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潘志輝主治醫(yī)師 上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院 普外科 肛瘺的微創(chuàng)治療 1. 什么是肛瘺？ 肛瘺系指與肛管或直腸腔相通的瘺管，肛瘺是肛門直腸周圍膿腫破潰后形成的。瘺管一端通于肛管內(nèi)肛腺的感染灶，稱內(nèi)口；另一端通至肛門周圍皮膚，稱外口。 肛瘺的形成是肛門直腸周圍感染發(fā)展的必然結(jié)果，形成肛瘺大致要經(jīng)過四個(gè)階段：從肛隱窩感染發(fā)炎，到肛門直腸周圍炎，再到肛門直腸周圍膿腫，最后膿腫自潰或切開引流后，形成肛瘺。其實(shí)，就像我們平時(shí)吹氣球，開始吹氣到氣球吹大，最后氣球破掉了的過程。因此治療的關(guān)鍵也是找到病根——吹氣球的口子。 2. 為什么肛瘺需要手術(shù)治療？ 肛瘺這種疾病如果任由它發(fā)展下去，不僅不會(huì)自愈，還可能越來越嚴(yán)重。因?yàn)楦丿泝?nèi)口如果不能得到處理，就會(huì)有污物源源不斷的進(jìn)入瘺道中，因此肛瘺很難自行愈合。隨著反復(fù)感染，簡(jiǎn)單的肛瘺可能會(huì)變得復(fù)雜。這樣一來會(huì)增加患者治療過程中的痛苦，還會(huì)增加治療的難度，降低治愈率。因此，我們主張患了肛瘺之后應(yīng)該盡快手術(shù)治療。 3. 肛瘺的手術(shù)治療進(jìn)展 目前國(guó)內(nèi)的肛瘺治療方法以中醫(yī)為主。主要分兩種：瘺管切開和掛線。因?yàn)楦刂苣撃[和肛瘺可能沿著組織間隙向各個(gè)方向蔓延，因此如果瘺管分支，手術(shù)中遺漏分支瘺管和感染灶必然導(dǎo)致復(fù)發(fā)。手術(shù)后一般切口敞開。這些療法的創(chuàng)傷相對(duì)比較大，痛苦也相應(yīng)較大。尤其是掛線療法，多數(shù)采用橡皮筋掛線，目的是通過慢性切割的方法保護(hù)肛門括約肌功能，但痛苦很大。精細(xì)化的手術(shù)，能在一定程度上減少痛苦和肛門功能的損傷。而我們現(xiàn)在主要開展的是國(guó)際上最先進(jìn)的視頻輔助肛瘺治療術(shù)（VAAFT），俗稱“肛瘺鏡”，是直接在瘺道里操作，沿著瘺道順藤摸瓜直達(dá)內(nèi)口，避開了肛門括約肌和周圍軟組織，是的真正微創(chuàng)的手術(shù)。從這我們可以看出，肛瘺的治療進(jìn)展是從劇創(chuàng)到小創(chuàng)，從推崇治愈率到治愈的同時(shí)更好的進(jìn)行肛門功能的保護(hù)，再進(jìn)一步是幾乎不損傷括約肌和軟組織的微創(chuàng)手術(shù)。 4. 如何進(jìn)行肛瘺的精準(zhǔn)治療？ 因?yàn)楦丿浭且环N變化多端的疾病，外口位置不定，也有多發(fā)外口，瘺道走行方向不定，內(nèi)口位置和數(shù)量也有差異。所以肛瘺的治療不可能像痔瘡和肛裂那樣可以做模式化的手術(shù)。因此，根據(jù)不同的病情，肛瘺病人有精準(zhǔn)治療的需求；精準(zhǔn)治療要以精準(zhǔn)診斷為基礎(chǔ)。 我們建議復(fù)雜的肛瘺一定要在術(shù)前做詳細(xì)的檢查和評(píng)估。我們目前常規(guī)在手術(shù)前對(duì)肛瘺進(jìn)行MRI檢查、肛門直腸腔內(nèi)彩超、肛門直腸測(cè)壓對(duì)復(fù)雜肛瘺的病情和肛門功能的進(jìn)行精確的評(píng)估。 如果是瘺道很淺且短的肛瘺，我們可以直接做常規(guī)手術(shù)。一方面這類肛瘺應(yīng)用肛瘺鏡是不必要的，另一方面，肛瘺鏡的操作需要一定的空間，太短的瘺道也會(huì)導(dǎo)致肛瘺鏡無法進(jìn)行正常的操作。