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張精勇主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 血管外科 腹主動脈瘤不是通常意義上的腫瘤，是指腹主動脈的永久性、局限性擴張，腹主動脈瘤最大的風(fēng)險是動脈瘤破裂導(dǎo)致迅速大失血，引起病人死亡，腹主動脈瘤破裂病情兇險，即使能夠迅速手術(shù)，其死亡率仍大于50％。 腹主動脈瘤最常見于60歲以上的老年人，因為患者高齡，常常合并冠心病、高血壓、糖尿病、腎功能不全等疾病，增加了治療的風(fēng)險。 腹主動脈瘤一般需要手術(shù)治療才能消除破裂的風(fēng)險。手術(shù)治療方法主要有腹主動脈瘤切除+人工血管移植術(shù)和腹主動脈瘤腔內(nèi)治療術(shù)（微創(chuàng)手術(shù)）。近20年來，我們省立醫(yī)院利用這兩種手術(shù)方法為廣大的患者朋友解除了病患，造福了患者患者家庭。但是在總結(jié)這些病例時，我們發(fā)現(xiàn)，因為在手術(shù)治療時往往需要全身麻醉，患者在手術(shù)中的的心腦血管意外風(fēng)險比較大，而且患者在手術(shù)后的恢復(fù)過程中并發(fā)癥也比較多，尤其是肺部并發(fā)癥比較多。因此我們?yōu)?0幾例合并多種心腦血管疾病的老年腹主動脈瘤患者嘗試在局部麻醉下進行微創(chuàng)手術(shù)治療，手術(shù)效果很好，患者術(shù)后可以馬上進行正常飲食，恢復(fù)非常順利，沒有發(fā)生心腦血管或者肺臟的并發(fā)癥。利用局部麻醉為患者進行手術(shù)最大的優(yōu)點是對病人全身情況，特別是心腦血管循環(huán)的影響比較小，病人全程清醒，有任何不適可以隨時和醫(yī)生交流，以便醫(yī)生及時采取相應(yīng)的治療，最大程度的減少了心腦血管意外的發(fā)生。利用局部麻醉為病人實行手術(shù)，要對病人進行完善的評估，要求患者性情比較溫和，依從性比較好，術(shù)前醫(yī)生和患者要充分交流，讓患者了解手術(shù)的步驟，醫(yī)生、患者能夠很好的配合是順利完成手術(shù)的關(guān)鍵。但局部麻醉下進行手術(shù)也有缺點，就是在手術(shù)臺上，醫(yī)生要分出精力隨時觀察患者的變化，及時和患者交流。當(dāng)患者病情比較復(fù)雜，預(yù)計手術(shù)時間比較長時，不適合利用局部麻醉進行手術(shù)。另外，手術(shù)醫(yī)生也要和麻醉醫(yī)生配合好，做好隨時全身麻醉的準(zhǔn)備。醫(yī)生術(shù)前全面了解患者的病情，精細(xì)的術(shù)前準(zhǔn)備，與患者的良好溝通、配合，是局部麻醉下完成手術(shù)的關(guān)鍵。希望醫(yī)生、患者共同配合，順利完成手術(shù)，戰(zhàn)勝疾病，早日恢復(fù)健康！本文系張精勇醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年12月06日3428
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楊森主任醫(yī)師 天津市第一中心醫(yī)院 血管外科 腹主動脈瘤腹主動脈瘤是腹主動脈壁的擴張膨出。腹主動脈瘤發(fā)生后可逐漸增大，最后破裂出血，導(dǎo)致病人死亡。腹主動脈瘤主要發(fā)生于60歲以上老年人，男性多于女性，常伴有高血壓和心臟病。腹主動脈瘤的發(fā)生主要與動脈硬化有關(guān)。臨床癥狀多數(shù)患者無癥狀。典型的表現(xiàn)為，患者無意中發(fā)現(xiàn)腹部搏動性腫物。如有疼痛：為破裂前的常見癥狀，多位于臍周及中上腹。若近期出現(xiàn)腹部或腰部劇烈疼痛，往往預(yù)示瘤體瀕臨破裂。破裂：是本病致命性并發(fā)癥。其他嚴(yán)重并發(fā)癥：動脈瘤附壁血栓或動脈硬化碎片可造成下肢動脈栓塞。十二指腸受壓可發(fā)生腸梗阻，繼發(fā)細(xì)菌性感染。腹主動脈瘤的腔內(nèi)修復(fù)治療（微創(chuàng)）覆膜支架植入術(shù)：局麻后在雙側(cè)腹股溝穿刺（傷口長5mm），將含支架植入物輸送器導(dǎo)管插入血管并送到病變部位。醫(yī)生在X線透視下監(jiān)視支架的位置和形態(tài)并釋放支架，術(shù)后很快即可出院。