1、肝內(nèi)膽管結(jié)石，手術(shù)+膽道鏡取石是肝內(nèi)膽管結(jié)石治療的最佳方案！膽道鏡不但有效地取凈肝內(nèi)膽管結(jié)石，而且還對容易導(dǎo)致復(fù)發(fā)的肝膽管狹窄進(jìn)行有效的治療。 2，對于合并肝內(nèi)膽管結(jié)石的患者，如果膽胰匯合部沒有有導(dǎo)致膽胰流出道不暢的病因如十二指腸乳頭炎、乳頭旁憩室、腫瘤等，原則上不宜采取EST（十二指腸乳頭切開術(shù)）取石，以免損傷了括約肌的功能，破壞了膽道的密閉性導(dǎo)致返流，而是采取手術(shù)和膽道鏡相結(jié)合的原則，避免盲目的ERCP/EST取石，當(dāng)然在肝膽管結(jié)石伴有急性梗阻性膽管炎時(shí)，采取ENBD可使其化險(xiǎn)為夷，為手術(shù)治療爭取了機(jī)會。另外，對高齡、難以耐受手術(shù)的患者也可行ERBD（內(nèi)鏡膽道內(nèi)引流），解除總膽管梗阻，緩解癥狀。 3，肝內(nèi)外膽管結(jié)石的治療無論選擇哪種微創(chuàng)治療方法，都要遵循取凈結(jié)石，上通下暢，避免膽胰返流和保護(hù)膽道的密閉性。

首先，結(jié)石的形成和煤炭有相似之處，煤炭的形成是億萬年前的古代植物經(jīng)過長期物理化學(xué)變化而形成，而肝膽管結(jié)石多因膽道內(nèi)的蛔蟲殘?bào)w、反復(fù)肝內(nèi)感染、膽汁淤積有關(guān)。 其次，結(jié)石的治療方式也類似挖礦。有患者問我，沒有癥狀的肝膽管結(jié)石需要治療嗎？如果結(jié)石極少，又不在主要的膽管內(nèi)，可以不治療；如果結(jié)石多，卡在主要的膽管內(nèi)，則需要處理，因?yàn)榉磸?fù)結(jié)石感染，阻塞容易帶來肝硬化，膽管癌等嚴(yán)重后果，所以一旦患上肝膽管結(jié)石，要主動體檢，與專業(yè)醫(yī)師溝通。 手術(shù)方式有： （1）常規(guī)開腹取石，如同炸開礦山，一下就打開了大門，這種方式是最直觀的，視野最開闊，術(shù)者操作空間大，采用最多，但創(chuàng)傷也最大。 （2）腹腔鏡微創(chuàng)治療，如同用先進(jìn)的開礦設(shè)備，開擴(kuò)運(yùn)石，只需要在患者肚子上打幾個小孔，一點(diǎn)一點(diǎn)，一車車把結(jié)石運(yùn)出來。 （3）PTCSL（經(jīng)皮肝穿刺膽管碎石術(shù)），這種方式是治療復(fù)雜肝膽管結(jié)石的最佳方式，創(chuàng)口小，痛苦少。它屬于另辟蹊徑，巧取頑石，不通過常規(guī)的取石通道，而是從礦山頂部打個洞，直通礦藏。為什么要另辟蹊徑呢？因?yàn)楹芏喔文懝芙Y(jié)石患者多次手術(shù)，廣泛粘連，或嚴(yán)重硬化，肝門血管曲張，進(jìn)入困難，我們只能不走尋常路。 （4）經(jīng)十二指腸鏡乳頭括約肌切開取石術(shù)，如同隔山取礦，挖一條長長的地道過來取石。 這幾種治療方式并無絕對，相互補(bǔ)充，方可達(dá)到最佳的治療效果。 本文系汪新天醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

【科普小課堂】得了肝內(nèi)膽管結(jié)石，怎么辦？能不能通過微創(chuàng)手術(shù)取結(jié)石？病人最喜歡問的十大問題肝內(nèi)膽管由于寄生蟲感染、細(xì)菌感染以及膽汁瘀滯等原因形成結(jié)石。肝內(nèi)膽管結(jié)石病情復(fù)雜，容易引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥，如：急性梗阻性膽管炎、急性膽源性胰腺炎、膽汁性肝硬化、感染性休克，甚至部分患者會誘發(fā)膽管癌，嚴(yán)重危害患者的健康。雖然肝內(nèi)膽管結(jié)石是肝膽外科一種常見的良性疾病，但具有惡性疾病的表現(xiàn)，傳統(tǒng)開刀手術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的殘石率和復(fù)發(fā)率較高，患者因此反反復(fù)復(fù)做膽道手術(shù)，大大增加患者的痛苦，最終因病致窮，對治療多發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石仍是目前肝膽外科的難點(diǎn)。一、什么是經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡碎石取石術(shù)（PTCSL）？第一步在中上腹表皮上直接鉆孔，經(jīng)過肝臟鉆孔直通肝內(nèi)膽管，建立外界到肝內(nèi)膽管的通道（一般1-3個孔，每個孔5mm左右），通過這個通道用微型攝像頭找到結(jié)石，將結(jié)石打碎，用取石器械逐個取出肝內(nèi)膽管的結(jié)石，手術(shù)結(jié)束后通過這個通道放置引流管引流膽汁。二、經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡碎石取石術(shù)（PTCSL）的適應(yīng)癥？1、多次開刀手術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的患者；2、無法耐受開刀手術(shù)的患者，如老年、高?；颊撸?、反復(fù)開刀手術(shù)不愿意再開刀的患者；4、彌漫性結(jié)石合并膽管擴(kuò)張的患者；5、已行其他手術(shù)后殘留結(jié)石的患者；6、其他手術(shù)難以取凈結(jié)石的患者。三、經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡碎石取石術(shù)（PTCSL）和傳統(tǒng)開刀手術(shù)相比較有何優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)？優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，可以取到膽管末梢的結(jié)石和糾正膽管狹窄，避免反復(fù)開刀手術(shù)。缺點(diǎn)：需要分次取石，取石周期相對較長，不適合于肝臟萎縮的患者。四、行經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡碎石取石術(shù)（PTCSL）患者應(yīng)具備的基本條件？1、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張>5mm；2、結(jié)石所在部位肝葉無萎縮；3、凝血功能正常；4、無腹水。五、需要做哪些術(shù)前準(zhǔn)備？1、抽血化驗(yàn)，胸片，心電圖，腹部彩超，腹部CT，腹部MRI等等常規(guī)術(shù)前檢查；2、采用全身麻醉，術(shù)前需禁飲禁食6小時(shí)。六、術(shù)后常見不良反應(yīng)？少數(shù)患者可能會出現(xiàn)肚子脹，肚子痛，發(fā)燒，引流管出血。七、需要多少次才能取凈肝內(nèi)外膽管結(jié)石？根據(jù)結(jié)石的多少，一般2次左右能取凈肝內(nèi)外膽管結(jié)石。八、兩次經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡碎石取石術(shù)（PTCSL）之間需要間隔多長時(shí)間？兩次手術(shù)間隔時(shí)間應(yīng)根據(jù)患者恢復(fù)情況決定，一般1個月左右。九、需要多久才能康復(fù)？住院時(shí)間7天左右，完全康復(fù)時(shí)間為術(shù)后1月左右，每個病人略有差別。十、經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡碎石取石術(shù)（PTCSL）是否是一種很成熟的手術(shù)？經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡碎石取石術(shù)（PTCSL）起始于上個世紀(jì)八十年代，經(jīng)過四十多年的發(fā)展，已經(jīng)成為治療復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石的一種非常成熟的手術(shù)方式，我科每年做經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡碎石取石術(shù)（PTCSL）100余人次。案例分享1患者，女，60歲。從記事起就經(jīng)常出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)燒、肚子痛。30歲時(shí)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就醫(yī)，確診為肝內(nèi)膽管結(jié)石、急性膽管炎、膽囊結(jié)石，接受了膽囊切除手術(shù)和膽管取石手術(shù)。之后周某因肝內(nèi)膽管結(jié)石復(fù)發(fā)，先后行4次開刀手術(shù)，中上腹手術(shù)切口瘢痕縱橫交錯。近期，患者復(fù)查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石再次復(fù)發(fā)?；颊叻浅峙略俅伍_刀，采用保守消炎治療，半年期間，反復(fù)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)燒、腹痛，皮膚鞏膜黃疸由淺變深。入院后完善腹部CT檢查，在肝門膽腸吻合口附近和左邊肝內(nèi)膽管發(fā)現(xiàn)多發(fā)結(jié)石，導(dǎo)致肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張?；颊卟辉敢庠俅伍_刀手術(shù)，選擇行經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡碎石取石術(shù)。我們在周某的肚子上打了個5mm的小孔，通過經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡碎石取石術(shù)，取盡患者肝內(nèi)膽管結(jié)石?