患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 我母親，59歲，有高血壓。在10月21日腹痛難忍入院治療。急診于北京順義區(qū)醫(yī)院。在10年9月，曾因為膽囊炎發(fā)作住院。 經(jīng)醫(yī)院治療后，病人伴有黃疸，27日左右好轉(zhuǎn)，病情得到控制。確診為：膽總管結(jié)石，并膽囊結(jié)石。醫(yī)生建議兩個方案:1.通過腹腔鏡和膽道鏡手術(shù)，切除膽囊，排除膽總管結(jié)石，但時間周期大約要持續(xù)2-3個月；2.先進(jìn)行十二指腸鏡手術(shù)取出膽管結(jié)石，在休養(yǎng)后，腹腔鏡手術(shù)做膽囊切除手術(shù)。 1.以上兩種手術(shù)，那種方式比較較好，對病人損傷小，術(shù)后不會復(fù)發(fā)？ 2.住院時間和費用，那個更有優(yōu)勢？北京大學(xué)第三醫(yī)院普通外科王立新：1. 兩種方式都可以選擇，各有利弊。腹腔鏡一期手術(shù)，手術(shù)一次完成，但是取石過后膽管內(nèi)可能需要放置T管，至少需要1個月以上的時間才能拔除，當(dāng)然如果醫(yī)生的技術(shù)熟練，操作精確，結(jié)石完全取干凈的話，膽管也可以直接縫合而不放置T管，這是最理想的手術(shù)方式；第二種方式EST+LC，分兩次進(jìn)行，優(yōu)點是縮短了腹腔鏡手術(shù)的時間，對于老年病人來說更合適，而且不需要放置T管，但是EST不是百分之百的成功，有一定的并發(fā)癥，治療費用高。如果膽總管夠粗的話還是選擇腹腔鏡一期手術(shù)更合適。2.綜上所述，在住院時間和費用來看，腹腔鏡一期手術(shù)更有優(yōu)勢。

我們的處理方法：1、可以通過開刀方法切開膽總管取出部分結(jié)石,然后放T管,2月后通過T管竇道用膽道鏡再取膽總管和肝內(nèi)膽管結(jié)石.2、也可以不開大刀,采用微創(chuàng)方法:膽總管肝總管結(jié)石必須處理,否則會引起梗阻引起膽管炎黃疸甚至胰腺炎,膽總管\肝總管\左右肝管主干的結(jié)石可以通過ERCP方法取出.肝內(nèi)小分支膽管結(jié)石相對而言危害小一些,部分可以排下來到膽總管,由于下段乳頭口已切開,小的可以自行從膽總管排出,大的在膽總管肝總管內(nèi)的可以再通過ERCP取出.我們現(xiàn)在也在研究兩種方法處理肝內(nèi)膽管結(jié)石:一是經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石,先穿刺PTCD建一竇道,然后用膽道鏡取石,該方法我們已完成一些人.另一種方法是經(jīng)鼻膽管灌溶石劑溶石.國外已有文獻(xiàn)報導(dǎo).

為了規(guī)范我國肝膽管結(jié)石病的診斷和治療,中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組總結(jié)我國肝膽管結(jié)石病診治經(jīng)驗,并借鑒國內(nèi)外最新臨床研究成果,制定了我國第一部《肝膽管結(jié)石病診斷和治療指南》。該指南的精髓包括：一、肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)原則肝膽管結(jié)石的治療主要靠外科手術(shù),手術(shù)原則是去除病灶,取盡結(jié)石,矯正狹窄,通暢引流,防治復(fù)發(fā)。根據(jù)肝內(nèi)膽管結(jié)石數(shù)量及分布范圍、肝管狹窄的部位和程度、肝臟的病理改變、肝臟功能狀態(tài)及患者的全身狀況,制定針對具體病例的個體化治療方案并選擇合適的手術(shù)方法。二、手術(shù)方式肝膽管結(jié)石的手術(shù)方法主要有4種: (1)膽管切開取石術(shù);(2)肝部分切除術(shù); (3)肝門部膽管狹窄修復(fù)重建術(shù); (4)肝移植術(shù)。 膽管切開取石術(shù)膽管切開取石是治療肝膽管結(jié)石系統(tǒng)手術(shù)中的基本手段。單純膽道取石引流手術(shù)多用于急癥和重癥病例,旨在暫時通暢膽流、控制膽道感染、改善肝功能以挽救患者生命或為二期確定性手術(shù)做準(zhǔn)備。只有對少數(shù)結(jié)石數(shù)量較少且受累的肝管及肝臟病變輕微、取盡結(jié)石后肝內(nèi)外無殘留病灶、膽管無狹窄的病例,單獨肝膽管切開取石有可能作為確定性手術(shù)方式,但術(shù)后需要采取積極措施預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。通過聯(lián)合切開肝門部膽管和肝膽管以及經(jīng)肝實質(zhì)切開肝內(nèi)膽管,直視下探查結(jié)合術(shù)中膽道造影、術(shù)中B超、術(shù)中膽道鏡檢查可全面了解膽道結(jié)石的部位、數(shù)量、膽管狹窄梗阻及膽管下端的通暢情況。經(jīng)肝外膽管途徑盲目的器械取石是肝膽管結(jié)石手術(shù)后高殘留結(jié)石率的重要原因。充分切開肝門部膽管狹窄,必要時切開二級肝管可在直視下去除主要肝管的結(jié)石,結(jié)合膽道鏡明視下取石,能有效地清除肝管內(nèi)結(jié)石,顯著降低結(jié)石殘留率。 肝部分切除術(shù)切除病變肝段以最大限度地清除含有結(jié)石、狹窄及擴張膽管的病灶,是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的最有效手段。對于區(qū)域型結(jié)石,切除含結(jié)石的肝段或肝葉;對于彌漫型結(jié)石,切除局限于肝段或肝葉的區(qū)域性毀損病灶。需切除的區(qū)域性毀損病變主要包括:肝葉或肝段萎縮;難以取凈的多發(fā)性結(jié)石;難以糾治的肝管狹窄或囊性擴張;合并慢性肝膿腫;合并肝內(nèi)膽管癌。