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雷慶華主治醫(yī)師 達(dá)州市通川區(qū)中醫(yī)院 肛腸科 復(fù)雜性肛瘺是指有２個(gè)或以上內(nèi)口或外口，有２條以上瘺管或支管、盲管的肛瘺。復(fù)雜性肛瘺在肛瘺治療中最為棘手，因其發(fā)病的原因和形式多樣。病因達(dá)州市通川區(qū)中醫(yī)院肛腸科雷慶華1.肛瘺或膿腫的反復(fù)感染在感染發(fā)生的早期階段，病灶一般局限于肛周１個(gè)間隙，但隨著感染加重，膿腔壓力增高，感染播散至其他間隙，如向?qū)?cè)通道擴(kuò)散會(huì)形成馬蹄形肛瘺，通常出現(xiàn)在肛門后部或者在前部通過會(huì)陰體播散，或向內(nèi)外括約肌間間隙播散，形成高位瘺和括約肌上瘺。擴(kuò)散發(fā)作越頻繁，瘺管的位置就越高，支管也越多，治療也會(huì)更加復(fù)雜。2.手術(shù)操作不當(dāng)導(dǎo)致肛瘺復(fù)雜化手術(shù)治療肛瘺中由于探查不仔細(xì)、人為造成內(nèi)口或有殘余支管等因素都可以造成簡(jiǎn)單肛瘺復(fù)雜化，特別是支管的遺留會(huì)導(dǎo)致傷口久不愈合或者愈合后復(fù)發(fā)，使問題復(fù)雜化，且需多次手術(shù)，瘢痕的形成也會(huì)加重再次手術(shù)的難度。3.其他有關(guān)疾病的因素復(fù)雜肛瘺可由全身系統(tǒng)性疾病引起，如克羅恩病累及肛門導(dǎo)致克羅恩病肛門，肛周多發(fā)瘺管；復(fù)雜肛瘺也可由局部因素造成，如骶前囊腫繼發(fā)感染、化膿性汗腺炎，切開引流導(dǎo)致的“肛瘺”，雖反復(fù)切開掛線，但傷口仍不能愈合。還有患者因其他系統(tǒng)性疾病而影響傷口愈合，如糖尿病、腫瘤化療、血液病等，使簡(jiǎn)單肛瘺長(zhǎng)期不能愈合，也是導(dǎo)致復(fù)雜肛瘺的原因之一。臨床表現(xiàn)1.流膿肛門間歇性或持續(xù)性流膿。2.腫痛—般無(wú)疼痛感，僅覺肛門口墜脹或墜痛，當(dāng)膿液引流通暢后腫痛馬上減輕。有時(shí)可因內(nèi)口較大，糞便流入管道而引起疼痛，尤其是在排便時(shí)疼痛加劇。3.瘙癢由于膿液或分泌物不斷流出刺激肛周皮膚而引起潮濕、瘙癢，有時(shí)可伴發(fā)肛周濕疹。4.全身癥狀若外口暫時(shí)閉合，膿液積聚，可出現(xiàn)局部腫痛，并可伴發(fā)熱，畏寒等全身癥狀；外口破潰膿水流出后，癥狀可迅速減輕或消失。有時(shí)可因內(nèi)口較大，糞便流入管道而引起疼痛，尤其是在排便時(shí)疼痛加劇。檢查1.視診可見破潰外口，外口閉合者可觸及硬結(jié)。有時(shí)按壓瘺管，可有分泌物從外口處溢出。2.觸診通過觸摸可了解瘺管管道的深淺，走向及內(nèi)口的位置。高位肛瘺一般不易觸及硬性條索。齒線附近內(nèi)口多可摸到硬結(jié)或凹陷。3.肛門鏡檢查主要觀察肛隱窩有無(wú)充血、凹陷、流膿。在治療中可配合探針檢查內(nèi)口位置。4.染色檢查肛內(nèi)放置一塊干紗布，將亞甲基藍(lán)溶液從外口注入，如內(nèi)口未閉合，則紗布著色，能幫助找到內(nèi)口的位置。5.磁共振成像檢查（MRI）MRI可準(zhǔn)確顯示肛瘺與內(nèi)外括約肌、肛提肌的解剖關(guān)系及與肛門周圍組織的關(guān)系，明確肛瘺侵犯內(nèi)、外括約肌及肛提肌的位置、范圍、程度，為肛瘺手術(shù)提供指導(dǎo)。診斷根據(jù)肛管直腸周圍膿腫自行破潰或切開引流史及臨床表現(xiàn)，結(jié)合MRI檢查可明確診斷。治療1.藥物治療復(fù)雜肛瘺不能自愈，手術(shù)治療是治療復(fù)雜肛瘺的最有效方法，但在發(fā)作期出現(xiàn)流膿、紅腫、疼痛等癥狀時(shí)，可采取藥物治療暫時(shí)緩解癥狀。（1）外治 用活血消腫止痛洗劑坐浴，外涂金黃膏。（2）使用抗生素 急性發(fā)作期可以使用抗生素，但使用時(shí)間一般不要超過一周。（3）中藥內(nèi)服 用萆薢滲濕湯加化毒除濕湯加減，伴發(fā)熱者用仙方活命飲。2.手術(shù)治療復(fù)雜肛瘺發(fā)病原因和形式多樣，因此手術(shù)方式也樣式繁多，如何合理利用一種或數(shù)種方法治療同一患者，成為手術(shù)的關(guān)鍵。手術(shù)治療的原則：①充分探查；②充分引流；③盡可能保存肛門的功能和外觀。目前常用手術(shù)方式包括：（1）切開術(shù) 低位復(fù)雜肛瘺是臨床最常見的復(fù)雜肛瘺，治療相對(duì)簡(jiǎn)單，后遺癥少，治愈率較高。手術(shù)方法是用探針查清瘺管走向及內(nèi)口位置，一次性全部切開瘺管，剔除瘺管管壁及壞死組織，修剪創(chuàng)緣，引流通暢。該手術(shù)方法不會(huì)損傷肛直環(huán)，術(shù)后一般不會(huì)出現(xiàn)控便功能異常的情況。（2）切除術(shù) 多適用于已經(jīng)纖維化的低位復(fù)雜肛瘺。用剪刀從瘺管底部完整游離外壁，將瘺管及內(nèi)外口一并切除，也將瘺管周圍的瘢痕組織切除，直到顯露出健康組織。切除的目的是祛除腐肉，利于新肉生長(zhǎng)。