；颊咝g(shù)后順利康復(fù)出院，目前患者已經(jīng)恢復(fù)了正常的工作和生活。術(shù)前CT提示肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石經(jīng)過二次經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡碎石取石術(shù)（PTCSL），術(shù)后復(fù)查CT提示肝內(nèi)膽管結(jié)石被取盡經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡碎石取石術(shù)（PTCSL）和傳統(tǒng)開刀手術(shù)傷口情況對比圖一次經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡碎石取石術(shù)（PTCSL）取出的肝內(nèi)膽管結(jié)石實(shí)圖案例分享2患者，男，55歲。因?yàn)楦蝺?nèi)膽管結(jié)石先后做了3次開刀手術(shù)。近期，患者因?yàn)榘l(fā)熱、腹痛于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石再次復(fù)發(fā)，遂于我院就診，患者最終選擇行經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡碎石取石術(shù)。通過3次經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡碎石取石術(shù)，患者的肝內(nèi)膽管結(jié)石被取凈，同樣恢復(fù)了正常的工作和生活。術(shù)前CT提示肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石第一次經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡碎石取石（PTCSL）術(shù)后CT提示肝內(nèi)膽管結(jié)石減少第二次經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡碎石取石（PTCSL）術(shù)后CT提示肝內(nèi)膽管結(jié)石被取盡微信報(bào)道操作流程：微信掃一掃上方的二維碼，關(guān)注好大夫，點(diǎn)擊程瑤醫(yī)生的工作站，然后驗(yàn)證手機(jī)號，填寫個人信息，填寫疾病名稱。全部完成以后就可以通過微信和程瑤醫(yī)生交流了。溫馨提醒文章作者：程瑤副主任醫(yī)師門診時(shí)間：周四下午咨詢地點(diǎn)：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院江南院區(qū)肝膽外科門診二樓221診室醫(yī)院地址：重慶市南岸區(qū)天文大道288號

肝內(nèi)外膽管結(jié)石可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性占大多數(shù)，指原發(fā)于膽管系統(tǒng)內(nèi)的結(jié)石，多數(shù)為膽色素結(jié)石或混合性結(jié)石；繼發(fā)性指膽囊內(nèi)結(jié)石排至膽管內(nèi)所致，多數(shù)為膽固醇結(jié)石。 肝內(nèi)外膽管結(jié)石常合并膽囊結(jié)石，是我國常見疾病和多發(fā)疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì)在同期膽囊切除患者當(dāng)中大約有3一10％患者合并有肝外膽管結(jié)石。目前認(rèn)為大部分的肝外膽管結(jié)石是由膽囊結(jié)石或肝內(nèi)膽管結(jié)石掉入膽管所致。 沒有臨床癥狀的膽囊結(jié)石患者占全部有癥狀膽囊結(jié)石患者的50一70％，由無癥狀發(fā)展至有癥狀的患者僅占10一25％。 對于沒有臨床癥狀的膽囊結(jié)石患者是否需要手術(shù)治療目前仍存在爭議，但是肝外膽管結(jié)石需要外科手術(shù)干預(yù)已成為共識。傳統(tǒng)的手術(shù)方法是開腹膽囊切除、膽總管切開取石、T管引流術(shù)。雖然傳統(tǒng)的手術(shù)方法在過去30多年間已取得豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和良好的手術(shù)效果，但是其創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，住院時(shí)間長，還存在留置T管帶來的并發(fā)癥等缺點(diǎn)。 肝內(nèi)外膽管結(jié)石主要釆用外科手術(shù)治療原則：1，盡可能在手術(shù)中取盡結(jié)石。2，去除感染病灶。3，保證手術(shù)后膽管引流通暢。 自1987年3月法國醫(yī)生Phillipe Moeret在世界上第一次實(shí)施人體腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）以來，其創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)得到了廣泛的認(rèn)同并迅速在全球普及、推廣和提高。微創(chuàng)外科技術(shù)是現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢，是對傳統(tǒng)外科的深刻革命，給膽囊結(jié)石、肝內(nèi)外膽管結(jié)石的治療帶來前所未有的療效。 目前臨床上治療膽囊結(jié)石主要通過腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC），現(xiàn)在又新興的腹腔鏡保膽取石術(shù)（患者膽囊收縮功能良好）同樣取得很好的療效。肝內(nèi)外膽管結(jié)石可通過腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)，留置T管或行膽總管一期縫合不留置T管。另外膽管結(jié)石也可以通過內(nèi)鏡下（十二指腸鏡）十二指腸乳頭肌切開取石術(shù)（EST）或經(jīng)內(nèi)鏡乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)取出結(jié)石（EPBD）。對于術(shù)后殘石可經(jīng)T管竇道結(jié)合使用軟、硬質(zhì)膽道鏡取石、碎石去清除。又或再次行內(nèi)鏡取出結(jié)石。有條件的醫(yī)院可行三鏡聯(lián)合取石 在微創(chuàng)設(shè)備齊全的醫(yī)院70一90％的肝外膽管結(jié)石的患者可以行微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)成功率在97.79％。

肝膽管結(jié)石的外科治療現(xiàn)狀及展望程南生,李富宇,程瑤肝膽管結(jié)石病(hepatolithiasis)又稱原發(fā)性肝膽管結(jié)石，是指原發(fā)于肝內(nèi)膽管系統(tǒng)的結(jié)石病，常合并肝外膽管結(jié)石。肝膽管結(jié)石病雖是東亞國家的常見病，但迄今為止仍被視為系一種難治性疾病。在我國的華南、西南、長江流域及香港和臺灣等地區(qū)尤為多見，但其少見于歐美國家[1]。肝膽管結(jié)石的病因目前尚不完全清楚，病理變化復(fù)雜，且相關(guān)并發(fā)癥多。雖然肝膽管結(jié)石病屬于良性疾病，但其病情復(fù)雜、殘石率和復(fù)發(fā)率較高，常引起嚴(yán)重的并發(fā)癥如膽汁性肝硬化、膽管癌、感染性休克等，是我國良性膽道疾病死亡的重要原因[2-3]。由于結(jié)石病因未清，術(shù)后復(fù)發(fā)率高、遠(yuǎn)期療效至今還遠(yuǎn)不令人滿意，其治療目前仍是膽道外科的難點(diǎn)。隨著影像學(xué)診斷技術(shù)的進(jìn)步，我國肝膽管結(jié)石的外科治療歷經(jīng)幾十年的不斷努力后已經(jīng)取得明顯的進(jìn)步，現(xiàn)將目前的外科治療方法的研究進(jìn)展簡述如下。1肝膽管結(jié)石分型對肝膽管結(jié)石作科學(xué)的分型不僅有利于病情的診斷，而且還對疾病的治療起到提示和預(yù)測作用。目前，常用的的肝膽管結(jié)石的臨床分型如下：1980年，日本學(xué)者將肝內(nèi)膽管結(jié)石分為兩大類[4]，即肝內(nèi)膽管型和肝內(nèi)外膽管混合型。肝內(nèi)膽管型又分為3個亞型，即肝左葉型、肝右葉型和肝雙葉型；肝內(nèi)外膽管混合型又可分為肝內(nèi)為主型、肝外為主型和肝內(nèi)外混合型。中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組在2003年的廈門會議中[5]對肝內(nèi)膽管結(jié)石按結(jié)石部位分為以下類型：I型：即局限性；Ⅱ型：即區(qū)域型；Ⅲ型：即彌漫型，又分為兩個亞型，Ⅲa型為彌漫型不伴區(qū)域型損毀，Ⅲb型為彌漫型伴區(qū)域性損毀；IV型：即彌漫型伴膽汁性肝硬化。中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組在2007年發(fā)布的《肝膽管結(jié)石病診斷治療指南》[6]中將肝膽管結(jié)石按結(jié)石部位及相應(yīng)肝管和肝臟的病變程度分為：I型，區(qū)域型；Ⅱ型，彌漫型，又分為三個亞型，Ⅱa型為彌漫型不伴明顯的肝實(shí)質(zhì)纖維化和萎縮，Ⅱb型為彌漫型伴區(qū)域性肝實(shí)質(zhì)纖維化和萎縮，Ⅱc型，彌漫型伴肝實(shí)質(zhì)廣泛性纖維化；E型，附加型，指合并肝外膽管結(jié)石。2外科治療原則迄今為止，外科手術(shù)是治療肝膽管結(jié)石病最有效的方法。因此，目前肝膽管結(jié)石的治療主要依靠外科手術(shù)，原則是取盡結(jié)石，去除病灶，解除梗阻，通暢引流，防治復(fù)發(fā)。