肝膽管結(jié)石的肝切除范圍主要取決于結(jié)石分布及毀損性病變范圍。肝膽管結(jié)石的病變范圍是沿病變膽管樹呈節(jié)段性分布的,因此其肝葉切除要求以肝段、肝葉為單位作規(guī)則性切除,以完整切除病變膽管樹及所引流的肝臟區(qū)域。這是取得優(yōu)良療效的基本條件和關(guān)鍵。無論是針對區(qū)域型肝內(nèi)膽管結(jié)石時病變肝段或彌漫型肝內(nèi)膽管結(jié)石時毀損性病灶,肝臟切除范圍不夠,遺留病變,常是術(shù)后并發(fā)癥及癥狀復(fù)發(fā)的根源。對于左肝管系統(tǒng)的廣泛結(jié)石,應(yīng)選擇規(guī)則性左半肝切除,不應(yīng)將只切除肝左外葉而聯(lián)合膽管空腸吻合術(shù)作為首選術(shù)式。如果只施行肝左外葉切除,必然遺留了左內(nèi)葉肝管結(jié)石、病變肝組織和左肝管狹窄,而通過肝外膽管及肝斷面上左肝管殘端途徑取石幾乎不可能全部清除散布于左內(nèi)葉第二和三級肝管內(nèi)的結(jié)石,術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)則難以避免。對于局限于左外葉且合并左肝管主干內(nèi)的結(jié)石,在切除病變肝段、取除其下游肝管內(nèi)結(jié)石后即可達(dá)到有效治療目的,勿需作左半肝切除。 針對右肝內(nèi)膽管結(jié)石的規(guī)則性右肝切除常有較大的技術(shù)困難。肝右葉結(jié)石時,右肝萎縮,而左肝代償增大,使第一肝門以及肝段或葉間裂以下腔靜脈為中軸向右后上方旋轉(zhuǎn)移位;肝右葉與膈肌、腹后壁、鄰近組織及肝后下腔靜脈之間常形成緊密粘連,給游離肝右葉特別是分離右后葉與下腔靜脈之間的粘連、顯露肝門區(qū)以及正確判斷肝段切除平面造成困難。手術(shù)時需借助影像學(xué)診斷方法準(zhǔn)確判斷肝膽管和肝臟病變區(qū)域以及病肝切除范圍,且需對肝內(nèi)膽管結(jié)石和狹窄所致膽系及肝臟的復(fù)雜病變有深入的認(rèn)識及較豐富的肝膽道外科手術(shù)經(jīng)驗。對于分布在雙側(cè)肝葉的區(qū)域性結(jié)石伴引流肝段萎縮的病例,在預(yù)留殘肝功能體積足夠的條件下,可同時作規(guī)則性雙側(cè)病變肝段切除。 肝門部膽管狹窄修復(fù)重建術(shù)處理肝門部膽管狹窄的手術(shù)方法主要有以下3類。由于肝門部膽管狹窄病變類型比較復(fù)雜,常需結(jié)合多種手術(shù)方法進(jìn)行治療。(1)膽管狹窄成形、空腸Roux-en-Y吻合術(shù):適用于肝內(nèi)病灶和上游肝管狹窄已去除的肝門部膽管狹窄病例。在充分切開肝門部狹窄膽管并進(jìn)行原位整形的基礎(chǔ)上,以Roux-en-Y空腸襻與膽管切口側(cè)側(cè)吻合修復(fù)膽管缺損。對有結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)可能的病例,可將空腸襻殘端順位埋置于皮下作為術(shù)后取石的通路。但膽腸吻合術(shù)廢除了Oddi括約肌對膽系的控制功能,在上游肝管狹窄未糾正和肝內(nèi)結(jié)石未取凈的情況下行不恰當(dāng)?shù)哪懩c內(nèi)引流可引發(fā)或加重膽道感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。目前尚無確實的證據(jù)表明各種在膽管空腸吻合口或空腸襻上附加抗返流措施能有效防止腸液向膽管的返流,因此不建議做此類附加手術(shù)。(2)膽管狹窄成形、游離空腸段吻合術(shù):適用于肝內(nèi)病灶和上游肝管狹窄已去除,尚有結(jié)石殘留或有結(jié)石復(fù)發(fā)可能而膽管下端通暢的病例。充分切開肝門部膽管狹窄并進(jìn)行原位整形,截取長度適當(dāng)?shù)挠坞x空腸段,用其輸出端與膽管切口進(jìn)行端側(cè)吻合,修復(fù)膽管壁的缺損,將其輸入端關(guān)閉并順位埋置于皮下,作為日后用膽道鏡清除殘留或復(fù)發(fā)結(jié)石的通路。尚可用膽囊代替空腸段來完成本手術(shù)。(3)膽管狹窄成形、組織補片修復(fù)術(shù):適用于肝內(nèi)病灶及上游肝管狹窄已去除,結(jié)石已取盡且無復(fù)發(fā)可能,而只存在肝門部膽管輕度狹窄的病例。充分切開狹窄段及其兩端的膽管,切除瘢痕化的膽管組織,縫合肝膽管瓣形成膽管的后壁,膽管前壁的缺損用帶血運的肝圓韌帶瓣、膽囊瓣、胃瓣、空腸瓣或其他自體組織補片修復(fù)。 肝移植術(shù)適合于肝臟和膽管系統(tǒng)均已發(fā)生彌漫性不可逆損害和功能衰竭的肝膽管結(jié)石。三、合并肝外結(jié)石的處理(1)肝外膽管結(jié)石:術(shù)中同時去除結(jié)石,應(yīng)注意清除容易殘留的膽管下端結(jié)石。經(jīng)十二指腸鏡Oddi約肌切開后取石只適用于單純肝外膽管結(jié)石;對于肝膽管結(jié)石及狹窄,Oddi括約肌切開后易發(fā)生返流性膽管炎,應(yīng)視為禁忌。(2)Oddi括約肌松弛:合并肝外膽管結(jié)石和擴張者多伴有膽管下端Oddi括約肌松弛。若Oddi括約肌重度松弛、曾做Oddi括約肌成形術(shù)或膽管十二指腸吻合術(shù),造成返流性膽管炎,可考慮膽總管橫斷和膽管空腸吻合術(shù),由此可減少經(jīng)膽管下端途徑的返流性膽管炎。 (3)Oddi括約肌狹窄:此種情況少見,應(yīng)采用膽道鏡檢查排除膽管下端結(jié)石梗阻。確認(rèn)為膽管下端狹窄者可行膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。四、術(shù)中現(xiàn)代肝膽外科設(shè)備的應(yīng)用價值術(shù)中B超、術(shù)中膽道造影、術(shù)中膽道鏡和各種物理碎石術(shù)的應(yīng)用,對提高肝膽管結(jié)石的手術(shù)效果有重要作用。