臨床多與切開術(shù)聯(lián)合使用。（3）低切高掛法 適用于高位的復(fù)雜肛瘺，此術(shù)式雖然會(huì)損傷部分括約肌，會(huì)有一定肛門畸形率，但治愈率較高，多數(shù)復(fù)雜肛瘺能徹底治愈，是目前臨床一直沿用的經(jīng)典方法。其特點(diǎn)是肛管直腸環(huán)以下部分直接切開，而肛管直腸環(huán)以上部分則采用掛線法。低切高掛法避免了剖開全部組織單純掛線的痛苦，具有縮短療程、減少瘢痕和損傷、保持功能良好等優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用療效確切。（4）雙向等壓引流術(shù) 適用于高位的復(fù)雜肛瘺及馬蹄形肛瘺。該手術(shù)采取半切割掛線，先切開內(nèi)口，向上延伸0.5～1cm，向下延長(zhǎng)至肛緣外。用止血鉗自切口向高位瘺管上端探查到頂端，在頂端腸壁造口掛線，兩端收攏，適當(dāng)用力打結(jié)固定。瘺管腔內(nèi)放置一根帶側(cè)孔的乳膠管并固定，便于術(shù)后引流和沖洗。術(shù)后7天左右拆除乳膠管。術(shù)后10天左右所掛絲線松弛，予以拆除。該方法有效保護(hù)肛管的核心結(jié)構(gòu)“肛直環(huán)”術(shù)中不被完全切斷，在保證療效的前提下，有效保護(hù)了肛門功能。（5）其他手術(shù)療法 近幾年隨著外科微創(chuàng)觀念不斷深入，生物科技的創(chuàng)新，生物補(bǔ)片修補(bǔ)內(nèi)口、生物蛋白膠封堵瘺管等高科技醫(yī)用生物材料逐步應(yīng)用于復(fù)雜肛瘺的治療中，有些手術(shù)并發(fā)癥得到一定的控制，但也有新的問題不斷產(chǎn)生，對(duì)于復(fù)雜肛瘺治療臨床醫(yī)師一直在摸索中前進(jìn)。預(yù)后1.手術(shù)的目的是緩解癥狀，改善生活質(zhì)量，手術(shù)本身或多或少都會(huì)導(dǎo)致括約肌的損傷，瘢痕的形成，甚至排氣、排便及肛門精細(xì)功能的異常。術(shù)前評(píng)估手術(shù)方案對(duì)預(yù)后尤為重要。2.肛瘺是良性疾病，本身不會(huì)給患者帶來(lái)生命危險(xiǎn)，但若患者基礎(chǔ)病較多不能耐受手術(shù)，不可盲目追求手術(shù)根治而忽視其可能帶來(lái)的嚴(yán)重后果3.復(fù)雜肛瘺有一定復(fù)發(fā)率。合并有糖尿病、白血病、克隆恩病、潰瘍性結(jié)腸炎等疾病的患者，需同時(shí)積極治療原發(fā)病以減少?gòu)?fù)發(fā)。預(yù)防1.臨床醫(yī)師要提高手術(shù)操作技能，避免術(shù)中遺留支管及竇道，盡可能一次性徹底清除病灶，提高治愈率。2.養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，定時(shí)排便，每日排便后坐浴，保持肛門清潔，對(duì)預(yù)防感染有積極作用。3.積極治療肛周膿腫及單純肛瘺，以免延誤病情，發(fā)展成復(fù)雜肛瘺，加大手術(shù)難度、延長(zhǎng)愈合時(shí)間并嚴(yán)重影響肛門功能。達(dá)州市通川區(qū)中醫(yī)院 肛腸科2020年10月10日
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雷慶華主治醫(yī)師 達(dá)州市通川區(qū)中醫(yī)院 肛腸科 單純性肛瘺是指肛門旁皮膚僅有一個(gè)外口。直通入齒線上肛隱窩之內(nèi)口者，稱為內(nèi)外瘺，又叫完全瘺；若只有外口而無(wú)內(nèi)口，稱為外肛瘺，又叫外盲瘺；若只有內(nèi)口與瘺管相通，而無(wú)外口的，稱為內(nèi)肛瘺，又叫內(nèi)盲瘺。單純性肛瘺是肛瘺中發(fā)病率最高的一種，可分為低位單純性肛瘺和高位單純性肛瘺。低位單純性肛瘺是僅有一個(gè)瘺管、一個(gè)內(nèi)口和一個(gè)外口的完全瘺，內(nèi)口在齒線處，管道通過外括約肌淺部或淺部以下；低位復(fù)雜性肛瘺內(nèi)口在齒線處，管道在外括約肌深層以下，并有支管和空腔，外口和管道兩個(gè)或兩個(gè)以上。本病可發(fā)生于各種年齡和不同性別，以青壯年男性多見。病因1.肛周膿腫肛周膿腫自行潰破或切開引流后造成。2.直腸肛門損傷外傷、吞咽骨頭、金屬，肛門體溫計(jì)，肛門鏡檢查等損傷肛管直腸，細(xì)菌侵入傷口即可引起。3.痔瘡、肛裂手術(shù)痔瘡、肛裂手術(shù)后局部感染形成單純肛瘺。另外肛裂反復(fù)感染易并發(fā)皮下瘺。4.會(huì)陰部手術(shù)內(nèi)痔注射誤入肌層或手術(shù)后感染，產(chǎn)后會(huì)陰縫合后感染，前列腺、尿道手術(shù)后感染等，均可波及肛門直腸引起膿腫及瘺。5.結(jié)核既往報(bào)道結(jié)核病并發(fā)結(jié)核性肛瘺者甚多，高達(dá)26.9%，近年來(lái)明顯下降為4%～10%。主要由吞咽結(jié)核桿菌引起，少數(shù)也可由血行感染引起。6.潰瘍性大腸炎7.克羅恩病克羅恩病伴發(fā)肛瘺者高達(dá)14%～76%。8.直腸肛管癌直腸肛管癌波及深部并發(fā)肛瘺。9.