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范學(xué)順主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 肛腸科 上期我們講到了肛瘺的臨床表現(xiàn)，本期主要講述肛瘺的分類方法與檢查方法。一般來說，肛瘺分為低位肛瘺和高位肛瘺兩大種，低位肛瘺又分為低位單純性肛瘺和低位復(fù)雜性肛瘺；高位肛瘺又分為高位單純性肛瘺和高位復(fù)雜性肛瘺。低位單純性肛瘺是指只有一個(gè)內(nèi)口，一個(gè)外口，一個(gè)索條（瘺道）而言；低位復(fù)雜性肛瘺是指肛門周圍有兩處以上外口，或兩處以上瘺道；高位單純性肛瘺是指一個(gè)內(nèi)口，一個(gè)外口，一個(gè)瘺道而言；高位復(fù)雜性肛瘺是指肛門周圍有兩處以上外口，或兩處以上瘺道。那么高位肛瘺和低位肛瘺是如何界定的呢？在醫(yī)學(xué)專業(yè)中，一般是指瘺管的走行途徑超過外括約肌深部而言，凡是瘺管沒有超過外括約肌深部的統(tǒng)稱為低位肛瘺，反之則為高位肛瘺。在人體的直腸肛門末端存在著內(nèi)括約肌和外括約肌，內(nèi)括約肌屬于腸道末端平滑肌增厚部分，外括約肌分為皮下部、淺部、深部，它們由下而上包繞內(nèi)括約肌，內(nèi)外括約肌具有協(xié)調(diào)功能，能夠有效保證肛門的正常功能，防止大便失禁。瘺管一般穿行于皮下部以下，皮下部與淺部之間，淺部與深部之間（前三種為低位瘺）；深部以上，直腸粘膜下瘺，肛提肌以上瘺（后三種為高位瘺）；如圖所示：有一定醫(yī)學(xué)常識(shí)的患者只知道自己有肛瘺，但最終分類方法需由專業(yè)醫(yī)生分類。一般來說，瘺管越低，越簡單，相對愈合快，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)??；瘺管越高，越復(fù)雜，相對愈合慢，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)加大。如果不能將壞死灶（包括內(nèi)口）徹底清理干凈，極易復(fù)發(fā)。檢查方法：目前對肛瘺的檢查最簡單的是醫(yī)生通過觸診觸摸瘺管的深淺、走行、索條是否彎曲、內(nèi)口位置，對肛瘺有一個(gè)大致判斷。一般來說，瘺管越淺，索條越明顯，反之瘺管越深，索條越不明顯，需借助探針、B超、甚至核磁檢查。探針是臨床中探尋肛瘺非常有效的工具。一般探查時(shí)從外口沿索條探查內(nèi)口位置，當(dāng)從內(nèi)口探出時(shí)，說明探針檢查有效,如圖如果不能順利探查說明瘺管位置較深或彎曲，這時(shí)就不要盲目探查了。對于肛瘺的檢查現(xiàn)在采用肛周B超檢查也是非常有效的，通過B超的影像能夠判定肛周是否曾經(jīng)有感染，目前是否存在瘺管管腔，但是對于特別復(fù)雜的肛瘺，比如說瘺管已經(jīng)超過了肛提肌以上，則需借助核磁的三維定位檢查來準(zhǔn)確判定瘺管的走行位置，三維指的是從額狀面斷層掃描（人體正面）、矢狀面（人體側(cè)面）、橫斷面三個(gè)部位進(jìn)行逐貞掃描以便發(fā)現(xiàn)瘺管的準(zhǔn)確位置。對于反復(fù)發(fā)作的肛瘺或曾經(jīng)多次手術(shù)的肛瘺務(wù)必要謹(jǐn)慎，一定將瘺管定位清楚再進(jìn)行手術(shù)，否則可能因?yàn)檫z漏感染內(nèi)口或深部隱藏的瘺管而導(dǎo)致手術(shù)失敗。從臨床中本人對多次手術(shù)的肛瘺患者觀察證實(shí)了這一點(diǎn)，因此建議患有肛瘺患者應(yīng)該找有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行仔細(xì)的檢查以免帶來反復(fù)發(fā)作的痛苦。當(dāng)然，如果肛瘺長久不愈，患者又出現(xiàn)近期消瘦、貧血、低熱或瘺管突然膿液增多突然疼痛加重，則必須盡快住院并進(jìn)行相關(guān)檢查以便明確是否有結(jié)核感染是否繼發(fā)感染甚至是否有癌變傾向，這時(shí)還需必要的生化和病理檢查。臨床中也不排除一種很罕見的肛瘺伴有明顯的腹瀉，可能必要時(shí)需要做全結(jié)腸鏡檢查，以排除克羅恩病?？傊?，瘺管不能自愈，有病盡早檢查治療。本文系范學(xué)順醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2015年10月16日
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范學(xué)順主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 肛腸科 肛瘺全稱為：肛門直腸瘺，是肛門周圍膿腫破潰或切開排膿后，膿腔逐漸縮小形成的瘺道，是肛腸科三大疾病之一。發(fā)病年齡以20~40歲為主，男性多于女性。肛瘺的病因有很多，其中最主要的是肛周膿腫。肛周膿腫既是肛腸常見病之一，又是肛瘺最主要的病因，是糞便滯留在肛隱窩感染形成肛腺炎，如未能及時(shí)治療，感染擴(kuò)散，侵犯周圍組織，形成肛周膿腫，膿腫向皮膚或粘膜侵犯、破潰或被醫(yī)生切開排膿后，隨膿液流出膿腔逐漸萎縮，膿腔壁結(jié)締組織增發(fā)生，形成或直或彎的管道，就是肛瘺。形成過程如圖所示：肛瘺的第二個(gè)病因是直腸肛門損傷，當(dāng)肛管直腸因肛裂、外傷、會(huì)陰部手術(shù)導(dǎo)致局部皮膚黏膜破損時(shí)，細(xì)菌浸入傷口局部反復(fù)感染可以形成皮下肛瘺。其他如潰瘍性結(jié)腸炎、腸結(jié)核、克羅恩病、直腸癌等都有可能侵破局部皮膚、粘膜形成肛瘺。肛瘺癥狀：①流膿：患者會(huì)發(fā)現(xiàn)自己肛門周圍經(jīng)常有膿液流出來，總擦也擦不干凈，十分困擾。這有可能是肛瘺已經(jīng)形成了，肛瘺患者由于局部感染化膿以及炎癥的刺激，常會(huì)產(chǎn)生淡黃色或白色粘稠有臭味的膿液，新形成的肛瘺或炎癥急性發(fā)作期的瘺管膿液較多，臭味較重，顏色黃而且粘稠，隨著瘺道周圍組織激化和膿液的排出，膿液會(huì)逐漸減少，時(shí)有時(shí)無，變成稀薄的白色的膿液，如果膿液突然增多，有可能是有新的膿腔和瘺管形成。②硬結(jié)：由于炎癥刺激，局部纖維組織增生，肛瘺患者多數(shù)可在肛門周圍摸到條索狀硬結(jié)，如果炎癥急性發(fā)作時(shí)肛瘺外口封閉，還可能摸到較大的腫塊。