廣泛滲血，可以用氬氣刀噴凝止血。鄰近臟器損傷 腹膜后腫瘤手術(shù)中有時損傷了腫瘤相鄰器官，無法修復,必須將損傷臟器聯(lián)合切除。如將重要血管(髂總動脈、靜脈，髂外動、靜脈)損傷后必須根據(jù)不同損傷程度，予以修補。如損傷非重要的血管(髂內(nèi)動、靜脈)則可以結(jié)扎，不影響組織的血供。特別需要提及的是術(shù)中千萬不要把重要的管道誤為腫瘤的供血血管切斷。其他并發(fā)癥如淋巴引流主干損傷可致淋巴液漏。特別對淋巴類腫瘤,有許多出入的淋巴管道，若未結(jié)扎，術(shù)后可造成淋巴液大量流出形成淋巴液漏?；瘜W感受器瘤切除時必須密切觀察患者的血壓、脈搏、呼吸等，嚴防呼吸、心跳驟停；術(shù)者在分離腫瘤時,，須動作輕柔、不要過分將腫瘤牽拉、抬舉、翻動，盡量減少對腫瘤的一切刺激，防患于未然。巨大腹膜后腫瘤上抵心包，下方到盆腔入口，腫瘤與下腔靜脈、腹主動脈、腸系膜上血管關(guān)系密切，部分腫瘤被肋弓覆蓋，而且粘連致密，經(jīng)過艱苦奮戰(zhàn)，腫瘤和受累臟器得以整塊切除，挽救了病人的生命。本文系劉海醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2008年06月15日
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