肛瘺鏡擅長(zhǎng)的是復(fù)雜性的肛瘺，那些高位的、瘺道較長(zhǎng)，可能存在隱藏分支的肛瘺。 而且，在肛瘺鏡的手術(shù)過程中如果遇到不同的情況，也可以進(jìn)行多種手術(shù)方式的結(jié)合來進(jìn)行處理。例如如果探查內(nèi)口是閉合的，我們可以按照感染性竇道去處理，如果內(nèi)口寬大，考慮縫合內(nèi)口裂開風(fēng)險(xiǎn)高的時(shí)候，也可以做粘膜瓣的推移，內(nèi)口局部瘢痕化明顯，也可以就近掛線，外部做引流等等。 5. 肛瘺病人手術(shù)后應(yīng)該注意什么？ 其實(shí)，肛瘺鏡手術(shù)之后，傷口基本不需要做特殊處理。但還是有些注意事項(xiàng)，首先我們要注意的就是術(shù)后肛周軟組織有沒有紅腫和傷口的引流情況，能夠提示有沒有瘺道內(nèi)的術(shù)后感染。其次是要杜絕腹瀉和便秘，這些可能對(duì)閉合的內(nèi)口的感染。另外，要保證充足的睡眠，提高自身免疫力對(duì)術(shù)后恢復(fù)非常重要。最后是健康的飲食習(xí)慣，避免辛辣刺激和飲酒也對(duì)術(shù)后恢復(fù)也有一定的幫助。 潘志輝肛瘺專科門診時(shí)間：總院（騰越路450號(hào)）周一下午2018年11月07日6289
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李帥軍主任醫(yī)師 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 肛腸科 肛瘺手術(shù)一直是肛腸疾病中比較復(fù)雜一類，它并不僅僅是切除病灶那么簡(jiǎn)單，精準(zhǔn)地找到內(nèi)口、傷口的充分引流、術(shù)后傷口的換藥都是治愈肛瘺的關(guān)鍵因素，否則肛瘺的復(fù)發(fā)率是很高的。 臨床中有時(shí)遇到患者肛瘺手術(shù)做了2次、3次，總是繞在長(zhǎng)好──復(fù)發(fā)的循環(huán)里，增加了身體上的疼痛，也在精神上痛苦不堪，甚至產(chǎn)生焦慮、抑郁的情緒。 肛瘺多次復(fù)發(fā)，當(dāng)出現(xiàn)這些情況時(shí)要警惕炎性腸病的可能：1.腹痛 位于右下腹或臍周，呈痙攣性疼痛，間歇性發(fā)作，餐后加重，便后緩解； 2.腹瀉 開始為間歇發(fā)作，后期為持續(xù)性糊狀便，無膿血或黏液； 3.腹部包塊 以右下腹與臍周為多見； 4.發(fā)熱、食欲減退、消瘦等。 我院接診過1例反復(fù)肛瘺的病例：患者男性，48歲，曾多次于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院行肛瘺手術(shù)，后因傷口遷延不愈，轉(zhuǎn)入我院?；颊咝误w瘦削，大便4-6次/日，不成形，伴見腹痛，查傷口創(chuàng)面局部肉芽水腫及少量分泌物。病程已持續(xù)1年。 入院檢查結(jié)果提示感染、電解質(zhì)輕度紊亂，腸鏡結(jié)果提示：末端回腸結(jié)直腸可見縱性潰瘍。 根據(jù)患者癥狀、體征以及檢查結(jié)果，考慮患者克羅恩病合并肛瘺可能，治療予抗感染、糾正電解質(zhì)平衡等對(duì)癥治療外，另予柳氮磺胺吡啶腸溶片口服、美沙拉嗪栓塞肛治療腸道炎癥，每日傷口處以?？茡Q藥。1月后大便次數(shù)減少，傷口基本愈合，癥狀好轉(zhuǎn)出院。 克羅恩病與潰瘍性結(jié)腸炎統(tǒng)稱為炎性腸病克羅恩病主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、腸梗阻、發(fā)熱、營(yíng)養(yǎng)障礙等，目前其發(fā)病原因尚不明確，以綜合治療、控制發(fā)作、減少?gòu)?fù)發(fā)、防治并發(fā)癥為治療原則。 