③疼痛：肛瘺相當(dāng)于肛周膿腫的慢性期，與肛周膿腫不同的是，肛瘺平時(shí)一般不感覺到疼痛，只有在引流不通暢膿液積存在管腔內(nèi)時(shí)局部腫脹疼痛。④瘙癢：因肛門內(nèi)分泌物增多或肛門周圍膿液的刺激，常導(dǎo)致肛門周圍皮膚瘙癢或肛周濕疹。附肛瘺圖片：預(yù)防方法：預(yù)防肛瘺應(yīng)該做到：①多吃蔬菜、水果，多運(yùn)動(dòng)，保持大便通暢，避免便秘，不要久蹲廁所（每次大便時(shí)間小于3分鐘，最多不超過5分鐘），養(yǎng)成良好的大便習(xí)慣，保持局部清潔，如有肛周膿腫、肛裂表現(xiàn)及時(shí)就醫(yī)。②定期體檢，預(yù)防并及早治療可能引起肛瘺的原發(fā)病。及早治療：值得一提的是，目前如果肛瘺已經(jīng)形成，用藥保守治療是無法根治的，徹底治愈只有手術(shù)一個(gè)選擇。據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)顯示，由于局部長期刺激，肛瘺長期姑息不予治療有癌變的風(fēng)險(xiǎn)。2015年10月16日7306
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王晏美主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 肛腸科 王晏美：“這是我與一位患者間的交談對話，內(nèi)容是圍繞肛瘺來展開的。曲折的就醫(yī)之路激發(fā)了這位患者強(qiáng)烈的“創(chuàng)作”欲望，很多內(nèi)容是他在病榻上采訪我的，他的想法就是要讓自己的這次患病經(jīng)歷變得有價(jià)值。我很贊賞他這種做法，也被他的精神感動(dòng)，所以認(rèn)真回答了他提出的每一個(gè)問題?！睂υ捑売? 我先自我介紹一下，本人姓馬，男，今年26歲，同學(xué)和老師都叫我中國馬，也許你猜出來了，對，我在美國留學(xué)，已經(jīng)八年了，目前正在加州一所大學(xué)攻讀新聞學(xué)博士學(xué)位。 來美國前后也得過一些病，主要是些感冒發(fā)燒，腹痛拉肚的小病，忍忍或在校醫(yī)院就搞掂了，但是2014年的這場病把我難住了。 病起6月，一天我像往常一樣晚上去圖書館學(xué)習(xí)，一坐下來覺得屁股痛，忍了會(huì)兒沒有好轉(zhuǎn)。回宿舍一摸，肛門右邊發(fā)硬。第二天去校醫(yī)務(wù)室，他們看了看，搖搖頭就讓我轉(zhuǎn)院了。 7月和12月我先后輾轉(zhuǎn)美國兩家知名醫(yī)院肛腸科，接受手術(shù)治療，每次術(shù)后醫(yī)生都告訴說手術(shù)很成功，但最后還是復(fù)發(fā)了。半年時(shí)間，我學(xué)業(yè)荒廢，精神和肉體飽受折磨。最后決定回國治療。經(jīng)過查詢、研究，最后我把希望寄托在中日友好醫(yī)院肛腸科，我給王晏美醫(yī)生的微博發(fā)了封私信，表達(dá)了我求醫(yī)的愿望，他很快回信，愿意接收。今年4月中旬，我來到了中日醫(yī)院，經(jīng)王主任檢查，確診為高位肛瘺。5月初實(shí)施手術(shù)，6月初完全康復(fù)，目前已返回美國繼續(xù)學(xué)業(yè)。在康復(fù)期間，我就在思考，為什么我會(huì)經(jīng)歷這樣的坎坷，某種意義上講是緣于無知，當(dāng)醫(yī)生告訴自己患的是肛瘺的時(shí)候，當(dāng)時(shí)幾乎是一無所知，也沒有重視起來。兩次手術(shù)失敗后才開始去查閱資料，進(jìn)行了解和研究。為了讓自己的這次經(jīng)歷變得有價(jià)值，我就跟王主任表達(dá)了想要普及肛瘺知識(shí)的想法，王主任覺得很好，愿意配合。于是，在國內(nèi)康復(fù)期間，我就不斷“騷擾”王主任，還好，在我回美國之前，完成了全部采訪。現(xiàn)在你們看到的內(nèi)容是我回美國后整理的。內(nèi)容共分認(rèn)識(shí)肛瘺、肛瘺治療、手術(shù)難點(diǎn)、手術(shù)復(fù)發(fā)、肛瘺預(yù)防和肛瘺擇醫(yī)六大部分。如果你不想像我一樣走彎路，不想再漏，一定要認(rèn)真看完全文。對話之一：認(rèn)識(shí)肛瘺馬博士問也許是我孤陋寡聞，在這次得病之前，我只知道有痔瘡，真的不知道還有肛瘺這個(gè)病?；貒笠蛔≡海姷讲》坷镞€有那么多像我一樣的患者。王教授，肛瘺常見嗎？哪些人容易得這個(gè)??？王教授回答這里有個(gè)誤區(qū)，人們之所以不太了解肛門直腸還存在其它一些疾病，是因?yàn)槎急恢摊彺粤耍灰亻T不舒服，我們的第一反應(yīng)就是，呀，自己得痔瘡了。肛門直腸部位其實(shí)有三大疾病，老大痔瘡，老二肛瘺，老三肛裂。老大發(fā)病率最高，老二危害性最大，老三最痛苦。我們?nèi)メt(yī)院看病，首先要選擇科室，現(xiàn)在的科室名稱基本都是用人體器官或系統(tǒng)來叫，比如看痔瘡要去肛腸科，但是過去不這樣，尤其是中醫(yī)院，看痔瘡要去痔瘺科，用疾病命名?！爸摊洝痹谶^去代表了肛腸病，你看到肛瘺的地位了吧。在肛腸疾病中，肛瘺的發(fā)病率國外約為8%，國內(nèi)約3.60%。這個(gè)數(shù)據(jù)雖比不上痔瘡，但也不算低了。與痔瘡相反的是，肛瘺并不像痔瘡，歲數(shù)越大發(fā)病率越高，它更青睞年輕男性，1～10歲的小兒及20歲左右的壯小伙是絕對的高發(fā)人群。此外，一些其它疾病患者也極易患病，如腸道炎性疾病尤其是克羅恩病、白血病、糖尿病等。所以，有時(shí)當(dāng)肛瘺發(fā)生，還要查查看是否有這些原發(fā)病存在。馬博士問我注意到，國內(nèi)關(guān)于這病總共有三個(gè)名稱，肛瘺、肛漏、肛周膿腫，您能一一給解釋下嗎？另外，這個(gè)瘺或漏的含義是什么？是真的漏糞嗎？王教授回答肛瘺和肛漏是一個(gè)病的兩個(gè)叫法，就像你除了有個(gè)中國名外，在美國也一定有個(gè)英文名字。肛瘺是西醫(yī)和現(xiàn)在通常的叫法，肛漏是中醫(yī)名。肛周膿腫是肛瘺的前身，是一個(gè)病的兩個(gè)階段。膿腫的病灶較大，是個(gè)窟窿，當(dāng)縮小成一條管道，就叫肛瘺了。