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李偉主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 血管外科 一、什么是腹主動脈瘤？腹主動脈是人體最大的動脈，負(fù)責(zé)將血液從心臟輸送到腹部及下肢。當(dāng)這段血管的某處因血管壁薄弱而像氣球一樣異常膨大（直徑超過正常1.5倍），即形成“腹主動脈瘤”。它并非腫瘤，但破裂時死亡率高達(dá)80%，因此被稱為“體內(nèi)不定時炸彈”。二、警惕這些癥狀：可能悄無聲息，也可能突然致命1.無癥狀期（潛在危險階段）多數(shù)患者早期無任何不適，常在體檢時通過超聲或CT偶然發(fā)現(xiàn)。建議50歲以上、吸煙或有三高人群每年進(jìn)行腹部血管篩查。2.典型預(yù)警信號-搏動性包塊：平躺時在肚臍周圍摸到隨心跳節(jié)律跳動的腫塊-持續(xù)性腹痛：深部鈍痛或脹痛，可能放射至背部/腹股溝-消化系統(tǒng)異常：壓迫腸道導(dǎo)致惡心、飽脹感3.破裂緊急信號（立即撥打急救！）-突發(fā)撕裂樣劇痛：從腹部蔓延至背部或會陰部-休克表現(xiàn)：面色蒼白、冷汗、意識模糊、脈搏細(xì)速-腹部膨?。貉芷屏殉鲅獙?dǎo)致腹部鼓起三、科學(xué)治療：不一定要開刀，但必須精準(zhǔn)決策▍密切觀察-適用情況：瘤體直徑＜5.5cm且增長緩慢（每年＜1cm）-管理方案：?每6-12個月超聲/CT監(jiān)測?嚴(yán)格控血壓（目標(biāo)＜130/80mmHg）?強(qiáng)制戒煙（吸煙加速瘤體增長）▍手術(shù)治療1.傳統(tǒng)開腹手術(shù)-方法：置換人工血管-優(yōu)勢：長期耐久性好-適合：年輕、預(yù)期壽命長、解剖復(fù)雜的患者2.微創(chuàng)支架修復(fù)術(shù)（主流選擇）-方法：經(jīng)股動脈植入覆膜支架隔絕瘤體-優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小、恢復(fù)快（術(shù)后3-5天出院）-限制：需定期復(fù)查支架是否移位或內(nèi)漏▍術(shù)后關(guān)鍵-術(shù)后1/3/6/12個月影像復(fù)查，之后每年隨訪-繼續(xù)控制血壓、血脂，糖尿病患者需強(qiáng)化血糖管理四、高危人群與預(yù)防策略??6類人風(fēng)險倍增：①長期吸煙者②高血壓患者③65歲以上男性④直系親屬有動脈瘤病史⑤動脈硬化患者⑥慢性阻塞性肺病患者?預(yù)防四步法：1.戒煙并遠(yuǎn)離二手煙（最重要可逆因素）2.地中海飲食：多蔬果、全谷物、橄欖油，少紅肉3.每周150分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動：如快走、游泳4.控制腰圍：男性＜90cm，女性＜85cm五、重要提示即使確診也不必過度恐慌，多數(shù)未破裂動脈瘤可通過規(guī)范管理控制風(fēng)險。一旦發(fā)現(xiàn)腹部異常搏動或突發(fā)劇烈腹痛，務(wù)必立即平臥并呼叫急救，避免走動加重出血！通過定期體檢和健康管理，完全有可能在“炸彈”引爆前成功拆除。保護(hù)血管健康，從今天開始行動！02月07日
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馮睿主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 介入中心 血管外科 八旬老人千里求治，腹主動脈瘤支架內(nèi)瘺面臨破裂，原創(chuàng)雙主干分支支架成功堵漏，感覺好吧，現(xiàn)在肚子還痛吧，他已經(jīng)可以下地自由走了，那時候再去廁所都沒有了，你感覺狀態(tài)比原來好了吧？嗯，現(xiàn)在就整個肚子那種感覺，我們要破的那種狀態(tài)，你感覺是不是好了，跟原來不一樣了啊，那很好，呃，很不容易，它這個是很難做的，動脈瘤現(xiàn)在都封住了啊，原來支架不是掉下來了嗎？漏的很厲害，這個風(fēng)就供的很好，第二一點(diǎn)就是腸期膜這些血管都保住了腎臟，左腎原來供血是不太好的，現(xiàn)在供血左腎更好一些，那現(xiàn)在腎功能是穩(wěn)住的吧，雞蛋多少？這百八才1600，比術(shù)前低了，術(shù)前是245 200對，現(xiàn)在一百八對，動脈硬化終末期，每個病人都是非常脆弱的，你像年輕人可能萎瑣，年老的病也一定要小心，越老的越容易出血，要有這個經(jīng)驗(yàn)。 那老人家的也是一次手術(shù)，你心臟就在邊上走了一回，這么復(fù)雜的手術(shù)，他是80歲，他就是鬼門關(guān)上走一次，他有一些心梗的指標(biāo)很高的，但現(xiàn)在是沒問題，說明我們?yōu)槭中g(shù)器肩護(hù)的很好，也說明他很順利，沒出波折，你讓他輸個200ml血盤立碼這些就不行，一家人宣崖上，所以要干這個活就要特別特別細(xì)，每個人要不斷的提高自己的關(guān)注，我關(guān)注血管健2024年11月04日20
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馮睿主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 介入中心 血管外科 你能從吸煙順利的到這里，路上沒破了就已經(jīng)是萬幸了，好八旬老人千里求治，腹主動脈瘤支架內(nèi)瘺面臨破裂，這一次痛了幾天了，這個手指一做了，但腿痛一天就不舒服，我給你們講一下啊，為什么會肚子痛，腰痛，你的整個腹子動脈瘤的支架漏骨，徹底漏骨了，它就是懸在空中，而且你的動脈瘤現(xiàn)在已經(jīng)破了，這包裹是多大，還不是說徹底破了，徹底破了人幾分鐘就拜拜了，所以你會肚子痛，腰痛，處于一個非常非常危急的狀態(tài)，你能從吸煙順利的到這里，路上沒破就已經(jīng)是萬幸，有的時候顛一下推個輪椅車顛一下都堵不不破，有的人睡夢中啥也不干，他也會破，但是呢，這個動脈瘤非常非常的難，一一般的動脈瘤對于我們很減肥，我們可以很快的速度做完半個小時，100多歲，我的你現(xiàn)在這個動脈瘤還。 上面有很多個分支，我們又要往上走，但是你所有分支關(guān)節(jié)了，人就活不了，腎狀動脈這個腸系膜動脈就全沒了，所以要去保這么多分支，又要去給你把這個極其難的一個手術(shù)方面呢，您這個身體還比較弱，你血管條件也差，正動脈已經(jīng)幾乎都快閉掉了，腎動能也很差，都快要血透的地方排一個最大的困難就是你已經(jīng)放了很多指，包括腎動脈里放了有器，我們?nèi)バ扪a(bǔ)它有很多的障礙，我們這里就是做全國2024年11月04日47
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呂平主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 血管外科 腹主動脈瘤(AAA)是一種永久性的病理性主動脈擴(kuò)張，其直徑是該節(jié)段預(yù)期前后(AP)徑的1.5倍(根據(jù)患者的性別和體型)。最常用的閾值是直徑≥3厘米。90%以上的動脈瘤起源于腎動脈水平以下。這種危及生命的情況需要根據(jù)動脈瘤的大小和相關(guān)癥狀進(jìn)行監(jiān)測或治療。腹主動脈瘤可偶然發(fā)現(xiàn)或在破裂時發(fā)現(xiàn)。腹主動脈瘤的危險因素包括：動脈粥樣硬化(最常見)、吸煙、高齡、男性、白種人、腹主動脈瘤家族史、高血壓、高膽固醇血癥和既往主動脈夾層病史。其他原因包括：囊性動脈中層壞死、梅毒、HIV和結(jié)締組織疾病(埃勒斯-當(dāng)洛綜合征、馬方綜合征和Loeys-Dietz綜合征)。非白種人和糖尿病與腹主動脈瘤風(fēng)險降低相關(guān)。動脈瘤可逐步增大，在迅速增大之前，其大小保持穩(wěn)定一段時間。小腹主動脈瘤(3~5cm)的擴(kuò)張速度為0.2~0.3cm/年，而直徑>5cm的擴(kuò)張速度為0.3~0.5cm/年。主動脈壁的壓力遵循拉普拉斯定律(壁應(yīng)力與動脈瘤的半徑成正比)。因此，較大的動脈瘤有較高的破裂風(fēng)險，高血壓的存在也增加了這一風(fēng)險。關(guān)于腹主動脈瘤治療的關(guān)鍵見解和建議：1.腹主動脈瘤患者應(yīng)戒煙，以降低動脈瘤增大的風(fēng)險。2.應(yīng)對高血壓、高脂血癥、糖尿病和其他動脈粥樣硬化進(jìn)行醫(yī)療優(yōu)化評估。3.適度運(yùn)動不會引起腹主動脈瘤擴(kuò)張破裂4.米國血管外科學(xué)會(SVS)指南建議對年齡≥65歲、吸煙或有腹主動脈瘤家族史的所有男性和女性進(jìn)行超聲篩查5.根據(jù)SVS腹主動脈瘤的監(jiān)測指南使用雙功能超聲檢查的情況如下：腹主動脈瘤直徑在3.0~3.9cm的患者，間隔3年對于腹主動脈瘤直徑為4.0~4.9cm的患者，間隔12個月對于腹主動脈瘤直徑在5.0~5.4cm之間的患者，間隔6個月6.初始主動脈直徑<3cm的患者破裂風(fēng)險低。目前沒有關(guān)于監(jiān)測的建議；然而，需要注意的是，隨著時間的推移，這些患者的主動脈直徑逐漸擴(kuò)大。7.有癥狀的腹主動脈瘤患者應(yīng)考慮緊急修復(fù)。8.無癥狀、腹主動脈瘤直徑為>5.4cm或快速擴(kuò)張的小型腹主動脈瘤患者應(yīng)評估修復(fù)術(shù)。9.腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)的目的是提高生存率?？紤]修復(fù)后的生活質(zhì)量是必不可少的，尤其是那些因內(nèi)科合并癥或癌癥而預(yù)期壽命縮短的患者。10.對于開放修復(fù)術(shù)后1年的高?；颊?，血管腔內(nèi)修復(fù)可能提供更少的并發(fā)癥和更好的生活質(zhì)量增加腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)手術(shù)風(fēng)險的因素包括嚴(yán)重心臟病、嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病、腎功能不良以及合并腦卒中、糖尿病、高血壓和高齡等，可增加開放手術(shù)的風(fēng)險。如果主動脈解剖允許，這些患者應(yīng)考慮行血管內(nèi)動脈瘤支架置入術(shù)。SVS腹主動脈瘤治療指南米國血管外科學(xué)會(SocietyforVascularSurgery,SVS)于2020年發(fā)布了更新版腹主動脈瘤患者治療指南。這些指南包括以下內(nèi)容：·?腹主動脈瘤直徑為4.0~4.9cm的患者，每年進(jìn)行影像學(xué)監(jiān)測·?每次門診訪視時對遠(yuǎn)端下肢脈搏的評估·?對于未破裂腹主動脈瘤，推薦行動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)?！?血管腔內(nèi)手術(shù)只能在每年至少進(jìn)行10例手術(shù)，并且中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)率低于2%的醫(yī)院進(jìn)行?！?擇期腹主動脈瘤開放手術(shù)應(yīng)在死亡率低于5%、每年至少進(jìn)行10例腹主動脈瘤開放手術(shù)的醫(yī)院進(jìn)行?！?對于破裂腹主動脈瘤，首選從入院到介入治療的時間少于90分鐘的機(jī)構(gòu)。·?建議治療I型和III型內(nèi)漏以及伴有動脈瘤擴(kuò)張的II型內(nèi)漏?！?不建議在呼吸道、泌尿生殖系統(tǒng)、皮膚、胃腸道或骨科手術(shù)前預(yù)防性使用抗生素，除非免疫功能低下的患者有感染的可能。·?血管腔內(nèi)手術(shù)后應(yīng)采用彩色多普勒超聲進(jìn)行術(shù)后監(jiān)測?！?對于擇期手術(shù)后4周內(nèi)接受血管腔內(nèi)動脈瘤修復(fù)術(shù)或開放手術(shù)修復(fù)術(shù)的所有患者，建議術(shù)前進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。·?如果患者最近置入了藥物洗脫支架，開放動脈瘤手術(shù)應(yīng)推遲至少6個月，或者在患者仍在接受雙聯(lián)抗血小板治療期間進(jìn)行血管腔內(nèi)手術(shù)?！?只有當(dāng)血紅蛋白水平低于7g/dL時，才能在圍手術(shù)期輸血。·?對于腹主動脈瘤直徑達(dá)到5.5cm的低?；颊?，建議擇期行手術(shù)治療?！?開腹手術(shù)應(yīng)在全身麻醉下進(jìn)行。2024年08月30日231
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劉光主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 血管外科 李先生，今年67歲，上個月體檢發(fā)現(xiàn)腹部存在搏動性腫塊，很是擔(dān)心，立即來到醫(yī)院就診。?6年前因腹主動脈瘤行過微創(chuàng)治療（支架植入），術(shù)后恢復(fù)良好，1年內(nèi)CT檢查瘤腔內(nèi)血栓化。李先生覺得沒啥問題，在隨后的5年中沒有進(jìn)行過任何隨訪。直至上個月體檢發(fā)現(xiàn)肚子里有搏動性腫塊才趕到醫(yī)院就行治療。內(nèi)漏是EVAR術(shù)后的內(nèi)漏是導(dǎo)致動脈瘤瘤體繼續(xù)增大甚至破裂，以及需要再次住院和干預(yù)治療的最主要原因。約有?20%~50%?的腹主動脈瘤（AAA）患者行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（EVAR）后出現(xiàn)內(nèi)漏，部分內(nèi)漏可影響患者的近期預(yù)后和遠(yuǎn)期預(yù)后。內(nèi)漏分為：（1）I型內(nèi)漏：移植物近遠(yuǎn)端錨定部位封閉不良所致；（2）Ⅱ型內(nèi)漏：側(cè)支動脈逆流所致；（3）Ⅲ型內(nèi)漏：支架結(jié)構(gòu)破損所致；（4）Ⅳ型內(nèi)漏：由支架覆膜材料縫隙引起；（5）內(nèi)張力：其中Ⅱ型內(nèi)漏最為常見，約占全部內(nèi)漏類型的8%~44%。Ⅱ型內(nèi)漏是由于與動脈瘤腔相通的側(cè)支動脈反流到動脈瘤腔內(nèi)導(dǎo)致瘤腔不能完全血栓形成，因此瘤腔內(nèi)壓力持續(xù)存在甚至升高。可能引起Ⅱ型內(nèi)漏的主要側(cè)支有腸系膜下動脈（inferiormesenteryartery，IMA）和腰動脈，也可來源于髂內(nèi)動脈、副腎動脈或骶正中動脈。隨著EVAR手術(shù)的廣泛開展，對Ⅱ型內(nèi)漏的認(rèn)知亦逐漸深入和全面，但其轉(zhuǎn)歸、診治策略以及如何預(yù)防等方面依然存在諸多焦點(diǎn)問題。內(nèi)漏均可阻礙?EVAR?術(shù)后瘤體直徑的降低；隨著隨訪時間的延長，內(nèi)漏可顯著降低?EVAR?術(shù)后瘤體直徑的降低幅度，但?II?型內(nèi)漏與其他類型內(nèi)漏對于瘤體直徑的影響并無差異。與術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)的?II?型內(nèi)漏相比，遲發(fā)性?II?型內(nèi)漏的瘤體直徑顯著增加。超過?20%?的內(nèi)漏發(fā)生于?EVAR?術(shù)后?2?年以上，16%?的?II?型內(nèi)漏發(fā)生于術(shù)后?1?年以上李先生的腫塊本該在術(shù)后變小，但1年后內(nèi)漏出現(xiàn)，導(dǎo)致腫塊沒有明顯縮小，所以體檢再次發(fā)現(xiàn)腹部腫塊。治療方法主要包括腔內(nèi)手術(shù)方法(如經(jīng)動脈途徑、經(jīng)腰途徑、經(jīng)腔靜脈途徑等)和開放手術(shù)方法(如開放手術(shù)、腹腔鏡等)。?本次通過增強(qiáng)CT發(fā)現(xiàn)，內(nèi)漏為II內(nèi)漏，來源于右側(cè)第四腰動脈，與有髂內(nèi)動脈相溝通。本次策略采用栓塞的方式，通過微導(dǎo)管進(jìn)入瘤腔內(nèi)進(jìn)行栓塞，注射凝血酶來快速血栓化。2024年07月13日299
