1.術(shù)前評(píng)估：手術(shù)前需對(duì)患者全身一般情況充分評(píng)估，如心電圖、肺部X線、肺功能、心彩超、血象等異常則有必要進(jìn)一步檢查與會(huì)診，即使微創(chuàng)也不能忽略麻醉與手術(shù)對(duì)心肺肝腎腦等帶來的附屬創(chuàng)傷。2.飲食：術(shù)前晚8點(diǎn)后禁食、禁水，部分患者給予瀉藥清腸；術(shù)后原則上需排氣后逐步進(jìn)水、流質(zhì)和半流質(zhì)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)一般第二天即可半流質(zhì)，ERCP術(shù)后患者需謹(jǐn)慎，飲食飲水都必須咨詢醫(yī)生。3.拆線：微創(chuàng)手術(shù)3-5天即可，開腹手術(shù)一般7-10天，如囑咐出院后拆線者，至我院普外科門診或附近醫(yī)院均可；常有傷口液化、感染、愈合延遲等情況發(fā)生，需推遲拆線時(shí)間。4.常見的幾種引流管的處理：（1）胃管：開腹手術(shù)常規(guī)留置，術(shù)后排氣后可拔除，故鼓勵(lì)患者耐受范圍內(nèi)作翻身、起坐、步行等鍛煉，促進(jìn)胃腸道、心肺功能的恢復(fù)。（2）導(dǎo)尿管：術(shù)后2-3日夾管鍛煉膀胱功能，如有小腹脹、尿意后盡早拔除，減少泌尿生殖道感染。（3）負(fù)壓引流球：腹部白色透明管，引流腹腔內(nèi)積液、觀察出血、膽漏等，如短時(shí)間內(nèi)大量鮮紅色液體流出，需及時(shí)通知醫(yī)生；出院前拔除。（4）T管：腹部黃色不透明管，引流膽汁用，需帶管出院，保護(hù)好不滑脫、不拉扯、不折疊；術(shù)后7-10天可逐步夾閉T管（餐前2小時(shí)夾閉、餐后2小時(shí)開放），如此無明顯腹脹不適則始終夾閉，讓膽汁如常人一樣流入腸道促進(jìn)消化；術(shù)后6-8周門診或病房聯(lián)系手術(shù)醫(yī)師，安排造影及拔管。（5）鼻膽管：內(nèi)鏡下放置，鼻腔內(nèi)綠色不透明管，引流膽汁用，如T管一樣需小心保護(hù)、避免滑脫，醫(yī)生安排造影后拔除，炎癥嚴(yán)重時(shí)需帶管出院、引流至炎癥吸收；情況好轉(zhuǎn)后，帶管并不影響飲食，建議松軟、清淡食物為宜。（6）PTCD、PTGD管：腹部白色不透明管，經(jīng)皮膚行膽管穿刺或膽囊穿刺手術(shù)時(shí)留置，術(shù)后需平臥24小時(shí)、禁食水24小時(shí)以上，患者常常會(huì)有發(fā)熱、寒戰(zhàn)不適，及時(shí)通知醫(yī)生處理；術(shù)后炎癥控制即可帶管出院，一般不需夾閉，4周后膽道門診隨訪咨詢，部分安排手術(shù)、手術(shù)不能耐受者原則上終生帶管。（7）塑料支架：內(nèi)鏡下放置于體內(nèi)，體外不可見，作為一種短期引流措施；術(shù)后情況穩(wěn)定則2-3日即可出院；3-6個(gè)月后膽道門診隨訪，如有發(fā)熱、腹痛等情況則急診就診。5.需要分期手術(shù)或二次手術(shù)的情況：（1）急行發(fā)作膽囊炎或膽管炎患者，首次手術(shù)目的常在引流，需二期手術(shù)方可取石。（2）術(shù)后出血、膽漏、腹腔感染、膽道損傷發(fā)生時(shí)，保守治療無效，則必須行腹腔穿刺引流術(shù)、DSA血管造影術(shù)，甚至再次開腹手術(shù)止血、清創(chuàng)或行膽道改道手術(shù)等。（3）由于膽道結(jié)石的特殊性、目前醫(yī)療技術(shù)和顯像設(shè)備的局限性，部分患者結(jié)石不能一期清除：T管造影殘留結(jié)石則首選經(jīng)T管竇道取石，鼻膽管造影殘留結(jié)石則首選再次內(nèi)鏡下取石。6.術(shù)后隨訪：膽道結(jié)石病因尚不明確，具有反復(fù)發(fā)作、結(jié)石再生的特點(diǎn)，膽囊切除后膽管內(nèi)亦可生石，建議每6-12月膽道門診復(fù)查B超、血象等常規(guī)檢驗(yàn)，早發(fā)現(xiàn)、早處理，處理相對(duì)容易些。7.小結(jié)：（1）“微創(chuàng)手術(shù)”不是指“小手術(shù)”，只是手術(shù)路徑不同，手術(shù)方式基本無異，同樣需謹(jǐn)慎對(duì)待；（2）膽道系統(tǒng)解剖精細(xì)，變異繁多，并發(fā)癥后果嚴(yán)重，即使單純膽囊結(jié)石，術(shù)前也需慎重考慮后決定。本文系李甫醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