瘺專指疾病，漏含義更寬泛，但二者表達(dá)的一個(gè)意思就是，頑固，遷延不愈，有物流出，當(dāng)然這個(gè)“物”絕大部分情況是膿水，少數(shù)患者也可能是稀便或腸黏液。所以有人將肛瘺比作是一只善于偷糞的老鼠。肛周膿腫示意圖，左側(cè)位于坐骨直腸窩，右側(cè)位于骨盆直腸窩。肛周膿腫（坐骨直腸窩膿腫）肛瘺（雙側(cè)，屬于復(fù)雜性肛瘺）馬博士問有一點(diǎn)我非常不明白，肛瘺不就是組織感染了嗎，性質(zhì)不是和身體的癤子一樣嗎，為何打針吃藥，甚至連手術(shù)都治不好，它到底特殊在哪兒？王教授回答這是個(gè)非常好的問題，不僅是你，許多患者到醫(yī)院，醫(yī)生建議手術(shù)治療，都不能理解。甚至一些外科醫(yī)生，認(rèn)為很簡單，感染嘛，切開引流就可以，當(dāng)失敗幾次后才意識(shí)到問題的嚴(yán)重性。肛瘺是感染不假，是“癤子”也不假，但它是特殊的癤子，其特殊性在于其獨(dú)特的發(fā)病部位-肛門直腸周圍，結(jié)果：1、引流不暢-肛周肌肉豐富，肛管高壓。2、感染源在腸而非一般的癤腫在皮膚，會(huì)造成持續(xù)不斷的感染。3、糞便持續(xù)污染。4、肛腺先感染后蔓延。5、一部位感染后，蔓延情況嚴(yán)重，會(huì)造成多部位發(fā)病。正是這些因素的作用，使得這種感染，不僅“根深”而且還“蒂固”，想輕易就去拔除，很難。馬博士問那您的意思是膿腫就一定會(huì)形成肛瘺了？我得病之后在網(wǎng)上研究過一些美國關(guān)于肛周膿腫和肛瘺的文章，包括ASCRS（美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)）網(wǎng)頁上的介紹，上面都說只有50%的膿腫會(huì)發(fā)展成為肛瘺。您如何評價(jià)？王教授回答我也看到過你查閱的資料，美國的同行在這個(gè)問題上的確過于樂觀，也過于保守。先說保守，“帶瘺生存”是他們提出來的，這可能是的確找不到理想的方法，或者對手術(shù)的副作用有所顧忌，而采取的無奈之舉吧。試想，年紀(jì)輕輕得病，然后與膿血打一輩子交道，恐怕很難想象。正因?yàn)槿绱?，很多在美的中國患者最終選擇回國治療。我每年接待這樣的患者不下20例。再說樂觀，據(jù)我們數(shù)十年的觀察，膿腫不形成肛瘺的幾率只有不到5％，如果不積極采取手術(shù)治療，95％以上患者都會(huì)演變成肛瘺。即便小兒肛瘺也是如此。馬博士問“帶瘺生存”？這是個(gè)很有意思的提法，難道肛瘺對人體就沒有什么危害嗎？王教授回答當(dāng)然不是，所以我說我們的美國同行是過于保守，也過于樂觀。我先介紹三個(gè)病例。病例一：這是2011年我援疆時(shí)治療的一個(gè)患者，男性，54歲，肛瘺半年，大便困難，上醫(yī)院檢查診斷是復(fù)雜肛瘺合并瘢痕性直腸狹窄，就做了改道手術(shù)，就是糞便不從肛門，而是從肚子上排出。三個(gè)月肛瘺及狹窄沒有任何好轉(zhuǎn)，遂找到我。這是什么情況？肛瘺造成直腸狹窄。當(dāng)然后來經(jīng)過我的治療，已經(jīng)把腸道又改了回去。病例二：這個(gè)病例大概是15年前的事，三年他做了4次手術(shù)，但都復(fù)發(fā)了，后來到了第五年來診，我看局部組織過硬，取病理化驗(yàn)，癌變。病例三：這是內(nèi)蒙我一個(gè)學(xué)生經(jīng)歷的。這個(gè)患者還算是他的朋友，肛周膿腫找到他，因?yàn)槭炻?，事又多，就讓給救救急。我的學(xué)生處理也不算有什么大問題，注射器抽膿，輸液抗炎。5天后局部膿腫增大，發(fā)熱不退，就又來了。這次我的學(xué)生就給他做了手術(shù)，但術(shù)后3天的時(shí)候病情突然加重，急送上級(jí)醫(yī)院，搶救7天，最后死亡，死因是感染。雖然這三個(gè)是極端的例子，但肛瘺絕不是可以與之和平共處的疾病。我曾經(jīng)寫過一篇文章，稱其為肛門第一殺手，其實(shí)一點(diǎn)不為過。膿腫和肛瘺不手術(shù)不行，手術(shù)也會(huì)對肛門組織造成一定程度的損傷，唯一的做法，就是早手術(shù)，巧手術(shù)，把損傷程度減低到最小。馬博士問原來肛瘺這么可怕。我在查資料的時(shí)候，經(jīng)?？吹綇?fù)雜性肛瘺這個(gè)名稱，怎么理解？復(fù)雜是否就是難治？王教授回答這個(gè)不能完全按照字義理解，醫(yī)學(xué)上“復(fù)雜性肛瘺”的定義是指瘺管2個(gè)或2個(gè)以上，如果只有一個(gè)瘺管就叫“單純性肛瘺”，當(dāng)然同等條件下，復(fù)雜性肛瘺肯定要比單純性肛瘺難治。復(fù)雜性肛瘺可能是膿腫直接形成，也可能是單純性肛瘺拖延不治造成。所以早治意義重大。馬博士問高位肛瘺呢？高位和低位怎樣界定？王教授回答肛瘺的全稱叫肛門直腸周圍瘺，我們可以這樣理解，位于肛門或肛管周圍的瘺是低位瘺，位于直腸周圍的瘺是高位瘺。當(dāng)然醫(yī)學(xué)上的分法比這要復(fù)雜得多。 其實(shí)最早將肛瘺分為高位和低位是英國人提出的。以齒線為界，向上就是高位肛瘺，向下就是低位肛瘺。這種方法簡單明了，實(shí)用性很強(qiáng)。因?yàn)辇X線是肛門和直腸的分界線，我們可以看得到，而位于齒線處的肛竇正是肛瘺的感染內(nèi)口。 國內(nèi)高低位的分界線選擇的是外括約肌深層，這個(gè)從解剖學(xué)上可以做到，但臨床很難，因?yàn)橥饫s肌深層是肛周最隱蔽的肌肉，可操作性差。 我個(gè)人認(rèn)為，最應(yīng)該用來作為分界線的是骨盆底，盆底的肌肉我們又叫肛提肌，也就是說以肛提肌為界最為科學(xué)。為什么這么說呢？說到肛瘺，我們不得不回頭看看它的前身，肛周膿腫。高位肛瘺來自于高位肛周膿腫。人體有四個(gè)地方的膿腫我們稱是高位的，直腸黏膜下、直腸后和直腸兩側(cè)的骨盆直腸窩膿腫。這些膿腫都位于直腸內(nèi)外，都位于骨盆內(nèi)。所以高位肛瘺其實(shí)也就是瘺管位于直腸周圍的瘺，當(dāng)然在肛提肌上了。而骨盆底是可以用指診來觸知的。 肛瘺之所以一定要分出高位和低位，主要是因?yàn)榕c一個(gè)重要組織有關(guān)，也就是我們常說的“肛直環(huán)”。這個(gè)環(huán)由內(nèi)外括約肌和肛提肌組成，是維護(hù)肛門功能最主要的組織。高位肛瘺穿越了這個(gè)環(huán)，手術(shù)時(shí)如何處理這個(gè)環(huán)是個(gè)世界難題。