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蔡曉軍副主任醫(yī)師 清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院 普外科 腹腔粘連外科治療理論辨析腹腔粘連定義：腹腔粘連是腹膜間異常纖維連接，由腹腔創(chuàng)傷、感染、炎癥、缺血、腫瘤等引發(fā)。腹部術(shù)后腹腔粘連最為常見，是腹膜創(chuàng)傷愈合過(guò)程的病理反應(yīng)，粘連的嚴(yán)重性和創(chuàng)傷程度正相關(guān)。腹腔粘連臨床特點(diǎn)：術(shù)后腹腔粘連本質(zhì)是醫(yī)源性疾患，引起機(jī)械性小腸梗阻、慢性腹痛、繼發(fā)性不孕癥和增加腹部再次手術(shù)困難四類臨床不良事件。腸梗阻問題最突出，是腸梗阻最常見類型，有許多診療難題待解決。腹腔粘連形態(tài)特點(diǎn)：同質(zhì)軟組織間的病理粘附，無(wú)容積性異常，常規(guī)影像檢查無(wú)法區(qū)分于生理狀態(tài)的腹膜貼附。臨床查體、輔助檢查無(wú)幫助，只能腹腔鏡檢或剖腹探查直視確診。粘連性腸梗阻，依據(jù)梗阻腸管形態(tài)，作排除性臆測(cè)。粘連性腸梗阻臨床特點(diǎn)：少數(shù)粘連性腸梗阻，病態(tài)隱匿，一旦首發(fā)，即表現(xiàn)為兇險(xiǎn)的絞窄性腸梗阻，不在本文討論之列。多數(shù)粘連性腸梗阻，存在粘連引發(fā)小腸梗阻機(jī)制，表現(xiàn)為小腸傳輸能力受限的殘障人，慢病穩(wěn)定狀態(tài)，飲食近乎正常。一旦食量超負(fù)荷，即出現(xiàn)梗阻癥狀。非手術(shù)保守治療可獲癥狀緩解，復(fù)發(fā)性腸梗阻嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量和健康。粘連性腸梗阻治療：靜息期：避免引發(fā)胃腸功能紊亂、痙攣等誘因，忌寒涼、不潔、產(chǎn)氣（薯類、豆類）、粗纖維飲食、不易消化食物（炸雞、油條），流軟易消化食物，少量多餐。適度增強(qiáng)體質(zhì)鍛煉，運(yùn)動(dòng)能促進(jìn)消化功能，有助于增強(qiáng)腸管蠕動(dòng)能力，克服粘連引發(fā)的腸道運(yùn)行阻礙。患者多渴望外科手術(shù)能解決病痛，但顧忌深重難接受。梗阻期：禁食禁飲，減少梗阻胃腸道的負(fù)擔(dān)。胃腸減壓，有鼻胃管和小腸減壓管兩類，能有效減輕梗阻腸管淤?gòu)?，保留腹腔腸管形變的容積，利于腸梗阻的自行緩解。靜脈輸液，維持水電解質(zhì)及能量的供應(yīng)，是基礎(chǔ)支持。其它處理包括抗菌素、灌腸、解痙劑應(yīng)用、中醫(yī)中藥等。外科治療：目標(biāo)解決當(dāng)下梗阻，恢復(fù)進(jìn)食。有粘連腸管松解和粘連腸管切除吻合兩類。消除梗阻機(jī)制的腹腔粘連松解是基本術(shù)式。將導(dǎo)致腸管嚴(yán)重?fù)p傷的腸管粘連團(tuán)松解，腸切除吻合更簡(jiǎn)捷。腸管切除過(guò)多，可引發(fā)短腸綜合征。粘連松解術(shù)悖論：粘連松解是有創(chuàng)手術(shù)，侵襲性操作存在術(shù)后再粘連的治療悖論。開放性粘連松解術(shù)，術(shù)后再粘連十分普遍，嚴(yán)重抑制了外科治療的積極性，保守治療成為默認(rèn)慣例。不得已進(jìn)行的粘連松解手術(shù)，在粘連松解后，企圖以人設(shè)粘連規(guī)避術(shù)后腸梗阻發(fā)生，人為限定小腸排列方式的“小腸排列術(shù)”是腹腔粘連防治學(xué)術(shù)領(lǐng)域“亡國(guó)投降論"的一廂情愿設(shè)計(jì)。