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陸清聲主任醫(yī)師 上海長海醫(yī)院 血管外科 55歲的老陸是江蘇省徐州市一家市級醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)干部，有30多年的吸煙飲酒史，10年的高血壓、高血脂病史。也沒有進(jìn)行正規(guī)的治療。臨近過年工作比較忙碌，幾天前晚間休息時，突然覺得腰背部疼痛，伴有腹部不適。老陸本人以為是勞累所致的腰椎疼痛，口服了一些鎮(zhèn)痛藥物就臥床休息?？裳窗Y狀不但沒有緩解，而且越來越劇烈，難以忍受，大汗淋漓。家人立即將其送往自己工作的醫(yī)院，并安排急診CT檢查，檢查的結(jié)果讓老陸一家非常吃驚，原來老陸得的是腹主動脈瘤，瘤體巨大，腰痛癥狀是因為巨大的瘤體壓迫腰部神經(jīng)所致。醫(yī)生告訴老陸：這么大的動脈瘤隨時都有破裂的風(fēng)險，而一旦破裂，將會造成大出血，導(dǎo)致病人因休克而死亡。需要盡快手術(shù)治療，而當(dāng)?shù)蒯t(yī)院不具備這樣的手術(shù)技術(shù)和設(shè)備。這么大的動脈瘤手術(shù)即使在江蘇省內(nèi)也沒有任何醫(yī)院有把握做成功，國內(nèi)做這種手術(shù)最多最有經(jīng)驗的是上海長海醫(yī)院血管外科的景在平教授團(tuán)隊。老陸的家人聽了醫(yī)生一席話后，茫然中看到希望，并連夜由救護(hù)車送往長海醫(yī)院。病人急診入院，血管外科陸清聲副主任第一時間查看病人后分析：病人目前腰部疼痛癥狀劇烈，動脈瘤破裂風(fēng)險極大，不能按常規(guī)手術(shù)準(zhǔn)備，立即通過綠色通道急診檢查。主動脈CTA顯示：老陸的腹主動脈瘤呈“葫蘆狀”，由三個瘤體組成，近端的瘤體累及到腹腔干動脈和腸系膜上動脈，第二個瘤體累及雙腎動脈，第三個瘤體巨大，最大直徑達(dá)7.5cm，且扭曲嚴(yán)重，瘤體周圍已經(jīng)有滲出。這些都是破裂的前兆，必須盡快手術(shù)治療才能挽救病人的生命。但是這樣的動脈瘤手術(shù)緊迫而且棘手。鑒于病人病情，景在平主任組織了科內(nèi)緊急討論，景主任分析：根據(jù)病人病情和動脈瘤的位置形態(tài)，開放手術(shù)治療操作難度和風(fēng)險極大。而常規(guī)的腔內(nèi)隔絕術(shù)，如果完全隔絕動脈瘤勢必影響腸系膜動脈和腎動脈的血供，造成嚴(yán)重的臟器缺血。而如果只把最大的瘤體隔絕，則達(dá)不到治愈的目的。若定制個體支架移植物需要時間很長，病人病情無法等待。經(jīng)過緊急磋商后，決定采用覆膜支架與裸支架結(jié)合的方式進(jìn)行手術(shù)。我科在該技術(shù)上一直是國內(nèi)執(zhí)牛耳者，且積累了比較成熟的經(jīng)驗。方案一經(jīng)確定，術(shù)前準(zhǔn)備也隨之完成。老陸被推進(jìn)了DSA，腰麻狀態(tài)下的老陸是清醒的，還是不免有些緊張，可伴隨著手術(shù)室里柔和的音樂聲和手術(shù)緊張有序的進(jìn)行，老陸也逐漸放松下來。陸清聲副主任根據(jù)術(shù)中造影情況，首先選擇最合適的覆膜支架移植物，緊貼腎動脈下緣釋放，最容易爆炸的一個“炸彈”被順利拆除了“引線”。然后應(yīng)用多層裸支架技術(shù)順利隔絕了近端的兩個瘤體。一個小時后手術(shù)核心部分順利完成，造影顯示：腹主動脈瘤被完全隔絕，沒有內(nèi)漏。雙腎動脈和腸系膜上動脈、腹腔干動脈血流通暢?？粗煊皥D像，手術(shù)室里掌聲一片，一場惡戰(zhàn)又被兵不血刃的拿下了。第二天上午，已經(jīng)坐在病床上談笑風(fēng)生的老陸和昨日的痛苦萎靡真是判若兩人。千恩萬謝之余，老陸說：這技術(shù)真是太神奇了，手術(shù)完全沒有感覺，就把我從閻王殿拉回來了。我們醫(yī)院也要成立血管外科，派醫(yī)生到你們這里學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)這“拆炸彈”的技術(shù)啊！2013年03月16日
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馮琦琛副主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 介入血管外科 患者：臍上偏左腹主動脈呈囊樣擴(kuò)張、寬4.7+7.8、其下端距【骨客】動脈分叉處約3.1、cdfi其內(nèi)可見血流信號、管壁上可見大小約1.5+0.5強(qiáng)回聲斑、 雙腎；大?。恍螒B(tài)正常、右腎上極可探及無回聲區(qū)大小約1.8+2.0、皮髓質(zhì)分界清晣、集合系統(tǒng)未見分離、cdfi；血流信號正常、暫無問；同時患心臟病【心率快】、右腎囊腫、是否可以手術(shù)、有幾種治療途徑、保險系數(shù) 北京大學(xué)第三醫(yī)院介入血管外科馮琦?。耗愫?！看了你的介紹，我有以下建議：1，腹主動脈瘤是血管外科疾病中比較嚴(yán)重的一種。它本身不是腫瘤，是主動脈擴(kuò)張，其最大危害是突發(fā)破裂致急性大出血，導(dǎo)致死亡。腹主動脈瘤破裂后手術(shù)死亡率在30～50％左右。2，根據(jù)腹主動脈瘤瘤體直徑，5厘米（cm）以上為手術(shù)治療指征。如果你提供的數(shù)據(jù)無誤，動脈瘤直徑4.7x7.8單位是厘米的話，那目前確實需要積極手術(shù)干預(yù)了。3，目前最重要的是嚴(yán)格控制血壓！高壓絕對不能高于120mmHg（毫米汞柱），最好控制在110mmHg以下。并建議盡早就醫(yī)。4，患者這個年齡患腹主動脈瘤相對比較少見，手術(shù)前應(yīng)盡量明確病因。5，最好能提供詳細(xì)的患者既往病史。是否有高血壓？心率快的原因是什么？平時心率是多少？還有什么其他疾??？6，腎囊腫不是手術(shù)禁忌征。7，如果心臟沒有嚴(yán)重疾病，還是應(yīng)該以腹主動脈瘤的治療為首要任務(wù)。8，手術(shù)方法大體分有兩種： 1）開放手術(shù)：切除瘤體，人工血管代替腹主動脈。優(yōu)點(diǎn)：為經(jīng)典腹主動脈瘤手術(shù)，遠(yuǎn)期效果確切，費(fèi)用相對較低（平均5萬元左右）。缺點(diǎn)：手術(shù)創(chuàng)傷大，需開腹手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)時間相對較長。 2）介入手術(shù)：在腹主動脈瘤內(nèi)植入帶金屬支架的人工血管，以金屬支架對血管壁的支撐作用代替開放手術(shù)中人工血管與自體血管之間的縫合。優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。缺點(diǎn)：費(fèi)用高（平均15萬元左右），遠(yuǎn)期效果不如傳統(tǒng)手術(shù)確切（在國際范圍，次術(shù)式開展時間僅20年）。9，對于手術(shù)不能用保險系數(shù)評價。此兩種手術(shù)技術(shù)均已相當(dāng)成熟。但任何手術(shù)均有風(fēng)險。況且本病為血管外科疾病中比較嚴(yán)重的疾病，手術(shù)風(fēng)險要根據(jù)全身狀況，病變情況、范圍、是否累計分支血管綜合評估。但是如果不予手術(shù)，這個年齡的腹主動脈瘤很容易破裂?？梢钥隙ǖ氖牵屏押笫中g(shù)能否挽救生命，醫(yī)生都無法向你保證。10，建議盡早行主動脈CTA檢查，以便更加確切了解病情！11，我院對本病的治療已達(dá)國內(nèi)先進(jìn)水平，兩種手術(shù)方法均能實施。如果需要可來我院進(jìn)行詳細(xì)檢查和治療。12，一旦出現(xiàn)突發(fā)劇烈腹部和（或）腰背部疼痛，請迅速到離自己最近的正規(guī)大型醫(yī)院急診就診，同時向醫(yī)生提供患有腹主動脈瘤這一信息！13，再次建議盡早積極治療，千萬不要等到動脈瘤破了再決定手術(shù)?。。? 