腔內(nèi)修復(fù)治療的優(yōu)點手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小，住院時間短；大多可以局麻手術(shù)；術(shù)前不需要禁食水；?術(shù)中、術(shù)后一般不用輸血，患者所受痛苦小、康復(fù)快。圖1：腹主動脈瘤CTA和腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后CTA?圖2：腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)模式圖?腹主動脈瘤手術(shù)費用的醫(yī)保政策腹主動脈瘤傳統(tǒng)手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)，住院期間的絕大部分費用，目前已納入醫(yī)保。2017年06月29日4267
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韋文姜副主任醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 介入科 Q什么是腹主動脈瘤？ 動脈瘤的定義是指動脈管壁永久性局限性擴張超過正常血管直徑的50%。通常情況下腹主動脈局限或者彌漫性擴張、膨出直徑>3cm可以診斷為腹主動脈瘤。腹主動脈瘤的發(fā)生與動脈硬化、外傷、感染、動脈炎癥、動脈壁發(fā)育不良、高齡、吸煙等有關(guān)；動脈硬化是腹主動脈瘤最常見的病因；一般認(rèn)為，男性、高齡、家族史、吸煙、高血壓、高脂血癥、下肢動脈硬化閉塞癥和冠狀動脈硬化性心臟病等是患腹主動脈瘤的危險因素。Q腹主動脈瘤有哪些癥狀？ 多數(shù)腹主動脈瘤病人缺乏明確癥狀，往往是體格檢查、超聲或CT檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。有癥狀者表現(xiàn)為：①腹部搏動性腫塊：腫塊位于臍周或臍上方偏左，搏動為膨脹性，與心跳節(jié)律一致；②疼痛：主要為腹部、腰背部疼痛，多為脹痛或刀割樣痛。突發(fā)性劇烈疼痛提示有破裂、感染或瘤內(nèi)夾層的可能；③壓迫：胃腸道壓迫最常見，表現(xiàn)為上腹部脹滿不適，納差等；④栓塞：瘤腔內(nèi)血栓或硬化斑塊在血流沖擊下脫落，可導(dǎo)致下肢動脈栓塞，產(chǎn)生肢體缺血或壞死；⑤ 破裂：是腹主動脈瘤最嚴(yán)重的并發(fā)癥，破裂時出現(xiàn)劇烈的腹痛或背痛和嚴(yán)重的低血壓，破裂后一般先形成腹膜后血腫，繼而破向腹腔，病人因失血性休克而死亡。Q腹主動脈瘤有哪些治療方法？ A，保守治療：◆嚴(yán)密監(jiān)測（直徑小于4cm，建議每1年進行一次彩超檢查；直徑4cm-5cm，建議每半年至1年一次彩超或CTA；瘤體＞5cm，或增長速度過快，或有癥狀需盡早治療）；◆藥物治療:嚴(yán)格戒煙，控制血壓和心率(β受體阻滯劑：降低動脈硬化引起的腹主動脈瘤擴張速度，降低破裂率，減少圍手術(shù)期不良心臟事件導(dǎo)致的死亡)。 B、介入微創(chuàng)腔內(nèi)修復(fù)術(shù)：多適用于合并嚴(yán)重心肺功能不全及其他高危因素的患者。由于其微創(chuàng)性，其適應(yīng)癥在迅速擴大，甚至已經(jīng)開始替代傳統(tǒng)開放手術(shù)應(yīng)用于低危險患者。 C、傳統(tǒng)外科開刀手術(shù)治療 ：創(chuàng)傷大。Q介入微創(chuàng)血管腔內(nèi)治療腹主動脈瘤的原理？介入微創(chuàng)血管腔內(nèi)治療腹主動脈瘤的基本原理是：在數(shù)字減影血管造影機動態(tài)監(jiān)測下，將人工血管內(nèi)支架經(jīng)股動脈導(dǎo)入主動脈內(nèi)，釋放并錨定于腹主動脈瘤近端和遠(yuǎn)端正常的動脈壁上，使動脈瘤壁不再接觸血流，解除動脈瘤壁承受的血流沖擊并保持腹主動脈通暢，從而達到防治動脈瘤破裂。下方為我科用介入微創(chuàng)的方法治療腹主動脈瘤未破裂與破裂后的2個手術(shù)視頻 Q介入微創(chuàng)治療腹主動脈瘤術(shù)后需要注意哪些事項？ 住院期間：術(shù)后第一天臥床休息，雙下肢制動8小時，控制血壓，服用波立維與阿司匹林抗血小板治療。住院期間：術(shù)后第一天臥床休息，雙下肢制動8小時，控制血壓，服用波立維與阿司匹林抗血小板治療。出院后：建議常規(guī)應(yīng)用波立維與阿司匹林抗血小板治療3個月。3個后繼續(xù)服用阿司匹林（終身服用），要求術(shù)后1、3、6、12個月時門診復(fù)診，防治相關(guān)并發(fā)癥。本文系韋文姜醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年09月17日5996
