肝膽管結石?。╤epatolithiasis） 即原發(fā)性肝膽管結石（primary intrahepatic stone），通常稱為肝內膽管結石，是原發(fā)于左右肝管匯合部以上、位于肝內的各分支膽管內的結石，此病雖屬良性，卻可致病人死亡；在西方國家少見，卻是我們臨床的常見病。肝膽管結石主要為膽色素結石，膽道感染和膽汁淤積是主要的發(fā)病機制。肝膽管結石可呈彌漫性分布，也可局限在一處，一般以左外葉和右后葉多見，這可能與該處膽管彎曲度較大，膽汁易于郁積有關。一、肝膽管結石病的診斷。診斷主要依據臨床表現、影像學及實驗室檢查。1．臨床表現：肝膽管結石起病隱匿，病程較長。部分患者初次就診時就已經發(fā)生了嚴重的并發(fā)癥如膽汁性肝硬化，肝萎縮，門靜脈高壓癥，化膿性膽管炎，甚至引起惡化形成肝膽管癌?；颊卟〕痰拈L短和病變的輕重不同，臨床表現各有不同，早期常無明顯癥狀，隨著病程的進展，可表現間歇性上腹部輕度不適，亦可出現急性膽管炎的癥狀。嚴重的患者會出現腹痛、高熱、黃疸三聯征，如不及時處理會危及生命。晚期結石可引起肝內膽管梗阻，可導致所屬肝段、肝葉甚至全肝組織萎縮，出現膽汁性肝硬化、肝膿腫等表現。根據其臨床表現，常將肝膽管結石病分為四種類型：1.靜止型:患者無明顯癥狀或僅有上腹隱痛不適 ,往往是在體檢時被發(fā)現；2.梗阻型:以膽道梗阻為主要表現，有間歇性或持續(xù)性黃疸、右上腹可有疼痛不適以及食欲減退，腹瀉等癥狀；3.膽管炎型:以反復發(fā)作的膽管炎為主要表現。表現為不同程度的腹痛、發(fā)熱寒戰(zhàn)、黃疸，常伴有右上腹壓痛、肝區(qū)叩擊痛、肝腫大并有觸痛等體征。嚴重的急性化膿性膽管炎可出現敗血癥，休克和昏迷。4.硬化型：病程后期可出現膽汁性肝硬化及門靜脈高壓癥的表現，如肝脾腫大、持續(xù)重度黃疸、腹水、低蛋白血癥、食道胃底靜脈曲張、消化道出血等。2. 影像學檢查 目前影像學檢查包括超聲、CT、MRI等不僅可以明確診斷，還可以了解肝內結石的分布，肝臟有無萎縮，肝內外膽管擴張和狹窄的部位，以及有無感染、腫瘤、門靜脈高壓等并發(fā)癥的情況等，為確定治療方案提供的依據。一些有創(chuàng)性的檢查如膽道造影，膽道鏡等只在必要的時候進行，不作為常規(guī)檢查。超聲診斷肝膽管結石準確易行，價格便宜，是首選檢查方法。正確率70%～80%，術中超聲可提高肝膽管結石的診斷率達91%，降低術后殘石率。超聲檢查有其局限性，一是操作者經驗影響診斷的正確率，二是當合并膽道感染、膽管積氣或腫瘤時診斷會有困難，三是難以顯示膽管狹窄部位和可能合并的肝外膽管下端結石，不如CT和MRI直觀，難以作為手術方案制定的全部依據。CT通常能顯示出結石在肝內膽管的分布，膽道系統的擴張，肝實質的萎縮以及門脈高壓導致的脾大和食管胃底曲張等情況，可以為手術方案的制定提供可靠的依據。但CT對于一些細小結石和不能被X線顯影的結石診斷較為困難。近年來隨著計算機科學的迅速發(fā)展，使用數字三維重建技術可以模擬人體的肝臟，為判斷病變范圍和手術方式的選擇提供參考。同時，還可以在重建的三維模型上模擬手術切除，觀察切除效果，從而為肝膽管結石選擇最佳的治療方案。MRI的一個獨特的優(yōu)勢是MRCP技術。MRCP簡便、無創(chuàng)，能從多方位顯示膽管結石的部位、數目、大小和膽管擴張或狹窄的程度，其敏感性、特異性和準確率日臻完善，但對于狹細膽管的顯示不如膽管直接造影清晰準確。ERCP（經內窺鏡膽胰管造影）和PTC（經皮穿刺膽管造影）為膽管直接造影，是診斷肝膽管結石的傳統方法，因有創(chuàng)傷性，現已不作為膽管結石的常規(guī)診斷手段，但ERCP和PTC常用于做診斷的同時做肝膽管結石的治療及膽管引流。盡管肝膽管結石通過影像學檢查比較容易診斷，但結石致肝門處膽管的炎性改變與肝門膽管癌較難鑒別，有時即使在手術中也常常難以辨認，需通過病理診斷才能明確有無惡變。3．