患者：感謝您的回復(fù)、我以住院治療了、可大夫講我的手術(shù)很難做、要做血管照影才能定方案、1、腎動脈狹窄2、如果瘤體在腎動脈下方就可做手術(shù)、如果在上方還建議我轉(zhuǎn)院去協(xié)和呢、哎、我們也不知咋辦、加之經(jīng)濟(jì)也不好、真不知咋辦、請問在上、在下有區(qū)別嗎 北京大學(xué)第三醫(yī)院介入血管外科馮琦?。簠^(qū)別很大。腎下腹主動脈瘤相對于腎上型，手術(shù)創(chuàng)傷和風(fēng)險均要小一些，而且腎上型腹主動脈瘤對內(nèi)臟其他血管影響也較大。不知你是住的哪家醫(yī)院？如果有需要可來我院就診。 北京大學(xué)第三醫(yī)院介入血管外科馮琦?。喝绻呀?jīng)做了CTA，可把片子傳上來。通過CTA可以初步判斷動脈瘤部位。 患者：院方?jīng)]叫做cta明天做血管照映、我在山西人民醫(yī)院【血管外科】、如果是上型的可否做開腹手術(shù)、費(fèi)用大約多少、或其它的治療需多少費(fèi)用、因沒醫(yī)保 北京大學(xué)第三醫(yī)院介入血管外科馮琦?。菏紫?，腎上腹主動脈瘤相對少見。其次，如果是腎上型，開刀手術(shù)就不是僅開腹的問題了，還要開胸。費(fèi)用不好估計，因為地方和地方不太一樣，但肯定不會是個小數(shù)。也可以考慮支架治療，但具體情況還得看CTA和造影才能決定，費(fèi)用可能會更高一些。最后，還是建議做個CTA檢查。對診斷還是有幫助的。2013年03月12日9183
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郭宏杰副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 介入血管外科 動脈瘤的定義是指動脈管壁永久性局限性擴(kuò)張超過正常血管直徑的50%。因此，如果精確定義腹主動脈瘤（Abdominal aortic aneurysm, AAA），需要計算同一個人正常腹主動脈和擴(kuò)張動脈的比例，還需要根據(jù)年齡、性別、種族和體表面積等影響因素進(jìn)行校正。通常情況下，腹主動脈直徑超過3cm可以診斷為腹主動脈瘤。 1、發(fā)病率 腹主動脈瘤的發(fā)生和很多因素有關(guān)，如年齡、性別、種族、家族史、吸煙等。高齡、男性、白種人、陽性家族史和長期吸煙者腹主動脈瘤的發(fā)生率會相應(yīng)增高。80歲以上男性患者中發(fā)病率可以達(dá)到5.9%。 2、病因?qū)W 動脈瘤發(fā)生的生物學(xué)機(jī)制很復(fù)雜，遺傳易感性、動脈粥樣硬化及各種蛋白酶等都被證明與其發(fā)生直接相關(guān)。各種病因最終都表現(xiàn)為主動脈中層的退行性變，繼而在血流壓力下擴(kuò)張形成動脈瘤。 兩種特殊的腹主動脈瘤： ①炎性腹主動脈瘤 炎性腹主動脈瘤是一種特殊類型動脈瘤，外觀上動脈瘤壁特別厚，呈發(fā)亮的白色，質(zhì)硬，極易與腹腔內(nèi)臟器（如輸尿管、十二指腸）纖維化粘連。與普通AAA相比，炎性動脈瘤瘤壁內(nèi)巨噬細(xì)胞和細(xì)胞因子分布異常增多。炎性腹主動脈瘤發(fā)病率占全部腹主動脈瘤的5%左右。在危險因素、治療方案選擇和預(yù)后等諸方面，炎性腹主動脈瘤和普通腹主動脈瘤均無明顯差異。在臨床表現(xiàn)上，炎性腹主動脈瘤更容易出現(xiàn)腰部或腹部疼痛等癥狀，而且一般伴有血沉增快。慢性腹痛、體重減輕、血沉增快是診斷炎性腹主動脈瘤的三聯(lián)征。 ②感染性腹主動脈瘤 感染性腹主動脈瘤是一種很少見的疾病。近年來，隨著抗生素的不斷發(fā)展，其發(fā)生率不斷降低。主動脈壁原發(fā)感染導(dǎo)致的動脈瘤很罕見，大部分感染性腹主動脈瘤是由繼發(fā)感染引起。葡萄球菌和沙門氏菌是最常見的感染性腹主動脈瘤致病菌，而結(jié)核桿菌和梅毒也可以導(dǎo)致主動脈瘤發(fā)生。 3、腹主動脈瘤自然病程及并發(fā)癥 腹主動脈瘤的自然發(fā)展過程是瘤體逐漸增大和瘤腔內(nèi)血液持續(xù)湍流而形成附壁血栓。因此，腹主動脈瘤最常見的并發(fā)癥為：瘤體破裂、遠(yuǎn)端臟器栓塞和鄰近臟器受壓。 當(dāng)腹主動脈瘤直徑小于4cm時，年增長在1mm到4mm左右；當(dāng)瘤體直徑在4cm到5cm時，年增長率在4mm到5mm左右；當(dāng)瘤體直徑超過5cm，年增長率就會大于5mm，而瘤體最終破裂率達(dá)到20%；如果瘤體直徑大于6cm，瘤體的年增長率在7mm到8mm，瘤體最終破裂率也增加到40%。破裂性腹主動脈瘤的風(fēng)險極高，死亡率高達(dá)90%。因此，目前普遍公認(rèn)，當(dāng)腹主動脈瘤瘤體直徑大于5cm時需要行手術(shù)治療。而女性由于腹主動脈直徑偏細(xì)，如果瘤體超過4.5cm就應(yīng)該考慮手術(shù)治療。另外，如果腹主動脈瘤瘤體直徑增長速度過快，大于前述的平均數(shù)值，也需要考慮盡早行手術(shù)治療。腹主動脈瘤破裂的相關(guān)因素除瘤體直徑外，還有高血壓、慢性阻塞性肺病、長期吸煙、女性及陽性家族史等，都會增加腹主動脈瘤破裂的風(fēng)險。 腹主動脈瘤瘤體較大時，會壓迫十二指腸引起進(jìn)食困難等上消化道梗阻癥狀，嚴(yán)重時會侵破十二指腸形成十二指腸瘺，并導(dǎo)致消化道大出血，這是腹主動脈瘤最致命并發(fā)癥之一。另外，腹主動脈瘤還可以壓迫下腔靜脈或腎靜脈，甚至發(fā)生腹主動脈－下腔靜脈、腹主動脈－腎靜脈瘺，導(dǎo)致急性心力衰竭而死亡。 4、診斷 4.1有癥狀的腹主動脈瘤 疼痛是腹主動脈瘤最常見的主訴，疼痛部位一般位于中腹部或腰背部，性質(zhì)一般為鈍痛，可持續(xù)數(shù)小時甚至數(shù)日。這種疼痛的特點(diǎn)是一般不會隨體位或運(yùn)動而改變，這一點(diǎn)和老年人常見的腰背部疼痛有所不同，需要鑒別。當(dāng)疼痛突然加劇時，常預(yù)示著腹主動脈瘤即將發(fā)生破裂。動脈瘤破裂后血液常被局限于后腹膜，因此血壓下降不會太快，可以發(fā)生雙側(cè)腹壁的淤斑，進(jìn)一步蔓延至?xí)幉?。瘤體還可能會破裂入腹腔，此時會伴有腹肌緊張，由于大量失血而發(fā)生低血壓；瘤體破裂入十二指腸時會發(fā)生上消化道大出血，患者會因迅速發(fā)生的低血容量休克而死亡。 4.2無癥狀的腹主動脈瘤 大多數(shù)的腹主動脈瘤都是無癥狀的，患者都是無意中發(fā)現(xiàn)腹部搏動性包塊或在體檢時發(fā)現(xiàn)的。由于腹主動脈瘤和周圍動脈閉塞性疾病具有相同的高危因素，因此對這一類高危人群應(yīng)該定期行主動脈及周圍動脈檢查，以實現(xiàn)早期發(fā)現(xiàn)和診斷，減少腹主動脈瘤破裂率和死亡率。 4.3影像學(xué)檢查 4.3.1彩色多普勒超聲 超聲的特點(diǎn)是無創(chuàng)、費(fèi)用低廉、無輻射，而且數(shù)據(jù)可靠。彩色多普勒超聲已經(jīng)廣泛應(yīng)用于腹主動脈瘤的篩査、術(shù)前評估和術(shù)后隨訪，其敏感性可以達(dá)到90%以上。但是，它的不足是對操作者依賴性強(qiáng)，探頭不同切線會得到不同的數(shù)據(jù)，影響結(jié)果測量的客觀性；對于位置較深的腹主動脈瘤和髂動脈瘤，由于腸道氣體干擾，其診斷準(zhǔn)確率也會有所下降。 4.3.2腹部X線平片 相當(dāng)一部分腹主動脈瘤是在進(jìn)行腹部X線檢查時發(fā)現(xiàn)的，影像表現(xiàn)為主動脈區(qū)域膨大的弧形鈣化；也可以表現(xiàn)為腹部巨大的軟組織影，使腰大肌輪廓顯示不清，這些都提示腹主動脈瘤的存在。 4.3.3腹部增強(qiáng)CT 腹部增強(qiáng)CT檢查可以準(zhǔn)確測量腹主動脈瘤各項數(shù)據(jù)，已經(jīng)基本替代經(jīng)導(dǎo)管血管造影。特別是近年來出現(xiàn)的多排CT，可以在更短的時間里得到更多的高質(zhì)量圖像，更進(jìn)一步提高了CT診斷的準(zhǔn)確率。