3外科治療方法3.1膽道探查取石+術(shù)中纖維膽道鏡取石+T管引流術(shù)膽管切開膽道探查取石是治療肝膽管結(jié)石病的基本手術(shù)方式。分為傳統(tǒng)的開腹手術(shù)和腹腔鏡膽道探查術(shù)。主要適用于結(jié)石數(shù)量較少，結(jié)石位于一、二級分支膽管，且受累的肝管及肝臟病變輕微、肝門膽管無狹窄的病人，也常用于急性梗阻性膽管炎的緊急搶救手術(shù)。優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)小、操作簡單、手術(shù)時(shí)間短，通過通暢引流膽汁，減輕了膽道壓力，有利于控制膽道感染，有效挽救患者生命。缺點(diǎn)：未去除病灶，即使聯(lián)合纖維膽道鏡也只能取出一、二級膽管分支結(jié)石，無法處理三級膽管結(jié)石，結(jié)石殘留率和術(shù)后復(fù)發(fā)率均較高[7]。3.2肝葉切除術(shù)肝葉切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石病起源于上世紀(jì)五十年代，應(yīng)用日益廣泛，逐漸被外科醫(yī)生所接受，已經(jīng)成為目前治療肝膽管結(jié)石病最有效的手段之一。肝葉切除術(shù)分為傳統(tǒng)的開腹手術(shù)和腹腔鏡肝葉切除術(shù)，主要適用于肝內(nèi)膽管結(jié)石沿肝內(nèi)膽管樹局限性分布于一個或幾個肝段內(nèi)，常合并病變區(qū)段肝管狹窄及受累肝段萎縮的病人。優(yōu)點(diǎn)：兼顧肝膽管結(jié)石病外科治療的各項(xiàng)原則。去除結(jié)石及感染病灶，同時(shí)切除了病變肝組織及相對應(yīng)的狹窄膽管引流的區(qū)域，避免病變的膽管癌變風(fēng)險(xiǎn)，可以聯(lián)合纖維膽道鏡從肝臟斷面膽管取石，結(jié)石殘留率較低。缺點(diǎn)：手術(shù)較大、操作復(fù)雜、術(shù)后出血、膽瘺風(fēng)險(xiǎn)較膽道探查術(shù)高。左肝外葉切除、左半肝切除術(shù)、右肝段切除術(shù)系目前實(shí)施例數(shù)較多的手術(shù)方式[8-11]。其它手術(shù)方式如右半肝切除術(shù)、雙側(cè)肝段聯(lián)合切除術(shù)、肝方葉切除術(shù)、保留尾頁的全肝切除術(shù)等，亦逐漸被應(yīng)用及推薦推廣[12-15]。目前隨著肝臟外科技術(shù)的發(fā)展，肝葉切除術(shù)因?yàn)橹委煾蝺?nèi)膽管結(jié)石效果顯著而越來越被廣大患者接受，正成為治療肝內(nèi)膽管結(jié)石最常用的手術(shù)方式之一。Shah等[8]報(bào)道，對于局限于左肝的肝膽管結(jié)石，采用左肝外葉切除術(shù)或左半肝切除術(shù)，必要時(shí)聯(lián)合切除肝尾葉，可以將結(jié)石殘留率降低至2.1%，隨訪5年結(jié)石復(fù)發(fā)率僅為5.2%。他們總結(jié)認(rèn)為：（1）左肝切除術(shù)能安全有效地去除局限于左肝病變肝段與狹窄膽管內(nèi)的結(jié)石；（2）防止肝膽管結(jié)石誘發(fā)肝內(nèi)膽管癌變；（3）治療的短期效果及長期效果均很理想。對于肝尾狀葉有結(jié)石的患者，他們推薦行左半肝切除術(shù)聯(lián)合肝尾葉切除術(shù)[8]。Uenishi等[9]回顧分析87例行肝部分切除的肝膽管結(jié)石患者，經(jīng)10年時(shí)間隨訪，發(fā)現(xiàn)其結(jié)石清除率為95%，生存率為80.3%。多因素分析提示肝膽管結(jié)石繼發(fā)肝內(nèi)膽管癌是影響患者生存率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Chen等[10]回顧分析103例行肝部分切除的肝膽管結(jié)石患者，結(jié)石清除率為98%。隨訪5年時(shí)間，結(jié)石復(fù)發(fā)率為7.8%，膽管癌發(fā)生率為2.9%。多因素分析提示肝膽管結(jié)石繼發(fā)肝內(nèi)膽管癌是影響患者長期生存的主要因素。Cheung等[11]分析了174例肝膽管結(jié)石患者的術(shù)后資料，肝切除術(shù)組的結(jié)石清除率為98%，經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石組的結(jié)石清除率僅為70.5%。經(jīng)5年時(shí)間隨訪，發(fā)現(xiàn)肝切除術(shù)組膽管炎發(fā)病率為13.3%，低于經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石組（29.3%）。上述報(bào)道的結(jié)果提示，肝葉切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石病的結(jié)石清除率在95%以上，隨訪五年結(jié)石復(fù)發(fā)率約5%，是目前最為理想的外科治療手段。Cai等[16]報(bào)道了29例腹腔鏡肝葉切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石患者的資料。腹腔鏡組住院治療時(shí)間明顯短于開腹組，且結(jié)石清除率（100%vs96.5%）較開腹組高，5年結(jié)石復(fù)發(fā)率（0%vs4.5%）較開腹組低。Tu等[17]回顧分析了28例腹腔鏡和33例開腹左肝葉切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石患者的資料，兩組在并發(fā)癥率和術(shù)中出血量兩方面無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組結(jié)石清除率均為100%，隨訪3年時(shí)間，結(jié)石復(fù)發(fā)率為3.6%（腹腔鏡組）和3.0%（開腹組）?？梢姼骨荤R肝葉切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石安全有效且術(shù)后康復(fù)較快。但是Zhou等[18]回顧分析44例腹腔鏡和44例開腹左肝葉切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石患者的資料發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間較長且術(shù)中大血管出血事件發(fā)生率較高，提示腹腔鏡肝切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石應(yīng)該由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生完成。雙側(cè)性肝膽管結(jié)石常見于疾病晚期，Lin等[13]回顧分析了41例雙側(cè)和156例單側(cè)肝膽管結(jié)石患者，隨訪26年，發(fā)現(xiàn)肝葉切除術(shù)治療雙側(cè)肝膽管結(jié)石的效果不及治療單側(cè)肝膽管結(jié)石，雙側(cè)肝膽管結(jié)石患者的結(jié)石殘留率（24.4%vs5.1%）、結(jié)石復(fù)發(fā)率（22.6%vs6.1%）、病死率（19.5%vs5.1%）均顯著高于單側(cè)肝膽管結(jié)石，因此雙側(cè)性肝膽管結(jié)石的治療是膽道外科需要攻克的一個難點(diǎn)。Chen等[14]報(bào)道了59例肝葉切除術(shù)治療雙側(cè)肝膽管結(jié)石，結(jié)石清除率為84%，隨訪5年時(shí)間，結(jié)石復(fù)發(fā)率為12%。而同期非肝切除術(shù)組的結(jié)石清除率為52.9%，結(jié)石復(fù)發(fā)率為33%，兩種治療方式相比，前者治療效果較好。Yang等[12]同樣認(rèn)為肝葉切除術(shù)聯(lián)合術(shù)后膽道鏡取石治療雙側(cè)肝膽管結(jié)石安全有效，結(jié)石清除率能提高到80%以上。所以，仍然推薦肝葉切除術(shù)治療雙側(cè)肝膽管結(jié)石。3.3肝門部膽管狹窄修復(fù)重建術(shù)肝膽管結(jié)石常合并肝門部主要肝管狹窄。糾正肝門部膽管狹窄有利于膽汁通暢引流，是預(yù)防肝膽管結(jié)石復(fù)發(fā)的重點(diǎn)，有三種常用的手術(shù)方式，膽管狹窄成形的基礎(chǔ)上行空腸Roux-en-Y吻合術(shù)、游離空腸段吻合術(shù)或組織補(bǔ)片修復(fù)術(shù)。行空腸Roux-en-Y吻合術(shù)要謹(jǐn)慎，由于廢棄了Oddi括約肌防衛(wèi)作用，有加重膽道感染的風(fēng)險(xiǎn)。若肝門膽管狹窄合并括約肌下端功能松弛，則有指針在糾正肝門部膽管狹窄的同時(shí)輔以膽腸吻合術(shù)。Li等[19]和Kusano等[20]報(bào)道膽腸吻合術(shù)術(shù)后約有20%-30%的患者會發(fā)生不同程度的膽管炎，結(jié)石復(fù)發(fā)率高于沒有行膽腸吻合的患者。對有結(jié)石殘留或膽管狹窄未解除的病人均不推薦行膽腸吻合術(shù)。3.4經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石始于20世紀(jì)80年代。優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，通過球囊擴(kuò)張或放置支架可以糾正膽管狹窄，避免多次開腹膽道手術(shù)。缺點(diǎn)：出血、膽瘺、膽汁瘤等相關(guān)并發(fā)癥，擴(kuò)竇道取石周期長，沒有去除病灶，結(jié)石殘留率及復(fù)發(fā)率高。主要適用于多次膽道手術(shù)或無法耐受開腹手術(shù)的病人。文獻(xiàn)報(bào)道[21-23]經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石治療肝膽管結(jié)石病的結(jié)石清除率基本能達(dá)到80%，但是22年的隨訪時(shí)間內(nèi)結(jié)石復(fù)發(fā)率能高達(dá)50%以上。