肝內(nèi)膽管壁回聲增強(qiáng)，通常要考慮是否由肝內(nèi)膽管壁的鈣化，或者肝內(nèi)膽管壁結(jié)石引起。肝內(nèi)膽管壁回聲增強(qiáng)是指在彩超下，肝部位的回聲較強(qiáng)，提示該部位可能有異常的硬質(zhì)物體，回聲與周?chē)闻K有所區(qū)別，通常以鈣化灶的情況比較常見(jiàn)。部分原因會(huì)引起膽管壁的鈣化、鈣質(zhì)沉積，比如膽管損傷、膽管寄生蟲(chóng)感染、膽管壁炎癥創(chuàng)傷愈合的瘢痕反應(yīng)等，都有可能引起肝內(nèi)膽管壁鈣化的情況。關(guān)鍵要看鈣化的具體情況，根據(jù)膽管壁鈣化的長(zhǎng)度、部位、大小來(lái)綜合考量。如果鈣化較小，沒(méi)有其他異常，通常定期觀察隨訪即可，也可能是肝內(nèi)膽管壁的結(jié)石，此類(lèi)結(jié)石與平常看到的膽管內(nèi)結(jié)石有一定差異，通常結(jié)石主要沿著膽管壁環(huán)形附著，類(lèi)似于結(jié)晶。此情況下要明確肝結(jié)石是否引起了嚴(yán)重的膽道感染、膽管炎癥、肝臟萎縮、肝膿腫等問(wèn)題，伴有以上情況時(shí)需要進(jìn)行手術(shù)治療。如果出現(xiàn)肝內(nèi)膽管壁回聲增強(qiáng)，建議進(jìn)一步做CT，尤其是磁共振的磁共振胰膽管造影檢查，能夠有效地針對(duì)膽管內(nèi)是否有相應(yīng)的病情，給予比較明確的診斷，并根據(jù)檢查結(jié)果及時(shí)進(jìn)行治療，以免延誤病情。

1月前，75歲的倪老伯因反復(fù)上腹部疼痛伴食欲下降來(lái)到了仁濟(jì)醫(yī)院杭化蓮主任的專(zhuān)家門(mén)診，倪老伯幾十年了患有全身多部位反復(fù)性的結(jié)石病，他因此切除了膽囊，并且左側(cè)腎臟也因?yàn)榻Y(jié)石梗阻失去了功能。杭主任判斷本次腹痛也是肝內(nèi)膽管結(jié)石復(fù)發(fā)引起的，同時(shí)根據(jù)倪老伯的病史和年齡，也需要警惕惡性腫瘤的存在。在進(jìn)行了上腹部影像學(xué)檢查后，證實(shí)了杭主任的判斷，患者左半肝有多發(fā)的肝內(nèi)膽管結(jié)石，膽管也由于結(jié)石梗阻嚴(yán)重?cái)U(kuò)張。長(zhǎng)期的結(jié)石梗阻會(huì)對(duì)肝功能造成損害，嚴(yán)重情況下甚至?xí)l(fā)肝衰竭?？紤]的倪老伯的癥狀和病情，杭主任團(tuán)隊(duì)決定加急為倪老伯辦理入院。入院后，由于倪老伯屬于高齡且有腹部手術(shù)史，同時(shí)一側(cè)腎臟功能不全，需要聯(lián)合多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行討論確定治療方案。在聯(lián)系了麻醉科，影像科等團(tuán)隊(duì)進(jìn)行討論后，倪老伯的全身狀況滿足手術(shù)條件，而由于結(jié)石的存在，無(wú)法排除膽管內(nèi)部是否有早期的膽管惡性腫瘤。因此，從根治結(jié)石且最為穩(wěn)妥的角度出發(fā)，最終確定為倪老伯進(jìn)行左半肝切除術(shù)。倪老伯膽總管下端的兩枚結(jié)石，杭主任術(shù)中通過(guò)左肝管膽道鏡取石，而不是術(shù)后放置T管引流，這樣避免了患者之后來(lái)院拔出引流管，也有助于病人恢復(fù)。手術(shù)十分順利，倪老伯腹中由于之前手術(shù)的原因，廣泛黏連，最終手術(shù)用時(shí)不到3小時(shí)，出血約100ml。手術(shù)后倪老伯恢復(fù)良好，術(shù)后病理報(bào)告提示管腔內(nèi)有極為早期的肝內(nèi)膽管癌，本次手術(shù)一舉兩得，拆除了倪老伯體內(nèi)的一顆定時(shí)炸彈。值得注意的是，肝內(nèi)膽管癌作為一種高度惡性腫瘤，預(yù)后極差，肝內(nèi)膽管結(jié)石作為其高危因素之一，值得引起人們的重視。尤其是反復(fù)發(fā)作的多發(fā)肝膽管結(jié)石，有一定致癌風(fēng)險(xiǎn)，更需要前往綜合性的肝病中心進(jìn)行規(guī)范診治。