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郭連瑞主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 血管外科 1.?什么是腹主動脈瘤腹主動脈瘤是指腹部主動脈上發(fā)生的一種血管擴(kuò)張病變。主動脈是人體內(nèi)最大的血管，起始于心臟，在胸腔和腹腔里走形，沿途發(fā)出分支分布到全身各個組織器官中。腹主動脈是指主動脈從胸部進(jìn)入腹部后的部分，主要負(fù)責(zé)腹腔、盆腔臟器和下肢的血液供應(yīng)，發(fā)生在這一區(qū)域的主動脈瘤被稱為腹主動脈瘤。它不是真正的腫瘤，而是血管的擴(kuò)張，類似于氣球被吹大了，或者車胎鼓包了。腹主動脈直徑增大到正常直徑的1.5倍就可以診斷為腹主動脈瘤，隨著動脈瘤進(jìn)一步增大，破裂風(fēng)險也在逐漸增高，動脈瘤一旦破裂，極其兇險，將會引發(fā)大出血，死亡率高達(dá)80%~90%，所以它也被稱為“肚子里的不定時炸彈”。著名科學(xué)家愛因斯坦和我國著名地質(zhì)學(xué)家李四光都是因?yàn)楦怪鲃用}瘤破裂而不幸去世的。?2.?腹主動脈瘤有哪些表現(xiàn)一般情況下，腹主動脈瘤患者常無任何異常感覺，大多數(shù)人是在無意間發(fā)現(xiàn)自己腹部有搏動性的包塊，或是在做其他檢查時發(fā)現(xiàn)的。少數(shù)人會有腹痛、腹脹、腰背部疼痛等不適。當(dāng)腹痛突然加劇，且伴有休克癥狀，則往往是動脈瘤破裂的先兆或已破裂。這些癥狀容易跟引起腹痛的其他疾病相混淆，誤診為急性胰腺炎、膽囊炎或結(jié)石等其他急腹癥，便會延誤治療。?3.?腹主動脈瘤患病率高嗎？我們國家缺乏相關(guān)的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)。2010年全球70-79歲人群中患病率為2.3%，。在美國65-75歲吸煙男性中患病率為6-7%，無吸煙史男性為2%，吸煙女性中為2%，無吸煙史女性為0.6%?？梢钥吹皆谖鼰熌行匀巳褐谢疾÷瘦^高，這給男性朋友也敲響了警鐘，要及早戒煙。?4.?腹主動脈瘤有哪些風(fēng)險腹主動脈瘤主要存在破裂和栓塞兩大風(fēng)險。腹主動脈瘤直徑超過5cm時，其破裂風(fēng)險明顯增高。一旦破裂可以導(dǎo)致大出血，這種情況常常是致命的。瘤體越大，破裂的風(fēng)險也越高。此外，腹主動脈瘤腔內(nèi)血液湍流，會引起內(nèi)皮功能損傷和血栓形成，血栓脫落會造成遠(yuǎn)端動脈的栓塞，最常見的栓塞是下肢動脈，引起下肢動脈急性重度缺血，如果處理不及時可能引起肢體壞死。一部分腹主動脈瘤患者就是因?yàn)槌霈F(xiàn)下肢動脈栓塞來就診，在進(jìn)一步檢查中發(fā)現(xiàn)腹主動脈瘤。其次，當(dāng)動脈瘤體較大時可以出現(xiàn)壓迫周圍組織的表現(xiàn)，腹脹、嘔吐、下肢腫脹等。?5.?腹主動脈瘤的病因有哪些腹主動脈瘤的病因目前尚不明確，但是以下因素被認(rèn)為與腹主動脈瘤的發(fā)生有一定關(guān)聯(lián)：1.年齡：腹主動脈瘤是一種老年人常見的疾病，特別是男性年齡超過65歲時更常見；2.吸煙：吸煙是腹主動脈瘤的高危因素之一，有研究表明，吸煙增加腹主動脈瘤患病風(fēng)險的可能性很大；吸煙者患者腹主動脈瘤的風(fēng)險是非吸煙者的三倍。3.高血壓：腹主動脈瘤的患病風(fēng)險與高血壓有關(guān)，特別是長期未經(jīng)控制的高血壓；4.動脈硬化：動脈硬化是腹主動脈瘤的一個重要因素，在患有冠心病或外周動脈疾病或者其他形式的動脈硬化的患者中腹主動脈瘤的患病風(fēng)險較高；5.遺傳因素：一些家族遺傳性疾病，如結(jié)締組織病，也可能會增加腹主動脈瘤的風(fēng)險。6.其他的因素：創(chuàng)傷、感染、梅毒、主動脈先天性疾病等。總的來說，腹主動脈瘤的發(fā)生與多種因素有關(guān)，并且往往是多種因素疊加作用引起的。如果您有以上的高危因素，則需要定期進(jìn)行腹部超聲檢查來及早發(fā)現(xiàn)腹主動脈瘤。?6.?什么檢查能發(fā)現(xiàn)腹主動脈瘤1.腹部超聲檢查：是檢測腹主動脈瘤最常用的方法，它可以非常安全、簡便、快速、無創(chuàng)地提供準(zhǔn)確的診斷結(jié)果。通過超聲可以測量腹主動脈瘤的形狀和大小。但是超聲檢查有賴于超聲醫(yī)生豐富的經(jīng)驗(yàn)，也容易受到腸道內(nèi)氣體和內(nèi)容物的影響。2.CT掃描：它可以提供更為精確的圖像，可以展示出動脈瘤的形態(tài)，準(zhǔn)確測量腹主動脈瘤的直徑、長度，與分支動脈的關(guān)系，瘤腔內(nèi)血栓負(fù)荷，為制定手術(shù)方案提供更為豐富和準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。3.核磁共振成像（MRI）：同樣可以顯示動脈瘤的形態(tài)等相關(guān)參數(shù)，和CT掃描相比，MRI掃描無需X射線，但是其精度與CT相比較差，收到磁場大小的限制，單次掃描范圍有限。4.血管造影：是一種有創(chuàng)的介入性的檢查，大多情況下是在股動脈進(jìn)行穿刺置入導(dǎo)管，直接在動脈內(nèi)注射造影劑來顯示管腔內(nèi)部情況，提供有關(guān)腹主動脈的詳細(xì)信息。這項(xiàng)檢查是有創(chuàng)檢查，存在一定風(fēng)險，一般與腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)同期進(jìn)行，或在其他方法無法提供足夠信息時使用。如果您懷疑自己可能患有腹主動脈瘤，請立即咨詢醫(yī)生，盡早進(jìn)行檢查，以便及早發(fā)現(xiàn)和治療此疾病。?7.?什么樣的人需要做檢查除外有沒有腹主動脈瘤？不是所有的人都需要常規(guī)做檢查去看看有沒有腹主動脈瘤。一般建議65歲以上有吸煙史的人群，或者無吸煙史，但是年齡75歲以上的人群，或者有腹主動脈瘤家族史的人群進(jìn)行腹主動脈瘤的篩查。超聲是首選的篩查手段。?8.?腹主動脈瘤會增大的很快嗎？一般來說動脈瘤越小增長速度越慢。當(dāng)直徑小于4cm時，每年增長1-4mm，直徑4-5cm是，年增長4-5mm，當(dāng)直徑大于5cm時，年增長大于5mm，破裂率可以達(dá)到20%，當(dāng)直徑大于6cm時，年增長7-8mm，破裂率增大到40%。吸煙患者動脈瘤增長速度快16%。?9.?腹主動脈瘤都需要手術(shù)嗎？不是所有的腹主動脈瘤都需要手術(shù)治療。治療方法取決于多種因素，主要取決于瘤體的大小和形態(tài)、患者癥狀，此外還應(yīng)考慮患者的年齡、健康狀況、手術(shù)耐受程度等。對于直徑小、無癥狀、增長緩慢的腹主動脈瘤，主要是進(jìn)行保守治療，包括控制危險因素和定期復(fù)查，例如控制血壓、血糖、血脂和戒煙，倡導(dǎo)健康的生活方式?；颊咝枰磕赀M(jìn)行定期檢查。當(dāng)存在以下情況時就需要考慮手術(shù)治療，瘤體直徑超過5cm時，增長速度較快，年增長大于1cm，動脈瘤形態(tài)不佳，出現(xiàn)腹痛的先兆破裂癥狀或出現(xiàn)遠(yuǎn)端動脈栓塞的癥狀?？傊加懈怪鲃用}瘤的患者應(yīng)定期復(fù)查隨診，根據(jù)患者和病變的具體情況，在醫(yī)生的指導(dǎo)下選擇適合自己的治療方法。?10.?腹主動脈瘤的手術(shù)方式有哪些？治療腹主動脈瘤的手術(shù)方法通常有以下兩種：1.開放手術(shù)：開放式手術(shù)是一種傳統(tǒng)的腹主動脈瘤手術(shù)。手術(shù)在全麻下進(jìn)行，醫(yī)生通過開腹手術(shù)，暴露腹主動脈瘤，把近遠(yuǎn)端的血管夾住后，將病變的腹主動脈置換為人工血管。這種手術(shù)是治療腹主動脈瘤的有效方法，但是創(chuàng)傷大，手術(shù)時間長，術(shù)后恢復(fù)時間較長。2.介入手術(shù)：近年來，隨著微創(chuàng)介入耗材和技術(shù)發(fā)展，腹主動脈瘤的覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)在臨床上廣泛開展。該手術(shù)是通過局麻微創(chuàng)穿刺的方法，把覆膜支架放置到病變血管內(nèi)，從而起到修復(fù)腹主動脈瘤，降低破裂和栓塞風(fēng)險的目的。在此手術(shù)中，醫(yī)生只需要通過局麻，在患者大腿根切兩個1cm左右的小口，就可以進(jìn)行手術(shù)，創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，術(shù)后恢復(fù)快。?11.?有腹主動脈瘤，但是還沒到需要手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)，多久復(fù)查一次？這跟動脈瘤大小相關(guān)，直徑小于3cm，10年復(fù)查一次，直徑3-4cm，3年復(fù)查一次，直徑4-5cm，一年復(fù)查一次，直徑5-5.4cm，至少六個月復(fù)查一次，并且建議盡快血管外科就診，做手術(shù)評估。?12.?腹主動脈瘤術(shù)后還需要定期復(fù)查嗎？外科手術(shù)術(shù)后大都是需要定期復(fù)查的，腹主動脈瘤也不例外，尤其是進(jìn)行微創(chuàng)修復(fù)術(shù)后。一般，術(shù)后30行CTA復(fù)查，如果沒有內(nèi)漏或瘤體增大等情況，之后每年復(fù)查一次超聲，每5年復(fù)查一次CTA。如果存在內(nèi)漏或瘤體增大，需要術(shù)后半年再次復(fù)查CTA，根據(jù)情況再決定后期復(fù)查方案。2024年06月24日722
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劉光主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 血管外科 2024年ESVS最新版腹主動脈-髂動脈瘤臨床實(shí)踐指南表1.?證據(jù)等級，表2.?推薦等級流行病學(xué)，診斷及篩查診斷超聲推薦7（無變化）：建議將超聲檢查作為小腹主動脈瘤的一線診斷和監(jiān)測。（Ⅰ，B）推薦8（改動）：具有一致卡尺放置的前后平面應(yīng)被考慮為超聲下腹主動脈直徑測量的首選方法。（Ⅱa，B）CTA推薦9（改動）：一旦超聲檢查達(dá)到擇期腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)的前后徑閾值，建議進(jìn)行計算機(jī)斷層掃描血管造影術(shù)（CTA）用于治療計劃和破裂診斷。（Ⅰ，C）推薦10（改動）：建議使用專用后處理軟件分析通過計算機(jī)斷層掃描血管造影術(shù)（CTA）測量主動脈直徑;在垂直于主動脈的正交平面中放置一致的卡尺。（Ⅰ，C）腹主動脈瘤篩查推薦11（改動）：建議在高危人群中進(jìn)行超聲篩查以早期發(fā)現(xiàn)腹主動脈瘤，以減少動脈瘤破裂的死亡率。（Ⅰ，A）高危人群的考慮包括疾病流行度、預(yù)期壽命、健康情況等。意外發(fā)現(xiàn)推薦12（無變化）：意外發(fā)現(xiàn)腹主動脈瘤的患者應(yīng)轉(zhuǎn)診至血管外科醫(yī)生進(jìn)行評估，除非預(yù)期壽命非常有限。（Ⅰ，C）小腹主動脈瘤患者管理小腹主動脈瘤監(jiān)測推薦13（改動）：綜合考慮預(yù)期壽命、未來修復(fù)的適用性和患者偏向，應(yīng)考慮對男性患者使用超聲進(jìn)行成像監(jiān)測，主動脈直徑25-29mm的亞動脈瘤每5年一次，腹主動脈瘤直徑30-39mm的每3年一次，腹動脈瘤直徑40-49mm每年一次，腹動脈瘤直徑>50mm每6個月一次。（Ⅱa，B）推薦14（改動）：綜合考慮預(yù)期壽命、未來修復(fù)的適用性和患者偏向，應(yīng)考慮對女性患者使用超聲進(jìn)行成像監(jiān)測，主動脈直徑為25-29mm的亞動脈瘤每5年一次，腹主動脈瘤直徑30-39mm的每3年一次，腹主動脈瘤直徑40-44mm每年一次，腹主動脈瘤直徑≥45mm每6個月一次。（Ⅱa，C）推薦15（新增）：患有小腹主動脈瘤的患者，如果預(yù)期在其預(yù)期壽命內(nèi)無法達(dá)到修復(fù)的直徑閾值，或不適合修復(fù)，或傾向于保守治療，則應(yīng)考慮停止監(jiān)測。（Ⅱa，C）小腹主動脈瘤的藥物治療推薦16（改動）：所有腹主動脈瘤患者都應(yīng)接受心血管風(fēng)險因素管理包括戒煙、血壓控制、他汀類藥物和抗血小板治療以及生活方式建議（包括運(yùn)動和健康飲食）。（Ⅰ，B）推薦17（無變化）：建議患有小腹主動脈瘤的患者接受戒煙幫助，以降低腹主動脈瘤生長速度和破裂風(fēng)險。（Ⅰ，B）推薦18（新增）：小腹主動脈瘤不是使用氟喹諾酮類抗生素的禁忌癥。（Ⅲ，B）體育活動及駕駛推薦19（新增）：不推薦對于患有小腹主動脈瘤的患者限制運(yùn)動或性生活。（Ⅲ，B）這里的小腹主動脈瘤定義為直徑小于70mm。擇期修復(fù)指征推薦20（新增）：不建議無癥狀的腹主動脈瘤<55mm的男性患者進(jìn)行擇期修復(fù)。（Ⅲ，A）推薦21（新增）：不建議無癥狀的腹主動脈瘤<50mm的女性進(jìn)行擇期修復(fù)。