而低位肛瘺基本都在這個(gè)環(huán)的下方，即使是按照最原始的手術(shù)方法，一般也不會(huì)出大問題。馬博士問我一開始去看醫(yī)生，是因?yàn)槠ü缮掀鹆藗€(gè)蠶豆大小的腫塊，疼痛也不明顯，只是坐下壓迫的時(shí)候會(huì)痛。我去就醫(yī)的時(shí)候，第一家給我手術(shù)的肛腸專家在手術(shù)前也認(rèn)為我不是肛周膿腫，只是一個(gè)一般的癤腫，開刀排出來就好了。肛周膿腫早期究竟有哪些癥狀呢？像我這樣癥狀不明顯的，要如何及早確診呢？王教授回答我先明確兩點(diǎn)：第一，以肛門為中心點(diǎn)，感染部位距離這個(gè)中心點(diǎn)在8cm范圍內(nèi)，80％屬于肛周膿腫，5cm范圍內(nèi)，這種可能性上升到95％，而3cm范圍內(nèi)，可能性幾乎100％。第二，肛周膿腫的表現(xiàn)可以用四個(gè)字來概括：紅、腫、熱、痛。紅，就是外觀看上去是紅的。腫，就是局部隆起，或觸之有硬結(jié)或包塊。熱，局部皮溫高，或體溫升高，溫度高低與感染范圍成正比。痛，幾乎所有的患者都有這一癥狀，表現(xiàn)為持續(xù)與漸重性。低位疼痛明顯，高位可能會(huì)表現(xiàn)為墜脹與便意感。現(xiàn)在對膿腫的診斷可以借助核磁、CT和B超，尤其是B超，應(yīng)用非常普遍，效果也很好。值得注意的是，肛周膿腫不同于身體其他部位的感染，有時(shí)非常兇險(xiǎn)，如果不及時(shí)處理，可能會(huì)導(dǎo)致感染性休克，甚至危及生命，就向前面介紹的那個(gè)病例一樣。所以一旦發(fā)現(xiàn)肛門周圍有以上表現(xiàn)，一定要及時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行檢查與治療。本圖揭示的是外口距離肛門緣的位置與內(nèi)口位置的對應(yīng)關(guān)系。馬博士問我發(fā)現(xiàn)，在談到肛周膿腫和肛瘺的時(shí)候，有一個(gè)關(guān)鍵詞出現(xiàn)的頻率非常高，就是“內(nèi)口”，您能給我們解釋下內(nèi)口到底是怎么回事嗎？王教授回答典型的肛瘺就是一根通暢、完整的管道，一頭在肛內(nèi)，一頭在肛外。在肛內(nèi)的端口就是內(nèi)口。內(nèi)口的位置95％位于肛門與直腸的交界線齒線處，這其中70％位于后正中位的齒線處。還有約5％位于直腸壁。內(nèi)口的定位有時(shí)很難，很多內(nèi)口平時(shí)處于閉合狀態(tài)，只有30％左右的肛瘺內(nèi)口出現(xiàn)凹陷與硬結(jié)，可以觸知。內(nèi)口的定位方法有很多，但沒有一種方法是通用的，臨床要視具體病情，合理選用，有時(shí)需要多方法配合。這也是肛瘺難治及易復(fù)發(fā)的原因之一。內(nèi)口之所以會(huì)高頻率出現(xiàn)，是因?yàn)樗歉腥镜脑搭^，是肛瘺和膿腫的治療核心，好比是樹根，如果內(nèi)口找不到，或內(nèi)口沒有打開，就像只把樹干鋸斷，樹根仍會(huì)長出新枝。你之所以會(huì)回國做第三次手術(shù)，就是因?yàn)榍皟纱问中g(shù)都沒有觸碰到這個(gè)病的病根－內(nèi)口。由此可見，內(nèi)口有多重要。比較而言，肛周膿腫比肛瘺的內(nèi)口更難定位，這也是很多醫(yī)院很多醫(yī)生分幾次治療肛周膿腫的原因。馬博士問經(jīng)您這么介紹，解開了我心頭的很多疑問，最后還有一個(gè)問題，我們談的是肛瘺，還有一種瘺叫“直腸陰道瘺”，跟肛瘺是一回事嗎？王教授回答直腸陰道瘺與肛瘺相似相別，相似是都不能自愈或通過藥物治愈，只有手術(shù)才有治愈可能。相別是發(fā)病機(jī)理不同，相比而言，直腸陰道瘺治療難度更大。直腸陰道瘺的病因最主要是外傷，也有部分是先天或局部感染造成。婦科手術(shù)、肛腸手術(shù)是外傷的主因，我曾經(jīng)遇到一例患者，是因?yàn)樽鎏幣ば迯?fù)造成，這很不應(yīng)該。未完待續(xù)>>>>>特別聲明：本文文字內(nèi)容屬于原創(chuàng)，擁有獨(dú)家版權(quán)，嚴(yán)禁復(fù)制，轉(zhuǎn)載應(yīng)保持全文的完整性，并注明出處。本文系王晏美醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2015年08月09日36650
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劉曉彬副主任醫(yī)師 深圳市中醫(yī)肛腸醫(yī)院 肛腸四科 隨著人們生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生著潛移默化的改變，一些不良因素也摻雜其中，從而導(dǎo)致近些年來肛周疾病發(fā)病率日益上升。而作為肛周常見疾病的肛瘺，發(fā)展快，愈合慢，治療難，受到人們的關(guān)注。 肛瘺癥狀有哪些 ？張先生的肛門邊有硬硬的腫物，偶爾會(huì)腫，破了后會(huì)有膿出來，自己以為是痔瘡，就沒放在心上，直接在藥店買點(diǎn)外用藥涂一下，癥狀有時(shí)候就消下來了?？珊髞磉@個(gè)癥狀老是反反復(fù)復(fù)，因?yàn)槁犝f做痔瘡手術(shù)要住院，怕耽誤了工作，一直忍著。但最近突發(fā)肛周紅腫疼痛，伴隨寒戰(zhàn)高熱，排尿排便困難。到醫(yī)院急診一看才知道，原來他患的并不是痔瘡，而是肛瘺，并已引發(fā)了肛周膿腫。 作為一種高發(fā)性肛門疾病，肛瘺的發(fā)病率僅次于痔瘡。肛瘺的危害性和痛苦程度也只有得過肛瘺的患者們才有切身的體會(huì)：成人患者自愈機(jī)會(huì)極少，患者因?yàn)橥窗W，影響工作和學(xué)習(xí)，而且肛瘺拖的時(shí)間長了還會(huì)使身體虛弱消瘦、精神不振、抗病能力下降，甚至出現(xiàn)貧血。由于多次反復(fù)發(fā)作，膿液可穿破管壁順括約肌間隙蔓延，而使肛瘺變得多發(fā)和復(fù)雜，不但給治療帶來了困難，而且也影響到肛門的正常生理功能，甚至可形成直腸陰道瘺、直腸尿道瘺和直腸膀胱瘺等，侵及周圍臟器。 肛瘺不治危害大 肛瘺病人最關(guān)心的一個(gè)問題就是，肛瘺有沒有癌變的傾向，幾率是多大？