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喬彤主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 血管外科 ?.內(nèi)漏是指EVAR術(shù)后瘤腔內(nèi)存在持續(xù)血流灌入。雖然有些內(nèi)漏能夠自發(fā)緩解或是不導(dǎo)致瘤腔擴(kuò)張，但仍有部分內(nèi)漏需二次干預(yù)以預(yù)防瘤腔擴(kuò)張、破裂。而干預(yù)的指證主要依據(jù)內(nèi)漏的類型以及相關(guān)的動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)。?2.SVS臨床指南推薦[1]：Ⅰ型和Ⅲ型內(nèi)漏建議盡早干預(yù)（1B級(jí)證據(jù)）Ⅱ型內(nèi)漏推薦先隨訪，如果動(dòng)脈瘤沒有增大可以繼續(xù)隨訪（1B級(jí)證據(jù)），如果動(dòng)脈瘤擴(kuò)張?jiān)龠M(jìn)行干預(yù)（2C級(jí)證據(jù)）如果Ⅰ型和Ⅲ型內(nèi)漏腔內(nèi)治療失敗，且動(dòng)脈瘤仍持續(xù)擴(kuò)張，建議行開放手術(shù)（1B級(jí)證據(jù)）如果Ⅱ型內(nèi)漏腔內(nèi)治療失敗，且動(dòng)脈瘤仍持續(xù)擴(kuò)張，建議行開放手術(shù)（2C級(jí)證據(jù)）如果動(dòng)脈瘤持續(xù)擴(kuò)張，即使沒有可見的內(nèi)漏，也就是內(nèi)張力或V型內(nèi)漏，建議行手術(shù)治療（2C級(jí)證據(jù)）Ⅳ型內(nèi)漏不建議干預(yù)（2C級(jí)證據(jù)）?3.?Ⅰ型和Ⅲ型內(nèi)漏導(dǎo)致瘤腔直接暴露在系統(tǒng)血壓下，破裂的風(fēng)險(xiǎn)較高[2]。4.EVAR術(shù)后即刻造影，Ⅱ型內(nèi)漏發(fā)生的比例≤25%30%-50%的Ⅱ型內(nèi)漏可以自發(fā)緩解，無需額外干預(yù)[3,4]。Ⅱ型內(nèi)漏持續(xù)存在的危險(xiǎn)因素包括[5,6]：通暢的腸系膜下動(dòng)脈，腰動(dòng)脈的數(shù)量和直徑，存在副腎動(dòng)脈或骶正中動(dòng)脈，持續(xù)的抗凝治療，EVAR術(shù)前瘤壁血栓的體積較小瘤腔明顯增大（≥5mm）或者出現(xiàn)因?yàn)閮?nèi)漏導(dǎo)致的癥狀，需要進(jìn)行干預(yù)[2]?5.一部分瘤腔擴(kuò)張的患者，看似是Ⅱ型內(nèi)漏，但實(shí)際上是隱蔽的I型或III型內(nèi)漏動(dòng)脈血流入分支血管中誤以為是Ⅱ型。對(duì)于懷疑存在內(nèi)漏的患者，都應(yīng)仔細(xì)檢查以排除Ⅰ型和Ⅲ型內(nèi)漏動(dòng)態(tài)彩色多普勒超聲可以作為幫助明確瘤腔擴(kuò)張相關(guān)的新發(fā)的或持續(xù)的Ⅱ型內(nèi)漏的重要輔助檢查，因?yàn)橐恍w位改變出現(xiàn)的內(nèi)漏或是錨定區(qū)缺陷，可能在傳統(tǒng)的靜態(tài)影像上顯示地不明顯?6.目前，Ⅱ型內(nèi)漏究竟是一個(gè)良性病程還是會(huì)導(dǎo)致遠(yuǎn)期的動(dòng)脈瘤相關(guān)并發(fā)癥尚存在爭議，其最佳隨訪方案和治療策略仍不清楚。?7.雖然目前的指南推薦：Ⅱ型內(nèi)漏如果出現(xiàn)癥狀或存在明顯瘤腔擴(kuò)張，則需要及時(shí)干預(yù)，但是，最近的證據(jù)顯示接受治療的Ⅱ型內(nèi)漏患者生存或動(dòng)脈瘤相關(guān)的結(jié)局都沒有明顯改善[7,8]。?8.持續(xù)的II型內(nèi)漏很常見，治療策略建議如下[4,9]：首先嘗試通過腸系膜上或髂動(dòng)脈入路行經(jīng)動(dòng)脈栓塞術(shù)如果經(jīng)動(dòng)脈栓塞失敗或技術(shù)上不可行，可以經(jīng)腹腔或經(jīng)腰栓塞腔內(nèi)技術(shù)失敗后可行腹腔鏡下分支血管結(jié)扎術(shù)，或動(dòng)脈瘤切開人工血管移植術(shù)?9.即使是這樣一個(gè)漸進(jìn)性的治療策略，術(shù)后Ⅱ型內(nèi)漏的復(fù)發(fā)率仍高達(dá)60%[9]。?10.目前，比較內(nèi)漏不同治療方式的證據(jù)較少，雖然腔內(nèi)治療的失敗率較高，但不代表它不是最佳的治療方式。?11.?Ⅱ型內(nèi)漏以及相關(guān)瘤腔擴(kuò)張的最佳單一或聯(lián)合序貫腔內(nèi)治療方式需要前瞻性RCT證實(shí)。兩個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)相比經(jīng)動(dòng)脈栓塞術(shù)，經(jīng)腰栓塞有著更高的臨床成功率[4,10]。?12.在Ⅱ型內(nèi)漏高風(fēng)險(xiǎn)患者中，需要前瞻性RCT證實(shí)有選擇地進(jìn)行預(yù)防性主動(dòng)脈分支栓塞和瘤腔栓塞的獲益。近期有兩個(gè)小樣本RCT在EVAR術(shù)后II型內(nèi)漏高?；颊咧?，評(píng)估一期瘤腔栓塞[11]和腸系膜下動(dòng)脈栓塞[12]，早期結(jié)果已經(jīng)顯現(xiàn)出一期栓塞能夠降低II型內(nèi)漏，提高瘤腔體積縮小的比例。本文臨床實(shí)踐的操作指南，僅供參考，在具體臨床工作中，仍需根據(jù)國內(nèi)各家醫(yī)院自身的情況，患者病情制定個(gè)體化的治療方案。?2023年08月27日
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喬彤主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 血管外科 腹主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(endovascularaorticaneurysmrepair，EVAR)自1991年問世以來[1]，因其較傳統(tǒng)開放手術(shù)有著微創(chuàng)、圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后早中期療效理想等優(yōu)勢，逐漸成為腹主動(dòng)脈瘤的主要治療方式[2-5]，與此同時(shí)，其術(shù)后并發(fā)癥也越來越引起血管外科醫(yī)生的關(guān)注[6]。EVAR后瘤腔與覆膜支架之間出現(xiàn)持續(xù)血流的現(xiàn)象被稱為內(nèi)漏，為EVAR后最常見的并發(fā)癥之一，主要分為四型，尤其Ⅰ型內(nèi)漏的預(yù)防特別重要。Ⅰ型內(nèi)漏主要指血流從覆膜支架在主動(dòng)脈的近端錨定區(qū)(Ⅰa型)、遠(yuǎn)端錨定區(qū)(Ⅰb型)或髂動(dòng)脈(Ⅰc型)進(jìn)入覆膜支架與瘤腔內(nèi)的間隙，由于瘤腔與主動(dòng)脈血流直接相通，若干預(yù)不及時(shí)，瘤腔內(nèi)壓力持續(xù)增加后可能引起瘤腔破裂。在Ⅰ型內(nèi)漏中，又以Ⅰa型內(nèi)漏最為常見、原因最為復(fù)雜，處理手段也特別多。筆者現(xiàn)就EVAR后Ⅰa型內(nèi)漏的原因及處理作一簡要概述。