血行感染糖尿病、白血病、再生障礙性貧血等病，因機(jī)體抵抗力降低，常由血行感染引起肛瘺。10.其他淋巴肉芽腫，放射菌病，尾骶骨髓炎，直腸、乙狀結(jié)腸憩室炎等也可引起肛門直腸膿腫及瘺。臨床表現(xiàn)1.流膿肛門間歇性或持續(xù)性流膿。2.腫痛—般無(wú)疼痛感，僅覺肛門口墜脹或墜痛，當(dāng)膿液引流通暢后腫痛馬上減輕。有時(shí)可因內(nèi)口較大，糞便流入管道而引起疼痛，尤其是在排便時(shí)疼痛加劇。3.瘙癢由于膿液或分泌物不斷流出刺激肛周皮膚而引起潮濕、瘙癢，有時(shí)可伴發(fā)肛周濕疹。4.全身癥狀低位單純性肛瘺一般無(wú)全身癥狀。高位單純性肛瘺急性期有膿液積聚時(shí)可伴有發(fā)熱、畏寒等全身癥狀。檢查1.視診可見破潰外口，外口閉合者可觸及硬結(jié)。有時(shí)按壓瘺管，可有分泌物從外口處溢出。2.觸診通過觸摸可了解瘺管管道的深淺，走向及內(nèi)口的位置。低位單純性肛瘺較易觸及硬性條索，可觸及條索通向肛內(nèi)。3.肛門鏡檢查主要觀察肛隱窩有無(wú)充血、凹陷、流膿。在治療中可配合探針檢查內(nèi)口位置。4.染色檢查肛內(nèi)放置一塊干紗布，將亞甲藍(lán)溶液從外口注入，如內(nèi)口未閉合，則紗布著色，能幫助找到內(nèi)口的位置。5.X線檢查自肛瘺外口注入30%～40%的碘油，照相可見瘺管分布，可顯示高位肛瘺瘺管情況。6.肛內(nèi)B超對(duì)明確單純肛瘺的病灶范圍與括約肌的關(guān)系有較高確診價(jià)值。診斷肛瘺常有肛管直腸周圍膿腫自行破潰或切開引流史，此后傷口經(jīng)久不愈，成為肛瘺的外口。治療（一）藥物治療單純肛瘺不能自愈，均需要進(jìn)行手術(shù)治療，但藥物治療是輔助手術(shù)治療的必備方法。在發(fā)作期出現(xiàn)流膿、紅腫、疼痛等癥狀時(shí)，可采取藥物治療暫時(shí)緩解癥狀。1.外治用活血消腫止痛的洗劑坐浴，外涂金黃膏。2.使用抗生素急性發(fā)作期可以使用抗生素，但使用時(shí)間一般不要超過一周。辨證論治治療，可用萆薢滲濕湯加化毒除濕湯加減，伴發(fā)熱者用仙方活命飲。（二）手術(shù)治療部分患者經(jīng)藥物治療后可出現(xiàn)瘺管暫時(shí)性閉合或一過性閉合，當(dāng)一定誘因刺激后會(huì)反復(fù)發(fā)作，比如飲食辛辣刺激、過度勞累、腸道菌群失調(diào)、機(jī)體抵抗力下降及自身免疫功能異常等。因此手術(shù)是治愈單純肛瘺最有效的方法。臨床常用的手術(shù)方式包括：1.切開術(shù)適用于臨床常見的低位單純性肛瘺，該方法操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少。手術(shù)方法是用探針查清瘺管走向及內(nèi)口位置，一次性全部切開瘺管，剔除瘺管管壁及壞死組織，修剪創(chuàng)緣，引流通暢。該方手術(shù)法不會(huì)損傷肛直環(huán)，安全有效，治愈率較高。2.低切高掛法適用于高位單純性肛瘺，是目前臨床一直沿用的經(jīng)典方法。其特點(diǎn)是肛管直腸環(huán)以下部分直接切開，而肛管直腸環(huán)以上部分則采用掛線法。此方法雖然會(huì)損傷部分括約肌，偶也有排便異常發(fā)生，但治愈率較高，多數(shù)高位單純性肛瘺能徹底治愈，臨床應(yīng)用療效確切。預(yù)后1.單純肛瘺術(shù)后可存在尿潴留、出血、疼痛等術(shù)后并發(fā)癥，需及時(shí)對(duì)癥治療。2.部分高位單純肛瘺患者手術(shù)時(shí)損傷肛門括約肌可能會(huì)出現(xiàn)肛門畸形，甚至漏氣、漏便等情況。3.合并有糖尿病、白血病、克隆恩病、潰瘍性結(jié)腸炎等疾病的患者，需同時(shí)積極治療原發(fā)病。4.久治不愈的肛瘺尚存在癌變風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)防1.合理飲食，均衡營(yíng)養(yǎng)，防治便秘和腹瀉，避免腸道菌群失調(diào)的發(fā)生，對(duì)預(yù)防肛瘺形成有重要意義。2.及時(shí)治療肛隱窩炎和肛乳頭炎，以避免發(fā)展成肛周膿腫和肛瘺。3.養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，定時(shí)排便，每日排便后坐浴，保持肛門清潔，對(duì)預(yù)防感染有積極的作用。達(dá)州市通川區(qū)中醫(yī)院 肛腸科2020年10月10日7029