腹腔鏡微創(chuàng)外科新氣象：腹腔鏡手術(shù)以腹壁穿刺孔替代大切口術(shù)區(qū)顯露，無(wú)腹腔環(huán)境的開放，膜解剖精準(zhǔn)操作，創(chuàng)傷較同類型開腹術(shù)式顯著降低，術(shù)后粘連概率顯著下降。粘連性腸梗阻腹腔鏡手術(shù)治療，已有相當(dāng)數(shù)量效果完美的嘗試性案例，為粘連性腸梗阻外科治療，提供了新的認(rèn)識(shí)和實(shí)踐機(jī)遇。粘連松解手術(shù)再粘連悖論，仍是約束粘連性腸梗阻外科治療的緊箍咒，時(shí)代呼喚腹腔粘連外科治療新理論。腹腔粘連發(fā)生機(jī)理再認(rèn)識(shí)：腹腔粘連形同體表創(chuàng)傷的修復(fù)過(guò)程，其參與角色和定位，文獻(xiàn)語(yǔ)焉不詳。粘連是腹膜創(chuàng)傷引發(fā)的反應(yīng)性建構(gòu)，提供有別于生理解剖結(jié)構(gòu)的額外血供渠道，為腹膜創(chuàng)面快速一體修復(fù)的組織基礎(chǔ)。組織發(fā)生學(xué)：皮膚和腹膜有共同體腔表層組織發(fā)生學(xué)基礎(chǔ)，上皮組織形成皮膚、腹膜(包括臟器包膜)這樣光滑韌實(shí)的保護(hù)層，全面覆蓋深層組織，有強(qiáng)悍的創(chuàng)傷自愈修復(fù)能力。修復(fù)特點(diǎn)：體表創(chuàng)傷愈合反應(yīng)從皮膚創(chuàng)緣周邊向創(chuàng)腔中心的平面推進(jìn)；腹膜創(chuàng)傷，有循器官解剖結(jié)構(gòu)創(chuàng)緣向創(chuàng)心的平面推進(jìn)愈合，還有密閉體腔內(nèi)大網(wǎng)膜腸管及系膜等組成的可移動(dòng)臟器和組織，以鄰近腹膜炎性粘連的立體修復(fù)機(jī)制，迅速覆蓋腹膜創(chuàng)面，建立非解剖結(jié)構(gòu)徑路的血供通路，完成腹膜創(chuàng)傷的快速修復(fù)。創(chuàng)傷修復(fù)免疫自穩(wěn)機(jī)制：皮膚、腹膜的創(chuàng)傷修復(fù)，初始是富血供的纖維組織，隨著創(chuàng)傷修復(fù)進(jìn)展和完畢，富血供狀態(tài)漸失去存在意義，纖維組織漸吸收萎縮退化成乏血供的瘢痕。皮膚損傷愈合規(guī)律，在燒傷臨床研究領(lǐng)域，有較好認(rèn)識(shí)。一、二度燒傷創(chuàng)面完全自我修復(fù)，不留瘢痕，三度創(chuàng)面，是必然的瘢痕愈合。腹膜創(chuàng)傷嚴(yán)重性也是粘連形成的獨(dú)立影響因素，和粘連形成的范圍、強(qiáng)度呈正相關(guān)。循器官解剖結(jié)構(gòu)層面推進(jìn)的平面愈合或?qū)⑦_(dá)成光滑平順的腹膜完全復(fù)原，粘連纖維組織成的攣縮瘢痕，可引發(fā)粘連器官的牽拉糾結(jié)、移動(dòng)變形能力降低、腹內(nèi)異常構(gòu)變等，這些往往成為粘連性腸梗阻的發(fā)生機(jī)制。腹膜創(chuàng)傷修復(fù)規(guī)律，等待人們?nèi)フJ(rèn)識(shí)去應(yīng)用。腹膜創(chuàng)傷粘連修復(fù)理論的闡釋意義：解釋了粘連在腹膜創(chuàng)傷愈合過(guò)程的作用和角色擔(dān)當(dāng)，是腹膜修復(fù)機(jī)制的重要組成。理論整體涵蓋腹腔感染、炎癥、異物、缺血、腫瘤等因素的粘連病理過(guò)程。重新審視各類型手術(shù)腹膜創(chuàng)傷粘連發(fā)生的差異性，有助于尋找克服粘連手術(shù)悖論的可能環(huán)節(jié)。