1EVAR后Ⅰa型內(nèi)漏的原因1.1近端瘤頸解剖因素困難近端瘤頸被認(rèn)為不適合腔內(nèi)治療，Ⅰa型內(nèi)漏發(fā)生率較高是其中的重要因素[7-12]，困難瘤頸主要指瘤頸過短(瘤頸長度≤15mm為短瘤頸、<10mm為超短瘤頸，瘤頸直徑>28mm為過寬瘤頸)、成角過大(腎下腹主動(dòng)脈縱軸與動(dòng)脈瘤夾角>60°)、倒錐形、鈣化嚴(yán)重、血栓附著較多等。大量研究[7-15]發(fā)現(xiàn)，上述的困難瘤頸解剖條件是Ⅰa型內(nèi)漏的高危因素。AbuRahma等[13]報(bào)道，在瘤頸長度≥15mm、10～15mm及<10mm的患者中，EVAR后30d內(nèi)Ⅰa型內(nèi)漏發(fā)生率分別為12%、42%及53%，之后3年Ⅰ型內(nèi)漏發(fā)生率分別為20%、46%和47%；隨后又報(bào)道，在瘤頸成角<45°、45°～60°及≥60°的患者中，EVAR后30d內(nèi)Ⅰa型內(nèi)漏發(fā)生率分別為9%、33%及38%，之后3年Ⅰ型內(nèi)漏發(fā)生率分別為5%、32%及47%[14]。此外，目前的移植物對(duì)于近端瘤頸直徑的適用范圍在18～32mm。Oliveira等[15]報(bào)道，近端瘤頸直徑>30mm的患者EVAR后Ⅰa型內(nèi)漏發(fā)生率及術(shù)后腹主動(dòng)脈瘤破裂發(fā)生率分別是瘤頸直徑<30mm患者的3倍和5倍。因此，對(duì)困難瘤頸行EVAR前應(yīng)采取個(gè)體化評(píng)估策略，使用有效的手段預(yù)防Ⅰa型內(nèi)漏的發(fā)生。1.2支架因素1.2.1移植物放大率支架植入后因未完全展開會(huì)使支架與動(dòng)脈壁之間貼合不良或支架移位等從而引起Ⅰa型內(nèi)漏發(fā)生。合適的移植物放大率被認(rèn)為是預(yù)防術(shù)后支架移位的有效方式。目前，絕大多數(shù)EVAR中移植物放大率推薦在10%～20%[16]。一項(xiàng)大型系統(tǒng)評(píng)價(jià)[17]分析了移植物放大率與EVAR后內(nèi)漏發(fā)生的關(guān)系，共6項(xiàng)符合要求的研究[18-23]被納入，除了在EUROSTAR研究[20]中提示移植物放大率10%～25%可顯著降低術(shù)后Ⅰa型內(nèi)漏發(fā)生率外，其余研究[18-19,21-23]均未發(fā)現(xiàn)移植物放大率與內(nèi)漏發(fā)生率的相關(guān)性，即使在Sternbergh等[18]報(bào)道的關(guān)于進(jìn)口支架應(yīng)用的多中心前瞻性研究中，雖然結(jié)果顯示移植物放大率>30%的患者EVAR后12個(gè)月支架移位（>5mm）發(fā)生率和24個(gè)月動(dòng)脈瘤擴(kuò)張發(fā)生率分別是移植物放大率≤30%患者的14倍及16倍，但2組中EVAR后Ⅰa型內(nèi)漏發(fā)生率比較差異卻無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，推測這一結(jié)果可能是因?yàn)榻y(tǒng)計(jì)過程中部分Ⅰ型內(nèi)漏被錯(cuò)誤歸入Ⅱ型內(nèi)漏。1.2.2支架移位支架移位是指覆膜支架整體或部分相對(duì)于解剖標(biāo)記移動(dòng)10mm以上或移位引起癥狀需要干預(yù)的情況。支架移位通常發(fā)生于近端支架向尾端移位脫入瘤腔，造成遲發(fā)型Ⅰa型內(nèi)漏。支架移位可能與瘤頸錨定區(qū)長度不足、支架放大率過大及瘤體直徑過大或瘤體過長有關(guān)。一項(xiàng)薈萃分析[24]中納入了1666例EVAR后隨訪的患者，其中10.7%的患者在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)了支架移位，大約24%的支架移位患者合并Ⅰ型內(nèi)漏。此外，少數(shù)支架移位還可能發(fā)生在EVAR后短時(shí)間內(nèi)腹部反復(fù)受到暴力沖擊的患者中，如Lin等[25]報(bào)道了1例EVAR后由于呼吸道異物梗塞被施行海姆利克法搶救的患者，患者在搶救后即刻主訴腹痛，造影顯示支架近端向瘤腔內(nèi)移位并形成較大的Ⅰa型內(nèi)漏。因此，在EVAR后腹部受到?jīng)_擊后主訴腹痛的患者中應(yīng)考慮到支架移位后Ⅰa型內(nèi)漏形成瘤腔重新血流灌注的可能性。1.3煙囪支架后“排水溝效應(yīng)”對(duì)于結(jié)合煙囪支架技術(shù)的EVAR，煙囪支架與覆膜支架、主動(dòng)脈壁之間形成的“排水溝效應(yīng)”(Gutter)是術(shù)后Ⅰa型內(nèi)漏的重要危險(xiǎn)因素[26]。Ullery等[27]回顧總結(jié)了單中心60例結(jié)合煙囪或潛望鏡的EVAR數(shù)據(jù)，術(shù)后30dGutter相關(guān)Ⅰa型內(nèi)漏發(fā)生率為30%，多因素分析未發(fā)現(xiàn)Gutter相關(guān)Ⅰa型內(nèi)漏發(fā)生的危險(xiǎn)因素，平均隨訪9個(gè)月后，Ⅰa型內(nèi)漏組較無內(nèi)漏組瘤體體積變化比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，該研究還根據(jù)Gutter相關(guān)Ⅰa型內(nèi)漏的長度和與瘤腔的關(guān)系將內(nèi)漏分為長內(nèi)漏和短內(nèi)漏(短內(nèi)漏定義為局限在煙囪支架及主體支架之間未直接灌注瘤腔且未延伸超過最遠(yuǎn)端煙囪支架10mm的內(nèi)漏，長內(nèi)漏為與瘤腔相通或延伸范圍超過最遠(yuǎn)端煙囪支架10mm的內(nèi)漏)，該研究中結(jié)果顯示，長、短內(nèi)漏在所有Gutter相關(guān)Ⅰa型內(nèi)漏中各占50%，隨訪18個(gè)月后Gutter相關(guān)Ⅰa型內(nèi)漏自然吸收率達(dá)88.4%，且在短內(nèi)漏和長內(nèi)漏組間未發(fā)現(xiàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，最終僅2例Ⅰa型內(nèi)漏采取腔內(nèi)手段進(jìn)行干預(yù)。當(dāng)然，目前對(duì)于Gutter相關(guān)Ⅰa型內(nèi)漏自然病程的認(rèn)識(shí)仍有限，未來還需要更大樣本和長期隨訪的多中心研究進(jìn)行探索。2EVAR后Ⅰa型內(nèi)漏的處理考慮到Ⅰa型內(nèi)漏患者瘤腔仍直接與高流量血流相通，瘤腔壓力與體積持續(xù)增大后瘤體破裂風(fēng)險(xiǎn)較大，除了極少量Ⅰa型內(nèi)漏可暫予觀察外，絕大多數(shù)Ⅰa型內(nèi)漏一旦被發(fā)現(xiàn)應(yīng)積極處理。目前主要處理手段包括以下幾種。2.1腔內(nèi)治療2.1.1增加近端錨定強(qiáng)度 對(duì)于無支架移位的Ⅰa型內(nèi)漏，可選擇通過增加移植物近端錨定強(qiáng)度的方法予以處理。初次治療可選擇使用順應(yīng)性球囊對(duì)近端錨定區(qū)擴(kuò)張成形以增加移植物與動(dòng)脈壁之間的貼合，若無效，可選擇放置球擴(kuò)支架在覆膜支架近端錨定區(qū)提供更大的徑向支撐力。Rajani等[28]報(bào)道了24例進(jìn)口支架治療經(jīng)驗(yàn)，技術(shù)成功率達(dá)100%。