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吳巍巍主任醫(yī)師 北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院 血管外科 什么是腹主動(dòng)脈瘤？也許大家對(duì)腹主動(dòng)脈瘤還比較陌生，但實(shí)際上這種病并不少見。愛因斯坦、李四光得的病就是腹主動(dòng)脈瘤。腹主動(dòng)脈，就是人體腹部的大動(dòng)脈。而腹主動(dòng)脈瘤是人體的腹主動(dòng)脈由于某些原因而擴(kuò)張并膨脹達(dá)到一定程度所引起的一種疾病。動(dòng)脈瘤和我們通常理解的腫瘤不一樣。一般人理解的腫瘤就是體內(nèi)長(zhǎng)了一塊東西，而且會(huì)越長(zhǎng)越大。長(zhǎng)到一定程度的時(shí)候，腫瘤還可以侵犯到周圍的器官或者轉(zhuǎn)移到遠(yuǎn)處的器官。而腹主動(dòng)脈瘤則不同，它是腹主動(dòng)脈出現(xiàn)了擴(kuò)大，就像吹氣球一樣。它本身是一種良性疾病，但是卻非常兇險(xiǎn)。如果腹主動(dòng)脈突然增大并擴(kuò)張到一定程度，很有可能破裂并引起致命的大出血，就好像是把氣球吹破了。而腹主動(dòng)脈是人體大動(dòng)脈里發(fā)生動(dòng)脈瘤機(jī)率相對(duì)高的部位。其發(fā)病多見于老年人，患有動(dòng)脈粥樣硬化的人。在65歲老年人中，發(fā)生率大約8%。多大的動(dòng)脈瘤會(huì)有危險(xiǎn)？到底多大可稱之為動(dòng)脈瘤，而瘤體具體到多大會(huì)有危險(xiǎn)呢？一般來(lái)說(shuō)，腹主動(dòng)脈瘤的管徑要比周圍正常的血管大一倍。正常的腹主動(dòng)脈血管大概有1.5cM到1.8cm的直徑，大于該數(shù)值的一倍就稱之為動(dòng)脈瘤了。如果繼續(xù)擴(kuò)大，接近4、5cm以上，那么危險(xiǎn)性就很大了。目前國(guó)際上的標(biāo)準(zhǔn)是，如果動(dòng)脈瘤接近5cm，或者說(shuō)動(dòng)脈瘤不到5cm，但擴(kuò)大速度比較快，半年增加7mm，那么就比較危險(xiǎn)了。因此如果動(dòng)脈瘤增長(zhǎng)速度比較快，或者大小接近5cm，就應(yīng)該及時(shí)求醫(yī)。另外，女性患者即使動(dòng)脈瘤直徑<5cm，也需要積極治療。< font="">腹主動(dòng)脈瘤有什么癥狀？腹主動(dòng)脈瘤早期，或者在沒(méi)有達(dá)到一定大小的情況下，一般沒(méi)有癥狀。直徑4、5cm以下的腹主動(dòng)脈瘤，瘤體破裂的危險(xiǎn)性相對(duì)小，病人沒(méi)有明顯的癥狀，僅僅是偶然間會(huì)摸到腹部有一個(gè)跳動(dòng)的包塊。早期通常不容易發(fā)現(xiàn)，因?yàn)榱鲶w并沒(méi)有明顯造成病人太多的痛苦。隨著動(dòng)脈瘤增大就會(huì)出現(xiàn)其他癥狀了。其中第一個(gè)就是疼痛。當(dāng)疼痛加劇時(shí)，往往預(yù)示著動(dòng)脈瘤馬上要破裂，甚至已經(jīng)破裂，那時(shí)就為時(shí)已晚了。有時(shí)候病人會(huì)感覺(jué)到絲絲隱痛，這是因?yàn)榘鼔K大了，頂在那兒不舒服。直徑較大的腹主動(dòng)脈瘤，外殼變得很薄，按壓也會(huì)有疼痛的感覺(jué)。另外一個(gè)癥狀就是動(dòng)脈栓塞。由于血管局部膨大，血液流動(dòng)時(shí)就會(huì)產(chǎn)生渦流，這個(gè)渦流會(huì)造成動(dòng)脈壁內(nèi)層形成血栓，這就是醫(yī)學(xué)上所謂的附壁血栓。這些血栓一旦脫落，就會(huì)隨著血流流向下肢，造成下肢動(dòng)脈的栓塞。病人會(huì)表現(xiàn)為突然的下肢疼，甚至走不了路。有的病人就是因?yàn)橄轮毖虐l(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈瘤的。所以多數(shù)動(dòng)脈瘤是病人自己偶爾發(fā)現(xiàn)的，也有一些病人的動(dòng)脈瘤是在正常體檢過(guò)程發(fā)現(xiàn)的。比如查體做肝膽腎脾B超，做腹部或盆腔CT檢查，偶然發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈鼓了一個(gè)大包。腹主動(dòng)脈瘤如何治療，需要手術(shù)嗎？一般來(lái)說(shuō)3、4cm以下、沒(méi)有癥狀的，可以不用手術(shù)，暫時(shí)保守治療。保守治療就是控制動(dòng)脈硬化，改掉不良的生活習(xí)慣，比如說(shuō)戒煙，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，控制高血壓等。同時(shí)，每半年到一年要做超聲多普勒檢查或CT檢查，了解動(dòng)脈瘤的進(jìn)展速度以及大小變化情況。當(dāng)動(dòng)脈瘤已經(jīng)達(dá)到4、5cm以上，就要考慮采取外科干預(yù)。因?yàn)檫@個(gè)時(shí)候，動(dòng)脈瘤破裂的幾率比較大，危險(xiǎn)性很高。外科干預(yù)的手段又有哪些呢？目前針對(duì)動(dòng)脈瘤的外科治療手段主要有兩個(gè)：一個(gè)就是傳統(tǒng)的開刀手術(shù)。就是切掉動(dòng)脈瘤，然后接上一段人造血管，用其代替動(dòng)脈瘤所在部位的血管，恢復(fù)正常的血液流通，這樣就去除了動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)。雖然這種手術(shù)創(chuàng)傷較大，但比較徹底，如果病人一般的情況比較好，對(duì)手術(shù)的耐受度比較高，采取這種方法是一個(gè)很好的治療手段。另一種外科的治療手段就是近十幾年來(lái)發(fā)展比較迅速的支架技術(shù)，通過(guò)在主動(dòng)脈腔內(nèi)放置一個(gè)帶膜的大支架，來(lái)進(jìn)行血管腔內(nèi)的隔絕。所謂隔絕就是把這個(gè)支架放在血管里邊，使得血液通過(guò)這個(gè)支架內(nèi)流動(dòng)，而不對(duì)動(dòng)脈瘤壁產(chǎn)生壓力，這樣就避免了動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)。這個(gè)技術(shù)是一項(xiàng)比較新的技術(shù)，而且創(chuàng)傷比較小，僅僅需要在兩側(cè)大腿根各切一個(gè)四、五厘米長(zhǎng)的小切口，就能夠解決。這個(gè)手術(shù)需要在一個(gè)大型的造影機(jī)器下完成。這就叫腔內(nèi)隔絕術(shù)，也叫腔內(nèi)支架植入。2012年01月02日
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周忠信主任醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 介入血管外科 著名科學(xué)家愛因斯坦1955年因腹主動(dòng)脈瘤破裂突然辭世。發(fā)人深省的是，盡管已知他有腹主動(dòng)脈瘤病史，但許多著名醫(yī)生，包括當(dāng)時(shí)紐約大學(xué)的外科系主任，仍然將他的病因誤診為急性膽囊炎。 曾有報(bào)道稱，腹主動(dòng)脈瘤破裂的首診誤診率高達(dá)30%～60%。即使在醫(yī)療認(rèn)知和診治水平大大提高的今天，53年前的遺憾仍在我們身邊時(shí)有上演。面對(duì)如此兇險(xiǎn)的外科急癥，我們能做些什么？ 莫讓經(jīng)典的三聯(lián)癥絆住手腳 “突發(fā)劇烈的腹痛和/或腰背痛、低血壓/休克、腹部搏動(dòng)性包塊”，是診斷腹主動(dòng)脈瘤破裂的經(jīng)典臨床標(biāo)準(zhǔn)。然而，由于腹主動(dòng)脈瘤破裂的病理過(guò)程和表現(xiàn)多種多樣，臨床上僅有26%的病人表現(xiàn)為典型的三聯(lián)癥，絕大多數(shù)病人由于腹主動(dòng)脈瘤破口的位置、大小，破裂的方向，以及累及器官和合并基礎(chǔ)疾病的不同而呈現(xiàn)出不同的臨床表現(xiàn)。 臨床上見到，不少腹主動(dòng)脈瘤向后壁破裂進(jìn)入后腹膜，由于后腹膜內(nèi)空間相對(duì)封閉局限，因此很多病人不伴有低血壓，反而可能由于基礎(chǔ)疾病或疼痛刺激表現(xiàn)為高血壓。后腹膜空間狹小，失血量少，血色素可能下降不明顯。相對(duì)穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，很難讓人將突發(fā)的腰背或腹部疼痛與兇險(xiǎn)的腹主動(dòng)脈瘤破裂聯(lián)系到一起，這是造成很多臨床醫(yī)師麻痹大意的重要原因之一。然而，貌似風(fēng)平浪靜的背后，一場(chǎng)巨大的風(fēng)暴很可能正在醞釀——腹主動(dòng)脈瘤破口可能逐漸擴(kuò)大，直至破入腹腔，導(dǎo)致局面一發(fā)不可收拾，而高血壓恰在其中扮演推波助瀾的幫兇角色。 另外，肥胖、腸腔脹氣、血腹、低血壓導(dǎo)致的腹主動(dòng)脈搏動(dòng)減弱等因素都可能影響“腹部搏動(dòng)性包塊”體征的檢出。因此，經(jīng)典的三聯(lián)癥是腹主動(dòng)脈瘤破裂的典型表現(xiàn)，但卻不是診斷腹主動(dòng)脈瘤破裂的必要條件。 “愛因斯坦征”給我們以警示 在愛因斯坦的尸檢中人們發(fā)現(xiàn)，從腹主動(dòng)脈瘤的破口流出的血液被包裹聚集在膽囊周圍組織中，原來(lái)這便是導(dǎo)致眾多醫(yī)生將其誤診為急性膽囊炎的重要原因。后來(lái)，人們將這種由于腹主動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致的類似急性膽囊炎的癥狀定義為“愛因斯坦征（theEinsteinsign）”，以此警示后人。在此，我們不得不感謝愛因斯坦為我們留下的這筆意外“財(cái)富”，它讓我們對(duì)腹主動(dòng)脈瘤破裂的認(rèn)識(shí)前進(jìn)了一大步：腹主動(dòng)脈瘤破裂后其他器官受累或其他器官合并疾病的表現(xiàn)可能掩蓋疾病本身。臨床工作中確實(shí)不乏這樣的實(shí)例。 