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孫蓬主任醫(yī)師 揚州大學(xué)附屬醫(yī)院 血管外科 揚州市第一人民醫(yī)院血管外科微創(chuàng)治療腹主動脈瘤近日，揚州市第一人民醫(yī)院血管外科專家團隊在孫蓬教授帶領(lǐng)下順利完成多例腹主動脈瘤的微創(chuàng)介入手術(shù)（腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，endovascular aneurysm repair，EVAR），已達國際一流水平。腹主動脈瘤的患者多為老年人，基礎(chǔ)病多、身體條件差。如果采取傳統(tǒng)的開放手術(shù)，需行全身麻醉，切口從劍突直至恥骨聯(lián)合上，還要干擾到胃腸道等腹腔臟器，不僅創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，而且術(shù)后并發(fā)癥多。有鑒與此，孫蓬主任特意引進了國外最新的血管介入微創(chuàng)手術(shù)。該術(shù)式采用大腿根部微小切口，在局部麻醉下，將支架型人工血管植入病變動脈段，隔絕瘤腔，阻斷血流對瘤壁的沖擊從而達到預(yù)防動脈瘤破裂的目的。病患無需住進重癥監(jiān)護病房，手術(shù)當(dāng)天即可進食，術(shù)后兩三天即可下床走動，不但切口美觀，手術(shù)舒適性及術(shù)后恢復(fù)方面都與傳統(tǒng)開放手術(shù)有天壤之別。據(jù)孫蓬主任介紹說，腹主動脈瘤是因為動脈中層結(jié)構(gòu)破壞，動脈壁不能承受血流沖擊的壓力而形成的局部或者廣泛性的永久性擴張或膨出。腹主動脈瘤發(fā)生后可逐漸增大，在動脈內(nèi)血壓的作用下局部吹氣球般膨脹、變形至極限時會發(fā)生破裂，導(dǎo)致瞬間大出血而死亡。隨著人口老齡化的到來和飲食結(jié)構(gòu)的改變，我國的動脈瘤，特別是腹主動脈瘤的發(fā)病率呈上升趨勢。腹主動脈瘤的發(fā)生主要與動脈硬化有關(guān)，其它少見原因是主動脈先天發(fā)育不良、梅毒、創(chuàng)傷、感染、大動脈炎、Marfan綜合征等。統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，腹主動脈瘤在65歲以上老人中發(fā)病率約為8.8%。很多病人在無任何癥狀情況下，動脈瘤突然破裂，大出血死亡，死亡率達90%以上。因此，醫(yī)學(xué)界把動脈瘤稱為體內(nèi)的“定時炸彈”。該病的臨床表現(xiàn)主要有：① 腹部出現(xiàn)搏動性腫塊。大多數(shù)患者可在臍周及左中上腹部捫及搏動性的腫塊，而且其搏動具有多向性膨脹感，同時還可伴有震顫及血管雜音。② 疼痛。大多數(shù)患者僅有腹部的輕度不適感或脹痛，但當(dāng)瘤體侵蝕到椎體或壓迫了脊神經(jīng)根時，會出現(xiàn)明顯的腰背部疼痛。如果突然出現(xiàn)劇烈的腹痛或腰背痛，則是瘤體累及腹腔內(nèi)的供血動脈或引起腹膜后血管破裂出血的征象。③ 壓迫鄰近臟器。瘤體壓迫十二指腸及近端空腸時，可引起消化道癥狀；壓迫輸尿管時，可導(dǎo)致尿路梗阻；還有少數(shù)患者可因瘤體壓迫膽總管而出現(xiàn)阻塞性黃疸。④ 動脈栓塞。如果瘤腔內(nèi)的血栓脫落，則可引起腹主動脈分支的急性栓塞，如腸系膜動脈栓塞、下肢動脈栓塞，甚至可引起相應(yīng)部位的缺血性壞死。⑤ 動脈瘤破裂。這是腹主動脈瘤患者最危險的癥狀。瘤體破裂會導(dǎo)致大量出血，這類患者往往會在短時間內(nèi)死于失血性休克。動脈瘤腔內(nèi)血管壁呈不規(guī)則幾何形狀，厚薄不一，血流變?yōu)樾郎u，流速緩慢，常常伴有血栓形成。形成血栓粘附于管壁，有時基底處機化，稱為附壁血栓。附壁血栓有時脫落易產(chǎn)生動脈栓塞。另外，動脈瘤也可以繼發(fā)感染。感染一旦發(fā)生，癥狀加劇，將使動脈瘤更容易破裂。目前揚州市第一人民醫(yī)院血管外科，擁有先進的診療設(shè)備，可以早期診斷各種類型的血管疾病，并根據(jù)其病變的不同程度采取相應(yīng)的國際一流的治療手段。