Arthurs等[29]回顧了31例進(jìn)口球擴(kuò)支架治療的遠(yuǎn)期結(jié)果，在平均53個(gè)月的隨訪期內(nèi)有效率達(dá)100%。另還有大量研究[30-31]結(jié)果都證實(shí)了進(jìn)口支架在合適的病例中療效滿意。腔內(nèi)縫合系統(tǒng)也可用于Ⅰa型內(nèi)漏的預(yù)防和修復(fù)，其多與主動(dòng)脈延支聯(lián)合使用，其對(duì)Ⅰa型內(nèi)漏的預(yù)防和治療在原理上除了增加了近端錨定強(qiáng)度，更多是通過覆膜支架與動(dòng)脈壁的緊密結(jié)合避免了支架向遠(yuǎn)端移位和術(shù)后近端瘤頸的擴(kuò)張。雖然目前的多中心研究[32-37]顯示了腔內(nèi)縫合系統(tǒng)在處理Ⅰa型內(nèi)漏中良好的早中期療效，但仍需要大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究及長期的隨訪進(jìn)一步證實(shí)其有效性。2.1.2延長近端錨定區(qū)對(duì)于合并支架移位產(chǎn)生的Ⅰa型內(nèi)漏，單純使用球囊擴(kuò)張效果不佳，可通過在瘤頸近端再植入1枚主動(dòng)脈延支來延長近端錨定區(qū)。當(dāng)近端瘤頸長度足夠時(shí)，可進(jìn)行單純的主動(dòng)脈延支植入進(jìn)行內(nèi)漏修復(fù)。若原移植物覆膜起始部靠近腎動(dòng)脈開口，則需在植入延支同時(shí)施行開窗或煙囪技術(shù)進(jìn)行腎動(dòng)脈血流的重建，但使用開窗技術(shù)對(duì)EVAR后Ⅰa型內(nèi)漏進(jìn)行補(bǔ)救時(shí)通過開窗選入腎動(dòng)脈在技術(shù)上可能比開窗技術(shù)在初次治療近腎腹主動(dòng)脈瘤中的難度更大。Katsargyris等[38]報(bào)道了26例采用開窗技術(shù)對(duì)EVAR后Ⅰa型內(nèi)漏的處理經(jīng)驗(yàn)，有23.1%的患者在選入腎動(dòng)脈時(shí)花費(fèi)了較長的時(shí)間(作者未明確報(bào)道具體時(shí)間)，有19.2%的患者在導(dǎo)絲通過開窗選入腎動(dòng)脈脈后鞘管跟進(jìn)困難從而須撤出導(dǎo)絲進(jìn)行二次選入，分析造成技術(shù)困難原因主要是主體開窗支架與原移植物之間的支架重疊，它不僅使開窗顯影不清，而且限制了導(dǎo)管和鞘管的跟進(jìn)；除此之外，原移植物近端超過腎動(dòng)脈開口的未覆膜部分也可能干擾選入操作。之后Martin等[39]在相關(guān)研究中也報(bào)道了這一技術(shù)難題。由于開窗支架對(duì)腎動(dòng)脈的選入是在主體支架釋放之后進(jìn)行，若無法選入腎動(dòng)脈則可能馬上就需要考慮開放手術(shù)行原主體移植物取出等一系列問題。針對(duì)此問題，采取煙囪技術(shù)延長近端錨定區(qū)則有優(yōu)勢，因?yàn)闊焽杓夹g(shù)中主體支架的釋放是在腎動(dòng)脈選入之后，即使無法選入腎動(dòng)脈也不會(huì)到必須立即行開放手術(shù)不可的地步。Montelione等[40]回顧了使用煙囪技術(shù)對(duì)24例EVAR后Ⅰ型內(nèi)漏進(jìn)行處理的經(jīng)驗(yàn)，其中23例為Ⅰa型內(nèi)漏，煙囪技術(shù)成功率為96%，術(shù)中55根目標(biāo)血管均重建成功，術(shù)后3年的總體生存率和煙囪支架通暢率分別為83%和94%。正因?yàn)闊焽杓夹g(shù)在對(duì)EVAR后患者腎動(dòng)脈選入方面的技術(shù)優(yōu)勢及Montelione等[40]的研究結(jié)果顯示煙囪技術(shù)較為滿意的療效，因而有學(xué)者[41]提出，在處理EVAR后Ⅰa型內(nèi)漏中如果需要延長近端錨定區(qū)，煙囪技術(shù)可能是更加安全穩(wěn)妥的選擇。當(dāng)然未來還需要其他中心包含更大樣本的研究進(jìn)一步證實(shí)煙囪技術(shù)在處理這一臨床難題上的安全性和有效性。2.1.3內(nèi)漏口栓塞也可通過對(duì)內(nèi)漏口進(jìn)行栓塞的方式對(duì)Ⅰ型內(nèi)漏進(jìn)行處理，采用栓塞技術(shù)處理Ⅰ型內(nèi)漏時(shí)常與其他手段聯(lián)合使用，或在其他腔內(nèi)技術(shù)處理后仍持續(xù)內(nèi)漏且不適合開放手術(shù)治療的患者中使用。目前最常用的栓塞材料為彈簧栓和各類化學(xué)膠水，均能達(dá)到良好的療效[42-44]。有文獻(xiàn)[45]報(bào)道了使用進(jìn)口血管塞對(duì)B型夾層腔內(nèi)修復(fù)后Ⅰ型內(nèi)漏進(jìn)行栓塞，但這一器械在EVAR后Ⅰa型內(nèi)漏的處理中暫未見報(bào)道。2.2雜交手術(shù)及開放手術(shù)由于開腹手術(shù)較高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，對(duì)于EVAR后Ⅰa型內(nèi)漏的處理，雜交手術(shù)和全開放手術(shù)并不作為首選，特別是在全身合并癥較多的患者中，除非腔內(nèi)手段不適合或腔內(nèi)處理后仍有持續(xù)內(nèi)漏，應(yīng)在全面評(píng)估患者預(yù)期壽命、開放手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及獲益后決定手術(shù)與否。雜交手術(shù)主要通過搭橋手術(shù)對(duì)內(nèi)臟動(dòng)脈重建的方式來延長近端錨定區(qū)，進(jìn)而腔內(nèi)植入主動(dòng)脈延支。開放手術(shù)則主要包括全移植物取出或近端移植物取出配合人工血管端端吻合重建主動(dòng)脈血流。近年來，有不少學(xué)者[46-48]主張?jiān)诜侵Ъ芤莆灰鸬蘑馻型內(nèi)漏的開放手術(shù)中采用滌綸人工血管包裹瘤頸修復(fù)Ⅰa型內(nèi)漏，該方法較傳統(tǒng)手術(shù)方式避免了主動(dòng)脈阻斷及全身肝素化且大大縮短了手術(shù)時(shí)間，手術(shù)死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，因此，對(duì)于高齡高?；颊叨裕撌中g(shù)方式可能是更好的選擇。之后又有文獻(xiàn)[49-50]報(bào)道了在腹腔鏡下進(jìn)行滌綸人工血管包裹瘤頸修復(fù)Ⅰa型內(nèi)漏，進(jìn)一步減小了手術(shù)創(chuàng)傷，也達(dá)到了令人滿意的療效。3小結(jié)Ⅰa型內(nèi)漏被視為EVAR的“阿喀琉斯之踵”，如何有效處理Ⅰa型內(nèi)漏這個(gè)問題自EVAR問世以來便一直困擾著臨床醫(yī)生。隨著大家對(duì)Ⅰa型內(nèi)漏原因更全面深刻的認(rèn)識(shí)以及各種新型器械和技術(shù)的開發(fā)，在及時(shí)發(fā)現(xiàn)內(nèi)漏后通過明確內(nèi)漏病因、全面評(píng)估血管解剖條件及患者的全身?xiàng)l件后，針對(duì)Ⅰa型內(nèi)漏的處理手段已越來越豐富。盡管如此，Ⅰa型內(nèi)漏仍然是EVAR后較為兇險(xiǎn)的一類并發(fā)癥，除了繼續(xù)探索最為行之有效的處理手段之外，在目前越來越多關(guān)于Ⅰa型內(nèi)漏發(fā)生的危險(xiǎn)因素被發(fā)現(xiàn)報(bào)道的基礎(chǔ)上，如何通過合理有效的手段預(yù)防EVAR后Ⅰa型內(nèi)漏的發(fā)生可能更是我們需要進(jìn)一步研究的領(lǐng)域。2023年08月20日141