開腹常規(guī)手術(shù)創(chuàng)傷特點(diǎn)：切口入路選擇原則是最接近病灶，提供足量便利的處置操作空間。既有切口相關(guān)的壁層腹膜創(chuàng)傷，還有臟器切除涉及的臟層腹膜創(chuàng)傷，兩類腹膜創(chuàng)傷彼此緊鄰相對(duì)。中下腹部闌尾手術(shù)、婦科手術(shù)，切口下腹壁粘連最多見。小腸、大網(wǎng)膜重力懸墜傷口處，易與腹壁切口創(chuàng)面發(fā)生粘連。腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷特點(diǎn)：腹壁穿刺孔入路，腹膜損傷小。鏡下講究操作距離，穿刺孔部位較少對(duì)應(yīng)腹腔術(shù)區(qū)。膜結(jié)構(gòu)為導(dǎo)向的解剖路線精準(zhǔn)操作，創(chuàng)傷性較同類開放性手術(shù)顯著降低。開放性腹腔粘連松解手術(shù)特點(diǎn)：腹壁切口再次創(chuàng)傷。腹腔臟器長(zhǎng)時(shí)間開放暴露。手法拉拽，紗布摩擦，微細(xì)異物存留。術(shù)后再發(fā)粘連率高。腹腔鏡粘連松解手術(shù)特點(diǎn)：腹壁穿刺孔入路，損傷小。無(wú)組織器官切除操作，無(wú)縫扎修復(fù)重建任務(wù)。僅限于原初手術(shù)創(chuàng)傷面修復(fù)遺留的乏血供粘連組織的切開分離松解。腹腔器官保持封閉濕潤(rùn)狀態(tài)。范圍局限的粘連松解，少組織暴力拉扯，少異物接觸，精細(xì)操作，有效控制創(chuàng)傷炎癥反應(yīng)總量?；蛟S僅需臟器表層的平面修復(fù)，或能避開術(shù)后再粘連陷阱，辟就快速康復(fù)希望之路。腹腔鏡粘連松解術(shù)時(shí)機(jī)管控：粘連松解手術(shù)，術(shù)后1年以上成熟穩(wěn)定的干性粘連效果好。避免術(shù)后近期、炎癥感染反復(fù)的濕性粘連或半干濕粘連分離。梗阻期腹腔鏡粘連松解術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和挑戰(zhàn)：梗阻近端多量腸管膨張，擠占操作空間，手術(shù)安全無(wú)保證，乃至任務(wù)無(wú)法完成。粘連組織常有明顯炎性反應(yīng)，梗阻腸管朽脆，易發(fā)生腸壁撕裂穿孔等操作意外。粘連部位、形態(tài)、范圍、結(jié)構(gòu)等基本信息，受診斷技術(shù)制約，術(shù)前難以掌握，手術(shù)決策盲目性大。靜息期擇期腹腔鏡粘連松解術(shù)優(yōu)勢(shì)：患者全身狀況好，耐受麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷有體能保證。鏡下空間廣闊，腸襻空虛萎陷，粘連梗阻機(jī)制易探明，腸襻能經(jīng)受操作的拉扯。粘連界清層明，誤操作風(fēng)險(xiǎn)少，精準(zhǔn)剝離，炎癥創(chuàng)傷反應(yīng)輕。粘連性腸梗阻臨床外科糾結(jié)：腸梗阻發(fā)作期非受迫，不接受手術(shù)治療。開腹粘連松解手術(shù)再粘連概率高；腹腔鏡粘連松解術(shù)，以中轉(zhuǎn)開放手術(shù)為后援，有解除當(dāng)下梗阻具體目標(biāo)，操作風(fēng)險(xiǎn)雖大，尚可接受落實(shí)。靜息期擇期手術(shù)無(wú)腸道梗阻迫切現(xiàn)實(shí)，求得粘連性腸梗阻徹底治愈條件好，但技術(shù)條件要求高，目標(biāo)實(shí)現(xiàn)難于保證，成為空中樓閣。腹腔粘連術(shù)前精準(zhǔn)診斷成為技術(shù)瓶頸，粘連范圍和難度超出腹控鏡手術(shù)勝任之所，風(fēng)險(xiǎn)便難以掌控。