(1)術(shù)中B超:能清晰判斷結(jié)石在肝內(nèi)的分布,引導(dǎo)取石,明顯降低殘石率。同時還能顯示出入肝臟的重要血管與病灶的關(guān)系,確定病灶范圍,從而引導(dǎo)肝切除。(2)術(shù)中膽道造影:對了解膽道系統(tǒng)有無變異、避免發(fā)生膽管損傷和防治膽管內(nèi)結(jié)石殘留有重要作用。(3)術(shù)中膽道鏡:是當(dāng)前治療肝膽管結(jié)石的重要方法之一,能明視膽管內(nèi)病理狀況,辨別膽管結(jié)石、腫瘤和異物,觀察膽管黏膜病變,對可疑病變可取活體組織或脫落細(xì)胞做病理檢查。在鏡下用取石網(wǎng)籃、碎石器械和氣囊導(dǎo)管取石克服了常規(guī)器械取石的盲區(qū),可提高取石效率,降低結(jié)石殘留率。(4)物理碎石術(shù):對于難以直接取除的大結(jié)石或嵌頓結(jié)石,可采用液電或激光碎石術(shù)將其擊碎后取出。五、術(shù)后殘留結(jié)石的處理及防治結(jié)石復(fù)發(fā)對于術(shù)中結(jié)石殘留的病例,可在手術(shù)后經(jīng)T管竇道、膽道瘺道或膽管空腸吻合的皮下埋置盲襻進(jìn)入膽管清除肝膽管內(nèi)殘余結(jié)石。對于復(fù)發(fā)結(jié)石可通過皮下盲襻用膽道鏡取石。經(jīng)皮肝穿刺進(jìn)行內(nèi)鏡取石,也是治療復(fù)發(fā)結(jié)石的有效方法。術(shù)后定期復(fù)查、服用利膽藥物,早期發(fā)現(xiàn)和處理復(fù)發(fā)結(jié)石能明顯改善遠(yuǎn)期療效。術(shù)后殘留病變或復(fù)發(fā)病變包括肝管結(jié)石和主要肝管狹窄伴明顯癥狀而用非手術(shù)方法難以奏效者,需要再次手術(shù)處理。膽道手術(shù)后再次手術(shù)往往牽涉到許多復(fù)雜的問題,無論其技術(shù)難度、手術(shù)范圍、手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和患者的全身狀況等,均屬于復(fù)雜和高危的手術(shù)。因此,再次手術(shù)必須掌握好手術(shù)時機和適應(yīng)證,手術(shù)方案應(yīng)積極而穩(wěn)妥。

概述 膽管結(jié)石分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性膽管結(jié)石是指原發(fā)于膽管系統(tǒng)（包括肝內(nèi)膽管）內(nèi)的結(jié)石，結(jié)石的性質(zhì)大多為含有多量膽紅素鈣的色素性混合結(jié)石，膽囊內(nèi)一定存在結(jié)石。在我國，膽管結(jié)石多數(shù)屬于這一類。繼發(fā)性膽管結(jié)石是指膽囊內(nèi)結(jié)石通過擴大的膽囊管進(jìn)入膽總管而形成的結(jié)石，結(jié)石的形狀和性質(zhì)多與膽囊內(nèi)的結(jié)石相同，多數(shù)呈多面形的膽固醇混合結(jié)石。繼發(fā)于膽道感染的結(jié)石的外層帶有膽紅素鈣沉著。 肝內(nèi)膽管結(jié)石是膽管結(jié)石的一種類型，是指左右肝管匯合部以上各分枝膽管內(nèi)的結(jié)石。它可以單獨存在，也可以與肝外膽管結(jié)石并存。一般為膽紅素結(jié)石。肝內(nèi)膽管結(jié)石常合并肝外膽管結(jié)石。肝內(nèi)膽管結(jié)石不僅是常見病，更重要的是由此引起的嚴(yán)重并發(fā)癥，是良性膽道疾病死亡的重要原因。 肝內(nèi)膽管結(jié)石該病的病因比較復(fù)雜，與肝內(nèi)感染、膽汁淤滯、膽道蛔蟲等因素有關(guān)。肝內(nèi)膽管結(jié)石可彌漫存在于肝內(nèi)膽管系統(tǒng)，也可發(fā)生在某肝葉或肝段的膽管內(nèi)，且左葉明顯多于右葉。在臨床上，肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的癥狀一般不很典型，在病程的間歇期多無癥狀，或僅表現(xiàn)為右上腹部輕度不適；在急性期則可出現(xiàn)急性化膿性膽管炎的癥狀（黃疸、畏寒、發(fā)熱等）。肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷比較復(fù)雜，除根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)外，還可通過Ｂ超和經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（ＰＴＣ）檢查，以顯示肝內(nèi)膽管結(jié)石的分布和肝膽管的狹窄及擴張情況。此外，ＣＴ檢查對肝內(nèi)膽管結(jié)石也有重要的診斷意義，特別是對于并發(fā)膽汁性肝硬化和癌變者。肝內(nèi)膽管結(jié)石常并發(fā)膽管梗阻，容易誘發(fā)局部感染及繼發(fā)膽管狹窄，使結(jié)石難以自行排出，病情遷延不愈。流行病學(xué) 該病多見于遠(yuǎn)東及東南亞地區(qū)，包括中國、日本、朝鮮、菲律賓、泰國、印度尼西亞和馬來西亞等國家。在我國沿海地區(qū)、西南地區(qū)及香港、臺灣等地區(qū)發(fā)病率較高。我國肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)病率約16.1%。病理生理 左右肝管匯合形成肝總管。右肝內(nèi)膽管分為右前葉肝管、右后葉肝管；左肝內(nèi)膽管分為左內(nèi)葉肝管及左外葉肝管。肝內(nèi)膽管結(jié)石易發(fā)生于左肝管起始部，肝管狹窄伴管腔擴張、堆積結(jié)石。還多見于右前、后肝管匯合成右肝管開口處，膽管結(jié)石堆積。正常膽道在PTC、ERCP時直徑0.7～1.0cm，管徑1.0cm考慮膽道梗阻，病因為膽管結(jié)石、腫瘤、乳頭良性狹窄等。