（Ⅲ，C）推薦22（改動）：腹主動脈瘤直徑≥55mm的男性應(yīng)考慮擇期修復(fù)。（Ⅱa，C）推薦23（改動）：腹主動脈瘤直徑≥50mm的女性可考慮擇期修復(fù)。（Ⅱb，C）推薦24（無變化）：對于顯示快速生長（≥10mm/年）的小型腹主動脈瘤患者，應(yīng)考慮重新測量當(dāng)下的動脈瘤直徑作為第一項(xiàng)測量。（Ⅱa，C）推薦25（改動）：腹主動脈瘤患者已經(jīng)達(dá)到修復(fù)的直徑閥值，但最初被認(rèn)為不適合修復(fù)，應(yīng)考慮繼續(xù)監(jiān)測，轉(zhuǎn)診給其他專家，以優(yōu)化其健康狀態(tài)，然后重新評估。（Ⅱa，C）擇期腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)術(shù)前管理推薦26（新增）：在腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)之前，應(yīng)考慮對整個主動脈、入路和股腘動脈進(jìn)行常規(guī)篩查成像。（Ⅱa，C）推薦27（新增）：在腹主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)之前，應(yīng)考慮使用計算機(jī)斷層掃描血管造影術(shù)進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前手術(shù)計劃，包括使用專用的后處理軟件分析。（Ⅱa，C）推薦28（無變化）：在腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)之前，穩(wěn)定型冠狀動脈疾病患者不推薦常規(guī)轉(zhuǎn)診進(jìn)行術(shù)前心臟檢查、冠狀動脈造影、心肺運(yùn)動試驗(yàn)或常規(guī)冠狀動脈血運(yùn)重建的。（Ⅲ，C）推薦29（無變化）：心功能差（定義為代謝當(dāng)量<4）或具有顯著臨床風(fēng)險因素（不穩(wěn)定型心絞痛、失代償性心力衰竭、重度瓣膜病和顯著心律失常）的患者，建議在擇期腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)前轉(zhuǎn)診（至心內(nèi)科）進(jìn)行心臟檢查和優(yōu)化。（Ⅰ，C）推薦30（無變化）：對于經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后接受雙重抗血小板治療的患者，可以考慮延遲腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)，直到減少到單藥治療后。相反，如果修復(fù)術(shù)不能推遲，則可以考慮在雙重抗血小板治療下進(jìn)行主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。（Ⅱb，C）推薦31（改動）：擇期腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)前不推薦常規(guī)肺功能測定或胸部X線檢查。（Ⅲ，C）推薦32（無變化）：有肺部并發(fā)癥風(fēng)險因素或近期呼吸功能下降的患者應(yīng)在擇期腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)前進(jìn)行呼吸檢查和優(yōu)化。（Ⅰ，C）推薦33（無變化）：建議在擇期腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)前通過測量血清肌酐和估計腎小球?yàn)V過率來評估術(shù)前腎功能，如果出現(xiàn)重度腎功能損害（估計腎小球?yàn)V過率<30mL/min/1.73m2），則轉(zhuǎn)診至腎臟科醫(yī)生。（Ⅰ，C）推薦34（無變化）：腎損害患者在擇期腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)前應(yīng)充分水化。（Ⅰ，C）推薦35（改動）：在擇期腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)之前，應(yīng)考慮通過測量血清白蛋白評估術(shù)前營養(yǎng)狀況，白蛋白水平<2.8g/dL作為術(shù)前矯正的閾值。（Ⅱa，C）推薦36（改動）：在腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)之前，不推薦對無癥狀頸動脈狹窄進(jìn)行常規(guī)篩查或?qū)o癥狀頸動脈狹窄進(jìn)行常規(guī)預(yù)防性頸動脈干預(yù)。（Ⅱa，C）推薦37（改動）：對于患有腹主動脈瘤和伴隨癥狀性（過去6個月內(nèi)）50-99%頸動脈狹窄的患者，建議在擇期腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)前進(jìn)行頸動脈介入治療。（Ⅰ，B）圍術(shù)期管理推薦38（無變化）：不推薦在腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)前開始使用β受體阻滯劑。（Ⅲ，A）推薦39（無變化）：接受擇期腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)的患者應(yīng)在術(shù)前開始他汀類藥物治療（理想情況下至少在術(shù)前四周），并在術(shù)后無限期持續(xù)治療。（Ⅰ，A）推薦40（改動）：接受擇期開放或血管腔內(nèi)腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)的患者在圍術(shù)期應(yīng)考慮繼續(xù)使用阿司匹林或噻吩并吡啶類藥物（例如，氯吡格雷）。（Ⅱa，B）推薦41（新增）：不推薦接受擇期腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)的患者在圍手術(shù)期接受雙重抗血小板治療或口服抗凝劑治療。（Ⅲ，C）推薦42（無變化）：所有接受開放式或血管內(nèi)腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)的患者應(yīng)接受圍手術(shù)期全身抗生素預(yù)防。（Ⅰ，A）推薦43（改動）：接受擇期開放式腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)的患者可考慮進(jìn)行圍手術(shù)期硬膜外鎮(zhèn)痛或基于導(dǎo)管的持續(xù)傷口鎮(zhèn)痛，以最大限度地緩解疼痛并最大限度地減少早期術(shù)后并發(fā)癥。（Ⅱb，A）推薦44（新增）：接受擇期腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的患者相較于全身麻醉可傾向于考慮局部麻醉。（Ⅱb，C）推薦45（無變化）：在開放性腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)中應(yīng)考慮術(shù)中使用血細(xì)胞回收和回輸。（Ⅱa，B）推薦46（無變化）：在擇期開放或血管腔內(nèi)腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)中，建議術(shù)中靜脈注射肝素（50-100IU/kg）。（Ⅰ，C）推薦47（新增）：在開放和血管腔內(nèi)腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)期間，可以考慮術(shù)中使用活化凝血時間（ACT），以測量肝素對個體患者的影響并指導(dǎo)額外的肝素給藥。（Ⅱb，B）推薦48（新增）：所有接受擇期腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)并被認(rèn)為存在術(shù)后靜脈血栓栓塞風(fēng)險的患者均應(yīng)考慮進(jìn)行血栓預(yù)防。（Ⅱa，C）開放修復(fù)推薦49（新增）：對于開放性腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)，不推薦常規(guī)使用抗菌涂層移植物來預(yù)防主動脈移植物感染。（Ⅲ，B）推薦50（新增）：對于開放性腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)，應(yīng)根據(jù)外科醫(yī)生的偏好和患者因素考慮選擇中線或橫向、經(jīng)腹膜或腹膜后切口。（Ⅱa，B）推薦51（新增）：在開放性腹主動脈瘤修補(bǔ)術(shù)中，如果重要的側(cè)支血管已經(jīng)犧牲，則可以考慮分離后重建左腎靜脈。（Ⅱb，C）推薦52（無變化）：對于開放式腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)，建議盡可能靠近腎動脈進(jìn)行近端吻合，以防止剩余腎下主動脈段的動脈瘤發(fā)展。（Ⅰ，C）推薦53（無變化）：對于開放式腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)，建議保留至少一條髂內(nèi)動脈的血流，以降低跛行和結(jié)腸缺血的風(fēng)險。（Ⅰ，C）推薦54（改動）：在開放性腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)中，不推薦常規(guī)行腸系膜下動脈重建術(shù)，但對于疑似盆腔器官灌注不足和結(jié)腸缺血風(fēng)險的選定病例應(yīng)考慮應(yīng)用。（Ⅲ，C）推薦55（改動）：對于開放性腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)，應(yīng)考慮切口預(yù)防性使用經(jīng)中線剖腹術(shù)的補(bǔ)片加固。（Ⅱa，A）腔內(nèi)修復(fù)推薦56（新增）：對于腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，應(yīng)根據(jù)髂動脈解剖結(jié)構(gòu)和無偏倚的長期耐久性數(shù)據(jù)的可用性考慮器械選擇。（Ⅱa，C）推薦57（新增）：不推薦在擇期手術(shù)中進(jìn)行超器械適應(yīng)證的腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。（Ⅲ，C）推薦58（改動）：對于基于現(xiàn)有平臺用于腹主動脈瘤治療的新一代覆膜支架（如小口徑器械），推薦在前瞻性注冊研究中進(jìn)行長期隨訪，以確保10年內(nèi)的器械性能和手術(shù)耐久性。（Ⅰ，C）推薦59（無變化）：不推薦在臨床實(shí)踐中常規(guī)使用腹主動脈瘤治療的新技術(shù)和新概念，而應(yīng)僅在研究倫理委員會批準(zhǔn)的研究框架內(nèi)使用，直到進(jìn)行充分評估。（Ⅲ，C）推薦60（改動）：對于腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，應(yīng)根據(jù)患者因素和術(shù)者偏好考慮經(jīng)皮穿刺或者切開的選擇。（Ⅱa，B）推薦61（改動）：對于經(jīng)皮穿刺途徑的腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，建議使用超聲引導(dǎo)。（Ⅰ，A）推薦62（改動）：對于接受腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的患者，應(yīng)考慮保留較大的副腎動脈（>4mm）或供應(yīng)腎臟重要部分（>1/3）的動脈，但不能犧牲足夠的錨定區(qū)域。（Ⅱa，C）推薦63（新增）：對于接受腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的患者，不推薦常規(guī)對副腎動脈進(jìn)行預(yù)防性栓塞。（Ⅲ，C）推薦64（新增）：對于接受腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的患者，不推薦對腸系膜下動脈、腰動脈進(jìn)行常規(guī)預(yù)防性栓塞和非選擇性動脈瘤囊栓塞。（Ⅲ，B）開放修復(fù)?vs.?腔內(nèi)修復(fù)推薦65（無變化）：對于大多數(shù)具有合適解剖結(jié)構(gòu)和合理預(yù)期壽命的患者，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)應(yīng)被視為擇期腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)的首選治療方式。（Ⅱa，B）推薦66（無變化）：對于大多數(shù)預(yù)期壽命較長的患者，開放手術(shù)修復(fù)應(yīng)被視為擇期腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)的首選治療方式。（Ⅱa，B）推薦67（無變化）：對于預(yù)期壽命有限的患者，不推薦進(jìn)行擇期腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)，無論是開放修復(fù)術(shù)還是腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。（Ⅲ，B）推薦68（無變化）：不推薦腹腔鏡下腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)。（Ⅲ，C）圍術(shù)期并發(fā)癥推薦69（新增）：建議所有接受開放手術(shù)修復(fù)術(shù)的腹主動脈瘤患者和接受腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的高風(fēng)險患者在重癥監(jiān)護(hù)室或高依賴病房進(jìn)行早期術(shù)后監(jiān)測。（Ⅰ，C）破裂和癥狀性腹主動脈瘤的管理術(shù)前評估推薦70（改動）：疑似腹主動脈瘤破裂的患者應(yīng)立即進(jìn)行胸腹主動脈和入路血管的計算機(jī)斷層血管造影成像。（Ⅰ，B）推薦71（新增）：腹主動脈瘤破裂入下腔靜脈的腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后，如果存在與心輸出量增加、心力衰竭或肺栓塞相關(guān)的內(nèi)漏，則可以考慮隨后對主動脈-腔靜脈瘺進(jìn)行腔內(nèi)閉合。