氣腹CT腹膜腔三維仿真成像：人工氣腹將萎陷腹膜腔膨張成氣腔實(shí)體，相互緊貼的腹腔臟器及其之間連接結(jié)構(gòu)(包括粘連)，在氣腹空間得以拉伸展開，空氣軟組織界面成為影像檢查的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。CT的容積再現(xiàn)(volumerender，VR)程序，將觀察容積(氣腹空間)中所有體素（二維圖像稱像素）重新整合，屏幕投影生成三維影像，實(shí)現(xiàn)腹膜腔高精度高清晰度的仿真成像。腹膜腔結(jié)構(gòu)如同直視，腹壁粘連形態(tài)一目了然。多體位掃描，氣腹空間因腹腔臟器重力位移發(fā)生形態(tài)變更，讓更多隱匿性粘連現(xiàn)形。臨床應(yīng)用精準(zhǔn)診療新模式：術(shù)后粘連性腸梗阻患者中復(fù)發(fā)性腸梗阻典型病例，實(shí)施氣腹CT腹膜腔三維成像檢查。先診斷后決策，選擇局限性腹腔粘連病例，擇期實(shí)施腹腔鏡粘連松解術(shù)。為當(dāng)前臨床精準(zhǔn)診療模式，已取得相當(dāng)成功。腹腔粘連形態(tài)精準(zhǔn)診斷，奠定手術(shù)精準(zhǔn)設(shè)計(jì)基礎(chǔ)。預(yù)判手術(shù)工作量和難度，選擇最佳手術(shù)路徑和操作預(yù)案，減少非必要?jiǎng)?chuàng)傷，成為影像導(dǎo)航手術(shù)的范例。腹膜粘連防治有效性評(píng)價(jià)：臨床終點(diǎn)評(píng)價(jià)體系，以宏觀系統(tǒng)功能為導(dǎo)向，是腹腔粘連臨床研究主要方式。其無(wú)創(chuàng)性指標(biāo)如術(shù)后腸梗阻發(fā)生率或術(shù)后宮內(nèi)妊娠發(fā)生率，臨床可接受。只能間接反映腹腔粘連情況，粗略欠精準(zhǔn)，研究周期長(zhǎng)，影響評(píng)價(jià)因素多，關(guān)門時(shí)間設(shè)定爭(zhēng)議大，操作層面難度高等缺點(diǎn)。腹膜粘連直接觀察，是依據(jù)腹腔鏡下或再次手術(shù)時(shí)臟器粘連的數(shù)量或粘連率、粘連范圍和粘連程度等具體指標(biāo)進(jìn)行量化評(píng)分，雖然具體確切，但有創(chuàng)難行，臨床接受程度差，且需多次觀察，粘連的臨床相關(guān)性也需反復(fù)評(píng)價(jià)，該類臨床研究案例僅限于再次剖腹產(chǎn)術(shù)。氣腹CT腹膜腔三維成像貢獻(xiàn)：操作簡(jiǎn)便，安全度高，可自由復(fù)檢。圖像清晰明了，完全勝任腹壁粘連的評(píng)定，一定程度替代腹腔鏡檢。彌合腹腔粘連防治療效兩評(píng)價(jià)體系鴻溝，促進(jìn)術(shù)后腹腔粘連的臨床研究。臨床研究目標(biāo)：依據(jù)腹膜創(chuàng)傷腹腔粘連修復(fù)形成理論，明確創(chuàng)傷性關(guān)聯(lián)因素，指導(dǎo)粘連松解技術(shù)資源的最優(yōu)化配置，極致發(fā)揮腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)特性，以此提高腹腔粘連手術(shù)療效。腹腔粘連外科診療的絕望死水，已展現(xiàn)出光明的前景，必將發(fā)展成熱絡(luò)的朝陽(yáng)產(chǎn)業(yè)。我們正在前進(jìn)，我們正在做我們的前人從來(lái)沒有做過(guò)的極其光榮偉大的事業(yè)，我們的目的一定要達(dá)到，我們的目的一定能夠達(dá)到。2021年12月13日