肝內(nèi)膽管輕度狹窄指膽管最大直徑超過最小直徑1倍以下。重度狹窄指膽管最大直徑超過最小直徑1倍以上。 肝內(nèi)膽管結(jié)石幾乎全是膽紅素鈣石，由膽紅素、膽固醇、脂肪酸與鈣組成。可為雙側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石，也可限于左肝或右肝，左肝內(nèi)膽管結(jié)石較右肝多見。 肝內(nèi)膽管結(jié)石與肝內(nèi)膽管狹窄、擴張并存，因此有膽汁的滯留。狹窄于兩側(cè)肝管均可見到，以左側(cè)多見，也可見于肝門左、右肝管匯合部。少數(shù)病例僅有肝內(nèi)膽管結(jié)石并無膽管狹窄。發(fā)病機理肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)病原因與膽道的細(xì)菌感染、寄生蟲感染及膽汁滯留有關(guān)。感染是導(dǎo)致結(jié)石形成的首要因素，感染的原因常見的是膽道寄生蟲感染和復(fù)發(fā)性膽管炎，差不多所有的肝內(nèi)膽管結(jié)石病病人的膽汁培養(yǎng)均可檢出細(xì)菌；感染細(xì)菌主要是來源于腸道，常見的細(xì)菌是大腸桿菌及厭氧菌。大腸菌屬和一些厭氧菌感染時產(chǎn)生的B-葡萄糖醛酸苷酶和在膽道感染時產(chǎn)生內(nèi)生性葡萄糖醛酸苷酶，能使結(jié)合型膽紅素水解生成游離膽紅素而沉著。 膽汁滯留是肝內(nèi)膽管結(jié)石形成必要條件，只有在膽汁滯留的條件下，膽汁中的成分才能沉積并形成結(jié)石。引起膽汁滯留有膽道炎性狹窄和膽道畸形；在梗阻的遠(yuǎn)端膽管內(nèi)壓力升高，膽管擴張，膽流緩慢，有利于結(jié)石的形成。 此外，膽汁中的粘蛋白、酸性粘多糖、免疫球蛋白等大分子物質(zhì)，炎性滲出物，脫落的上皮細(xì)胞、細(xì)菌、寄生蟲、膽汁中的金屬離子等，均參與結(jié)石的形成。臨床癥狀 肝內(nèi)膽管結(jié)石病根據(jù)病程及病理的不同，其臨床表現(xiàn)可以是多方面的，從早期的無明顯臨床癥狀的局限于肝內(nèi)膽管某段肝管內(nèi)的結(jié)石，至后期遍及肝內(nèi)外膽管系統(tǒng)甚至并發(fā)膽汁性肝硬化、肝萎縮、肝膿腫等的晚期病例，故臨床表現(xiàn)十分復(fù)雜。 肝內(nèi)膽管結(jié)石的癥狀很不典型。在病程間歇期，可無癥狀，或僅表現(xiàn)為上腹輕度不適。但在急性期，則可出現(xiàn)急性化膿性膽管炎的癥狀，或不同程度的Charcot三聯(lián)征，多數(shù)可能是合并的肝外膽管結(jié)石所造成。其臨床表現(xiàn)主要是急性膽管炎，包括膽道梗阻三聯(lián)癥（疼痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱、黃疸）重癥膽管炎的五聯(lián)癥。 在無合并肝外膽管結(jié)石的病人，當(dāng)一側(cè)或一葉的肝內(nèi)膽管結(jié)石造成半肝或某一肝段的肝內(nèi)膽管梗阻，并繼發(fā)感染時，可出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱等全身感染癥狀，甚至在出現(xiàn)精神癥狀和休克等急性重癥膽管炎的表現(xiàn)時，病人仍可無明顯的腹痛和黃疸。體檢可捫及肝臟不對稱性腫大和壓痛，常易誤診為肝膿腫或肝炎。這種周期性的間歇發(fā)作是肝內(nèi)膽管結(jié)石的特征性臨床表現(xiàn)。 肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)以間斷右上腹痛伴發(fā)熱為主要特點。無感染癥狀時，病人可自覺周身發(fā)熱，往往無明顯黃疸。但部分病人膽道感染使整個膽道系統(tǒng)梗阻時會出現(xiàn)黃疸表現(xiàn)。有些病人只有輕度上腹部不適，早期無典型膽道感染癥狀，后期，結(jié)石遍及肝內(nèi)外膽道系統(tǒng)時可出現(xiàn)膽汁性肝硬化、肝萎縮、肝膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。有少數(shù)肝內(nèi)膽管結(jié)石因長期炎癥而癌變。 肝內(nèi)膽管結(jié)石的特點： 1、發(fā)病年齡30-50歲； 2、上腹部疼痛，可能為典型膽絞痛或持續(xù)性脹痛，有的病人疼痛不明顯，而寒戰(zhàn)發(fā)熱非常厲害，周期發(fā)作； 3、可有長期的膽道病史、或伴有寒戰(zhàn)發(fā)熱、黃疸的急性膽管炎史； 4、患側(cè)肝區(qū)及下胸部有經(jīng)常性疼痛不適，常放射至背、肩部； 5、一側(cè)肝管梗阻時，可無黃疸或黃疸甚輕； 6、合并有重癥膽管炎時，全身情況比較嚴(yán)重，且急性發(fā)作后恢復(fù)較慢； 7、檢查時，肝區(qū)壓痛和叩擊痛明顯，肝臟呈不對稱性腫大并有壓痛； 8、全身狀況受影響明顯，90%病人有低蛋白血癥，1/3病人有明顯貧血； 9、晚期有肝、脾腫大及門脈高壓表現(xiàn)。診斷方法 肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷，除了在臨床上提高對本病的認(rèn)識外，確診主要依靠影像學(xué)的檢查發(fā)現(xiàn)。主要應(yīng)用的診斷方法主要有B超、膽道X線檢查、CT、PTCD、ERCP、膽道子母鏡、MRCP、膽道鏡等。 1、B超診斷 B超為無創(chuàng)性檢查，方便易行，是肝內(nèi)膽管結(jié)石診斷的首選方法，一般估計診斷準(zhǔn)確率為50%-70%。肝內(nèi)膽管結(jié)石的超聲圖象變化較多，一般要求在結(jié)石遠(yuǎn)端的膽管有擴張才能作出肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷，因肝內(nèi)管道系統(tǒng)的鈣化也具有結(jié)石樣的影像表現(xiàn)。 肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷不受腸道氣體的干擾，診斷的準(zhǔn)確性優(yōu)于肝外膽管結(jié)石。診斷正確率70%～80%。但肝內(nèi)膽管分支較多，不仔細(xì)掃描易漏診，而且還要與肝內(nèi)鈣化點相鑒別。B超對肝內(nèi)鈣化點與肝內(nèi)膽管結(jié)石鑒別困難在于，如果肝內(nèi)點狀、團(tuán)狀回聲，其后若有聲影，并不是典型的條索狀回聲，其后拽有聲影，那么單純依靠B超診斷肝內(nèi)膽管結(jié)石比較困難。應(yīng)結(jié)合其它手段綜合判斷。 B超診斷肝內(nèi)膽管結(jié)石典型的圖像是條索狀回聲，其后拽有聲影，其遠(yuǎn)端膽管明顯擴張，可為結(jié)石引起的膽道梗阻及并發(fā)的膽管狹窄所致。有報道術(shù)中B超的應(yīng)用（術(shù)中于肝臟面、膈面全面超聲掃描）可提高肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷率達(dá)91%，殘石率降至9%。 2、CT診斷 因肝內(nèi)膽管結(jié)石主要是含膽紅素鈣的色素性結(jié)石，鈣的含量較高，故在CT照片能清楚地顯示出來，CT的診斷符合率為50%-60%。CT還能顯示出肝門的位置、膽管擴張及肝臟肥大、萎縮的變化，系統(tǒng)地觀察各個層面CT照片，可以了解結(jié)石在肝內(nèi)膽管分布的情況。 3、X線膽道造影 X線膽道造影(包括PTC、ERCP、TCG)是用于肝內(nèi)膽管結(jié)石診斷的經(jīng)典方法，一般均能作出正確的診斷，PTC、ERCP、TCG的診斷符合率為80%-90%、70%-80%、60%-70%。X線膽道造影應(yīng)滿足診斷和手術(shù)的需要，一個良好的膽道造影片應(yīng)能夠全面了解肝內(nèi)膽管系統(tǒng)的解剖學(xué)變異和結(jié)石的分布范圍。膽道造影應(yīng)注意以下問題： （1）應(yīng)有多方位X線攝片； （2）某一肝段或肝葉膽管不顯影時，應(yīng)注意鑒別，結(jié)石梗阻只是其中的原因之一，應(yīng)作其它檢查進(jìn)行鑒別； （3）不要滿足某一處病變的診斷，因可能會造成漏診； （4）在分析膽道造影片時，盡可能取得最近的造影片，因病情可能有進(jìn)展。 4、經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道造影（PTC、PTCD） PTC、PTCD穿刺路徑有前路、后路、側(cè)路三種，以側(cè)路成功率高，并發(fā)癥少，操作方便，造影時影像清晰。對B超診斷肝內(nèi)膽管結(jié)石者，PTC、PTCD有很好的鑒別診斷價值。尤其是B超引導(dǎo)下PTC，成功率較高。對于未做手術(shù)，而欲確定肝內(nèi)膽管結(jié)石者，可考慮選用。 5、選擇性逆行胰膽管造影（ERCP）、膽道子母鏡、膽道鏡的臨床應(yīng)用 ERCP可選擇性膽管造影，對肝內(nèi)膽管結(jié)石具有較高的診斷價值?？汕逦@示肝內(nèi)膽管結(jié)石，確定結(jié)石的部位、大小、數(shù)量，肝內(nèi)膽管的狹窄或遠(yuǎn)端擴張。但應(yīng)注意以下幾點: （1）ERCP時，注入造影劑要充足，充分顯示肝內(nèi)膽管，才能明確診斷肝內(nèi)膽管結(jié)石。 （2）在ERCP膽管顯影后，可頭低足高位、俯臥位，使肝內(nèi)膽管充分被造影劑灌注和顯影。 （3）可使用帶氣囊的導(dǎo)管，在ERCP膽管顯影后，把位于十二指腸乳頭部位的氣囊充氣或充水，堵住乳頭，使造影劑不會流入腸道，肝內(nèi)膽管充分顯示。對肝內(nèi)膽管結(jié)石診斷價值較大。 最近，有學(xué)者報告：ERCP雙重造影可提高膽囊結(jié)石的診斷。方法是在ERCP膽管顯影后，注入適量的空氣。對肝內(nèi)膽管及其2級分支充盈良好，預(yù)計對肝內(nèi)膽管結(jié)石應(yīng)有較好的影像顯示。對未切除膽囊的患者，注入空氣約5～10ml，若膽囊已切除的患者，注入空氣約2～3ml。 膽道子母鏡是通過母鏡的活檢管道放入較細(xì)的子鏡。母鏡的活檢管道直徑5.5mm，子鏡的外徑4.5mm。只用母鏡行ERCP，然后對十二指腸乳頭做高頻電切（ECT），一般是小切開0.5～1.0cm或?qū)κ改c乳頭行擴張，便于子鏡進(jìn)入膽總管，可直接觀察膽總管、1～2級肝內(nèi)膽管。可判斷肝內(nèi)膽管結(jié)石是否存在及大小、部位、數(shù)量，肝內(nèi)膽管是否有狹窄、擴張等。具有較大的診斷價值。但由于膽道子母鏡較貴重，易損耗，不易普及。 膽道鏡包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三種方式。術(shù)前膽道鏡是光做PTC，每周更換較粗的導(dǎo)管，5～6周后竇道形成。然后從竇道進(jìn)鏡，直視肝內(nèi)膽管，可診斷肝內(nèi)膽管結(jié)石，并行取石治療。術(shù)中膽道鏡是在手術(shù)中切開膽總管，從切口進(jìn)鏡 觀察肝內(nèi)膽管結(jié)石并行取石治療。術(shù)后膽道鏡是經(jīng)手術(shù)后“T”形引流管形成的竇道進(jìn)鏡（一般術(shù)后6周），診斷肝內(nèi)膽管結(jié)石并治療。膽道鏡檢查對肝內(nèi)膽管結(jié)石明確的診斷及治療價值。 6、核磁共振膽胰管造影（MRCP） 不同于ERCP的全新的檢查方法，屬無創(chuàng)性檢查，不需要做十二指腸鏡即可診斷肝內(nèi)、外膽管結(jié)石。但MRCP影像清晰度略遜于ERCP，有待于技術(shù)上的改進(jìn)和提高。對肝內(nèi)膽管結(jié)石有較大診斷價值，但價格較貴，不易普及?？傊?