學(xué)科帶頭人孫蓬教授，第一人民醫(yī)院大外科副主任，揚州市醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人，第一批江蘇“衛(wèi)生拔尖人才”,江蘇省“333”高層次人才培養(yǎng)工程中青年科學(xué)技術(shù)帶頭人，國際血管聯(lián)盟（International Union of Angiology，IUA）委員，國際血管聯(lián)盟（IUA）中國分會青年委員會副主任委員，中國老年醫(yī)學(xué)會血管專家委員會委員，中國醫(yī)師協(xié)會腔內(nèi)血管學(xué)專業(yè)委員會青年委員，中國醫(yī)療保健國際交流促進會糖尿病足分會委員，中國醫(yī)師協(xié)會腔內(nèi)血管學(xué)專業(yè)委員會下肢動脈疾病專委會委員；2010年美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院（Harvard Medical School）附屬馬薩諸塞州總醫(yī)院（Massachusetts General Hospital，MGH，麻省總醫(yī)院）血管中心訪問學(xué)者；2013年以色列國特拉維夫大學(xué)（Israel-Tel Aviv University）附屬醫(yī)院血管外科高級訪問學(xué)者；2015年江蘇省衛(wèi)計委赴圭亞那共和國（Republic of Guyana）醫(yī)療專家組成員。該科室成立五年多來，為揚州及周邊地區(qū)血管病患者解除痛苦，帶來福音。孫蓬主任提醒廣大患者，當(dāng)老年人無意中捫及腹部搏動性包塊等疑似動脈瘤癥狀時，需要及時就診，可通過無創(chuàng)傷性的彩色多普勒超聲檢查，初步篩查是否有腹主動脈瘤并尋求血管外科?？漆t(yī)師的幫助。請用手機微信掃描此二維碼與我聯(lián)系。2016年02月06日2468
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張明主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 血管外科 腹主動脈是人體非常重要的主要血管之一，承擔(dān)著我們?nèi)梭w大部分內(nèi)臟如肝臟、脾臟、腎臟、膀胱、腸管及雙下肢的血液供應(yīng)，故腹主動脈內(nèi)的血液流量較大，而腹主動脈瘤則是發(fā)生在腹主動脈的一種不算罕見的病變，它不是腫瘤，而是腹主動脈管腔擴張，就像自行車輪胎有一個部位變薄鼓起來一樣。伴隨著腹主動脈瘤直徑的增加，動脈壁將越來越薄，最終會導(dǎo)致破裂。而一旦破裂，大量血液從破裂口流出，很快就會因失血而危及生命，所以腹主動脈瘤被稱為人體內(nèi)的一顆“不定時炸彈”。 1947年12月，愛因斯坦因胃潰瘍手術(shù)時偶然被發(fā)現(xiàn)有腹主動脈瘤，當(dāng)時1947年的醫(yī)療水平還不能治愈腹主動脈瘤，到1955年4月11日，愛因斯坦感覺腹股溝部很痛，第二天曾在上廁所時倒在地上，實際上他的動脈瘤已開始破裂，1955年4月15日愛因斯坦感覺腹部劇痛，住進了普林斯頓醫(yī)院，醫(yī)生診斷為“腹主動脈瘤破裂”，并已經(jīng)指出唯一的搶救方法是開刀，這時醫(yī)療技術(shù)已經(jīng)可以用移植動脈血管的辦法切除動脈瘤，但愛因斯坦拒絕了手術(shù)治療，過了幾天后，于1955年4月18日凌晨愛因斯坦與世長辭，終年76歲，死后由專家解剖證腹部后發(fā)現(xiàn)后腹膜有大量的積血塊，證實是腹主動脈瘤破裂出血。 1977年11月29日，中國著名物理學(xué)家吳有訓(xùn)先生自感不適，次日早晨八點，吳有訓(xùn)突然感覺大腿根部刺痛了一下，隨即心慌、頭暈、目眩，頃刻間臉色煞白，說不出一句話來，正在一旁的吳有訓(xùn)先生的女兒吳希如，也是一位醫(yī)師，她握起父親手腕，按住脈搏，發(fā)現(xiàn)父親的脈息在逐步減弱，沒有多久，瞳孔開始擴散，吳希如已察覺到這是體內(nèi)急性大出血的癥狀，作為醫(yī)生的吳希如，雖然不是血管外科醫(yī)師，而是兒科專家，但也已初步斷定大腿近腹部的動脈血管破裂，血液涌進了腹腔，無論如何也來不及搶救了。當(dāng)救護車趕來時醫(yī)生們唯一可做的事是盡力做出一份最后的診斷：腹主動脈瘤破裂大出血。