化驗檢查肝膽管結石無特異性的檢測指標，實驗室檢查的主要目的是了解肝功能、凝血功能、全身營養(yǎng)狀況。是術前評估的重要內容。二、肝膽管結石病的手術治療手術治療目前仍然是肝膽管結石的主要手段，通常公認應遵循以下三原則：（1）盡量取凈結石，去除病灶；（2）解除梗阻、矯正狹窄；（3）通暢引流、防治復發(fā)。我們認為，確保術后足夠的肝功能是必須遵循的另一重要原則。手術方法主要包括: 肝切除術、高位膽管切開取石術、經肝實質膽管切開取石術，膽腸吻合術、肝移植術。手術方案的選擇必須個體化，根據肝膽管結石數量及分布范圍、肝管狹窄的部位和程度、肝臟的病理改變、肝臟功能狀態(tài)及患者的全身狀況,選擇合適的手術方法。目前尚存爭論的問題之一是，對于癥狀不明顯的肝膽管結石是否需要手術。隨病程演進和病變發(fā)展 ,多數病例將出現嚴重并發(fā)癥, 因此，對診斷明確但癥狀不明顯的病人，還是積極手術治療為好，以防止進一步的肝功能損害。1. 肝切除術：可以分為規(guī)則性的肝切除和不規(guī)則的肝部分切除術。不規(guī)則肝部分切除術可用于病變較小，但結石比較集中，且分布在較小區(qū)域，或肝功能不佳，不允許實施規(guī)則性切除的病例，手術操作簡單，術后并發(fā)癥少。然而，肝膽管結石的基本病理改變是結石沿病變膽管呈規(guī)則性區(qū)域分布，而受累肝臟也是相應的肝葉或肝段，這一特點決定了肝膽管結石的肝組織切除應以規(guī)則性切除更為合理。實踐證明，針對區(qū)域型肝膽管結石的病變肝段，或彌漫型肝膽管結石的肝萎縮灶，不規(guī)則切除均可能因切除范圍不夠，導致肝內膽管病變未根本解除，引起結石殘留或復發(fā)，膽管炎反復發(fā)作，不得不再次手術。因此，規(guī)則性肝切除應該是肝膽管結石病灶清除的首選手段。對于肝內兩葉多發(fā)性的結石，應選擇合適的病人行肝切除，聯合術中膽道鏡取石，可以獲得較高的結石清除率。肝切除術治療肝膽管結石最重要的原則，是確保在術后保留足夠的肝功能。術前常以Child-Pugh評分來選擇符合手術指征的病例，新近的研究表明，以吲哚青綠滯留試驗評估肝膽管結石患者的肝功能貯備，能更有效的預測和避免術后肝功能衰竭。2．高位膽管切開取石：高位膽管切開取石是在膽總管切口延長至肝管匯合處，在直視下經左右肝管開口清除各分支內的結石并解除肝膽管狹窄，配合T管引流可以將殘留的細小結石排出。但是，經肝外膽管途徑盲目的器械取石常導致較高的殘留結石率，需要使用術中超聲、術中膽道鏡、術中膽道造影和激光等物理碎石術，以提高手術效果。術中超聲能清晰判斷結石在肝內的分布，引導取石，術中膽道鏡能直接觀察結石情況和膽管壁病變，在鏡下用取石網籃、碎石器械和氣囊導管取石，克服了常規(guī)器械取石的盲區(qū)，直觀了解膽道梗阻的部位、避免膽管損傷，降低結石殘留率。有研究表明，術中使用超聲引導下的膽道鏡比沒有超聲引導下使用膽道鏡效果更佳，結石殘瘤率分別為5.4%和19%。對于難以直接取除的大結石或嵌頓結石 ,可采用氣彈，液電，激光或超聲碎石術將其擊碎后取出。3. 經肝實質切開膽管取石術：經肝實質切開膽管取石術方法簡單，術者觸及肝表面結石處切開肝實質就可以直視下取石，避免了經膽總管切開取肝膽管結石行程長，盲目的缺點，而且有助于取盡結石，有報道，經肝實質切開膽管取石結石殘留為9%，而高位膽管切開取石為17%-30%。但經肝實質切開取石不能解決膽管通暢引流的問題，不能預防肝膽管狹窄復發(fā)，而且肝實質切開取石并發(fā)癥較多，如膽漏，膈下膿腫等，并發(fā)癥發(fā)生率可達28.6%，同時結石復發(fā)率較高,5年復發(fā)率為34.3%，因此只適用于無法行肝切除術和膽管成形術的患者。4. 膽（肝）腸吻合術：膽（肝）腸吻合術常作為肝膽管結石外科治療的附加術式，目的是解除膽管狹窄，使膽汁引流通暢，減少結石殘留率。術后返流引起不同程度的膽管炎是這一術式的主要弊端之一。常用的膽（肝）腸吻合方式為膽（肝）腸空腸 Roux-en-Y吻合術。