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郭連瑞主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 血管外科 腹主動(dòng)脈瘤的治療目標(biāo)是防止動(dòng)脈瘤破裂。醫(yī)學(xué)監(jiān)測如果腹主動(dòng)脈瘤較小且沒有不適癥狀，醫(yī)生可能會(huì)建議進(jìn)行定期醫(yī)學(xué)監(jiān)測。您需要定期復(fù)診并接受影像學(xué)檢查，確認(rèn)動(dòng)脈瘤是否在不斷增大，還需要管理其它可能使動(dòng)脈瘤加重的疾病，比如高血壓。一般來說，對(duì)于瘤體較小、無癥狀的腹主動(dòng)脈瘤，在診斷出腹主動(dòng)脈瘤后每年需要做腹部超聲檢查。非手術(shù)治療腹主動(dòng)脈瘤行非手術(shù)治療，主要是降低合并的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)和盡可能減緩動(dòng)脈瘤的增長速度。其中戒煙是重要可糾正的危險(xiǎn)因素。血壓控制和β受體拮抗劑目前認(rèn)為可能有助于減緩瘤體增長速度、降低病死率。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和他汀類藥有助于降低合并的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)主動(dòng)脈瘤的獲益尚不明確。手術(shù)治療概述是否應(yīng)接受手術(shù)治療需要綜合考慮動(dòng)脈瘤情況、生存預(yù)期和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等多方面因素。?動(dòng)脈瘤直徑是決定是否手術(shù)的首要因素。國外指南一般推薦，直徑＞5.5cm的男性患者或直徑＞5.0cm的女性病人考慮擇期手術(shù)。但近些年也有研究建議，如果獲益明確、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)可控和預(yù)期壽命較長，對(duì)于直徑＞5.0cm的男性或直徑＞4.5cm的女性病人，同樣可以考慮擇期手術(shù)。關(guān)于我國人群的一些針對(duì)腹主動(dòng)脈直徑的調(diào)查研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，我國人群腹主動(dòng)脈直徑小于國外人群，當(dāng)男性的腹主動(dòng)脈瘤直徑＞5.0cm，女性＞4.5cm時(shí)，推薦進(jìn)行手術(shù)治療。?生長速度是決定是否手術(shù)的第二因素。不論瘤體大小，如果瘤體直徑增長速度過快（每年增長＞10mm），也需要考慮盡早行手術(shù)治療。?癥狀是決定是否手術(shù)的第三因素。不論瘤體大小，如出現(xiàn)因動(dòng)脈瘤引起的疼痛，動(dòng)脈瘤可能破裂時(shí)，也建議及時(shí)手術(shù)治療。?因瘤腔血栓脫落引起栓塞是決定是否手術(shù)的第四因素。另外是否手術(shù)還應(yīng)參考年齡、性別、伴隨疾病、預(yù)期壽命、瘤體形態(tài)和器官組織受壓等多方面因素。所有先兆破裂和破裂性腹主動(dòng)脈瘤均應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)治療。炎性腹主動(dòng)脈瘤和感染性腹主動(dòng)脈瘤的手術(shù)時(shí)機(jī)要根據(jù)炎癥控制情況決定。選擇手術(shù)應(yīng)該避免未經(jīng)控制的活動(dòng)性感染或敗血癥、活動(dòng)性出血（非動(dòng)脈瘤相關(guān)）或凝血功能障礙、心肌梗死急性期、腦梗塞急性期、肝腎衰竭急性期、預(yù)期壽命＜6個(gè)月（如惡性腫瘤晚期）等情況。破裂的腹主動(dòng)脈瘤的緊急手術(shù)以搶救生命為首要原則，不受上述情況限制，但上述情況的存在會(huì)極大增加手術(shù)的死亡和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（endovascularabdominalaorticrepair，EVAR）由于其微創(chuàng)、安全等優(yōu)勢越來越多地被用于臨床，是臨床首選的治療方式。近些年，腔內(nèi)技術(shù)和器具的快速發(fā)展，推動(dòng)了復(fù)雜EVAR的應(yīng)用和推廣。腹主動(dòng)脈瘤切除和人造血管移植術(shù)是經(jīng)典開放修復(fù)術(shù)（openrepair），其作用仍不可替代，尤其對(duì)于不適合腔內(nèi)技術(shù)的病例、感染性、需要中轉(zhuǎn)開放手術(shù)以及需要開放手術(shù)處理的腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后并發(fā)癥等。本文參考文獻(xiàn)：[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組.腹主動(dòng)脈瘤診斷和治療中國專家共識(shí)（2022版）[J].中國實(shí)用外科雜志,2022,42(4):380-387.2023年06月09日458
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宋盛晗主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 血管外科 你好，這位朋友問腹主動(dòng)脈瘤做了支架手術(shù)，近期復(fù)查出現(xiàn)了小型內(nèi)瘺，下一步該怎么處理？ 腹主動(dòng)脈瘤啊，現(xiàn)在呢，就是靠那種微創(chuàng)的方法，我們科室最常做的一個(gè)就是大血管的手術(shù)，我們手術(shù)的全稱叫腹主動(dòng)脈腹膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)，這個(gè)手術(shù)呢，效果呢，呃，如果沒有其他問題呢，不亞于開肚子做那種腹主動(dòng)脈的一個(gè)切除，和血管的一個(gè)吻合，呃這個(gè)做完支架以后呢，也有一個(gè)問題，就是內(nèi)漏的問題，這個(gè)呢是不容回避的，我們要看看這個(gè)內(nèi)漏的類型，是一型內(nèi)漏，二型內(nèi)漏還是三型內(nèi)漏，這個(gè)呢，如果您方便的話，在我門診就是周三下午和周四上午，您帶著片子來找我，我?guī)湍纯催@個(gè)內(nèi)漏，呃問題嚴(yán)不嚴(yán)重，需不需要解決，如果大的內(nèi)漏，那一定需要處理，呃，比如說呃重新做一個(gè)，呃附膜支架，我們比如做一個(gè)。 啊，如果小的內(nèi)瘺呢，也分情況，也有一些呢啊，通過觀察呢，會(huì)逐漸減輕或消失，所以這個(gè)呢，具體病情需請(qǐng)您到門診來找我，謝謝。2023年05月17日49