（Ⅱb，C）圍術(shù)期管理推薦72（改動）：對于腹主動脈瘤破裂的患者，推薦采用允許性低血壓策略。（Ⅰ，C）推薦73（無變化）：對于接受破裂腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的患者，只要患者能夠耐受，局部麻醉應(yīng)被視為麻醉方式的選擇。（Ⅱa，B）推薦74（改動）：接受開放或腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的血流動力學(xué)不穩(wěn)定的腹主動脈瘤破裂患者可考慮在X線透視引導(dǎo)下進(jìn)行主動脈球囊阻斷，以獲得近端控制。（Ⅱb，C）推薦75（改動）：如果解剖結(jié)構(gòu)合適，相較于髂動脈-單髂動脈（AUI）器械，接受腹主動脈瘤破裂腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的患者可考慮使用常規(guī)器械。（Ⅱb，C）推薦76（新增）：在允許性低血壓期間進(jìn)行成像的腹主動脈瘤破裂患者接受腔內(nèi)修復(fù)術(shù)時，應(yīng)考慮覆膜支架尺寸（over-size）超過30%。（Ⅱa，C）推薦77（新增）：在破裂腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)中，一旦破裂出血得到控制，應(yīng)考慮術(shù)中給予肝素全身抗凝。（Ⅱa，C）推薦78（新增）：腹主動脈瘤破裂的患者應(yīng)考慮使用低分子肝素或普通肝素預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓形成，除非有持續(xù)出血或具有臨床意義的凝血病征象。（Ⅱa，C）推薦79（無變化）：不推薦完全根據(jù)評分系統(tǒng)或僅根據(jù)高齡，對腹主動脈瘤破裂患者進(jìn)行姑息治療。（Ⅲ，B）開放修復(fù)?vs.?腔內(nèi)修復(fù)推薦80（改動）：對于腹主動脈瘤破裂且解剖結(jié)構(gòu)合適的患者，建議將腔內(nèi)修復(fù)術(shù)作為一線治療選擇。（Ⅰ，A）圍術(shù)期并發(fā)癥推薦81（無變化）：在對破裂的腹主動脈瘤進(jìn)行開放或血管腔內(nèi)治療后，建議術(shù)后監(jiān)測腹內(nèi)壓，以早期診斷和管理腹內(nèi)高壓或腹腔間隔綜合征。（Ⅰ，B）推薦82（無變化）：破裂腹主動脈瘤開放或血管腔內(nèi)治療后出現(xiàn)腹腔間隔綜合征的患者應(yīng)行剖腹減壓術(shù)。（Ⅰ，B）推薦83（改動）：在破裂腹主動脈瘤開放或血管腔內(nèi)治療后對腹腔間隔綜合征進(jìn)行減壓后的開腹治療中，應(yīng)考慮使用真空輔助閉合系統(tǒng)并使用補(bǔ)片介導(dǎo)的牽引和早期腹部閉合。（Ⅱa，C）推薦84（新增）：對于因腹主動脈瘤破裂而接受開放或血管腔內(nèi)治療的患者如果懷疑存在結(jié)腸缺血，應(yīng)考慮行乙狀結(jié)腸鏡檢查以確診。（Ⅱa，B）圖1.?破裂腹主動脈瘤開放或腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后腹腔間隔綜合征的管理流程癥狀性非破裂腹主動脈瘤推薦85（改動）：對于有癥狀的非破裂性腹主動脈瘤患者，可以考然后在最佳條件慮進(jìn)行短暫的快速評估和優(yōu)化，下（理想情況下在工作時間內(nèi)）進(jìn)行緊急修復(fù)。（Ⅱb，B）腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)后長期結(jié)局及隨訪腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)后的藥物管理推薦86（改動）：腹主動脈瘤手術(shù)患者應(yīng)接受術(shù)后心血管風(fēng)險管理包括他汀類藥物治療、抗血小板藥物治療和血壓控制。（Ⅰ，B）腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥推薦87(改動)：推薦對新發(fā)或惡化的下肢缺血的腹主動脈瘤術(shù)后患者立即評價移植物相關(guān)問題，如肢體扭結(jié)或閉塞。（Ⅰ，B）推薦88（新增）：對于接受腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療的患者，如果存在局限于覆膜支架主體的無癥狀非阻塞性附壁血栓形成，不推薦干預(yù)或升級抗血栓治療。（Ⅲ，C）推薦89（新增）：接受腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療的患者，如果覆膜支架內(nèi)出現(xiàn)癥狀性、進(jìn)展性或血流動力學(xué)上顯著的血栓形成，可考慮進(jìn)行個體化干預(yù)或升級抗血栓治療。（Ⅱb，C）推薦90（改動）：主動脈移植物或覆膜支架感染的患者應(yīng)考慮進(jìn)行根治性治療，將移植物或覆膜支架完全切除術(shù)作為一線治療。（Ⅱa，B）推薦91（新增）：對于接受感染主動脈移植物或覆膜支架完全切除的患者，應(yīng)將使用生物移植物材料進(jìn)行原位重建視為首選修復(fù)方式。（Ⅱa，C）推薦92（新增）：對于接受感染主動脈移植物或覆膜支架完全切除的患者，若有體質(zhì)虛弱、廣泛感染或移植物腸瘺的情況，解剖外重建可被視為替代的修復(fù)方式。（Ⅱb，C）推薦93（無變化）：對于特定的主動脈移植物或覆膜支架感染的高風(fēng)險患者，應(yīng)考慮保守和/或姑息治療。（Ⅱa，C）推薦94（新增）：對于特定的孤立（局部）主動脈移植物或覆膜支架感染（不涉及念珠菌且不累及腸道）的高風(fēng)險患者，可以考慮部分移植物切除，而不是根治性切除。（Ⅱb，C）推薦95（新增）：對于主動脈或移植腸瘺的患者，可以考慮輔助廣譜抗真菌治療，直到真菌感染得到確認(rèn)。（Ⅱa，C）推薦96（新增）：對于接受主動脈移植物或覆膜支架感染治療的患者若認(rèn)為其再感染風(fēng)險高或未實(shí)現(xiàn)移植物完全取出時，應(yīng)考慮長期特異性抗生素治療。（Ⅱa，C）推薦97（無變化）：對于存在胃腸道出血的主動脈移植物植入患者，推薦及時評估以確定可能的移植物腸瘺。（Ⅰ，C）推薦98（無變化）：對于存在移植物腸痿和出血的患者，可以考慮分期血管腔內(nèi)支架植入術(shù)作為開放手術(shù)前的橋接治療。（Ⅱb，C）推薦99（新增）：對于接受移植物腸痿開放修復(fù)術(shù)的患者，應(yīng)考慮由胃腸外科醫(yī)生評估和處理腸道缺損。（Ⅱa，C）推薦100（新增）：對于因術(shù)后新發(fā)性功能障礙而苦惱的腹主動脈瘤患者，應(yīng)考慮轉(zhuǎn)診至專業(yè)團(tuán)隊。（Ⅱa，C）推薦101（新增）：對于既往腹主動脈瘤開放修復(fù)術(shù)后吻合口旁動脈瘤形成的患者，應(yīng)考慮感染作為根本原因。（Ⅱa，C）推薦102（新增）：對于既往腹主動脈瘤開放修復(fù)術(shù)后非感染性吻合口旁動脈瘤形成的患者，應(yīng)優(yōu)先考慮腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。（Ⅱa，C）推薦103（無變化）：腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后發(fā)生1型內(nèi)漏的患者推薦立即進(jìn)行再次處理，主要通過血管腔內(nèi)方法以實(shí)現(xiàn)內(nèi)漏封閉。（Ⅰ，B）推薦104（新增）：腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后錨定區(qū)不滿意但無影像可見內(nèi)漏的患者可考慮進(jìn)行干預(yù)以改善封閉，主要通過血管腔內(nèi)方法。（Ⅱb，C）推薦105（新增）：對于腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后近端錨定區(qū)不滿意的患者，相較于其他血管腔內(nèi)技術(shù)，應(yīng)優(yōu)先考慮使用開窗型和分支器械進(jìn)行近端延伸。（Ⅱa，C）推薦106（新增）：對于腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后近端錨定區(qū)不滿意的特定患者，如果手術(shù)風(fēng)險可接受，則可考慮將擇期開放手術(shù)作為復(fù)雜血管腔內(nèi)介入的替代方案。（Ⅱb，C）推薦107（改動）：腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后2型內(nèi)漏的二次介入治療僅應(yīng)在存在顯著動脈瘤囊增大（與基線相比≥10mm或使用相同成像模式和測量方法與隨訪期間的最小直徑相比≥10mm）的情況下考慮，主要通過血管腔內(nèi)方法且前提是排除了包括1型或3型內(nèi)漏在內(nèi)的其他原因。（Ⅱa，C）推薦108（新增）：嘗試血管腔內(nèi)治療2型內(nèi)漏后動脈瘤仍持續(xù)生長的患者應(yīng)考慮擇期開放手術(shù)，保留或不保留移植物均可以。（Ⅱa，C）推薦109（改動）：對于腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后發(fā)生3型內(nèi)漏的患者，推薦立即進(jìn)行再次干預(yù)，主要通過血管腔內(nèi)方式。（Ⅰ，C）推薦110（無變化）：腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后動脈瘤囊顯著增大（與基線相比≥10mm或使用相同成像模式和測量方法與隨訪期間的最小直徑相比≥10mm），標(biāo)準(zhǔn)成像上無可見內(nèi)漏的患者，應(yīng)考慮使用替代成像模式進(jìn)行進(jìn)一步診斷評價，以排除存在隱匿性內(nèi)漏或感染。（Ⅱa，C）推薦111（無變化）：腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后動脈瘤囊顯著增大（與基線相比≥10mm或使用相同成像模式和測量方法與隨訪期間的最小直徑相比≥10mm），多模態(tài)成像后無可見內(nèi)漏的患者，應(yīng)考慮覆膜支架再嵌套或轉(zhuǎn)為開放手術(shù)修復(fù)。（Ⅱa，C）腹主動脈瘤開放修復(fù)術(shù)后隨訪推薦112（無變化）：接受腹主動脈瘤開放手術(shù)修復(fù)的患者可考慮每五年對整個主動脈和外周動脈進(jìn)行一次影像學(xué)隨訪。（Ⅱb，C）推薦113（無變化）：推薦接受腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的患者使用計算機(jī)斷層掃描血管造影術(shù)（CTA）進(jìn)行早期術(shù)后成像（30天內(nèi)）以評估是否存在內(nèi)漏、組件重疊和錨定區(qū)長度。（Ⅰ，B）推薦114（改動）：接受腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)并基于術(shù)后早期計算機(jī)斷層掃描血管造影被分層為低并發(fā)癥風(fēng)險的患者應(yīng)考慮在前5年進(jìn)行低頻成像隨訪。（Ⅱa，C）推薦115（新增）：建議接受腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的患者進(jìn)行長期影像學(xué)隨訪（無論初始風(fēng)險分層如何），以檢測晚期并發(fā)癥并識別晚期器械失效和疾病進(jìn)展。（Ⅰ，B）2.?腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)后長期結(jié)局及隨訪復(fù)雜腹主動脈瘤的管理復(fù)雜腹主動脈瘤修復(fù)的定義和指征推薦116（改動）：考慮到修復(fù)的適合性、動脈瘤解剖結(jié)構(gòu)和患者偏好，可考慮對患有復(fù)雜腹主動脈瘤的患者進(jìn)行擇期修復(fù)，瘤體直徑閾值為男性≥55mm，女性≥50mm。（Ⅱb，C）復(fù)雜腹主動脈瘤的擇期修復(fù)推薦117（新增）：對于接受復(fù)雜腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的患者，應(yīng)考慮限制主動脈覆蓋范圍，以降低脊髓缺血風(fēng)險，但不能影響近端錨定區(qū)。（Ⅱa，C）推薦118（新增）：在復(fù)雜腹主動脈瘤的主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中，應(yīng)考慮使用術(shù)中影像融合，以減少輻射暴露、造影劑用量和手術(shù)時間。（Ⅱa，B）推薦119（新增）：在復(fù)雜腹主動脈瘤的腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中，可以考慮使用臺式錐形束計算機(jī)斷層掃描成像進(jìn)行完成控制。（Ⅱb，C）開放修復(fù)?vs.開窗或分支技術(shù)腔內(nèi)修復(fù)術(shù)推薦120（改動）：對于具有復(fù)雜腹主動脈瘤和一般手術(shù)風(fēng)險的患者，應(yīng)根據(jù)患者健康、解剖結(jié)構(gòu)和患者偏好考慮開放或腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。（Ⅱa，C）推薦121（改動）：對于具有復(fù)雜腹主動脈瘤和高手術(shù)風(fēng)險的患者，應(yīng)考慮采用開窗型和分支技術(shù)的腔內(nèi)修復(fù)術(shù)視為一線治療。（Ⅱa，C）平行支架技術(shù)推薦122（改動）：使用平行移植物技術(shù)（煙囪技術(shù)）對復(fù)雜腹主動脈瘤進(jìn)行血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)僅應(yīng)被視為緊急情況下的一種選擇，或作為一種補(bǔ)救措施，理想情況下的煙囪數(shù)量應(yīng)≤2。（Ⅱa，C）新型或輔助腔內(nèi)技術(shù)推薦123（無變化）：對于患有復(fù)雜腹主動脈瘤的患者，不推薦在常規(guī)臨床實(shí)踐中使用新技術(shù)和概念，并且應(yīng)僅限于研究倫理委員會批準(zhǔn)的研究，直到進(jìn)行充分評估。（Ⅲ，C）雜交修復(fù)推薦124（新增）：通過內(nèi)臟和腎動脈搭橋（旁路）結(jié)合動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)的雜交修復(fù)術(shù)不推薦作為復(fù)雜腹主動脈瘤的一線治療。