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雷慶華主治醫(yī)師 達(dá)州市通川區(qū)中醫(yī)院 肛腸科 高位肛瘺是指瘺管及其支管在肛提肌和肛管直腸環(huán)上方，中醫(yī)稱肛漏。本病可發(fā)生于各種年齡和不同性別，以青壯年男性多見。肛瘺是常見的肛管直腸疾病，發(fā)病率為1.67%～2.6%，其中高位肛瘺治療難度最大，是肛腸外科臨床較難處理的疾病之一，復(fù)發(fā)率約10%。因肛周局部特殊的解剖生理環(huán)境，高位肛瘺一旦發(fā)生，常常導(dǎo)致肛周反復(fù)感染、腫痛及瘢痕化形成。當(dāng)膿液穿破管壁順著括約肌間隙蔓延可導(dǎo)致多發(fā)復(fù)雜性肛瘺、直腸陰道瘺、直腸尿道瘺及直腸膀胱瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥，最終影響周圍臟器的正常生理功能，甚至因感染敗血癥而嚴(yán)重威脅到患者的生命安全。病因1.膿腫潰破超過肛門外括約肌深層的膿腫自行潰破或切開引流后造成，常見有坐骨直腸窩膿腫、黏膜下膿腫，后期形成高位肛瘺。2.直腸肛門損傷外傷、吞咽骨頭、金屬，肛門體溫計(jì)，肛門鏡檢查等造成肛管直腸損傷，細(xì)菌侵入傷口即可引起高位肛瘺。3.會(huì)陰部手術(shù)內(nèi)痔注射誤入肌層或手術(shù)后感染，產(chǎn)后會(huì)陰縫合后感染，前列腺、尿道手術(shù)后感染等，均可波及肛門直腸引起膿腫及瘺。4.結(jié)核既往報(bào)道結(jié)核病并發(fā)結(jié)核性肛瘺者甚多。高達(dá)26.9%，近年來(lái)明顯下降為4%～10%。主要為吞咽結(jié)核菌引起，少數(shù)也可由血行感染引起。5.潰瘍性大腸炎6.克羅恩病克羅恩病伴發(fā)肛瘺者高達(dá)14%～76%。7.直腸肛管癌直腸肛管癌波及深部并發(fā)肛瘺。8.血行感染糖尿病、白血病、再生障礙性貧血等病，使機(jī)體抵抗力降低，常由血行感染引起肛瘺。9.其他淋巴肉芽腫，放射菌病，尾骶骨髓炎，直腸、乙狀結(jié)腸憩室炎等也可引起肛門直腸膿腫及瘺。臨床表現(xiàn)1.流膿肛門間歇性或持續(xù)性流膿，2.腫痛—般無(wú)疼痛感，僅覺肛門口墜脹或墜痛，當(dāng)膿液引流通暢后腫痛馬上減輕。有時(shí)可因內(nèi)口較大，糞便流入管道而引起疼痛，尤其是在排便時(shí)疼痛加劇。3.瘙癢由于膿液或分泌物不斷流出刺激肛周皮膚而引起潮濕、瘙癢，有時(shí)可伴發(fā)肛周濕疹。4.全身癥狀高位肛瘺反復(fù)發(fā)作，長(zhǎng)期流膿血，可出現(xiàn)形體消瘦、精神萎靡等癥狀。結(jié)核性肛瘺膿液多稀薄，可伴有兩頰潮紅、低熱等癥狀。若外口暫時(shí)閉合，膿液積聚，可出現(xiàn)局部腫痛，并可伴發(fā)熱，畏寒等全身癥狀；外口破潰膿水流出后，癥狀可迅速減輕或消失。檢查1.視診可見破潰外口，外口閉合者可觸及硬結(jié)。有時(shí)按壓瘺管，可有分泌物從外口處溢出。2.觸診通過觸摸可了解瘺管管道的深淺，走向及內(nèi)口的位置。高位肛瘺一般不易觸及硬性條索。齒線附近多可摸到硬結(jié)或凹陷。3.肛門鏡檢查主要觀察肛隱窩有無(wú)充血、凹陷、流膿現(xiàn)象。在治療中可配合探針檢查以確定內(nèi)口位置。4.染色檢查肛內(nèi)放置一塊干紗布，將亞甲藍(lán)溶液從外口注入，如內(nèi)口未閉合，則紗布著色，能幫助找到內(nèi)口的位置。5.X線檢查自肛瘺外口注入30%～40%碘油，照相可見瘺管分布，可顯示高位肛瘺瘺管情況。6.影像學(xué)檢查肛內(nèi)B超及磁共振成像檢查，前者對(duì)明確高位肛瘺的病灶范圍與括約肌的關(guān)系有較高確診價(jià)值；后者對(duì)復(fù)雜性高位肛瘺，蹄鐵型肛瘺及臨床難以確診的疑難病例有一定協(xié)助診斷價(jià)值。診斷1.肛門直腸指檢：指檢?？蓲屑皟?nèi)口處有輕壓痛，但高位復(fù)雜性肛瘺由于瘺管位置較高，故在肛周皮下常不能觸及條索狀物。2.探針檢查：探針檢查與肛門直腸指檢結(jié)合使用，可以幫助尋找內(nèi)口的位置，估計(jì)瘺管的走向、長(zhǎng)度，瘺管位置的高低，與括約肌的關(guān)系。3.染色檢查法：染色檢查是用亞甲藍(lán)和龍膽紫液由外口注入瘺管內(nèi)以幫助尋找內(nèi)口，但染色法必須在探針檢查之前使用，以免因探針檢查造成假道而因染色而誤診。治療1.藥物治療高位肛瘺不能自愈，手術(shù)治療是治愈高位肛瘺的最有效方法，但在發(fā)作期出現(xiàn)流膿、紅腫、疼痛等癥狀時(shí)，可采取藥物治療暫時(shí)緩解癥狀。（1）外治 用活血消腫止痛洗劑坐浴，外涂金黃膏。（2）使用抗生素 急性發(fā)作期可以使用抗生素，但使用時(shí)間一般不要超過一周。（3）中藥內(nèi)服 用萆薢滲濕湯加化毒除濕湯加減，伴發(fā)熱用仙方活命飲。2.手術(shù)治療肛瘺一旦形成，手術(shù)是治愈高位肛瘺的根本方法。但手術(shù)中過度損傷肛直環(huán)會(huì)導(dǎo)致不可逆的肛門損傷及造成患者一系列的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此手術(shù)要充分保護(hù)肛門的核心結(jié)構(gòu)“肛直環(huán)”。目前常用的手術(shù)方式主要分為括約肌保留術(shù)式和括約肌切斷術(shù)式兩大方向。（1）括約肌保留術(shù)式 包括：Coring-out法、掛浮線、肛瘺切除黏膜瓣成形術(shù)、生物補(bǔ)片內(nèi)口修補(bǔ)術(shù)、生物蛋白膠封堵術(shù)和顯微肛瘺切除術(shù)。（2）括約肌切斷術(shù)式 目前，掛線療法仍是治療高位肛瘺的重要手段，在治療高位或者復(fù)雜性肛瘺的同時(shí)可以盡可能的保持肛門功能。