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韓振國主任醫(yī)師 山西白求恩醫(yī)院 普外科 摘要 目的: 報(bào)告大黃牡丹皮湯加減治療急腹癥術(shù)后腹腔膿腫的臨床效果。方法：20例診斷明確的腹腔膿腫按入院順序均衡隨機(jī)分為中西醫(yī)結(jié)合治療組12例( 治療組) , 單純西醫(yī)治療組8例( 對(duì)照組)。結(jié)論：經(jīng)大黃牡丹皮湯治療治療腹腔膿腫, 治療時(shí)間短, 并發(fā)癥少, 療效顯著。關(guān)鍵詞: 腹腔膿腫;大黃牡丹皮湯;2012年2月至2013年10月對(duì)我院采用中西醫(yī)結(jié)合治療急腹癥術(shù)后腹腔膿腫20例的療效進(jìn)行了前瞻性觀察, 結(jié)果報(bào)告如下。1 資料與方法1. 1 臨床資料20例診斷明確的腹腔膿腫按入院順序均衡隨機(jī)分為中西醫(yī)結(jié)合治療組12例( 治療組) , 單純西醫(yī)治療組8例( 對(duì)照組) 。兩組間具有可比性。1. 1. 1 治療組 男8例, 女4例。年齡18～56歲, 平均29. 4歲。原發(fā)病: 胃腸道手術(shù)后4例，膽道手術(shù)后3 例，闌尾炎術(shù)后 5 例。臨床表現(xiàn): 原發(fā)病手術(shù)治療后再度出現(xiàn)不同程度的腹痛、發(fā)熱、腹膜剌激征及腸道剌激征。B 超示腸間膿腫4例、盆腔膿腫8例。膿腫直徑4. 1～7. 6cm, 平均6. 3cm。1. 1. 2 對(duì)照組 男6例, 女2例。年齡20～54歲, 平均27. 6歲。原發(fā)病: 胃腸道手術(shù)后2例，膽道手術(shù)后2例，闌尾炎術(shù)后 4 例。臨床表現(xiàn): 原發(fā)病手術(shù)治療后再度出現(xiàn)不同程度的腹痛、發(fā)熱、腹膜剌激征及腸道剌激征。B 超示腸間膿腫2例、盆腔膿腫6例。膿腫直徑3. 4～6. 8cm, 平均5. 6cm。1. 2 治療方法1. 2. 1 基礎(chǔ)治療 合理應(yīng)用抗生素; 營養(yǎng)支持; 維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡; 對(duì)癥治療等。1. 2. 2 中藥治療 大黃牡丹皮湯。大黃10g 牡丹皮209 敗醬草20g 薏米仁20g冬瓜仁20g 桃仁20g 白芍15g 赤芍15g并隨證加減，如下：枳實(shí)15g 厚樸15g 王不留30g 銀花20g連翹20g 蒲公英20g 炮甲珠5g 雞血藤20g上述中藥加水800ml 煎至300ml, 分三次口服。1. 2. 3 中轉(zhuǎn)手術(shù) 治療中體溫持續(xù)超過39℃、腹痛加重、腹膜炎范圍擴(kuò)大, B 超示膿腫進(jìn)行性增大有感染休克或彌散擴(kuò)大可能者, 應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)。1. 2. 4 分組治療 20例基礎(chǔ)治療盡可能保持一致。在此基礎(chǔ)上治療組加服中藥, 對(duì)照組不給中藥, 連續(xù)用藥15天觀察療效。治療中如膿腫吸收可即刻停藥。1. 3 療效標(biāo)準(zhǔn)治愈: 癥狀緩解, B 超示膿腫消失。好轉(zhuǎn):癥狀明顯改善, B 超示膿腫縮小1/ 3～1/ 2以上。無效: 癥狀改善不明顯或雖有改善, B 超示膿腫縮小不足1/ 3，或中轉(zhuǎn)手術(shù)。1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理本組數(shù)據(jù)應(yīng)用卡方檢驗(yàn)。2 結(jié)果：統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，P< 0. 