總的來說肝內(nèi)膽管結(jié)石病的飲食，沒有特殊的限制，但是在圍手術(shù)期或者急性發(fā)作期還應(yīng)該注意飲食，需要有一定的，合理安排。 在有急性膽管炎發(fā)作，有腹痛發(fā)熱黃疸的時(shí)候，特別是膽總管里有結(jié)石，出現(xiàn)梗阻性黃疸的時(shí)候，那么這時(shí)候不能吃油膩的食物，比方說肉類菜。 在緩解期沒有特別的飲食限制，有的患者經(jīng)常詢問能不能吃雞蛋？完全可以吃雞蛋，也可以吃瘦肉魚肉雞肉豬肉，牛羊肉都可以吃。只是要掌握好量，進(jìn)食的量就好。 另外經(jīng)常吃水果蔬菜有利于體力的回復(fù)，所以在飲食上基本上沒有特別的要求。 在手術(shù)以后有一段時(shí)間可因人而異，根據(jù)主刀醫(yī)生的指導(dǎo)，飲食方面的需要逐步循序漸進(jìn)的恢復(fù)，可能需要從流食過渡到半流食，再過渡到普食，時(shí)間長(zhǎng)短因人而異。 過去的一些研究表明生活條件比較艱苦的人群容易患肝內(nèi)膽管結(jié)石病，這種人群的蛋白的攝入量少 優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入量少，脂質(zhì)的攝入量少，所以對(duì)，肝內(nèi)膽管結(jié)石的病人，不必要刻意的去限制蛋白質(zhì)和脂質(zhì)的攝入，要和正常人飲食一樣才好。 本文系凌曉鋒醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載

肝內(nèi)膽管結(jié)石的手術(shù)治療方法有： 第一，膽道探查取石，T管引流術(shù)，這種手術(shù)一般適用于肝門部膽管沒有明顯狹窄的病人，或者年老體弱，不能耐受較大手術(shù)或者較長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的病人。該手術(shù)后肝內(nèi)膽管結(jié)石病的復(fù)發(fā)率比較高，能夠達(dá)到60%到70%。 第二種治療方法是肝切除手術(shù)。局限于肝臟的某一段或某一葉的結(jié)石，可以采用肝切除治療的方法。該方法的優(yōu)點(diǎn)在于切除了包括狹窄的膽管和結(jié)石和萎縮的肝臟，和纖維化的萎縮，病變解決比較徹底，以后的復(fù)發(fā)率比較低，有效的預(yù)防了膽管癌的發(fā)生。療效可靠。 第三種方法是OSPCHS術(shù)，我們醫(yī)院經(jīng)常采用的，針對(duì)雙側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石病采用的方法，保留了Oddi括約肌的完整性，有力減少了返流性膽管炎的發(fā)生 ，我們還在皮下埋植了通向膽道的盲袢，我們俗稱貓耳洞手術(shù)，這種手術(shù)主要是解決，肝內(nèi)膽管雙側(cè)分布的結(jié)石，膽管的狹窄. 結(jié)石復(fù)發(fā)后的微創(chuàng)治療. 本文系凌曉峰醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載

肝內(nèi)膽管結(jié)石病的治療方法有兩類，一類是手術(shù)治療，另一類是非手術(shù)治療，大多數(shù)肝內(nèi)膽管結(jié)石病需要手術(shù)治療，非手術(shù)治療為手術(shù)治療做準(zhǔn)備。 非手術(shù)治療，在急性膽管炎發(fā)作期，可以采用保守治療，包括抗生素治療和保肝治療，如果沒有膽管炎的發(fā)作，可以用熊脫氧膽酸來治療，可以達(dá)到消炎利膽，改善肝功能的目的，同時(shí)可以保護(hù)肝組織。