（Ⅲ，C）復(fù)雜腹主動脈瘤修復(fù)中保留腎臟功能推薦125（改動）：對于接受復(fù)雜腹主動脈瘤開放修復(fù)術(shù)且腎上鉗夾時間>25分鐘的患者，應(yīng)考慮腎冷灌注。（Ⅱa，C）推薦126（新增）：對于接受復(fù)雜腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的患者，應(yīng)考慮通過減少碘造影劑劑量、停用腎毒性藥物和確保充分水化來保護(hù)腎功能的策略。（Ⅱa，C）推薦127（新增）：對于復(fù)雜腹主動脈瘤的腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，應(yīng)考慮保留較大的副腎動脈（大于等于4mm）。（Ⅱa，C）復(fù)雜腹主動脈瘤修復(fù)中預(yù)防脊髓缺血推薦128（新增）：對于接受復(fù)雜腹主動脈瘤開放或腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的患者，反應(yīng)性（搶救性）腦脊液引流策略可以考慮為優(yōu)于常規(guī)預(yù)防性腦脊液引流。（Ⅱb，C）破裂復(fù)雜腹主動脈瘤推薦129（改動）：對于破裂的復(fù)雜腹主動脈瘤患者（或因任何其他原因被視為緊急的患者），應(yīng)根據(jù)患者狀態(tài)、解剖結(jié)構(gòu)和患者偏好考慮開放手術(shù)修復(fù)或腔內(nèi)修復(fù)（使用現(xiàn)成的分支覆膜支架、醫(yī)生改良的覆膜支架、原位開窗或平行覆膜支架）。（Ⅱa，C）復(fù)雜腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)后隨訪推薦130（改動）：復(fù)雜腹主動脈瘤血管腔內(nèi)治療后，建議進(jìn)行長期影像學(xué)監(jiān)測；30天和1年內(nèi)進(jìn)行計算機(jī)斷層掃描血管造影，此后進(jìn)行個體化監(jiān)測。（Ⅰ，C）推薦131（新增）：復(fù)雜腹主動脈瘤血管腔內(nèi)治療后，多普勒超聲監(jiān)測可被考慮選定為患者術(shù)后第一年后計算機(jī)斷層掃描血管造影監(jiān)測的替代方法。（Ⅱb，C）推薦132（新增）：對于復(fù)雜腹主動脈瘤血管腔內(nèi)治療后存在橋接支架閉塞風(fēng)險的患者，可考慮在術(shù)后早期進(jìn)行雙重抗血小板治療。（Ⅱb，C）推薦133（新增）：對于復(fù)雜腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)后分支血管閉塞的患者，應(yīng)考慮及時評估是否可能進(jìn)行血運(yùn)重建。（Ⅱa，C）髂動脈瘤的管理小髂動脈瘤的監(jiān)測和修復(fù)指征推薦134（新增）：對于髂動脈瘤患者（髂總動脈、髂內(nèi)動脈和髂外動脈或其組合），應(yīng)考慮使用超聲進(jìn)行成像監(jiān)測；對于直徑20-24mm的動脈瘤，每三年一次；對于直徑25-29mm的動脈瘤，每兩年一次；對于直徑≥30mm的動脈瘤，每年一次，同時應(yīng)考慮預(yù)期壽命、未來修復(fù)的適用性，伴隨的主動脈擴(kuò)張和患者偏好。（Ⅱa，C）推薦135（改動）：應(yīng)考慮對直徑≥40mm髂動脈瘤（髂總動脈、髂內(nèi)動脈和髂外動脈或其組合）患者進(jìn)行擇期修復(fù)。（Ⅱa，C）髂動脈瘤的手術(shù)治療推薦136（改動）：髂動脈瘤修復(fù)術(shù)的手術(shù)技術(shù)選擇應(yīng)根據(jù)個體患者和病變特征進(jìn)行考慮。（Ⅱa，B）推薦137（無變化）：推薦在髂動脈瘤的開放手術(shù)和腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中保留至少一條髂內(nèi)動脈的血流。（Ⅰ，C）推薦138（無變化）：對于需要髂內(nèi)動脈栓塞或結(jié)扎的髂總動脈瘤修復(fù)術(shù)惠者，如果技術(shù)可行，推薦閉塞血管的近端主干，以保留骨盆的遠(yuǎn)端側(cè)支循環(huán)。（Ⅰ，C）其他主動脈疾病感染性腹主動脈瘤推薦139（無變化）：感染性腹主動脈瘤的診斷應(yīng)綜合臨床、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)參數(shù)。（Ⅰ，C）推薦140（無變化）：疑似感染性腹主動脈瘤的患者建議靜脈注射抗生素治療；一旦血培養(yǎng)取材之后，即開始針對金黃色葡萄球菌和革蘭氏陰性桿菌的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，然后根據(jù)微生物學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果繼續(xù)靶向針對性抗菌治療，或在培養(yǎng)物陰性的情況下繼續(xù)經(jīng)驗(yàn)性治療。（Ⅰ，C）推薦141（無變化）：由于感染性腹主動脈瘤高破裂風(fēng)險，無論動脈瘤大小如何，建議立即手術(shù)治療。（Ⅰ，C）推薦142（新增）：建議將患有感染性腹主動脈瘤的患者轉(zhuǎn)診至高病例數(shù)的血管外科中心進(jìn)行多學(xué)科治療。（Ⅰ，C）推薦143（無變化）：應(yīng)根據(jù)患者個體化病變特征考慮治療感染性腹主動脈瘤的手術(shù)技術(shù)選擇。（Ⅱa，C）推薦144（無變化）：根據(jù)患者因素、微生物學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果和所用手術(shù)技術(shù)，應(yīng)考慮對接受感染性腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)的患者進(jìn)行個體化術(shù)后抗生素治療方案和監(jiān)測策略。（Ⅱa，C）炎性腹主動脈瘤推薦145（新增）：當(dāng)測量炎性腹主動脈瘤直徑以確定修復(fù)適應(yīng)癥時，不應(yīng)包括主動脈周圍炎癥區(qū)域或管壁水腫。（Ⅲ，C）推薦146（無變化）：所有有癥狀的炎性腹主動脈瘤患者都應(yīng)考慮藥物治療，皮質(zhì)類固醇是首選的初始治療。（Ⅱa，C）推薦147（無變化）：患有炎性腹主動脈瘤的患者應(yīng)考慮在動脈瘤直徑>55mm時進(jìn)行修復(fù)，如果解剖結(jié)構(gòu)合適，則應(yīng)優(yōu)先采用腔內(nèi)修復(fù)術(shù)而非開放手術(shù)修復(fù)術(shù)。（Ⅱa，C）穿透性主動脈潰瘍，假性動脈瘤，壁間血腫，孤立性夾層和囊狀動脈瘤推薦148（改動）：對于無并發(fā)癥的穿透性主動脈潰瘍、孤立性夾層或腹主動脈壁內(nèi)血腫的患者，應(yīng)考慮保守治療，給予最佳藥物治療并持續(xù)監(jiān)測。（Ⅱa，C）推薦149（改動）：患有假性動脈瘤或復(fù)雜性穿透性主動脈潰瘍、孤立性夾層或腹主動脈壁內(nèi)血腫的患者應(yīng)考慮手術(shù)治療，最好通過血管腔內(nèi)方法。（Ⅱa，C）推薦150（無變化）：穿透性主動脈潰瘍和囊狀（偏心型）腹主動脈瘤可考慮早期手術(shù)治療（開放或血管腔內(nèi)），擇期修復(fù)的直徑閾值低于標(biāo)準(zhǔn)梭形腹主動脈瘤。（Ⅱb，C）伴隨惡性腫瘤推薦151（無變化）：不推薦腹主動脈瘤伴發(fā)癌癥的患者采用與非癌癥患者不同的預(yù)防性動脈瘤修復(fù)適應(yīng)癥（閾值直徑），包括化療病例。（Ⅲ，C）推薦152（無變化）：對于具有修復(fù)適應(yīng)癥和伴隨惡性腫瘤的巨大或癥狀性腹主動脈瘤患者，應(yīng)考慮采用分期手術(shù)方法，首先進(jìn)行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，以便在最短時間內(nèi)治療惡性腫瘤。（Ⅱa，C）推薦153（無變化）：合并癌癥的患者應(yīng)考慮在腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)后延長低分子量肝素預(yù)防治療長達(dá)4周。（Ⅱa，C）遺傳性綜合征推薦154（改動）：腹主動脈瘤患者如果有可疑的潛在遺傳原因，如早發(fā)（<60歲）或陽性家族病史，或有單基因綜合征相關(guān)的身體特征，建議進(jìn)行遺傳評估。（Ⅰ，C）推薦155（無變化）：推薦懷疑有潛在遺傳原因的主動脈疾病患者轉(zhuǎn)診至有高度專業(yè)化多學(xué)科主動脈團(tuán)隊的血管外科中心。（Ⅰ，C）推薦156（新增）：血管性Ehlerse-Danlos綜合征患者推薦使用celiprolol（塞利洛爾）進(jìn)行預(yù)防性治療。（Ⅰ，B）推薦157（無變化）：對于疑有結(jié)締組織疾病和腹主動脈瘤的年輕患者，開放手術(shù)修復(fù)是首選。（Ⅰ，C）推薦158（新增）：對于具有潛在遺傳原因的腹主動脈瘤患者，考慮修復(fù)的閾值直徑應(yīng)根據(jù)潛在遺傳學(xué)和解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行個體化。（Ⅰ，C）共同決策推薦159（新增）：應(yīng)與患者對話討論腹主動脈瘤篩查、監(jiān)測和正在考慮修復(fù)的大型無癥狀腹主動脈瘤的管理，促進(jìn)共同決策。（Ⅰ，B）推薦160（新增）：建議考慮使用決策支持工具來幫助患者決定是否考慮修復(fù)腹主動脈瘤。（Ⅱa，A）參考文獻(xiàn)[1]?AndersWanhainen,IsabelleVanHerzeele,FredericoBastosGoncalves,etal.Editor'sChoice--EuropeanSocietyforVascularSurgery?（ESVS）?2024ClinicalPracticeGuidelinesontheManagementofAbdominalAorto-IliacArteryAneurysms,EuropeanJournalofVascularandEndovascularSurgery,2024Feb;67（2）:192-331.doi:10.1016/j.ejvs.2023.11.002.2024年04月27日589
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呂平主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 血管外科 歐洲血管外科學(xué)會(ESVS)?2024年腹主-髂動脈瘤治療臨床實(shí)踐指南歐洲血管外科學(xué)會(EuropeanSocietyforVascularSurgery,ESVS)先后于2011年和2019年發(fā)布了腹主動脈和髂動脈動脈瘤患者的臨床實(shí)踐指南，旨在幫助醫(yī)師和患者選擇最佳的治療策略。該指南基于科學(xué)證據(jù)和專家對此問題的意見。通過總結(jié)和評估現(xiàn)有的最佳證據(jù)，為患者的評估和治療制定了建議。這些建議根據(jù)改良的歐洲心臟病學(xué)會(EuropeanSocietyofCardiology)分級系統(tǒng)進(jìn)行分級，其中每項(xiàng)建議的強(qiáng)度(分級)從I級至III級，字母A~C表示證據(jù)級別。針對以下主題共發(fā)布了160條建議：服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，包括手術(shù)量和培訓(xùn)；流行病學(xué)、診斷和篩查；小型腹主動脈瘤(AAA)患者的管理，包括監(jiān)測、降低心血管風(fēng)險和修復(fù)術(shù)的適應(yīng)證；擇期腹主動脈瘤修補(bǔ)術(shù)，包括手術(shù)風(fēng)險評估、開放和腔內(nèi)修復(fù)以及早期并發(fā)癥；破裂和癥狀性AAA，包括圍手術(shù)期管理，如允許性低血壓和使用主動脈阻斷球囊、開放和血管內(nèi)修復(fù)術(shù)，以及早期并發(fā)癥，如腹腔間隔室綜合征和結(jié)腸缺血；AAA修復(fù)術(shù)后遠(yuǎn)期療效及隨訪，包括移植物感染、內(nèi)漏及常規(guī)隨訪；復(fù)雜腹主動脈瘤的治療，包括開放和腔內(nèi)修復(fù)；髂動脈瘤的處理，包括修復(fù)適應(yīng)證、開放和腔內(nèi)修復(fù)；以及各種主動脈問題，包括真菌、炎癥和囊性主動脈瘤。此外，我們正在討論共同決策，為患者提供支持信息，并討論未解決的問題。ESVS臨床實(shí)踐指南為臨床醫(yī)師和患者提供了關(guān)于腹主-髂動脈瘤治療的最全面、最新和公正的建議。與之前的2019年指南相比，歐洲血管外科學(xué)會(EuropeanSocietyforVascularSurgery,ESVS)2024年腹主-髂動脈瘤治療臨床實(shí)踐指南納入了新的和更新的建議。指南文件中每一項(xiàng)建議前數(shù)字與數(shù)字對應(yīng)。新的I類建議5.血管外科培訓(xùn)課程應(yīng)包括主動脈開放手術(shù)和腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的模擬培訓(xùn)。69.建議所有接受開放修復(fù)術(shù)的腹主動脈瘤患者和接受腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的高危患者術(shù)后早期在重癥監(jiān)護(hù)病房或高度依賴病房進(jìn)行監(jiān)護(hù)。115.建議已接受腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的患者進(jìn)行長期影像學(xué)隨訪(不論初始風(fēng)險分層如何)，以發(fā)現(xiàn)晚期并發(fā)癥，并識別晚期裝置失敗和疾病進(jìn)展。142.建議將真菌性腹主動脈瘤患者轉(zhuǎn)診到高容量的血管外科中心，進(jìn)行多學(xué)科管理。156.推薦血管性Ehlers-Danlos綜合征患者使用塞利洛爾進(jìn)行預(yù)防性治療。158.對于有潛在遺傳學(xué)病因的腹主動脈瘤患者，考慮修復(fù)的閾值直徑應(yīng)根據(jù)潛在的遺傳學(xué)和解剖學(xué)情況個體化。159.對于考慮進(jìn)行修復(fù)的無癥狀大型腹主動脈瘤，在圍繞腹主動脈瘤篩查、監(jiān)測和治療的對話中，應(yīng)促進(jìn)共同決策新的IIa類建議15.對于預(yù)計在預(yù)期壽命內(nèi)無法達(dá)到需要修復(fù)的直徑閾值、不適合修復(fù)或傾向于保守治療的小腹主動脈瘤患者，應(yīng)考慮停止監(jiān)測。