，B超、ERCP、膽道鏡等方法診斷價值較大，簡便易行，是診斷肝內(nèi)膽管結(jié)石的首選方法。尤其是ERCP和膽道鏡，對肝內(nèi)膽管結(jié)石診斷的準(zhǔn)確性高于B超。在B超檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石后，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行上述方法的檢查，可排除B超的誤診，也可在膽道鏡直視下取出結(jié)石。輔助檢查 膽道測壓 通過膽道測壓可以了解膽汁通過膽道排泄是否正常。對于某一分支肝內(nèi)膽管結(jié)石，膽道測壓的臨床意義不大。但對左右肝管接近肝門部位的結(jié)石伴膽管狹窄，可發(fā)現(xiàn)膽汁排泄不良，在病變上方引起膽管擴張、膽汁潴留，膽道壓力增高?，F(xiàn)在已有電子膽道測壓儀精確的測量膽管內(nèi)的壓力，應(yīng)根據(jù)病情選擇使用。病理 肝內(nèi)膽管結(jié)石病的主要病理改變是膽道梗阻和感染;由于肝膽管系統(tǒng)與肝臟實質(zhì)細(xì)胞的直接關(guān)系，重癥肝膽管炎常伴有嚴(yán)重的肝細(xì)胞損害，甚至導(dǎo)致大片的肝細(xì)胞壞死，成為了良性膽道疾病死亡的主要原因。肝內(nèi)膽管結(jié)石的并發(fā)癥包括急性期并發(fā)癥和慢性期并發(fā)癥。 （一）急性期并發(fā)癥 肝內(nèi)膽管結(jié)石病的急性期并發(fā)癥主要是膽道感染，包括重癥肝膽管炎、膽源性肝膿腫及伴隨的感染性并發(fā)癥。感染的誘因與結(jié)石的梗阻和膽道的炎性狹狹窄有關(guān)。急性期并發(fā)癥不僅死亡率高，而且嚴(yán)重影響手術(shù)效果。 （二）慢性期并發(fā)癥 肝內(nèi)膽管結(jié)石病的慢性期并發(fā)癥包括全身營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥，慢性膽管炎和膽源性肝膿腫，多發(fā)性肝膽管狹窄，肝葉纖維化萎縮，膽汁性肝硬化、門脈高壓癥，肝功能失代償，以及與長期膽道感染和膽汁滯留有關(guān)的遲發(fā)性肝膽管癌。肝內(nèi)膽管結(jié)石病的慢性期并發(fā)癥既增加了手術(shù)的困難，也影響手術(shù)效果。治療 如今，隨著醫(yī)療水平的不斷提高，手術(shù)與溶石、溶石與排石相結(jié)合的方法在臨床上被廣泛采用，使肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療不僅更具有針對性和準(zhǔn)確性，同時還更加安全、有效。與單純膽囊結(jié)石、肝外膽管結(jié)石的治療相比，肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療的確存在著許多難題，如結(jié)石無法徹底取凈、肝內(nèi)膽管狹窄易使膽汁引流不暢、結(jié)石重新形成等。目前，治療肝內(nèi)膽管結(jié)石主要采取以手術(shù)為主的綜合治療方法： 1、手術(shù)治療：目的是盡量取凈結(jié)石，解除膽道梗阻和狹窄，消除肝內(nèi)感染性的病灶，從而使膽汁的排出暢通。手術(shù)的方法主要有：①高位膽管切開取石；②膽腸內(nèi)引流；③消除肝內(nèi)感染性病灶等。 2、中醫(yī)治療：在手術(shù)和其它綜合治療的同時，患者可配合針灸和服用消炎利膽類中藥，以控制炎癥，促進(jìn)結(jié)石的排出。 3、殘石的處理：一旦患者在術(shù)后經(jīng)Ｔ管造影被發(fā)現(xiàn)有膽道殘留結(jié)石時，可在竇道形成后拔除Ｔ管，經(jīng)竇道插入纖維膽道鏡，在直視下用取石鉗、網(wǎng)籃等取石。如結(jié)石過大可采用激光碎石、微爆破碎石或其它方法將殘石碎裂成小塊后再取出。 一般情況下，肝內(nèi)膽管結(jié)石患者多無明顯的臨床癥狀，但這種靜止?fàn)顟B(tài)不會一成不變的。當(dāng)遇到寒冷、勞累過度或飲食不當(dāng)?shù)炔涣即碳r，患者肝內(nèi)膽管中的結(jié)石就有可能由“靜”變“動”，從而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。因此，患者應(yīng)配合醫(yī)生進(jìn)行長期的觀察和防治，不管有無癥狀，也不管結(jié)石的數(shù)目多少、體積大小以及是否引起肝臟的病變。有條件的患者還應(yīng)定期做肝、膽Ｂ超檢查和肝功能的生化檢查，這樣可隨時了解結(jié)石的位置、性質(zhì)以及肝功能是否出現(xiàn)了繼發(fā)性病變。 4、治療進(jìn)展 中藥排石療法 中藥排石療法適用于較小的結(jié)石或泥沙狀結(jié)石的排出，而且主要用于膽總管結(jié)石的治療。由于肝內(nèi)膽管結(jié)石多伴有肝內(nèi)膽管狹窄，因此療效較差。但對接近肝門部肝內(nèi)膽管的結(jié)石，尤其是小結(jié)石或泥沙狀結(jié)石，排石效果較理想。中成藥“排石顆?！?、“排石沖劑”，也可用于肝內(nèi)膽管結(jié)石排石治療。 溶石療法 膽固醇結(jié)石的溶石療法 甲基叔丁醚（MTBE）體外溶石試驗，溶解膽固醇結(jié)石的能力是辛酸甘油酯的50倍。國外已有臨床試驗報告。辛酸甘油酯的溶石周期為10～14天，而MTBE僅需4～4.5h，MTBE對機體的毒性還是比較大，現(xiàn)正在研究改進(jìn)型。 膽紅素結(jié)石的治療 國內(nèi)研制的桔皮1號、2號可用于膽紅素結(jié)石的治療，效果好。 灌注溶石劑的途徑 以往對肝內(nèi)膽管結(jié)石的溶石治療依靠“T”形管進(jìn)行灌注。此法方便、易行?，F(xiàn)在可以在PTCD（經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺）竇道插管的條件下灌注溶石劑，也可經(jīng)十二指腸鏡逆行插入鼻-膽導(dǎo)管，經(jīng)鼻-膽導(dǎo)管注入溶石劑進(jìn)行治療。 