對于結石殘留、復發(fā)可能性大的患者，我們通常間置空腸袢于吻合口與皮下，術后可皮膚切開以膽道鏡經腸袢清除結石。5. 肝移植術: 適合于肝膽管結石已引起嚴重的膽汁性肝硬化和肝功能衰竭。治療效果徹底，但因供體極度短缺，費用高昂等因素，難以廣泛進行。三、肝膽管結石的非手術治療盡管手術治療是目前治療肝膽管結石的最佳方式，但如果患者的全身情況或局部病灶不允許實施手術時，就只能選擇非手術治療。1.膽道鏡取石膽道鏡在肝膽管結石的治療中被廣泛應用。經皮經肝穿刺膽道鏡和經口膽道鏡取石，適合不宜手術治療的病人。有人統計，使用肝切除術、經皮肝穿刺膽道鏡取石和經口膽道鏡取石的結石完全清除率分別為83.3%、63.9%和57.1%。術后膽道鏡檢查與治療則已是肝膽管結石術后治療的常規(guī)手段。經T管竇道，鏡下使用取石鉗或取石網籃清除肝內膽管殘留結石，并配合激光等各種物理碎石方法，可獲得最佳的治療效果。2. 溶石療法口服某種藥物而達到溶解膽石的目的是一種比較理想的治療手段，遺憾的是，雖經國內外過多年的研究，迄今尚無確切有效的方法。目前臨床最常用的口服溶石藥物有兩種：鵝去氧膽酸(CDCA)和熊去氧膽酸(UDCA)。但這兩種藥物對以膽紅素結石為主的肝膽管結石患者無效。國內報道的一些中藥如復方桔皮油乳劑可溶解膽紅素結石，并依靠T管或PTCD、ERCP灌注治療肝膽管結石效果良好，但尚缺乏充分的循證醫(yī)學證據。隨著科技的進步，必將會有更多治療肝膽管結石病的方法可供選擇。然而，現階段外科手術仍然是主要的治療手段。針對不同的病人選擇哪種手術方式，如何提高手術的治療效果，需要外科醫(yī)生更多的實踐和總結。

一、肝內膽管結石概述肝內膽管結石是膽管結石的一種，指左右肝管匯合部以上各分枝膽管內的結石。它可以單獨存在，也可以與肝外膽管結石并存。一般為膽紅素結石。肝內膽管結石常合并肝外膽管結石。肝內膽管結石不僅是常見病，更重要的是由此引起的嚴重并發(fā)癥，是良性膽道疾病死亡的重要原因。膽管結石以發(fā)病率高、排石不通、溶石困難等為特點。肝內膽管結石幾乎全是膽紅素鈣石，由膽紅素、膽固醇、脂肪酸與鈣組成?？蔀殡p側肝內膽管結石，也可限于左肝或右肝，左肝內膽管結石較右肝多見。肝內膽管結石與肝內膽管狹窄、擴張并存，因此有膽汁的滯留。狹窄于兩側肝管均可見到，以左側多見，也可見于肝門左、右肝管匯合部。少數病例僅有肝內膽管結石無膽管狹窄。二、治療 如今，隨著醫(yī)療水平的不斷提高，手術與溶石、溶石與排石相結合的方法在臨床上被廣泛采用。與單純膽囊結石、肝外膽管結石的治療相比，肝內膽管結石的治療的確存在著許多難題，如結石無法徹底取凈、肝內膽管狹窄易使膽汁引流不暢、結石重新形成等。目前，治療肝內膽管結石主要采取以手術為主的綜合治療方法：（1）中醫(yī)治療再手術和其他治療的同時，患者可配合針灸，服用“苗寨石清方”，促進結石的排出?！懊缯宸健备鶕蝺饶懝芙Y石的癥狀特點，方中主用強效“溶石”的苗地藥材，藥材均源自黔東南天然藥庫雷公山，采用飲片水煎內服，即有消炎止痛、疏肝利膽、益氣活血等功效，強效溶酸、化石、排石，不傷肝膽，天然綠色苗藥飲片，安全高效，對身體無任何副作用，且在排清結石的同時，亦平衡血液酸堿度，中和患者的酸性體質，從而標本兼治肝內膽管結石。（2）手術治療目的是盡量取凈結石，解除膽道梗阻和狹窄，消除肝內感染性的病灶，從而使膽汁的排出暢通。手術的方法主要有：① 位膽管切開取石；② 膽腸內引流；③ 消除肝內感染性病灶。（3）手術治療危害傳統手術治療：醫(yī)學上對于肝內膽管結石的治療十分極端，要么盡量熬著，要么直接切除肝膽，讓病人望而卻步。而切除肝膽對身體的危害極大！體外震波碎石：隨著醫(yī)學技術的不斷發(fā)展，風靡一時的體外碎石，讓很多肝內膽管結石患者欣喜若狂。但是，經臨床證明，體外碎石的危險性極高，稍不慎，就會造成碎石堵塞膽管，落入食道等諸多嚴重后果。四、病因病理（1）病因肝內膽管結石發(fā)病原因與膽道的細菌感染、寄生蟲感染及膽汁滯留有關。