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汪啟斌主任醫(yī)師 十堰市人民醫(yī)院 胃腸外科/小兒外科 繼發(fā)性化膿性腹膜炎的治療方法包括：非手術(shù)治療和手術(shù)治療。 一.非手術(shù)治療。對(duì)于病情較輕，或者病程較長(zhǎng)超過(guò)24小時(shí)，且腹部體征逐漸減輕者，或者伴有嚴(yán)重心肺疾病不能耐受手術(shù)者，可行非手術(shù)治療，包括： 1.采取半臥位，有利于腹腔滲液匯聚于盆腔，方便引流。 2.禁食，胃腸減壓，減輕腸道脹氣，改善胃腸的血液循環(huán)，有利于炎癥的局限和吸收。 3.糾正水電解質(zhì)平衡紊亂。 4.抗生素的使用，強(qiáng)調(diào)的是抗生素治療不能替代手術(shù)，有些病例只有手術(shù)才可治愈。 5.補(bǔ)充熱量和營(yíng)養(yǎng)支持。 6.鎮(zhèn)靜止痛。 二.手術(shù)治療。 1.絕大多數(shù)的繼發(fā)性腹膜炎，需要及時(shí)手術(shù)治療。 2.手術(shù)主要針對(duì)原發(fā)病的處理。手術(shù)切口，要根據(jù)原發(fā)病變的臟器所在的部位而確定。如果不能確定哪個(gè)臟器，最好于右側(cè)旁正中切口為好，方便向上下延長(zhǎng)。 3.術(shù)中徹底清潔腹腔，充分引流。 4.術(shù)后繼續(xù)禁食，胃腸減壓，補(bǔ)液。應(yīng)用抗生素和營(yíng)養(yǎng)支持治療，保證引流管通暢，選擇有效的抗生素。2021年01月12日1008
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解沛濤主管藥師 鄂爾多斯市中心醫(yī)院 藥劑科 脆弱擬桿菌主要與大腸埃希菌合并引起腹腔感染，尤其是結(jié)腸穿孔、闌尾炎等，治療脆弱擬桿菌除了硝基咪唑類（甲硝唑、奧硝唑、替硝唑和嗎林硝唑）外，還有哪些能夠覆蓋該菌？ 1.碳青霉烯類，如亞胺培南、美羅培南 2.酶抑制復(fù)合制劑，如哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦。 3.頭霉素類，如頭孢西丁、頭孢美唑。 4.克林霉素:目前耐藥率在升高，不推薦用于腹腔感染。 5.喹諾酮類:如莫西沙星，主要因?yàn)榇竽c埃希菌耐喹諾酮比例高，常規(guī)也不推薦用于腹腔感染，但對(duì)脆弱擬桿菌有效。 了解了這些特性后，會(huì)減少聯(lián)合用藥的發(fā)生2020年08月09日4170
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孫普增主任醫(yī)師 陽(yáng)谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 【本文幫助你理清青霉素類與頭孢菌素類之間的一些疑惑】 青霉素類抗菌藥物與頭孢菌素類抗菌藥物是臨床應(yīng)用最多的兩類抗菌藥物，下臨床科室經(jīng)常有臨床醫(yī)師問青霉素類與頭孢菌類的相關(guān)問題，青霉素過(guò)敏，可以使用頭孢嗎？青霉素類與頭孢菌素類可以聯(lián)用嗎？哪種情況選擇青霉素類，哪種情況選擇頭孢菌素類？ 首先我們要了解青霉素類與頭孢菌素類的共同點(diǎn)與不同點(diǎn)。 一、青霉素類與頭孢菌素類共同點(diǎn) 核心結(jié)構(gòu)相同，都具有β-內(nèi)酰胺結(jié)構(gòu)。 作用機(jī)制相同，兩者都是干擾細(xì)胞壁的合成，使細(xì)菌不能生長(zhǎng)繁殖。主要抑制肽聚糖合成的第三步，阻止肽聚糖鏈的交叉連接，使細(xì)菌無(wú)法形成堅(jiān)韌的細(xì)胞壁。 