包括：低切高掛法、切掛部分縫合術(shù)、切開掛線曠置術(shù)和雙向等壓引流術(shù)。預(yù)后1.高位肛瘺術(shù)后可存在尿潴留、出血、漏氣漏便、愈合時(shí)間長(zhǎng)等情況，需及時(shí)對(duì)癥治療。2.高位肛瘺手術(shù)治療多能治愈。但對(duì)于高位復(fù)雜性肛瘺，術(shù)中內(nèi)口不明確、支管較多者，術(shù)后有復(fù)發(fā)可能。部分患者手術(shù)時(shí)損傷肛門括約肌可能會(huì)出現(xiàn)控便異常情況。3.合并有糖尿病、白血病、克隆恩病、潰瘍性結(jié)腸炎等疾病患者，需同時(shí)積極治療原發(fā)病。4.久治不愈的肛瘺尚存在癌變風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)防1.防治便秘和腹瀉，避免腸道菌群失調(diào)，對(duì)預(yù)防高位肛瘺的形成有重要意義。2.及時(shí)治療肛隱窩炎和肛乳頭炎，以避免發(fā)展成肛周膿腫和肛瘺。3.養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，定時(shí)排便，每日排便后坐浴，保持肛門清潔，對(duì)預(yù)防感染有積極作用。達(dá)州市通川區(qū)中醫(yī)院 肛腸科2020年10月10日1509
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彭慧主任醫(yī)師 中山六院 結(jié)直腸肛門外科 對(duì)復(fù)雜性肛瘺治療原則的新認(rèn)識(shí)摘要 復(fù)雜性肛瘺的治療令人困擾，并且遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能令人滿意。由于這個(gè)原因，大多數(shù)結(jié)直腸外科醫(yī)師不愿意處理并極力回避，盡管在過去的幾年有幾種新手術(shù)的創(chuàng)新，但是復(fù)雜性肛瘺的治愈率并未得到很大提高。這表明我們目前對(duì)該疾病的發(fā)病機(jī)制及其治療方法的認(rèn)識(shí)存在一些缺陷。分析了所有報(bào)道的治療復(fù)雜性肛瘺的手術(shù)方法。尋求為什么大多數(shù)手術(shù)方式在復(fù)雜性肛瘺中效果不佳的原因。在此基礎(chǔ)上，從全新的角度了解復(fù)雜性肛瘺的病理生理。新的理論分成三個(gè)基本原則：括約肌間的瘺管就像一個(gè)密閉間隙的膿腫（ Intersphincteric tract is like an abscess in a closed space ISTAC），充分排膿并確保持續(xù)引流（draining all pus and ensuring continuous drainage DRAPED），逐漸愈合直到積液不可逆地終止（healing occurs progressively till it is interrupted irreversibly by a collection HOPTIC）。這些原則是合乎邏輯的，是人體任何部位傷口愈合過程的基礎(chǔ)，但在復(fù)雜性肛瘺治療中卻被忽略了。這些原則填補(bǔ)了對(duì)復(fù)雜性肛瘺理解的空缺，并結(jié)合到治療中，可以顯著提高治愈率。前言復(fù)雜性肛瘺是一種至今仍未得到充分認(rèn)識(shí)和治療滿意的疾病，洛克哈特·穆默里（Lockhart-Mummery）在1929年說過這樣一句話：“治療肛瘺的失敗可能比其他任何手術(shù)都更會(huì)損害外科醫(yī)生的聲譽(yù)”。但過去十年發(fā)表的文章分析認(rèn)為復(fù)雜性難治性肛瘺的難題已得到解決。現(xiàn)有手術(shù)的詳細(xì)分析如肛瘺切開術(shù)[1], 一期括約肌修補(bǔ)肛瘺切除術(shù) (FPR)[2],推移瓣和過去十年創(chuàng)新的各種新技術(shù)如肛瘺栓(AFP)[3],括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)(LIFT)(4、5),視頻輔助下肛瘺治療(VAAFT)[6]和經(jīng)肛括約肌間切開術(shù)(TROPIS)[7,8]是幫助理解這三個(gè)基本原則的先決條件，如果遵循這些原則，治療復(fù)雜性肛瘺足以達(dá)到高治愈率。理論理論是以下討論的三個(gè)基本原則：ISTAC，DRAPED和HOPTIC，是合乎邏輯的，來(lái)源于傷口愈合的基本原則。這些原則填補(bǔ)了對(duì)復(fù)雜性肛瘺的理解空白。遵循這三個(gè)原則，復(fù)雜性肛瘺的手術(shù)成功率較高，而忽略這些原則手術(shù)失敗率較高。ISTAC –括約肌間的瘺管就像一個(gè)密閉間隙的膿腫多年來(lái)似乎被忽略的事實(shí)是括約肌間隙瘺管/膿腫的重要性。幾乎所有復(fù)雜的肛瘺都有括約肌間的延伸。括約肌間的膿腫與密閉間隙的膿腫非常相似。根據(jù)這一原則，在復(fù)雜性肛瘺中，括約肌間瘺管就像一個(gè)密閉間隙中的膿腫(ISTAC)，需要處理才能達(dá)到高治愈率[8,9]。