感染導致結石形成的首要因素，感染的原因常見的是膽道寄生蟲感染和復發(fā)性膽管炎，差不多所有的肝內膽管結石病病人的膽汁培養(yǎng)均可檢出細菌；感染細菌主要是來源于腸道，常見的細菌是大腸桿菌及厭氧菌。大腸菌屬和一些厭氧菌感染時產生的B-葡萄糖醛酸苷酶和在膽道感染時產生內生性葡萄糖醛酸苷酶，能使結合型膽紅素水解生成游離膽紅素而沉著。膽汁滯留是肝內膽管結石形成必要條件，只有在膽汁滯留的條件下，膽汁中的成分才能沉積并形成結石。引起膽汁滯留有膽道炎性狹窄和膽道畸形；在梗阻的遠端膽管內壓力升高，膽管擴張，膽流緩慢，有利于結石的形成。此外，膽汁中的粘蛋白、酸性粘多糖、免疫球蛋白等大分子物質，炎性滲出物，脫落的上皮細胞、細菌、寄生蟲、膽汁中的金屬離子等，均參與結石的形成。（2）病理生理左右肝管匯合形成肝總管。右肝內膽管分為右前葉肝管、右后葉肝管；左肝內膽管分為左內葉肝管及左外葉肝管。肝內膽管結石易發(fā)生于左肝管起始部，肝管狹窄伴管腔擴張、堆積結石。還多見于右前、后肝管匯合成右肝管開口處，膽管結石堆積。正常膽道在PTC、ERCP時直徑0.7～1.0cm，管徑<0.06cm考慮硬化性膽管炎，管徑>1.0cm考慮膽道梗阻，病因為膽管結石、腫瘤、乳頭良性狹窄等。肝內膽管輕度狹窄指膽管最大直徑超過最小直徑1倍以下。重度狹窄指膽管最大直徑超過最小直徑1倍以上。 肝內膽管結石幾乎全是膽紅素鈣石，由膽紅素、膽固醇、脂肪酸與鈣組成?？蔀殡p側肝內膽管結石，也可限于左肝或右肝，左肝內膽管結石較右肝多見。肝內膽管結石與肝內膽管狹窄、擴張并存，因此有膽汁的滯留。狹窄于兩側肝管均可見到，以左側多見，也可見于肝門左、右肝管匯合部。少數病例僅有肝內膽管結石并無膽管狹窄。四、飲食保健1、盡量減少脂肪、特別是動物脂肪的食用量，不吃肥肉、油炸食物，盡可能地以植物油代替動物油。 2、有相當一部分膽囊炎和膽石癥的形成與體內膽固醇的含量過高和代謝障礙確有關，因此要限制魚子、各種蛋類的蛋黃及各種食肉動物的肝、腎、心、腦等膽固醇含量高的食物。 3、烹調食品以蒸、煮、燉、燴為佳，切忌大量食用炒、炸、燒、烤、熏、腌制食品。 4、增加魚、瘦肉、豆制品、新鮮蔬菜和水果等富含優(yōu)質蛋白和碳水化合物的食品食用量，以保證熱量供應，從而促進肝糖元的形成，保護肝臟。 5、多吃西紅柿、玉米、胡蘿卜等富含維生素A的食物，以保持膽囊上皮細胞的健全，防止上皮細胞脫落構成結石核心，從而誘發(fā)結石，或使結石增大、增多。 6、若條件許可，平時可多飲新鮮蔬菜或瓜果汁，如西瓜汁、橘子汁、胡蘿卜汁等，并增加飲水、吃飯的次數和數量，以增加膽汁的分泌與排泄，減輕炎癥反應和膽汁淤積。 7、少吃大頭菜、芹菜等纖維素含量豐富的食物，以免因難以消化而增加胃腸蠕動，從而引發(fā)膽絞痛。 8、戒煙酒及少食辛辣刺激性食物、濃烈調味品，如芥末油等，以免刺激胃腸道，誘發(fā)或加重病情。 9、宜進清淡、易消化、少渣、溫度適宜、無刺激性、低脂肪的流質或半流質飲食，切不可圖一時痛快而“放開手腳”，大吃大喝，以免造成不必要的麻煩，甚至誘發(fā)膽道出血而危及生命。五、預防和護理（1）積極防治膽囊炎、糖尿病、腎炎等疾病和寄生蟲感染。合理使用激素和降脂藥物。盡量避免誘發(fā)因素。 （2）調整飲食，避免高熱能、高糖、高膽固醇飲食，充分供應必需脂肪酸，維生素C和蛋白質食物，限制脂肪，合理安排餐次，防止熱能入超和中年發(fā)胖。 （3）保持精神愉快、科學安排作息、勞逸結合與動靜結合，避免長時間伏案靜坐。 （4）肝內膽管結石這種疾病的預防工作是刻不容緩的，大家做好前期的預防，便不至于為結石所困擾。