當(dāng)克羅恩病合并肛瘺時(shí)，對(duì)于急性期的患者是不宜手術(shù)治療的，先予藥物控制病情，靜止期可采取手術(shù)治療。 克羅恩病患者要注意哪些？1.克羅恩病患者一般需長(zhǎng)期服藥，定期復(fù)查電解質(zhì)； 2.適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉增強(qiáng)體質(zhì)； 3.一般應(yīng)進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)易消化的食物，少食多餐，補(bǔ)充多種維生素； 4.注意食品衛(wèi)生，防止腸道感染誘發(fā)加重本病，忌煙酒、辛辣、牛奶及乳制品； 5.平時(shí)要保持心情舒暢，解除各種精神壓力。 本文系李帥軍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年09月22日7966
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邢云麗副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-上海 線上診療科 下午接診了一位患者，吞吞吐吐描述著自己的病情，看上去很是難為情。這兩周，他的內(nèi)褲上一直沾染著黏黏的液體，有感覺是肛門里出來的。他拍了照片，看到肛門附近有個(gè)小小的洞口，讓他疑惑不已，“醫(yī)生，這會(huì)是什么原因啊，怎么肛門漏了個(gè)小洞？”?？茩z查，他的肛門邊緣距離1cm處有一針眼大的潰破口，潰破口通往肛門方向觸摸到皮下硬索進(jìn)入肛門，指檢肛門括約肌收縮力稍差，肛門鏡下看到直腸里有稀水狀糞便殘留。繼續(xù)詢問病史，他平時(shí)會(huì)在飲食辛辣，飲酒后發(fā)生便血和便時(shí)疼痛，且大便不成形。這個(gè)癥狀反復(fù)很久，他認(rèn)為自己是有內(nèi)痔，沒多在意。兩周前，又有發(fā)生過排便時(shí)有鮮紅色血，排便時(shí)肛門疼痛，之后，出現(xiàn)了肛門周圍濕濕的分泌物沾染，并且沾染內(nèi)褲的問題。肛門流液體，有幾種情況：1.4期內(nèi)痔，脫出在肛門外，粘膜破損糜爛。2.肛瘺，反復(fù)腫痛破潰，肛門里或者肛門外潰口流膿水。3.肛竇炎，或者直腸炎，腸道里粘液增多。4.肛門松弛，肛門閉合不緊，同時(shí)腸道里粘液或稀便增多。5.炎癥性腸病，直腸里粘液或稀便多，或較多未排解干凈的糞便。6.肛周濕疹，皮膚破損，潮濕，皮膚表面有分泌物。7.腫瘤相關(guān)。他的問題，肛門流出液體，源于兩個(gè)原因，一是肛瘺，可以判斷他有反復(fù)發(fā)生的肛裂，這次肛裂裂口感染，發(fā)生皮下肛瘺，瘺管的慢性炎癥，引起膿性分泌物不斷溢出，二是腸道功能紊亂，腸道里稀便殘留較多，同時(shí)肛門稍松弛，腸道稀便和粘液流出肛門。肛瘺，通過手術(shù)治療，將肛門口的會(huì)溢膿的小洞及通入肛門的炎癥組織的瘺管切除；同時(shí)健康規(guī)律的生活飲食調(diào)整紊亂的腸道功能，使便便健康，再配合肛門提肛運(yùn)動(dòng)等功能鍛煉，或生物反饋治療或電刺激治療，肛門收縮力恢復(fù)強(qiáng)健，就不會(huì)再發(fā)生肛門流膿水或者糞水的難言之隱了。作者：肛腸科邢云麗醫(yī)生本文系邢云麗醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年09月18日8062