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馮睿主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 介入中心 血管外科 你從山西老遠(yuǎn)跑過來，是我是慕名而來的，千里，我慕名而來，我換我家人一點(diǎn)心意，謝謝，代表了我們的心愿了，感謝兩高的團(tuán)隊(duì)，一流的團(tuán)隊(duì)。這是以前的一種做法，在你寬大的這個(gè)髂總動(dòng)脈里面放一個(gè)大口徑的腿，叫喇叭腿，為了保你的髂內(nèi)動(dòng)脈。 但是證明很多人大部分放這個(gè)的可能是不行的，不穩(wěn)固，一個(gè)是繼續(xù)擴(kuò)張，第二一個(gè)那個(gè)腿放在那里，放不牢，縮回去，這就給我固定好了嗎？你現(xiàn)在很牢了，固定得好，你現(xiàn)在你再怎么地他也說不回去，那就好，那就放心，你這個(gè)上天入地的干啥啥都鼓勵(lì)你充分的運(yùn)動(dòng)，這條腿應(yīng)該可以完全正常的用，都跟正常人一樣，你可以跑步的，做來是蠻難的，比我想象中，可架里面血栓已經(jīng)非常非常的硬，激化得很厲害了，我們從下面捅根本捅不過去，所以從上面非常硬的鋼絲給你強(qiáng)行搞上球囊啊，上什么都很費(fèi)勁，因?yàn)樗€(wěn)定，小球囊大球囊一點(diǎn)也不搞，是是你這一次手術(shù)用全麻是對(duì)的，是是，你要用局麻那么長的時(shí)間，你耐受不了，對(duì)對(duì)對(duì)，是，那么在做全麻之前，我們發(fā)現(xiàn)你心臟冠狀動(dòng)脈有問題。 先把冠狀動(dòng)脈問題解決一次，對(duì)，否則這樣子全麻，在手術(shù)這么長時(shí)間，心臟萬一出問題不得了，你們這方案制定得太好了，太嚴(yán)，所以人是一個(gè)整體，要全面考2023年04月24日186
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馮睿主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 介入中心 血管外科 不能再讓你做第五次手術(shù)了，對(duì)三做了幾次手術(shù)，三次了，卡肢就是伸到腿上去的那個(gè)支架，他做回來會(huì)去了，這其實(shí)是一個(gè)很危險(xiǎn)的狀況，光是堵掉，那有的人甚至?xí)?dòng)脈就破掉，對(duì)對(duì)對(duì)，一個(gè)是這條腿它缺血，力量不夠，我在家還走路疼，用不上勁兒，條腿肚子萎縮了，供血不足，因肉你感覺一抓那個(gè)過去那容就抓不起來，現(xiàn)在一抓就就抓起來了，呃，我們這是兩個(gè)任務(wù)，一個(gè)呢，給你把這個(gè)腿的血管再搞通，好好好，希望你這個(gè)腿這個(gè)力量能夠恢復(fù)，肉又能夠長起來，是第二個(gè)任務(wù)，就是要把這個(gè)動(dòng)脈瘤徹底封狂，否則你是存在這種風(fēng)險(xiǎn)，是這個(gè)血直接灌到瘤子里去，最好把瘤子灌爆掉，你這個(gè)。 還好，他可能是慢性的縮回去的，急性的縮回去的那種病人是非常非常危險(xiǎn)，我已經(jīng)聽說過不止一個(gè)病人就突然縮回去，縮回去馬上就劇痛，來不及趕到醫(yī)院手術(shù)，這是再做這第四次了，不能再讓你做第五次手術(shù)，那就全靠你，我們一次給你徹底把它修好，沒問題，我們有信心。2023年04月24日111
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馬倫超主治醫(yī)師 廣醫(yī)一院 心臟外科 “很想吃飯！”因胸主動(dòng)脈支架嚴(yán)重感染導(dǎo)致食管瘺的患者李先生，經(jīng)過三個(gè)多月與疾病的抗?fàn)?，終于將插在身體上的最后一條管道拔出，可以正常通過嘴巴飲水和進(jìn)食了，而在此之前，他最多的時(shí)候全身插了十條管道，“像這么嚴(yán)重的支架感染導(dǎo)致的食管瘺病例并不是很多見，但一旦遇到就非常棘手，保命是第一位的，同時(shí)我們也會(huì)想盡一切辦法提高其術(shù)后的生活質(zhì)量?！睆V州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心臟外科副主任醫(yī)師王凱表示，此次手術(shù)的成功和患者的完全康復(fù)，意味著該團(tuán)隊(duì)在大血管相關(guān)問題的處理方面又邁上了一個(gè)新高度。五年前放入的支架出問題了今年六月份，廣東湛江的李先生突然不明原因的反復(fù)高熱，甚至還出現(xiàn)了吐血的情況，家人連忙帶他到醫(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)他的食管“穿了一個(gè)洞”，而且這個(gè)洞直接與人體最大的血管主動(dòng)脈相連。原來，五年前，李先生因腹主動(dòng)脈瘤接受了支架置入手術(shù)，術(shù)后堅(jiān)持定期隨訪，恢復(fù)情況一直良好，然而，這一次通過拍片發(fā)現(xiàn)，這枚支架“出問題了”，發(fā)生了嚴(yán)重的感染，不僅將主動(dòng)脈壁腐蝕了，而且向著僅靠其旁的“鄰居”食管蔓延，最終突破了食管壁，形成了一個(gè)食管瘺，主動(dòng)脈里的血液大量涌入食管，導(dǎo)致他開始不斷的嘔血。血管內(nèi)支架植入術(shù)后感染發(fā)生率0.5%-4%，近年來有增多趨勢，但因支架感染引發(fā)食管瘺的病例并不是非常多見，而且能夠妥善處理好這個(gè)“燙手山芋”、技術(shù)水平相對(duì)熟練的專家團(tuán)隊(duì)也為數(shù)不多。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院技術(shù)水平有限，建議他們盡快到廣州有條件的大醫(yī)院診治。然而，求醫(yī)之路沒有這么一帆風(fēng)順，由于病情的特殊性，很多醫(yī)生看了之后表示無能為力，或者對(duì)癥處理后建議保守治療，但后果未知。幾經(jīng)周折，李先生最終來到了廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心臟外科王凱副主任醫(yī)師的門診，幾個(gè)月的顛簸和疾病的折磨，讓他一下子瘦了二三十斤，身體十分虛弱。經(jīng)過詳細(xì)的問診和查看之前的病歷資料，王凱也不免心里一驚，“支架感染的病例不少，但已經(jīng)造成這么嚴(yán)重的食管瘺卻還沒遇到過，處理起來會(huì)相當(dāng)棘手?！蓖鮿P主任團(tuán)隊(duì)“硬著頭皮”把李先生收入院，開始為他努力尋求一個(gè)最佳的治療方案，“要做這個(gè)手術(shù)，顯然不是心臟外科一個(gè)學(xué)科的事情，而是需要醫(yī)院多學(xué)科的強(qiáng)大支撐和協(xié)作?！眹I掉半身血，三大學(xué)科同臺(tái)手術(shù)通過檢查發(fā)現(xiàn)，當(dāng)時(shí)李先生的血色素僅有5克（正常人要達(dá)到12克），意味著他身體近一半的血液都被他嘔出去了，出現(xiàn)嚴(yán)重的貧血，而且已經(jīng)無法正常經(jīng)口進(jìn)食，導(dǎo)致體重驟減、營養(yǎng)不良。