CTA已經(jīng)逐漸成為腹主動脈瘤術(shù)前檢查和術(shù)后隨訪的金標(biāo)準(zhǔn)。腹主動脈瘤術(shù)前CT評估內(nèi)容包括：瘤體最大直徑；瘤體和腎動脈的關(guān)系；腎動脈下正常主動脈（即瘤頸）的長度、直徑及成角、鈣化情況；髂動脈的直徑及迂曲情況；還需要仔細(xì)分析有無血管變異，如副腎動脈、雙下腔靜脈或主動脈后左腎靜脈等。所有這些數(shù)據(jù)都可以通過一次高質(zhì)量的CT血管造影了解清楚。 5、保守治療 5.1嚴(yán)密監(jiān)測 經(jīng)過普查發(fā)現(xiàn)的腹主動脈瘤，如果瘤體直徑小于4cm，建議每2年到3年進(jìn)行一次彩色多普勒超聲檢查；如果瘤體直徑大于4cm而不到5cm，需要嚴(yán)密監(jiān)測，建議每年至少一次彩色多普勒超聲或CT血管造影檢查。一旦發(fā)現(xiàn)瘤體超過5cm，或監(jiān)測期間瘤體增長速度過快，需要盡早手術(shù)治療。 5.2藥物治療 腹主動脈瘤確診后，在觀察期間，應(yīng)該嚴(yán)格戒煙，同時注意控制血壓和心率。研究發(fā)現(xiàn)，口服β受體阻滯劑可以降低動脈硬化引起的腹主動脈瘤的擴(kuò)張速度，有效降低破裂率，減少圍手術(shù)期不良心臟事件導(dǎo)致的死亡率，這是目前唯一證明有效的腹主動脈瘤保守治療藥物。其原理可能是通過減慢心率，降低主動脈內(nèi)壓力，從而減少血流對主動脈壁的沖擊，減慢動脈瘤擴(kuò)張速度。 6、腹主動脈瘤開放手術(shù) 最早的腹主動脈瘤切除、人造血管移植術(shù)起源于上世紀(jì)六十年代。經(jīng)過四十余年的發(fā)展，不斷演變成熟，已經(jīng)成為經(jīng)典手術(shù)之一。雖然，近年來EVAR發(fā)展迅猛，對開放手術(shù)的統(tǒng)治地位造成很大的沖擊。但對于全身狀況良好，可以耐受手術(shù)的低危險因素腹主動脈瘤患者，開放手術(shù)因其近期及遠(yuǎn)期效果確切，仍然是治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。 7、腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（Endovascular aneurysm repair, EVAR）可以用區(qū)域阻滯麻醉或局部麻醉，尤其適用于合并嚴(yán)重心肺功能不全及其他高危因素的患者。目前EVAR應(yīng)用的支架移植物都是把人造血管縫合固定于金屬支架內(nèi)部而制成，以防止人造血管發(fā)生扭曲和異位，保持穩(wěn)定性。為適應(yīng)主動脈分叉結(jié)構(gòu)和增加支架血管的穩(wěn)定性，目前的大多數(shù)支架移植物產(chǎn)品都采用模式化設(shè)計，主體和一側(cè)髂支通過一側(cè)股動脈置入，另一側(cè)髂支通過對側(cè)股動脈置入，定位對接。該術(shù)式實施的一個重要前提是腎動脈下方有足夠長度的正常主動脈，可以作為支架的近段錨定區(qū)，以防止支架移植物向遠(yuǎn)端異位，并防止術(shù)后內(nèi)漏的發(fā)生。 EVAR后并發(fā)癥主要有內(nèi)漏、支架移植物異位、扭轉(zhuǎn)、移植物閉塞、感染等。術(shù)前AAA瘤體直徑越大，術(shù)后內(nèi)漏、支架異位及其他并發(fā)癥發(fā)生率越高。 7.1腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)存在的問題 隨著介入器材和技術(shù)不斷改進(jìn)，腹主動脈瘤EVAR術(shù)已經(jīng)日趨成熟，但該術(shù)式目前仍然存在一些問題，有待進(jìn)一步發(fā)展和完善。 7.1.1 血管解剖局限性： 和傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，EVAR術(shù)對血管解剖條件的要求更高。首先，要求腎動脈下至少需要1.5cm長的正常主動脈作為近端錨定區(qū)，即瘤頸至少要1.5cm長；同時，要求瘤頸直徑小于或等于28mm，同時不能嚴(yán)重成角。另外，還要求髂外動脈及股動脈有足夠直徑，保證攜帶支架移植物的輸送器可以通過。由于女性髂外動脈細(xì)，因此，由于輸送途徑差而放棄腔內(nèi)治療的女性比例大大高于男性。 7.1.2 內(nèi)漏： 內(nèi)漏指腹主動脈瘤EVAR術(shù)后被封閉的瘤腔內(nèi)持續(xù)有血流進(jìn)入，可以分為以下四型。I型內(nèi)漏指由于近段或遠(yuǎn)端錨定區(qū)封閉失敗導(dǎo)致血流進(jìn)入瘤腔，一般瘤腔內(nèi)壓力高，容易導(dǎo)致瘤體破裂。一旦發(fā)現(xiàn)，需要通過在近端或遠(yuǎn)端加覆膜支架來糾正。如仍有內(nèi)漏，需要盡早中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。II型內(nèi)漏指通過分支動脈（如腰動脈、腸系膜下動脈等）返血進(jìn)入瘤腔，發(fā)生率在40%左右。大多數(shù)可以隨時間延長自行血栓形成而封閉瘤腔，也有人通過導(dǎo)管行選擇性分支動脈栓塞。III型內(nèi)漏指由于支架血管破損或扭曲造成接口處滲漏，一旦發(fā)生，也需要立即通過介入或手術(shù)糾正。IV型內(nèi)漏指由于支架血管通透性高引起血液進(jìn)入瘤腔，一般發(fā)生于覆膜支架置入后30天內(nèi)?？傊?，正是由于內(nèi)漏等不確切因素的存在，腹主動脈瘤EVAR術(shù)后患者需要定期接受隨訪。隨訪間期一般為術(shù)后3、6、12月，以后每年一次。如果影像學(xué)資料發(fā)現(xiàn)瘤體進(jìn)行性增大，需要行進(jìn)一步檢查以明確原因。 7.1.3 支架移植物閉塞： 早期的腹主動脈瘤EVAR術(shù)后，支架移植物閉塞的發(fā)生率很高。發(fā)生閉塞的一個重要原因是移植物扭曲成角，后來有人發(fā)現(xiàn)用金屬支架作為外支撐可以減少血管移植物的扭轉(zhuǎn)，從而大大降低移植物血栓閉塞的發(fā)生率。 7.1.4 瘤頸擴(kuò)張： 腹主動脈瘤EVAR術(shù)后后，近端錨定區(qū)的主動脈會隨時間延長而進(jìn)一步擴(kuò)張，從而可以導(dǎo)致支架移植物向遠(yuǎn)端發(fā)生異位。目前在進(jìn)行EVAR時，一般選擇支架主體直徑比近端瘤頸直徑超出10%-20%，以適應(yīng)將來主動脈的擴(kuò)張，但即使如此，仍然無法完全避免支架移植物發(fā)生后期異位。2012年04月08日6230
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邵峻主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 心血管外科 腹主動脈是人體最大的動脈，主要負(fù)責(zé)腹內(nèi)臟器和雙下肢的血液供應(yīng)。腹主動脈瘤是由于動脈硬化、感染、動脈中層壞死或先天性因素，使動脈壁結(jié)構(gòu)失去正常的完整性，在動脈內(nèi)血壓的作用下局部膨脹、變形，所形成的局限性鼓出。當(dāng)膨脹后的腹主動脈直徑超過正常直徑的1倍以上時，即形成了腹主動脈瘤。 腹主動脈瘤雖然不是真性腫瘤，但對人體的危害較各種惡性腫瘤有過之而無不及。腫瘤一旦破裂，短時間內(nèi)即可導(dǎo)致死亡。大約50%的患者在到達(dá)醫(yī)院前已經(jīng)不治，即使能夠順利進(jìn)入手術(shù)室，手術(shù)成功率也只有不到50%。目前，腹主動脈瘤在我國65歲以上老人中發(fā)病率約為8.8%。60周歲以上患者中男性患者比率更是高達(dá)80%。高血壓，心血管病和吸煙都是導(dǎo)致該病的主要原因。 來自美國紐約大學(xué)蘭貢醫(yī)學(xué)中心血管及血管腔內(nèi)外科主任Mark Alan Adelman 博士告訴我們：“雖然腹主動脈瘤破裂起來非?？膳?，而且沒有病癥，但是卻很容易被檢查出來。只要病人定期進(jìn)行體檢，醫(yī)生可以通過用力按壓腹部就能感覺到主動脈瘤的存在，如果是比較瘦的病人，甚至可以明顯的看到動脈瘤的跳動。因此早期發(fā)現(xiàn)，及時治療對挽救腹主動脈瘤患者的生命來說致關(guān)重要。” 美國外科醫(yī)師學(xué)會會員 Samuel R. Money認(rèn)為：“當(dāng)發(fā)現(xiàn)有疑似動脈瘤時，要及時做腹主動脈造影和CT檢查，幫助診斷動脈瘤大小、范圍以及治療方式。即使瘤體較小者，同樣有急性破裂的可能性。因此一旦確認(rèn)患有腹主動脈瘤，早期干預(yù)刻不容緩。” 腹主動脈瘤不可能通過藥物治愈，手術(shù)是治療動脈瘤的惟一有效方法。微創(chuàng)的腔內(nèi)修復(fù)術(shù)通過將支架導(dǎo)入有瘤的動脈，把血流和瘤囊、瘤壁隔絕開來，血流從支架流通而不再沖擊瘤囊，從而可以達(dá)到治愈的效果。腹主動脈瘤患者一定要早期發(fā)現(xiàn)，早治療，早隔絕，帶瘤生活同樣可以過得很好。”2012年02月04日1961