專家指出，對于肛瘺癌變的問題，有三點(diǎn)需解釋：一是肛瘺和癌并沒有直接關(guān)系，肛瘺不是癌癥的前期病變；但由于長期的炎癥刺激或者瘢痕組織的變異，慢性肛瘺確實(shí)有癌變的可能，在臨床治療中將切除瘺道送病理檢驗(yàn)時(shí)，曾發(fā)生過類似的病例；第三是慢性肛瘺癌變的病例十分少見，肛瘺癌變的概率很低，以磷癌為主。有一種統(tǒng)計(jì)認(rèn)為肛瘺發(fā)生癌變是 0.1%的概率，所以患者大可不必過分緊張。但是肛瘺的危害還是很明顯的，特別是反復(fù)發(fā)作的患者，單純瘺有可能發(fā)展成復(fù)雜瘺。肛瘺如果導(dǎo)致癌變，原因主要有：長期的慢性炎癥刺激，長期炎癥存在，使得膿性物，以及糞便從瘺管排出，從而刺激細(xì)胞異常增生，導(dǎo)致惡性病變。細(xì)菌感染，細(xì)菌長期存在于瘺管內(nèi)，特別是綠膿桿菌或結(jié)核菌感染，纏綿不愈，可導(dǎo)致癌變。藥物刺激，長期大量地使用各種局部外用藥，經(jīng)常刺激局部，導(dǎo)致癌變。因此一旦確診為肛瘺疾病，則盡早治療，爭取盡早痊愈，防止病久癌變。 不良習(xí)慣當(dāng)改變 造成肛瘺的原因與不良生活習(xí)慣有關(guān)，例如：上廁所時(shí)看書看報(bào)，造成下蹲或排便時(shí)間延長；經(jīng)常的腹瀉或者便秘，甚至排便不規(guī)律。長期飲酒或喜食辛辣食品的人群，以及結(jié)腸功能紊亂的人群，肛腸疾病的發(fā)病率會(huì)明顯上升。長期站立或久蹲，久坐，肛周局部受涼等。養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，避免以上不良因素，可以有效預(yù)防肛瘺發(fā)生。 但如果真的患上肛瘺疾病，也不要著急，積極的保守治療和調(diào)養(yǎng)，可以有效延緩肛瘺疾病的發(fā)展。肛瘺時(shí)肛周常常沾有膿液，容易引起濕疹，因此排便后在淋浴或坐浴以保持患部清潔的同時(shí)，保持肛周的干爽。有的患者用肥皂、消毒劑清洗患處，可能會(huì)產(chǎn)生相反的效果。本來就薄弱的皮膚在藥物的刺激下會(huì)變得更薄弱，因此最好用溫水輕輕擦洗患處即可。此外每日最好更換肛周敷料 2～3次。另外強(qiáng)調(diào)一下，僅僅這樣是不可能治愈肛瘺的，應(yīng)盡早就診，才能徹底治愈。 福田醫(yī)院肛腸?？?劉曉彬（微信號(hào)doctorliu811)2015年01月13日10951
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王晏美主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 肛腸科 1、肛瘺能自愈嗎？A、能 B、不能答案：B解析：肛瘺不同于人體一般性感染，其細(xì)菌來自腸道，先造成肛腺感染，然后擴(kuò)散到肛門直腸周圍。一旦患病即不可自愈，必須通過手術(shù)處理內(nèi)口，解決瘺管引流，才可最終治愈。2、肛瘺會(huì)癌變嗎？A、會(huì) B、不會(huì)答案：A解析：肛瘺雖屬于感染性疾病，但遷延日久或多次手術(shù)治療，就可能會(huì)造成瘺管癌變。3、肛瘺的發(fā)病原因是什么？A、過度疲勞 B、便秘答案：A解析：肛瘺是一種內(nèi)源性感染，過度疲勞造成免疫力下降，腸道細(xì)菌突破肛門直腸交界處的屏障造成肛腺感染，最終形成肛瘺。4、小兒肛瘺的手術(shù)時(shí)機(jī)是多大歲數(shù)？A、10歲以上 B、根據(jù)病情擇機(jī)手術(shù)答案：B解析：小兒肛瘺大多表淺，原則上可以盡早手術(shù)。5、肛瘺復(fù)發(fā)的原因是什么？A、瘺管閉合 B、手術(shù)未處理好內(nèi)口和瘺管引流答案：B解析：不手術(shù)肛瘺不能治愈，但手術(shù)了也會(huì)有復(fù)發(fā)的可能，其主要原因是未合理處理內(nèi)口或未找到內(nèi)口，同時(shí)未解決好瘺管的引流問題。6、高位肛瘺的治療難點(diǎn)在哪？A、瘺管太深不好操作 B、術(shù)中損傷肛門功能答案：B解析：由于高位肛瘺瘺管跨越肛直環(huán)，手術(shù)治療時(shí)按照傳統(tǒng)的方法要全部切開瘺管，所以手術(shù)會(huì)同時(shí)切斷肛直環(huán)，肛直環(huán)是肛門功能的核心結(jié)構(gòu)，切斷后就會(huì)造成肛門功能下降，引起不同程度的肛門失禁。7、掛線療法治療高位肛瘺的優(yōu)點(diǎn)是什么？A、痛苦小 B、損傷小答案：B解析：掛線療法是采用膠線或絲線對瘺管進(jìn)行慢性切割，痛苦相對較大，但可以防止斷端回縮，降低對肛門功能的影響，是目前國內(nèi)外普遍采用的方法。8、小劉的肛瘺總是不好，最近還總是腹瀉，身體也消瘦了不少，他應(yīng)該考慮還有什么問題？A、克羅恩病 B、慢性結(jié)腸炎答案：A解析：肛瘺是克羅恩病的常見合并癥，克羅恩病造成的腸道潰瘍會(huì)引起慢性腹瀉和消瘦，這種情況建議應(yīng)作全消化道檢查。9、肛瘺突然合并高熱，并肛門劇痛，有可能出現(xiàn)了什么情況？A、肛瘺潰破 B、壞死性筋膜炎答案：B解析：壞死筋膜炎是一種非常兇險(xiǎn)的肛周感染，多表現(xiàn)為全身高熱，肛門疼痛，膿腫蔓延快，局部惡臭。所以，一旦出現(xiàn)這些情況考慮壞死性筋膜炎，及時(shí)手術(shù)，充分切開感染組織，否則可能會(huì)造成生命危險(xiǎn)。10、肛瘺怎樣預(yù)防？A、避免熬夜、清淡飲食、加強(qiáng)鍛煉、保持局部清潔衛(wèi)生 B、口服抗生素答案：A解析：肛瘺屬于腸道源性感染，清淡飲食可以預(yù)防腸道腐敗菌大量繁殖，避免熬夜和加強(qiáng)鍛煉可以提高免疫力，注意局部清潔衛(wèi)生防止汗腺及肛腺感染，這樣就可以一定程度預(yù)防肛瘺的發(fā)生。（為北京市科委“健康科學(xué)100分”微信互動(dòng)平臺(tái)提供的專稿）2015年01月12日14113