3.5肝移植術(shù)肝移植術(shù)治療肝膽管結(jié)石病起源于20世紀(jì)90年代，適合于終末期肝膽管結(jié)石患者。例如：患者已有多次手術(shù)史，估計(jì)再次手術(shù)效果不佳；患者在肝膽管結(jié)石基礎(chǔ)上伴膽汁性肝硬化、門靜脈高壓、肝功能衰竭等情況下可采用肝移植術(shù)。肝移植治療肝膽管結(jié)石病的相關(guān)文獻(xiàn)很少[24-26]，一共報(bào)道有20例左右患者，其近期治療效果良好，圍手術(shù)期死亡率為零，1年生存率為100%。但遠(yuǎn)期效果如5年生存率及結(jié)石復(fù)發(fā)率未見報(bào)道。3.6其他手術(shù)治療筆者首次報(bào)道一例化學(xué)栓塞膽道治療肝內(nèi)膽管結(jié)石[27]。主要適用于結(jié)石反復(fù)發(fā)作，有肝葉切除指征，但無法耐受或拒絕肝葉切除的患者。Chen等[28]也首次報(bào)道一例用機(jī)器人行腹腔鏡左半肝切除術(shù)及膽腸吻合術(shù)成功治療了肝內(nèi)膽管結(jié)石。4術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的預(yù)防近年來，研究證實(shí)肝膽管結(jié)石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)和慢性增生性膽管炎有密切聯(lián)系[1]。肝膽管結(jié)石及膽道感染會導(dǎo)致膽道上皮細(xì)胞增生，引起慢性增生性膽管炎。反過來，慢性增生性膽管炎又可引起膽道狹窄，膽汁淤積，繼發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石。二者形成一個惡性循環(huán)，目前缺乏有效措施打破這一惡性循環(huán)，這也是肝內(nèi)膽管結(jié)石高復(fù)發(fā)率的原因之一。筆者和一些學(xué)者通過動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，多紫杉醇、表皮生長因子受體拮抗劑及反義基因（PCNA、c-Myc、cdc2k）能有效抑制慢性增生性膽管炎，進(jìn)而降低病變膽管成石性[1]，但未來需要更多的臨床研究來證實(shí)肝膽管結(jié)石術(shù)后慢性增生性膽管炎的治療是降低術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率，改善患者預(yù)后的重要途徑。5膽道的數(shù)字化成像的應(yīng)用目前肝膽管結(jié)石病的輔助檢查手段主要是B超、CT、MRI、MRCP。但總體來說這些檢查既有自身的優(yōu)點(diǎn)又有各自的局限性，B超、CT、MRI是二維圖像，不能直觀、立體顯示結(jié)石的分布，需要外科醫(yī)生在頭腦中進(jìn)行加工后形成三維立體圖像。MRCP雖然對膽管樹進(jìn)行三維重建，但是無法顯示結(jié)石與膽管外組織的關(guān)系。Fang等[29]將三維可視化技術(shù)應(yīng)用于肝膽管結(jié)石的診治，對患者肝臟血管、膽管和膽管結(jié)石進(jìn)行個體化三維重建后從而精確定位肝膽管結(jié)石，然后根據(jù)重建結(jié)果對制定的各種手術(shù)方案進(jìn)行虛擬手術(shù)，以確定最佳手術(shù)方案。用該項(xiàng)技術(shù)輔助治療肝膽管結(jié)石病，能將結(jié)石清除率提高到95%以上，在8年的隨訪時(shí)間內(nèi)，結(jié)石復(fù)發(fā)率僅有3.6%。膽道的數(shù)字化成像的應(yīng)用對患者個體化手術(shù)方案的制定具有重要指導(dǎo)意義。6小結(jié)雖然外科手術(shù)治療肝膽管結(jié)石的水平在不斷提高，但是由于病情復(fù)雜且復(fù)發(fā)率較高，僅有部分患者得到確實(shí)有效的長期治療效果。因此，未來肝膽管結(jié)石病的治療還需要從發(fā)病機(jī)制著手，首先是預(yù)防肝膽管結(jié)石，同時(shí)結(jié)合先進(jìn)的三維重建及仿真手術(shù)等數(shù)字化技術(shù)實(shí)現(xiàn)術(shù)前精確診斷，并在仿真手術(shù)指導(dǎo)下確定最優(yōu)的手術(shù)方式，實(shí)現(xiàn)肝膽管結(jié)石的包括肝葉切除在內(nèi)的精準(zhǔn)化個體治療，最后是防止術(shù)后復(fù)發(fā)，這樣廣大患者才能從根本上得到治療和康復(fù)。未來隨著腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)、機(jī)器人手術(shù)、活體肝移植手術(shù)等技術(shù)的不斷發(fā)展，肝膽管結(jié)石病的外科治療將會邁上新的臺階。微信報(bào)道操作流程：微信掃一掃上方的二維碼，關(guān)注好大夫，點(diǎn)擊程瑤醫(yī)生的工作站，然后驗(yàn)證手機(jī)號，填寫個人信息，填寫疾病名稱。全部完成以后就可以通過微信和程瑤醫(yī)生交流了。溫馨提醒文章作者：程瑤副主任醫(yī)師門診時(shí)間：周四下午咨詢地點(diǎn)：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院江南院區(qū)肝膽外科門診二樓221診室醫(yī)院地址：重慶市南岸區(qū)天文大道288號參考文獻(xiàn)[1]LiFY,ChengNS,MaoH,etal.Significanceofcontrollingchronicproliferativecholangitisinthetreatmentofhepatolithiasis[J].WorldJSurg,2009;33(10):2155-60.[2]程南生,彭其芳.肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管炎和肝膿腫的治療[J].臨床外科雜志,2005,13(7):408-409.[3]程南生.肝膽管結(jié)石并發(fā)癥的防治[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2006,(4):380-381.[4]NakayamaF,FurusawaT,NakamaT.HepatolithiasisinJapan:presentstatus[J].AmJSurg，1980，139(2):216-219.[5]董家鴻.肝膽管結(jié)石的臨床病理類型與手術(shù)方式的選擇[J].外科理論與實(shí)踐,2003,8(2):99-100.[6]中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組.肝膽管結(jié)石病診斷治療指南[J].中華消化外科雜志,2007,6(2):156-160.[7]ChenZ,GongR,LuoY,etal.Surgicalproceduresforhepatolithiasis.Hepatogastroenterology[J].2010,57(97):134-7.[8]ShahOJ,RobbaniI,ShahP,etal.Left-sidedhepaticresectionforhepatolithiasis:alongitudinalstudyof110patients[J].HPB(Oxford),2012,14(11):764-71.[9]UenishiT,HambaH,TakemuraS,etal.Outcomesofhepaticresectionforhepatolithiasis[J].AmJSurg,2009,198(2):199-202.[10]ChenDW,Tung-PingPoonR,etal.Immediateandlong-termoutcomesofhepatectomyforhepatolithiasis[J].Surgery,2004,135(4):386-93.[11]CheungMT,KwokPC.Liverresectionforintrahepaticstones[J].ArchSurg,2005,140(10):993-7.[12]YangT,LauWY,LaiEC,etal.Hepatectomyforbilateralprimaryhepatolithiasis:acohortstudy[J].AnnSurg,2010,251(1):84-90.[13]LinCC,LinPY,KoCJ,etal.Hepaticresectionforbilateralhepatolithiasis:a20-yearexperience[J].ANZJSurg,2013,83(12):978-84.[14]ChenMF,JanYY,WangCS,etal.Roleofhepaticresectioninsurgeryforbilateralintrahepaticstones[J].BrJSurg,1997,84(9):1229-32.[15]DongJ,LauWY,LuW,etal.Caudatelobe-sparingsubtotalhepatectomyforprimaryhepatolithiasis[J].BrJSurg,2012,99(10):1423-8.[16]CaiX,WangY,YuH,etal.Laparoscopichepatectomyforhepatolithiasis:afeasibilityandsafetystudyin29patients[J].SurgEndosc,2007,21(7):1074-8.[17]TuJF,JiangFZ,ZhuHL,etal.Laparoscopicvsopenlefthepatectomyforhepatolithiasis[J].WorldJGastroenterol,2010,16(22):2818-23.[18]ZhouF1,ShaoJH,ZouSB,etal.Laparoscopichepatectomyisassociatedwithahigherincidentfrequencyinhepatolithiasispatients[J].SurgToday,2013,43(12):1371-81.