腹主動(dòng)脈瘤破裂到腎周，腎臟包膜受到刺激可能導(dǎo)致劇烈腰痛、腎區(qū)叩痛；可能同時(shí)存在鏡下血尿或肉眼血尿。臨床醫(yī)生的思路常常被錯(cuò)誤地導(dǎo)向到腎結(jié)石、腎絞痛，這也是腹主動(dòng)脈瘤破裂最常見的誤診疾病。 動(dòng)脈粥樣硬化、血管壁炎癥是人們較常提及的腹主動(dòng)脈瘤的病因，然而全身結(jié)締組織發(fā)育不良和退化也被認(rèn)為在腹主動(dòng)脈瘤的形成中發(fā)揮了重要作用。因此，腹主動(dòng)脈瘤病人并發(fā)肝腎囊腫、疝和肺氣腫的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正常人群。肝腎囊腫、腹股溝疝常常在腹主動(dòng)脈瘤破裂的診斷中混淆視聽。如一位老年男性病人，既往曾有肝腎囊腫病史，突發(fā)腰背疼痛，彩超檢查誤將破裂的腹主動(dòng)脈瘤診為雙腎巨大囊腫。還有一位腹主動(dòng)脈瘤合并腹股溝斜疝的病人，當(dāng)腹主動(dòng)脈瘤破裂時(shí)，巨大的后腹膜血腫使腹股溝薄弱處受到的壓力驟增，發(fā)生疝內(nèi)容物嵌頓，嵌頓疝的癥狀掩蓋了腹主動(dòng)脈瘤破裂的癥狀，結(jié)果導(dǎo)致漏診。 還有一些少見情況，如當(dāng)腹主動(dòng)脈瘤破潰入十二指腸或橫結(jié)腸時(shí)，可能被誤診為普通的消化道出血。當(dāng)腹主動(dòng)脈瘤破潰入下腔靜脈時(shí)，可能表現(xiàn)為腔靜脈系統(tǒng)高壓和高心排性心力衰竭。腹主動(dòng)脈瘤后壁破潰可能被誤診為急性胰腺炎。腹主動(dòng)脈瘤附壁血栓脫落導(dǎo)致腸系膜動(dòng)脈栓塞，臨床醫(yī)生可能由于過(guò)度關(guān)注腸缺血癥狀而忽視了腹主動(dòng)脈瘤破裂表現(xiàn)。腹主動(dòng)脈瘤破裂還可能被誤診為急性闌尾炎、腸梗阻、憩室炎等。另外，疼痛、心率增快、低血壓或合并冠心病等因素可能導(dǎo)致病人心電圖呈現(xiàn)心肌缺血表現(xiàn)，因此可能被誤診為急性冠脈綜合征或心肌梗死。 多一份細(xì)心，就可能挽救一個(gè)生命 “腹部搏動(dòng)性包塊”是腹主動(dòng)脈瘤的重要腹部體征。有經(jīng)驗(yàn)的專科醫(yī)生對(duì)腹部搏動(dòng)性包塊陽(yáng)性體征的檢出率是普通醫(yī)生的2～3倍。不要將腹部查體僅僅局限于腹膜刺激征的檢出上，將你的手在患者的腹部多停留3秒鐘，就有可能有一個(gè)重大發(fā)現(xiàn)。體型較瘦的正常人群的腹部也可能觸及腹主動(dòng)脈搏動(dòng)，但腹主動(dòng)脈瘤病人的動(dòng)脈搏動(dòng)無(wú)論從范圍還是強(qiáng)度上都與正常腹主動(dòng)脈搏動(dòng)截然不同。多一份細(xì)心，就可能挽救一個(gè)生命。 管中可以窺豹。當(dāng)你對(duì)診斷一籌莫展時(shí)，不要忘記拿起一支小小的注射器。腹部盲穿方便快捷，如果穿刺出不凝血，將對(duì)診斷起到?jīng)Q定性作用。當(dāng)然，穿刺陰性也不能排除診斷。 5厘米是安全范圍嗎？腹主動(dòng)脈瘤瘤體直徑達(dá)到5厘米后，動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，因此瘤體直徑超過(guò)5厘米是腹主動(dòng)脈瘤的絕對(duì)手術(shù)指征。那么，是否對(duì)于瘤體直徑小于5厘米的病例就不必考慮腹主動(dòng)脈瘤破裂的可能性了嗎？回答是否定的。哈佛醫(yī)學(xué)院和麻省總醫(yī)院曾經(jīng)對(duì)182例腹主動(dòng)脈瘤破裂的尸檢病例進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)18.1%的破裂發(fā)生于瘤體直徑小于5厘米者。因此，即使對(duì)于曾有檢查表明腹主動(dòng)脈瘤瘤體直徑小于5厘米的病人也不能掉以輕心，對(duì)于這部分病人，10%的漏診率足以讓人觸目驚心。 很多臨床醫(yī)生對(duì)腹主動(dòng)脈瘤破裂疾病認(rèn)識(shí)不足，診治經(jīng)驗(yàn)欠缺。對(duì)外科急腹癥的診斷思維僵化，對(duì)重要陽(yáng)性體征檢出率不高，這讓臨床醫(yī)生在與疾病爭(zhēng)分奪秒的賽跑中陷于被動(dòng)。今天，我們理應(yīng)重新認(rèn)識(shí)到：由于動(dòng)脈粥樣硬化疾病發(fā)病率的增加和人口老齡化因素，腹主動(dòng)脈瘤已經(jīng)不再是少見疾?。桓怪鲃?dòng)脈瘤破裂的臨床表現(xiàn)可能多種多樣，對(duì)合并動(dòng)脈粥樣硬化或高血壓的高齡急腹癥病人尤其需要警惕。2011年10月28日3365
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呂漸成副主任醫(yī)師 濰坊市第二人民醫(yī)院 普外科 什么是腹主動(dòng)脈瘤？腹主動(dòng)脈是主動(dòng)脈在腹部的延續(xù)，主要負(fù)責(zé)腹腔內(nèi)臟、腹壁和下肢的血液供應(yīng)。當(dāng)腹主動(dòng)脈某段發(fā)生擴(kuò)張，直徑超過(guò)正常腹主動(dòng)脈直徑的1.5倍以上時(shí)，即形成了腹主動(dòng)脈瘤。腹主動(dòng)脈瘤實(shí)際上是一種因動(dòng)脈血管壁退化變性而導(dǎo)致的動(dòng)脈擴(kuò)張性疾病，而非通常意義上的“腫瘤”，然而它對(duì)人體健康的威脅卻絕不亞于任何一種惡性腫瘤。 腹主動(dòng)脈瘤的危害是什么？腹主動(dòng)脈瘤在人體內(nèi)就如同一顆不定時(shí)炸彈，是非常危險(xiǎn)的。一旦腹主動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂，高速、高壓的動(dòng)脈血立即噴射入腹腔，在短短幾分鐘患者失血達(dá)到數(shù)千毫升，隨即出現(xiàn)休克、大出血而死亡。只要破裂口出現(xiàn)在腹腔內(nèi)，任何搶救和輸血都是徒勞的，所以，臨床醫(yī)生把這種兇險(xiǎn)的疾病戲稱為“不定時(shí)炸彈”，這意味著只要發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈瘤，就相當(dāng)于帶上一個(gè)不定時(shí)的炸彈，隨時(shí)隨地有破裂可能。 腹主動(dòng)脈瘤的發(fā)病率如何？近年來(lái)，全球腹主動(dòng)脈瘤的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。在美國(guó)，腹主動(dòng)脈瘤的發(fā)病率比30年前上升了7倍,每年有約15000人因此而死亡，占疾病死因的第13位。在我國(guó)，隨著人民生活水平的不斷提高和人口老齡化，腹主動(dòng)脈瘤的發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)。 腹主動(dòng)脈瘤的形成原因是什么？腹主動(dòng)脈瘤的致病原因比較復(fù)雜，目前認(rèn)為與動(dòng)脈粥樣硬化關(guān)系最密切，同時(shí)也與先天因素、遺傳因素及代謝因素等相關(guān)。老年人主動(dòng)脈壁中彈力纖維降解、斷裂和鈣化明顯，脂肪攝入量過(guò)多，動(dòng)脈壁粥樣硬化斑塊形成等都會(huì)促進(jìn)腹主動(dòng)脈瘤的發(fā)生與發(fā)展。很多常見疾病也是腹主動(dòng)脈瘤的高危因素：高血壓會(huì)促進(jìn)動(dòng)脈壁的硬化，更容易發(fā)生擴(kuò)張；糖尿病會(huì)降低動(dòng)脈壁組織的修復(fù)重建能力，難以抵抗各種致病因子的攻擊。另外，經(jīng)過(guò)調(diào)查統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)很多人體承受張力的組織病變與腹主動(dòng)脈瘤密切相關(guān)，如肺氣腫、慢性支氣管炎、腹部疝等?？傊怪鲃?dòng)脈瘤的高發(fā)原因可以歸納為“八高一少”：高血脂、高血糖、高尿酸、高體重、高血壓、高（血液）粘度、高年齡、高（精神）壓力、運(yùn)動(dòng)減少。 腹主動(dòng)脈瘤有什么臨床表現(xiàn)？多數(shù)病人自覺(jué)無(wú)任何癥狀，偶爾病人自己發(fā)現(xiàn)或被醫(yī)師檢查發(fā)現(xiàn)位于臍周或中上腹部有搏動(dòng)性腫塊。有的病人僅感腹部有搏動(dòng)感、輕度不適。少數(shù)病人訴有腹痛或脹痛不適。當(dāng)腹痛明顯并涉及到腰背部時(shí)，提示動(dòng)脈瘤已壓迫或侵蝕鄰近組織（如腰椎體），或者瘤側(cè)后壁破裂滲血形成血腫。如腹痛突然加劇，往往是動(dòng)脈瘤破裂的先兆。多數(shù)動(dòng)脈瘤破裂入腹腔，導(dǎo)致腹腔內(nèi)大出血伴休克。極少數(shù)動(dòng)脈瘤穿破入十二指腸或空腸并發(fā)上消化道出血。瘤體向前增大使位于其前方的十二指腸及空腸上段受壓或移位可能發(fā)生部分腸梗阻。動(dòng)脈瘤內(nèi)硬化斑塊碎屑或附壁血栓脫落，能引起下肢動(dòng)脈栓塞，出現(xiàn)下肢急性或慢性缺血癥狀。 腹主動(dòng)脈瘤體檢會(huì)有什么特征性發(fā)現(xiàn)？除了一部分消瘦患者可以在腹部觸摸到搏動(dòng)性腫塊，搏動(dòng)頻率和心率一致，另有少數(shù)患者有腹部和腰背部隱痛外，大多數(shù)腹主動(dòng)脈瘤患者在血管破裂之前幾乎沒(méi)有任何癥狀，在這種狀況下，早期診斷、及早治療就顯得尤為重要了。臨床上用于檢查血管的方法很多，如超聲、CT、核磁共振、動(dòng)脈造影等。在這些檢查中，血管彩超憑借其無(wú)創(chuàng)、價(jià)廉、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)勢(shì)，已成為目前篩查腹主動(dòng)脈瘤的重要手段。它不但能迅速發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瘤，而且還能提供許多重要的瘤體信息，如動(dòng)脈瘤的直徑、長(zhǎng)度、硬化斑塊大小和血栓情況等。 腹主動(dòng)脈瘤如何早期預(yù)防1加強(qiáng)衛(wèi)生宣教，提高人們的健康意識(shí)，養(yǎng)成良好的健康衛(wèi)生習(xí)慣。