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彭慧主任醫(yī)師 中山六院 結(jié)直腸肛門外科 肛瘺是肛腸外科臨床上最多見的疾病之一，也是比較難以掌控的種疾病，復(fù)雜性肛瘺甚至被列為國(guó)際醫(yī)學(xué)難題。在臨床上，無論是診斷還是治療，可控性越高，失敗的可能性就越小。肛瘺盡管在臨床發(fā)生發(fā)展上有一定規(guī)律可循，但是由于其在發(fā)展過程中有太多的影響因素，例如瘺管的分布、位置的高低、與肌肉的關(guān)系、形成肛瘺的病理背景等，給肛瘺的診斷與治療帶來一定的困難。鑒于診斷技術(shù)的局限，外科醫(yī)生不同個(gè)體之間經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平的差異，醫(yī)生對(duì)基礎(chǔ)疾病的理解與治療的程度，對(duì)肛瘺的治療應(yīng)給予足夠的重視和謹(jǐn)慎。肛瘺手術(shù)難在哪兒肛瘺最終需通過手術(shù)來治愈。但做了手術(shù)不一定就能治愈，我們經(jīng)常聽到，某某患者做了3次5次，甚至8次、10次手術(shù)，還是沒治愈。這說明什么問題？一疾病的復(fù)雜與多變。那么，肛瘺手術(shù)到底難在哪？1．根深蒂固根深，指有些高位肛瘺深入盆腔很深，瘞管不止1條。蒂固即管閉塞不通。這種情況很難處理，切開，無道可入；別除，位置太高，幾乎不可能實(shí)現(xiàn)。這就給手術(shù)増加難度。民間有把肛慶稱之為“老鼠偷糞”，這個(gè)比喻非常形象、生動(dòng)。正如我們一般不會(huì)知道老鼠在地下打了多少、通向哪兒的地洞一樣，要明確在肛門周圍組織中肛進(jìn)行了哪些破壞性的工作，同樣比較困難。因此，手術(shù)之前外科醫(yī)生要想準(zhǔn)確地知道肛瘺的一些細(xì)節(jié)有很大困難，盡管現(xiàn)在有很多方法可以幫助我們，但是這種準(zhǔn)確性還是遠(yuǎn)未達(dá)到外科醫(yī)生的要求。2．挖根帶出泥這是患者擔(dān)心的，也是醫(yī)生顧忌的。我們知道，肛瘺的手術(shù)其實(shí)就是敞開瘺管，解決引流問題，所以多深，就要切多深。切了什么東西？是肛門括約肌，這是非常有用的肌肉。切得越深，損傷的肌肉就越多。高位瘺難治，其中一點(diǎn)就難在對(duì)肌肉的保護(hù)上。3．不識(shí)根何處既然是根治，那一定得找到根源之處。有些肛瘺，到處是瘺管，到處是瘢痕，找不到根，讓人犯難。造成這種情況的原因主要有兩個(gè)：一是拖延太久，二是進(jìn)行過多次手術(shù)，久治不愈。久治不愈，有肛瘺本身的因素，復(fù)雜性肛瘺的潛在風(fēng)險(xiǎn)之一就是不可治愈性。這與醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)也有一定的關(guān)系。例如，肛瘺像是一棵野草，要除草，最好是“斬草除根＂。如果只是把地上面的草揪掉，根還在，當(dāng)然“春風(fēng)吹又生”，肛瘞又會(huì)復(fù)發(fā)，難以治愈。再簡(jiǎn)單的肛瘞，如果盲目治療，失敗的概率一樣很高。再?gòu)?fù)雜的肛瘺，由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生治療，治愈的可能性也會(huì)很大。帶瘺生活也無妨治肛瘺，患者的配合與醫(yī)生的治療都很重要。對(duì)于復(fù)雜性肛瘺，如果久治不愈，經(jīng)過評(píng)估，不會(huì)出現(xiàn)發(fā)燒等急性感染的癥狀，那么通過及時(shí)換藥、注意肛門清潔、注意引流、注意門診隨診等保守措施，也可以“照?！鄙?。這可稱為“帶瘺生活”?