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戴向晨主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 血管外科 偉大的科學(xué)家阿爾伯特愛因斯坦在他生命的最后時刻仍然為人類作出了巨大的貢獻(xiàn)，然而這種貢獻(xiàn)是令人痛心疾首、發(fā)人深省的。1955年，他因一場突發(fā)的疾病而辭世，在他的尸檢中發(fā)現(xiàn)，從腹主動脈瘤破口流出的血液被包裹聚集在膽囊周圍組織中，這得以解釋為何眾多醫(yī)生將他的腹痛誤診為“急性膽囊炎”。所以人們將這種由于腹主動脈瘤破裂導(dǎo)致的類似急性膽囊炎的癥狀定義為“愛因斯坦征（the Einstein sign）”以警示后人。腹主動脈瘤就是埋藏在患者體內(nèi)的一顆不定時炸彈，會隨時危及患者的生命。它不是人們常說的腫瘤，而是指由于腹主動脈的血管壁病變導(dǎo)致腹主動脈管腔膨脹擴(kuò)張，類似于汽車輪胎的局部膨脹起鼓。當(dāng)其直徑大于正常管徑1.5倍以上時，即可診斷為腹主動脈瘤。伴隨著腹主動脈瘤直徑的增加，動脈壁將逐漸變薄，進(jìn)而出現(xiàn)破裂，危及生命，所以稱腹主動脈瘤是人體內(nèi)的一顆“不定時炸彈”。目前還沒有有效的保守治療方法能夠減小腹主動脈瘤的直徑或控制其增長速度，所以一旦明確診斷腹主動脈瘤且直徑大于5cm者，應(yīng)該積極治療，治療方法包括：1. 傳統(tǒng)手術(shù)：腹動脈瘤切除、人工血管置換術(shù)。2. 微創(chuàng)手術(shù)：腹主動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)。在介入技術(shù)引入血管外科治療后，腹主動脈瘤的治療取得了突飛猛進(jìn)的發(fā)展，很多無法耐受傳統(tǒng)手術(shù)治療的患者通過微創(chuàng)治療獲得了治愈。如果愛因斯坦生活在我們這個年代，完全可以在早期接受一次局麻下的腔內(nèi)隔絕術(shù)，也就不會出現(xiàn)那令人遺憾的結(jié)局，或許他能為人類作出更偉大的貢獻(xiàn)。而對于直徑小于5cm的腹主動脈瘤，則可以通過每年檢查確認(rèn)動脈瘤的直徑及其增長速度以決定手術(shù)的時機(jī)。2012年02月02日2147
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周忠信主任醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 介入血管外科 75歲的男患者，平時自覺健康狀況良好。2月24日無明顯原因出現(xiàn)上腹部不適，惡心，到我市郊區(qū)某醫(yī)院就診，經(jīng)對癥處理后無好轉(zhuǎn)。第二天中午即出現(xiàn)數(shù)次嘔吐、暈厥，且左側(cè)腹痛加劇，再次到該院就診時行CT檢查，發(fā)現(xiàn)患的是腹主動脈瘤破裂。病情危急，患者被立即轉(zhuǎn)入我院血管外科。接診時，已出現(xiàn)失血性休克，生命危在旦夕，隨時會因大出血瞬間死亡。盡管手術(shù)風(fēng)險很大，但搶在動脈瘤徹底破裂前手術(shù)，是唯一搶救 生命的方法，我科醫(yī)師立即決定行急診腹主動脈瘤切除加人工血管移植術(shù)。2月25日晚上，在麻醉科、手術(shù)室的密切配合下，成功地為患者切除了已破裂的腹主動脈瘤，置換了一根20多公分的分叉型人造血管，術(shù)中輸血達(dá)2000毫升，硬是把患者從死神手里奪了回來，術(shù)后經(jīng)精心醫(yī)療和護(hù)理，克服了急性呼吸窘迫綜合征等并發(fā)癥，白某于術(shù)后12天痊愈出院。 腹主動脈瘤破裂非常兇險，發(fā)病急重，初診時容易誤診誤治，許多病人沒有白某這么幸運(yùn)，往往還沒來得及明確診斷就會因大出血而死亡。 隨著人口老齡化的到來和飲食結(jié)構(gòu)的改變，我國的動脈瘤，特別是腹主動脈瘤的發(fā)病率呈上升趨勢。統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，腹主動脈瘤在65歲以上老人中發(fā)病率約為8.8%。很多病人在無任何癥狀情況下，動脈瘤突然破裂，大出血死亡，死亡率達(dá)90%以上。因此，醫(yī)學(xué)界把動脈瘤稱為體內(nèi)的“定時炸彈”。我國著名的地質(zhì)學(xué)家李四光和偉大的物理學(xué)家愛因斯坦都是因腹主動脈瘤破裂而離開人世的。 讀者們心里一定會有很多疑問：腹主動脈瘤到底是一種什么樣的疾??？為何如此兇險？有沒有辦法能及早發(fā)現(xiàn)它？ 腹主動脈瘤有何臨床表現(xiàn) 腹主動脈瘤不可能自愈，若不及時治療，往往很容易破裂出血而導(dǎo)致患者死亡。因此，明確腹主動脈瘤的臨床表現(xiàn)，是早期診斷該病的關(guān)鍵。該病的臨床表現(xiàn)主要有—— ①腹部出現(xiàn)搏動性腫塊。大多數(shù)患者可在臍周及左中上腹部捫及搏動性的腫塊，同時還可伴有震顫及血管雜音。 ②疼痛。大多數(shù)患者僅有腹部的輕度不適感或脹痛，但當(dāng)瘤體壓迫了脊神經(jīng)根時，會出現(xiàn)明顯的腰背部疼痛。如果突然出現(xiàn)劇烈的腹痛或腰背痛，則是瘤體累及腹腔內(nèi)的供血動脈或引起腹膜后血管破裂出血的征象。 ③壓迫鄰近臟器。瘤體壓迫十二指腸及近端空腸時，可引起消化道癥狀；壓迫輸尿管時，可導(dǎo)致尿路梗阻；還有少數(shù)患者可因瘤體壓迫膽總管而出現(xiàn)阻塞性黃疸。 ④動脈栓塞。如果瘤腔內(nèi)的血栓脫落，則可引起腹主動脈分支的急性栓塞，如腸系膜動脈栓塞、下肢動脈栓塞，甚至可引起相應(yīng)部位的缺血性壞死。 ⑤動脈瘤破裂。這是腹主動脈瘤患者最危險的癥狀。瘤體破裂會導(dǎo)致大量出血，這類患者往往會在短時間內(nèi)死于失血性休克。動脈瘤腔內(nèi)血管壁呈不規(guī)則幾何形狀，厚薄不一，使血流變得緩慢，常常伴有血栓形成，血栓粘附于管壁。附壁血栓有時脫落易產(chǎn)生動脈栓塞。另外，動脈瘤也可以繼發(fā)感染。感染一旦發(fā)生，癥狀加劇，將使動脈瘤更容易破裂。 腹主動脈瘤并非腫瘤但很兇險 動脈瘤是由于動脈硬化、感染、動脈中層壞死或先天性因素，使動脈壁結(jié)構(gòu)失去正常的完整性，在動脈內(nèi)血壓的作用下局部膨脹、變形，至極限時會發(fā)生破裂，導(dǎo)致瞬間大出血而死亡。 腹主動脈是人體最大的動脈血管之一，腹主動脈瘤系動脈壁病變損傷所致形成的局限性膨出，并非通常意義上的腫瘤。腹主動脈瘤按其病因可分為—— ①真性動脈瘤：動脈粥樣硬化是主要因素，由于脂質(zhì)在動脈壁沉積，形成粥樣斑塊及鈣質(zhì)沉著，使動脈失去彈性，在血流壓力沖擊下，動脈瘤體呈進(jìn)行性增大。 ②夾層動脈瘤：動脈中層囊性壞死或進(jìn)行性退行病變，可能與年老、特異性炎癥、代謝異常等有關(guān)，是一種全身性病變。 ③假性動脈瘤：起因為外傷，直接或間接暴力（如彈片、刺戳），貫穿性外傷使動脈破裂、斷離，被周圍軟組織包圍而形成搏動性血腫。 怎樣及早排除“定時炸彈” 當(dāng)發(fā)現(xiàn)有疑似動脈瘤時，要及時做彩色多普勒B超檢查，可發(fā)現(xiàn)瘤體的大小及瘤壁有無粥樣硬化及附壁血栓。該檢查尤其適用于腎動脈以下的腹主動脈瘤的早期發(fā)現(xiàn)。腹主動脈造影和CT檢查，可幫助診斷并確定動脈瘤大小、范圍。腹主動脈瘤不可能通過藥物治愈，手術(shù)是治療動脈瘤的惟一有效方法。何時手術(shù)為好？國內(nèi)文獻(xiàn)報道稱，瘤體最大直徑大于4厘米時發(fā)生破裂的比例明顯增高。因此，目前以5厘米為實施手術(shù)干預(yù)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。但即使瘤體較小者，同樣有急性破裂的可能性。 腹主動脈瘤是否破裂與瘤體直徑大小直接相關(guān)。有研究顯示：直徑小于4厘米者，破裂發(fā)生率為10%；直徑大于5厘米時，破裂發(fā)生率為30%-50%；直徑大于10厘米時的破裂發(fā)生率為80%。 傳統(tǒng)的腹主動脈瘤手術(shù)是采用全身麻醉，腹部正中大切口，手術(shù)方法創(chuàng)傷大、風(fēng)險大，恢復(fù)時間長。目前已有經(jīng)血管內(nèi)置放腹主動脈瘤支架技術(shù)，只需在大腿根部微小切口，在局部或半身麻醉下，將支架植入血管，阻隔病變血管瘤與正常血管，以達(dá)治療目的。2011年10月28日11816
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盧輝俊主任醫(yī)師 無錫市人民醫(yī)院 血管外科 近日，醫(yī)院血管外科成功利用微創(chuàng)方法救治一破裂型腹主動脈瘤患者。 該患者為70多歲男性，因突發(fā)腹痛5小時入院，CTA提示“腹主動脈瘤及右髂巨大動脈瘤破裂，后腹膜巨大血腫，侵及左腎周圍”。經(jīng)與家屬充分溝通后，在麻醉科和影像科的大力協(xié)助下，血管外科通過微創(chuàng)方法行腹主動脈髂動脈覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)，手術(shù)獲得成功。目前患者已痊愈出院。 腹主動脈瘤主要發(fā)生于60歲以上的老年人群，常伴有高血壓病和心臟疾病，但年輕人也偶爾可見。男性多于女性。該病猶如體內(nèi)的一顆定時炸彈，一旦破裂，死亡率高達(dá)50%-80%，是一種極為兇險的疾病，在美國，由腹主動脈瘤破裂導(dǎo)致的死亡占成年男性疾病死亡原因的第十位。 血管外科開展的腹主動脈瘤覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)是近年來開展的一項新技術(shù)，具有損傷小、康復(fù)快、可適用于不能耐受手術(shù)的高危病人。（血管外科）2011年08月19日2612
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畢偉主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 血管外科 腹主動脈是位于腹腔內(nèi)一條連接胸主動脈及橫隔以下臟器的大血管,由于動脈硬化、吸煙、高血壓、傳染病等因素影響，造成動脈壁彈性纖維減弱加上血流的持續(xù)沖擊,導(dǎo)致腹主動脈的局限性擴(kuò)張，即形成腹主動脈瘤。據(jù)研究指出 ,腹主動脈瘤越大，生長速度越快，擴(kuò)張到一定程度就會破裂，血管瘤直徑超過6cm，破裂出血的機(jī)會相當(dāng)大，一旦破裂出血的致死率接近100％。因此，若未加以適當(dāng)治療，五年存活率不到百分之五十。在美國每年約有15000人因此死亡,所以腹主動脈瘤也有“腹中的定時炸彈”的稱號。 腹主動脈瘤主要發(fā)生于60歲以上的老年人，常伴有高血壓病和心臟疾病，但年輕人也偶爾可見。男性多于女性。腹主動脈瘤的發(fā)生主要與動脈硬化有關(guān)，其它少見原因是主動脈先天發(fā)育不良、梅毒、創(chuàng)傷、感染、大動脈炎、Marfan綜合征等。腹主動脈瘤在西方國家的發(fā)病率較高，在我國，隨著人們生活和膳食習(xí)慣的變化，其發(fā)病率也逐年升高。 正常成人腹主動脈的直徑為1.6cm～2.0cm，當(dāng)腹主動脈擴(kuò)張膨脹至3cm 以上時，即可診斷為腹主動脈瘤。在一般情況下，腹主動脈瘤無明顯的臨床癥狀。大多數(shù)病人在作其它檢查或自己在偶然中發(fā)現(xiàn)。其典型的表現(xiàn)為：腹部搏動性腫塊。當(dāng)瘤體不斷增大，壓迫周圍組織或器官時，可能出現(xiàn)腹部不適、腹痛、腰背部疼痛，甚至出現(xiàn)腸梗阻癥狀（腹脹、腹痛和嘔吐）。腹主動脈瀕臨破裂或破裂時，病人可出現(xiàn)明顯甚至劇烈的腹痛及腰背部疼痛，伴有休克癥狀，常被誤診為急性胰腺炎或腎結(jié)石以及其它急腹癥而延誤了治療。診斷腹主動脈瘤除了臨床表現(xiàn)外，最簡單經(jīng)濟(jì)的方法為B超檢查。B超可發(fā)現(xiàn)動脈瘤瘤體的大小、范圍，瘤腔內(nèi)有無血栓等，為一種非常方便有效的檢查手段。 腹主動脈瘤一旦確診后，即應(yīng)采取手術(shù)治療。以往治療腹主動脈瘤的手術(shù)方法為：由腹部中央切開30cm切口入腹。切開瘤體、用人造血管植入代替病變血管，重建腹主動脈的連續(xù)性。 血管內(nèi)支架治療手術(shù)的發(fā)展使得腹主動脈瘤的治療可以避免既痛苦且較危險的正中開腹手術(shù)，這項手術(shù)是血管內(nèi)手術(shù)（Endovascular Surgery)的一種，其所有的治療都經(jīng)伸入動脈血管內(nèi)的導(dǎo)絲、導(dǎo)管、支架等治療器材，在X線血管造影的導(dǎo)引下完成，因此血管不需要實際的剝離或縫合，所以有傷口小、失血少、疼痛輕、恢復(fù)快等低侵襲性的優(yōu)點(diǎn)。 用血管內(nèi)支架來治療腹主動脈瘤，相對于傳統(tǒng)手術(shù)而言有許多的好處。首先是開刀傷口為兩側(cè)大腿的小傷口，而不是需要實行30公分的開腹傷口，當(dāng)然手術(shù)之后的恢復(fù)時間明顯縮短，短期內(nèi)就可以出院。其次，手術(shù)失血量、手術(shù)心肺并發(fā)癥以及手術(shù)相關(guān)死亡率也都明顯下降。使用血管內(nèi)支架治療，由于不需要把主動脈整個夾住，病人的血流力學(xué)改變不大，對于心肺系統(tǒng)的壓力較小，所以術(shù)后心肺功能的恢復(fù)快，同時由于整個手術(shù)的進(jìn)行都在腔內(nèi)完成，對于身體其他部位的影響也減到最低，所以手術(shù)的危險也降低到開腹手術(shù)的三分之一。 當(dāng)然，并不是所有的腹主動脈瘤患者都適合以血管內(nèi)支架來治療。以現(xiàn)階段的血管內(nèi)支架而言，適合以支架的占50～70％，需由血管外科?？漆t(yī)生視患者的主動脈瘤位置、形態(tài)以及血管尺寸來決定是否適合支架治療。不過，隨著醫(yī)療科技的進(jìn)步使得支架的設(shè)計日益進(jìn)步，將來一定會由越來越多的主動脈瘤患者可以使用這種低侵襲的治療方法。我院目前已成功開展此類手術(shù)，治療效果滿意，病人恢復(fù)很快，術(shù)后并發(fā)癥明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)方法。接受這種治療的患者在術(shù)后注意事項是要定期回醫(yī)院檢查，在一定期間要密切觀察主動脈瘤的大小變化以及支架的位置。萬一發(fā)現(xiàn)支架移位，要施加血管內(nèi)加強(qiáng)固定。 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 血管外科咨詢電話：0311-66002578（病房）、0311-66002576（門診）2011年08月17日10264