肝內(nèi)膽管結(jié)石病需要進(jìn)一步的治療，在就診以前，需要把以前病人的病歷資料，在各個(gè)醫(yī)院就診的病歷，還包括輔助檢查，肝功的化驗(yàn)，腫瘤標(biāo)志的化驗(yàn)，和ct結(jié)果，磁共振的結(jié)果B超的結(jié)果，以及相應(yīng)的片子都帶來。如果病人以前接受過手術(shù)治療，也可以把當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的病歷資料完整地進(jìn)行復(fù)印，然后一起帶來 這樣能為下一步的治療提供更好的參考。

查體發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石也有很多種情況，比如說病人做完B超以后發(fā)現(xiàn)，肝內(nèi)有鈣化點(diǎn)，那么病人就以為他得了肝內(nèi)膽管結(jié)石，實(shí)際上，肝內(nèi)膽管結(jié)石用B超來診斷的話，正確率也只有30%，所以，應(yīng)該進(jìn)一步應(yīng)該來三甲醫(yī)院確診，如果病人臨床上沒有腹痛發(fā)熱黃疸等癥狀，僅有肝臟鈣化點(diǎn)，那么可以繼續(xù)觀察.如果病人有腹痛發(fā)熱，或黃疸的癥狀，一定要做CT或者M(jìn)RCP進(jìn)一步確診。

一部分肝內(nèi)膽管結(jié)石病人沒有癥狀，也就是所謂的靜止期，事實(shí)上很多病人還是有癥狀的，比方說，腹痛，上腹部疼痛，伴有心窩部疼或者右肩背部疼或者左后背疼，疼痛的時(shí)候伴有惡心嘔吐，有的病人會(huì)有發(fā)熱，有的病人會(huì)有黃疸，也就是，發(fā)熱腹痛黃疸，比較典型的膽管炎的表現(xiàn)，還有的病人，光有腹痛，沒有發(fā)熱，或者黃疸。 本文系凌曉鋒醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載

肝內(nèi)膽管結(jié)石病并分布于東亞和東南亞。在我國(guó)它主要集中在長(zhǎng)江流域與西南華南，東南沿海一帶更為集中。在北方主要散發(fā)分布在分布在華北，比如，山西的呂梁，河北的懷來，北京的延慶，河南的固始縣。這個(gè)病有什么特點(diǎn)呢？它和膽囊結(jié)石不一樣，它在肝里的膽管長(zhǎng)結(jié)石，不僅有結(jié)石的表現(xiàn)，而且還有膽管狹窄，還有肝臟的損傷肝的病損的特點(diǎn)。它不像膽囊結(jié)石那么好治，主要是手術(shù)以后，結(jié)石再生，膽管狹窄，還會(huì)再出現(xiàn)，反反復(fù)復(fù)的膽管炎，可以導(dǎo)致肝膿腫，肝臟的纖維化硬化，有肝功能的損害，最后導(dǎo)致門脈高壓癥。還有一部分病人會(huì)導(dǎo)致肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌，肝門部膽管癌，等惡性的病變。

肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石是較為常見的肝膽外科疾病，隨著人們健康意識(shí)的不斷加強(qiáng)和健康體檢的普及，肝內(nèi)膽管結(jié)石的診出率明顯升高。根據(jù)大量的文獻(xiàn)報(bào)道，結(jié)合自己二十多年的行醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，使我深刻認(rèn)識(shí)到肝內(nèi)膽管結(jié)石所造成的危害。多位病人如果及時(shí)得到正確的治療，即可避免繼發(fā)癌變、膽汁性肝硬化晚期的嚴(yán)重后果。1、肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)： 多數(shù)肝內(nèi)膽管結(jié)石病人表現(xiàn)為膽道感染的癥狀，即畏寒發(fā)熱、上腹部疼痛、部分病人有皮膚鞏膜黃染、尿色加深，嚴(yán)重者可伴意識(shí)不清或休克，其中最為常見的癥狀為畏寒發(fā)熱。癥狀發(fā)作時(shí)血常規(guī)檢查示白細(xì)胞總數(shù)或中性粒細(xì)胞升高，肝功能提示ALT升高、總膽紅素升高等等。B超檢查提示肝內(nèi)多發(fā)強(qiáng)回聲光團(tuán)伴聲影，局部膽管或遠(yuǎn)側(cè)膽管擴(kuò)張。2、肝內(nèi)鈣化灶與肝內(nèi)膽管結(jié)石的鑒別： 肝內(nèi)鈣化灶在健康體檢B超檢查時(shí)常有發(fā)現(xiàn)，其本質(zhì)上是肝臟非常局限的組織損傷后的瘢痕性病灶，不會(huì)對(duì)健康造成任何不良影響，也不需要任何治療。