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王利新主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 血管外科 腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（Endovascular aortic aneurysm repair ，EVAR)是替代傳統(tǒng)開放手術(shù)治療腹主動脈瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）的有效方法，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、手術(shù)和住院時間短等眾多優(yōu)點。但并不是所有的AAA患者都適合行EVAR術(shù)，患者動脈瘤的解剖形態(tài)是判斷能否行EVAR術(shù)的主要因素。解剖形態(tài)不佳的患者如勉強行EVAR術(shù)，都伴隨著很高的即時和遠期并發(fā)癥，手術(shù)效果差。AAA患者的術(shù)前影像學(xué)檢查至關(guān)重要，決定患者是否合適行EVAR術(shù)。造影劑增強的CT是目前AAA患者術(shù)前解剖學(xué)形態(tài)評估最重要的影像學(xué)檢查，它能提供AAA瘤頸直徑、角度、瘤體直徑、長度、內(nèi)臟動脈開口、導(dǎo)入動脈扭曲程度和直徑等重要信息，從而可以判斷患者是否適合行EVAR術(shù)；患者適合行何種支架。解剖學(xué)評估的重點主要是獲得近端瘤頸、瘤腔、髂動脈的信息，其次是內(nèi)臟動脈。一、近端瘤頸近端瘤頸指的是腎動脈下緣和瘤頸上緣之間的這一段腹主動脈。支架充分的鉚釘需要一段足夠長度的瘤頸。近端瘤頸的解剖學(xué)評估包括直徑、長度、角度、形態(tài)、是否存在鈣化和附壁血栓等方面。直徑 瘤體的直徑通過CT最小橫斷面測量。為獲得充分的鉚釘，支架型移植物（stent-graft，SG）的直徑一般要超過瘤頸直徑10%～20%，因此瘤頸直徑的限制取決于可選用SG的最大直徑。目前國內(nèi)可用SG的最大直徑為34mm，因此瘤體的最大徑不能超過30mm。同時，支架的超尺寸（oversizing）也不能太大，過大反而會影響遠期治療效果。有文獻指出支架直徑超過30%可導(dǎo)致支架移位和瘤體的增大，這可能超尺寸過大后SG褶皺過大，與瘤頸接觸面積減小有關(guān)。長度 瘤體的長度通過CT的最短軸位和3維重建圖像測量。為保證充分的封閉瘤腔、減少支架移位和I型內(nèi)漏的發(fā)生，瘤頸的長度不能短于15mm。對于解剖形態(tài)良好的瘤頸；同時使用帶裸支架型SG跨腎動脈釋放（腎動脈水平以下釋放一節(jié)裸支架）、或者帶倒鉤SG（cook Zenith）時， 近端瘤頸最短可以為10mm。瘤頸長度不足10mm者不適合行EVAR術(shù)。新近出現(xiàn)的開窗型（fenestrated）SG有可能解決近端瘤頸短的問題。開窗型支架預(yù)留有內(nèi)臟動脈的開口，可在往近端釋放支架時同時保持內(nèi)臟動脈的通暢，從而拓寬了傳統(tǒng)意義上瘤頸的概念。但是開窗型支架也存在一定的問題：1.操作復(fù)雜，內(nèi)臟動脈定位較為困難，定位不準即堵塞內(nèi)臟動脈開口；2操作時間長、使用造影劑量多、X線曝光量大。在國內(nèi)，目前尚無經(jīng)認證的開窗型支架可用。角度 瘤頸的角度定義為瘤頸的第一段（最初的3cm）和腎上腹主動脈的之間的夾角，一般在CTA 3維成像上測量。瘤頸嚴重的扭曲（角度﹥60°）伴隨著較高的并發(fā)癥發(fā)生率，特別是I型內(nèi)漏。對于角度較大的AAA,即使術(shù)中釋放時SG形態(tài)較好，因為支架持續(xù)收到血流的應(yīng)力，隨訪期間仍易發(fā)生支架移位、支架斷裂或者解體。