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馮翔副主任醫(yī)師 上海長海醫(yī)院 泌尿外科 什么是腹主動脈瘤？腹主動脈瘤其實不應(yīng)該稱為“瘤”，它是腹主動脈在病理因素作用下局部薄弱后發(fā)生擴(kuò)張而向外膨出，僅僅是外觀形似“瘤”，而并不是通常意義上所說的腫瘤，因而是一種良性疾病。動脈瘤在英文中有一個專有名詞“aneurysm”，這是一個來源于希臘語的詞匯，其原意是“擴(kuò)張”，這個概念最早來源于古希臘的天才醫(yī)學(xué)家蓋倫（Galen，公元131—200年），他在對猿類及其他動物進(jìn)行解剖學(xué)研究的基礎(chǔ)上描述道“當(dāng)動脈發(fā)生擴(kuò)張后，這種病變叫做動脈瘤（aneurysm），如果動脈瘤破裂，往往會發(fā)生致命的出血”。在翻譯成中文時，由于使用了“動脈瘤”一詞，使許多人望文生義，產(chǎn)生了誤解。導(dǎo)致腹主動脈瘤發(fā)生的原因很多，最常見的是高血壓和動脈硬化，其他原因有創(chuàng)傷、感染，也可能是先天性的。腹主動脈瘤最常見的表現(xiàn)是上腹部或臍周的搏動性包塊，有時會有隱痛或周圍臟器壓迫癥狀。腹主動脈瘤形成后，在動脈血流的沖擊下，瘤體會逐漸擴(kuò)張增大。根據(jù)物理學(xué)原理，腹主動脈瘤的直徑越大其瘤壁受到的壓力也越大，一般說來，直徑大于5cm 的動脈瘤破裂的機(jī)率將大大增加，動脈瘤的破裂將導(dǎo)致患者因大量失血而死亡，因此主動脈瘤被稱為是“患者體內(nèi)的定時炸彈”。很多患者自己形容說：“每天睡下去的時候都要懷疑自己明天是否仍然能夠醒來”。20世紀(jì)最偉大的物理學(xué)家，阿爾伯特·愛因斯坦就因為腹主動脈瘤破裂離開了他帶領(lǐng)我們重新認(rèn)識的時空世界，我國著名地質(zhì)學(xué)家李四光教授也因為腹主動脈瘤破裂去世，甚至在西方的文學(xué)作品中，作家也常常安排需要突然消失的人物患有腹主動脈瘤。的確，腹主動脈瘤發(fā)病率高，死亡率高，是一種極為兇險的疾病，在美國，由腹主動脈瘤破裂導(dǎo)致的死亡占成年男性疾病死亡原因的第十位，在我國，隨著人口的老齡化和人民飲食結(jié)構(gòu)的改變，主動脈瘤的發(fā)病率也在迅速上升。過去如何治療腹主動脈瘤？從18世紀(jì)外科醫(yī)生就開始嘗試手術(shù)治療腹主動脈瘤，但直到20世紀(jì)50年代人工血管出現(xiàn)之前，人們所嘗試的很多種手術(shù)方法均未能達(dá)到完全治愈腹主動脈瘤的目的，患者往往在接受治療后仍死于腹主動脈瘤破裂，其中最鮮明的例子就是愛因斯坦，他在1948年接受了腹主動脈瘤包裹術(shù)，1955年仍不幸死于腹主動脈瘤破裂。20世紀(jì)50年代中期以后，人工血管的出現(xiàn)使腹主動脈瘤切除人工血管置換術(shù)成為治療腹主動脈瘤的經(jīng)典方法，該手術(shù)是將患者全麻后，開腹將腹主動脈瘤的瘤體完全解剖出來，阻斷瘤體兩端的主動脈，并結(jié)扎瘤體的分支動脈后將瘤體切除，將人工血管與動脈瘤兩端的動脈斷端吻合，恢復(fù)主動脈的血流，由于動脈瘤的部位及體積不同，手術(shù)時間從2小時到10余小時不等，輸血量從數(shù)百毫升至上萬毫升不等，創(chuàng)傷巨大，而且主動脈的阻斷對心、腦、肺、腎等重要臟器有著直接的影響，手術(shù)后并發(fā)臟器功能衰竭的發(fā)生率很高。這就要求患者手術(shù)前有較為健全的內(nèi)臟功能來承受這樣一個大手術(shù)的打擊，但不幸的是，腹主動脈瘤又是一種老年性疾病，腹主動脈瘤平均發(fā)病年齡在70歲左右，這些患者多數(shù)并存有高血壓、冠心病、糖尿病、肺腎功能減退等不同的疾病，使手術(shù)的危險性大為提高，許多患者因無法耐受手術(shù)而失去了治愈腹主動脈瘤的機(jī)會，這個矛盾在腹主動脈瘤切除人工血管置換術(shù)問世40余年來一直困擾著血管外科醫(yī)生和腹主動脈瘤患者，往往使醫(yī)生和患者陷入進(jìn)退兩難的境地。什么是腹主動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)？腹主動脈瘤手術(shù)治療的這種尷尬局面在20世紀(jì)90年代以后由于腔內(nèi)隔絕術(shù)的出現(xiàn)而得到了根本性的改觀。從腹主動脈瘤的病理變化我們可以知道，腹主動脈瘤是腹主動脈擴(kuò)張而不是腫瘤，因此只要能預(yù)防腹主動脈瘤破裂就達(dá)到了治愈腹主動脈瘤的目的而不必將其切除；近20年來，血管腔內(nèi)記憶合金支架、超薄滌綸編織人工血管、血管內(nèi)導(dǎo)管等技術(shù)逐漸成熟，在臨床的應(yīng)用日益廣泛；CT、磁共振血管造影等無創(chuàng)血管檢查技術(shù)日益精確；腹主動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)就是這種知識上的進(jìn)步與眾多技術(shù)上的進(jìn)步相結(jié)合的產(chǎn)物。簡單的說，腹主動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)就是先對腹主動脈瘤患者進(jìn)行CT動脈造影等影像學(xué)檢查，獲得腹主動脈瘤的精確數(shù)據(jù)，然后據(jù)此定制口徑和長度適合的記憶合金支架和超薄人工血管縫制成的復(fù)合體，在低溫下將冷縮的記憶合金支架預(yù)置于導(dǎo)管內(nèi)。手術(shù)時，在腹股溝部做3cm長的小切口，在X-線透視監(jiān)視下，經(jīng)股動脈將導(dǎo)管導(dǎo)入，當(dāng)人工血管到達(dá)病變主動脈部位后，將人工血管從導(dǎo)管內(nèi)釋放，記憶合金支架在體溫下張開至原來口徑，將人工血管固定于病變主動脈兩端的正常主動脈上，血流即從人工血管腔內(nèi)流過，病變擴(kuò)張的薄弱腹主動脈壁即與高速高壓的腹主動脈血流隔絕，這樣既維持了腹主動脈的血流通暢又達(dá)到了預(yù)防腹主動脈瘤破裂的目的，也就是說完全治愈了腹主動脈瘤。在使用腔內(nèi)隔絕術(shù)治療腹主動脈瘤時，由于腹主動脈瘤常常累及髂動脈，因此常需使用分叉型移植物（金屬支架與人工血管復(fù)合體）。與傳統(tǒng)的開腹巨創(chuàng)手術(shù)相比，腔內(nèi)隔絕術(shù)避免了全麻、開腹和阻斷主動脈，使手術(shù)的創(chuàng)傷大大減小，手術(shù)僅需在大腿根部作一個3cm長的小切口即可完成。手術(shù)時間大大縮短，熟練的醫(yī)生可以在60分鐘完成一例手術(shù)，大多數(shù)患者不需要輸血。患者術(shù)后恢復(fù)快，手術(shù)當(dāng)晚既可進(jìn)食，次日既可下床活動，并發(fā)癥率、死亡率也明顯降低，這就使許多因高齡，多并存病而不能耐受傳統(tǒng)手術(shù)的患者獲得了治愈機(jī)會。除了我們上面提到的腔內(nèi)隔絕術(shù)治療腹主動脈瘤外，該技術(shù)還可用于治療胸主動脈瘤、主動脈假性動脈瘤、頸動脈瘤等等。2011年06月23日2944