肝內膽管結石是指肝管分叉部位以上的肝膽管結石，發(fā)病率較高，易結石殘留及復發(fā)，是外科治療的重點和難點。 對肝內膽管結石作科學的分型不僅有利于規(guī)范肝內膽管結石的診斷，而且可提示相對科學的治療方法，并對手術難度作出估計。為了更好地規(guī)范并指導肝內膽管結石的臨床治療，中華外科學會膽道外科學組提出了“肝內膽管結石的臨床病理分型”方案，該方案根據結石在肝內的分布范圍及所引起的肝臟病變程度，將肝內膽管結石分為三型，并在此基礎上，提出了相應的臨床治療指導性意見。 I型：即局限型，結石局限于某一肝段或亞肝段膽管內，受累肝臟及膽管病變輕微，臨床表現多屬于靜止型。 II型：即區(qū)域型，結石沿肝內膽管樹呈區(qū)域性分布，充滿一個或幾個肝段，常合并病變區(qū)段肝管的狹窄及受累肝段的萎縮，臨床表現可為梗阻型或膽管炎型。 III型：即彌漫型，結石遍布雙側肝葉膽管內，根據肝實質病變情況，又分為三個亞型： IIIa型：彌漫型不伴區(qū)域性毀損，結石在肝內膽管廣泛分布不伴明顯的肝實質萎縮、纖維化。IIIb型：彌漫型伴區(qū)域性毀損，結石在肝內膽管廣泛分布并伴有區(qū)段性肝實質的萎縮、纖維化、通常合并萎縮肝段引流膽管的嚴重狹窄。 IIIc型：及彌漫型伴膽汁性肝硬變，結石在肝內膽管廣泛分布并伴有肝硬變、門靜脈高壓癥等。通常伴有左右肝管或匯合部以下膽管的嚴重狹窄。 II型肝膽管結石是肝切除的明確適應證；而Ⅲa和Ⅲb型肝內膽管結石的臨床處理需要根據是否有肝實質萎縮、膽管狹窄的程度及部位、結石的分布以及肝外膽管情況綜合分析，采取高度個體化的治療方案。肝門膽管的成形和/或肝腸吻合是Ⅲ型肝內膽管結石的基本治療手段。至于是否需行肝段切除則要看肝實質是否有毀損萎縮以及是否存在難以糾正的狹窄。

患者：去年年底 發(fā)病 病癥 肝膽管內有數顆1CM的石頭輕微胰腺炎 膽汁侵泡造成有早期肝硬化的可能住院治療后出院20歲曾經切除膽囊 05年肝膽結石 切除了一部分膽管和肝 這個在湖南湘雅醫(yī)院做的手術醫(yī)生啊 拜托您了 我想問下 這樣的情況下 最好的讓病人減輕痛苦的治療有哪些?。磕芪?chuàng)嗎？貴醫(yī)院有好的解決辦法嗎？是不是一定要傳統腹部開刀??？我媽媽以前開刀住院住了一個多月，而且什么都不能吃 吃什么吐什么，好象是反流腸道炎，很痛苦，好不容易身體恢復一點了 現在又復發(fā)了。而且我想問下 這種情況到底能不能完全取出石頭?。堪萃嗅t(yī)生給我回復了，我想盡快送我媽媽去好的醫(yī)院治療。謝謝您醫(yī)生啊，如果有好的建議，麻煩答復我，我就馬上預約去貴醫(yī)院治療，謝謝醫(yī)生了。 青島市第五人民醫(yī)院結石科延壯波：這是較典型的膽囊切除后出現的肝內膽管結石病。再做手術也很難解決問題。肝內膽管結石病很難取凈。強化排石法對這類疾病療效較好。（具體理論和方法在我的文章中有描述），通過強化排石治療，肝內膽管的疏通，有效的保護肝臟，減少膽汁性肝硬化的發(fā)生?，F在你的求醫(yī)心切，但要明白這種情況主要是保肝、讓患者正常生活，而不是一定要取凈結石。如果可以人石共處，也是較好的選擇。

患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 我媽媽65歲 患有肝膽管結石。膽囊已切除，現B超顯示：肝內回聲稍增粗密集、肝右前葉可見斷續(xù)條狀高回聲，似伴弱聲影，長約42MM，寬約2.2MM 膽總管輕度擴張 結論：肝內血管壁膽管壁鈣化 不除外肝內膽管結石 不知道肝內結石數量、大小怎么樣？ B超顯示是肝內膽管鈣化 還是結石？如何治療？廣州醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院肝膽外科黃剛：是肝內膽管結石。以前我曾做個一個手術，患者的肝內膽管（右肝）有一條條索狀的結石，直徑約1cm，長有6cm，經過精心的設計，最終把它取出來了。該患者曾經到過幾家大醫(yī)院，都說沒有辦法取出來。

患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 已發(fā)現六年；感覺右邊沉； 醫(yī)生說；暫時不用治療 我不知道此結石到多大才需要治療；檢查報告顯示大小；0.6青島市第五人民醫(yī)院結石科延壯波：肝內膽管結石因為排石效果不明顯，很多醫(yī)生建議觀察。實際上出現結石，要明確結石形成原因。建議給予強化排石治療，疏肝利膽，可以部分解決這一問題。結石越小，越應該早期治療。通過排石疏肝利膽治療，結石形成原因可以減輕或消除，即使結石不能排凈，以后生長緩慢或不生長，人石共處，也達到治療目的。