瘤體角度大于60°的患者通常不適合行EVAR術(shù)。新近研究顯示，采用腎上釋放時（一節(jié)裸支架位于腎動脈水平以上），中短期的隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)瘤頸角度較大者（﹥60°）與角度較小者（﹤60°）無明顯差異。筆者采用Cook Zenith支架（帶倒鉤和一節(jié)裸支架）治療瘤頸較大者，也獲得了較好的即時和中短期隨訪結(jié)果，目前增在進一步隨訪中。如對瘤頸較大者（﹥60°）嘗試行EVAR，則必需滿足瘤頸長度必需﹥15mm，同時要求第一節(jié)裸支架放置在腎動脈水平以上。瘤頸角度較大同時存在瘤頸長度不夠、鈣化和附壁血栓是EVAR的絕對禁忌癥。瘤頸的形態(tài) 根據(jù)瘤頸腎動脈下緣直徑（D1）和腎動脈下緣以遠10mm處直徑（D2）的比較，瘤頸的形態(tài)可定義為直型(D1=D2)、錐型(D1﹥D2)、倒錐型(D1﹤D2)。瘤頸膨大定義為瘤頸近端15mm內(nèi)至少有超過3mm的增大。倒錐形和膨大的瘤頸伴隨著較高的近端內(nèi)漏發(fā)生率，是EVAR手術(shù)的禁忌癥。鈣化和附壁血栓 鈣化和附壁血栓可影響SG鉚釘和封閉瘤腔的效果。附壁血栓影響瘤頸直徑的測量，附壁血栓在SG釋放時可被擠壓，因此測量時應(yīng)以內(nèi)膜到內(nèi)膜的距離作為瘤頸直徑。根據(jù)鈣化和附壁血栓累及血管管腔的周徑來定義其嚴重程度。近端瘤頸鈣化和附壁血栓超過90°周徑者常伴隨較高的I型內(nèi)漏和支架移位發(fā)生率。二、瘤腔EVAR術(shù)前應(yīng)該加以評估的瘤腔解剖學(xué)信息包括瘤體的直徑、瘤腔內(nèi)徑（血流通道的直徑）、瘤腔下端的內(nèi)徑（如累及分叉）和分叉處內(nèi)徑等。通過CT的垂直瘤腔橫截面和最小軸位加以測量。瘤體的最大徑 測量瘤體最大徑的目的是判斷患者是否需要接受EVAR術(shù)。與傳統(tǒng)手術(shù)一致，EVAR術(shù)的適應(yīng)癥是動脈瘤瘤體直徑﹥5cm或者瘤體直徑﹤5cm但出現(xiàn)并發(fā)癥或6個月內(nèi)增大超過0.5cm。瘤體較大者一般容易出現(xiàn)瘤頸較短、角度較大等情況，因此瘤體直徑小的患者通常比瘤體直徑大者更適合行EVAR術(shù)。EUROSTAR的數(shù)據(jù)顯示瘤體最大徑﹥6.5 cm者易發(fā)生I型內(nèi)漏。瘤腔的內(nèi)徑/遠端瘤腔內(nèi)徑/分叉處內(nèi)徑 瘤腔的內(nèi)徑/遠端瘤腔內(nèi)徑/分叉處內(nèi)徑應(yīng)足夠大以保證SG的通過和釋放。最小徑應(yīng)超過﹥18mm（支架分叉處的單肢的最小管徑為9mm），以保證對側(cè)肢體能夠植入和打開。如果瘤腔內(nèi)徑/遠端瘤腔內(nèi)徑/分叉處內(nèi)徑﹤18mm，可使用單肢型（Aortauniilac，AUI）支架、對側(cè)髂動脈封堵、股股旁路加以解決。三、髂動脈EVAR術(shù)的成功同時需要有合適的導(dǎo)入動脈和髂動脈形態(tài)。髂動脈的形態(tài)決定有無可用的遠端鉚釘區(qū)。SG能否順利輸送與導(dǎo)入動脈的內(nèi)徑、扭曲程度和是否存在鈣化及附壁血栓等因素相關(guān)。通過CTA的橫截面位測量髂股動脈的內(nèi)徑，3維重建可以觀察扭曲程度、有無附壁血栓和鈣化等情況。髂動脈的內(nèi)徑 SG的遠端一般鉚釘在髂總動脈。為保證良好的鉚釘和封閉效果，SG鉚釘處髂總動脈的內(nèi)徑要求比SG肢體遠端的外徑至少小2mm。既往因為支架尺寸的限制，髂總動脈內(nèi)徑超過14mm即認為不適合行EVAR術(shù)，近年來隨著新一代支架的研制，髂總動脈內(nèi)徑可以放寬至20mm。約20%的AAA患者同時伴有髂動脈瘤， 髂總動脈可能沒有合適的鉚釘區(qū)，此時可以將SG遠端鉚釘在髂外動脈。