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楊呈偉副主任醫(yī)師 上海德達(dá)心血管醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像與介入治療科 腹主動脈瘤(abdominal aortic aneurysm，AAA) 是指由于腹主動脈的血管壁病變，導(dǎo)致腹主動脈管腔局限性膨脹。腹主動脈瘤主要發(fā)生于60歲以上的老年人，常伴有高血壓病和心臟疾病，年輕人也偶爾可見。男性多于女性。腹主動脈瘤的發(fā)生主要與動脈硬化有關(guān)，其它少見原因包括主動脈先天發(fā)育不良、梅毒、創(chuàng)傷、感染、大動脈炎、Marfan綜合征等。隨著社會人群高齡化和醫(yī)療檢測設(shè)備的不斷改進(jìn)，腹主動脈瘤的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。國內(nèi)尚無發(fā)病率統(tǒng)計資料，但在西方60歲以上的人群腹主動脈瘤發(fā)病率約2％ ～4％。腹主動脈瘤不可能自愈，患者若不及時治療?？梢蛄鲶w破裂致死。在診斷為腹主動脈瘤而未手術(shù)的病人中，1年內(nèi)因腹主動脈瘤破裂而死亡者約為15％，2年內(nèi)約為30％，5年內(nèi)約為60％，8年后無一例存活。而破裂腹主動脈瘤總的死亡率高達(dá)90％，手術(shù)死亡率40％～70％。腹主動脈瘤可以無癥狀。有癥狀者可表現(xiàn)為：①腹部出現(xiàn)搏動性腫塊。②疼痛。大多數(shù)患者僅有腹部的輕度不適感或脹痛。如果突然出現(xiàn)劇烈的腹痛或腰背痛，則是瘤體累及腹腔內(nèi)的供血動脈或引起腹膜后血管破裂出血的征象。③壓迫鄰近臟器。如瘤體壓迫十二指腸及近端空腸時，可引起消化道癥狀;壓迫輸尿管時，可導(dǎo)致尿路梗阻。④動脈栓塞。如果瘤腔內(nèi)的血栓脫落，則可引起腹主動脈分支的急性栓塞，如腸系膜動脈栓塞、下肢動脈栓塞，甚至可引起相應(yīng)部位的缺血性壞死。⑤動脈瘤破裂。如果腹主動脈瘤患者腹痛突然加劇，往往是動脈瘤破裂先兆。瘤體破裂會導(dǎo)致患者在短時間內(nèi)死于失血性休克。超聲、數(shù)字減影造影(DSA)、CT或MR血管造影檢查（CTA或MRA）等影像學(xué)檢查手段可確診腹主動脈瘤，其中超聲檢查尤其適用于腎動脈平面以下的腹主動脈瘤的早期診斷，薄層CT血管造影(CTA)掃描和三維重建不僅可準(zhǔn)確了解瘤體的形態(tài)、大小、內(nèi)臟血管和髂血管的受累情況、有無附壁血栓、鈣化以及人路血管有無嚴(yán)重的扭曲、狹窄等外，還可精確測量瘤頸和瘤體直徑、長度等數(shù)值，以利支架的選擇。DSA通常在支架置入時同期進(jìn)行。以往治療腹主動脈瘤惟一有效的方法就是進(jìn)行外科手術(shù)，但手術(shù)存在兩大缺點(diǎn)：一是死亡率及并發(fā)癥高，二是患者往往因高齡或伴有其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病而不適于行開放手術(shù)。1991年，阿根廷 Parodi等首次報道用血管支架成功治愈AAA，因其獨(dú)特的微創(chuàng)優(yōu)勢被迅速推廣。隨著生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)的發(fā)展，運(yùn)用血管支架的介入治療（也稱腔內(nèi)隔絕術(shù)、腔內(nèi)修復(fù)術(shù)）已成為目前高危腹主動脈瘤的首選療法。1、適應(yīng)癥與禁忌癥 1．1 適應(yīng)癥：直徑為 5．0—5．5 cm 的無癥狀 AAA，直徑在4．0—5．0 cm但瘤體快速增大的 AAA(半年內(nèi)瘤體直徑增加>0．5 cm)以及所有癥狀明顯或已破裂的AAA；對高齡或伴有嚴(yán)重內(nèi)科疾病不能耐受傳統(tǒng)手術(shù)的高?；颊?。同時應(yīng)滿足下列條件：腎下段瘤頸距最低腎動脈開口至少應(yīng)為l0～15 mm、瘤頸與瘤體的角度大于1200 。。。1．2 禁忌證：①動脈瘤破裂，生命體征不穩(wěn)定；②對造影劑過敏，或肝腎功能不全不能耐受造影劑者；③孕婦或血液病患者等。④動脈瘤已累及腹主動脈主要分支，如腎動脈、副腎動脈；⑤動脈瘤近側(cè)瘤頸直徑> 28 mm，長度< 15 mm；⑥近側(cè)頸部呈錐形，或角度> 600；⑦髂總動脈內(nèi)徑> 12 mm或< 6 mm；或雙髂內(nèi)動脈受累；⑧髂動脈多處硬化或扭曲，伴有廣泛鈣化者應(yīng)視為相對禁忌證。2、操作技術(shù)2．1、支架選擇： 治療AAA的支架是人造血管與金屬支架黏合或縫扎在一起，形成覆膜支架，或稱支架-移植物，有管狀型、分叉型和特殊型3種，具體選擇主要根據(jù)AAA的位置、大小、形態(tài)以及重要分支情況，特別是近心端瘤頸長度、直徑、扭曲情況以及有無附壁血栓。2．2、操作過程2．2．1、手術(shù)在DSA室進(jìn)行?？蛇x擇局部麻醉、硬脊膜外麻醉或全身麻醉。手術(shù)過程中應(yīng)行心電監(jiān)護(hù)?；颊呷∑脚P位，留置導(dǎo)尿管。按傳統(tǒng)手術(shù)消毒腹部及雙側(cè)腹骰溝。2．2．2、經(jīng)一側(cè)股動脈穿刺先行腹主動脈造影，要求顯示雙側(cè)腎動脈，腹主動脈瘤體及雙側(cè)髂動脈，必要時可行側(cè)位造影了解瘤體扭曲程度。根據(jù)測量 AAA及主動脈的各項參數(shù)，選擇適當(dāng)?shù)难苤Ъ?。一般認(rèn)為，支架近側(cè)直徑應(yīng)較瘤頸直徑大1O％～2O%。2．2．3、放置分叉型支架取雙側(cè)腹股溝切口，放置直管型支架取一側(cè)腹股溝切口。2．2．4、經(jīng)一側(cè)股動脈導(dǎo)人 Amplatz超硬導(dǎo)絲至降主動脈后，沿穿刺點(diǎn)橫行切開股動脈，將裝有支架的輸送系統(tǒng)沿超硬導(dǎo)絲輸送，直至支架頂端恰好位于腎動脈下方推入少量造影劑明確腎動脈位置后，自右腎動脈開口下方起逐漸退出外鞘，釋放支架。2．2．5、釋放完成后，用球囊導(dǎo)管擴(kuò)張支架的近遠(yuǎn)端附著處以避免發(fā)生內(nèi)漏。如為分叉型支架，則需經(jīng)對側(cè)股動脈放置支架的另一分支。此時需先建立股動脈至支架內(nèi)的通路，可將導(dǎo)絲直接插入支架開放于瘤腔內(nèi)的缺口，或用 Snare技術(shù)將導(dǎo)絲從對側(cè)股動脈經(jīng)缺口引出。沿導(dǎo)絲將裝有支架的輸送系統(tǒng)置入主動脈內(nèi)，根據(jù)標(biāo)志點(diǎn)釋放支架，準(zhǔn)確定位是治療成功的關(guān)鍵。2．2．6、支架釋放完成后應(yīng)再行腹主動脈造影，明確支架位置、AAA瘤腔內(nèi)無循環(huán)血流和腎動脈是否通暢。如雙側(cè)髂內(nèi)動脈同時被支架覆蓋，則必須經(jīng)側(cè)腹膜途徑將一側(cè)髂內(nèi)動脈重建于支架遠(yuǎn)端的髂外動脈上。2．2．7、最后，用無損傷縫線縫合動脈切開處，關(guān)閉切口 。3、并發(fā)癥（及其防治）3．1、動脈損傷 由于裝有支架的輸送系統(tǒng)直徑至少21F, 且多數(shù)患者存在程度不一的動脈硬化和扭曲，在支架進(jìn)入、釋放過程中，可引起股動脈、髂動脈及腹主動脈的損傷、甚至破裂。預(yù)防措施是導(dǎo)絲前進(jìn)時應(yīng)隨時進(jìn)行透視監(jiān)視，避免盲插操作；支架導(dǎo)人過程中通過扭曲的髂動脈時應(yīng)采用“進(jìn)兩步、退一步”的方式小心前進(jìn)；擴(kuò)張球囊時，在支架內(nèi)部可用較高壓力，而在支架兩端應(yīng)小心把握力度，適可而止。術(shù)中造影，如果發(fā)現(xiàn)動脈破裂，必須予以及時處理。3．2、 內(nèi)漏 內(nèi)漏是指動脈瘤隔絕得不完全，瘤腔內(nèi)仍存在持續(xù)的血流，內(nèi)漏分為原發(fā)性(術(shù)中或術(shù)后 30 d內(nèi)發(fā)生)和繼發(fā)性(術(shù)后 30 d以后發(fā)生)，前者是指行腹主動脈瘤支架治療即時發(fā)生的內(nèi)漏，后者是指支架治療完成時造影并無內(nèi)漏而在隨后的影像學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)的內(nèi)漏。內(nèi)漏為腔內(nèi)治療的特有并發(fā)癥。