經(jīng)驗(yàn)不足的B超醫(yī)生常將肝內(nèi)鈣化灶簡(jiǎn)單地診為肝內(nèi)膽管結(jié)石。一般而言，肝內(nèi)鈣化灶在肝內(nèi)呈散在分布，不伴局部膽管的擴(kuò)張，而肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石呈串珠狀分布，且常伴膽管擴(kuò)張。另外，肝內(nèi)鈣化灶無任何臨床癥狀，而肝內(nèi)膽管結(jié)石常有發(fā)作性的畏寒發(fā)熱、腹痛等。進(jìn)一步的檢查方式包括CT、MRI，特別是磁共振膽管成像技術(shù)（MRCP），對(duì)診斷是否肝內(nèi)膽管結(jié)石，以及肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療方法都有指導(dǎo)性的意義。3、肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床后果： 由于肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石常伴膽道感染反復(fù)發(fā)作，引起肝臟廣泛纖維化、局部肝臟萎縮，嚴(yán)重者導(dǎo)致膽汁性肝硬化。另外，大量研究證實(shí)，肝內(nèi)膽管結(jié)石與膽管細(xì)胞癌的關(guān)系非常密切，在臨床上也常痛惜地看到由于肝內(nèi)膽管結(jié)石未能正確及時(shí)治療，繼發(fā)癌變，治療效果極差。4、肝內(nèi)膽管結(jié)石的外科治療： 目前，肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石的有效治療為外科治療，尚無任何可靠證據(jù)證明中醫(yī)排石治療的有效價(jià)值。外科治療的原則為：取凈結(jié)石、切除病灶、解除狹窄、通暢引流。手術(shù)方式包括腹腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)開腹手術(shù)，如果結(jié)石局限在左肝，特別是左肝外側(cè)葉，腹腔鏡肝切除術(shù)是首選手術(shù)方式。為徹底治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，常需要行部分肝切除甚至半肝切除術(shù)。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，肝切除術(shù)已成為大型綜合性醫(yī)院肝膽外科的常規(guī)手術(shù)，手術(shù)安全性已顯著提高。

肝內(nèi)膽管結(jié)石病即原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石特指始發(fā)于肝內(nèi)膽管系統(tǒng)的結(jié)石，不包括膽囊內(nèi)排降并上移至肝內(nèi)膽管的結(jié)石，也不包括繼發(fā)于損傷性膽管狹窄、膽管囊腫、膽管解剖變異等其他膽道疾病所致膽汁淤滯和膽道炎癥后形成的肝膽管結(jié)石。肝內(nèi)膽管結(jié)石是亞太地區(qū)常見的良性膽道疾病，在流行區(qū)域的發(fā)病率可高達(dá)30.0%～50.0%。在我國(guó)的華南、西南、長(zhǎng)江流域及東南沿海等廣大區(qū)域尤為多見。肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)病原因尚未完全明確，性別、飲食以及環(huán)境因素均參與了疾病的發(fā)生發(fā)展，營(yíng)養(yǎng)不良和貧困與肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)生具有顯著地相關(guān)性。由于其病變復(fù)雜、復(fù)發(fā)率高且常引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，此病成為我國(guó)良性膽道疾病死亡的重要原因。肝內(nèi)膽管結(jié)石主要分為膽色素結(jié)石和膽固醇性結(jié)石兩種類型，其中絕大多數(shù)為膽色素結(jié)石。