對(duì)55歲以上的老年人要嚴(yán)格控制脂肪攝入量，避免暴飲暴食。常進(jìn)食低脂、低糖、高纖維素、高蛋白食品及新鮮蔬菜水果，有助于降低動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病率。2注意行為調(diào)節(jié)，戒煙戒酒，對(duì)于長(zhǎng)期吸煙在每天20支以上者要嚴(yán)格控制，難以戒煙者要耐心勸說(shuō)，說(shuō)明利弊，逐漸減少，以利降低有害氣體對(duì)血管壁的損傷。3保持充足睡眠、情緒穩(wěn)定、心情舒暢，避免過(guò)度緊張、情緒激動(dòng)。積極參與力所能及的社會(huì)活動(dòng)，適當(dāng)?shù)捏w育活動(dòng)，提高機(jī)體抗病能力。避免用力排便和劇烈咳嗽。4嚴(yán)格控制肥胖、高血脂、積極治療糖尿病和高血壓。5一旦確診患有腹主動(dòng)脈瘤，更應(yīng)嚴(yán)格控制血壓，避免外傷、用力排便和劇烈咳嗽。禁忌一切增加腹壓的活動(dòng)，嚴(yán)密觀察有無(wú)腹痛。預(yù)防腹主動(dòng)脈瘤破裂。 腹主動(dòng)脈瘤的治療方式有那些近年來(lái),腹主動(dòng)脈瘤的外科治療隨著血管外科技術(shù)的發(fā)展而不斷提高,已由最初的結(jié)扎、栓塞、包裹,發(fā)展到現(xiàn)在經(jīng)典的經(jīng)腹手術(shù)動(dòng)脈瘤切除人工血管置換,以及最近新興的血管腔內(nèi)修復(fù)和腹腔鏡動(dòng)脈瘤切除人工血管置換等。 腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)治療是如何進(jìn)行的？腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的具體操作需要在DSA機(jī)下進(jìn)行，患者麻醉后取平臥位，選擇一側(cè)腹股溝韌帶作切口，解剖出股動(dòng)脈，穿刺股動(dòng)脈，插入大約直徑2mm左右的鞘管，經(jīng)鞘管送入直徑1mm左右的導(dǎo)絲，通過(guò)DSA的監(jiān)視屏測(cè)量動(dòng)脈瘤的幾何參數(shù)，選擇適當(dāng)口徑和長(zhǎng)度的移植物，沿導(dǎo)絲送入預(yù)存移植物的導(dǎo)入系統(tǒng)，當(dāng)移植物到達(dá)合適位置，就將移植物從導(dǎo)入系統(tǒng)中釋放出來(lái)，帶有記憶合金支架自動(dòng)張開，與正常的動(dòng)脈內(nèi)壁帖附，完全修復(fù)了瘤體。修復(fù)后的瘤腔血栓化，血液通過(guò)移植物內(nèi)流動(dòng)。這種微創(chuàng)手術(shù)恢復(fù)快，適應(yīng)很多不能耐受傳統(tǒng)開刀手術(shù)的病人，給每一位腹主動(dòng)脈瘤患者帶來(lái)了福音。 腔內(nèi)方法治療腹主動(dòng)脈瘤有什么優(yōu)勢(shì)？腔內(nèi)修復(fù)屬微創(chuàng)手術(shù),具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。大量的臨床報(bào)道和循證研究均證實(shí),腔內(nèi)修復(fù)圍手術(shù)期的安全性比開放手術(shù)高。近幾年的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),如英國(guó)的EVAR1試驗(yàn)和荷蘭多中心的DREAM試驗(yàn)也顯示,腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后30天死亡和嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率低于開放手術(shù)，隨訪5年內(nèi)的生存率，腔內(nèi)修復(fù)的患者也優(yōu)于傳統(tǒng)開刀手術(shù)患者。 患者擔(dān)心手術(shù)或腔內(nèi)治療風(fēng)險(xiǎn)很高，是這樣嗎？ 如果說(shuō)腹主動(dòng)脈瘤的傳統(tǒng)開腹手術(shù)屬于重拳巨創(chuàng)，很多患者無(wú)法耐受，造成手術(shù)期死亡率高；那么腔內(nèi)修復(fù)治療腹主動(dòng)脈瘤可以認(rèn)為是輕盈微創(chuàng)，幾乎所有的高?；颊叨伎梢阅褪?，加上近來(lái)使用各種器官保護(hù)藥物和對(duì)腎臟功能影響較小的造影劑，更加降低了腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性。多數(shù)患者在腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后第2天，就可以下床活動(dòng)，3-5天就可以出院。 腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)后需注意什么？腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后的患者應(yīng)該進(jìn)行定期隨訪,評(píng)估移植物通暢程度和位置非常必要，此外，內(nèi)漏的有無(wú)也是評(píng)估術(shù)后瘤體是否被完全修復(fù)的重要指標(biāo)，通常的隨訪時(shí)間為術(shù)后3月、6個(gè)月、12個(gè)月和每年。一般做CTA就可以知道腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的中遠(yuǎn)期療效。腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后，患者在生活上及飲食上可以和以前一樣,包括散步、坐車、游泳、騎車等，可以繼續(xù)適當(dāng)鍛煉。2011年10月04日2267
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劉昌偉主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 血管外科中心 主動(dòng)脈是人體內(nèi)最大的動(dòng)脈，它直接從心臟發(fā)出，將富含氧分的動(dòng)脈血運(yùn)送至全身各部。位于胸腔的主動(dòng)脈稱為胸主動(dòng)脈，順脊柱左側(cè)下行延至膈肌進(jìn)入腹部，稱為腹主動(dòng)脈。腹主動(dòng)脈主要向下半身供血，至肚臍水平分為雙側(cè)髂動(dòng)脈，分別向雙下肢及盆腔供血。 腹主動(dòng)脈正常直徑在1.5-1.8cm左右，當(dāng)主動(dòng)脈內(nèi)的動(dòng)脈血流持續(xù)壓力沖擊下造成動(dòng)脈壁局部薄弱部分膨脹或凸出，超過(guò)正常值的50%，稱為腹主動(dòng)脈瘤，是所有主動(dòng)脈擴(kuò)張性疾病中最常見的一種。 動(dòng)脈壁薄弱部分受壓逐漸擴(kuò)張形成動(dòng)脈瘤，原理就像吹氣球一樣，一旦動(dòng)脈直徑增寬超過(guò)安全范圍，就有可能造成破裂，直接威脅到人們的生命安全。每年美國(guó)確診的腹主動(dòng)脈瘤病例約有200，000人，其中約有15，000人面臨破裂的風(fēng)險(xiǎn)；近些年，我國(guó)腹主動(dòng)脈瘤的發(fā)病率呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示65歲以上的老年人中，腹主動(dòng)脈瘤的發(fā)病率約為8．8％，有很多患者會(huì)在無(wú)任何癥狀的情況下突然發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂，而且，這類瘤體破裂的患者死亡率可達(dá)80-90％以上，因此，醫(yī)學(xué)界也把腹主動(dòng)脈瘤叫做人體內(nèi)的“定時(shí)炸彈”。幸運(yùn)的是，目前我們可以利用高效、安全的手段，在患者出現(xiàn)癥狀之前早期診斷，治療甚至治愈腹主動(dòng)脈瘤。 腔內(nèi)治療，白塞病主動(dòng)脈病變治療的有益嘗試【據(jù)《J Vasc Surg》2009年11月報(bào)道】題：白塞病主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的腔內(nèi)治療（作者劉昌偉等） 白塞病累及主動(dòng)脈性病變，臨床上并不多見，其預(yù)后多不容樂(lè)觀。未經(jīng)手術(shù)治療的病例多死于主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤破裂。傳統(tǒng)的外科手術(shù)治療方法是主動(dòng)脈瘤切除，并進(jìn)行人工血管置換，但術(shù)后動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)，尤其是人工血管吻合口假性動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)仍是目前常見的術(shù)后并發(fā)癥，也是導(dǎo)致術(shù)后死亡的主要原因。隨著腔內(nèi)治療主動(dòng)脈疾病的發(fā)展，醫(yī)生逐漸開始嘗試對(duì)白塞病主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤進(jìn)行腔內(nèi)治療。來(lái)自中國(guó)北京協(xié)和醫(yī)院的病例總結(jié)了從2002年到2008年治療的10例腔內(nèi)治療白塞病主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的治療經(jīng)驗(yàn)，獲得了較滿意的結(jié)果。 10例患者中，9例為男性，年齡24-54歲，其中大部分為40歲以下。除2例為慢性假性動(dòng)脈瘤，其余8例均為急性假性動(dòng)脈瘤破裂或先兆破裂。3例急性動(dòng)脈瘤破裂急診手術(shù)，5例先兆破裂經(jīng)過(guò)糖皮質(zhì)激素治療1-2周后手術(shù)，2例慢性病例經(jīng)有效激素治療1年后手術(shù)。