DRAPED–充分排膿，確保持續(xù)引流單靠抗生素或單次抽膿后再加抗生素是無(wú)法治療全身任何部位的膿腫。需要同時(shí)進(jìn)行充分的排膿和去頂。為確保持續(xù)引流并避免在術(shù)后（愈合）期間產(chǎn)生積液，需要進(jìn)行膿腔壁去頂。只有膿腔排空后才可進(jìn)行二期愈合。因此，充分排膿并確保持續(xù)引流（DRAPED）是治療全身任何部位膿腫的基礎(chǔ)。括約肌間隙中的膿腫（封閉間隙的膿腫）只有在遵循DRAPED時(shí)才能得到充分治療。HOPTIC –修復(fù)會(huì)逐漸進(jìn)行，直到積液不可逆轉(zhuǎn)地終止另外重要的一點(diǎn)是，膿腫充分引流直到傷口充分引流二期愈合，傷口中任何膿液的積聚會(huì)阻止傷口的愈合過程。不難理解這一原則背后的原理是逐步愈合直到積液(HOPTIC)不可逆地終止。在愈合過程中腔內(nèi)膿液的積聚是危險(xiǎn)因素。這導(dǎo)致愈合過程立即停止，隨后形成纖維化管壁，后者的形成是為了防止膿腫播散到生長(zhǎng)的肉芽組織血管中。不幸的是這一步是不可逆的。一旦纖維化管壁開始形成，即使除去誘發(fā)因素（積液）也無(wú)濟(jì)于事。纖維化管壁雖然是由機(jī)體形成的，但不能被機(jī)體去除，因此患者需要再次手術(shù)。這種現(xiàn)象類似于肺纖維化或肝硬化，其中纖維化是出于機(jī)體自身利益而引發(fā)的，但整個(gè)過程變得不可逆轉(zhuǎn)，最終對(duì)人體本身造成麻煩。理論評(píng)價(jià)將ISTAC（括約肌間的瘺管就像是在密閉間隙中的膿腫），DRAPED（充分排膿并確保持續(xù)引流）和HOPTIC（愈合逐漸進(jìn)行直至積液不可逆轉(zhuǎn)地終止）的概念一起分析，很容易理解為什么過去二十年大多數(shù)新的保留括約肌手術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺效果不滿意。這些新的括約肌保留術(shù)式集中于治療/清創(chuàng)外部瘺管和封閉內(nèi)口（原發(fā)）。但是這些術(shù)式并沒有解決括約肌間隙膿腫/瘺管問題（ISTAC）或引流括約肌間隙（DRAPED）。因此，大多數(shù)此類手術(shù)術(shù)式，例如肛瘺栓（AFP），視頻輔助肛瘺治療（VAAFT），內(nèi)鏡夾封閉（OTSC），纖維蛋白膠或瘺管激光封閉（FILAC），治愈率均為25–75％。仔細(xì)分析，使用這些新術(shù)式的研究中，大多數(shù)瘺管都很簡(jiǎn)單而且位置較低。在這種簡(jiǎn)單的瘺管中進(jìn)行肛瘺切開術(shù)的治愈率高達(dá)94–98％。尚未研究在復(fù)雜性肛瘺隊(duì)列中這些新手術(shù)的成功率，但預(yù)計(jì)成功率要低得多。括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)（LIFT）的方法遵循了ISTAC原則，但未能遵循DRAPED原則，因?yàn)槔s肌間間隙未去頂以確保術(shù)后可持續(xù)引流。因此LIFT手術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺中取得中等成功率。兼顧這些原則的術(shù)式是進(jìn)行一期修補(bǔ)的肛瘺切除術(shù)（FPR）和經(jīng)肛括約肌間隙切開術(shù)（TROPIS）。FPR是完整切除瘺管，包括括約肌間瘺管，其手術(shù)方式類似于膿腫的切除。盡管在技術(shù)上要求高并需要進(jìn)行廣泛切除，但FPR治療復(fù)雜性肛瘺效果很好（治愈率88–95％）。TROPIS是一種相對(duì)新的手術(shù)，就是經(jīng)肛切開括約肌間間隙（去頂）。將外部瘺管搔刮并清理。由于TROPIS手術(shù)同時(shí)兼顧了ISTAC和DRAPED原則，治療復(fù)雜性肛瘺的成功率為90-95％。肛瘺切開術(shù)就是切開所有的瘺道，包括括約肌間部分，并在術(shù)后保持創(chuàng)口開放，同時(shí)遵循了ISTAC和DRAPED原則。因此肛瘺切開術(shù)具有很高的治愈率（高達(dá)95-98％），雖然僅在低位肛瘺進(jìn)行?？偨Y(jié)三項(xiàng)基本原則-ISTAC，DRAPED和HOPTIC-是合乎邏輯的，并源自傷口愈合的基本原則。這些原則填補(bǔ)了對(duì)復(fù)雜性肛瘺理解的空白，但至今仍被完全忽略。遵循這三個(gè)原則的手術(shù)有望在復(fù)雜性肛瘺中獲得較高的成功率，反之亦然。復(fù)雜性肛瘺示意圖，顯示了括約肌間隙中的瘺管，類似于密閉間隙的膿腫。參考文獻(xiàn)：Garg P. A new understanding of the principles in the management of complex anal fistula. Med Hypotheses. 2019;132:109329.2020年09月28日3232