膽色素結(jié)石多繼發(fā)于膽管狹窄和細(xì)菌感染。膽固醇結(jié)石的比例相對(duì)較少，僅占全部肝內(nèi)膽管結(jié)石的5.8%～13.1%，但近年來膽固醇性結(jié)石有增多的趨勢(shì)。先天性或獲得性代謝異常參與了膽固醇結(jié)石的發(fā)病過程。由于左肝管與膽總管匯合部呈銳角，當(dāng)此處存在膽道狹窄時(shí)容易引起膽汁淤滯，因而左肝更容易形成和存留結(jié)石。沒有癥狀的肝內(nèi)膽管結(jié)石可能會(huì)在腹部檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。當(dāng)出現(xiàn)上腹部或右上腹疼痛、黃疸和發(fā)熱時(shí)，提示患者繼發(fā)了急性膽管炎。嚴(yán)重的患者可以發(fā)展為化膿性膽管炎或肝膿腫，甚至發(fā)生膽源性膿毒血癥。極少數(shù)患者可以出現(xiàn)血小板減少癥、血小板功能增強(qiáng)，導(dǎo)致凝血和纖溶異常。長(zhǎng)期存在的膽管結(jié)石和膽道狹窄會(huì)導(dǎo)致遠(yuǎn)端膽管擴(kuò)張、肝實(shí)質(zhì)萎縮。部分患者的肝內(nèi)膽管結(jié)石可以掉入膽總管引起梗阻性黃疸、急性膽管炎或膽源性胰腺炎等。結(jié)石和感染長(zhǎng)期刺激膽管上皮可繼發(fā)癌變，文獻(xiàn)報(bào)道肝內(nèi)膽管結(jié)石患者膽管細(xì)胞癌的發(fā)病率為2.4%～10.0%，而膽管細(xì)胞癌患者中合并肝內(nèi)膽管結(jié)石的比例高達(dá)17.0%～27.0%。根據(jù)結(jié)石在肝內(nèi)的分布、相應(yīng)肝管和肝臟的病變程度以及合并肝外膽管結(jié)石的情況不同，肝內(nèi)膽管結(jié)石分為2個(gè)主要類型和1個(gè)附加型：I型：區(qū)域型，結(jié)石沿肝內(nèi)膽管樹局限性分布于1個(gè)或幾個(gè)肝段內(nèi)，常合并病變區(qū)段肝管的狹窄及受累肝段的萎縮。臨床表現(xiàn)可為靜止型、梗阻型或膽管炎型。Ⅱ：彌漫型，結(jié)石遍布雙側(cè)肝葉膽管內(nèi)，根據(jù)肝實(shí)質(zhì)病變情況，又分為3種亞型：Ⅱa型：彌漫型，不伴有明顯的肝實(shí)質(zhì)纖維化和萎縮。Ⅱb型：彌漫型，伴有區(qū)域性肝實(shí)質(zhì)纖維化和萎縮，通常合并萎縮肝臟區(qū)段主肝管的狹窄。Ⅱc型：彌漫型，伴有肝實(shí)質(zhì)廣泛性纖維化而形成繼發(fā)性膽汁性肝硬化和門靜脈高壓癥，通常伴有左右肝管或匯合部以下膽管的嚴(yán)重狹窄。E型：附加型，指合并肝外膽管結(jié)石。根據(jù)Oddi括約肌功能狀態(tài)，又分為3個(gè)亞型：Ea：Oddi括約肌正常。Eb：Oddi括約肌松弛。Ec：Oddi括約肌狹窄。肝內(nèi)的膽管結(jié)石的治療一直是困擾肝膽外科醫(yī)生的難題，臨床常用的治療方式包括：肝臟部分切除手術(shù)，經(jīng)肝實(shí)質(zhì)膽管切開取石手術(shù)，經(jīng)肝總管纖維膽道鏡取石、T管引流術(shù)，肝門部膽管成形、膽腸吻合術(shù)，肝移植手術(shù)等。至于選擇何種術(shù)式，應(yīng)根據(jù)患者的結(jié)石部位、范圍制定個(gè)體化的治療方案。無論哪一種治療方式，都應(yīng)遵循“取凈結(jié)石、解除梗阻、通暢引流、預(yù)防復(fù)發(fā)”的治療原則。一、 肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石肝切除術(shù)是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石最為徹底、有效的方法。根據(jù)膽管狹窄部位和結(jié)石范圍，實(shí)施規(guī)則的肝段或肝葉切除，是避免遺留病變和降低術(shù)后復(fù)發(fā)率的關(guān)鍵。手術(shù)適應(yīng)證包括：肝內(nèi)膽管結(jié)石局限于1個(gè)肝葉或1個(gè)肝段；合并肝組織萎縮、纖維化或肝膿腫形成；合并肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌；內(nèi)鏡或接入治療無效的多發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石伴膽管狹窄等。