但必需考慮到髂內(nèi)動脈的影響：1.如果同側(cè)髂內(nèi)動脈已經(jīng)閉塞，可以直接釋放SG到髂外動脈；2.如果雙側(cè)髂內(nèi)通暢，推薦對同側(cè)髂內(nèi)動脈先行栓塞術(shù)以防止II型內(nèi)漏發(fā)生；3.如果對側(cè)髂內(nèi)動脈閉塞而同側(cè)通暢或者合并雙側(cè)髂動脈瘤需同時將SG釋放到髂外動脈時，需先行開放手術(shù)重建一側(cè)髂內(nèi)動脈血供，或者采用帶髂內(nèi)動脈分支型支架以保留一側(cè)髂內(nèi)血供。同時封閉雙側(cè)髂內(nèi)易導(dǎo)致結(jié)腸、臀肌和盆腔缺血。長度 和近端瘤頸一樣，髂動脈段也至少需要10-15mm的正常段以保證良好的鉚釘和封閉。髂外動脈的直徑 髂外動脈必需足夠大以容納支架輸送系統(tǒng)（18F-22F），因此，髂外動脈內(nèi)徑不能小于7mm。如果髂外動脈存在鈣化斑塊和局部狹窄影響支架通過時，支架導(dǎo)入前可以現(xiàn)對髂動脈進行球囊擴張；如狹窄不嚴重時，可用空輸送系統(tǒng)先行導(dǎo)入嘗試通過，空輸送系統(tǒng)通過時對髂動脈同樣起到擴張作用。扭曲 SG輸送系統(tǒng)尺寸較大并且較為堅硬，一般不易通過角度過大的扭曲，特別是合并存在髂動脈管徑細、鈣化和狹窄時。強行通過容易造成血管壁損傷。目前隨著硬導(dǎo)絲和超硬導(dǎo)絲的應(yīng)用，一般術(shù)中可以將髂動脈的扭曲拉直，順利導(dǎo)入支架和釋放。但支架釋放后，有支架段髂動脈一般不再扭曲。但因為髂動脈總的長度沒有縮短，剩余的髂動脈扭曲角度更大，特別是在支架末端移行處，有時較大的扭曲可以導(dǎo)致同側(cè)股動脈血流完全消失。解決的辦法包括開放手術(shù)截短髂動脈行端端吻合或者髂動脈內(nèi)植入裸支架糾正。鈣化和附壁血栓 鈣化導(dǎo)致血管壁順應(yīng)性降低，SG導(dǎo)入時容易造成血管損傷。彌散性的鈣化和髂動脈扭曲并存時可導(dǎo)致SG輸送系統(tǒng)導(dǎo)入十分困難。解決辦法是嘗試使用空輸送系統(tǒng)，如無法通過，則采用球囊進行擴張再試行導(dǎo)入。四、內(nèi)臟動脈內(nèi)臟動脈的評估包括腹腔動脈、腸系膜上動脈、腸系膜下動脈、腰動脈、髂內(nèi)動脈和副腎動脈等。當(dāng)患者存在腹腔動脈或者腸系膜上動脈閉塞時，封閉髂內(nèi)動脈或者腸系膜下動脈時易導(dǎo)致腸道缺血。部分患者存在副腎動脈，當(dāng)副腎動脈管徑較粗時，相應(yīng)供應(yīng)的腎實質(zhì)也相對較多，此時如行EVAR術(shù)，必需考慮患者是否能耐受此血管部分腎功能的丟失。腰動脈和腸系膜下動脈的返流是II型內(nèi)漏的主要原因。當(dāng)患者存較大的上述動脈時，術(shù)中必需加以觀察有無返流。如隨訪期間返流持續(xù)存在，可以將其栓塞以消除內(nèi)漏。EVAR是治療AAA安全有效的方法。瘤體的解剖學(xué)形態(tài)是手術(shù)成功與否和術(shù)后遠期效果的決定因素。操作者必需熟悉掌握AAA解剖形態(tài)的評估，以做出合理的治療計劃、預(yù)測可能遇到的問題、準備相應(yīng)的對策，從而降低EVAR早期和晚期并發(fā)癥，提高AAA的治療效果。2011年03月23日