10例手術(shù)均成功實(shí)施，總計(jì)植入7枚直型覆膜支架，3枚分叉性一體式支架，圍手術(shù)期無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素合并免疫抑制劑。 10例患者，術(shù)后隨訪6-58月，有2例在術(shù)后出現(xiàn)支架近端假性動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)，1例通過(guò)再次植入覆膜支架得到治療，另1例因?yàn)榧傩詣?dòng)脈瘤破裂死亡，2例復(fù)發(fā)病例均未堅(jiān)持激素治療。 作者在文章中同時(shí)進(jìn)行了文獻(xiàn)綜述，總結(jié)了對(duì)于白塞病假性動(dòng)脈瘤的外科手術(shù)和腔內(nèi)治療的多篇文獻(xiàn)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合作者自己的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為腔內(nèi)治療對(duì)于此種高風(fēng)險(xiǎn)、高復(fù)發(fā)的病例，是有效有益的嘗試，其安全性和有效性不劣于傳統(tǒng)手術(shù)。術(shù)后堅(jiān)持長(zhǎng)期有效的免疫抑制治療是減少?gòu)?fù)發(fā)、降低死亡率的關(guān)鍵。腔內(nèi)微創(chuàng)治療，安全可靠的腹主動(dòng)脈瘤治療手段【據(jù)《中國(guó)實(shí)用外科雜志》2009年11月報(bào)道】題：腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)治療84例分析（作者劉昌偉等） 腔內(nèi)治療已經(jīng)成為腹主動(dòng)脈瘤治療的主要手段。2001－2008年在北京協(xié)和醫(yī)院血管外科通過(guò)腔內(nèi)覆膜支架手段治療84例腹主動(dòng)脈瘤，其中7例為急診主動(dòng)脈瘤破裂病例。84例手術(shù)均獲得成功。遠(yuǎn)期隨訪提示動(dòng)脈瘤相關(guān)性死亡率0。手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)開腹手術(shù)。 隨著患者預(yù)期壽命的逐漸提高，以及醫(yī)生對(duì)腹主動(dòng)脈瘤的診斷意識(shí)提高，高齡高危的腹主動(dòng)脈瘤患者逐漸增高。協(xié)和醫(yī)院通過(guò)安全可靠的腔內(nèi)治療手段，達(dá)到了滿意的治療效果。2011年09月19日3021
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張喜成主任醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬第四醫(yī)院 血管外科 腹主動(dòng)脈是主動(dòng)脈在腹部的延續(xù)，是人體最大的動(dòng)脈，主要負(fù)責(zé)腹腔內(nèi)臟和腹璧的血液供應(yīng)，并繼續(xù)向下延續(xù)供應(yīng)雙側(cè)下肢的血液。腹主動(dòng)脈瘤實(shí)際上是一種因動(dòng)脈血管壁退化變性而導(dǎo)致的動(dòng)脈擴(kuò)張性疾病，而非通常意義上的“腫瘤”。腹主動(dòng)脈瘤破裂時(shí)，劇烈腹痛，失血，休克；腹主動(dòng)脈瘤對(duì)患者生命最大的威脅是瘤體突發(fā)性破裂導(dǎo)致大出血，可短時(shí)間致命。據(jù)統(tǒng)計(jì)，有90％以上的腹主動(dòng)脈瘤破裂者會(huì)因大出血而猝死，在確診的有癥狀的腹主動(dòng)脈瘤患者中，兩年內(nèi)瘤體自然破裂率高達(dá)50％，而腹主動(dòng)脈瘤破裂搶救的成功率卻不足30％。 腹主動(dòng)脈瘤易發(fā)生老年人，男性多于女性。在腹主動(dòng)脈瘤患者中，一部分消瘦患者可以在腹部觸摸到搏動(dòng)性腫塊，有少數(shù)患者可有腹部和腰背部隱痛，大多數(shù)患者在破裂之前幾乎沒(méi)有任何癥狀，因此，早期診斷、及早治療對(duì)這類患者意義重大。醫(yī)學(xué)上用于檢查血管的方法很多，如超聲、CT、磁共振、動(dòng)脈造影等。在這些檢查中，血管彩色多普勒憑其無(wú)創(chuàng)、價(jià)廉、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)勢(shì)，已成為目前篩查腹主動(dòng)脈瘤的重要手段。目前一般觀點(diǎn)認(rèn)為，凡腹主動(dòng)脈瘤直徑超過(guò)5厘米的，應(yīng)立即手術(shù)治療或介入治療；直徑小于5厘米的，要依據(jù)個(gè)體情況，可以手術(shù)或腔內(nèi)介入治療，也可以先隨訪觀察，經(jīng)常復(fù)查B超，評(píng)估動(dòng)脈瘤生長(zhǎng)情況，一旦發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤有顯著增大趨勢(shì)，應(yīng)立即干預(yù)治療。2011年09月12日2167
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龔光副主任醫(yī)師 宜賓市第二人民醫(yī)院 血管外科 最新宜賓人口普查，全市戶籍人口5406577人，65歲以上人口約為472078人，占全市人口的10.56%，老年比重在逐年增加，我們已進(jìn)入老齡化社會(huì)，在美國(guó)統(tǒng)計(jì)，60歲以上人群腹主動(dòng)脈瘤的發(fā)病率為6.5%，每年有大約40萬(wàn)以上人群死于此病，在死因排序列第7位，我國(guó)今年來(lái)發(fā)病率統(tǒng)計(jì)，不低于上述數(shù)值，按照宜賓目前老年常住人口，保守估計(jì)存在腹主動(dòng)脈瘤的患者在3.0萬(wàn)人以上，而由于長(zhǎng)期檢查設(shè)備和臨床診斷技術(shù)等原因，這部分病人絕大多數(shù)沒(méi)有被發(fā)現(xiàn)，而腹主動(dòng)脈瘤就像我們體內(nèi)的定時(shí)炸彈， 一旦破裂，是來(lái)不及搶救即可發(fā)生猝死，因此、作為醫(yī)生和我們的老年人群應(yīng)該時(shí)刻想到我們體內(nèi)是否存在這“定時(shí)炸彈”，威脅著我們的生命。能夠在其破裂前發(fā)現(xiàn)這動(dòng)脈瘤，無(wú)疑也是我們的幸運(yùn)，只有能發(fā)現(xiàn)我們才能有機(jī)會(huì)來(lái)解除這一“定時(shí)炸彈”。什么是腹主動(dòng)脈瘤？ 主動(dòng)脈是人體內(nèi)最大的動(dòng)脈，它直接從心臟發(fā)出，將富含氧分的動(dòng)脈血運(yùn)送至全身各部。腹主動(dòng)脈主要向下半身供血，至肚臍水平分為雙側(cè)髂動(dòng)脈，分別向雙下肢及盆腔供血。 腹主動(dòng)脈正常直徑在1.5-1.8cm左右，當(dāng)主動(dòng)脈內(nèi)的動(dòng)脈血流持續(xù)壓力沖擊下造成動(dòng)脈壁局部薄弱部分膨脹或凸出，超過(guò)正常值的50%，稱為腹主動(dòng)脈瘤，是所有主動(dòng)脈擴(kuò)張性疾病中最常見的一種。 動(dòng)脈壁薄弱部分受壓逐漸擴(kuò)張形成動(dòng)脈瘤，就像吹氣球一樣，一旦動(dòng)脈直徑增寬超過(guò)安全范圍，就有可能造成破裂，直接威脅到人們的生命安全。腹主動(dòng)脈瘤一旦破裂，患者死亡率可達(dá)80-90％以上，因此，醫(yī)學(xué)界也把腹主動(dòng)脈瘤叫做人體內(nèi)的“定時(shí)炸彈”。幸運(yùn)的是，目前我們可以利用高效、安全的手段，在患者出現(xiàn)癥狀之前早期診斷，治療甚至治愈腹主動(dòng)脈瘤。腹主動(dòng)脈瘤（64排CTA三維血管重建影像圖）腹主動(dòng)脈瘤需要手術(shù)嗎? 腹主動(dòng)脈瘤能否破裂與瘤體直徑的大小有直接關(guān)系，研究表明：瘤體的直徑小于4厘米時(shí)，破裂的發(fā)生率是10%；瘤體的直徑5-10厘米時(shí)，破裂的發(fā)生率是30%～50%；而一旦瘤體的直徑超過(guò)1O厘米時(shí)，破裂的發(fā)生率超過(guò)80%。所以，目前臨床上將5厘米作為實(shí)施手術(shù)治療的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn), 瘤體直徑小于5cm，且無(wú)臨床癥狀，醫(yī)生多會(huì)建議您密切觀察，至少每半年做一次影像學(xué)檢查，一旦出現(xiàn)了瘤體增大的趨勢(shì)，還應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)治療，以防出現(xiàn)嚴(yán)重后果。手術(shù)本身存在風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)生會(huì)根據(jù)您的全身情況給您合理建議，當(dāng)破裂風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，手術(shù)治療是合理的選擇。腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)治療 如果動(dòng)脈瘤直徑超過(guò)5cm，或每年增長(zhǎng)1cm，或者引起癥狀，則意味著您需要手術(shù)治療了。傳統(tǒng)的開腹腹主動(dòng)脈瘤切除、人工血管置換手術(shù)術(shù)式經(jīng)典，療效肯定。通過(guò)腹部正中切口，直視下以口徑、長(zhǎng)度匹配的人工血管置換薄弱、擴(kuò)張的病變血管段，從而恢復(fù)正常的血管形態(tài)。人工血管的材料是由強(qiáng)有力、持久耐用的材料編織而成，比如常用的滌綸血管（血管的質(zhì)量和延續(xù)時(shí)間？）。術(shù)后一般需要住院7-10天，以便觀察切口的愈合情況，腸道功能的恢復(fù)情況，以及有無(wú)其他的并發(fā)癥。出院后根據(jù)個(gè)人體質(zhì)不同，一般需要6周到3個(gè)月的時(shí)間完全康復(fù)。超過(guò)90%的病人都會(huì)取得滿意的長(zhǎng)期效果。