治療前患者s先生，中年男性，長(zhǎng)期右側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石，反復(fù)發(fā)作十余年。長(zhǎng)期炎癥刺激導(dǎo)致膽汁性肝硬化。治療后治療后0天肝內(nèi)膽管結(jié)石導(dǎo)致的嚴(yán)重的膽汁性肝硬化也是肝臟移植適應(yīng)癥之一?；颊吒闻K儲(chǔ)備功能不足，無(wú)法耐受肝臟切除，無(wú)法通過(guò)常規(guī)手術(shù)治愈肝內(nèi)膽管結(jié)石，此時(shí)肝臟移植是一個(gè)選項(xiàng)。

肝內(nèi)膽管結(jié)石病的治療是很復(fù)雜的,有多種手術(shù)方式。這些手術(shù)的方法都有優(yōu)缺點(diǎn)，沒(méi)有一種治療是十全十美的。很多病人在手術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后再次面臨大手術(shù)，病人在多次手術(shù)后受到身心的重大打擊。為什么肝內(nèi)膽管結(jié)石病容易復(fù)發(fā)呢？關(guān)鍵是病灶清除不徹底造成。同時(shí)一部分術(shù)式破壞了Oddi括約肌的功能，導(dǎo)致術(shù)后反流性膽管炎的出現(xiàn)。因此治療效果不佳。我們醫(yī)院回顧了肝內(nèi)膽管結(jié)石病60年的病例，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，在此基礎(chǔ)上對(duì)這些肝內(nèi)膽管結(jié)石病復(fù)發(fā)病人設(shè)計(jì)出了貓耳洞手術(shù)，什么是“貓耳洞”手術(shù)呢？我努力給各位講清楚。首先貓耳洞手術(shù)強(qiáng)調(diào)的是病灶清除，也就是把病變的膽管，纖維化或者萎縮的肝臟進(jìn)行切除。所以手術(shù)后殘余結(jié)石的概率小，復(fù)發(fā)的概率大大減少。在病灶清除的同時(shí)，也主張愛(ài)護(hù)正常的膽管和盡可能保留正常的肝組織，如針對(duì)狹窄的膽管，如果所引流的區(qū)域內(nèi)肝組織沒(méi)有病變，就主張做狹窄的切開(kāi)，擴(kuò)大成形術(shù)，而不主張切除，最大限度愛(ài)護(hù)肝組織。成型后的膽管內(nèi)沒(méi)有膽汁淤積的病理基礎(chǔ)，也就沒(méi)有結(jié)石復(fù)發(fā)的條件。所以手術(shù)后的結(jié)石復(fù)發(fā)率和膽管炎的復(fù)發(fā)率都大大降低。其次貓耳洞手術(shù)強(qiáng)調(diào)了愛(ài)護(hù)Oddi括約肌的功能，愛(ài)護(hù)Oddi括約肌的抗反流功能至關(guān)重要。在以往的臨床研究中我們發(fā)現(xiàn)凡是破壞Oddi括約肌的治療，都給患者帶來(lái)了反流性膽管炎。而貓耳洞就是保留了Oddi括約肌的功能，防止場(chǎng)內(nèi)容物反流入膽管造成的膽管炎，因此術(shù)后膽管炎的復(fù)發(fā)率大大降低，取得了良好的遠(yuǎn)期療效。第三，我們的貓耳洞手術(shù)建立了膽道的皮下通道，一旦病人肝內(nèi)膽管結(jié)石復(fù)發(fā)，也不用再次大手術(shù)了，就可以通過(guò)這個(gè)皮下通道深入膽道鏡取石就可以。大大減輕了復(fù)發(fā)病人的痛苦。我們將這些經(jīng)驗(yàn)加以總結(jié)，近期發(fā)布在了國(guó)際著名期刊上。?