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彭慧主任醫(yī)師 中山六院 結(jié)直腸肛門外科 時(shí)至今日復(fù)雜性肛瘺的手術(shù)治療是肛腸外科良性疾病中最棘手的難題之一。復(fù)雜性肛瘺手術(shù)創(chuàng)傷的痛苦、術(shù)后患者肛門功能的損傷以及不可忽略的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)論是對(duì)于患者還是醫(yī)生來(lái)說，都可帶來(lái)長(zhǎng)遠(yuǎn)的影響。近二十年來(lái)，“保留肛門功能”的理念在復(fù)雜性肛瘺治療中的比重越來(lái)越大，復(fù)雜性肛瘺的治療目標(biāo)不僅僅在于治愈，也在于保留高質(zhì)量的生活品質(zhì)。在這種理念的引導(dǎo)下，彭慧教授通過近十年的臨床實(shí)踐，在復(fù)雜性肛瘺治療精細(xì)化治療領(lǐng)域取得了巨大的進(jìn)步和成就。其團(tuán)隊(duì)所倡導(dǎo)的“精確診斷”、“解剖學(xué)切除”、“時(shí)間換取功能性治愈”等理念，結(jié)合各種新型改良手術(shù)方式，使得絕大多數(shù)深受復(fù)雜性肛瘺痛苦的患者在得到治愈的同時(shí)，保留了大部分的排便控便功能，顯著改善生活質(zhì)量，尤其是那些做過多次手術(shù)的復(fù)發(fā)性肛瘺患者。2020年09月18日1912
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張雙喜主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 肛腸病診療中心 大家好，我是張雙喜醫(yī)生，我們經(jīng)常聽說啊，男性得肛瘺的案例呢，殊不知啊女性啊，也會(huì)得肛瘺，那么臨床上來(lái)看，肛裂的發(fā)生呢，有非常明顯的性別差異男性呢，絕對(duì)多于女性，成人男女的比例為6:1左右，那么在嬰幼兒當(dāng)中呢，男嬰和女嬰的比例呢，達(dá)到了9:1，那么這種差異的出現(xiàn)是什么原因呢，有可能啊，和這個(gè)男性的激素水平有關(guān)，由此可以看出，女性不易得肛瘺，但是呢也不容忽視，必須注意啊，要養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣才能預(yù)防肛瘺的發(fā)生，我是張醫(yī)生關(guān)注我讓你的生活更順暢。2020年08月30日1070
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張雙喜主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 肛腸病診療中心 大家好，我是張雙喜醫(yī)生寶寶們?nèi)绻l(fā)現(xiàn)寶寶啊肛周突然鼓包破潰，一定要小心啊，使嬰幼兒肛瘺張先生的，最近接連收治了數(shù)例的嬰幼兒肛瘺最小的是剛出生一個(gè)月最大的還不到一歲，男孩居多，這個(gè)原因呢，可能和嬰幼兒的皮膚嬌嫩，吃母乳或者是奶粉啊，體熱以及腹瀉有關(guān)，那么值得注意的是，嬰幼兒肛瘺呢，有一部分啊，可以自愈，但是如果是反復(fù)發(fā)作的話就需要及時(shí)的帶寶寶啊，進(jìn)行手術(shù)治療，我是張醫(yī)生關(guān)注我讓你生活更順暢。2020年08月30日1074
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張雙喜主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 肛腸病診療中心 大家好，我是張雙喜醫(yī)生，那么很多人呢，不知道啊，肛瘺是會(huì)癌變的啊，總是不愿意手術(shù)，只是在疼痛發(fā)作的時(shí)候呢，啊，勉強(qiáng)的一名藥物。那么其實(shí)肛瘺的癌變呢，是一個(gè)漸進(jìn)的過程，一般呢，由單發(fā)的漏，反復(fù)的感染成為多發(fā)的漏，有單純的漏呢，變?yōu)閺?fù)雜的漏，那據(jù)報(bào)道啊，肛瘺十年以上，癌變率明顯上升，那么張醫(yī)生呢，提醒大家，一旦肛瘺形成，自愈的幾率非常少，那么此病呢，不同于體表其他部位的感染，那么抗生素啊，外用藥膏啊，口服中藥不能從根本上解決問題，所以說一旦干瘺形成，最好選擇外科手術(shù)進(jìn)行根治，防止癌變的發(fā)生。我是張醫(yī)生，關(guān)注我，讓你生活更順暢。2020年08月30日993
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張雙喜主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 肛腸病診療中心 大家好，我是張雙喜醫(yī)生，我們知道啊，肛瘺分為單純和復(fù)雜的，也分啊低位和高位的，如果說只有一條管道，一個(gè)內(nèi)口，一個(gè)外口的，我們稱之為單純性的肛瘺，俗稱為簡(jiǎn)單肛瘺，那么如果說有兩個(gè)甚至多個(gè)管道，或者說是多個(gè)內(nèi)口以及外口，那么就屬于復(fù)雜性肛瘺。另外一個(gè)方面講，漏管侵犯肌肉較深的屬于高位，僅僅侵犯到前部肌肉的屬于低位肛瘺。那么在處理復(fù)雜肛瘺和高位肛瘺的時(shí)候呢，一定要十分注意，如果說處理不當(dāng)?shù)脑挘赡軙?huì)有復(fù)發(fā)以及抗敏失禁的風(fēng)險(xiǎn)。我是張醫(yī)生，關(guān)注我讓你生活更順暢。2020年08月30日2016