[19]LiSQ,LiangLJ,PengBG,etal.Hepaticojejunostomyforhepatolithiasis:acriticalappraisal[J].WorldJGastroenterol,2006,12(26):4170-4.[20]KusanoT,IsaTT,MutoY,etal.Long-termresultsofhepaticojejunostomyforhepatolithiasis[J].AmSurg,2001,67(5):442-6.[21]HuangMH,ChenCH,YangJC,etal.Long-termoutcomeofpercutaneoustranshepaticcholangioscopiclithotomyforhepatolithiasis[J].AmJGastroenterol,2003,98(12):2655-62.[22]LeeSK,SeoDW,MyungSJ,et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一、膽汁引流管（T管）注意事項(xiàng)：（一）小心避免T管脫出?。。∪绻鸗管向外脫出，要及時(shí)急診就診（二）術(shù)后前7天：T管要24小時(shí)開放，避免打折，引流袋掛在腰部以下術(shù)后10-14天：逐步抬高引流袋的懸掛位置至肩部每日記錄引流量和顏色如果T管抬高后每天的膽汁引流量明顯減少，并且無明顯不適，請通過門診、網(wǎng)站或電話和醫(yī)生取得聯(lián)系，征得醫(yī)生同意后，嘗試在白天夾閉膽汁引流管，如有不適及時(shí)打開T管，如無不適則持續(xù)夾閉。每天開放T管5分鐘，待陳舊膽汁流出后夾閉。在術(shù)后10-14天要門診復(fù)查一次（三）在術(shù)后4周左右等待醫(yī)生的電話，預(yù)約T管造影檢查T管造影后要開放T管24小時(shí)T管造影后如果出現(xiàn)38°以上的發(fā)熱、腹痛、寒戰(zhàn)要及時(shí)急診就診T管造影后如無不適，在造影后24小時(shí)嘗試夾閉T管，每日開放5分鐘。（四）如果T管造影無異常，在T管造影后等待醫(yī)生的電話預(yù)約拔除T管T管拔除后如果出現(xiàn)38°以上的發(fā)熱、腹痛、寒戰(zhàn)要及時(shí)急診就診（五）如果T管造影提示膽管殘余結(jié)石，需要在手術(shù)后六周以后等待醫(yī)生的電話預(yù)約經(jīng)T管竇道的膽道鏡取石治療。二、術(shù)后飲食：術(shù)后1個月內(nèi)避免油膩、生冷、硬、刺激性食物建議在T管引流開放期間適當(dāng)進(jìn)食橙子、橙汁達(dá)到補(bǔ)充鉀的目的。術(shù)后3個月左右逐步恢復(fù)到正常飲食三、傷口：（一）傷口拆線時(shí)間：術(shù)后9-10天門診復(fù)查拆線。（二）如果傷口有滲出或疼痛明顯。提示傷口愈合不良或感染，建議及時(shí)門診復(fù)查。（三）術(shù)后三個月內(nèi)建議綁扎腹帶保護(hù)腹部切口，術(shù)后三個月內(nèi)盡量減少感冒，避免劇烈咳嗽導(dǎo)致的傷口裂開。術(shù)后2周、1個月、3個月要常規(guī)門診復(fù)查（四）術(shù)后三個月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動。本文系侯純升醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

【科普小課堂】得了肝內(nèi)膽管結(jié)石，怎么辦？病人最喜歡問的十大問題一、為什么會得肝內(nèi)膽管結(jié)石這個病？醫(yī)學(xué)上，肝內(nèi)膽管結(jié)石具體發(fā)病原因目前還不清楚，發(fā)病人群主要集中在中老年群體以及有以下疾病的患者：寄生蟲鉆膽：如膽道蛔蟲。衛(wèi)生條件不好，不注意手衛(wèi)生，愛吃泡菜、涼拌菜，很容易得腸道蛔蟲。蛔蟲喜歡鉆洞，鉆入膽道后死在里面，引起膽道感染，久而久之就會形成肝內(nèi)膽管結(jié)石。這是最常見的原因。隨著衛(wèi)生條件改善，人們越來越注意手衛(wèi)生，定期驅(qū)蟲，膽道蛔蟲引起的肝內(nèi)膽管結(jié)石病比以前少。膽道怪異：先天性發(fā)育異常，比如膽管擴(kuò)張、十二指腸乳頭旁憩室。后天獲得：外傷或手術(shù)導(dǎo)致膽管狹窄。肝硬化：肝硬化時(shí)易得肝內(nèi)膽管色素結(jié)石，原因是肝硬化時(shí)膽汁中膽紅素和膽汁酸異常。血液系統(tǒng)疾?。喝绲刂泻Ｘ氀?、自身免疫性溶血的病人由于膽紅素代謝異常也容易產(chǎn)生肝內(nèi)膽管色素結(jié)石。膽道感染、肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽道腫瘤三者有密切關(guān)系，膽道感染會引起肝內(nèi)膽管結(jié)石，久而久之會誘發(fā)膽道癌變。二、得了肝內(nèi)膽管結(jié)石這個病有什么表現(xiàn)？“痛、黃、熱”腹痛：結(jié)石阻塞膽管，膽汁排泄不暢，膽道感染，導(dǎo)致腹部脹痛；黃疸：膽汁排泄不暢，膽汁淤積入血，引起全身皮膚和眼睛發(fā)黃；發(fā)熱：結(jié)石阻塞膽管，滋生細(xì)菌，膽道感染，從而引起發(fā)熱。三、如何判斷是否得了肝內(nèi)膽管結(jié)石？通過以下檢查方可知曉：常規(guī)體檢：腹部彩超；術(shù)前檢查：腹部MRI或CT。四、得了肝內(nèi)膽管結(jié)石怎么辦？無癥狀：利膽藥物，注意手衛(wèi)生，定期驅(qū)蛔蟲，定期復(fù)查腹部彩超。有“痛、黃、熱”癥狀：腹部MRI或CT，盡早手術(shù)治療！肝內(nèi)膽管結(jié)石不積極治療的三種危害：1、反復(fù)發(fā)膽管炎（“痛、黃、熱”）；2、部分病人得肝膿腫（肝臟長膿包）；3、個別病人會誘發(fā)膽管癌。五、得了肝內(nèi)膽管結(jié)石，常見的治療方案1、經(jīng)肚子取石手術(shù)；2、經(jīng)皮膚打孔取石手術(shù)；3、膽管空腸吻合術(shù)；4、切肝手術(shù)；5、換肝手術(shù)等。六、各種治療方案有哪些優(yōu)缺點(diǎn)？該怎么選擇？經(jīng)肚子取石手術(shù)優(yōu)點(diǎn)：通過通暢引流膽汁，有利于控制膽道感染，有效挽救患者生命。手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡單、手術(shù)時(shí)間短。缺點(diǎn)：只能取出粗膽管的結(jié)石，無法處理細(xì)膽管的結(jié)石，不能去除有病變的膽管，結(jié)石殘留和術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性均較高。適用于：結(jié)石數(shù)量較少，粗膽管的結(jié)石，肝臟無萎縮，膽管無狹窄的病人。開刀和打洞（腹腔鏡）手術(shù)均可，更推薦打洞（腹腔鏡）手術(shù)，因?yàn)榇蚨矗ǜ骨荤R）手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，病人痛苦小，傷口不容易感染等優(yōu)點(diǎn)，但是手術(shù)時(shí)間較開刀手術(shù)長，費(fèi)用較開刀手術(shù)高，且多次開腹的病人由于腹腔粘連嚴(yán)重不適合打洞手術(shù)。經(jīng)皮膚打孔取石手術(shù)優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，通過球囊擴(kuò)張可以糾正膽管狹窄，避免反復(fù)開刀手術(shù)。缺點(diǎn)：取石周期相對較長，不適合于肝臟萎縮的病人，有一定的結(jié)石殘留可能。適用于：多次手術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的病人；無法耐受全麻手術(shù)的病人；老年、高?；颊?；彌漫性結(jié)石合并膽管擴(kuò)張的病人；做其他手術(shù)后殘留結(jié)石的病人；其他手術(shù)難以取凈結(jié)石的病人；拒絕開刀手術(shù)的的病人。經(jīng)皮膚打孔取石手術(shù)分為傳統(tǒng)和改進(jìn)兩種方式（在《不開刀，照樣能取出肝內(nèi)膽管結(jié)石！》一文中有介紹），傳統(tǒng)和改進(jìn)的方式均可選，推薦改進(jìn)的手術(shù)方式，因?yàn)閭鹘y(tǒng)方式治療周期長，取石效率低。改進(jìn)的手術(shù)方式縮短住院時(shí)間，減輕病人痛苦，取石效率高。膽管空腸吻合術(shù)優(yōu)點(diǎn)：有利于膽汁通暢引流，一定程度預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。缺點(diǎn)：有嚴(yán)格的適應(yīng)癥，沒有了膽管下端開關(guān)，腸液可能向膽管反流，有加重膽道感染的風(fēng)險(xiǎn)。適用于：膽管下端開關(guān)不好或膽管狹窄的病人。開刀和打洞手術(shù)（腹腔鏡）均可選，推薦打洞（腹腔鏡）手術(shù)，因?yàn)楦骨荤R（打洞）手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，病人痛苦小，傷口不容易感染等優(yōu)點(diǎn)，當(dāng)然也有手術(shù)時(shí)間較開刀手術(shù)長，費(fèi)用較開刀手術(shù)高，多次開腹的病人由于腹腔粘連嚴(yán)重不適合打洞手術(shù)。肝切除手術(shù)優(yōu)點(diǎn)：肝臟、膽管、結(jié)石一鍋端，避免膽管癌變風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)石殘留和術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性均較低。缺點(diǎn)：手術(shù)較大、操作復(fù)雜、術(shù)后出血、膽瘺風(fēng)險(xiǎn)較經(jīng)肚子取石手術(shù)高。適用于：結(jié)石引起肝臟萎縮或膽管狹窄的病人；肝內(nèi)膽管結(jié)石只分布在局部肝臟的病人。