周敬強 主任醫(yī)師 醫(yī)學碩士 山東省交通醫(yī)院肝膽胰脾外科主任 山東省中醫(yī)藥大學、濰坊醫(yī)學院兼職教授。山東省老年腫瘤專業(yè)委員會委員、濟南市醫(yī)學會普外科專業(yè)委員會委員、濟南市醫(yī)學會內窺鏡學專業(yè)委員會委員、濟南市醫(yī)學會腫瘤學專業(yè)委員會委員。從事肝膽胰脾外科臨床工作20余年，擅長各種肝膽胰脾疾病的診治，熟練完成胰十二指腸切除術、肝葉切除術、聯合臟器切除術等，近年來主要致力于微創(chuàng)外科（腹腔鏡、膽道鏡）及肝膽外科的研究。完成各種腹腔鏡手術近2000例，帶領開展各種腹腔鏡新技術20余項，尤其擅長腹腔鏡保膽取石（息肉）術、腹腔鏡膽囊切除術、腹腔鏡肝葉切除術、腹腔鏡膽管切開取石術、腹腔鏡肝囊腫開窗術，腹腔鏡脾切除術等。率先開展單孔經腹腔鏡超聲碎石保膽取石術，經檢索為國際首例。指導并主持省廳級科研課題4項，其中2項已結題并通過專家鑒定為國際先進水平，“二三孔腹腔鏡保膽取石術的臨床應用”已被評為山東省衛(wèi)生強基工程項目。在國家級刊物發(fā)表論文20余篇。專業(yè)特長：各種肝膽胰脾疾病的診斷與治療，經腹腔鏡微創(chuàng)治療肝膽胰脾疾病。尤其擅長經腹腔鏡聯合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石（息肉）術，經腹腔鏡微創(chuàng)治療各種復雜的肝膽結石?？破眨?.什么是膽石癥？什么是肝膽管結石？膽石癥是膽道系統（包括膽囊與膽管）的任何部位發(fā)生結石的疾病。在東方國家，由于食用動物脂肪較少，而植物脂肪又不易吸收，血中膽固醇濃度一般比西方人低，故膽固醇結石較少見，而膽色素結石比西方國家多見，且我國膽石癥大多與感染有關。膽石癥作為膽道系統常見的病癥，近幾年發(fā)病率有逐漸增加的趨勢。據調查統計，發(fā)病率僅次于急性闌尾炎。根據結石所在部位不同膽石癥可分為膽囊結石，肝外膽管結石，肝內膽管結石。肝內膽管及時也稱為肝膽管結石病，在我國較多見，占全部膽石癥20%~30%，在華南、西南、長江流域及東南沿海等廣大區(qū)域尤為多見。由于其病變復雜、復發(fā)率高且常引起嚴重的并發(fā)癥，此病成為我國良性膽道疾病死亡的重要原因。2.肝膽管結石的病因是什么？可導致哪些不良后果？肝膽管結石病的病因目前還不完全清楚。肝內結石的形成與膽道慢性炎癥、細菌感染、膽道蛔蟲、膽汁淤滯、營養(yǎng)不良等因素有關。膽管內慢性炎癥是導致結石形成的重要因素，膽汁淤滯是結石形成的必要條件。膽流滯緩并有膽道慢性炎癥最易形成肝內膽管結石。 肝膽管結石病的病程長而復雜，可出現多種嚴重并發(fā)癥，故其臨床表現是復雜多樣的，基本說來可以分為3型。(1)靜止型：患者無明顯癥狀或癥狀輕微，僅有上腹隱痛不適，常在體檢時才被發(fā)現。(2)梗阻型：表現為間歇性黃疸、肝區(qū)和胸腹部持續(xù)性疼痛不適、消化功能減退等膽道梗阻癥狀。雙側肝膽管結石伴有肝膽管狹窄時可呈持續(xù)性黃疸。(3)膽管炎型：表現為反復發(fā)作上腹部陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性脹痛、畏寒、發(fā)熱、黃疸；右上腹壓痛、肝區(qū)叩擊痛、肝腫大并有觸痛等，嚴重者可伴膿毒癥表現；外周血白細胞和中性粒細胞顯著升高，血清轉氨酶急劇升高，血清膽紅素、堿性磷酸酶、谷氨酰轉肽酶升高。如果僅為左側或右側肝管結石阻塞合并急性肝膽管炎時，可無黃疸或黃疸較輕，血清膽紅素處于正常水平或輕度升高，發(fā)作間歇期無癥狀或呈梗阻性表現。肝膽管結石可以出現以下嚴重的并發(fā)癥。