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安阿玥主任醫(yī)師 解放軍305醫(yī)院 肛腸外科 肛瘺全稱應(yīng)為肛門直腸瘺，中醫(yī)又叫肛漏，是肛門直腸周圍軟組織感染化膿后向外潰破或被人為切開后形成的管道，這種管道開始為一個(gè)，隨著病情的發(fā)展，可以有多個(gè)。管道的內(nèi)口是感染的入口，90%以上位于肛內(nèi)距肛門口約4厘米齒線處的肛竇，管道的外口即是潰破口或手術(shù)切口，多數(shù)在肛門外，但也有在肛門內(nèi)或直腸壁。 肛瘺是肛腸常見病，我國約占肛腸發(fā)病率的10%左右，以20-40歲的青壯年多間，嬰幼兒也不少見。其對人體的影響是肛周反復(fù)感染、腫痛、肛周組織瘢痕化,少數(shù)病程長的肛瘺，10年以上，有一定惡變傾向。肛瘺和肛旁膿腫一樣，不同于身體其他部位的感染，由于發(fā)生在肛門直腸附近，在肛門或直腸腔內(nèi)有一固定感染來源，即內(nèi)口，同時(shí)病灶位于肛門括約肌內(nèi)，括約肌的舒張和收縮會(huì)影響膿液的排出。因此說，肛瘺和肛旁膿腫一旦發(fā)生，不論輕重，就沒有自愈的可能，藥物治療也只會(huì)減輕癥狀，臨床只有通過手術(shù)治療才能達(dá)到治愈目的。以往曾有許多人試圖用手術(shù)以外的多張方法治療，但都以失敗告終，至少可以說，到目前為止還未發(fā)現(xiàn)非手術(shù)方法能治愈肛瘺和肛周膿腫。 肛瘺手術(shù)的目的是切開瘺管，清除內(nèi)口，徹底消除感染來源，使瘺管引流通暢，讓新生的肉芽組織由創(chuàng)底向上生長，逐漸填平創(chuàng)口。馬蹄形肛瘺術(shù)前（左右兩側(cè)臀部均可見明顯外口）馬蹄形肛瘺術(shù)后3周（切口已基本愈合，肛門無變形，肛門括約肌收縮良好）2014年12月18日12955
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高連剛主治醫(yī)師 臨沂市中醫(yī)醫(yī)院 肛腸（痔瘺）科 肛瘺會(huì)不會(huì)癌變？ 肛瘺和癌沒有直接關(guān)系，肛瘺不是癌癥的前期病變。慢性肛瘺癌變有一定機(jī)率，但十分少見。自Rosser于1934年首次報(bào)道以來,每篇文獻(xiàn)報(bào)道的病例不超過6例。 肛瘺癌變以黏液腺癌常見，是腺癌的一種。腺癌是腺上皮惡性腫瘤。腺上皮屬于上皮組織，上皮組織如口腔，鼻腔，消化道，呼吸道，某些器官表面的間皮等等。腺腔擴(kuò)張，含大量黏液，癌細(xì)胞似漂浮在黏液中。好發(fā)部位為胃和大腸。 組織病理學(xué)檢查:粘液腺癌50%以上的成分包含有細(xì)胞外黏液池，主要生長方式是：①腺體由柱狀黏液分泌上皮組成，間質(zhì) 腺腔中存在黏液；②細(xì)胞呈鏈狀或不規(guī)則串狀散在漂浮于黏液湖內(nèi)。腺體間質(zhì)中也可見到黏液。 原因：肛瘺經(jīng)久不愈、反復(fù)發(fā)作造成的慢性炎癥刺激、組織增生、纖維化導(dǎo)致組織的不典型增生為肛瘺癌變的主要病理學(xué)基礎(chǔ),肛瘺如未能及時(shí)治療或治療不規(guī)范,導(dǎo)致的管道狹窄,扭曲,引流不暢,假性愈合,加之反復(fù)感染,瘢痕組織增生,局部血供不良,形成一個(gè)多次重復(fù)感染并有較多纖維組織增生的慢性化膿性感染灶,為癌變提供了有利的條件。在炎癥長期反復(fù)的刺激下,感染瘺道的腺體組織出現(xiàn)化生改變,最終導(dǎo)致組織癌變。藥物刺激：長期、大量使用各種外用藥物，經(jīng)常刺激肛門。長期的慢性炎癥刺激，刺激組織細(xì)胞異常增生。細(xì)菌感染。 慢性肛瘺癌變時(shí)間：多個(gè)報(bào)道病例皆為 10年以上。我科最近診治三例一例為10年（已有轉(zhuǎn)移），一例為4年，一例為2年。皆有長期大量飲酒史。 這種由慢性肛瘺演變來的惡性腫瘤,在臨床上不同于一般的肛管直腸癌,早期通常無腹瀉或便秘的主訴,直腸刺激癥狀、便血情況也較少見,直腸鏡檢時(shí)一般無直腸粘膜的破損和腫塊。早期表現(xiàn)多為肛周膿腫或肛瘺癥狀所掩蓋,故其早期診斷較困難。多具備以下特點(diǎn):原發(fā)的肛瘺癥狀加重,瘺道分泌液量增加;疼痛呈進(jìn)行性加劇;瘺管排出液的性質(zhì)發(fā)生變化,出現(xiàn)膠凍樣液及血性液,有時(shí)混有壞死組織,有特殊惡臭味;在原瘺管部位出現(xiàn)進(jìn)行性增大腫塊,后期可破潰,有液體流出。 肛瘺癌變一經(jīng)確診,以盡早手術(shù)為宜,有的學(xué)者認(rèn)為應(yīng)行廣泛腹會(huì)陰聯(lián)合切除;也有的學(xué)者認(rèn)為肛瘺癌變的淋巴轉(zhuǎn)移途徑主要播散至下腹部及腹股溝淋巴結(jié),癌腫生長緩慢,故主張局部切除。我們認(rèn)為對于局部切除要慎重,以廣泛腹會(huì)陰聯(lián)合根治更適宜,腹股溝淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者宜同時(shí)行腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)。 因此臨床醫(yī)生應(yīng)該對慢性肛瘺、肛周膿腫患者,尤其是肛瘺術(shù)后傷口長期不愈合,傷口異常改變的患者,常規(guī)進(jìn)行組織學(xué)檢查,做到早期診斷、早期治療。2014年10月05日13433
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范學(xué)順主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 肛腸科 肛瘺全稱為：肛門直腸瘺，是肛門周圍膿腫破潰或切開排膿后，膿腔逐漸縮小形成的瘺道，是肛腸科三大疾病之一。發(fā)病年齡以20~40歲為主，男性多于女性?！静∫颉扛丿浀牟∫蛴泻芏?，其中最主要的是肛周膿腫。肛周膿腫既是肛腸常見病之一，又是肛瘺最主要的病因，是糞便滯留在肛隱窩感染形成肛腺炎，如未能及時(shí)治療，感染擴(kuò)散，侵犯周圍組織，形成肛周膿腫，膿腫向皮膚或粘膜侵犯、破潰或被醫(yī)生切開排膿后，隨膿液流出膿腔逐漸萎縮，膿腔壁結(jié)締組織增發(fā)生，形成或直或彎的管道，就是肛瘺。形成過程如圖所示： 肛瘺的第二個(gè)病因是直腸肛門損傷，當(dāng)肛管直腸因肛裂、外傷、會(huì)陰部手術(shù)導(dǎo)致局部皮膚黏膜破損時(shí)，細(xì)菌浸入傷口局部反復(fù)感染可以形成皮下肛瘺。其他如潰瘍性結(jié)腸炎、腸結(jié)核、克羅恩病、直腸癌等都有可能侵破局部皮膚、粘膜形成肛瘺?！景Y狀】1.流膿：患者會(huì)發(fā)現(xiàn)自己肛門周圍經(jīng)常有膿液流出來，總擦也擦不干凈，十分困擾。