開刀和打洞手術(shù)（腹腔鏡）均可選，推薦打洞（腹腔鏡）手術(shù)，因?yàn)楦骨荤R（打洞）手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，病人痛苦小，傷口不容易感染等優(yōu)點(diǎn)，當(dāng)然也有手術(shù)時(shí)間較開刀手術(shù)長，費(fèi)用較開刀手術(shù)高，多次開腹的病人由于腹腔粘連嚴(yán)重不適合打洞手術(shù)。換肝手術(shù)優(yōu)點(diǎn)：理論上治療效果最好。缺點(diǎn)：風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用高，很多病人承擔(dān)不了；捐獻(xiàn)肝臟的人太少，很多病人等不了。適用于：肝內(nèi)膽管結(jié)石導(dǎo)致的晚期肝硬化、肝功能衰竭的病人。七、各種治療方案的風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用怎么樣？費(fèi)用：從幾萬（前四種手術(shù)）到幾十萬（肝移植）不等，每個病人略有差別。費(fèi)用通常情況下：經(jīng)肚子取石手術(shù)＜經(jīng)皮膚打孔取石手術(shù)＜膽管空腸吻合術(shù)＜切肝手術(shù)＜換肝手術(shù)。風(fēng)險(xiǎn)：出血、感染（肚子、肺部、切口發(fā)炎）、膽漏（膽汁漏到肚子）、肝功不好（肝腹水、皮膚眼睛黃）、結(jié)石取不干凈。風(fēng)險(xiǎn)通常情況下：經(jīng)肚子取石手術(shù)＜經(jīng)皮膚打孔取石手術(shù)＜膽管空腸吻合術(shù)＜切肝手術(shù)＜換肝手術(shù)。八、需要多久才能康復(fù)？康復(fù)時(shí)間：經(jīng)肚子取石手術(shù)＜經(jīng)皮膚打孔取石手術(shù)＜膽管空腸吻合術(shù)＜切肝手術(shù)＜換肝手術(shù)，住院時(shí)間從一周（前四種手術(shù)）到一月（肝移植）不等，每個病人略有差別。完全康復(fù)時(shí)間為術(shù)后3月到半年不等。九、怎樣預(yù)防肝內(nèi)膽管結(jié)石復(fù)發(fā)？注意手衛(wèi)生，不吃泡菜或涼拌菜，每年定期吃打蟲藥，適當(dāng)?shù)睦懰幬铮ㄖ兴幦缃疱X草，其他），做了膽腸吻合或膽管下端開關(guān)不好的病人，養(yǎng)成飯后散步的習(xí)慣，不要馬上平躺，避免食物反流到膽道。十、肝內(nèi)膽管結(jié)石的患者飲食需要注意什么？手術(shù)以后的飲食要聽主治醫(yī)生的指導(dǎo)，一般從水、稀飯、牛奶、蒸蛋、魚肉、瘦肉（雞、鴨、豬、鴿子）、普通飲食過渡。優(yōu)質(zhì)蛋白、蔬菜、水果的攝入有助于術(shù)后快速康復(fù)。肝內(nèi)膽管結(jié)石患者平常的飲食需要注意：無癥狀的病人，飲食雖沒有特殊的限制，但要注意手衛(wèi)生，盡量不吃泡菜或涼拌菜。有“痛、黃、熱”癥狀的病人僅能清淡飲食，如稀飯、素菜，盡量少沾油。癥狀緩解后也要忌口，不要吃油膩的食物，如肥肉、豬蹄、火鍋等很容易再次誘發(fā)癥狀，蔬菜、水果沒有特別的限制。微信報(bào)道操作流程：微信掃一掃上方的二維碼，關(guān)注好大夫，點(diǎn)擊程瑤醫(yī)生的工作站，然后驗(yàn)證手機(jī)號，填寫個人信息，填寫疾病名稱。全部完成以后就可以通過微信和程瑤醫(yī)生交流了。溫馨提醒文章作者：程瑤副主任醫(yī)師門診時(shí)間：周四下午咨詢地點(diǎn)：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院江南院區(qū)肝膽外科門診二樓221診室醫(yī)院地址：重慶市南岸區(qū)天文大道288號

關(guān)鍵詞： 肝內(nèi)膽管結(jié)石 癥狀 診斷 危害 治療 預(yù)防一、什么叫肝內(nèi)膽管結(jié)石？人的膽管包括肝內(nèi)膽管和肝外膽管，前者即藏在肝臟器官里面的粗細(xì)不一的許多膽管，后者由肝內(nèi)膽管向肝臟外面延續(xù)的管道，包括膽囊、肝總管、膽總管等。肝內(nèi)膽管結(jié)石即在肝內(nèi)膽管中長出的結(jié)石，可以單獨(dú)發(fā)生，也可以與肝外膽管結(jié)石（膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石等）一起發(fā)生。它一般是膽紅素結(jié)石，大小、數(shù)目常不定，有時(shí)局限在一小塊肝內(nèi)，有時(shí)在較大范圍內(nèi)許多膽管內(nèi)出現(xiàn)，范圍越大，癥狀一般越明顯。二、肝內(nèi)膽管結(jié)石有哪些病因？正常的膽汁是在膽管中不斷流動、代謝的，如果因?yàn)槟撤N原因，導(dǎo)致膽汁不能正常流動或者成分改變，里面的成份就會慢慢沉積下來，越積越多，最終形成結(jié)石。常見的病因有以下幾點(diǎn)：1）膽管結(jié)構(gòu)異常， 先天性或后天性的某些原因，比如膽管畸形或外傷，可能導(dǎo)致膽管變細(xì)或過于彎曲，導(dǎo)致膽汁引流不通暢2）飲食結(jié)構(gòu)：長期飲用硬度較高的水或吃高膽固醇飲食都可能誘發(fā)膽管結(jié)石，特別是某些山區(qū)，膽管結(jié)石、腎結(jié)石發(fā)病率都很高。3）細(xì)菌感染 人的抵抗力下降，會導(dǎo)致膽管中細(xì)菌感染，感染后的膽汁成份變化，會變得更粘稠，更容易形成沉積物，導(dǎo)致結(jié)石。4）膽道蛔蟲 蛔蟲進(jìn)入膽道，會引起很重的炎癥，堵住膽道，加上蛔蟲會產(chǎn)卵，這樣就形成許多結(jié)石了。膽道結(jié)石一旦形成，又會加重膽管的梗阻，在膽管其他位置又形成結(jié)石，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致結(jié)石變大、變多。三、肝內(nèi)膽管結(jié)石有什么癥狀？肝內(nèi)膽管結(jié)石的癥狀比較復(fù)雜，有的人可能什么都感覺不到，有的人會覺得肚子或右邊肋部有點(diǎn)不舒服，有的人就比較重，可能會出現(xiàn)劇痛、發(fā)熱等，為什么會有這么大的差別呢？這與肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)生的位置、影響的范圍、有沒有合并肝外膽管結(jié)石、膽道里有沒有細(xì)菌感染都有很大關(guān)系。1）不合并肝外膽管結(jié)石 如果沒有膽道感染，有時(shí)會有輕微的黃疸，惡心、或者沒有黃疸，出現(xiàn)膽道感染時(shí)，會出現(xiàn)右上腹明顯的疼痛、畏寒、發(fā)熱，感染嚴(yán)重時(shí)可能出現(xiàn)血壓下降、感染性休克甚至意識障礙等，膽道感染控制后，可能會遺留較長時(shí)間或輕或重的肝區(qū)疼痛或右肩、背部的慢性疼痛。2）合并肝外膽管結(jié)石 沒有膽道感染時(shí)癥狀較輕，可能會有不規(guī)則的發(fā)熱、惡心、厭油、輕中度黃疸、消化不良、右上腹隱痛等，出現(xiàn)膽道感染后可能出現(xiàn)上腹部劇烈的疼痛、黃疸、畏寒、發(fā)熱等。四、肝內(nèi)膽管結(jié)石有哪些危害？1）急性感染 結(jié)石可能會梗阻膽道，誘發(fā)的膽道的炎癥和感染，這時(shí)膽道壁會明顯水腫，加重梗阻，感染的膿液會在膽管中聚積，膽道壓力增加，患者會出現(xiàn)高燒、腹痛、黃疸，有時(shí)還會誘發(fā)胰腺炎等，特別嚴(yán)重的情況下會出現(xiàn)肝膿腫、急性嚴(yán)重膽管炎、膿毒血癥、重癥胰腺炎等危及生命。2）慢性感染 如果沒有出現(xiàn)嚴(yán)重感染，肝內(nèi)膽管結(jié)石是不是就沒什么危險(xiǎn)呢？不是的。只要結(jié)石堵在膽管里，形成梗阻，這里的膽汁流不出去，淤在肝內(nèi)，就會對肝細(xì)胞造成危害，對膽管造成慢性炎癥，患者可能出現(xiàn)長期腹痛、反復(fù)黃疸等。3）肝功能損害 持續(xù)反復(fù)的膽道感染會損害肝細(xì)胞和肝內(nèi)膽管，膽管慢慢變得狹窄，狹窄的膽管又會加重梗阻，最終就形成膽汁性肝硬化和慢性膽管炎、門靜脈高壓、腹水、黃疸等。4）膽管在長期炎癥刺激下，還可能會形成腫瘤（膽管癌）。五、肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷一般來說，有典型的癥狀，加上腹部彩超、磁共振檢查，診斷比較容易。但如果結(jié)石較多，或者肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石，直接做磁共振可全面評估結(jié)石的數(shù)量及分布，比較方便，也不容易遺漏。六、肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療肝內(nèi)膽管結(jié)石以手術(shù)治療為主，其原則是“切除病灶，取盡結(jié)石，糾正狹窄，通暢引流”。以往開腹手術(shù)占多數(shù)，隨著對疾病認(rèn)識的加深和手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，越來越多的結(jié)石患者通過腹腔鏡手術(shù)治療，取得良好的效果。通過肚子上的幾個小孔，醫(yī)師可進(jìn)行精細(xì)的手術(shù)操作，達(dá)到與開腹同樣的效果，而手術(shù)創(chuàng)傷卻小了很多，患者術(shù)后疼痛較輕， 2-3天就成下床活動及進(jìn)食，恢復(fù)明顯加快。七、肝內(nèi)膽管結(jié)石的預(yù)防1）盡量減少脂肪、特別是動物脂肪的食用量，不吃肥肉、油炸食物，盡可能地以植物油代替動物油。2）限制魚子、各種蛋類的蛋黃及各種食肉動物的肝、腎、心、腦等膽固醇含量高的食物。3）烹調(diào)食品以蒸、煮、燉、燴為佳，切忌大量食用炒、炸、燒、烤、熏、腌制食品4）宜進(jìn)清淡、易消化、少渣、溫度適宜、無刺激性、低脂肪的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。5）飲食要定時(shí)定量，不要暴飲暴食。本文系譚蔚鋒醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