重癥急性膽管炎：即急性梗阻性化膿性膽管炎或膽源性膿毒癥，是肝膽管結石的常見并發(fā)癥和主要致死原因。膽源性肝膿腫：是肝內膽管結石繼發(fā)急性化膿性膽管炎的后期表現，膿腫發(fā)生在病變肝管引流范圍內。膽道出血：由于結石梗阻繼發(fā)膽道化膿性感染，受累區(qū)域膽管黏膜多發(fā)性潰瘍侵蝕伴行肝動脈或門靜脈支可導致膽道大出血；膽源性肝膿腫也可潰入膽道及鄰近的肝內血管分支而發(fā)生膽道大出血。膽道出血典型的臨床表現為突然發(fā)作的膽絞痛，繼之出現嘔血或便血、黃疸或黃疸加深，呈周期性發(fā)作，間歇期為5～14天。肝膽管癌：肝內膽管結石合并肝膽管癌是發(fā)生在遷延性膽管炎的基礎上的。病變膽管上皮及管壁腺體的異型增生是膽管癌的癌前病變?；颊叱Ｓ虚L期反復發(fā)作的肝內膽管結石病史及多次膽道手術史，近期內肝膽管梗阻迅速加重，可表現為頻繁發(fā)作的重癥膽管炎或膽瘺。膽汁性肝硬化及門靜脈高壓癥：由于膽管結石引起膽管長期梗阻和感染，造成肝實質彌漫性損害和纖維化，導致繼發(fā)性膽汁性肝硬化和門靜脈高壓癥。表現為持續(xù)性的梗阻性黃疸或頻繁發(fā)作的膽管炎，肝脾腫大、食管胃底靜脈曲張，肝功能損害、低蛋白血癥、貧血。3.診斷肝膽管結石需要哪些檢查？對肝膽管結石的診斷有實用價值的影像技術主要有B超、CT、MR I、ERCP、PTC、術后膽道引流管造影、膽道鏡等。單一的檢查常不能獲得全面的診斷，往往需要一種以上的影像學檢查相互印證才能達到正確診斷的目的。由于肝膽管結石病變復雜，在手術前很難做到全面準確的診斷，特別是對結石所引起的繼發(fā)性病變的判斷，故常需在手術中依據全面系統的探查，必要時結合術中B超、膽道鏡和膽道造影等檢查而核準術前診斷或重新評估。肝膽管結石的術前診斷應以聯合應用B超、CT和/或磁共振檢查為主。B超一般作為首選檢查。它能為臨床診斷提供線索，但不能作為外科手術的全部依據。在決定行外科手術治療前需要作其他影像學檢查。CT可全面顯示肝內膽管結石分布、膽管系統擴張和肝實質的病變，對肝膽管結石具有重要的診斷價值。CT與B超聯合應用，一般能為手術方案的制定提供可靠的依據。磁共振檢查可以多方位顯示肝內膽管樹，可準確判斷肝內結石分布、膽管系統狹窄與擴張的部位和范圍以及肝實質病變。4.如何治療肝膽管結石？有明顯臨床癥狀的肝膽管結石需要治療。對于癥狀不明顯的靜止型結石是否需要治療，目前的意見尚未統一。鑒于隨病程演進和病變發(fā)展，多數病例將出現明顯癥狀且有受累肝管惡變的可能，大多數專家主張對于靜止型結石也多主張積極手術治療或經皮經肝膽道鏡取石治療。肝膽管結石的治療主要靠外科手術，原則是去除病灶，取盡結石，矯正狹窄，通暢引流，防治復發(fā)。隨著腹腔鏡手術技術的不斷完善和手術器械的逐漸改進，目前膽管切開取石術和部分肝葉切除術均可以通過腹腔鏡手術完成，通過腹壁3-5個0.5-1.0cm的小孔，將手術器械插入腹腔內即可完成手術。因為避免了“大刀口”，對腹壁損傷極小，具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點。另外術中B超，膽道造影和膽道鏡的應用，對于采取正確的手術方式起著非常重要的作用。術中B超：能清晰判斷結石在肝內的分布，引導取石，明顯降低殘石率。同時還能顯示出入肝臟的重要血管與病灶的關系，確定病灶范圍，從而引導肝切除。術中膽道造影：對了解膽道系統有無變異、避免發(fā)生膽管損傷和防治膽管內結石殘留有重要作用。術中膽道鏡：是當前治療肝膽管結石的重要方法之一，能直視膽管內病理狀況，辨別膽管結石、腫瘤和異物，觀察膽管黏膜病變，對可疑病變可取活體組織或脫落細胞做病理檢查。在鏡下用取石網籃、碎石器械和氣囊導管取石克服了常規(guī)器械取石的盲區(qū)，可提高取石效率，降低結石殘留率。對于術中結石殘留的病例，可在手術后經T管竇道、膽道瘺道或膽管空腸吻合的皮下埋置盲襻進入膽管清除肝膽管內殘余結石。