；颊咄ǔ：茈y接受這種結(jié)果，特別是想要“完美的健康”的患者，將治療肛瘺完全變成生活的重點(diǎn)，甚至全部，四處尋醫(yī)問藥，非要將肛瘺治好。其實(shí)，如果肛瘺的癥狀控制得好，不會(huì)給患者的生活帶來太大的影響。見瘺就治，出發(fā)點(diǎn)也許是對(duì)的，但是時(shí)機(jī)和方法或許還需要再商権。把肛瘺治好可能是每一個(gè)腸醫(yī)生的愿望。肛瘺基本上沒有自然愈合的可能，手術(shù)是最重要的方法，也可能是治愈肛瘺的手段。誘發(fā)肛瘺的原因我們并不是完全清楚，可能肛腺感染是最主要的因素，但是患者自身的因素在肛的形成過程中同樣會(huì)扮演極為重要的角色！所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干＂，正邪相爭(zhēng)強(qiáng)弱的結(jié)果可能顯著影響肛瘺的病理轉(zhuǎn)歸。因此，完全依賴于手術(shù)治愈肛瘺不太合理。保守治療還是有意義的，因此不必急于手術(shù)有一定的道理。給一點(diǎn)時(shí)間、給一點(diǎn)耐心，患者和醫(yī)生都應(yīng)該如此?！皫Н浬睢?，就是給肛瘺一點(diǎn)時(shí)間，在帶瘺生活的過程中，我們等待更好的時(shí)機(jī)，而不是放棄治療。這不是消極地等待，而是主動(dòng)地干預(yù)、監(jiān)測(cè)和管理，避免盲目手術(shù)讓肛瘺更加復(fù)雜化！“帶瘺生活”對(duì)復(fù)雜性肛瘺甚至極復(fù)雜肛瘺患者而言是合理的。彭慧副教授、副主任醫(yī)師、外科學(xué)博士、碩士研究生導(dǎo)師中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院肛腸外科副主任喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院普外三科主任（兼任）廣東?。ǖ谒呐敖M團(tuán)式”援疆醫(yī)療隊(duì)專家肛腸精益塾-群主2019年廣州實(shí)力中青年肛腸外科專家2019 年 第五屆羊城好醫(yī)生醫(yī)療特長(zhǎng)：主攻結(jié)直腸肛門良惡性疾病的診斷與治療，擅長(zhǎng)盆底疾患、頑固性便秘、復(fù)雜性肛瘺、痔、肛裂、肛竇炎、肛周膿腫、藏毛竇、直腸陰道瘺、肛乳頭瘤、炎癥性腸?。↖BD）、直腸脫垂、直腸前突、肛門狹窄、肛門失禁、腸結(jié)核、肛門皮膚病、直腸神經(jīng)官能癥、肛門直腸先天性畸形，肛門直腸外傷及結(jié)腸、直腸良惡性腫瘤（結(jié)直腸息肉、結(jié)腸癌、直腸癌、肛管癌）的診治。特別關(guān)注中西醫(yī)結(jié)合治療消化系統(tǒng)疑難雜癥、消化道腫瘤術(shù)后中醫(yī)調(diào)理、亞健康體質(zhì)中醫(yī)食療膏方調(diào)理等。出診時(shí)間：星期二 上午9點(diǎn) 胃腸外科專家門診 （1號(hào)樓門診3樓10號(hào)診室）星期五 上午9點(diǎn) 胃腸外科專家門診 （1號(hào)樓門診3樓10號(hào)診室）2018年08月09日8329