根據(jù)血流進(jìn)入瘤腔的途徑，一般將內(nèi)漏分4種類型：① I型：因支架與自體血管無法緊密貼合，血流通過支架和血管壁之間的縫隙繼續(xù)進(jìn)出瘤腔而形成內(nèi)漏，包括近端和遠(yuǎn)端接口，原因是支架兩端封閉不徹底；②lI型：內(nèi)漏血液來自主動脈分支(與血管支架附著處無關(guān))，包括腰動脈、腸系膜下動脈、骶中動脈、髂內(nèi)動脈等③Ⅲ 型，由支架上織物分解退變、撕裂或者支架連接處脫節(jié)所形成。④ Ⅳ型；經(jīng)覆蓋支架的人造血管編織縫隙形成的滲漏，常與支架的設(shè)計制造有關(guān)。此外，尚有不明來源的內(nèi)漏和瘤內(nèi)高壓 ，術(shù)后內(nèi)漏發(fā)生率為 3 ～ 44％。不同類型的內(nèi)漏預(yù)后亦不同。術(shù)中降低內(nèi)漏發(fā)生率是提高技術(shù)水平的重要方面。保持鉚定區(qū)支架與瘤頸緊密貼合是預(yù)防內(nèi)漏發(fā)生最基本且最重要的措施。鉚定區(qū)長度足夠(>1．5 cm)、支架 口徑合理(一般大于瘤頸直徑的15％ ～20％)，是確保支架與瘤頸貼合的基本條件。造成貼合不良的一個常見原因是支架構(gòu)型不佳，常見于瘤頸扭曲、橫截面形態(tài)不規(guī)則或者瘤頸縱切面呈鐘形等情況。適度球囊擴(kuò)張或者加入一段短支架增加鉚定長度可校正部分患者支架構(gòu)型不佳的問題。由于瘤頸長度的限制，常沒有空間另外加入短支架，對于這種情況，在原鉚定區(qū)原位植入1枚短支架或強(qiáng)度較高的Palmaz支架?？善鸬礁牧贾Ъ軜?gòu)型、消除內(nèi)漏的效果。此外，有學(xué)者認(rèn)為，增加支架近端裸支架 的長度可以預(yù)防構(gòu) 型不良，尤其是對于呈鐘形的瘤頸。內(nèi)漏是否要處理需根據(jù)隨訪結(jié)果而定，因為有相當(dāng)一部分內(nèi)漏可隨著瘤腔血栓化而自閉，而有一些內(nèi)漏雖然長期存在，但瘤體持續(xù)縮小，并不會導(dǎo)致動脈瘤破裂，所以，對于隨訪期內(nèi)漏一般主張先觀察一段時間，如果內(nèi)漏量不減反增，或者動脈瘤直徑逐漸增大，則應(yīng)及時處理。一般認(rèn)為，I型內(nèi)漏、繼發(fā)性內(nèi)漏、原發(fā)性內(nèi)漏消失后又出現(xiàn)的復(fù)發(fā)性內(nèi)漏、流量不斷增大的內(nèi)漏以及伴有瘤體增大的內(nèi)漏應(yīng)予積極處理。處理方法視具體情況而定，包括：①采用附加各種支架的方法，在遠(yuǎn)端、近端、中間增加一段短的支架或者裸支架，甚至可以考慮在原來的支架內(nèi)套一個口徑稍小的支架，再次全程隔絕瘤體；② 栓塞或者其他介入手段，可以采用血管介入法直接栓塞反流的動脈，或者在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺栓塞通暢的分支動脈，栓塞材料可以選擇促凝血藥物、生物蛋白膠或MBCA類膠，也可以使用鋼圈；③ 瘤頸捆扎技術(shù)等。3．3、支架移位：是指主動脈支架向動脈遠(yuǎn)端相對移動的現(xiàn)象，可能會造成遲發(fā)的I型內(nèi)漏以及繼發(fā)性動脈瘤破裂。它與幾個因素相關(guān)，包括：近端固定不充分(尺寸不符合，錐型瘤頸，瘤頸過短、成角)、近端瘤頸進(jìn)行性擴(kuò)大、動脈瘤過大、腹部鈍擊傷等。另外一些支架的設(shè)計也可以造成支架移位，例如：缺少腎上固定裝置，缺少倒鉤裝置，使用管狀支架等。如果出現(xiàn)了支架移位并造成內(nèi)漏，即存在手術(shù)治療的指征。除非支架能夠被擴(kuò)張，一般支架近端的處理通常使用開腹手術(shù)治療。如果髂動脈固定支架過，而且錨定區(qū)位置貼近動脈瘤的話，支架遠(yuǎn)端的移位也可能發(fā)生。在這種情況下會形成繼發(fā)性遠(yuǎn)端I型內(nèi)漏 ，通常需使用延伸支架治療。3．4、其它并發(fā)癥與支架相關(guān)的并發(fā)癥，如支架阻塞、支架感染；與術(shù)中切口有關(guān)的并發(fā)癥，如傷口感染、動靜脈感染、髂動或股動脈損傷等；與脈管系統(tǒng)有關(guān)的并發(fā)癥，如肢體遠(yuǎn)端血管栓塞、腸缺血壞死、骶尾部缺血性壞死、淋巴漏、截癱等，這些并發(fā)癥相對較罕見。4、療效：與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比，支架治療避免了全麻、開腹和阻斷主動脈，使手術(shù)的創(chuàng)傷大大減小。手術(shù)時間短，大多數(shù)患者不需要輸血?；颊咝g(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥率、死亡率也明顯降低，使許多因高齡、多并存病而不能耐受傳統(tǒng)手術(shù)的患者獲得了治愈機(jī)會。支架治療腹主動脈瘤成功率一般在95％以上。療效與病例的選擇、支架血管的類型和操作者的經(jīng)驗有關(guān)。大量的臨床報道和循證研究證實其圍手術(shù)期的安全性比開放手術(shù)高。近幾年的隨機(jī)對照試驗,如英國的evar1試驗和荷蘭多中心的dream試驗也顯示,腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后30天死亡和嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率低于開放手術(shù)。5、存在問題與展望雖然支架治療腹主動脈瘤屬微創(chuàng)手術(shù),具有創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，然而仍存在如內(nèi)瘺、移位、材料破損等并發(fā)癥,尤其是內(nèi)瘺,至今仍未獲得很好地解決。規(guī)模最大的eurostar注冊數(shù)據(jù)顯示,在1、3、4年隨訪時未發(fā)生晚期并發(fā)癥(主要是內(nèi)瘺)者分別占89%、67%和62%。薈萃分析表明,腔內(nèi)修復(fù)的圍手術(shù)期死亡率為3.7%,年死亡率5%,內(nèi)瘺發(fā)生率13%,早期轉(zhuǎn)為開放手術(shù)發(fā)生率5%,遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)為開放手術(shù)為每年1.4%。許多最初積極進(jìn)行腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)治療的醫(yī)學(xué)中心,逐漸意識到腔內(nèi)修復(fù)的并發(fā)癥較高,大多數(shù)患者須長期監(jiān)測,遠(yuǎn)期療效不確定,還會對患者經(jīng)濟(jì)狀況和生活質(zhì)量產(chǎn)生一定影響。但隨著介入設(shè)備、技術(shù)和材料的不斷改進(jìn), 支架治療并發(fā)癥的發(fā)生率和所導(dǎo)致的危險在不斷降低。大部分內(nèi)瘺不須處理或僅須再次介入干預(yù)即可從根本上解決內(nèi)漏問題。近年已有應(yīng)用新型支架人工血管治療累及腎動脈、腸系膜上動脈的報道，擴(kuò)展了腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療AAA 的范圍；而隨著不需要切開股動脈的分體式支架的產(chǎn)生和成熟，支架治療技術(shù)將進(jìn)一步的發(fā)展和改進(jìn)，從而有著更廣闊的臨床應(yīng)用前景，有望最終成為主動脈擴(kuò)張病的常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)的療法。（來源：蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院介入科 作者：倪才方）2011年05月27日7947
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