對于復發(fā)結石可通過皮下盲襻用膽道鏡取石。經皮肝穿刺進行內鏡取石，也是治療復發(fā)結石的有效方法。山東省交通醫(yī)院肝膽外科，采用腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡三鏡聯合個體化微創(chuàng)治療肝膽管結石：腹腔鏡聯合膽道鏡不開刀微創(chuàng)治療肝膽管結石，創(chuàng)傷小、恢復快、結石取凈率達99%以上；對于年老體弱不能耐受手術的肝膽管結石病人，在結石阻塞膽總管時，可經十二指腸鏡取出膽總管的結石緩解癥狀，提高病人的生存質量。

肝膽管結石的健康教育一、疾病概念肝膽管結石是指肝內膽管系統產生結石，所以，又稱肝內膽管結石。常與肝外膽管結石合并存在，但也有單純的肝內膽管結石，又稱真性肝內結石癥。二、病因病理肝膽管結石的發(fā)病原因是膽管感染、膽管寄生蟲、膽汁淤滯。結石的性質大多為含有較多量膽紅素鈣的色素性混合結石，結石形成后引起的病理改變主要是膽管梗阻和感染。膽管梗阻可引起膽管膽汁淤滯、膽管擴張、膽汁性肝硬化，膽管內炎癥累及肝實質可引起肝膿腫、肝萎縮，膽石長期刺激和慢性炎癥可并發(fā)膽管癌或肝癌，結石落入膽總管可引起膽總管結石的臨床表現。三、臨床表現1、當肝內膽管結石合并膽總管結石時，其臨床表現與膽總管結石相似。2、肝區(qū)和胸、背部脹痛不適。3、發(fā)生梗阻時可出現寒顫、高熱。4、發(fā)生肝膿腫、膽管出血、肝癌、膽管癌。5、體征 肝呈不對稱形腫大，肝區(qū)壓痛、叩擊痛。6、CT 能清楚地顯示結石肝內膽管擴張及肝實質的病變。四、康復指導1、注意休息，手術后一月內避免劇烈運動。2、指導合理飲食，在飲食規(guī)律方面宜定時定量，少量多餐，不宜過飽。手術后2~3月內避免暴飲暴食，應給予高蛋白、高維生素、低脂、易消化飲食，少量多餐。勿吃動物腦、腎、蛋黃、魚子、油炸食物、辛辣品，戒煙、戒酒。宜多吃蘿卜、青菜、豆類、豆?jié){等食品，此外，還應補充一些水果、果汁等，以彌補維生素的損失。3、合理用藥 講解用藥的重要性，指導按時、按量用藥。4、交待復查時間和重要性，帶T管出院的患者保持引流管通暢、固定、無菌，定期予以滅滴靈或鹽水加慶大霉素沖洗，更換傷口敷料。若黃膽加重、傷口紅腫化膿者立即就醫(yī)。5、養(yǎng)成良好衛(wèi)生習慣，如飯前便后洗手，不吃生食，蔬菜要洗干凈。6、定期服用驅蟲藥物，成人應每2~3年驅蟲一次。

以手術治療為主。根據不同的病情選擇不同的治療方案：1、 周圍型肝內膽管結石，無明顯癥狀，無需手術治療。2 、肝左葉膽管結石，肝外膽管無擴張也無結石，宜施肝左外葉切除術，保護并顯露左外葉膽管匯合部，并經匯合部切開取出左內葉膽管結石，再修復匯合部的膽道。不必探查膽總管。3 、合并肝總管結石和膽道擴張者，切開膽總管探查取石。術中用膽道鏡取石，也可以用Fogarty導管取肝內膽管結石，留置合適T管引流。術后半月行B超和T管造影，判斷有無結石殘留。如有的話，應該在手術6周后再用膽道鏡取石。4 、合并肝門部膽管（1級）狹窄者，應于術中顯露肝門部左右肝管，切開狹窄處，解除狹窄，取出結石，行肝門膽管空腸Roux-en-Y吻合術，同時切除膽囊。5 、右半肝內膽管結石合并肝萎縮，而左半肝正常者，可切除萎縮的右半肝。6 、全肝內膽管充滿結石，根本無法取凈，且肝功能損害有生命危險者，可考慮肝移植。7、 合并肝內膽管炎時，應積極應用抗生素，控制感染。重癥感染時，也應手術探查膽道，解除梗阻，取石并引流治療，條件許可者也可同時去除病灶。肝內膽管結石目前各種治療方法尚不完全滿意，主要是因為結石殘余率高，再手術率高，較肝外膽管結石治療難度大，不容小視！

膽總管結石治療復雜，容易復發(fā)，目前治療有較大進展，主要是微創(chuàng)治療。1 腹腔鏡下膽總管切開，借助膽道鏡取石，腹腔鏡可采用經臍單孔入路；2 ERCP 經十二指腸鏡逆行通過十二指腸乳頭膽管取石；2 術中術后難以取出的結石，可通過膽道鏡碎石，然后取出。