術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后膽道鏡的應(yīng)用 術(shù)前經(jīng)PTC（經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺）建立竇道，每周更換擴張管，當(dāng)竇道擴張到5～6mm時，經(jīng)竇道送入膽道鏡。術(shù)中可切開膽總管送入嚴(yán)密消毒的膽道鏡;術(shù)后經(jīng)“T”形引流管形成的竇道送入膽道鏡。不論術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后膽道鏡均可行取石治療。 Burhenne等設(shè)計了取石鉗、取石網(wǎng)，在X線下取出肝內(nèi)膽管結(jié)石，成功率90%。由于取石術(shù)仍然是非直視下的手術(shù)，帶有盲目性，因此未被普遍接受。而膽道鏡下治療肝內(nèi)膽管結(jié)石是直視下的手術(shù)，便于發(fā)現(xiàn)結(jié)石及并發(fā)的膽內(nèi)膽管狹窄，配合網(wǎng)籃取石，成功率較高。當(dāng)發(fā)現(xiàn)膽內(nèi)膽管狹窄時，不能直接看到結(jié)石，但從狹窄口有云絮狀物漂流出來，此稱“云霧征”，說明狹窄口后面可能有結(jié)石?？捎镁W(wǎng)籃取石，或碎石后取石。碎石方法較多，有激光碎石、液電碎石、氣彈碎石、超聲波碎石等。以氣彈碎石效果較好，且不損傷膽道壁。但氣壓彈導(dǎo)碎石儀的碎石桿是金屬制硬桿，過度彎曲會導(dǎo)致碎石效果下降。以液電碎石應(yīng)用最普遍，效果也不錯，但如使用不當(dāng)會導(dǎo)致膽道壁損傷。肝內(nèi)膽管結(jié)石粉碎后可通過狹窄口取出結(jié)石。另外激光碎石會造成膽道壁熱損，超聲碎石會造成膽道及周圍組織的損傷。 據(jù)報道：氣道碎石儀有德國WOLF、瑞士LITHC-LAST生產(chǎn)的。由空氣壓縮泵、氣壓脈沖釋放系統(tǒng)、手柄和探針三部分組成。在膽道鏡直視下，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后，沿膽道鏡器械孔插入氣壓彈道碎石機的探針，插至膽道鏡前10mm，對準(zhǔn)結(jié)石中央，按壓手柄開關(guān)，撞擊探針，使探針往返運動而擊碎結(jié)石。每次碎石1～3s，1～3次結(jié)石即可粉碎。然后用取石網(wǎng)取出碎石或沖洗出結(jié)石。對肝內(nèi)二級以上膽管的結(jié)石，由于膽管位置深，行程曲折，探針過度彎曲后會使撞擊的能量消耗，效果不理想。 膽道子母鏡的應(yīng)用 母鏡的基本結(jié)構(gòu)、性能同普通的十二指腸鏡。按ERCP操作要領(lǐng)，把母鏡置于十二指腸乳頭部位，做高頻電十二指腸乳頭切開術(shù)，把乳頭開口切大到1.0cm。從活檢管道插入子鏡，把子鏡送入肝內(nèi)膽管，尋找 肝內(nèi)膽管結(jié)石，用取石網(wǎng)將結(jié)石取出，或?qū)⒔Y(jié)石粉碎后取出。 外科手術(shù)取石 膽腸吻合術(shù) 最常用的方式是空腸-膽管Roux-Y吻合。手術(shù)時顯露二、三級肝內(nèi)膽管，取清結(jié)石，解除膽管狹窄，作擴大的吻合口。吻合口盡量向左或右肝延伸。 肝葉切除 結(jié)石位于一側(cè)肝葉，不易清除，可做肝葉切除術(shù)。 皮下盲襻建立 盲襻的建立不僅起引流作用，還可避免再次手術(shù)。使再次手術(shù)機會減少。 肝內(nèi)膽管結(jié)石的復(fù)發(fā)問題 肝內(nèi)膽管結(jié)石病人采取外科手術(shù)，或膽道鏡等方式取石后，又復(fù)發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石，可能在肝內(nèi)膽管不同分支復(fù)發(fā)。這是肝內(nèi)膽管結(jié)石治療中的難題。復(fù)發(fā)的原因與肝內(nèi)膽管結(jié)石的成因相同，主要與繼發(fā)的細(xì)菌感染及膽汁滯留有關(guān)。大腸桿菌、梭狀芽孢桿菌、擬桿菌等具有β-葡萄糖醛酸酶的活力，可把結(jié)合膽紅素水解成游離膽紅素，而后者不溶于水，與膽汁中鈣離子結(jié)合形成膽紅素鈣，致結(jié)石復(fù)發(fā)。另外，部分患者，再次發(fā)生肝膽管狹窄，而致結(jié)石復(fù)發(fā)。以左肝管多見。總之，肝內(nèi)膽管結(jié)石形成和復(fù)發(fā)的原因，還需要深入研究。飲食保健 肝膽都是人體重要的消化器官，其分泌和濃縮后的膽汁是消化液的重要組成部分。人體攝入的脂肪靠膽汁乳化、分解后才能被消化和利用?；几蝺?nèi)膽管結(jié)石后，受損的肝功能、梗阻的膽道均可影響患者體內(nèi)膽汁的分泌、排泄和濃縮，使膽汁的成分和數(shù)量出現(xiàn)異常，若此時仍不控制高脂肪食物的攝入，必然會加快膽管內(nèi)結(jié)石的形成或增大。所以，肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的食譜應(yīng)遵循高糖、高蛋白、高纖維素、低脂肪的原則，多吃魚類、雞蛋、瘦肉及新鮮蔬菜和水果等，限制淀粉類主食（大米、面等）的攝入。必要時患者還可在醫(yī)生的指導(dǎo)下服用具有利膽祛濕作用的中成藥，以利于肝細(xì)胞的再生和膽汁的分泌，促進(jìn)肝內(nèi)膽管中小結(jié)石和泥沙樣結(jié)石的排出，減少新結(jié)石形成的機會。患肝內(nèi)膽管結(jié)石的人應(yīng)戒煙限酒，避免暴飲暴食或食用刺激性的食物，因為飲食不當(dāng)往往是導(dǎo)致患者發(fā)病的直接原因。