都是繁殖期殺菌劑 二、青霉素類與頭孢菌素類不同點(diǎn) 青霉素類易過(guò)敏，與青霉素制劑中含有青霉噻唑蛋白、青霉烯酸、青霉素、6-APA等高分子聚合物有關(guān)，需做皮試，口服青霉素類傳統(tǒng)做法也需要做皮試。頭孢菌素類過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率低于青霉素類，注射用頭孢菌素類抗菌藥物是否需做皮試，存在爭(zhēng)議，建議做皮試?？诜^孢菌素類不需要做皮試。 青霉素類耐藥率高于頭孢菌素類，細(xì)菌通過(guò)產(chǎn)生青霉素酶破壞青霉素結(jié)構(gòu)，從而產(chǎn)生耐藥性。頭孢菌素類對(duì)青霉素酶穩(wěn)定性好于青霉素類。 許多頭孢菌素類與酒精可產(chǎn)生雙硫侖樣反應(yīng)，青霉素類無(wú)此反應(yīng)。頭孢哌酮、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢唑林鈉、頭孢甲肟、頭孢孟多等因結(jié)構(gòu)中含有甲硫四氮唑基團(tuán)或甲硫三嗪側(cè)鏈，服用這些藥物后飲酒會(huì)發(fā)生雙硫侖樣反應(yīng)。 青霉素類分類較復(fù)雜，可以分為：天然青霉素、半合成青霉素；也可以分為耐酶青霉素、耐酸青霉素、廣譜青霉素等，頭孢菌素類分類簡(jiǎn)單明了分為五代。 抗菌譜不同，青霉素類大多數(shù)偏陽(yáng)性菌，青霉素含酶抑制劑抗菌譜廣。但頭孢類抗菌譜更廣，頭孢菌素類隨著代數(shù)增加，抗菌譜越來(lái)越廣特別是第四代和第五代抗菌藥物的出現(xiàn)。第四代頭孢菌素類代表：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利比第三代頭孢抗菌譜進(jìn)一步擴(kuò)大，對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌作用進(jìn)一步加強(qiáng)。第五代頭孢菌素代表頭孢吡普，對(duì)革蘭氏陽(yáng)性、革蘭氏陰性菌、以及厭氧菌都有抗菌活性，是第一個(gè)對(duì)MRSA和耐萬(wàn)古霉素金葡菌（VRSA）有效的抗菌藥物。 對(duì)臟器相關(guān)的毒性不同，青霉素類比頭孢菌素類毒性更低，第一代頭孢有較大的耳毒性和腎毒性。 價(jià)格不同：青霉素類藥物價(jià)格普遍比頭孢菌素類低。 1、青霉素類過(guò)敏，可以使用頭孢菌素類嗎？ 青霉素過(guò)敏，可以選擇頭孢菌素類藥物，建議先做頭孢皮試，如為陰性可以使用頭孢菌類抗菌藥物，青霉素類與頭孢菌類交叉過(guò)敏率為10%左右。但對(duì)頭孢菌素類過(guò)敏的患者，不建議選用青霉素類，因?qū)︻^孢菌類過(guò)敏者絕大多數(shù)對(duì)青霉素類過(guò)敏。特殊情況下除必須要使用青霉素時(shí)，建議做青霉素皮試，看是否過(guò)敏，決定是否使用青霉素類。 2、青霉素類與頭孢菌素類可以聯(lián)用嗎？ 一般情況不建議青霉素類與頭孢菌素類聯(lián)用，兩者聯(lián)用會(huì)產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)性拮抗作用，加大不良反應(yīng)發(fā)生率。特殊情況除外如患者合并李斯特菌感染時(shí)，《熱病》第46版推薦使用氨芐西林鈉和頭孢曲松聯(lián)合使用或氨芐西林鈉和頭孢噻肟聯(lián)合使用進(jìn)行治療。 2015年治療廣泛耐藥革蘭陰性桿菌感染專家共識(shí)針對(duì)廣泛耐藥的銅綠假單胞菌治療推薦：頭孢他啶聯(lián)合哌拉西林他唑巴坦進(jìn)行治療。 