這有可能是肛瘺已經(jīng)形成了，肛瘺患者由于局部感染化膿以及炎癥的刺激，常會(huì)產(chǎn)生淡黃色或白色粘稠有臭味的膿液，新形成的肛瘺或炎癥急性發(fā)作期的瘺管膿液較多，臭味較重，顏色黃而且粘稠，隨著瘺道周圍組織激化和膿液的排出，膿液會(huì)逐漸減少，時(shí)有時(shí)無，變成稀薄的白色的膿液，如果膿液突然增多，有可能是有新的膿腔和瘺管形成。2.硬結(jié)：由于炎癥刺激，局部纖維組織增生，肛瘺患者多數(shù)可在肛門周圍摸到條索狀硬結(jié)，如果炎癥急性發(fā)作時(shí)肛瘺外口封閉，還可能摸到較大的腫塊。3.疼痛：肛瘺相當(dāng)于肛周膿腫的慢性期，與肛周膿腫不同的是，肛瘺平時(shí)一般不感覺到疼痛，只有在引流不通暢膿液積存在管腔內(nèi)時(shí)局部腫脹疼痛。4.瘙癢：因肛門內(nèi)分泌物增多或肛門周圍膿液的刺激，常導(dǎo)致肛門周圍皮膚瘙癢或肛周濕疹?！绢A(yù)防】預(yù)防肛瘺應(yīng)該做到：1.多吃蔬菜、水果，多運(yùn)動(dòng)，保持大便通暢，避免便秘，不要久蹲廁所（每次大便時(shí)間小于3分鐘，最多不超過5分鐘），養(yǎng)成良好的大便習(xí)慣，保持局部清潔，如有肛周膿腫、肛裂表現(xiàn)及時(shí)就醫(yī)。2.定期體檢，預(yù)防并及早治療可能引起肛瘺的原發(fā)病。3.平時(shí)少飲酒，少吃辛辣食品，避免腹瀉，只要不出現(xiàn)膿腫，一般不會(huì)產(chǎn)生肛瘺?！驹缰委煛?值得一提的是，目前如果肛瘺已經(jīng)形成，用藥保守治療是無法根治的，徹底治愈只有手術(shù)一個(gè)選擇。據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)顯示，由于局部長期刺激，肛瘺長期姑息不予治療有癌變的風(fēng)險(xiǎn)。2014年03月30日7638
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沙靜濤主任醫(yī)師 西安市中醫(yī)醫(yī)院 肛腸科 我與患者談肛瘺經(jīng)常有些患者來院就診訴痔瘡發(fā)作，但檢查下來其實(shí)不是痔瘡，而是肛瘺。肛瘺對很多人來說很陌生，常會(huì)誤認(rèn)為是痔瘡，然后去藥店買痔瘡藥膏涂抹，常效果不佳，嚴(yán)重的還會(huì)貽誤病情甚至加重病情。那么肛瘺作為肛腸科另外一種常見病，有些什么特點(diǎn)?我們該如何認(rèn)識(shí)它、治療它呢?肛瘺的特點(diǎn)及癥狀肛瘺在任何年齡都可發(fā)病，包括嬰幼兒，以青壯年多見，男性多于女性，但嬰幼兒肛瘺隨著機(jī)體及腸道免疫功能的健全，有一部分患兒會(huì)自愈。成人肛瘺則屬于感染性疾病，各種原因?qū)е录?xì)菌從肛門內(nèi)的黏膜薄弱或破損處侵入(一般是肛隱窩處)，繼而向周圍及肛外擴(kuò)散蔓延，形成肛瘺。肛瘺的臨床表現(xiàn)是局部反復(fù)流膿、久不收口，當(dāng)外口閉合膿液積聚時(shí)會(huì)疼痛，或有發(fā)熱等。檢查時(shí)可觸及或探及條索通到肛內(nèi)。肛瘺一旦形成，自愈的機(jī)會(huì)極小，若不及時(shí)治療，易致瘺管復(fù)雜化，除了伴隨疾病上的痛苦還會(huì)影響生活質(zhì)量，比如經(jīng)常膿水外溢，污染衣褲；局部皮膚經(jīng)常受到刺激，可導(dǎo)致濕疹，瘙癢不止，影響工作、學(xué)習(xí)和生活。肛瘺早治意義重大絕大多數(shù)肛瘺開始為單純性肛瘺，隨著疾病的反復(fù)發(fā)作，要么變成多瘺管的復(fù)雜性肛瘺，要么向深部發(fā)展變成高位肛瘺。越復(fù)雜的肛瘺所侵犯的肛周組織及肛門括約肌就越多，會(huì)給手術(shù)增加難度，術(shù)后的創(chuàng)傷也會(huì)更大，甚至?xí)绊懟颊叩母亻T功能，嚴(yán)重的話還會(huì)大便失禁。另外，反復(fù)發(fā)作的肛瘺有一定的癌變可能。故及時(shí)的手術(shù)治療，不光是肛瘺的治療原則，也是預(yù)防肛瘺癌變的有效途徑。肛瘺預(yù)防良好的生活習(xí)慣是必不可少的:1.避免過度疲勞；2.避免過食辛辣刺激食物及飲酒；3.避免經(jīng)常性的腹瀉。__2014年03月10日8157
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王晏美主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 肛腸科 微博地址：http://weibo.com/1687505121/profile?topnav=1&wvr=5▲以前聽說國外看個(gè)牙要做全身檢查，所以看牙很貴，現(xiàn)在這種情況在國內(nèi)已經(jīng)不足為奇了。今天一“肛瘺”患者，雖然位置高，指診就可清晰觸及瘺管位置、粗細(xì)和走向，但之前在一家醫(yī)院被做了核磁、加強(qiáng)CT、B超和結(jié)腸鏡四大檢查，這有必要嗎？不說費(fèi)用，就這CT，一次的輻射量約相當(dāng)于照300張X光片啊?！恍┚W(wǎng)上咨詢兒童膿腫和肛瘺的患者家屬提到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議給孩子行“掛線治療”，這是非常錯(cuò)誤的。掛線療法不僅不會(huì)減輕對局部的損傷，還會(huì)加重瘢痕，對孩子肛門功能會(huì)造成嚴(yán)重影響。兒童肛瘺一般都比較表淺，直接切開就可以了?！挛鐑衫呶化浭中g(shù)，關(guān)于外口與內(nèi)口的關(guān)系，再次顛覆經(jīng)典的索羅門(Solomen)定律。兩例患者的外口都是在肛門橫線前側(cè)，距離肛緣只有2cm，但瘺管均延伸到肛門后側(cè)肛直環(huán)上。索羅門定律告訴我們，肛門橫線前側(cè)的外口只有超過5cm，內(nèi)口才會(huì)在后側(cè)。定律也有不準(zhǔn)的時(shí)候，肛瘺變化無常。▲在電梯里聽到的對話。一個(gè)肛瘺患者出院了，朋友來接，問：“你用的是傳統(tǒng)方法還是PPH？”真是無語，看看現(xiàn)在的宣傳都把人們誤導(dǎo)成啥樣?！?，天氣炎熱，晝長夜短，如果不注意休息，往往導(dǎo)致人體過度疲勞，免疫力下降，罹患多種疾病。