碰巧的是吳有訓(xùn)的老朋友著名的地質(zhì)學(xué)家李四光先生得的也是同樣的病癥，也因腹主動脈瘤破裂先前在1971年去世。吳有訓(xùn)先生從有明顯癥狀到上午10 點50分與世長辭，經(jīng)歷不到3個小時。 那腹主動脈瘤平常能發(fā)現(xiàn)嗎？因腹主動脈瘤長在人體深部，一般不會有什么癥狀，除非有嚴(yán)重癥狀，比如說破裂了，否則很難被發(fā)現(xiàn)。其實，以現(xiàn)在的醫(yī)療水平，只要做一個彩超檢查，就能很輕易發(fā)現(xiàn)腹主動脈瘤。所以，對于有高危因素的中老年人，如有高血壓、冠心病、腦血管病等，行體檢時建議做超聲檢查腹主動脈。 愛因斯坦生活的那個年代，治療腹主動脈瘤的技術(shù)還很不成熟。而現(xiàn)在治療腹主動脈瘤有一種微創(chuàng)方法，比起外科開刀來說，簡單了很多，效果也很好也更安全，那就是腹主動脈瘤的腔內(nèi)隔絕術(shù)。具體的做法是：在病人大腿根部的股動脈切一個小口，然后把包裹有人造血管膜的記憶合金內(nèi)支架通過輸送導(dǎo)管經(jīng)股動脈向上送至腹主動脈瘤，釋放支架后，記憶合金支架自動張開貼壁，其兩端均支撐在動脈瘤上、下端正常的腹主動脈壁上，使血流直接從人造血管膜中通過，把腹主動脈瘤孤立隔絕起來。因沒有血流再流入腹主動脈瘤，從而避免腹主動脈瘤進一步變大甚至破裂。 這種腹主動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比，不需要全麻，不需要開腹和阻斷主動脈，僅僅是股動脈附近的一個小小的切口，手術(shù)創(chuàng)傷非常小，而且手術(shù)時間也非常短，術(shù)后第二天即可下床活動，因而對年齡等全身狀態(tài)并沒有特別高的要求，很多不能耐受外科開刀治療的患者都能行這種微創(chuàng)手術(shù)。想想當(dāng)年如果有這種方法，愛因斯坦應(yīng)該不會因腹主動脈瘤病逝了。2015年12月10日2312
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羅明堯主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 血管中心一病區(qū) 1、什么是腹主動脈瘤？主動脈是人體最粗大的動脈血管，起自心臟，通過其大量的分支動脈將心臟泵出的富含養(yǎng)分的血液運送到全身各重要臟器。主動脈自胸腔下行入腹，位于胸腔的節(jié)段稱為胸主動脈，位于腹腔的節(jié)段則稱為腹主動脈。主動脈局部擴張，就像氣球一樣增大，達到正常直徑的1.5倍以上，就稱為主動脈瘤。腹主動脈瘤好發(fā)于腎動脈水平以下的腹主動脈節(jié)段。體形偏瘦者可觸及腹部搏動性包塊，搏動頻率與心率一致，并常常因此就醫(yī)從而獲得診斷，體形偏胖者常常無任何癥狀，健康體檢可能發(fā)現(xiàn)，若不進行定期體檢，可能直到瀕臨破裂方才發(fā)現(xiàn)，常有生命危險。2、無癥狀的腹主動脈瘤是否需要手術(shù)？腹主動脈瘤最大的風(fēng)險為瘤體破裂、大出血、死亡，歷史名人愛因斯坦、戴高樂和中國地質(zhì)學(xué)家李四光都死于腹主動脈瘤破裂。此外，腹主動脈瘤形成后，局部血流形成渦流，瘤腔內(nèi)容易形成大量附壁血栓，血栓附于動脈瘤腔內(nèi)壁，并不牢固，隨時可能脫落，造成下肢動脈栓塞、肢體嚴(yán)重缺血，治療不及時可能導(dǎo)致下肢壞死和截肢。因此，即使沒有癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)的腹主動脈瘤，一旦達到指征，就必須予以及時手術(shù)，避免上述意外。出現(xiàn)癥狀的腹主動脈瘤，常常意味著瘤體已經(jīng)破裂或瀕臨破裂，或附近器官受到了嚴(yán)重的壓迫，多需緊急手術(shù)，死亡率較高，手術(shù)成功率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于預(yù)防性的擇期手術(shù)。3、腹主動脈瘤治療方式有哪些？腹主動脈瘤治療方式包括開腹人工血管替換手術(shù)和微創(chuàng)的覆膜支架腔內(nèi)治療（介入支架）。開腹手術(shù)歷史悠久，療效肯定，但創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，尤其是老齡、合并重要器官疾病的患者難以承受巨大的手術(shù)創(chuàng)傷。