3、哪種情況選擇青霉素類，哪種情況選擇頭孢菌素類？ ▎這些情況應(yīng)優(yōu)先選擇頭孢菌素類進(jìn)行治療： 考慮過(guò)敏因素，考慮患者依從性時(shí)，應(yīng)選擇頭孢菌素類，過(guò)敏反應(yīng)更少，作用維持時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，頭孢菌類很多藥物每天可以兩次使用，甚至只使用一次如頭孢曲松，患者依從性更好。 一類切口手術(shù)預(yù)防選擇頭孢唑林，圍手術(shù)期預(yù)防選擇頭孢呋辛。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染《熱病》第46版推薦優(yōu)先選擇頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢吡肟，這些頭孢菌素類藥物腦脊液血藥濃度比、腦積液穿透力強(qiáng)于青霉素類。 ▎這些情況應(yīng)優(yōu)先選擇青霉素類進(jìn)行治療 治療破傷風(fēng)梭菌、梅毒螺旋體、炭疽桿菌時(shí)選擇青霉素類效果佳，芐星青霉素是治療梅毒首選。 治療重癥的腹腔感染選擇哌拉西林他唑巴坦，抗菌譜廣能覆蓋革蘭氏陰性桿菌、大多數(shù)革蘭氏陽(yáng)性菌和厭氧菌，臨床治療效果優(yōu)于頭孢菌素類的三代及頭孢菌類含酶抑制劑。 患者服用了酒精后的抗感染治療。 【總結(jié)】青霉素類與頭孢菌素類各有優(yōu)缺點(diǎn)，相輔相成，臨床醫(yī)師因根據(jù)患者情況、病原菌種類、抗菌譜、細(xì)菌藥敏結(jié)果、抗菌藥物特點(diǎn)、藥物價(jià)格等情況綜合考慮選用。2020年01月14日2529
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高官聚主任醫(yī)師 河北省胸科醫(yī)院 結(jié)核內(nèi)科 本病的治療關(guān)鍵在于堅(jiān)持進(jìn)行早期、聯(lián)合、適量、規(guī)則及全程抗結(jié)核化學(xué)藥物治療，以達(dá)到早日康復(fù)、避免復(fù)發(fā)與防止并發(fā)癥的目的。治療中應(yīng)注意休息與營(yíng)養(yǎng)，作為重要的輔助措施，以調(diào)整全身情況，增強(qiáng)抗病能力。(一)全身支持療法對(duì)于一般狀態(tài)較好，僅有發(fā)熱、腹脹、消化不良的病人，可給于易消化的半流食。消化道癥狀一旦減輕，即可給高熱量、高蛋白質(zhì)飲食，以增強(qiáng)體質(zhì)，增加抵抗力。對(duì)于粘連型或干酪型結(jié)核性腹膜炎病人，可給于含纖維素較少、富有蛋白質(zhì)與維生素的高熱量半流飲食。含有纖維素較多的食物能增加腸蠕動(dòng)，可誘發(fā)腸梗阻。不能進(jìn)食的病人應(yīng)輸液，補(bǔ)充足夠的液體和離子。極度衰弱嚴(yán)重貧血者，應(yīng)進(jìn)行小量多次輸血，使機(jī)體的一般狀態(tài)能迅速得到改善。(二)抗結(jié)核治療抗結(jié)核藥物的使用應(yīng)該按著合理化療的原則進(jìn)行。所謂合理化療的原則，就是指用藥要做到“早期、規(guī)律、適量、聯(lián)用、全程”，在這一原則的指導(dǎo)下，制定具體的化療方案。既往常用標(biāo)化方案為2HPS/10HP。自RFP問世后，則多以2SHRZ/7HRE等聯(lián)合治療。(三)腹腔穿刺抽液腹腔穿刺抽液對(duì)于結(jié)核性腹膜炎，特別是對(duì)于腹水型結(jié)核性腹膜炎來(lái)說(shuō)，既是診斷與鑒別的需要，也是對(duì)腹水型有多量腹水病人的治療手段之一。