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何楠副主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 血管外科 腹主動脈瘤，屬于動脈擴張性疾病，是動脈瘤最常見的一種。近些年，我國腹主動脈瘤的發(fā)病率呈現(xiàn)上升的趨勢。有統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，在65歲以上的老年人中，腹主動脈瘤的發(fā)病率約為8．8％。而且，有很多患者會在無任何癥狀的情況下突然發(fā)生動脈瘤破裂，這類瘤體破裂的患者死亡率可達90％以上。因此，醫(yī)學(xué)界也把腹主動脈瘤叫做人體內(nèi)的“定時炸彈”。 那么，腹主動脈瘤是怎樣形成的呢?動脈硬化是形成腹主動脈瘤最常見，也是最主要的原因。動脈血管發(fā)生粥樣硬化后，可使動脈的局部管壁增厚，引起血管的營養(yǎng)供應(yīng)障礙，這時動脈內(nèi)膜也會隨之發(fā)生退行性變化，從而形成了腹主動脈瘤。還有一部分腹主動脈瘤，是由創(chuàng)傷、感染等原因引起的動脈壁的局限性膨出。腹主動脈瘤可以發(fā)生在腹主動脈的各個部位。臨床上通常以腎動脈平面為界，將腹主動脈瘤分為兩類：一類是腎動脈平面以下的腹主動脈瘤，這類腹主動脈瘤可累及患者的一側(cè)或雙側(cè)髂動脈;另一類是腎動脈平面以上的腹主動脈瘤，這類腹主動脈瘤也叫胸腹主動脈瘤，它往往可累及患者腹腔臟器的供血動脈。 腹主動脈瘤不可能自愈，而且若未能及時治療，往往很容易破裂出血導(dǎo)致患者死亡。因此，明確腹主動脈瘤的臨床表現(xiàn)，是早期診斷該病的關(guān)鍵。該病的臨床表現(xiàn)主要有：①腹部出現(xiàn)搏動性腫塊。大多數(shù)患者可在臍周及左中上腹部捫及搏動性的腫塊，而且其搏動具有多向性膨脹感，同時還可伴有震顫及血管雜音。②疼痛。大多數(shù)患者僅有腹部的輕度不適感或脹痛，但當(dāng)瘤體侵蝕到椎體或壓迫了脊神經(jīng)根時，會出現(xiàn)明顯的腰背部疼痛。如果突然出現(xiàn)劇烈的腹痛或腰背痛，則是瘤體累及腹腔內(nèi)的供血動脈或引起腹膜后血管破裂出血的征象。③壓迫鄰近臟器。瘤體壓迫十二指腸及近端空腸時，可引起消化道癥狀;壓迫輸尿管時，可導(dǎo)致尿路梗阻;還有少數(shù)患者可因瘤體壓迫膽總管而出現(xiàn)阻塞性黃疸。④動脈栓塞。如果瘤腔內(nèi)的血栓脫落，則可引起腹主動脈分支的急性栓塞，如腸系膜動脈栓塞、下肢動脈栓塞，甚至可引起相應(yīng)部位的缺血性壞死。⑤動脈瘤破裂。這是腹主動脈瘤患者最危險的癥狀。瘤體破裂會導(dǎo)致大量出血，這類患者往往會在短時間內(nèi)死于失血性休克。 如果患者被懷疑患有腹主動脈瘤時，可通過超聲檢查、腹主動脈造影或數(shù)字減影造影(DSA)檢查、CT檢查等影像學(xué)檢查手段幫助確診，而且這些檢查還能確定動脈瘤的大小、范圍，瘤壁有無粥樣硬化和附壁血栓，以及瘤體與其周圍臟器的關(guān)系。其中，超聲檢查尤其適用于腎動脈平面以下的腹主動脈瘤的早期診斷。 當(dāng)患者被確診患有腹主動脈瘤后，就要積極地進行治療，治療該病惟一有效的方法就是進行手術(shù)。腹主動脈瘤患者原則上應(yīng)做擇期手術(shù)，但對手術(shù)耐受性不佳者，應(yīng)先積極進行藥物治療，以便改善患者的身體狀況，為手術(shù)創(chuàng)造有利條件。不過，對瘤體破裂者，則需立即進行手術(shù)。 另外，腹主動脈瘤能否破裂與瘤體直徑的大小有直接關(guān)系。有研究表明：該瘤體的直徑小于4厘米時，其破裂的發(fā)生率是10%;該瘤體的直徑大于5厘米、小于10厘米時，其破裂的發(fā)生率是30%～50%。該瘤體的直徑大于1O厘米時，其破裂的發(fā)生率是80%。所以，目前臨床上將瘤體直徑達到5厘米作為實施手術(shù)治療的統(tǒng)一標準。但即使該瘤體較小，同樣也有發(fā)生急性破裂的可能。因此，腹主動脈瘤患者還是要盡早進行手術(shù)。瘤體較小的患者，應(yīng)定期做影像學(xué)檢查(如B超檢查)，一旦出現(xiàn)了瘤體增大的趨勢，便應(yīng)進行手術(shù)治療，以防出現(xiàn)嚴重后果。2009年12月26日11466
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