王凱立即邀請(qǐng)胃腸外科、食管外科、重癥醫(yī)學(xué)科等多學(xué)科專家前來會(huì)診，給他制定了系統(tǒng)的治療方案，“第一步要先保命，第二步再保生活質(zhì)量?！卑肽昵熬陀幸晃恍刂鲃?dòng)脈支架感染患者突發(fā)嘔血死亡，事不宜遲，為了9月2日（入院后第二天），李先生被送進(jìn)了手術(shù)室，這是一臺(tái)需要心臟外科、食管外科、胃腸外科三大主力外科團(tuán)隊(duì)同臺(tái)的手術(shù)，首先由心臟外科進(jìn)行人工血管搭橋，將升主動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈連接到一起，從而使得阻斷（切除）發(fā)生感染的主動(dòng)脈血管后，也不會(huì)影響到心腦腎等重要臟器的正常供血，“胸主動(dòng)脈切除之后，因?yàn)樾厍桓腥緡?yán)重，不能原位重建胸主動(dòng)脈，否則會(huì)感染復(fù)發(fā)而手術(shù)失敗，因此我們采取改道重建，這也是這臺(tái)手術(shù)的難點(diǎn)?！蓖鮿P解釋道，有了這條新的通道，保證患者體內(nèi)的血液循環(huán)，后續(xù)的處理就有了相對(duì)充足的時(shí)間，“支架放置的時(shí)間比較久，與其他組織粘連嚴(yán)重，我們也需要時(shí)間進(jìn)行剝離和清除”。有了第一步的基礎(chǔ)，第二步就有了信心。醫(yī)生又從患者后背部向前形成L型切口，將“污染區(qū)”的那段主動(dòng)脈大血管暴露出來，當(dāng)醫(yī)生切開這條“傷痕累累”的血管時(shí)，一陣刺鼻的氣味撲面而來，即使戴著嚴(yán)密的口罩也難以抵擋住，“本身血管發(fā)生感染就滋生大量細(xì)菌，再加上與食管相通，吃進(jìn)去的食物又進(jìn)入血液繼續(xù)加重感染，久而久之形成腐爛?！蓖鮿P小心翼翼地處理發(fā)生粘連的血管，將里面的那條“潰不成樣”的支架取出，徹底清理了這里的污染物，接下來就將手術(shù)時(shí)間交給了食管外科和胃腸外科的專家團(tuán)隊(duì)，分別為他同期做好了食管造瘺及空腸造瘺。一臺(tái)手術(shù)經(jīng)歷了十幾個(gè)小時(shí)，三大外科手術(shù)團(tuán)隊(duì)同臺(tái)作戰(zhàn)，麻醉手術(shù)科、重癥醫(yī)學(xué)科為其保駕護(hù)航，盡管過程曲折，但李先生有著頑強(qiáng)的生命意志，讓他挺過了如此復(fù)雜的一場大手術(shù)。術(shù)后，在重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）里，在醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的精心救治和悉心照護(hù)下，他又闖過了術(shù)后感染性休克、胃腸紊亂等多個(gè)致命關(guān)卡，順利轉(zhuǎn)出ICU，“實(shí)際上，ICU團(tuán)隊(duì)在這個(gè)患者的救治過程中發(fā)揮了很重要的作用?！弊鳛橹鞴茚t(yī)生之一，心臟外科主治醫(yī)師馬倫超親身參與和見證了李先生的“重生之路”，“手術(shù)復(fù)雜、圍手術(shù)期的恢復(fù)也很艱難，幸好我們有強(qiáng)大的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)做支撐，可以說這是醫(yī)生和患者共同創(chuàng)造的生命奇跡?！卑蔚糇詈笠粭l管，最想吃飯手術(shù)成功了，但李先生的身上卻布滿了各種維持生命的管道，“要么再次手術(shù)處理食管瘺的問題，但是多次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)很大，要么永久帶著引流管無法正常從嘴巴飲食，兩者都會(huì)影響到患者的生活質(zhì)量?！瘪R倫超說，他們經(jīng)過評(píng)估后決定給他半年恢復(fù)的時(shí)間，如果食管瘺能夠自行愈合，則一切問題就可以迎刃而解了。沒想到，不需要半年的時(shí)間，一個(gè)半月后，李先生再次回到廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院復(fù)查時(shí)，醫(yī)生驚奇地發(fā)現(xiàn)他的食管造瘺幾乎沒有引流出來的唾液等污物，“這說明他的食管瘺可能已經(jīng)修復(fù)了?！苯?jīng)過CT和消化道造影證實(shí)了醫(yī)生的判斷，瘺口被周圍的組織緊緊包裹了起來，形成一個(gè)天然的“補(bǔ)丁”，無需手術(shù)切除食管瘺，也不需要永久帶著引流管生活了。所有檢查完備之后，醫(yī)生為李先生拔掉了身體上的最后三條管道，擺脫了這么多管子之后，他感覺到前所未有的輕松，最重要的是，醫(yī)生告知他，可以慢慢恢復(fù)經(jīng)口正常飲食了，這讓李先生欣喜萬分，“最想吃米飯！”看似多么尋常的一件事，卻成為李先生當(dāng)下最大的心愿?！斑@個(gè)手術(shù)對(duì)任何一個(gè)心臟大血管外科的醫(yī)生都是極具挑戰(zhàn)性的，能救治成功是多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作的結(jié)果?！蓖鮿P表示，從醫(yī)二三十年，像是這么特殊的覆膜支架置入術(shù)后食管瘺嘔血的患者也屈指可數(shù)，幾乎是沒有可以參考借鑒的經(jīng)驗(yàn)，“手術(shù)的成功，給我們團(tuán)隊(duì)很大的鼓勵(lì)，讓我們能夠更有信心去迎接未來更大的挑戰(zhàn)，幫助更多急危重的心臟大血管病患者。近年來，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心臟外科開展大血管手術(shù)超過350例，熟練掌握血管移植感染后轉(zhuǎn)流、切除、重建需要的所有外科技術(shù)，建立了一套完備的多學(xué)科協(xié)作模式，包括呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、胸外科、胃腸外科、麻醉手術(shù)科等在內(nèi)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)為心臟大血管團(tuán)隊(duì)開展移植物感染的治療奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。2022年12月10日220