我們針對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石病合并惡性腫瘤做了統(tǒng)計(jì)研究，統(tǒng)計(jì)結(jié)果有幾個(gè)沒(méi)想到。1.??肝內(nèi)膽管結(jié)石病病人合并惡性腫瘤并非罕見(jiàn)。我院1958年2月~2017年12月間896例肝內(nèi)膽管結(jié)石病患者，其中合并惡性腫瘤患者94例，合并惡性腫瘤比率為10.49%。這個(gè)比例是很高的。通常惡性腫瘤在一般人群的發(fā)生率也只有十萬(wàn)分之幾，然而，在我們醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)里，肝內(nèi)膽管結(jié)石病人居然有10%左右的病人合并惡性腫瘤，幾乎是一般人群的千倍。2.??肝內(nèi)膽管結(jié)石病合并惡性腫瘤的比例呈逐年上升的趨勢(shì)。幾十年來(lái)合并惡性腫瘤比率逐漸升高（圖1.）3.??一般來(lái)說(shuō)，專(zhuān)業(yè)人士通常認(rèn)為肝內(nèi)膽管結(jié)石病合并肝內(nèi)膽管結(jié)石病相關(guān)性膽管癌，肝門(mén)部膽管癌，比較容易理解。因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間的膽管炎會(huì)造成肝膽系統(tǒng)病損。但是在我們醫(yī)院的比例統(tǒng)計(jì)中，除了膽管癌外，還包括結(jié)直腸癌，胃癌，肺癌，肝癌，胰腺癌，食管癌，等等。（圖2）??所以肝內(nèi)膽管結(jié)石病人一定要定期到醫(yī)院隨訪和體檢，一旦發(fā)現(xiàn)有問(wèn)題，盡早治療。

通常在看到超聲檢查上顯示肝內(nèi)強(qiáng)回聲，超聲醫(yī)師可能會(huì)告訴你肝里面長(zhǎng)石頭了。肝里面長(zhǎng)石頭主要有兩種情況，一種是肝里面的鈣化斑，另外一種就是肝內(nèi)膽管結(jié)石。肝內(nèi)的鈣化斑一般是指局部鈣質(zhì)沉積，很多情況下是之前的病變愈合之后留下的疤痕。需要注意的是肝內(nèi)膽管結(jié)石。肝內(nèi)膽管是十分纖細(xì)的，像小支流逐步匯聚成河一樣，最后形成左右肝管出肝合成肝總管，膽總管，并最終連接到十二指腸進(jìn)入腸道。肝細(xì)胞分泌出來(lái)的膽汁就沿著這個(gè)膽管系統(tǒng)進(jìn)入腸道。肝內(nèi)膽管結(jié)石就是長(zhǎng)在這些肝內(nèi)膽管里面的結(jié)石。目前來(lái)說(shuō)，肝內(nèi)膽管結(jié)石的病因不是很明確。以前的話和人們營(yíng)養(yǎng)不良素食肝內(nèi)膽管炎這些關(guān)系密切。但是隨著人們生活水平的提高，目前來(lái)說(shuō)，肝內(nèi)膽管結(jié)石里面膽固醇結(jié)石的部分在逐漸增加。肝內(nèi)膽管結(jié)石可以?xún)H僅是肝臟某一部分有一兩個(gè)小結(jié)石，也可能是整個(gè)肝臟都長(zhǎng)滿了結(jié)石。肝內(nèi)膽管結(jié)石是否會(huì)造成危害主要看結(jié)石的部位，另外還要看一下，其實(shí)有沒(méi)有阻塞相應(yīng)節(jié)段的膽管。我們可以把其實(shí)當(dāng)作是下水道里面的一些臟東西，如果沒(méi)有堵住水管，水流還是很通暢的話，那么小小的堵塞是不必要去大動(dòng)干戈的。但是如果這個(gè)石頭堵住了膽汁引流，就有可能會(huì)引起局部的肝臟損傷，這時(shí)候我們就要及時(shí)去處理了。一般在這種情況下，我們首先會(huì)在超聲上看到結(jié)石遠(yuǎn)方的膽管擴(kuò)張了，這時(shí)候我們就知道了，哦，這個(gè)結(jié)石是應(yīng)當(dāng)去手術(shù)或者做其他方式解決了。如果不及時(shí)處理，那么膽管會(huì)繼續(xù)擴(kuò)張，然后局部肝臟里壓力增大，不再分泌膽汁而后萎縮。