最近肛腸門診患者中肛周感染性疾病所占比例顯著上升。下圖患者是一例雙側(cè)臀部廣泛膿腫，患者非常痛苦。建議保證睡眠，多飲水，飲食清淡，一旦有肛周不適，及時(shí)醫(yī)院就診?！@是一例肛周化膿性汗腺炎，當(dāng)?shù)匾讶问中g(shù)治療，現(xiàn)創(chuàng)面較大，直腸與肛周組織分離，創(chuàng)面仍在繼續(xù)感染。該病是大汗腺感染后在皮內(nèi)和皮下組織反復(fù)發(fā)作，廣泛蔓延，形成范圍較廣的慢性炎癥、小膿腫，復(fù)雜性竇道和瘺管。本病長期不愈有惡變可能，早期應(yīng)盡量藥物治療，后期主要靠手術(shù)。但不可將其當(dāng)肛瘺治。經(jīng)我們病理檢查，該患者已確診為“梭型細(xì)胞腫瘤”，是否屬惡性尚需免疫組化染色檢查。肛周感染性疾病如果復(fù)發(fā)發(fā)作、久治不愈，必須要做病理檢查?！臼钦娴膯帷扛刂苣撃[不及時(shí)治療會(huì)危及性命。是真的！肛周膿腫導(dǎo)致死亡的病歷國內(nèi)屢有發(fā)生。肛周膿腫剛發(fā)生可能只是一個(gè)部位，但遷延不治，會(huì)擴(kuò)散造成肛周大范圍感染，嚴(yán)重者引起感染性休克、甚至死亡。同樣屬于肛周感染的壞死性筋膜炎死亡率更高。所以一旦出現(xiàn)肛周感染千萬不要大意?！臼钦娴膯帷扛刂苣撃[自行潰破后必形成肛瘺，膿腫和肛瘺必須通過手術(shù)才能治愈，是真的嗎？不是！有個(gè)直腸黏膜下廣泛膿腫的患者，給予抗炎治療后自行潰破，現(xiàn)在完全愈合，免了一刀。另一例患者會(huì)陰處肛瘺，只作外口擴(kuò)創(chuàng)處理，也完全治愈。兩例患者至今過去已經(jīng)數(shù)月，未再復(fù)發(fā)。▲肛瘺不愧是肛腸良性疾病中第一麻煩疾病，沒有最難，只有更難。本周手術(shù)的肛瘺，高位的，復(fù)雜的，高位復(fù)雜的，高位馬蹄的，高低位聯(lián)合同時(shí)復(fù)雜的，基本都占全了。過去認(rèn)為低位才有馬蹄的，現(xiàn)在看這個(gè)理論是錯(cuò)誤的。肛瘺難治的最主要原因是病情變化大，少有規(guī)律可循，多數(shù)麻煩的肛瘺最終是靠經(jīng)驗(yàn)來戰(zhàn)勝?！局苡瓉砀丿浐透刂苣撃[發(fā)病高峰，80％的手術(shù)都是這類患者。夏季氣候炎熱，常致陽氣宣發(fā)太過，加上防暑降溫過度貪涼食冷而使內(nèi)寒過甚，導(dǎo)致體內(nèi)陽氣虛衰。同時(shí)夏季濕毒之氣較盛，各種病菌滋生。這種正虛邪盛的變化最終導(dǎo)致了疾病的發(fā)生。預(yù)防的關(guān)鍵在于健脾清心養(yǎng)肺，多食紅色溫性食物而非生冷寒涼。▲上午一臺(tái)較“麻煩”的肛瘺手術(shù)，后側(cè)位瘺管穿過肛直環(huán)，周圍瘢痕很重，患者曾在北京某肛腸醫(yī)院切開引流。其實(shí)如果第一次直接行根治術(shù)就不會(huì)這么麻煩了?，F(xiàn)在很多醫(yī)院對肛周膿腫仍采取先引流后根治的兩次手術(shù)法，這種習(xí)慣很不好，既增加了一次手術(shù)的痛苦，又使病情變復(fù)雜，增加手術(shù)創(chuàng)傷▲昨天下午又是兩臺(tái)高位復(fù)雜肛瘺。1例是直腸后間隙和骨盆直腸窩膿腫，去年5月曾經(jīng)手術(shù)一次。1例病史已經(jīng)數(shù)年，已在直腸下端形成環(huán)形瘢痕環(huán)影響排便。高位肛瘺對肛門直腸的破壞非常嚴(yán)重，建議患病后盡量早期合理治療，不要拖延，避免低位變高位，簡單變復(fù)雜。▲下午一臺(tái)雙馬蹄型高位肛周膿腫手術(shù)費(fèi)了一個(gè)小時(shí)才完成，患者06年發(fā)病拖延至今，雖然曾經(jīng)兩次手術(shù)，但病情仍不斷加重。最近像這樣外地來京的高位復(fù)雜肛瘺越來越多，由于病情重，住院時(shí)間相對長，后面患者排隊(duì)住院等候的時(shí)間就會(huì)長，住不進(jìn)來的患者只能耐心等待了，現(xiàn)在住院真的是難。▲上午一臺(tái)較“麻煩”的肛瘺手術(shù)，后側(cè)位瘺管穿過肛直環(huán)，周圍瘢痕很重，患者曾在北京某肛腸醫(yī)院切開引流。其實(shí)如果第一次直接行根治術(shù)就不會(huì)這么麻煩了?，F(xiàn)在很多醫(yī)院對肛周膿腫仍采取先引流后根治的兩次手術(shù)法，這種習(xí)慣很不好，既增加了一次手術(shù)的痛苦，又使病情變復(fù)雜，增加手術(shù)創(chuàng)傷?！汗?jié)來臨，有一種肛腸病又將進(jìn)入發(fā)病高峰，這就是肛周膿腫。飲酒、過食油膩和熬夜及長途奔波過度疲勞是四大發(fā)病主因。該病是一種非常痛苦的疾病，肛門疼痛、發(fā)熱、納差、夜不能寐，而一旦發(fā)生就只有手術(shù)才根治，否則將形成肛瘺。過節(jié)更應(yīng)注意勞逸結(jié)合、飲食有度。▲今天一個(gè)肛瘺患者，自訴國慶長假自駕車去趟上海，回來就中槍。疲勞是肛周膿腫和肛瘺的最直接病因，想避免，請注意勞逸結(jié)合。▲肛瘺，肛周膿腫是肛周變化最復(fù)雜的疾病，特別是比較重的，一方面要盡快手術(shù)，另一方面更要合理手術(shù)，前者是救命，后者是保肛，兩者都重要。▲肛周良性疾病中，手術(shù)難度和變數(shù)最大的是肛瘺。國內(nèi)曾有20余次手術(shù)仍未治愈的病例。主要原因是很多肛瘺瘺管走形復(fù)雜，深淺不一，多少不一，尤其是跟肛門肛門括約肌的關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜?，F(xiàn)在沒有一種方法適用所有肛瘺，手術(shù)是否成功決定因素是臨床經(jīng)驗(yàn)。建議患病后要早治，最好是膿腫階段一次手術(shù)治愈?！刂苣撃[也可致人死亡。一內(nèi)蒙學(xué)生治療一例肛周膿腫患者，抗炎，抽膿減壓，10天后病情加重，轉(zhuǎn)院治療，診斷為壞死性筋膜炎、膿毒癥。經(jīng)20天治療無效死亡，年僅31歲。學(xué)生被告上法庭?；颊哓?zé)任？醫(yī)者責(zé)任？官司正在進(jìn)行中，我不在這里做評論，但本不該這樣，千萬不要小看肛周感染性疾病。2013年08月02日12596
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