隨著近十余年來介入技術(shù)的飛速發(fā)展，越來越多的血管外科中心傾向于首選介入支架微創(chuàng)治療腹主動脈瘤，該手術(shù)通過雙側(cè)大腿根部各一個5公分左右的小切口即可完成，無需開腹，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，術(shù)后次日即可下床，最快三天左右即可復(fù)查出院。鑒于其無可比擬的微創(chuàng)優(yōu)勢，介入治療有逐漸取代開腹手術(shù)的趨勢。4、介入支架治療腹主動脈瘤創(chuàng)傷很小，那它有風(fēng)險嗎？答案當(dāng)然是肯定的。盡管介入技術(shù)已經(jīng)十分成熟，并發(fā)癥發(fā)生率低，但仍有以下風(fēng)險。（1）支架內(nèi)漏：指支架釋放以后，瘤腔內(nèi)血液未能被完全隔絕，仍有活動性血流的現(xiàn)象。部分內(nèi)漏需要進一步手術(shù)處理。（4）下肢缺血：介入微創(chuàng)治療腹主動脈瘤手術(shù)后，國外報道下肢缺血的發(fā)生率最高約10％。其原因：一是支架內(nèi)血栓形成，導(dǎo)致下肢嚴(yán)重缺血，這是主要原因；二是動脈斑塊或附壁血栓脫落，造成下肢動脈栓塞。腹主動脈瘤患者往往年齡大，動脈硬化重，髂動脈、股動脈常有嚴(yán)重狹窄、扭曲，局部血管內(nèi)膜鈣化斑塊導(dǎo)致管腔不平整，支架釋放形態(tài)不佳甚至打折，可導(dǎo)致血栓形成。處理辦法有藥物溶栓、再次介入手術(shù)和采用人工血管行左右股動脈搭橋等。（2）支架入路動脈損傷：支架要通過股動脈切口進入腹主動脈，必須途經(jīng)管徑相對較細(xì)的股動脈、髂動脈，因此支架輸送鞘與該段血管內(nèi)膜會出現(xiàn)“摩擦”和“刮蹭”，可能出現(xiàn)動脈內(nèi)膜的撕裂。（3）腎動脈損傷：支架近端需緊鄰腎動脈釋放，可能造成腎動脈被封堵，造成腎梗死。腎動脈開口附近斑塊受到裸支架的擠壓而脫落，也可能造成腎梗死或遠(yuǎn)端動脈栓塞。（5）結(jié)腸、直腸、肛門、生殖器缺血：部分患者髂動脈病變嚴(yán)重，雙側(cè)髂內(nèi)動脈均無法保留，術(shù)后可能導(dǎo)致腸管末端和盆腔內(nèi)的器官缺血。預(yù)防方式是術(shù)中盡可能至少保留一側(cè)髂內(nèi)動脈。（6）截癱：腹主動脈瘤支架術(shù)后發(fā)生截癱可能性小于1%。總結(jié)：***達到手術(shù)指征的腹主動脈瘤患者，需積極手術(shù)，避免發(fā)生生命危險。***任何外科手術(shù)均有一定的風(fēng)險，介入微創(chuàng)手術(shù)也不例外，但對于患者而言，積極手術(shù)比保守治療獲益明顯更大。在經(jīng)驗豐富的血管外科中心，介入技術(shù)已經(jīng)十分成熟。***相對于開腹手術(shù)，介入微創(chuàng)手術(shù)總體安全性高，適用于包括高齡、具有嚴(yán)重合并癥的患者在內(nèi)的大部分患者。本文系羅明堯醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載2015年09月30日20881
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張智輝主任醫(yī)師 廣醫(yī)二院 血管外科 腹主動脈瘤是血管外科中常見的主動脈疾病，指腹主動脈呈瘤樣擴張。腹主動脈瘤最大風(fēng)險是破裂，如果向腹膜腔破裂，患者出現(xiàn)腹痛，短時間內(nèi)就會休克，甚至死亡，若向后腹膜破裂，由于后腹膜的作用，出血局限形成血腫，腹痛及失血休克可持續(xù)數(shù)小時或數(shù)天，若腹膜后的張力過高，亦會向腹膜腔破裂，病情會瞬時加重，死亡率極高。歷史上最著名的腹主動脈病人應(yīng)該就是愛因斯坦了。如同老化的水管一樣，當(dāng)水壓增高時，水管常會在最薄弱的地方破，當(dāng)血壓升高時，容易導(dǎo)致動脈瘤的破裂。因此，引起血壓升高的因素，比如用力排便，發(fā)怒，搬重物等，都容易誘發(fā)血管瘤破裂，因此血管外科醫(yī)師常稱腹主動脈瘤為不定時炸彈。腹主動脈瘤通常是患者自己發(fā)現(xiàn)腹部有搏動性包塊后到醫(yī)院診斷出來的，也有一部分病人是在常規(guī)體檢，或通過超聲﹑CT等檢查出來。一旦有腹痛的癥狀，其破裂的風(fēng)險就非常高瘤。當(dāng)你發(fā)現(xiàn)自己或親戚朋友身上背有不定時炸彈時，你該怎么辦呢？