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季成春主任醫(yī)師 沈陽市肛腸醫(yī)院 肛腸外科 肛瘺是肛腸科常見疾病，嚴(yán)重影響患者的工作和生活。瘺是身體內(nèi)因發(fā)生病變而向外潰破所形成的管道，病灶里的分泌物由此流出。肛瘺就是肛管（少見直腸）與肛周皮膚相通的感染性管道。中醫(yī)也稱之為“肛漏”，中國(guó)是世界上認(rèn)識(shí)肛瘺最早的國(guó)家，其病名最早見于《山海經(jīng)》。 肛瘺是如何怎么得的呢？肛瘺好發(fā)于男性，多有大便次數(shù)多，不成形等原因引起。典型肛瘺形成的第一階段：肛隱窩、肛門瓣感染發(fā)炎；第二階段：炎癥從局部的肛隱窩和肛門瓣開始，逐漸蔓延擴(kuò)散，形成肛門直腸周圍炎；第三階段：形成肛門直腸周圍膿腫；第四階段：肛周膿腫自行破潰或經(jīng)切開引流換藥處理后，膿腔逐漸縮小，形成結(jié)締組織增生的堅(jiān)硬管道壁，中間遺留之空隙，膿液經(jīng)常順從瘺道流出，反復(fù)感染，反復(fù)發(fā)作，形成肛瘺。另外還有其它特殊類型的肛瘺，如結(jié)核性肛瘺，克羅恩病肛瘺，肛裂反復(fù)感染形成肛瘺等。 肛瘺有哪些臨床表現(xiàn)？典型的肛瘺一般肛門旁邊有一個(gè)或多個(gè)潰口或像癤腫一樣的小腫物，也可以是可觸及的條索狀腫物。多伴有肛旁流膿（血）、糞便或氣體。急性感染時(shí)伴有疼痛、腫塊、肛門灼熱及發(fā)燒等全身癥狀。肛周皮膚常期潮濕可伴瘙癢等癥狀。 得了肛瘺如何治療呢？肛瘺不能自愈，非手術(shù)治療一般無效。病程遷延日久有病變可能。手術(shù)是治療肛瘺唯一有效的方法，手術(shù)方式有多種。傳統(tǒng)手術(shù)有肛瘺切開術(shù)、肛瘺切除術(shù)及肛瘺掛線術(shù)等，手術(shù)成功率高，或多或少伴有肛門括約肌的損傷，但一般不會(huì)引起肛門失禁。近年來開展的保留肛門括約肌的微創(chuàng)手術(shù)，如括約肌間溝瘺管結(jié)扎術(shù)、推移粘膜瓣手術(shù)等雖然成功率低于傳統(tǒng)手術(shù)，但能有效保護(hù)肛門括約肌及功能，是值得推廣的術(shù)式。 肛瘺怎么能預(yù)防呢？首先要保持良好的飲食習(xí)慣。因肛瘺的發(fā)生與濕熱有關(guān)，對(duì)于油膩飲食，可以內(nèi)生濕熱，所以不宜多吃。應(yīng)多吃清淡、含豐富維生素的食物，如綠豆、蘿卜、冬瓜等新鮮蔬菜、水果。其次要養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，防止便秘和腹瀉。對(duì)便次多，大便不成形要及時(shí)檢查治療。每日排便后坐浴保持肛門清潔，對(duì)預(yù)防感染有積極作用。最后一旦出現(xiàn)肛門灼熱不適、肛門下墜及疼痛者，要及時(shí)查清原因，及時(shí)治療。另外要積極治療可能會(huì)引起肛管直腸周圍膿腫的全身性性病，如潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、糖尿病、結(jié)核病等。2018年05月22日2409
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肛瘺相關(guān)科普號(hào)
周策醫(yī)生的科普號(hào)
周策 主治醫(yī)師
成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院
肛腸科
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許清泉醫(yī)生的科普號(hào)
許清泉 主任醫(yī)師
北京大學(xué)人民醫(yī)院
泌尿外科
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經(jīng)芳艷醫(yī)生的科普號(hào)
經(jīng)芳艷 主治醫(yī)師
南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院
肛腸外科
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