腹主動(dòng)脈瘤血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù) 腹主動(dòng)脈瘤血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)由阿根廷血管外科醫(yī)生Parodi等1991年首先報(bào)道，引起介入放射學(xué)和血管外科醫(yī)生狂熱關(guān)注，在整個(gè)20世紀(jì)90年代對(duì)腹主動(dòng)脈瘤血管內(nèi)修復(fù)術(shù)的興趣陡然上升，經(jīng)過(guò)近20年對(duì)腔內(nèi)血管材料的改進(jìn)，血管腔內(nèi)支架輸送系統(tǒng)的完善，目前這項(xiàng)技術(shù)在國(guó)際國(guó)內(nèi)已得到普遍應(yīng)用并推廣。血管腔內(nèi)修復(fù)腹主動(dòng)脈瘤較傳統(tǒng)手術(shù)相比較，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，顯著降低了圍手術(shù)期的死亡率，僅為1%-3%，從而適應(yīng)癥及安全性較傳統(tǒng)開放手術(shù)擴(kuò)大，而遠(yuǎn)期效果一致，并能保證血管通過(guò)腔內(nèi)治療的再次修復(fù)。腹主動(dòng)脈瘤血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)途徑示意圖（左）及治療后影像圖（右）腹主動(dòng)脈瘤的預(yù)后腹主動(dòng)脈瘤是因動(dòng)脈薄弱，脆性增加，在高血壓背景下發(fā)生的瘤樣擴(kuò)張，而非真正的腫瘤，其危害主要在于瘤體的破裂導(dǎo)致失血性休克而死亡，一旦我們解除其破裂的危險(xiǎn)性，就像解除定時(shí)炸彈爆破的可能性，我們就恢復(fù)安全了，能夠享受我們的自然壽命。而不像其他腫瘤所存在的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，經(jīng)過(guò)正確治療，預(yù)后良好。但如果我們?nèi)纹浒l(fā)展，則像定時(shí)炸彈一樣，倒計(jì)時(shí)“引爆”。2011年08月18日2363
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楊建主任醫(yī)師 華西醫(yī)院 心臟大血管外科 患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）：醫(yī)生您好，我上周體檢出體內(nèi)有腹主動(dòng)脈瘤。后到四川省腫瘤醫(yī)院做了MRI檢查。結(jié)果如下：腹主動(dòng)脈中下段局部官腔類梭形擴(kuò)張，起至雙腎門平面下方，止于雙髖總動(dòng)脈分叉處，長(zhǎng)約8.5CM，較大橫截面約4.4X4.2CM;官腔內(nèi)血流相對(duì)緩慢，信號(hào)混雜，其內(nèi)未見明顯內(nèi)膜破口及夾層；病變段血管管壁輕度不均勻增厚，官腔內(nèi)壁見環(huán)形及半月形充盈缺損影，較厚處位于左側(cè)壁，厚約0.9CM；病變近段腹主動(dòng)脈局部官腔稍狹窄，壁內(nèi)亦可見小充缺影。未治療。不知道該如何治療？是手術(shù)還是介入好？手術(shù)或介入在你們醫(yī)院的費(fèi)用大概多少？謝謝！ 華西醫(yī)院胸心血管外科楊建：腹主動(dòng)脈瘤可以治療。過(guò)去認(rèn)為病情危重隨時(shí)破裂威脅生命，現(xiàn)在有了各種有效地治療手段，特別是主動(dòng)脈腔內(nèi)覆膜支架，已可以微創(chuàng)無(wú)痛苦地修復(fù)手術(shù)。具體請(qǐng)帶CT片前來(lái)面診。時(shí)間每周四，地點(diǎn)門診3樓D區(qū)16診斷室。請(qǐng)向護(hù)士說(shuō)明是我約你前來(lái)就診的。 患者：謝謝楊大夫！我下周四來(lái)找您可以嗎？謝謝！ 華西醫(yī)院胸心血管外科楊建：可以前來(lái)。2011年08月14日1863
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倪冷主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 血管外科中心 一、原因 1.腹主動(dòng)脈瘤主要是由于什么原因引起的？ 腹主動(dòng)脈瘤的具體病因仍不明確，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為主動(dòng)脈壁的炎性反應(yīng)可引發(fā)動(dòng)脈瘤，進(jìn)而導(dǎo)致血管壁薄弱以至于破裂。而這種炎癥反應(yīng)與動(dòng)脈粥樣硬化（也稱為動(dòng)脈硬化）及其危險(xiǎn)因素密切相關(guān)，這些危險(xiǎn)因素包括高血壓、吸煙、高血脂等。動(dòng)脈硬化使血液中的脂質(zhì)沉積在血管壁上，繼而形成硬化斑塊。這種病變將導(dǎo)致動(dòng)脈變硬以及管壁強(qiáng)度變?nèi)酰枚弥赡軙?huì)形成動(dòng)脈瘤。除了動(dòng)脈硬化，其他增加腹主動(dòng)脈瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的因素包括：年齡超過(guò)60歲、男性、直系親屬中有腹主動(dòng)脈瘤發(fā)病史的患者、高血壓以及吸煙。2.腹主動(dòng)脈瘤為什么好發(fā)于老年人？ 由于動(dòng)脈硬化與腹主動(dòng)脈瘤的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，而老年人是動(dòng)脈硬化的高發(fā)人群，再加之老年人群中，高血壓、高血脂、糖尿病等動(dòng)脈硬化危險(xiǎn)因素的發(fā)生率也較高，因此造成了腹主動(dòng)脈瘤通常好發(fā)于老年患者。3.有哪些預(yù)防措施 由于腹主動(dòng)脈瘤與動(dòng)脈硬化密切相關(guān)，因此控制動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因素是預(yù)防腹主動(dòng)脈瘤發(fā)生的重要措施。尤其對(duì)于年齡在60歲以上的老年人來(lái)說(shuō)，應(yīng)定期檢查血壓、血脂及血糖的情況，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)內(nèi)科就診并給予治療。吸煙者應(yīng)爭(zhēng)取盡早戒煙。4.有什么危害 腹主動(dòng)脈瘤最嚴(yán)重的危害就是動(dòng)脈瘤破裂，其如同埋藏在體內(nèi)的“定時(shí)炸彈”，一旦破裂會(huì)引起嚴(yán)重的內(nèi)出血，約50%的病人往往來(lái)不及救治，很短時(shí)間內(nèi)即可造成失血性休克，甚至死亡。據(jù)統(tǒng)計(jì)，腹主動(dòng)脈瘤患者中有80%最終死于動(dòng)脈瘤破裂，即便經(jīng)搶救存活下來(lái)的患者術(shù)后死亡率也達(dá)40%~70%。此外，動(dòng)脈栓塞為腹主動(dòng)脈瘤另一威脅生命健康的嚴(yán)重并發(fā)癥。其原因是由于擴(kuò)張的動(dòng)脈內(nèi)壁上會(huì)粘附許多附壁血栓，這些血栓塊可隨血流堵塞到供應(yīng)其他器官的動(dòng)脈，引起相應(yīng)的臟器缺血，如堵塞到下肢動(dòng)脈可引起急性下肢缺血，嚴(yán)重者可導(dǎo)致肢體壞死；如堵塞到腸系膜動(dòng)脈，可引起急性腸管壞死。 二、癥狀 1.腹主動(dòng)脈瘤的癥狀有哪些？有哪些繼發(fā)癥狀？ 腹主動(dòng)脈瘤早期，或者在瘤體直徑較?。?~5cm以下）的情況下，患者一般沒(méi)有明顯的癥狀。有時(shí)僅僅是無(wú)意中摸到腹部有一個(gè)跳動(dòng)的包塊，這通常是病人早期發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤時(shí)的情況。隨著動(dòng)脈瘤增大就會(huì)出現(xiàn)其他癥狀了，其中最主要就是腹部或腰部疼痛。有時(shí)病人會(huì)感覺(jué)到絲絲隱痛，這是因?yàn)樵龃蟮陌鼔K壓到了腹腔內(nèi)部分器官，所以產(chǎn)生不舒服。直徑較大的腹主動(dòng)脈瘤，外殼變得很薄了，連按壓也會(huì)有疼痛的感覺(jué)。突發(fā)、嚴(yán)重的疼痛往往預(yù)示著動(dòng)脈瘤即將破裂，甚至已經(jīng)破裂了。當(dāng)動(dòng)脈瘤破裂時(shí)，患者會(huì)突然感到非常虛弱，眩暈甚至完全失去意識(shí)。在上述危及生命的關(guān)頭，應(yīng)立即就醫(yī)。在較少的情況下，患者會(huì)感到腳趾或足部疼痛，顏色改變，這是由于動(dòng)脈瘤附壁血栓脫落導(dǎo)致的動(dòng)脈栓塞。2.腹主動(dòng)脈瘤的輔助檢查手段有哪些？各自的優(yōu)缺點(diǎn)？ 假如您懷疑自己患有腹主動(dòng)脈瘤，您可通過(guò)以下檢查手段以確診：1）腹部彩超：無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便易行，診斷腹主動(dòng)脈瘤的準(zhǔn)確率在90%以上，并可粗略測(cè)量動(dòng)脈瘤的直徑；缺點(diǎn)是無(wú)法展現(xiàn)動(dòng)脈瘤的全貌以及精確測(cè)定動(dòng)脈瘤直徑。受腸氣等因素影響較大，且對(duì)于探查瘤腔外出血敏感性不高。2）動(dòng)脈增強(qiáng)CT顯像（CTA）：可全面了解動(dòng)脈瘤的具體部位、累及血管情況、有無(wú)附壁血栓以及精確測(cè)量動(dòng)脈瘤直徑；但由于需注射造影劑，對(duì)于造影劑過(guò)敏以及腎功能不全的患者，該檢查受到一定限制。3）動(dòng)脈核磁顯像（MRA）：同CTA類似，也可顯示出動(dòng)脈瘤的全貌以及測(cè)量動(dòng)脈瘤直徑，對(duì)于造影劑過(guò)敏以及腎功能不全的患者，MRA可作為CTA的較好的替代；缺點(diǎn)是對(duì)于動(dòng)脈壁鈣化的顯示不如CTA清晰。