有一位75歲的老太太，因為發(fā)現(xiàn)腹部不適并有搏動性包塊入住我們科室，經(jīng)檢查診斷為腹主動脈瘤。因為瘤體直徑達6.5cm，我們建議家屬手術(shù)治療，結(jié)合患者的情況及瘤的特點，我們建議行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，因為腔內(nèi)修復(fù)的費用高，家屬說需要慎重考慮，這種情況對醫(yī)生而言，是時常遇到的，也很能理解的。老太太有兩個兒子，大兒子認(rèn)為老人家75歲了，控制好血壓就算了，不要做手術(shù)，小兒子認(rèn)為既然有破裂的風(fēng)險，而且醫(yī)生說有手術(shù)的指征，意見是做手術(shù)。商量了3天，最后還是選擇保守治療。后來聽隔壁床的病人說起，老太太的大兒子經(jīng)濟比較一般，小兒子經(jīng)濟相對較好，兄弟倆因為是否手術(shù)的事吵過架。小兒子說：不要怕花錢，所有的錢我他來出。大兒子說：這不是錢的問題，你能保證手術(shù)順利嗎，萬一手術(shù)失敗了怎么辦呢，你負(fù)責(zé)嗎，醫(yī)生也說過凡是手術(shù)都有一定的風(fēng)險，何況老人家已經(jīng)75歲了。小兒子說：那如果動脈瘤破裂，沒命了你負(fù)責(zé)嗎？你忍心天天提心吊膽的嗎？大兒子說：醫(yī)生也只是說有破裂的風(fēng)險，誰說一定會破的?······也許是長子為大，最后老太太調(diào)整好血壓后出院。一個月后，急診請會診，我過去發(fā)現(xiàn)是這名腹主動脈瘤的老太太，因為腹痛，也因為有上次的診斷及醫(yī)生的風(fēng)險告知，家屬有警惕，擔(dān)心是腹主動脈瘤破裂，立即急診入院，生命征尚穩(wěn)定，急查CTA，腹主動脈瘤沒有明顯破裂征象，告知其家人，小兒子堅決要求入住血管外科，并要求手術(shù)治療，這次大兒子始終沒吭聲。最后給收住院，并安排手術(shù)，手術(shù)過程很順利，老太太也很快康復(fù)出院，是小兒子來辦出院手續(xù)的，我叮囑要門診定期隨診，不是做完手術(shù)就萬事大吉了，并問起費用誰承擔(dān)的事，小兒子說都是他出的。后來的隨訪，老太太情況不錯，每次都是小兒子陪她來。腹主動脈瘤患者多為老年人，在決定治療方案上，子女有很大的決定權(quán)，但是對于頭腦清晰，而且在家里地位比較高或比較受尊敬的，自己的意見仍然是最重要的。有一個阿伯，80歲，發(fā)現(xiàn)腹主動脈瘤2年多，一直拒接手術(shù)治療，這次因為腹痛，住進我們科。阿伯一般情況還不錯，思維清晰，而且樂觀，阿伯的動脈瘤非常大，是我見過中最大的，瘤的直徑達到13.5cm，而且沒什么附壁血栓，這么大的瘤沒有破裂，也算奇跡了，動脈瘤除了大，雙側(cè)髂動脈嚴(yán)重扭曲，兩側(cè)都有兩個S彎，到很多家醫(yī)院就診，都建議其行開放手術(shù)，不宜行微創(chuàng)腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，想到要開那么大的刀，阿伯就拒絕。這次因為腹痛來，我們?nèi)越ㄗh開放手術(shù)，阿伯的三個兒子都同意，但阿伯仍拒絕，他說破了就算了，人都會死的。阿伯的三個兒子要求能否行微創(chuàng)治療，就文獻查來，那么大的瘤行腔內(nèi)修復(fù)的，未見報道，從指南的角度說，髂動脈的條件也困難。后來經(jīng)過反復(fù)的討論和告知風(fēng)險，阿伯和三個兒子都堅持一搏，我們經(jīng)過充分的準(zhǔn)備，住院知情同意書、手術(shù)同意書、輸血同意書、病重告知書等等都是三個兒子按順序同時簽名，因為一旦手術(shù)失敗，就會人財兩空，如果家屬沒有統(tǒng)一意見的話，是萬萬不敢做這個手術(shù)。手術(shù)遇到幾個困難，的過程并不順利，術(shù)后還是去ICU治療一段時間，但最后康復(fù)得很理想，瘤體隔絕很好，沒有內(nèi)漏，復(fù)查一年多，阿伯每次見面的第一句話就是：hi，我還活著，我又來了。腹主動脈瘤一旦破裂，病情兇險，死亡率很高。在急診請會診的病例中，能最后搶救回來只占少數(shù)，如果沒有積極的手術(shù)治療，多數(shù)病人在短時間內(nèi)就會休克，死亡，但也有一些病人，經(jīng)過輸液輸血抗休克治療，暫時穩(wěn)定住的。有一位78歲的老人，急診查CTA診斷是腹主動脈瘤向腹膜后破裂，經(jīng)過上述措施后血壓穩(wěn)定住，收住我們科，準(zhǔn)備行手術(shù)治療。