不開刀，照樣能取出肝內(nèi)膽管結(jié)石。不信！那我們從患者周某說起......患者周某，今年60歲。從記事起就經(jīng)常出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)燒、肚子痛，一直以為自己抵抗能力弱、容易感冒、胃腸功能不好。周某30歲時(shí)終于無法忍受病痛的折磨，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就醫(yī)，通過檢查確診為肝內(nèi)膽管結(jié)石、急性膽管炎、膽囊結(jié)石，于是接受了膽囊切除手術(shù)和膽管取石手術(shù)，手術(shù)后患者發(fā)燒和肚子痛消停了。但是，周某在45歲時(shí)又開始出現(xiàn)了寒戰(zhàn)、發(fā)燒、肚子痛，檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石復(fù)發(fā)，右邊的肝臟因?yàn)榻Y(jié)石堵塞而萎縮，因此接受了萎縮肝葉切除手術(shù)和膽管取石手術(shù)。在55歲時(shí)結(jié)石又一次復(fù)發(fā)，周某又接受了膽腸吻合術(shù)和膽管取石手術(shù)。在58歲時(shí)因膽汁淤積性肝硬化導(dǎo)致嘔血和脾大，周某做了脾切除手術(shù)和血管斷流手術(shù)。綜上所述，周某因?yàn)楦蝺?nèi)膽管結(jié)石已經(jīng)做了4次手術(shù)，肚子上的手術(shù)切口瘢痕縱橫交錯，不堪入目。更不幸的是，今年年初，周某復(fù)查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石又復(fù)發(fā)了。周某采用保守消炎治療，短短半年時(shí)間，反復(fù)寒戰(zhàn)，發(fā)燒，肚子痛5次，并且眼睛和皮膚越來越黃。為求治療收入我院。入院后完善腹部CT檢查，發(fā)現(xiàn)周某肝內(nèi)膽管又長了許多結(jié)石，主要集中在肝門膽腸吻合口附近和左邊肝內(nèi)膽管，導(dǎo)致肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張（見圖1）。當(dāng)我們和周某商量下一步治療方案的時(shí)候，周某說自己做了4次開刀手術(shù)，非常懼怕再次開刀。我們深表同情，有沒有辦法不開刀，肚子上打個小洞就能取出肝內(nèi)膽管的結(jié)石呢？圖1患者術(shù)前CT檢查。肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石（已標(biāo)記），最大直徑約3厘米，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張和積氣。辦法是有的，那就是經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡碎石取石術(shù)（PTCSL）。經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石PTCSL手術(shù)始于上世紀(jì)八十年代，傳統(tǒng)做法是在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管（PTCD），術(shù)后每周擴(kuò)張一次穿刺竇道，術(shù)后1月用纖維膽道軟鏡取石。傳統(tǒng)做法的缺點(diǎn)是治療周期較長，需要多次擴(kuò)張竇道，病人痛苦；另外，纖維膽道軟鏡直徑5毫米，無法取出細(xì)膽管內(nèi)的結(jié)石。我院在PTCSL傳統(tǒng)做法的基礎(chǔ)上加以改進(jìn)，先行PTCD膽道引流控制膽管炎，術(shù)后1-2周，待患者炎癥消退，一般情況恢復(fù)后，在全身麻醉下直接擴(kuò)張瘺道至足夠大小，放一個塑料吸管（保護(hù)性鞘管）到肝內(nèi)膽管，先用直徑3毫米的硬質(zhì)膽道鏡（不能拐彎）盡量取出細(xì)膽管內(nèi)的結(jié)石，再用5毫米的纖維膽道軟鏡（可以拐彎）取角度刁鉆的結(jié)石（見圖2）。圖2硬質(zhì)膽道鏡取肝內(nèi)膽管結(jié)石（左），纖維膽道軟鏡取肝內(nèi)膽管結(jié)石（右）。這種做法縮短了治療周期，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，減輕病人的痛苦。肚子上打了個5毫米的小洞，通過改進(jìn)后的經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石PTCSL手術(shù)，周某的肝內(nèi)膽管結(jié)石被完全取盡（見圖3和圖4）?；颊邲]有再寒戰(zhàn)、發(fā)燒、肚子痛，眼睛和皮膚黃疸也消退了，術(shù)后順利康復(fù)出院。圖3患者此次手術(shù)和既往手術(shù)切口對比（左），患者體內(nèi)取出的肝內(nèi)膽管結(jié)石（右）。圖4患者術(shù)后CT檢查。肝內(nèi)膽管未見結(jié)石，肝內(nèi)膽管有一直徑約5毫米的引流管用于術(shù)后引流膽汁，引流管在出院前拔除。微信報(bào)道操作流程：微信掃一掃上方的二維碼，關(guān)注好大夫，點(diǎn)擊程瑤醫(yī)生的工作站，然后驗(yàn)證手機(jī)號，填寫個人信息，填寫疾病名稱。全部完成以后就可以通過微信和程瑤醫(yī)生交流了。溫馨提醒文章作者：程瑤副主任醫(yī)師門診時(shí)間：周四下午咨詢地點(diǎn)：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院江南院區(qū)肝膽外科門診二樓221診室醫(yī)院地址：重慶市南岸區(qū)天文大道288號

肝內(nèi)膽管結(jié)石生在哪兒？肝內(nèi)膽管結(jié)石又稱肝膽管結(jié)石，俗稱肝管結(jié)石。它是發(fā)生在左右肝管分叉部上方＂樹枝樣＂膽管內(nèi)的結(jié)石，分叉部以下膽管結(jié)石為肝外膽管結(jié)石（圖1）。肝管結(jié)石與體檢時(shí)腹部超聲發(fā)現(xiàn)的肝內(nèi)鈣化斑的不同處是前者位于擴(kuò)張的膽管內(nèi)，而后者不伴有擴(kuò)張的膽管。 肝管結(jié)石主要流行在哪些地區(qū)？肝管結(jié)石很少發(fā)生在西方發(fā)達(dá)國家，多出現(xiàn)在東亞國家，如臺灣地區(qū)占膽石病的47.3%，中國占38%，韓國占17%，馬來西亞占11.7%，日本僅占2.1%。中國主要發(fā)生在東南沿海和西南偏遠(yuǎn)山區(qū)。浙江省溫州地區(qū)處于膽管結(jié)石高發(fā)地區(qū)，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院自2000年01月～2016年3月分別收治1704例次肝內(nèi)膽管結(jié)石患者和2379例次膽總管結(jié)石患者。 肝管結(jié)石有哪些危險(xiǎn)因素？先天因素包括膽管匯合異常、先天性疾病如硬化性膽管炎和膽管擴(kuò)張癥、溶血病。后天因素主要是各種原因引起的膽管狹窄。另外，環(huán)境因素也不容忽視，如飲食習(xí)慣（低脂、低蛋白飲食）、膽道細(xì)菌和寄生蟲感染（如大腸桿菌、蛔蟲）、衛(wèi)生條件差、低水平社會經(jīng)濟(jì)狀況。 肝管結(jié)石主要發(fā)生在哪些肝膽管？肝管結(jié)石起源于肝臟周邊末梢膽管，正如阻塞河道的淤泥來源于山澗溪流的沙石，總是沿著溪流河床呈節(jié)段性分布。結(jié)石逐漸堆積在區(qū)域膽管匯入部，可以造成該枝膽管開口狹窄，膽管狹窄又加速了結(jié)石沉積。76％的肝管結(jié)石合并膽管狹窄表明肝內(nèi)膽管狹窄在結(jié)石形成中有重要作用。由于左肝管解剖學(xué)上的銳角匯合容易造成左肝膽管膽汁淤滯，左肝膽管更易發(fā)生結(jié)石占肝管結(jié)石的78％。肝內(nèi)膽管結(jié)石可以隨膽流掉入肝外膽管，69％的肝管結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石。 肝內(nèi)膽管會生膽固醇性結(jié)石嗎？超過90％的原發(fā)肝管結(jié)石為膽色素性結(jié)石，肝內(nèi)原發(fā)膽固醇性結(jié)石少見。肝管膽固醇性結(jié)石在腹部CT僅顯示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張而無陽性結(jié)石影（圖2），超聲或MRCP可顯示肝管結(jié)石影。肝管膽固醇性結(jié)石多雙側(cè)分布，術(shù)后容易復(fù)發(fā)，這跟結(jié)石的成因不同有關(guān)，膽色素性結(jié)石形成主要與膽管感染和狹窄有關(guān)，膽固醇性結(jié)石多因人體膽固醇代謝異常引起，因此這類患者術(shù)后可能需要長時(shí)間服用調(diào)節(jié)藥防止復(fù)發(fā)。 肝管結(jié)石一定會有癥狀嗎？越靠近下游膽管的結(jié)石癥狀越明顯。大部分肝管結(jié)石合并膽總管結(jié)石所以有腹痛、發(fā)熱和黃疸等膽管炎表現(xiàn)，甚至有些出現(xiàn)提示預(yù)后不良的低血壓和精神癥狀。肝管結(jié)石阻塞一側(cè)肝管時(shí)才會出現(xiàn)如肝區(qū)脹痛、發(fā)熱等肝膽管炎表現(xiàn)，部分患者可能首發(fā)為胰腺炎癥狀，周邊肝管結(jié)石可以僅有肝膿腫表現(xiàn)甚至無癥狀。 肝管結(jié)石會帶來哪些遠(yuǎn)期危害？單側(cè)肝管結(jié)石可致該側(cè)反復(fù)肝膽管炎，引起病側(cè)引流區(qū)域肝段或肝葉纖維化萎縮和肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。雙側(cè)肝管或者肝內(nèi)外膽管結(jié)石則導(dǎo)致反復(fù)化膿性膽管炎引起膽汁停滯繼發(fā)膽汁性肝硬化。