26.腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行全主動脈、入路及股腘動脈的影像學(xué)篩查。27.在腹主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)之前，應(yīng)考慮使用計算機(jī)斷層掃描血管造影進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前手術(shù)規(guī)劃，包括使用專用的后處理軟件分析。48.所有擇期行腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)且被認(rèn)為有術(shù)后靜脈血栓栓塞風(fēng)險的患者均應(yīng)考慮進(jìn)行血栓預(yù)防。50.對于開放腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)，應(yīng)根據(jù)術(shù)者偏好和患者因素綜合考慮選擇中線切口與橫切口或經(jīng)腹腔切口與腹膜后切口。56.對于腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，應(yīng)根據(jù)主-髂解剖結(jié)構(gòu)和無偏倚的長期耐用性數(shù)據(jù)來考慮裝置的選擇。76.對于因破裂腹主動脈瘤接受血管內(nèi)修復(fù)術(shù)的患者，如果在允許性低血壓期間接受了影像學(xué)檢查，則應(yīng)考慮置入高達(dá)30%的支架。77.在破裂性腹主動脈瘤修補(bǔ)術(shù)中，一旦破裂出血控制，術(shù)中應(yīng)考慮全身肝素抗凝。78."腹主動脈瘤破裂患者應(yīng)考慮術(shù)后應(yīng)用低分子量肝素或普通肝素預(yù)防深靜脈血栓形成，除非有持續(xù)出血或臨床顯著凝血病的跡象。"84.對于疑有結(jié)腸缺血的腹主動脈瘤破裂患者行開放或血管內(nèi)治療時，應(yīng)考慮軟式乙狀結(jié)腸鏡檢查以明確診斷。91.對于接受感染主動脈移植物或支架完全切除的患者，應(yīng)考慮使用生物移植物材料進(jìn)行原位重建。95.對于主動脈或移植物腸瘺患者，應(yīng)考慮輔助抗真菌治療，直至真菌感染得到適當(dāng)調(diào)查。96.對于因主動脈移植物或支架感染接受治療的患者，如果認(rèn)為再感染風(fēng)險高或移植物未完全取出，應(yīng)考慮長期培養(yǎng)特異性抗生素治療。99.對于接受開放移植腸瘺修補(bǔ)術(shù)的患者，應(yīng)考慮由胃腸外科醫(yī)師對腸缺損進(jìn)行評估和處理。100.對于接受腹主動脈瘤治療且術(shù)后新發(fā)性功能障礙的患者，應(yīng)考慮轉(zhuǎn)診到專業(yè)團(tuán)隊。101.對于既往腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)后吻合口旁動脈瘤形成的患者，應(yīng)考慮到感染的潛在原因。102.對于既往腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)后非感染性主髂動脈吻合口旁動脈瘤形成的患者，應(yīng)優(yōu)先考慮腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。105.對于腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后近端封閉受損的患者，應(yīng)優(yōu)先考慮使用開窗和分支裝置向近端延伸，而非其他腔內(nèi)技術(shù)。108.對于2型內(nèi)漏的血管內(nèi)治療后動脈瘤持續(xù)生長的患者，應(yīng)考慮選擇性開放轉(zhuǎn)換(保留或不保留移植物)。117.對于復(fù)雜腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)患者，在不影響近端閉合區(qū)的前提下，應(yīng)考慮限制主動脈覆蓋以降低脊髓缺血風(fēng)險。118.在復(fù)雜腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中，應(yīng)考慮使用術(shù)中圖像融合技術(shù)，以減少輻射暴露、對比劑用量和手術(shù)時間。126.對于接受復(fù)雜腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的患者，應(yīng)考慮減少碘對比劑劑量、停用腎毒性藥物和保證充分水化以保護(hù)腎功能。127.對于復(fù)雜腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，應(yīng)考慮保留較大的副腎動脈(≥4mm)。133.對于復(fù)雜腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)后發(fā)生靶血管梗阻的患者，應(yīng)考慮立即評估是否可能進(jìn)行血運(yùn)重建。134.對于髂動脈瘤(髂總動脈、髂內(nèi)動脈和髂外動脈或兩者聯(lián)合)患者，應(yīng)考慮使用超聲進(jìn)行影像學(xué)監(jiān)測;考慮到預(yù)期壽命、未來修復(fù)的適用性、合并主動脈擴(kuò)張和患者偏好，直徑20~24mm的動脈瘤每3年1次，直徑25~29mm的動脈瘤每2年1次，≥30mm的動脈瘤每年1次。160.應(yīng)考慮使用決策支持工具來幫助患者就考慮修復(fù)的腹主動脈瘤的管理做出決策。新的IIb類建議44.對于擇期行腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的患者，可考慮采用局部區(qū)域麻醉，而非全身麻醉。47.腹主動脈瘤開放手術(shù)和腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中可考慮使用活化凝血時間(ACT)，以衡量肝素在個體化患者中的效果，并指導(dǎo)追加肝素的使用。51.在開放腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)中，如果犧牲了重要的側(cè)支循環(huán)，可以考慮左腎靜脈分離后的重建。71.腹主動脈瘤破裂至下腔靜脈的血管內(nèi)修復(fù)術(shù)后，如果出現(xiàn)與心輸出量增加、心力衰竭或肺栓塞相關(guān)的內(nèi)漏，可考慮隨后對主腔靜脈瘺進(jìn)行血管內(nèi)封堵。89.對于接受腹主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的患者，如果在支架內(nèi)出現(xiàn)有癥狀的、不斷發(fā)展的或血流動力學(xué)顯著的血栓形成，可考慮進(jìn)行個體化干預(yù)或抗血栓治療升級。92.對于接受感染主動脈移植物或支架完全切除的患者，對于身體虛弱的患者、有廣泛感染或移植物腸瘺的患者，解剖外重建可被視為替代修復(fù)方式。94.對于有孤立(局部)主動脈移植物或支架移植物感染(未累及念珠菌且無腸道受累)的特定高危患者，可考慮切除移植物的部分，而不是根治性切除104.腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后閉塞區(qū)受損且無明顯內(nèi)漏的患者，可考慮介入以改善閉塞。106.對于腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后近端封閉受損的患者，在手術(shù)風(fēng)險可接受的前提下，可以考慮擇期開放手術(shù)。119.在復(fù)雜腹主動脈瘤的血管內(nèi)修復(fù)術(shù)中，可考慮使用臺式錐形束計算機(jī)斷層成像進(jìn)行完成控制128.對于接受開放或血管內(nèi)修復(fù)術(shù)的復(fù)雜腹主動脈瘤患者，與常規(guī)預(yù)防性腦脊液引流相比，可考慮采用反應(yīng)性(挽救性)腦脊液引流策略。131.在復(fù)雜腹主動脈瘤的血管內(nèi)治療后，可考慮將雙功能超聲監(jiān)測作為特定患者術(shù)后1年繼續(xù)計算機(jī)斷層掃描血管造影監(jiān)測的替代方法。132.復(fù)雜腹主動脈瘤腔內(nèi)治療后存在橋接支架通暢失敗風(fēng)險的患者，術(shù)后早期可考慮雙聯(lián)抗血小板治療。新的III類建議4.治療復(fù)雜腹主動脈瘤的中心，開放、開窗和分支血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的年總病例數(shù)不應(yīng)<20。18.小腹主動脈瘤不是使用氟喹諾酮類抗生素的禁忌證。19.小腹主動脈瘤患者不需要限制運(yùn)動或性活動。20.無癥狀腹主動脈瘤的男性1/3)的動脈，但不影響足夠的密封(升級至ⅱa類)。83.破裂腹主動脈瘤開放或腔內(nèi)治療后腹腔間隔室綜合征減壓后的腹腔開放治療，應(yīng)考慮采用真空輔助封閉系統(tǒng)配合補(bǔ)片介導(dǎo)牽引和早期腹部封閉(添加補(bǔ)片介導(dǎo)牽引)。90.對于主動脈移植物或支架移植物感染的患者，應(yīng)考慮根治性治療，將完全移植物或支架移植物切除作為一線治療(重新修改并降為ⅱa類)。114.行腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)且因術(shù)后早期ct血管造影而被認(rèn)為是低并發(fā)癥風(fēng)險的患者，應(yīng)考慮在前5年內(nèi)進(jìn)行低頻成像隨訪(升級為ⅱa類)。120.對于有標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)風(fēng)險的復(fù)雜腹主動脈瘤患者，應(yīng)根據(jù)適合性、解剖結(jié)構(gòu)和患者偏好考慮開放或血管內(nèi)修復(fù)術(shù)(換句話說)。121.對于手術(shù)風(fēng)險高的復(fù)雜腹主動脈瘤患者，采用開窗和分支技術(shù)的血管內(nèi)修復(fù)術(shù)應(yīng)被考慮作為一線治療(重新表達(dá))。122.使用平行移植物技術(shù)的復(fù)雜腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)僅應(yīng)在緊急情況下作為一種選擇，或作為補(bǔ)救性治療，最好限制在≤2個煙囪(升級為ⅱa類)。125.對于開放性修復(fù)復(fù)雜腹主動脈瘤且腎上夾持時間>25分鐘的患者，應(yīng)考慮腎冷灌注(升級至ⅱa級)。129.對于破裂的復(fù)雜腹主動脈瘤患者(或因任何其他原因被認(rèn)為是緊急情況的患者)，應(yīng)根據(jù)患者狀態(tài)、解剖和患者意愿考慮開放手術(shù)或血管內(nèi)修復(fù)術(shù)(使用現(xiàn)成的分支支架、醫(yī)師改良的支架、原位開窗或平行支架)(重新命名并升級為ⅱa類)。135.髂動脈瘤(髂總動脈、髂內(nèi)動脈和髂外動脈，或髂外動脈的組合)患者應(yīng)考慮接受直徑≥40mm的擇期修復(fù)術(shù)(閾值直徑較大，并升級為ⅱa類)。136.髂動脈瘤修復(fù)術(shù)的術(shù)式選擇應(yīng)根據(jù)患者和病變特點(diǎn)而定(更新為ⅱa類)。148.無并發(fā)癥的?穿透性主動脈潰瘍、孤立性夾層或腹主動脈壁內(nèi)血腫的患者應(yīng)考慮采用最佳藥物治療和持續(xù)監(jiān)測的保守治療(降級為ⅱa類)。149.有假性動脈瘤或合并有穿透性主動脈潰瘍、孤立性夾層或腹主動脈壁內(nèi)血腫的患者應(yīng)考慮手術(shù)治療，最好是血管內(nèi)治療(降級為ⅱa類)。更新的IIb類建議43.接受擇期開放腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)的患者可考慮圍手術(shù)期采用硬膜外鎮(zhèn)痛或基于導(dǎo)管的持續(xù)傷口鎮(zhèn)痛，以最大限度地緩解疼痛和減少術(shù)后早期并發(fā)癥(降級為ⅱb級，升級為LoE至A級)。74.對于接受開放或血管內(nèi)修復(fù)術(shù)的血流動力學(xué)不穩(wěn)定的破裂腹主動脈瘤患者，可考慮在透視指導(dǎo)下進(jìn)行主動脈球囊阻斷以獲得近端控制(降級至ⅱb類)。75.對于因破裂腹主動脈瘤接受血管內(nèi)修復(fù)術(shù)的患者，只要解剖學(xué)上合適，可考慮使用分叉裝置，而非主-單髂裝置(降級為ⅱb類)。85.對于有癥狀的非破裂腹主動脈瘤患者，可以考慮進(jìn)行短暫的快速評估和優(yōu)化，然后在最佳條件下進(jìn)行緊急修復(fù)(理想情況是在工作時間內(nèi))(降級為ⅱb級)。116.考慮到患者是否適合修復(fù)、動脈瘤解剖結(jié)構(gòu)和患者偏好(性別特異性閾值直徑)，復(fù)雜腹主動脈瘤患者可考慮擇期接受直徑≥55mm(男性)和≥50mm(女性)的修復(fù)術(shù)。更新的III類建議3.實(shí)施腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)的中心，每年的總病例數(shù)量不應(yīng)<30；開放和血管內(nèi)方法各不少于15(新數(shù)字)。31.不適合在擇期腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)前進(jìn)行常規(guī)肺功能測定或胸部x線檢查(降級至III級)。36.無癥狀頸動脈狹窄的常規(guī)篩查和無癥狀頸動脈狹窄的常規(guī)預(yù)防性頸動脈干預(yù)在腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)前不適用(升級至LoEB)54.在開放腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)中，不需要常規(guī)再次植入腸系膜下動脈，但應(yīng)保留給疑似盆腔器官灌注不足和結(jié)腸缺血風(fēng)險的特定病例(降級為ⅲ級)。LoE=證據(jù)等級。更多信息，請參見相應(yīng)的推薦框。附原文中部分圖：2024年02月03日77