05, 表明兩種治療方法差異具有顯著意義, 中西醫(yī)結(jié)合治療優(yōu)于單純西藥治療組別治愈好轉(zhuǎn)無效治療組921對(duì)照組224本組數(shù)據(jù)應(yīng)用卡方檢驗(yàn)。3 典型病例文某, 女,18歲。2013 年 7月7日因急性闌尾炎急診入院, 行腔鏡下闌尾切除術(shù)。術(shù)后恢復(fù)良好。術(shù)后第7天出現(xiàn)下腹部疼痛, 呈局限性壓痛。血常：WBC20.6*109/L,中性粒細(xì)胞84.1%,B超檢查示: 盆腔膿腫大小為6cm x 4cm 。即用頭孢哌酮舒巴坦+莫西沙星聯(lián)合抗炎治療，靜脈滴注，同時(shí)口服加味大黃牡丹皮湯, 每日1 劑。治療15 天, 腹部疼痛消失,B 超示腹腔液性暗區(qū)消失, 血常規(guī)檢查正常。治愈出院。4 討論急腹癥術(shù)后腹腔膿腫形成的原因有二:一是腹腔內(nèi)膿液清除不徹底所致; 二是在腸管缺血或化學(xué)性腹膜炎時(shí)細(xì)菌通過損傷的腸道移位所致, 后者越來越人們所重視。膿腫的形成限制了細(xì)菌擴(kuò)散是其有利的一面; 同時(shí)膿腫壁阻礙抗生素對(duì)細(xì)菌的殺滅及膿腫的吸收是其不利的另一面。從中醫(yī)角度分析, 急腹癥術(shù)后腹腔膿腫屬于熱盛血瘀所致的腑實(shí)證范疇。治療上通里攻下、清熱解毒、活血化瘀三法合用確有顯效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明, 三法合用的作用機(jī)理有以下幾點(diǎn):1、通里攻下藥在促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)的同時(shí)保護(hù)了腸粘膜的屏障功能, 阻斷了腸源性菌感染的途徑及腸源性內(nèi)毒素的吸收, 同時(shí)攻下藥可使毒素排出體外減輕中毒癥狀, 對(duì)膿腫的治療十分有利。o2、活血化瘀中藥通過改善血液循環(huán)、增強(qiáng)腹膜吸收功能等作用，促進(jìn)腹腔感染病灶的吸收。將細(xì)菌及毒素迅速吸收入血, 并通過不同的途徑將其滅活代謝后排出體外。活血化瘀中藥有抗凝、促纖溶等藥理作用，代表藥物如：桃仁、牡丹皮、 雞血藤、敗醬草、赤芍等。3、能降解膿腫壁中的纖維組織, 加快膿腫的消散，代表藥物如：薏米仁、冬瓜仁、炮甲珠等。4 、抑制厭氧菌生長，增加病變組織的供血供氧，有利于抗生素、清熱解毒中藥充分發(fā)揮其治療作用。清熱解毒中藥不但可以抑菌、殺菌, 同時(shí)還可抗毒解毒。代表藥物如：銀花、連翹、蒲公英。5、降解滅活內(nèi)毒素，中和毒素吸收后引起的中毒癥狀, 收到菌毒并治的效果。腹腔膿腫一般主張手術(shù)治療, 我院對(duì)此早期應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合方法治療取得較為滿意的療效, 使多數(shù)患者免于再次手術(shù)之苦。但任何一種治療方法都有其適應(yīng)癥, 中西醫(yī)結(jié)合治療急腹癥術(shù)后腹腔膿腫亦是如此。應(yīng)用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥并根據(jù)病情變化及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù), 千萬不可片面追求保守治療而貽誤病情?？傊? 臨床實(shí)踐證明通里攻下、清熱解毒、活血化瘀三法合用不失為治療急腹癥術(shù)后腹腔膿腫的有效方法。2013年11月05日
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