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彭慧主任醫(yī)師 中山六院 結(jié)直腸肛門外科 肛瘻?zhǔn)侵弧巴导S老鼠”肛瘺是指肛管直腸與肛門周圍皮膚之間出現(xiàn)的相通的異常管道，可因感染、損傷、異物等引起,一般由原發(fā)性內(nèi)口、瘺管和繼發(fā)性外口組成。內(nèi)口位于直腸下部或肛管,外口在肛周,因內(nèi)外口有管道相通,故常有分泌液和膿液滲出,嚴(yán)重的可見糞便流出。由于膿腫未清,外口生長(zhǎng)速度快,常導(dǎo)致閉合又破潰,經(jīng)久不愈。民間形象地稱其為“偷糞老鼠”,瘺管就像是老鼠洞。隨著時(shí)間的推移,感染灶擴(kuò)大,就像老鼠在周圍不停地打洞,使肛瘺越發(fā)復(fù)雜。美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)生協(xié)會(huì)制定的《肛周膿腫和肛瘺治療指南》認(rèn)為,肛瘺是直腸肛周膿腫的慢性期,由于膿腫持續(xù)存在和(或)管道上皮化而形成肛瘺,以慢性流膿或周期性疼痛為特征。檢查可見肛周皮膚有一個(gè)或幾個(gè)外口,呈紅色,乳頭狀隆起皮膚,擠壓時(shí)有膿液排出。 肛周膿腫&肛瘺示意圖 來(lái)源：www.uptodate.com Abscess：膿腫 Rectum：直腸 Fistula：瘺管 Goodsall’s 定律： 來(lái)源：www.uptodate.comGoodsall’s 定律：協(xié)助肛瘺手術(shù)治療的最常被引用的原則之一，它指出所有的瘺管軌跡在肛管邊緣3厘米范圍內(nèi)，且在穿過坐骨棘的線后方，以曲線的方式到達(dá)后部中線，所有在這條線前面有外部開口的痕跡都以放射狀的方式進(jìn)入肛管。在這張圖中，分界線被描述為“橫肛線”。雖然Goodsall’s 定律經(jīng)常被引用，但它可能并不總是準(zhǔn)確的。特別是，距肛緣3厘米以上的瘺管軌跡不一定遵循Goodsall’s 定律；無(wú)論外開口的位置如何，它們通常在后中線有一個(gè)內(nèi)口。肛瘺分型 來(lái)源：www.uptodate.com Parks描述了由隱腺感染引起的四種類型的肛瘺。瘺管的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，有一個(gè)或多個(gè)延伸和副束。Parks最初的分類不包括淺表行瘺管。1型（括約肌間型）：沿內(nèi)外括約肌間平面走行。2型（經(jīng)括約肌型），穿透部分內(nèi)括約肌和外括約肌、坐骨肛管間隙。3型（括約肌上型），沿括約肌間向上延伸，越過恥骨直腸肌，再向下經(jīng)坐骨肛管間隙。4型（括約肌外型），內(nèi)口位于直腸，瘺管經(jīng)骨盆直腸間隙向下穿破肛提肌后，再經(jīng)坐骨肛管間隙累及肛周皮膚，外口常常位于距肛門較遠(yuǎn)的位置，常因外傷、腸道惡性腫瘤、克羅恩病引起。 術(shù)式1：肛瘺切開&袋型縫合術(shù)示意圖 來(lái)源：www.uptodate.com 圖片顯示探針穿過肛瘺的第一開口并插入探針，切除內(nèi)開口，將瘺道袋型縫合。 彭慧副教授、副主任醫(yī)師、外科學(xué)博士、碩士研究生導(dǎo)師中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院肛腸外科副主任喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院普外三科主任（兼任）廣東省（第四批）“組團(tuán)式”援疆醫(yī)療隊(duì)專家肛腸精益塾-群主2019年廣州實(shí)力中青年肛腸外科專家2019 年 第五屆羊城好醫(yī)生出診時(shí)間：每周二、周五上午，中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院 1號(hào)樓3樓，胃腸外科?？崎T診醫(yī)療特長(zhǎng)：主攻結(jié)直腸肛門良惡性疾病的診斷與治療，擅長(zhǎng)盆底疾患、頑固性便秘、復(fù)雜性肛瘺、痔、肛裂、肛竇炎、肛周膿腫、藏毛竇、直腸陰道瘺、肛乳頭瘤、炎癥性腸?。↖BD）、直腸脫垂、直腸前突、肛門狹窄、肛門失禁、腸結(jié)核、肛門皮膚病、直腸神經(jīng)官能癥、肛門直腸先天性畸形，肛門直腸外傷及結(jié)腸、直腸良惡性腫瘤（結(jié)直腸息肉、結(jié)腸癌、直腸癌、肛管癌）的診治。特別關(guān)注中西醫(yī)結(jié)合治療消化系統(tǒng)疑難雜癥、消化道腫瘤術(shù)后中醫(yī)調(diào)理、亞健康體質(zhì)中醫(yī)食療膏方調(diào)理等。2020年08月26日9521
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