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王偉主任醫(yī)師 湘雅醫(yī)院 血管外科 大家都知道，腹主動(dòng)脈瘤被稱為“不定時(shí)炸彈”，那么它究竟是不是腫瘤呢？其實(shí)不然，腹主動(dòng)脈瘤不是腫瘤，是腹主動(dòng)脈發(fā)生了瘤樣擴(kuò)張；而當(dāng)擴(kuò)張到一定程度，就有可能突然發(fā)生破裂，因此，腹主動(dòng)脈瘤有時(shí)又被比喻成“不定時(shí)的炸彈”。https://mp.weixin.qq.com/s/3NI359pwq8CdnL-MPyc9PQ關(guān)于腹主動(dòng)脈瘤，您應(yīng)該要知道的真相大部分腹主動(dòng)脈瘤患者并無癥狀。如果腹主動(dòng)脈瘤突然引起了劇烈的腹痛，往往是動(dòng)脈瘤破裂的先兆或已經(jīng)發(fā)生破裂。確診腹主動(dòng)脈瘤需要專業(yè)的檢查手段，比如超聲和CT掃描。腹主動(dòng)脈瘤是否需要手術(shù)治療，需要醫(yī)生根據(jù)每個(gè)人的情況進(jìn)行判斷，及時(shí)到血管外科就診才是真理。腹主動(dòng)脈瘤的手術(shù)方式有開放手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)；具體選擇何種手術(shù)方式，需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生對(duì)病情進(jìn)行仔細(xì)分析和判斷，選擇最適合的個(gè)體化方案。01什么是腹主動(dòng)脈瘤？主動(dòng)脈是人體最粗大的動(dòng)脈血管。心臟泵出的動(dòng)脈血經(jīng)由主動(dòng)脈，再進(jìn)入其分支供應(yīng)全身，主動(dòng)脈在腹部段稱為腹主動(dòng)脈。由于各種原因，腹主動(dòng)脈的直徑擴(kuò)大超過了其本身直徑的50%以上，就可以診斷為腹主動(dòng)脈瘤。通俗的理解，就是原本呈直管型的腹主動(dòng)脈，像吹氣球一樣發(fā)生了異常的擴(kuò)張，而當(dāng)擴(kuò)張到一定程度，就有可能突然發(fā)生破裂，因此，腹主動(dòng)脈瘤有時(shí)又被比喻成“不定時(shí)的炸彈”。02腹主動(dòng)脈瘤有哪些表現(xiàn)？大部分腹主動(dòng)脈瘤患者并無癥狀，偶爾患者自己無意中發(fā)現(xiàn)肚子上有“跳動(dòng)的腫塊”，或因其他疾病就診時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)。如果腹主動(dòng)脈瘤突然引起了劇烈的腹痛，往往是動(dòng)脈瘤破裂的先兆或已經(jīng)發(fā)生破裂。另外動(dòng)脈瘤增大后可壓迫腹腔內(nèi)的其他器官，如壓迫腸道引起惡心嘔吐、腹脹不適等；壓迫輸尿管則引起腎積水等。03腹主動(dòng)脈瘤有哪些危害？腹主動(dòng)脈瘤帶來的危害主要有三點(diǎn)：（1）增大的瘤體對(duì)周圍重要臟器和組織造成壓迫，影響它們的生理功能。（2）瘤腔內(nèi)容易形成血栓，血栓脫落后阻塞下肢血管，導(dǎo)致肢體急性缺血壞死，如同日常生活中突然出現(xiàn)斷水或斷電一樣。（3）在血流不斷沖擊下，瘤體逐漸增大，當(dāng)超過最大耐受限度后，動(dòng)脈瘤會(huì)突發(fā)破裂造成猝死。盡管動(dòng)脈瘤與實(shí)體腫瘤完全是兩個(gè)概念，但一旦破裂，其致死的兇險(xiǎn)度卻超過任何實(shí)體腫瘤。04發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈瘤，我們?cè)撛趺崔k？確診腹主動(dòng)脈瘤需要專業(yè)的檢查手段。超聲可初步篩查動(dòng)脈瘤，它安全、快速、而且無痛。CT血管造影（CTA）是診斷和治療主動(dòng)脈瘤中最重要的影像學(xué)檢查方法，能準(zhǔn)確地對(duì)動(dòng)脈瘤進(jìn)行觀察和測量。然而檢查出腹主動(dòng)脈瘤后，患者及家屬往往都會(huì)緊張地問“需要馬上手術(shù)切除嗎？”腹主動(dòng)脈瘤不可自愈，亦無藥物可以治愈，最嚴(yán)重的后果是破裂出血致死。因此，腹主動(dòng)脈瘤原則上應(yīng)盡早手術(shù)。但早期動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)并不高，是否需要手術(shù)治療，主要通過以下三點(diǎn)來判斷：直徑大小、增長速度、癥狀。具體來說，腹主動(dòng)脈瘤直徑大于5.0cm，或直徑每年增加1cm，或患者有明顯癥狀。當(dāng)然，是否需要接受手術(shù)，遠(yuǎn)不止上面列舉的三條那么簡單，需要醫(yī)生根據(jù)每個(gè)人的情況進(jìn)行判斷，及時(shí)到血管外科就診才是真理。05目前腹主動(dòng)脈瘤的治療方式有哪些？隨著技術(shù)的進(jìn)步，腹主動(dòng)脈瘤的手術(shù)方式有了質(zhì)的飛躍。過去治療此病以開放手術(shù)為主，手術(shù)時(shí)首先阻斷主動(dòng)脈血流，切開動(dòng)脈瘤壁，再用人造血管置換接合兩端血管，最后再將瘤壁覆蓋縫合。就像修地下的水管，把路面全撬開，然后換水管?；颊弑容^痛苦，手術(shù)并發(fā)癥較多。圖3?腹主動(dòng)脈瘤開放手術(shù)現(xiàn)在則主要采用微創(chuàng)的方法，通過血管腔內(nèi)修復(fù)，在動(dòng)脈瘤鼓起膨脹的部位，植入覆膜支架（一種帶有金屬支架的人工血管），將覆膜支架近端、遠(yuǎn)端和動(dòng)脈瘤兩端的正常血管貼合就可以了，使血液從人工血管中流動(dòng)，這樣就隔絕了血液對(duì)動(dòng)脈瘤壁的沖擊，消除了動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)。就如同打開窨井蓋，就把地下的水管給修好了。腔內(nèi)治療較開放手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)更快，為年老體弱的病人提供了手術(shù)康復(fù)的機(jī)會(huì)。盡管如此，我們也不能片面決定兩種治療方法的優(yōu)劣，微創(chuàng)手術(shù)也存在一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥。需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生對(duì)病情進(jìn)行仔細(xì)分析和判斷，選擇最適合的個(gè)體化方案。圖4??腹主動(dòng)脈瘤支架置入術(shù)06日常生活如何預(yù)防和管理腹主動(dòng)脈瘤？目前并未確定動(dòng)脈瘤的直接病因，但它的發(fā)病與老年、男性、高血壓、高血脂、吸煙、外周動(dòng)脈粥樣硬化、家族史等因素密切相關(guān)。要預(yù)防動(dòng)脈瘤的形成，主要是防控引起動(dòng)脈瘤形成的因素，加強(qiáng)對(duì)動(dòng)脈硬化的防控，把血壓維持在正常范圍，養(yǎng)成健康的生活方式，禁煙，規(guī)律的運(yùn)動(dòng)鍛煉，科學(xué)平衡的飲食，降低生活緊張狀態(tài)等。如果你是65歲以上男性，有以下1種或以上危險(xiǎn)因素：（1）吸煙；（2）高血壓；（3）高血脂；（4）家族史；建議進(jìn)行一次超聲篩查。如果你是經(jīng)醫(yī)生診斷暫時(shí)只需觀察的患者，應(yīng)避免做增加腹壓的動(dòng)作包括用力解大便、劇烈咳嗽噴嚏等；適度運(yùn)動(dòng)，避免劇烈活動(dòng)；飲食方面宜吃軟食易消化的食物，最好低鹽、低脂；嚴(yán)格控制高血壓；優(yōu)化血脂；嚴(yán)格戒煙；定期行B超或CT檢查監(jiān)測動(dòng)脈瘤的大小。即使是術(shù)后患者，也不可掉以輕心，仍需控制血壓、血脂，切記隨訪復(fù)查。常規(guī)影像復(fù)查包括CTA或超聲，觀察血流是否通暢、人工血管或支架位置等情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。微創(chuàng)介入手術(shù)建議術(shù)后1個(gè)月、12個(gè)月及以后每年行CT監(jiān)測主動(dòng)脈瘤變化。開放手術(shù)建議每5年復(fù)查主動(dòng)脈CT。2022年11月14日164