來自日本Chijiiwa K的研究發(fā)現(xiàn)，近10％的肝管結(jié)石人群不論結(jié)石取除與否均可能發(fā)生膽管細(xì)胞癌，膽汁淤滯和細(xì)菌感染是可能原因，因此，對肝管結(jié)石患者定期篩查隨訪倍顯重要。 哪些檢查可以診斷肝管結(jié)石？腹部超聲檢查可以篩查肝管結(jié)石，若不能分辨是鈣化或者結(jié)石可以行腹部CT檢查或MRCP，同時(shí)也可了解肝管結(jié)石在膽管樹的分布、膽管擴(kuò)張/狹窄以及肝臟損害或可能并發(fā)的膽管癌情況，為進(jìn)一步治療提供決策依據(jù)。 肝管結(jié)石一定需要治療嗎？愈近膽管樹主干的主要肝內(nèi)膽管結(jié)石造成膽汁淤滯的肝區(qū)流域面積愈大，其危害愈大，癥狀愈明顯，愈需早期治療。對于無癥狀的周邊肝管結(jié)石，可以暫不處理，但需隨訪近期可能出現(xiàn)的胰腺炎、膽管炎和遠(yuǎn)期可能發(fā)生的膽管癌。 肝管結(jié)石都有哪些治療方法？肝管結(jié)石的治療原則是：取盡結(jié)石、去除病損、解除梗阻、通暢膽流、防治復(fù)發(fā)。包括外科手術(shù)、介入性措施、中西醫(yī)結(jié)合等方法。手術(shù)方法包括肝切除、膽管切開取石、膽腸吻合、肝移植術(shù)；介入措施包括經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石、ERCP?？傮w說來，從近期效果來看，手術(shù)治療較其他非手術(shù)措施在降低殘石率和復(fù)發(fā)率方面更有優(yōu)勢；從遠(yuǎn)期效果來看，選擇外科手術(shù)治療的患者生存質(zhì)量更好、繼發(fā)性膽汁性肝硬化和膽管細(xì)胞癌發(fā)生率更低，死亡率更低。 肝管結(jié)石最有效的治療方法是什么？因?yàn)楦喂芙Y(jié)石是嚴(yán)格按肝段或肝葉區(qū)域分布，所以最有效的治療是受累肝區(qū)段或肝葉的解剖性切除。肝切除既清除了結(jié)石又去除了狹窄/擴(kuò)張的膽管，也就消滅了結(jié)石滋生的溫床，同時(shí)切除了慢性增生性的膽管和損壞的肝實(shí)質(zhì)消除了膽管癌發(fā)生的隱患。 肝管結(jié)石是不是都需要行肝切除？肝切除加大了治療的風(fēng)險(xiǎn)，因此當(dāng)肝切除手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)超過了肝管結(jié)石潛在的風(fēng)險(xiǎn)就不可取也。肝切除主要適用于肝管結(jié)石合并肝纖維化萎縮、區(qū)域性膽管擴(kuò)張/狹窄、區(qū)段葉結(jié)石難取盡、懷疑有膽管癌可能的患者。 肝管結(jié)石能否選擇微創(chuàng)手術(shù)？目前腹腔鏡膽囊切除和膽總管切開取石術(shù)已基本取代了傳統(tǒng)的開腹手術(shù)治療膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石病。我院近5年來為二百多例肝管結(jié)石患者實(shí)施了腹腔鏡膽總管切開取石（圖3）和/或肝葉（包括半肝）切除手術(shù)（圖4），通過術(shù)中聯(lián)合膽道鏡下等離子體碎石取得了開腹手術(shù)同等的治療效果（圖5，圖6）。腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)主要適用無肝切除適應(yīng)證或不適宜行肝切除的高風(fēng)險(xiǎn)肝管結(jié)石患者，腹腔鏡肝切除術(shù)多用于治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石，有條件的大醫(yī)院也在嘗試腹腔鏡右半肝切除治療肝管結(jié)石。 膽腸吻合術(shù)是治療肝管結(jié)石的終極手術(shù)嗎？80～90年代膽腸吻合術(shù)治療肝管結(jié)石風(fēng)行一時(shí)。實(shí)踐證明，該術(shù)式濫用尤其是對肝內(nèi)膽管存在多枝狹窄膽管的患者極具危害，并非一勞永逸地解決了肝管結(jié)石的自然排泄，更多地增加了反流性膽管炎和結(jié)石復(fù)發(fā)及膽管癌發(fā)生的機(jī)率，增加了再次處理肝管結(jié)石的難度。該術(shù)式主觀上講是一終極手術(shù)，但客觀上卻終極了肝管結(jié)石再次確定性治療的選擇，因此，該術(shù)式應(yīng)慎重選擇。膽腸吻合術(shù)主要適用于雙側(cè)廣泛肝管結(jié)石、肝內(nèi)膽管狹窄易消除、主要級枝膽管結(jié)石取盡、肝門膽管狹窄常規(guī)不能糾正的患者。個人認(rèn)為對于首次膽道手術(shù)不宜選擇該術(shù)式，即便選擇也應(yīng)埋設(shè)皮下腸袢以便后期取石及狹窄擴(kuò)張。 什么情況下肝管結(jié)石需要肝移植？對于雙側(cè)彌漫性肝內(nèi)膽管結(jié)石合并終末期肝硬化的患者，肝移植無疑是最后一根延續(xù)生存的稻草。然而，肝移植是一高風(fēng)險(xiǎn)、高花費(fèi)手術(shù)，這類患者多是社會經(jīng)濟(jì)能力低下、長期低脂肪低蛋白營養(yǎng)不良、衛(wèi)生條件差、年幼時(shí)罹患膽道蛔蟲病的農(nóng)村人員，肝移植選擇須量力而行。 肝管結(jié)石一次手術(shù)就能取盡結(jié)石嗎？肝管結(jié)石能否取盡取決于手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和應(yīng)用膽道鏡的技術(shù)水平。盡可能縮短手術(shù)時(shí)間是手術(shù)原則，術(shù)中取石時(shí)間有限，膽道鏡直視下取石時(shí)間一般不超過一小時(shí)，否則應(yīng)考慮其他徹底的手術(shù)方式，少量非主要膽管結(jié)石可留待術(shù)后膽道鏡取除。90年代以前，肝管結(jié)石的手術(shù)殘石率超過50％，這以后由于膽道鏡的廣泛應(yīng)用，手術(shù)殘石率已降至30％以下。 肝管結(jié)石能否最終取盡？通過術(shù)后膽道鏡配合各種碎石設(shè)備，肝管結(jié)石的最終殘石率已經(jīng)控制在5％以下。自2000年以來，我院聯(lián)合術(shù)中術(shù)后膽道鏡技術(shù)治療膽管結(jié)石（包括肝管結(jié)石和膽總管結(jié)石）超過3000例，最終結(jié)石殘余率不足1％。因此，膽道鏡技術(shù)是決定肝管結(jié)石能否取盡的關(guān)鍵。 肝管結(jié)石一定會復(fù)發(fā)嗎？包括釆用肝切除在內(nèi)的各種手術(shù)和非手術(shù)治療措施，肝管結(jié)石的總體復(fù)發(fā)率仍然在10％～20％。主要原因在于肝內(nèi)膽管狹窄和已經(jīng)發(fā)生慢性增生的膽管殘留存在。因此，肝切除適應(yīng)證和切除范圍的恰當(dāng)選擇在控制復(fù)發(fā)率方面至關(guān)重要。 復(fù)發(fā)肝管結(jié)石再次膽道手術(shù)是否可以選擇微創(chuàng)手術(shù)？由于肝管結(jié)石有一定的復(fù)發(fā)可能，再次膽道手術(shù)對有些患者難以避免。過去認(rèn)為有過腹部手術(shù)史的患者腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用受限，近5年來本人對近百例再次膽道手術(shù)患者施行了腹腔鏡手術(shù)包括腹腔鏡肝切除術(shù)，發(fā)現(xiàn)腹壁粘連多為網(wǎng)膜粘連，氣腹條件下分離并不困難，術(shù)后并發(fā)癥也明顯低于傳統(tǒng)開腹再次膽道手術(shù)。因此，腹腔鏡手術(shù)仍然是復(fù)發(fā)肝管結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)選項(xiàng)（圖7～圖12）。 膽腸吻合術(shù)后復(fù)發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石如何處理？多數(shù)膽腸吻合術(shù)后患者肝內(nèi)存留狹窄/擴(kuò)張及病損的膽管，甚至合并膽汁性肝硬化，加之反復(fù)發(fā)作反流性膽管炎，肝內(nèi)膽管復(fù)發(fā)結(jié)石再所難免。（1）如果以復(fù)發(fā)肝膽管炎為主，膽管梗阻輕，主要肝內(nèi)膽管無大塊結(jié)石，可以選擇抗感染及中西醫(yī)結(jié)合等保守治療。（2）如果膽管梗阻重，肝內(nèi)結(jié)石多，吻合口阻塞并狹窄，其治療重點(diǎn)是取盡結(jié)石、解除梗阻、糾正狹窄，可以選擇經(jīng)吻合口或膽管切開取石，也可選擇經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石同時(shí)行狹窄擴(kuò)張。（3）對于合并終末期肝硬化患者，有條件者可選擇肝移植。 膽腸吻合術(shù)后復(fù)發(fā)肝管結(jié)石可行微創(chuàng)手術(shù)嗎？大多數(shù)膽腸吻合術(shù)后復(fù)發(fā)肝管結(jié)石的治療方法選擇有限，取盡結(jié)石和解除狹窄是治療的根本，如有必要又可行者，肝切除仍然不可放棄。再次開腹膽道探查手術(shù)為達(dá)到取盡結(jié)石和解除狹窄的目的付出的創(chuàng)傷代價(jià)太大。目前這類患者可供選擇的微創(chuàng)方法有二：（1）經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石，該方法治療周期長，過程較痛苦，有時(shí)需要多入路，有時(shí)取盡結(jié)石難度較大，開展的醫(yī)院不多。（2）腹腔鏡下經(jīng)膽腸吻合腸袢切開取石和狹窄擴(kuò)張，筆者近年完成了這類手術(shù)10余例，取得了好的治療效果（圖13～圖17）。 本文系蒲青凡醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，所有內(nèi)容及圖片均來自自身臨床實(shí)踐，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。