4）動(dòng)脈造影：由于是一種有創(chuàng)性檢查，通常不作為常規(guī)檢查使用，但在某些特殊情況，如懷疑有急性動(dòng)脈瘤破裂，因時(shí)間緊迫無(wú)法進(jìn)行其他常規(guī)檢查時(shí)，可立即行動(dòng)脈造影確診，同時(shí)進(jìn)行介入治療。3.腹主動(dòng)脈瘤是如何診斷？ 由于絕大多數(shù)患有腹主動(dòng)脈瘤的病人無(wú)臨床癥狀，因此一般情況下該病很難被發(fā)現(xiàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，僅10%的腹主動(dòng)脈瘤可在體檢時(shí)被醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，而大多數(shù)腹主動(dòng)脈瘤是由于其他原因而行腹部影像學(xué)檢查時(shí)被偶然發(fā)現(xiàn)。因此，對(duì)于老年患者，尤其同時(shí)伴有動(dòng)脈硬化危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)定期體檢，并行腹部血管彩超進(jìn)行排查。當(dāng)發(fā)現(xiàn)有腹部搏動(dòng)性包塊或疼痛不適以及雙下肢突然發(fā)涼、疼痛時(shí)，更應(yīng)警惕腹主動(dòng)脈瘤的可能。對(duì)于該病的診斷，主要依據(jù)彩超、CT等影像學(xué)檢查的結(jié)果。4.腹主動(dòng)脈瘤需與哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷? 依據(jù)病史、癥狀及影像學(xué)檢查，腹主動(dòng)脈瘤的診斷通常不難確立。但仍需與其他的疾病鑒別： 1）主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤：通常以腹部或腰背部劇烈疼痛為首發(fā)表現(xiàn)，該病多發(fā)于40~50歲的中年人，較腹主動(dòng)脈瘤患者年輕。之前常有高血壓史且血壓控制多不滿意，發(fā)病時(shí)通常伴有血壓突然升高。行CTA等影像學(xué)檢查可明確； 2）髂動(dòng)脈瘤或其他內(nèi)臟動(dòng)脈瘤：腹主動(dòng)脈瘤的搏動(dòng)性包塊通常在肚臍平面以上被觸及，而髂動(dòng)脈瘤通常在肚臍平面以下。其他內(nèi)臟動(dòng)脈瘤如腸系膜動(dòng)脈瘤、脾動(dòng)脈瘤或腎動(dòng)脈瘤可也表現(xiàn)為腹部搏動(dòng)性包塊，通過(guò)影像學(xué)檢查可鑒別； 3）非血管性腹部腫瘤：發(fā)生于腹部實(shí)質(zhì)性臟器（如胃腸、肝臟、胰腺、膽道）的腫瘤可表現(xiàn)為腹部包塊、腹痛等，但包塊往往無(wú)搏動(dòng)性，多伴有全身癥狀如消瘦、食欲不振、惡心嘔吐或黃疸等。三、治療 1.腹主動(dòng)脈瘤的治療方式有那些 腹主動(dòng)脈瘤的治療主要有保守治療（或非手術(shù)治療）及手術(shù)治療，前者主要適用于無(wú)癥狀的早期動(dòng)脈瘤，瘤體直徑不大（<5cm）的患者，包括對(duì)動(dòng)脈硬化危險(xiǎn)因素的控制及治療（如降壓、降血脂、降糖及戒煙等）、定期隨訪觀察（每隔6~12月）了解動(dòng)脈瘤進(jìn)展程度；后者主要用于癥狀性腹主動(dòng)脈瘤以及瘤體直徑較大（>5cm），有較大破裂風(fēng)險(xiǎn)的患者，包括開放性手術(shù)治療以及腔內(nèi)介入治療兩種。腹主動(dòng)脈瘤的手術(shù)與腔內(nèi)治療2.手術(shù)問(wèn)題 a,腹主動(dòng)脈瘤一旦發(fā)現(xiàn)必須手術(shù)治療嗎？ 確診為腹主動(dòng)脈瘤的病人并非全部都需要手術(shù)治療。應(yīng)根據(jù)具體情況來(lái)確定治療方案，其中最重要的是患者是否有癥狀以及動(dòng)脈瘤的直徑，此外還應(yīng)考慮患者的健康情況是否能耐受手術(shù)。一般來(lái)說(shuō)，瘤體直徑較小（<5cm）同時(shí)沒(méi)有癥狀的病人，可以暫時(shí)不用手術(shù)而給予保守治療，但每半年到一年要復(fù)查彩超或者cta檢查，來(lái)了解動(dòng)脈瘤的進(jìn)展速度。當(dāng)動(dòng)脈瘤擴(kuò)張較快（每年動(dòng)脈瘤直徑增加在0.5cm以上）同時(shí)一般情況可耐受手術(shù)的病人應(yīng)考慮手術(shù)治療。此外，對(duì)于直徑較大（>5cm）或伴有癥狀的腹主動(dòng)脈瘤患者要考慮采取外科干預(yù)。因?yàn)檫@個(gè)時(shí)候，動(dòng)脈瘤破裂的幾率就比較大了，如不手術(shù)危險(xiǎn)性很高。b,所有的動(dòng)脈瘤最終都會(huì)擴(kuò)張破裂嗎？ 一般而言，隨著動(dòng)脈硬化的不斷進(jìn)展，動(dòng)脈瘤直徑會(huì)以不同速度逐漸增大，最終可能引起破裂。影響腹主動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)因素主要包括瘤體直徑、形狀及擴(kuò)張速度。通常直徑越大、擴(kuò)張速度越快、囊狀偏心性動(dòng)脈瘤往往容易破裂。此外，患者是否吸煙、合并高血壓及支氣管擴(kuò)張等也是影響動(dòng)脈瘤破裂的因素。c,腹主動(dòng)脈瘤應(yīng)在什么時(shí)間修復(fù)？擇期手術(shù)的危險(xiǎn)是什么？ 對(duì)于診斷明確并具有手術(shù)指征的腹主動(dòng)脈瘤患者來(lái)說(shuō)，在身體一般情況可以耐受手術(shù)的情況下，應(yīng)盡早行手術(shù)治療。原因在于，動(dòng)脈瘤直徑一般隨時(shí)間增加而增長(zhǎng)，而瘤體直徑是影響破裂風(fēng)險(xiǎn)高低的最主要因素。最近研究數(shù)據(jù)表明，動(dòng)脈瘤年破裂率為：對(duì)于直徑小于4cm的動(dòng)脈瘤為0%，直徑4.0~4.9cm為1%，直徑5.0~5.9cm為11%，直徑6.0~6.9cm為26%。因此對(duì)于直徑在5cm以上的腹主動(dòng)脈瘤宜盡早手術(shù)治療，擇期手術(shù)只能使其破裂的風(fēng)險(xiǎn)逐漸增高。d,術(shù)前要做何種檢查？ 腹主動(dòng)脈瘤患者在行手術(shù)之前，首先要行常規(guī)抽血化驗(yàn)，包括血常規(guī)、血型、肝腎功能、凝血指標(biāo)、動(dòng)脈血?dú)夥治龅?。其次，由于腹主?dòng)脈瘤病人多為高齡患者，基礎(chǔ)病較多，因此，術(shù)前還應(yīng)行心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈彩超以及肺功能等檢查，充分了解患者的心、腦、肺等全身情況，以評(píng)估病人是否可以耐受手術(shù)。e,術(shù)后的并發(fā)癥有哪些？毋庸置疑，任何一種手術(shù)均可能出現(xiàn)與之相關(guān)的術(shù)后并發(fā)癥，腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)的并發(fā)癥包括：1）心肌梗塞2）心律不齊3）術(shù)中或術(shù)后出血4）腸缺血5）下肢缺血6）其他部位動(dòng)脈血栓形成或栓塞7）人工血管感染8）肺部感染9）腎功能受損10）脊髓缺血f,術(shù)后如何進(jìn)行護(hù)理？1）根據(jù)患者恢復(fù)情況不同，術(shù)后可能需帶氣管插管回ICU病房進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，如患者一般情況較好，可能在手術(shù)室的恢復(fù)室拔除氣管插管后直接返回病房。對(duì)于帶氣管插管的病人，根據(jù)您自主呼吸情況以及肺部情況適時(shí)拔除氣管插管。2）當(dāng)氣管插管拔除后，護(hù)士會(huì)鼓勵(lì)您適當(dāng)進(jìn)行咳嗽排痰以及間斷進(jìn)行深呼吸以防止肺部感染。3）術(shù)后2~3天內(nèi)需對(duì)您進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，以密切監(jiān)測(cè)血壓、心電圖以及體內(nèi)氧飽和度水平。4）腹部要系腹帶，以防止腹壓增大時(shí)切口疼痛或裂開。5）術(shù)后可能出現(xiàn)切口疼痛，如您不能忍受，可通知醫(yī)生給您使用止痛藥。6）藥物治療：給予降壓藥物控制血壓，防止術(shù)后出血。冠心病患者給予擴(kuò)冠、抗凝等藥物以防止術(shù)后心絞痛或心梗。慢性支氣管炎的患者給予霧化及化痰藥促進(jìn)排痰，當(dāng)您逐漸恢復(fù)正常后，上述藥物會(huì)逐漸減量或停用。7）由于手術(shù)可能影響胃腸功能，因此術(shù)前會(huì)給您插胃管，一般術(shù)后2~3天后根據(jù)胃腸功能恢復(fù)情況予以拔除，在此期間您不能進(jìn)食及大量飲水，醫(yī)生會(huì)根據(jù)情況給您進(jìn)行輸液。8）醫(yī)生會(huì)鼓勵(lì)您盡早下床活動(dòng)防止肺部感染及下肢靜脈血栓。術(shù)后早期可在床上進(jìn)行翻身活動(dòng)，以促進(jìn)胃腸功能盡早恢復(fù)。3.微創(chuàng)治療 a,腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)治療是如何進(jìn)行的？ 1）在雙側(cè)腹股溝處做4~5cm的小切口以暴露雙側(cè)股動(dòng)脈；2）在實(shí)時(shí)X線輔助下，通過(guò)穿刺針及導(dǎo)管鞘將引導(dǎo)導(dǎo)絲及造影導(dǎo)管送入動(dòng)脈腔內(nèi)，導(dǎo)絲的遠(yuǎn)端通過(guò)腹主動(dòng)脈瘤腔；3）通過(guò)造影導(dǎo)管進(jìn)行動(dòng)脈造影，以了解動(dòng)脈瘤的位置及鄰近血管。同時(shí)根據(jù)造影結(jié)果測(cè)量腹主動(dòng)脈及雙髂動(dòng)脈直徑，選擇合適的支架；4）將選定的支架通過(guò)引導(dǎo)導(dǎo)絲放置在腹主動(dòng)脈內(nèi)，支架的兩端需跨越腹主動(dòng)脈瘤的近遠(yuǎn)端；6）再次行主動(dòng)脈造影以明確支架的部位以及支架上下兩端與血管壁的貼附情況，如沒(méi)完全貼附可能會(huì)出現(xiàn)漏血情況（即內(nèi)漏），需使用球囊擴(kuò)張支架兩端以促進(jìn)貼附；7）如無(wú)明顯內(nèi)漏，可拔除導(dǎo)管及導(dǎo)絲，縫合動(dòng)脈穿刺點(diǎn)。腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)治療模式圖b,腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)治療有哪些適應(yīng)癥和禁忌癥？ 適應(yīng)癥：1）無(wú)癥狀腹主動(dòng)脈瘤直徑>5cm或癥狀性腹主動(dòng)脈瘤；2）高齡患者，基礎(chǔ)病較多，身體狀況較差，不能耐受開腹手術(shù)；3）動(dòng)脈瘤解剖形態(tài)適合行腔內(nèi)治療：如瘤體上端距腎動(dòng)脈距離（瘤頸長(zhǎng)度）>15mm，動(dòng)脈瘤無(wú)嚴(yán)重扭曲，瘤頸處主動(dòng)脈鈣化不嚴(yán)重。禁忌癥：1）動(dòng)脈瘤瘤頸過(guò)短<15mm；< p="">2）瘤頸鈣化嚴(yán)重；3）瘤頸內(nèi)膜附壁血栓形成；4）過(guò)度扭曲（主動(dòng)脈腎上段與瘤頸夾角≥60°）；5）髂動(dòng)脈狹窄、鈣化等；6）造影劑過(guò)敏或腎功能衰竭患者。c,腔內(nèi)方法治療腹主動(dòng)脈瘤有什么優(yōu)勢(shì)？ 腔內(nèi)治療無(wú)需開腹手術(shù)，創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少。由于不經(jīng)過(guò)腹腔，避免了手術(shù)對(duì)胃腸道等臟器的額外損傷，基本上術(shù)后第二天即可進(jìn)食。術(shù)后患者恢復(fù)較快，術(shù)后近期內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率低，相比開腹手術(shù)，可明顯縮短住院天數(shù)，術(shù)后2~3天即可出院。d,患者常擔(dān)心腔內(nèi)治療風(fēng)險(xiǎn)高是這樣的嗎？ 腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)治療技術(shù)是近10余年才逐漸發(fā)展起來(lái)的，與傳統(tǒng)的開放式手術(shù)相比，腔內(nèi)治療對(duì)術(shù)者的技術(shù)熟練程度要求較高。比如，在介入手術(shù)過(guò)程中，一旦出現(xiàn)操作失誤導(dǎo)致血管破裂出血，可能來(lái)不及搶救。此外，在支架釋放瞬間，一旦支架發(fā)生移位可能造成支架不能完全封閉動(dòng)脈瘤，治療失敗。因此，腹主動(dòng)脈瘤病人在決定行腔內(nèi)治療后，建議您去綜合性的大醫(yī)院，最好是三甲醫(yī)院。因?yàn)榇筢t(yī)院的外科醫(yī)生具有豐富的經(jīng)驗(yàn)，以及良好的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，有利于病人的整體治療。北京協(xié)和醫(yī)院血管外科在動(dòng)脈瘤腔內(nèi)治療方面經(jīng)驗(yàn)是相當(dāng)豐富的，近10年來(lái)已行腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)手術(shù)100余例，術(shù)后復(fù)查無(wú)一例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥及動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)。e,臨床上常用的支架有哪些？ 用于腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)治療的支架均為覆膜支架，即金屬骨架結(jié)構(gòu)外面被覆以一層外膜，其骨架結(jié)構(gòu)為鎳鈦合金制成的金屬網(wǎng)，起到支撐并使支架錨定在血管壁上的作用。外膜通常由滌綸或聚四氟乙烯（PTFE）制成，起到隔絕血液的作用。上述人工材料安全可靠、排異度低，可長(zhǎng)期留置于體內(nèi)。目前，臨床上常用的支架主要為進(jìn)口品牌，如COOK、Medtronic等廠家生產(chǎn)的支架，近年來(lái)國(guó)產(chǎn)大支架也逐漸問(wèn)市，如上海微創(chuàng)公司的支架。4.手術(shù)治療與腔內(nèi)治療各自的優(yōu)缺點(diǎn)是什么？費(fèi)用上有何差別？ 手術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn)在于直視下進(jìn)行動(dòng)脈瘤切除、人工血管置換，因此手術(shù)療效確切，術(shù)后很少?gòu)?fù)發(fā)，而且對(duì)于動(dòng)脈瘤瘤頸短、扭曲角度大等不適合介入手術(shù)的病人，手術(shù)是唯一的治療方法。但手術(shù)治療的缺點(diǎn)在于創(chuàng)傷大、出血多、術(shù)后恢復(fù)慢、住院時(shí)間長(zhǎng)。腔內(nèi)治療是在透視下完成，靠支架本身的支撐力將動(dòng)脈瘤封閉隔絕，因此支架兩端可能存在與動(dòng)脈壁貼附不緊，尤其在動(dòng)脈壁鈣化較重或瘤頸較短的情況下，術(shù)后容易出現(xiàn)支架相關(guān)的并發(fā)癥如內(nèi)漏、移位等，導(dǎo)致動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)。而且從花費(fèi)上看，介入治療的材料費(fèi)較為昂貴，整個(gè)手術(shù)下來(lái)可能需花8~10萬(wàn)不等，而手術(shù)治療只需約4~5萬(wàn)。但介入治療無(wú)需開腹，對(duì)患者損傷小、術(shù)后恢復(fù)快，縮短了住院時(shí)間。尤其對(duì)于高齡或不能耐受手術(shù)治療的患者，腔內(nèi)治療是一種不錯(cuò)的選擇。5.腹主動(dòng)脈瘤可以保守治療么？主要有哪些保守治療措施？用藥？ 一般而言，動(dòng)脈瘤直徑較?。?5cm）同時(shí)無(wú)癥狀的病人，可暫時(shí)采取保守治療，具體措施包括：1）維持血壓穩(wěn)定，避免血壓劇烈波動(dòng)：如高血壓患者應(yīng)口服降壓藥物控制血壓，避免情緒劇烈波動(dòng)，不要過(guò)度飲酒；2）避免增加腹壓的活動(dòng)：如保持大小便通暢，切忌暴飲暴食；3）控制動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因素：如戒煙、控制體重、低鹽低脂飲食、糖尿病患者應(yīng)控制血糖等； 4）服用降脂藥物可以穩(wěn)定動(dòng)脈硬化斑塊，延緩動(dòng)脈硬化的進(jìn)展；5）適當(dāng)口服阿司匹林。在保守治療的過(guò)程中，每6~12個(gè)月要復(fù)查彩超或者CTA檢查，來(lái)了解動(dòng)脈瘤的進(jìn)展速度。6.老年人腹主動(dòng)脈瘤適合哪種治療手段？為什么？ 由于老年人通常伴有的基礎(chǔ)疾病較多，機(jī)體對(duì)創(chuàng)傷的耐受能力差，因此手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)后恢復(fù)慢，如行開腹手術(shù)，術(shù)后發(fā)生多系統(tǒng)并發(fā)癥的機(jī)率較高。因此，在動(dòng)脈瘤解剖條件允許時(shí)，老年人腹主動(dòng)脈瘤應(yīng)首選腔內(nèi)治療。2011年07月18日13377
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王利新主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 血管外科 張老伯平素身體很好，從來(lái)不去醫(yī)院看病，一天在小區(qū)陪孫女鍛煉時(shí)突發(fā)腹痛，頭冒大汗，家里人趕緊撥打120，火速送往醫(yī)院搶救。經(jīng)過(guò)體檢和彩超檢查診斷為腹主動(dòng)脈瘤，經(jīng)增強(qiáng)CT檢查，判斷為動(dòng)脈瘤破裂。雖經(jīng)醫(yī)護(hù)人員積極救治，張老伯最終還是因?yàn)槭а^(guò)多、搶救無(wú)效而撒手人寰，一家人悲痛不已。那么腹主動(dòng)脈瘤到底是什么病，怎么會(huì)如此可怕？應(yīng)該如何早期發(fā)現(xiàn)和有效治療呢？什么是腹主動(dòng)脈瘤，有什么癥狀？腹主動(dòng)脈是人體位于腹腔深部、脊柱前緣的一根重要血管，正常情況下腹主動(dòng)脈呈直管型，直徑小于1.8厘米。在動(dòng)脈粥樣硬化、吸煙、炎癥、感染等因素的作用下，腹主動(dòng)脈可發(fā)生瘤樣擴(kuò)張，當(dāng)直徑擴(kuò)張超過(guò)原來(lái)的50%時(shí)即稱之為腹主動(dòng)脈瘤。 腹主動(dòng)脈瘤在瘤徑較小時(shí)可無(wú)任何癥狀，隨著瘤體增大，逐漸出現(xiàn)相關(guān)的癥狀。最常見的癥狀是腹部出現(xiàn)搏動(dòng)性的腫塊，和心跳一致；瘤體壓迫脊柱時(shí)可出現(xiàn)腰痛；瘤體壓迫十二指腸可出現(xiàn)腸梗阻；瘤腔內(nèi)的血栓脫落可引起下肢動(dòng)脈缺血；瘤體破裂時(shí)可出現(xiàn)明顯的腹痛。腹主動(dòng)脈瘤形成后最大的危險(xiǎn)是瘤體破裂，動(dòng)脈瘤破裂猶如長(zhǎng)江黃河決堤，高速高壓的動(dòng)脈血瞬間從破裂口涌出，患者可于短時(shí)間內(nèi)因大出血而死亡。腹主動(dòng)脈瘤是人類最常見的動(dòng)脈擴(kuò)張性疾病，65歲以上的老年人中，腹主動(dòng)脈瘤的發(fā)病率約為8.8％，瘤體破裂后死亡率高達(dá)90％以上，著名的科學(xué)家愛因斯坦和地質(zhì)學(xué)家李四光就是死于腹主動(dòng)脈瘤破裂。如何發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈瘤？發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈瘤最簡(jiǎn)便的方法是進(jìn)行自我觸診，觸診的部位是肚臍周圍，一旦觸及到搏動(dòng)性并隨心跳周期膨大的腫塊即可診斷為腹主動(dòng)脈瘤，采用雙手合抱觸診還能估計(jì)瘤體的大小。診斷腹主動(dòng)脈瘤的檢查包括彩超、CT血管成像、磁共振血管成像、血管造影等。彩超是臨床最常采用的檢查方法，具有簡(jiǎn)單、方便、價(jià)格合理的特點(diǎn)，大部分的醫(yī)院都能進(jìn)行血管彩超檢查。通過(guò)彩超可以明確有無(wú)動(dòng)脈瘤形成，同時(shí)可測(cè)量瘤體的最大直徑、長(zhǎng)度等指標(biāo)，是動(dòng)脈瘤門診篩查和隨訪的最佳手段。CT和磁共振血管成像常作為發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈瘤以后的進(jìn)一步檢查，能清楚地顯示動(dòng)脈瘤的全貌和局部細(xì)節(jié)，有助于治療方案的選擇。血管造影昂貴且有一定創(chuàng)傷，一般僅在手術(shù)過(guò)程中采用。對(duì)于超過(guò)65歲的老年人群，應(yīng)該關(guān)注自己有無(wú)發(fā)生腹主動(dòng)脈瘤。如何治療腹主動(dòng)脈瘤？腹主動(dòng)脈瘤就像人體的定時(shí)炸彈，隨時(shí)可能爆炸危害生命，一旦確診即應(yīng)到?？漆t(yī)生處咨詢和接受治療。手術(shù)是解決這顆定時(shí)炸彈爆炸的唯一方法，目前沒(méi)有任何藥物能夠逆轉(zhuǎn)腹主動(dòng)脈瘤。動(dòng)脈瘤直徑較小時(shí)猶如炸彈處于休眠期，發(fā)生破裂的機(jī)會(huì)不高，無(wú)需手術(shù)，但是應(yīng)每隔半年到門診復(fù)查彩超等檢查觀察瘤體的變化。當(dāng)動(dòng)脈瘤直徑超過(guò)5厘米時(shí)，發(fā)生破裂的幾率急劇升高，此時(shí)應(yīng)該接受手術(shù)治療。臨床上部分患者的動(dòng)脈瘤增大速度較快，這時(shí)發(fā)生破裂的可能性也很大，瘤體直徑半年內(nèi)增大超過(guò)0.5厘米的患者同樣需要立即手術(shù)治療。腹主動(dòng)脈瘤過(guò)去主要的手術(shù)方法是動(dòng)脈瘤切除加人工血管置換。手術(shù)在全麻下進(jìn)行，需要在劍突下和恥骨之間做一很長(zhǎng)的縱行切口，顯露動(dòng)脈瘤后在上下健康的部位阻斷腹主動(dòng)脈，切除瘤體后在中間縫合一段人工血管。傳統(tǒng)手術(shù)就像從人體永久的拆除定時(shí)炸彈，治療效果確切，術(shù)后遠(yuǎn)期療效良好；缺點(diǎn)是創(chuàng)傷巨大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，許多患者因有冠心病、老慢支等伴存疾病而無(wú)法耐受。另一種治療方法是腔內(nèi)修復(fù)微創(chuàng)治療，它是腹主動(dòng)脈瘤治療史上里程碑式的進(jìn)步。腔內(nèi)修復(fù)在動(dòng)脈血管腔內(nèi)，利用人工血管內(nèi)支架（裸金屬支架外縫合一段人工血管）向外膨脹的力量，將其固定在動(dòng)脈瘤兩端健康的血管壁上，血流通過(guò)人工血管內(nèi)支架流向遠(yuǎn)端而不直接作用于瘤體，瘤體與人工血管內(nèi)支架的血液停止流動(dòng)，逐漸血栓形成和吸收，瘤體不再發(fā)生破裂。腔內(nèi)修復(fù)就像拿走了炸彈內(nèi)的引信和炸藥，同樣達(dá)到治療的目的。術(shù)中無(wú)需開腹，僅需切開雙側(cè)股動(dòng)脈，一般術(shù)后第一天即可下床行走，術(shù)后3天內(nèi)即可出院。腔內(nèi)修復(fù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)，特別適合高齡、合并癥多、害怕傳統(tǒng)手術(shù)的患者 腹主動(dòng)脈瘤雖然危險(xiǎn)，但不是絕癥，只要全面地認(rèn)識(shí)它，選擇合適的治療方案，就能獲得很好的治療效果。如果張老伯能夠早一點(diǎn)知道自己有腹主動(dòng)脈瘤，及早手術(shù)，這樣的悲劇就能避免，一家人還能享受三代同堂的幸福。2011年07月05日4545
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蘭勇主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 血管外科 腹主動(dòng)脈瘤其實(shí)不應(yīng)該稱為“瘤”，它是腹主動(dòng)脈在病理因素作用下局部薄弱后發(fā)生擴(kuò)張而向外膨出，僅僅是外觀形似“瘤”，而并不是通常意義上所說(shuō)的腫瘤，因而是一種良性疾病。導(dǎo)致腹主動(dòng)脈瘤發(fā)生的原因很多，最常見的是高血壓和動(dòng)脈硬化。一般說(shuō)來(lái)，直徑大于5cm 的動(dòng)脈瘤破裂的機(jī)率將大大增加，動(dòng)脈瘤的破裂將導(dǎo)致患者因大量失血而死亡，因此主動(dòng)脈瘤被稱為是“患者體內(nèi)的定時(shí)炸彈”。 圖1、腹主動(dòng)脈瘤的CT動(dòng)脈造影圖像，顯示腹主動(dòng)脈形成了一個(gè)球形擴(kuò)張的動(dòng)脈瘤腹主動(dòng)脈瘤病人男女之比為5—6：1，平均年齡>60歲。多數(shù)人缺乏明確的癥狀，往往是于體格檢查，B超或CT檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。多數(shù)病人僅在體檢時(shí)或病人自行發(fā)覺(jué)腹部搏動(dòng)性腫塊。20世紀(jì)50年代中期以后，人工血管的出現(xiàn)使腹主動(dòng)脈瘤切除人工血管置換術(shù)成為治療腹主動(dòng)脈瘤的經(jīng)典方法，由于動(dòng)脈瘤的部位及體積不同，手術(shù)時(shí)間從2小時(shí)到10余小時(shí)不等，輸血量從數(shù)百毫升至上萬(wàn)毫升不等，創(chuàng)傷巨大，而且主動(dòng)脈的阻斷對(duì)心、腦、肺、腎等重要臟器有著直接的影響，手術(shù)后并發(fā)臟器功能衰竭的發(fā)生率很高。這就要求患者手術(shù)前有較為健全的內(nèi)臟功能來(lái)承受這樣一個(gè)大手術(shù)的打擊，但不幸的是，腹主動(dòng)脈瘤又是一種老年性疾病，腹主動(dòng)脈瘤平均發(fā)病年齡在70歲左右，這些患者多數(shù)并存有高血壓、冠心病、糖尿病、肺腎功能減退等不同的疾病，使手術(shù)的危險(xiǎn)性大為提高，許多患者因無(wú)法耐受手術(shù)而失去了治愈腹主動(dòng)脈瘤的機(jī)會(huì)，這個(gè)矛盾在腹主動(dòng)脈瘤切除人工血管置換術(shù)問(wèn)世40余年來(lái)一直困擾著血管外科醫(yī)生和腹主動(dòng)脈瘤患者，往往使醫(yī)生和患者陷入進(jìn)退兩難的境地。 圖2、傳統(tǒng)的腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)示意圖 腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)治療的這種尷尬局面在20世紀(jì)90年代以后由于腔內(nèi)隔絕術(shù)的出現(xiàn)而得到了根本性的改觀。近20年來(lái)，血管腔內(nèi)記憶合金支架、超薄滌綸編織人工血管、血管內(nèi)導(dǎo)管等技術(shù)逐漸成熟，在臨床的應(yīng)用日益廣泛；CT、磁共振血管造影等無(wú)創(chuàng)血管檢查技術(shù)日益精確；腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)就是這種知識(shí)上的進(jìn)步與眾多技術(shù)上的進(jìn)步相結(jié)合的產(chǎn)物。簡(jiǎn)單的說(shuō)，腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)就是先對(duì)腹主動(dòng)脈瘤患者進(jìn)行CT動(dòng)脈造影等影像學(xué)檢查，獲得腹主動(dòng)脈瘤的精確數(shù)據(jù)，然后據(jù)此定制口徑和長(zhǎng)度適合的記憶合金支架和超薄人工血管縫制成的復(fù)合體，在低溫下將冷縮的記憶合金支架預(yù)置于導(dǎo)管內(nèi)。手術(shù)時(shí)，在X-線透視監(jiān)視下，經(jīng)股動(dòng)脈將導(dǎo)管導(dǎo)入，當(dāng)人工血管到達(dá)病變主動(dòng)脈部位后，將人工血管從導(dǎo)管內(nèi)釋放，記憶合金支架在體溫下張開至原來(lái)口徑，將人工血管固定于病變主動(dòng)脈兩端的正常主動(dòng)脈上（見圖3），血流即從人工血管腔內(nèi)流過(guò)，病變擴(kuò)張的薄弱腹主動(dòng)脈壁即與高速高壓的腹主動(dòng)脈血流隔絕，這樣既維持了腹主動(dòng)脈的血流通暢又達(dá)到了預(yù)防腹主動(dòng)脈瘤破裂的目的，也就是說(shuō)完全治愈了腹主動(dòng)脈瘤。在使用腔內(nèi)隔絕術(shù)治療腹主動(dòng)脈瘤時(shí)，由于腹主動(dòng)脈瘤常常累及髂動(dòng)脈，因此常需使用分叉型移植物（金屬支架與人工血管復(fù)合體）。 與傳統(tǒng)的開腹巨創(chuàng)手術(shù)相比，腔內(nèi)隔絕術(shù)避免了全麻、開腹和阻斷主動(dòng)脈，使手術(shù)的創(chuàng)傷大大減小，手術(shù)僅需在大腿根部作一個(gè)3cm長(zhǎng)的小切口即可完成。手術(shù)時(shí)間大大縮短，熟練的醫(yī)生可以在30分鐘完成一例手術(shù)。大多數(shù)患者不需要輸血。患者術(shù)后恢復(fù)快，手術(shù)當(dāng)晚既可進(jìn)食，次日既可下床活動(dòng)，并發(fā)癥率、死亡率也明顯降低，這就使許多因高齡，多并存病而不能耐受傳統(tǒng)手術(shù)的患者獲得了治愈機(jī)會(huì)。圖3 腹主動(dòng)脈瘤的介入治療2011年06月15日2825
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