肝切除術(shù)后的并發(fā)癥主要包括膈下感染、膽漏等，絕大多數(shù)可經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)，嚴(yán)重者需行穿刺引流或手術(shù)治療。圖1和圖2顯示的是局限于肝左外葉的膽管多發(fā)結(jié)石伴肝組織萎縮合并膽管下段結(jié)石病例，通過腹腔鏡下肝左外葉切除和腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石治療痊愈。 Otani等報(bào)道54例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者中，接受肝切除治療者的膽管狹窄率（18.2% vs. 58.3%）、結(jié)石復(fù)發(fā)率（16.0% vs. 54.3%）和遠(yuǎn)期生存率（77.0% vs. 50.0%）均顯著優(yōu)于接受經(jīng)皮穿刺膽道碎石、取石治療的患者。梁力健等報(bào)道504例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者中行肝切除治療者的比例為55.8%，結(jié)石殘留率為21.7%，非肝切除患者的結(jié)石殘留率為32.0%。何振平等報(bào)道644例接受肝切除治療的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為18.9%，圍手術(shù)期死亡率為1.5%，平均隨訪15.5年，優(yōu)良率為88.0%。二、 肝門部膽管切開成形術(shù)肝門部膽管切開成形術(shù)主要適用于左右肝管開口處狹窄或肝總管狹窄的患者?？筛鶕?jù)病變范圍及程度選擇狹窄環(huán)切開成形、狹窄段切除等方式，解除膽道梗阻，取凈梗阻遠(yuǎn)端的結(jié)石，恢復(fù)膽汁通暢引流。膽管內(nèi)多需留置T管進(jìn)行支撐，避免術(shù)后局部再狹窄。Cheng等對(duì)190例術(shù)后殘余結(jié)石靠近膽管狹窄部位的患者給予狹窄部位切開成形和T管支撐治療，88.4%的患者完全清除了結(jié)石。圖3、圖4顯示的是右肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石病例，由于患者同時(shí)累及右肝前葉和后葉膽管，如果實(shí)施肝切除治療將導(dǎo)致殘余肝組織過少，故采取了右肝管管狹窄部切開成形聯(lián)合經(jīng)肝實(shí)質(zhì)膽管切開取石治療。三、 經(jīng)肝實(shí)質(zhì)膽管切開取石術(shù)經(jīng)肝實(shí)質(zhì)膽管切開取石主要用于急診或重癥患者，旨在暫時(shí)引流膽汁、控制膽道感染、改善肝功能，為患者贏得再次手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。對(duì)于病變局限且靠近肝表面的患者，可以考慮采取此種手術(shù)方式。在取凈結(jié)石的基礎(chǔ)上，務(wù)必對(duì)膽管狹窄部位進(jìn)行處理，恢復(fù)膽汁的通暢引流。但是由于大多數(shù)肝內(nèi)膽管結(jié)石病變范圍廣泛，單純采取經(jīng)肝實(shí)質(zhì)膽管切開取石常常無法解決問題。多需要聯(lián)合經(jīng)肝總管取石等方式進(jìn)行處理。四、 膽腸吻合術(shù)膽腸吻合手術(shù)多與肝門部膽管切開成形手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，適用于近肝門部膽管狹窄范圍較長(zhǎng)，切開成形或狹窄段切除后，原有膽管組織無法進(jìn)行重建的患者。通過膽管-空腸吻合可以獲得足夠?qū)挸ǖ奈呛峡?，避免梗阻，保障膽汁通暢引流。?dāng)肝管切開至高位，出現(xiàn)多個(gè)膽管開口時(shí)，可以應(yīng)用肝門-空腸盆式吻合重建。反流性膽管炎是膽腸吻合手術(shù)的常見并發(fā)癥。