從治療意義上說(shuō)，一方面可以減輕病人的中毒癥狀，另一方面在抽出的大量腹水中含有許多纖維素，可以減少治愈后的腹腔粘連，提高療效。抽腹水的數(shù)量應(yīng)該適當(dāng)掌握。有些學(xué)者主張抽液量可在1000～1500ml左右，以免一次抽液過(guò)多造成腹腔壓力下降后的腹腔血管擴(kuò)張，使有效循環(huán)量下降，血壓降低。我們認(rèn)為抽液量應(yīng)該根據(jù)病人的腹水量和抽液時(shí)病人的情況決定，抽液的速度應(yīng)該緩慢。如果腹水很多，病人可以適應(yīng)，在抽液過(guò)程中沒有不良反應(yīng)，諸如心悸，頭暈，惡心，出冷汗等，可以進(jìn)行大量抽液。有人提出大量抽液會(huì)損失蛋白質(zhì)，也有人認(rèn)為腹腔滲液中的蛋白質(zhì)對(duì)病人并無(wú)用途，留于腹腔之內(nèi)會(huì)導(dǎo)致或加重粘連的發(fā)生。另外腹腔內(nèi)注藥，毛長(zhǎng)庚等報(bào)道尿激酶腹腔內(nèi)注射治療結(jié)核性腹膜炎療效觀察指出：腹腔穿刺抽液后注射異煙肼0.1g+尿激酶10萬(wàn)單位，能提高抗癆效果，減緩腹腔粘連的形成。(四)激素的應(yīng)用對(duì)于結(jié)核性腹膜炎來(lái)說(shuō)，腎上腺皮質(zhì)激素的適應(yīng)證是腹水型、急性粟粒性的病人。這種類型的病人，腎上腺皮質(zhì)激素在有效的抗結(jié)核藥物配合應(yīng)用下，可以迅速減輕全身中毒癥狀，退熱，增進(jìn)食欲，提高機(jī)體的抵抗力，改善病人的一般狀態(tài)。對(duì)于腹水型病人，可以減少滲出，加快腹水吸收，減少粘連。總之，對(duì)上述兩種類型的病人，腎上腺皮質(zhì)激素的正確使用可以提高療效。當(dāng)腹水型結(jié)核性腹膜炎的病人其腹水趨于結(jié)核性化膿性時(shí)，在腹水型結(jié)核性腹膜炎并發(fā)腸結(jié)核時(shí)及干酪型結(jié)核性腹膜炎應(yīng)視為腎上腺皮質(zhì)激素的禁忌證。(五)中藥治療以增液承氣湯加味輔助抗癆藥治療結(jié)核性腹膜炎，療效優(yōu)于單純西藥抗癆治療，腹痛、便秘等癥狀減輕效果明顯，病程縮短。大大減輕了患者的痛苦。治療方法：在常規(guī)抗癆治療的基礎(chǔ)上，同時(shí)服用中草藥?；痉剑盒?5g、生地10g、麥冬10g、大黃（后下）5g，芒硝（沖服）4g、枳實(shí)10g、厚樸10g、當(dāng)歸10g、桃仁10g、炒檳榔10g。(六)外科手術(shù)治療主要是在某些嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)或少數(shù)結(jié)核性腹膜炎病人中采用。外科手術(shù)治療的主要適應(yīng)證是：⒈腸梗阻，主要是通過(guò)保守治療無(wú)效，而且病情逐漸加重的不全腸梗阻，以及完全性腸梗阻。手術(shù)方式包括粘連松解術(shù)，腸管引流術(shù)，腸排隊(duì)術(shù)，腸部分切除吻合術(shù)，粘連腫塊切除術(shù)等。⒉在腸管穿孔或腹腔淋巴結(jié)破潰形成化膿性腹膜炎或急性結(jié)核性腹膜炎時(shí)，可以修補(bǔ)腸管的穿孔，切除病區(qū)腸管，清除腹腔內(nèi)的化膿物。⒊在形成腹壁瘺時(shí)，可切除瘺道，對(duì)腹腔內(nèi)的膿腔行病灶清除。⒋在形成糞瘺時(shí)，可切除病區(qū)腹壁的瘺道，修補(bǔ)腸管的穿孔，或切除病區(qū)腸管。2010年10月15日15575
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