老人有兩個兒子，大兒子在美國，送老人過來的是小兒子，經(jīng)過告知手術(shù)方案和風(fēng)險后，小兒子說他做不了主，要等大兒子回來在作決定。但大兒子從美國回來最少要幾天時間，老人能熬得過幾天嗎？又告知不行手術(shù)，可能隨時會加重死亡，小兒子就簽字不手術(shù)。第二天查房，我們第一個查這個病人，老人血壓尚能維持，神智也清，對答可以，因為家屬要求不要告知其病重，所以沒能直接告知其本人。我們科年輕的醫(yī)生說很多破裂的病人失去手術(shù)時機，這個病人不做手術(shù)太可惜，而且病人有醫(yī)保，從經(jīng)濟上看，家屬應(yīng)該是承擔(dān)得起的。醫(yī)生當(dāng)久了，見慣人間冷暖，每個家庭的情況不同，家屬的選擇多數(shù)可以理解，但令人意外的是，我們在查房時，病人的小兒子在床旁埋頭玩弄手機，至始至終沒有抬頭。有一位年資高的護士氣憤的說，昨晚老人呻吟，喊痛時，他兒子都沒什么反應(yīng)的，生這樣的兒子不如生個叉燒包。此后三天，查房時，小兒子依舊坐在床旁埋頭玩弄手機，從不起身，也不詢問病情。第四天，老人的大兒子從美國回來，老人當(dāng)時的血壓還能維持，手術(shù)的機會仍存在，但兄弟兩個商量的結(jié)果是一起簽字不手術(shù)，也不積極搶救。一周后，老人終于走了，對老人來說，也是解脫了。當(dāng)面對腹主動脈瘤這種不定時炸彈時，不同的家屬有不同的選擇。印象很深還有一位潮州來的阿叔，自己沒有子女，前后都是他侄子在忙碌，最后搶救成功。我們一位醫(yī)生很是感慨：世界上叔叔幫忙養(yǎng)侄子的多見，侄子真正為叔叔付出的其實并不常見。其實我想，哪怕人類與自然界的其他物種不同，但父母對子女的愛，與子女對父母的愛也不能等同啊，何況是久病床前或重病床前。一個人躺在病床上，不能最后決定自己的治療方案，由子女或家屬來做主，這在醫(yī)院是很常見的。當(dāng)你的生命都不能由你做主的時候，繼續(xù)生存的意義有多大呢？殘忍點說：別說你的人生你做主，別說你為家人而活，是家人是否要你活。本文系張智輝醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2015年05月26日4349
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李西慧副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 心臟外科 腹主動脈瘤（abdominal aortic aneurysm, AAA)是威脅生命的嚴(yán)重疾病之一。近年來隨著診療技術(shù)的發(fā)展，部分病人可以行介入治療。對于病變廣泛，累計主要器官動脈開口，不適合介入治療的病人，外科手術(shù)也取得了巨大的成就。目前可以使絕大多數(shù)患者得到治療的機會。動脈瘤一般分為真性動脈瘤、假性動脈瘤和夾層動脈瘤。瘤體直徑超過5cm的患者發(fā)生破裂的機會明顯增加，而一旦發(fā)生破裂則極其兇險。截止目前，我科共行9例全腹主動脈置換手術(shù)。其中真性腹主動脈瘤6例，腹主動脈夾層2例，假性動脈瘤1例。手術(shù)均采用雙腔氣管插管，右側(cè)臥位，胸腹聯(lián)合切口（第六肋間和腹部左側(cè)旁正中切口）。術(shù)中分別游離腹腔干動脈、腸系膜上動脈、左右腎動脈、左右髂動脈（部分病人還游離腸系膜下動脈），阻斷上述動脈后，再阻斷瘤體上端主動脈，切開動脈瘤，使用四分支人工血管，分別吻合上述動脈。由于手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時間長，出血多，術(shù)中均使用術(shù)中字體血液回收機，可以明顯減少一體輸血。9例患者中一例由于術(shù)前發(fā)生瘤體破裂急診手術(shù)，未能安全下手術(shù)臺，其余8例患者平診手術(shù)均順利出院。 此類手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時間長，術(shù)中出血較多，但是手術(shù)仍然是部分病人唯一的治療方法。術(shù)前充分準(zhǔn)備，周密設(shè)計手術(shù)方案，術(shù)中高超的技術(shù)可以使患者獲得良好的預(yù)后。2013年04月20日3638
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