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刁永鵬副主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 血管外科 腹主動(dòng)脈瘤是指腹主動(dòng)脈呈瘤樣擴(kuò)張，通常直徑增大50%以上定義為腹主動(dòng)脈瘤。腹主動(dòng)脈瘤好發(fā)于老年男性，男女之比為10：3，尤其是吸煙者，吸煙也顯著增加動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)。?一、病因：????常見的病因有動(dòng)脈粥樣硬化，其他少見病因包括動(dòng)脈中層囊性變性、梅毒、先天性發(fā)育不良、創(chuàng)傷、感染、結(jié)締組織病等。腹主動(dòng)脈瘤的常見致病危險(xiǎn)因素包括：吸煙、高血壓、高齡、男性等。二、臨床表現(xiàn)：?????多數(shù)患者無明顯癥狀。癥狀性腹主動(dòng)脈瘤多提示需要手術(shù)治療，其癥狀主要包括：1.疼痛：為破裂前的常見癥狀，多位于臍周及中上腹部。動(dòng)脈瘤侵犯腰椎時(shí)，可有腰骶部疼痛，若近期出現(xiàn)腹部或腰部劇烈疼痛，常預(yù)示瘤體瀕臨破裂。2.破裂：急性破裂的患者表現(xiàn)為突發(fā)腰背部劇烈疼痛，伴有休克表現(xiàn)，甚至在入院前即死亡。若破入后腹膜，出血局限形成血腫，腹痛及失血休克可持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，但血腫往往有再次破裂入腹膜腔致死可能。3.其他嚴(yán)重并發(fā)癥：瘤內(nèi)偶可形成血栓，血栓脫落可造成下肢動(dòng)脈栓塞。十二指腸受壓可發(fā)生腸梗阻，下腔靜脈受壓阻塞可引起周圍水腫。三、手術(shù)指征：大多數(shù)腹主動(dòng)脈瘤病人的瘤體會(huì)逐漸增大。通常，腹主動(dòng)脈瘤直徑<4cm時(shí)，年增長1~4mm;瘤體直徑在4~5cm時(shí)，年增長4~5mm;瘤體直徑>5cm時(shí)，年增長>5mm，瘤體破裂率達(dá)20%;瘤體直徑>6cm時(shí)，年增長7~8mm，瘤體破裂率也增大至40%。吸煙者腹主動(dòng)脈瘤的擴(kuò)張速度增快16%。但目前尚無法準(zhǔn)確預(yù)測動(dòng)脈瘤的增長速度和破裂風(fēng)險(xiǎn)，即使較小的動(dòng)脈瘤也有快速增長、甚至破裂的風(fēng)險(xiǎn)。破裂性腹主動(dòng)脈瘤病死率高達(dá)90%。腹主動(dòng)脈瘤破裂的相關(guān)因素除瘤體直徑外，還包括高血壓、慢性阻塞性肺疾病、長期吸煙、女性及陽性家族史等。1.?瘤體的直徑是決定是否手術(shù)的首要因素。歐美指南一般推薦腹主動(dòng)脈瘤直徑>5.5cm的男性或直徑>5.0cm的女性病人考慮擇期手術(shù)。我國人群腹主動(dòng)脈直徑小于歐美人群，推薦手術(shù)適應(yīng)證為男性腹主動(dòng)脈瘤直徑>5.0cm，女性>4.5cm。2.瘤體的生長速度是決定是否手術(shù)的第二位因素。不論瘤體大小，如果AAA瘤體直徑增長速度過快(每年增長>10mm)，也需要考慮盡早行手術(shù)治療。3.有無癥狀是決定是否手術(shù)的第三位因素。不論瘤體大小，如出現(xiàn)因動(dòng)脈瘤引起的疼痛，不能除外破裂可能者，也建議及時(shí)手術(shù)治療。4.瘤腔血栓脫落引起栓塞是決定是否手術(shù)的第四位因素。四、治療方法：腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)：是目前治療腹主動(dòng)脈瘤的首選方式，其特點(diǎn)是創(chuàng)傷小，避免了傳統(tǒng)手術(shù)所帶來的巨大創(chuàng)傷和痛苦，降低了病人心、肺等重要臟器并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率，尤其對(duì)于有嚴(yán)重合并癥、預(yù)期不能耐受傳統(tǒng)開腹手術(shù)或手術(shù)后可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的高?；颊咛峁┝酥委煹臋C(jī)會(huì)。2.腹主動(dòng)脈瘤切除人工血管置換術(shù)：對(duì)于全身狀況良好、可以耐受手術(shù)的腹主動(dòng)脈瘤病人，開放修復(fù)術(shù)是治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，近些年，腔內(nèi)技術(shù)和器具的快速發(fā)展，推動(dòng)了復(fù)雜腔內(nèi)手術(shù)的應(yīng)用和推廣。但開放手術(shù)的作用仍不可替代，尤其對(duì)于不適合腔內(nèi)技術(shù)的病例、感染性腹主動(dòng)脈瘤、需要中轉(zhuǎn)開放手術(shù)以及需要開放手術(shù)處理的腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后并發(fā)癥等。2022年11月09日477
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馮睿主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 介入中心 血管外科 你的動(dòng)脈瘤啊，確實(shí)漏的蠻厲害，所以你的動(dòng)脈瘤比原來更大，做完手術(shù)還更大，感覺有點(diǎn)痛苦吧。這個(gè)動(dòng)脈瘤你知道什么樣的支架嗎？它是個(gè)人字形的支架，頸端上面一個(gè)頭，下面兩個(gè)支，現(xiàn)在CT查下來，三個(gè)頭都在露，每個(gè)頭都嘩嘩的在露，就是支架放的位置呢，這個(gè)精確度啊，今天我們要給你把它再強(qiáng)化一下，三個(gè)頭都要去弄，應(yīng)該能弄好，就是說它那個(gè)支架放的位置不是太理想，但是還好，我們還有補(bǔ)救的一地補(bǔ)救呢，就是三邊都要去延長支架，但有一邊涉及到慎重脈，所以那邊我們還要再。 把腎動(dòng)脈那邊給他處理好吧，希望你以后瘤子不要再變大，就是希望瘤子能夠縮起，而且爭取我們做完以后就爭取你不要下次再來。the平時(shí)呢，見到腹主動(dòng)脈瘤做完以后，一個(gè)地方兩個(gè)地方漏的人很多，那像這個(gè)病三個(gè)地方全部漏的，我還是第一次，還是比較幸運(yùn)，漏得這么厲害，居然沒有破，而且他是經(jīng)常是跳廣場舞的，這個(gè)地方支架就鉚到了幾個(gè)毫米，跳舞的過程中，這個(gè)支架縮回動(dòng)脈瘤了，那不得了，會(huì)突然引起劇烈的腹痛，甚至突然的破裂死亡，我們?cè)偃龔?qiáng)調(diào)一定要做到毫米級(jí)。 本身就那么兩三公分，甚至只有一公分的鉚釘區(qū)，每一毫米的鉚釘區(qū)都很重要。 009井還挺長的，三公分，2022年10月31日248
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