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喬彤主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 血管外科 腹主動脈瘤是血管外科十分常見的疾病之一，其主要治療方式包括傳統(tǒng)開放手術(shù)（openrepair，OR）及腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（endovascularaorticrepair，EVAR）。兩種術(shù)式都有非常確切的治療效果，因此在全球范圍內(nèi)被廣泛應(yīng)用，但無論是OR還是EVAR，都可能出現(xiàn)一些并發(fā)癥。一、OR的常見并發(fā)癥及處理腹主動脈瘤切除并人工血管置換是腹主動脈瘤最傳統(tǒng)的治療方法，自1966年首次使用該方法治療腹主動脈瘤至今，已有接近60年的時間。雖然近30年來，EVAR的廣泛使用使OR實(shí)施的比例有所下降，但臨床研究證明OR的遠(yuǎn)期效果更好，并發(fā)癥發(fā)生更少，二次干預(yù)率也更低。因此，對于年齡小于65歲且一般情況較好的患者，OR仍是安全有效且確切的治療方法。OR常見并發(fā)癥及處理如下。01吻合口動脈瘤吻合口動脈瘤形成是腹主動脈切除并人工血管置換術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，文獻(xiàn)報道的發(fā)生率差異很大，為0.5%~15%。根據(jù)形成機(jī)制不同，吻合口動脈瘤可分為真性動脈瘤和假性動脈瘤。真性動脈瘤主要由吻合口附近的主動脈持續(xù)擴(kuò)張所致，而假性動脈瘤是因吻合口部分裂開導(dǎo)致血液外滲到周圍組織間隙，逐漸被周圍纖維組織包裹而形成。造成吻合口假性動脈瘤的原因分為感染性和非感染性兩種，其中感染性假性動脈瘤是由于感染侵蝕吻合口造成吻合口破裂而形成，而非感染性假性動脈瘤則可能與人工血管張力過大、吻合口動脈粥樣硬化及大動脈炎活動等因素相關(guān)，也可能與吻合口縫線松脫或斷裂有關(guān)。吻合口動脈瘤形成隱匿，早期常無明顯臨床表現(xiàn)而在隨訪檢查時發(fā)現(xiàn)。一旦發(fā)現(xiàn)吻合口假性動脈瘤，則需要盡早處理。這是因?yàn)槠淦屏扬L(fēng)險極高，如未經(jīng)治療，破裂率可達(dá)15%~61%。吻合口動脈瘤在以往常通過OR來處理，尤其是近端吻合口動脈瘤，但因涉及腎動脈上方阻斷，不但術(shù)中主動脈暴露難度較大，還會增加腎臟缺血風(fēng)險。近年來隨著腔內(nèi)技術(shù)的進(jìn)步，腔內(nèi)修復(fù)聯(lián)合內(nèi)臟動脈重建已成為治療近端吻合口動脈瘤的主要方式。平行支架技術(shù)、分支支架技術(shù)及開窗技術(shù)等，均被證明是安全有效的治療方式。此外，對于一些特殊病例，也可以使用復(fù)合手術(shù)的方式進(jìn)行治療，如支架聯(lián)合OR腎動脈重建，或支架聯(lián)合自體腎移植等。02移植物閉塞OR治療腹主動脈瘤后移植物閉塞并不多見，其形成原因大多與手術(shù)操作相關(guān)，如阻斷鉗損傷髂動脈誘發(fā)夾層、吻合口吻合過窄、裁剪的人工血管過長迂曲、主動脈阻斷期間肝素用量不足等。術(shù)中監(jiān)測活化凝血時間可有效避免肝素用量不足所致的移植物血栓形成。除術(shù)中技術(shù)原因外，患者合并人工血管吻合口遠(yuǎn)端動脈狹窄性病變也是導(dǎo)致移植物閉塞的原因。有時患者因移植物閉塞后側(cè)支循環(huán)建立與代償，并無明顯下肢缺血表現(xiàn)；但在少數(shù)情況下，移植物短期迅速形成血栓則可造成急性下肢缺血。對于合并急性下肢缺血的病例，應(yīng)立即手術(shù)取出血栓，以恢復(fù)下肢血流通暢，同時尋找導(dǎo)致閉塞的原因并予以治療。03移植物感染腹主動脈瘤術(shù)后移植物感染是相對罕見但嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生率在0.5%~1%，但診斷30d內(nèi)移植物感染相關(guān)死亡為10%~25%，診斷后1年內(nèi)的全因死亡率高達(dá)20%~55%。移植物感染的感染源可能是術(shù)中操作污染，但更常見的來源為腹腔相關(guān)感染累及移植物，如闌尾穿孔、腎膿腫破裂及主動脈腸瘺等。移植物術(shù)后早期感染多為術(shù)中污染所致，臨床上可表現(xiàn)為腹痛、腹脹、吻合口出血、手術(shù)切口感染等。與早期感染不同，遠(yuǎn)期感染臨床表現(xiàn)以全身性癥狀為主，如發(fā)熱、腹痛、消化道出血或主動脈腸瘺形成。金黃色葡萄球菌曾經(jīng)是移植物感染最常見的致病菌，但近年研究發(fā)現(xiàn)凝固酶陰性葡萄球菌更為常見。如患者合并腸瘺，腸道細(xì)菌如厭氧菌、真菌、肺炎克雷伯菌、沙門菌等也是重要的致病源。移植物感染的治療大致分為兩個階段，首先為靜脈抗感染階段使用廣譜抗生素并進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，后續(xù)根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果及時更改抗生素使用方案。初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素方案應(yīng)使用涵蓋抗革蘭陽性菌和革蘭陰性菌的抗生素，其中革蘭陽性菌抗生素應(yīng)覆蓋耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，如達(dá)托霉素、萬古霉素或利奈唑胺等；用于革蘭陰性菌的抗生素應(yīng)使用抗假單胞菌的β-內(nèi)酰胺類抗生素，如患者對青霉素過敏，也可使用喹諾酮類藥物替代。使用敏感的抗生素僅是主動脈移植物感染的治療基礎(chǔ)，抗生素應(yīng)用后應(yīng)盡量與手術(shù)清創(chuàng)結(jié)合，對于無法耐受手術(shù)的特定患者，單純應(yīng)用抗生素也有可能獲得遠(yuǎn)期生存?；谏鲜鲇^點(diǎn)，在充分抗感染前提下，應(yīng)徹底清創(chuàng)并移除感染的人工血管，并進(jìn)行動脈重建。動脈重建移植物可使用利福平浸泡的人工血管、冷凍保存異體動脈或自體靜脈。相比于解剖外旁路，原位血管重建遠(yuǎn)期效果更好。因此有學(xué)者提出，對于主動脈移植物感染，在不合并腸瘺的情況下，建議使用原位血管重建。但如患者感染情況非常嚴(yán)重或合并腸瘺，手術(shù)縫扎殘端后進(jìn)行解剖外旁路移植也是一種安全有效的治療方式。04切口疝采用腹正中切口的手術(shù)，切口疝發(fā)生率約為12.8%。研究表明，OR治療腹主動脈瘤的切口疝發(fā)生率更高，為11.3%~37.2%。導(dǎo)致腹主動脈瘤患者切口疝發(fā)生率增加的因素可能包括吸煙、肥胖、慢性腎功能不全及既往腹部手術(shù)史等。切口疝一旦發(fā)生，便有擴(kuò)張的趨勢，建議盡早手術(shù)治療。此外，在對腹主動脈瘤進(jìn)行OR時，應(yīng)針對存在高危因素（如肥胖）的患者采取預(yù)防性措施，例如避免使用可吸收縫合線、使用長度超過切口長度4倍的縫線以及預(yù)防性使用補(bǔ)片等，以減少切口疝的發(fā)生。二、EVAR常見并發(fā)癥及處理EVAR常見并發(fā)癥大致可分為支架相關(guān)并發(fā)癥、系統(tǒng)性并發(fā)癥和入路血管相關(guān)并發(fā)癥。支架相關(guān)并發(fā)癥包括內(nèi)漏、支架閉塞、支架移位及支架感染等。系統(tǒng)性并發(fā)癥包括手術(shù)麻醉操作誘發(fā)的內(nèi)科并發(fā)癥，如心肌梗死、腦卒中、腎功能不全及呼吸功能衰竭等，還包括因支架覆蓋或栓塞內(nèi)臟分支血管導(dǎo)致的內(nèi)臟缺血性并發(fā)癥，如盆腔缺血、內(nèi)臟缺血及脊髓缺血等。入路血管相關(guān)并發(fā)癥為手術(shù)穿刺誘導(dǎo)的相關(guān)并發(fā)癥，包括穿刺血管出血、穿刺血管感染及穿刺血管假性動脈瘤等。01內(nèi)漏內(nèi)漏是指EVAR后從各種途徑持續(xù)有血液灌注瘤腔的現(xiàn)象，是EVAR術(shù)后最常見的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報道發(fā)生率高達(dá)15%~30%。筆者單位2013~2022年共施行EVAR819例，術(shù)后即時內(nèi)漏發(fā)生率為23.8%。根據(jù)內(nèi)漏來源不同，可將其分為5型，不同類型內(nèi)漏處理方式并不完全相同。1.Ⅰ型內(nèi)漏?Ⅰ型內(nèi)漏指血液持續(xù)從移植物的近端或遠(yuǎn)端與動脈壁之間的縫隙流入瘤腔內(nèi)，形成的主要原因是支架與血管壁貼合欠佳，從近心端來源為Ⅰa型內(nèi)漏，遠(yuǎn)心端來源為Ⅰb型內(nèi)漏。導(dǎo)致Ⅰa型內(nèi)漏的危險因素包括不良瘤頸形態(tài)、瘤頸血栓及煙囪支架的應(yīng)用等，而Ⅰb型內(nèi)漏則與髂動脈形態(tài)不良或使用“喇叭腿”支架相關(guān)。文獻(xiàn)報道Ⅰ型內(nèi)漏發(fā)生率為3%~9%，Ⅰa型內(nèi)漏與Ⅰb型內(nèi)漏的發(fā)生率大致相當(dāng)。Ⅰ型內(nèi)漏大部分在術(shù)中出現(xiàn)，也可在術(shù)后隨訪中檢查發(fā)現(xiàn)。對于術(shù)中出現(xiàn)的即時Ⅰ型內(nèi)漏，若量大應(yīng)立即處理；如果量很少，則可隨訪觀察，絕大部分在隨訪1~3個月時消失。對于隨訪期間新發(fā)現(xiàn)的Ⅰ型內(nèi)漏，自行緩解率可達(dá)90%以上，因此可進(jìn)行短時間隨訪，為6個月左右。由于Ⅰ型內(nèi)漏是導(dǎo)致EVAR術(shù)后瘤體破裂的重要原因，因此如果內(nèi)漏超過半年以上仍持續(xù)存在時，建議行積極手術(shù)干預(yù)。Ⅰ型內(nèi)漏的腔內(nèi)處理關(guān)鍵是加強(qiáng)近遠(yuǎn)端錨定區(qū)的封閉，徹底隔絕瘤腔的血液灌注。Ⅰa型內(nèi)漏治療方式包括球囊擴(kuò)張、近端Cuff支架植入、煙囪或開窗支架重建腎動脈并延長近端錨定區(qū)等。此外，近幾年來也有多款新型腔內(nèi)器具問世，同樣在Ⅰa型內(nèi)漏的治療中起到很好的效果，如通過多角度鉚釘支架與血管壁來有效解決Ⅰa型內(nèi)漏的Heli-FXEndoAnchors（美國Medtronic公司）和Nellix血管內(nèi)動脈瘤封閉系統(tǒng)（美國Endologix公司）。Ⅰb型內(nèi)漏的處理相對更簡單，可采用球囊擴(kuò)張遠(yuǎn)端錨定區(qū)或延長髂支支架增加錨定長度。無論Ⅰa型還是Ⅰb型內(nèi)漏的處理，在上述處理方法基礎(chǔ)上還可以輔助瘤腔內(nèi)植入彈簧圈或注射生物蛋白膠，以促進(jìn)瘤腔內(nèi)血栓形成。對經(jīng)過上述處理仍有瘤體增大的Ⅰ型內(nèi)漏，則可以使用OR或復(fù)合手術(shù)來治療。2.Ⅱ型內(nèi)漏?Ⅱ型內(nèi)漏又稱為“反流性”內(nèi)漏，指持續(xù)性血流通過側(cè)支血管反流進(jìn)入瘤腔，是最常見的內(nèi)漏類型，發(fā)生率為8%~10%，最常見的來源血管為腸系膜下動脈和腰動脈。對Ⅱ型內(nèi)漏是否需要積極干預(yù)目前尚存爭議，因?yàn)榇蠖嗫稍谛g(shù)后6個月內(nèi)自愈。但從另一個角度而言，對于Ⅱ型內(nèi)漏持續(xù)時間超過6個月的病例，55%會出現(xiàn)瘤腔增大的情況。因此，目前比較公認(rèn)的觀點(diǎn)為當(dāng)瘤體直徑擴(kuò)張超過10mm時，建議手術(shù)干預(yù)。常用的干預(yù)方式有以下幾種：一是使用微導(dǎo)管通過髂內(nèi)動脈或腸系膜上動脈“超選”入內(nèi)漏分支血管處注入微鋼圈進(jìn)行栓塞；二是“超選”進(jìn)入瘤腔內(nèi)植入彈簧圈或注入纖維蛋白膠進(jìn)行栓塞；其他方式還包括使用腹腔鏡或OR結(jié)扎反流血管等。3.Ⅲ型內(nèi)漏?Ⅲ型內(nèi)漏是指因覆膜支架結(jié)構(gòu)故障或覆膜支架各部分連接處脫節(jié)導(dǎo)致血流進(jìn)入瘤腔，發(fā)生率為3%~4.5%。Ⅲ型內(nèi)漏導(dǎo)致瘤體破裂風(fēng)險較高，因此建議積極干預(yù)，首選的干預(yù)手段為腔內(nèi)治療，主要通過在內(nèi)漏處植入新支架達(dá)到消除內(nèi)漏的目的。此外，植入主髂單臂型覆膜支架聯(lián)合股-股動脈人工血管旁路也是一種遠(yuǎn)期效果不錯的治療方式。4.Ⅳ型內(nèi)漏?Ⅳ型內(nèi)漏是血流通過覆膜支架的網(wǎng)眼滲入瘤腔內(nèi)，發(fā)生率為0.3%~3%，因通常呈自限性，一般情況下無需特殊處理。當(dāng)然，如果Ⅳ型內(nèi)漏量很大的話，還是需要通過植入新的覆膜支架來消除。5.Ⅴ型內(nèi)漏?Ⅴ型內(nèi)漏是指主動脈瘤腔內(nèi)壓力持續(xù)性存在，致主動脈瘤腔擴(kuò)大卻無明顯造影劑滲漏的情況，發(fā)生率約6%。Ⅴ型內(nèi)漏的具體發(fā)生機(jī)制尚不明確，潛在機(jī)制包括移植物孔隙度增加導(dǎo)致的血液滲出和血栓及組織降解導(dǎo)致的囊內(nèi)容物積累等。對于該型內(nèi)漏的治療，目前學(xué)界尚存在爭議。Ⅴ型內(nèi)漏可以先暫時觀察，但內(nèi)漏致瘤囊直徑增加超過1cm時，則建議進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。手術(shù)方式包括在原主體支架內(nèi)再次植入新的支架、使用Cuff支架或?qū)Ⅶ闹еЪ苎娱L進(jìn)遠(yuǎn)端錨定區(qū)；上述措施效果不好時，也可以通過OR來解決。02髂支閉塞EVAR術(shù)后髂支閉塞通常發(fā)生在支架植入術(shù)后6個月內(nèi)，多數(shù)患者表現(xiàn)為慢性缺血癥狀甚至無缺血癥狀發(fā)生，約1/3表現(xiàn)為急性下肢缺血。文獻(xiàn)報道髂支閉塞發(fā)生率為4.7%~7.2%，筆者單位2013~2022年施行EVAR的819例腹主動脈瘤患者中，術(shù)后18例發(fā)生髂支閉塞，閉塞率為2.2%。髂支閉塞的主要原因?yàn)楦鞣N因素導(dǎo)致的遠(yuǎn)端流出道血流受限，致支架內(nèi)血栓形成，如支架扭曲打折、髂支受壓、支架遠(yuǎn)端動脈纖細(xì)狹窄（髂外動脈≤6mm，遠(yuǎn)端主動脈≤20mm），或髂外動脈嚴(yán)重鈣化等。對于有急性缺血的髂支閉塞病例，可通過切開取栓、機(jī)械血栓清除及置管溶栓的方式恢復(fù)血流通暢。一旦血運(yùn)恢復(fù)，必須尋找導(dǎo)致髂支閉塞的原因，糾正各種導(dǎo)致閉塞的解剖形態(tài)或支架形態(tài)異常。對于慢性缺血的患者，可根據(jù)臨床癥狀的嚴(yán)重程度和患者的訴求決定治療方式，股-股動脈人工血管旁路是一種安全有效的治療方式。