此外，保持良好的精神狀態(tài)，避免各種不良的心理刺激，培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣，也是防治該病的有效措施。 1、盡量減少脂肪、特別是動物脂肪的食用量，不吃肥肉、油炸食物，盡可能地以植物油代替動物油。 2、有相當(dāng)一部分膽囊炎和膽石癥的形成與體內(nèi)膽固醇的含量過高和代謝障礙確有關(guān)，因此要限制魚子、各種蛋類的蛋黃及各種食肉動物的肝、腎、心、腦等膽固醇含量高的食物。 3、烹調(diào)食品以蒸、煮、燉、燴為佳，切忌大量食用炒、炸、燒、烤、熏、腌制食品。 4、增加魚、瘦肉、豆制品、新鮮蔬菜和水果等富含優(yōu)質(zhì)蛋白和碳水化合物的食品食用量，以保證熱量供應(yīng)，從而促進(jìn)肝糖元的形成，保護(hù)肝臟。 5、多吃西紅柿、玉米、胡蘿卜等富含維生素A的食物，以保持膽囊上皮細(xì)胞的健全，防止上皮細(xì)胞脫落構(gòu)成結(jié)石核心，從而誘發(fā)結(jié)石，或使結(jié)石增大、增多。 6、若條件許可，平時可多飲新鮮蔬菜或瓜果汁，如西瓜汁、橘子汁、胡蘿卜汁等，并增加飲水、吃飯的次數(shù)和數(shù)量，以增加膽汁的分泌與排泄，減輕炎癥反應(yīng)和膽汁淤積。 7、少吃大頭菜、芹菜等纖維素含量豐富的食物，以免因難以消化而增加胃腸蠕動，從而引發(fā)膽絞痛。 8、戒煙酒及少食辛辣刺激性食物、濃烈調(diào)味品，如芥末油等，以免刺激胃腸道，誘發(fā)或加重病情。 9、宜進(jìn)清淡、易消化、少渣、溫度適宜、無刺激性、低脂肪的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，切不可圖一時痛快而“放開手腳”，大吃大喝，以免造成不必要的麻煩，甚至誘發(fā)膽道出血而危及生命。

患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 膽管疼痛，吉首市人民醫(yī)院 2004年曾做膽囊摘除，今年5月底做了膽道取石術(shù)，取石量不多，帶T管45天后復(fù)查，經(jīng)B超及膽道造影未發(fā)現(xiàn)殘石，但醫(yī)生建議做膽道鏡 請問是否必須做，可不可以現(xiàn)在拔掉T管中南大學(xué)湘雅醫(yī)院普通外科龔學(xué)軍：你好，肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)后最常見的問題就是殘余結(jié)石或者結(jié)石復(fù)發(fā)，如何盡可能地減少這個問題的發(fā)生，很關(guān)鍵的一點就是術(shù)后通過膽道鏡、膽道沖洗、藥物利膽等方法盡可能的將結(jié)石取凈。T管對于膽道手術(shù)后的病人顯得尤為重要，要想拔掉它非常簡單，但是要想再放回去保留一個治療的通道就非常的困難，可能需要花費好幾萬塊錢。因此，拔除T管需要相當(dāng)?shù)闹?jǐn)慎，我建議你做一個膽道鏡，如果沒有問題就拔出T管。您的病情已經(jīng)了解，建議：點擊此處參考我的文章 《膽道鏡（Cholangioscopy）及膽道鏡技術(shù)》您的病情已經(jīng)了解，建議：點擊此處參考我的文章 《膽道手術(shù)后如何護(hù)理好T管？》

患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）：患者女，58歲，以前就有右肝膽結(jié)石，不什么嚴(yán)重，現(xiàn)在走路都痛。蕭山中醫(yī)院給我吃了肝膽結(jié)石片，后來不痛了藥也不吃了。吃什么藥能把結(jié)石排出來。 上海華山醫(yī)院肝膽外科張浩：建議手術(shù)切除病變膽管，如有條件可至我院門診就診 患者：肝臟形態(tài)大小正常，包膜光整，肝實質(zhì)回聲分布均勻，血管網(wǎng)絡(luò)顯示清晰，肝內(nèi)可見多個強光團(tuán)呈條狀排列，較大的約0.5cm，門脈及肝內(nèi)未見擴張。膽囊形態(tài)大小正常，壁毛糙，厚0.4cm囊內(nèi)暗區(qū)透聲良好，附壁可見數(shù)個偏高回聲，后方無聲影，較大的約0.5cm膽總管未見擴張。 上海華山醫(yī)院肝膽外科張浩：根據(jù)你的情況，建議手術(shù)

如果查出膽管結(jié)石,請按照以下步驟處理:1:如果只是查體時發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石,沒有任何伴隨癥狀,可以定期復(fù)查.2:如果發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石,并且合并所在肝段發(fā)生纖維化及萎縮,可以考慮手術(shù)治療.可以切除病變肝段,同時盡量取凈結(jié)石,通暢膽汁引流.3:如果考慮在膽管擴張的基礎(chǔ)上,發(fā)生癌變,應(yīng)該按照肝臟惡性腫瘤的處理原則確定治療方案.4:如果合并肝外膽管結(jié)石,可以在取凈結(jié)石的同時,保證膽管引流通暢.

患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 右肝區(qū)脹疼 后背 肩部很沉，B超報告“肝內(nèi)膽管結(jié)石” 想知道需要治療嗎 如何治療上海東方肝膽醫(yī)院肝膽外科易濱： 你好！首先單靠B超還不能明確診斷為肝內(nèi)膽管結(jié)石，尤其是B超并沒有明確報告擴張的膽管。倒是肝內(nèi)鈣化灶的B超表現(xiàn)也是強回聲團(tuán)，后有聲影。根據(jù)你的介紹，強回聲團(tuán)僅2mm，建議你查一個增強CT，看看是肝內(nèi)鈣化灶還是肝內(nèi)膽管結(jié)石。如果是前者，不需要任何治療，而且你的癥狀和肝內(nèi)鈣化灶也沒有關(guān)系。如果是考慮肝內(nèi)膽管結(jié)石，可能還需要做MRCP，進(jìn)一步明確結(jié)石的范圍、分布、數(shù)量等具體信息，才能制定治療方案。