為降低反流性膽管炎的發(fā)生率，膽腸吻合應(yīng)采用空腸上段進(jìn)行Roux-en-Y吻合，膽腸吻合口與空腸吻合口之間的腸襻應(yīng)不短于40cm；在實(shí)施膽腸吻合前，應(yīng)確保結(jié)石已經(jīng)取凈、梗阻已經(jīng)解除。謝楚平等報(bào)道74例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者行單管成形后行Roux-en-Y吻合，術(shù)后僅2例出現(xiàn)反流性膽管炎，3例肝內(nèi)膽管遠(yuǎn)端殘余結(jié)石，取得了非常好的治療效果。五、 肝移植術(shù)對(duì)于廣泛的膽管結(jié)石造成肝臟毀損且肝功能失代償?shù)幕颊?，?yīng)考慮肝移植術(shù)。張建軍、陽勇等都報(bào)道了通過肝移植成功治療難治性肝內(nèi)膽管結(jié)石的經(jīng)驗(yàn)。但是鑒于供肝短缺、肝移植術(shù)后需要長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑等問題，應(yīng)盡量在病變?cè)缙诓扇〈_實(shí)有效的處理，避免肝臟發(fā)生嚴(yán)重毀損。六、 纖維膽道鏡的應(yīng)用纖維膽道鏡可以在直視下觀察膽管有無狹窄、結(jié)石，并且可以配合取石網(wǎng)籃在直視下進(jìn)行取石，對(duì)于常規(guī)器械無法到達(dá)的深部結(jié)石的處理具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。近年來膽道鏡下激光碎石、液壓沖擊波碎石技術(shù)、設(shè)備的開發(fā)和應(yīng)用，豐富了難治性肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療手段。術(shù)中、術(shù)后常規(guī)應(yīng)用膽道鏡檢查可以評(píng)價(jià)取石效果，降低結(jié)石殘留率。馬利林等報(bào)道應(yīng)用術(shù)中膽道鏡使手術(shù)結(jié)石殘留率由78.0%降低為24.4%，術(shù)后經(jīng)膽道鏡取石治療，最終結(jié)石殘留率降至2.4%。七、 殘余結(jié)石的處理國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后結(jié)石殘留率在30.0%左右。而結(jié)石殘留往往意味著治療失敗，大多數(shù)患者的膽管炎將復(fù)發(fā)。因此必須加強(qiáng)圍手術(shù)期處理，降低結(jié)石殘留率。術(shù)前應(yīng)用CT、MRCP、ERCP、PTC等手段進(jìn)行仔細(xì)的病情評(píng)估，有助于準(zhǔn)確判斷膽管狹窄部位、病變累及范圍，為合理選擇手術(shù)方案提供幫助。術(shù)中常規(guī)應(yīng)用膽道鏡探查、超聲或膽道造影檢查，有助于發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石，降低術(shù)后結(jié)石的殘留比例。術(shù)后經(jīng)T管竇道纖維膽道鏡取石是首選的治療方法，聯(lián)合應(yīng)用液電沖擊波碎石、激光碎石等手段可以顯著提高取石成功率。再次手術(shù)也是治療殘余結(jié)石的常用方法，尤其適用于術(shù)后膽管炎反復(fù)發(fā)作、合并肝膿腫、肝組織萎縮、懷疑合并膽管癌的患者。何振平等觀察的644例患者中，經(jīng)歷過兩次以上手術(shù)的比例高達(dá)93.3%?？傊?，肝內(nèi)膽管結(jié)石是復(fù)雜且難治的良性疾病，應(yīng)根據(jù)患者病變的部位、范圍，選擇一種或聯(lián)合多種手術(shù)方式進(jìn)行治療。確切解除膽道梗阻、恢復(fù)膽汁通暢引流是治療成功的關(guān)鍵。對(duì)于病變相對(duì)局限的患者，規(guī)則性肝切除術(shù)最理想的治療方式。術(shù)中和術(shù)后膽道鏡探查和取石有助于提高結(jié)石取凈率。對(duì)于術(shù)后殘余結(jié)石引起膽管炎反復(fù)發(fā)作、肝膿腫、肝萎縮、可疑癌變的患者，應(yīng)在準(zhǔn)確評(píng)估的基礎(chǔ)上，積極實(shí)施再手術(shù)治療。