03支架移位支架由原始位置移動超過5~10mm時被定義為支架移位，發(fā)生率為1%~10%。支架移位會導(dǎo)致瘤腔內(nèi)血液再灌注，從而增加瘤體破裂的風(fēng)險。支架移位是一種遠(yuǎn)期并發(fā)癥，隨著時間的增加，支架移位的發(fā)生風(fēng)險也會持續(xù)增加。導(dǎo)致支架移位的危險因素包括主動脈退行性變、支架直徑選擇不合適、瘤體持續(xù)增大并向瘤頸延伸和主動脈扭曲等。支架移位的治療原則與Ⅰ型內(nèi)漏處理方式相同，絕大多數(shù)可通過腔內(nèi)方式治療，即在主體支架近端植入1枚Cuff；對于極少數(shù)病例，則需要進(jìn)行OR干預(yù)。04支架感染EVAR術(shù)后支架感染病因、臨床表現(xiàn)及處理原則與OR后人工血管感染基本相同。不過，腔內(nèi)時代的到來使更多高齡或一般情況欠佳的患者得到了治療機(jī)會，因此相比于OR患者，EVAR術(shù)后感染的患者一般情況會更差，也更難以耐受感染打擊，后續(xù)手術(shù)干預(yù)處理更為棘手。正因如此，EVAR術(shù)后感染導(dǎo)致的相關(guān)死亡風(fēng)險比OR患者更高，治療預(yù)后更差。針對完全無法耐受手術(shù)的患者，可暫時采用微創(chuàng)方式進(jìn)行治療，如暫時性支架植入及長期口服抗生素控制感染等。EVAR后支架感染的病例，基本都是先使用抗生素控制發(fā)熱，然后盡快施行OR。OR分為兩部分，第一部分是先進(jìn)行腋-雙股動脈人工血管旁路移植術(shù)，完成后用抗菌薄膜覆蓋三個切口；第二部分是采用正中切口開腹，將感染的支架完全取出，之后用2-0無創(chuàng)傷縫線將腹主動脈殘端和雙髂動脈殘端進(jìn)行縫合，最后用碘伏原液反復(fù)浸泡創(chuàng)口20min。05缺血性并發(fā)癥EVAR術(shù)后常見缺血性并發(fā)癥包括下肢缺血、內(nèi)臟缺血、盆腔缺血及脊髓缺血，發(fā)生率約為9%。EVAR術(shù)后缺血并發(fā)癥的發(fā)生原因?yàn)楦奖谘撀渌ㄈ种а?、操作過程中入路血管夾層形成、支架因各種原因?qū)е麻]塞或支架內(nèi)血栓形成、主動脈支架覆蓋分支動脈或栓塞分支動脈等。下肢動脈缺血機(jī)制及處理已在髂支閉塞部分闡述。EVAR術(shù)后常見內(nèi)臟動脈缺血包括腎動脈缺血及腸道缺血。瘤頸過短、術(shù)中支架無意覆蓋腎動脈開口是導(dǎo)致腎缺血的原因之一。另外，如瘤頸附近附壁血栓較多，植入支架或后擴(kuò)支架過程中血栓進(jìn)入腎動脈造成栓塞也會導(dǎo)致腎動脈缺血。對于上述情況，術(shù)中需立即進(jìn)行補(bǔ)救性操作，盡可能挽救腎功能，可采用煙囪支架植入的方式進(jìn)行補(bǔ)救；必要的情況下，也可中轉(zhuǎn)OR進(jìn)行取栓或施行旁路手術(shù)以保持腎臟血供。晚期腎動脈缺血多與分支支架或煙囪支架閉塞相關(guān)，常發(fā)生在近腎、腎周或腎上腹主動脈瘤需重建腎動脈的EVAR術(shù)中。因此，如患者涉及腎動脈重建，術(shù)后應(yīng)密切復(fù)查，監(jiān)測腎動脈血供及腎功能，爭取及早發(fā)現(xiàn)和處理缺血問題。EVAR術(shù)中因常規(guī)會覆蓋腸系膜下動脈，因此在腸系膜上動脈本身合并狹窄或側(cè)支循環(huán)不佳的情況下，患者也有出現(xiàn)腸缺血的情況，主要受累區(qū)域?yàn)樽蟀虢Y(jié)腸。如果在此基礎(chǔ)上腸系膜上動脈出現(xiàn)血運(yùn)不暢，也會發(fā)生廣泛的小腸及全結(jié)腸壞死。對于術(shù)后出現(xiàn)血性腹瀉和腹痛患者，應(yīng)警惕腸缺血可能，尤其是對于合并髂內(nèi)動脈栓塞的患者。輕度結(jié)腸缺血可通過禁食補(bǔ)液保守治療，但如果患者出現(xiàn)腹膜刺激征及嚴(yán)重感染情況，應(yīng)進(jìn)行剖腹手術(shù)并切除壞死腸段。盆腔缺血通常由栓塞單側(cè)或雙側(cè)髂內(nèi)動脈引起，常見臨床表現(xiàn)為臀肌跛行、男性勃起功能障礙等。一項(xiàng)納入2671例患者（2748條髂內(nèi)動脈）的系統(tǒng)回顧數(shù)據(jù)顯示，栓塞一側(cè)或雙側(cè)髂內(nèi)動脈后，27.9%患者出現(xiàn)臀肌跛行，10.2%的男性出現(xiàn)勃起功能障礙，這兩種癥狀是盆腔缺血最常見的臨床表現(xiàn)；此外，栓塞髂內(nèi)動脈還會存在其他更嚴(yán)重的缺血性并發(fā)癥，包括缺血性結(jié)腸炎（0.63%）、腸缺血壞死（0.49%）、脊髓缺血（0.75%）及盆腔或臀肌壞死（0.51%）等。雙側(cè)栓塞出現(xiàn)上述并發(fā)癥的可能性顯著增加，因此目前觀點(diǎn)是應(yīng)盡可能保留至少一側(cè)髂內(nèi)動脈，常用技術(shù)包括復(fù)合技術(shù)、“喇叭腿”技術(shù)、平行支架技術(shù)、開窗及分支支架技術(shù)。在上述重建策略中，分支支架技術(shù)最符合血流動力學(xué)，遠(yuǎn)期效果也最確切。目前有多款商品化分支支架問世，可用于降低髂內(nèi)動脈栓塞后缺血性并發(fā)癥的發(fā)生率。單純EVAR術(shù)后極少出現(xiàn)脊髓缺血，但如果EVAR聯(lián)合胸主動脈支架植入，則術(shù)后出現(xiàn)脊髓缺血的風(fēng)險顯著增加。脊髓缺血的高危因素包括年齡＞70歲、左鎖骨下動脈閉塞、圍術(shù)期血壓<70mmHg（1mmHg=0.133kPa）、腎功能不全、既往EVAR史、胸主動脈使用3枚以上支架、急診手術(shù)、髂內(nèi)動脈閉塞等。脊髓缺血的癥狀在術(shù)后12h內(nèi)迅速發(fā)展，并可能導(dǎo)致截癱。因此，如果計劃覆蓋長段胸主動脈（>200mm）或EVAR治療后需要二次處理胸主動脈，建議術(shù)前及術(shù)后48~72h進(jìn)行腦脊液引流，以降低脊髓損傷的風(fēng)險。06入路相關(guān)并發(fā)癥在血管微創(chuàng)縫合器具上市前，EVAR常規(guī)通過股動脈切開建立入路，入路相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為14%~22%?。隨著血管縫合器具的應(yīng)用，穿刺入路不但縮短了手術(shù)時間，也顯著降低入路并發(fā)癥的發(fā)生。一項(xiàng)薈萃分析顯示，經(jīng)皮血管內(nèi)主動脈修復(fù)和動脈切開術(shù)相比，術(shù)后血腫、傷口裂開和手術(shù)部位感染的發(fā)生率顯著降低。無論切開還是穿刺，常見入路并發(fā)癥包括術(shù)后出血、血腫形成、感染、神經(jīng)損傷、假性動脈瘤、動脈狹窄閉塞等。根據(jù)具體情況的不同，可選擇相應(yīng)手術(shù)方式對入路血管進(jìn)行處理，如假性動脈瘤需及時切開修補(bǔ)，術(shù)后入路狹窄病例可切開內(nèi)膜剝脫、血管重建或腔內(nèi)使用球囊擴(kuò)張等。三、總結(jié)無論是OR還是EVAR，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生都是不能完全避免的，但并發(fā)癥的發(fā)生增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及痛苦。因此，明確并發(fā)癥的發(fā)生原因，盡量避免并認(rèn)真處理每一例并發(fā)癥是血管外科醫(yī)生的職責(zé)。對于已出院的患者，我們也必須做到密切隨訪跟蹤，及早發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。2023年12月07日183
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呂平主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 血管外科 腹主動脈瘤（AAA）：腔內(nèi)修復(fù)術(shù)PK開放手術(shù)，短、中和長期結(jié)果如何？腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(EVAR)于1991年由Parodi首次報道并引起全球關(guān)注，該技術(shù)已迅速被接受。近年來，在了解其優(yōu)缺點(diǎn)的基礎(chǔ)上，合理選擇適應(yīng)癥顯得尤為重要。血管內(nèi)治療的適應(yīng)癥與開放手術(shù)相同。近年，EVAS(血管內(nèi)動脈瘤密封)的概念被提出作為EVAR的替代方案。這是一種防止手術(shù)并發(fā)癥的方法，如內(nèi)漏和移位。通過將填充有聚合物的聚氨酯袋充盈，在球囊可膨脹支架(被覆有聚四氟乙烯[PTFE])周圍將動脈瘤內(nèi)部完全密封。根據(jù)一份早期的Western報告，動脈瘤內(nèi)漏、移位和動脈瘤擴(kuò)大的發(fā)生頻率比預(yù)期的要高，歐洲血管外科學(xué)會(ESVS)指南還建議，在得到適當(dāng)?shù)脑u估之前，僅在經(jīng)機(jī)構(gòu)審查委員會批準(zhǔn)的臨床研究中使用。最近，一種類似EVAS的新裝置在近端瘤頸部填充聚合物也已進(jìn)入臨床。隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果2002年，EUROSTAR注冊研究首次提出了腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（EVAR）的有效性和安全性。此后，在符合解剖要求且總體健康狀況良好的患者中進(jìn)行了關(guān)于EVAR和開放手術(shù)的隨機(jī)對照試驗(yàn)，如EVAR、DREAM、OVER和ACE試驗(yàn)，并報告了長期和初步結(jié)果。短期結(jié)果EVAR1是第一個比較AAA≥55mm最大短軸直徑、年齡在60歲及以上、一般狀況良好、具有EVAR和開放手術(shù)解剖指征的患者進(jìn)行EVAR和開放手術(shù)的隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)。EVAR后的30天死亡率(EVAR組為1.7%，開放手術(shù)組為4.7%)和動脈瘤相關(guān)死亡率(EVAR組為3.5%，開放手術(shù)組為6.3%)均較低，兩組6個月后總死亡率或動脈瘤相關(guān)死亡率無顯著差異。在幾乎相同條件下進(jìn)行的DREAM中，30天死亡率(EVAR為1.2%，開放手術(shù)為4.6%)和動脈瘤相關(guān)死亡率(EVAR為4.7%，開放手術(shù)為9.8%)，EVAR均優(yōu)于開放手術(shù)。兩組2年生存率分別為，EVAR89.7%和開放手術(shù)89.6%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；但動脈瘤相關(guān)死亡率分別為，EVAR2.1%和開放手術(shù)5.7%，EVAR明顯較低。在OVER試驗(yàn)中，EVAR的30天死亡率為0.5%，開放手術(shù)為3%，EVAR明顯降低，2年總死亡率也傾向于EVAR降低。中期和長期的結(jié)果在EVAR1中，直到4年后，EVAR的動脈瘤相關(guān)死亡率顯著低于開放手術(shù)，但在8年后，EVAR的動脈瘤相關(guān)死亡率出現(xiàn)逆轉(zhuǎn)并顯著高于開放手術(shù)的動脈瘤相關(guān)死亡率。主要死因是動脈瘤破裂。EVAR后的再治療率明顯高于開放手術(shù)，而且EVAR后整體長期死亡率結(jié)果較差。在DREAM中，6年后EVAR和開放手術(shù)的動脈瘤相關(guān)死亡率分別為68.9%和69.9%，12年后EVAR和開放手術(shù)的動脈瘤相關(guān)死亡率分別為38.5%和42.2%，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。6年后EVAR的再治療避免率為70.4%，開放手術(shù)為81.9%，12年后EVAR的再治療避免率為62.2%，開放手術(shù)為78.9%，開放手術(shù)明顯優(yōu)于EVAR。在OVER中，動脈瘤相關(guān)死亡率9年后EVAR明顯較高，但再治療率沒有顯著差異。兩種方法在生存率、生活質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用或成本效益表現(xiàn)方面無顯著差異。在ACE中，平均隨訪3年，開放手術(shù)與EVAR的生存率無顯著差異(EVAR為82.4%，開放手術(shù)為85.1%)。EVAR術(shù)后再治療率顯著增高(EVAR后為16%，開放手術(shù)后為2.4%)，且EVAR術(shù)后動脈瘤相關(guān)死亡率增高(EVAR后為4%，開放手術(shù)后為0.7%)。對上述4項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行薈萃分析發(fā)現(xiàn)，EVAR降低了30天死亡率，0-6個月期間的總死亡率也較低，但在隨后的隨訪期間無顯著差異。術(shù)后30天至3年，動脈瘤相關(guān)死亡率在EVAR組和開放手術(shù)組之間沒有差異，但在3年后EVAR組的動脈瘤相關(guān)死亡率更高。EVAR組的再治療率較高，但考慮到與剖腹手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，如腹壁切口疝和腸梗阻，與OVER組的差異不明顯。由于使用的支架移植物(SGs)中有很多是第一代或第二代的SGs，因此在解釋上述結(jié)果時需要謹(jǐn)慎，并且有必要將使用新一代SGs獲得的結(jié)果納入評估。然而，考慮到有報道稱EVAR術(shù)后8-10年并發(fā)癥發(fā)生率增高，導(dǎo)致其優(yōu)勢喪失，因此對于希望長期生存的年輕患者，推薦開腹手術(shù)是合理的。EVAR2是一項(xiàng)比較無開腹手術(shù)指征的體弱AAA患者(伴有癥狀性心力衰竭、瓣膜疾病、COPD或慢性腎衰竭并發(fā)癥的患者)EVAR(EVAR組)和觀察(觀察組)結(jié)果的隨機(jī)對照試驗(yàn)。EVAR術(shù)后圍手術(shù)期死亡率(7.3%)和總死亡率(64%)均高于預(yù)期。在4年的隨訪期間，EVAR在動脈瘤相關(guān)死亡率或總死亡率方面并沒有優(yōu)勢，但在隨訪15年后，EVAR組的動脈瘤相關(guān)死亡率明顯低于觀察組。2023年10月01日61
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