肝內(nèi)膽管結(jié)石病不是普通的病，如闌尾炎，膽囊炎等等，一次治療好后一勞永逸。肝內(nèi)膽管結(jié)石病要終身隨訪。1.????隨訪的必要性一是因?yàn)楦蝺?nèi)膽管結(jié)石病的部分病人是容易復(fù)發(fā)的，單側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石病行肝切除術(shù)后復(fù)發(fā)率是最低的，但是研究表明也有15%左右的單側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石病在肝切除術(shù)后在另一側(cè)又長(zhǎng)結(jié)石。雙側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石病的更容易復(fù)發(fā)。我們醫(yī)院在1993年后雙側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石病的術(shù)后復(fù)發(fā)率是20.9%。特別是有殘余結(jié)石和殘余狹窄的病人容易復(fù)發(fā)，所以隨訪非常重要。另外，我們發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間的肝內(nèi)膽管結(jié)石病可以合并膽管癌，胃癌，結(jié)腸癌，胰腺癌等等。一些病人甚至出現(xiàn)了全身轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤而找不到原發(fā)灶。所以肝內(nèi)膽管結(jié)石病的隨訪一定不能缺少。2.????隨訪的時(shí)間和頻率如果病人有癥狀，如膽管炎發(fā)作，隨時(shí)就要來(lái)醫(yī)院就診，急診室24小時(shí)開(kāi)放。如果病情不嚴(yán)重，門(mén)診復(fù)診。如果病人沒(méi)有癥狀，每年至少一次門(mén)診或者電話隨訪，匯報(bào)病情。3.????隨訪的內(nèi)容問(wèn)診包括有無(wú)膽道梗阻和膽管炎的表現(xiàn)，飲食，起居等等狀況?；?yàn)檢查和影像學(xué)檢查也很必要?；?yàn)檢查視病人的一般情況，選擇包括血常規(guī)，大便常規(guī)+潛血，肝功能，腫瘤標(biāo)志物等等。影像學(xué)檢查包括MRCP，全腹增強(qiáng)CT等等。4.????隨訪的方式由于現(xiàn)代通訊科技的發(fā)展和疫情防控的需要，患者本人并不一定非得來(lái)北京，僅僅需要在當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院完成檢查和化驗(yàn)，然后通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)APP給醫(yī)生上傳完成也行。

正如前文所述，肝內(nèi)膽管結(jié)石病是個(gè)大病，以反復(fù)反復(fù)發(fā)作為主要特征的疾病，治療上是復(fù)雜的。手術(shù)偏大而且復(fù)雜，并發(fā)癥的概率會(huì)有增加，一部分病人的遠(yuǎn)期療效可能不好。這些情況都需要住院前陪侍人和患者術(shù)前知曉，這就要求親人好好陪伴病人，時(shí)時(shí)刻刻在精神上支持溫暖病人，減輕病人的焦慮心態(tài)，如何做好一個(gè)陪侍人，我有幾點(diǎn)建議:1.????陪侍人需要有一定的肝內(nèi)膽管結(jié)石病的知識(shí)，包括癥狀，治療和遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的特征。如何去了解呢？互聯(lián)網(wǎng)上的不能不信，也不能全信。一般來(lái)說(shuō)，大的有名的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的官方網(wǎng)站宣傳更貼近真實(shí)。其他的不好評(píng)價(jià)。最主要的是和主治醫(yī)生溝通，了解清楚病人的病情。因?yàn)楦蝺?nèi)膽管結(jié)石病是復(fù)雜的，一個(gè)人一個(gè)樣。不可能在網(wǎng)上搜到和病人完全一樣的病情。在治療方案的選擇上一定要注意，如果治療方法僅僅是取石，那么要格外謹(jǐn)慎，因?yàn)閮H僅是取石，復(fù)發(fā)概率會(huì)很高。理想的方法是去除肝膽系統(tǒng)的損害，并且著眼一旦出現(xiàn)再次復(fù)發(fā)的治療方法。當(dāng)然如果病人的病情不允許，也不能冒險(xiǎn)。2.????陪侍人性格必須堅(jiān)強(qiáng)和剛毅。不能優(yōu)柔寡斷。更不能哭哭啼啼。陪侍人的言行直接或者間接地影響著病人的情緒。這樣無(wú)法給病人以溫暖的支持和依靠。對(duì)病人的治療和恢復(fù)不利。3.????仔細(xì)關(guān)注病人病情變化，包括各種不適，如發(fā)熱，腹痛，食欲，大小便，起居等等。特別是手術(shù)后細(xì)致的觀察可以盡早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。4.????手術(shù)后按照主治醫(yī)生的飲食指導(dǎo)建議，循序漸進(jìn)幫助病人恢復(fù)飲食和活動(dòng)?；謴?fù)飲食并不建議吃花里胡哨的滋補(bǔ)佳品。雞蛋和魚(yú)肉就能夠提供優(yōu)質(zhì)的蛋白質(zhì)。陪住是主動(dòng)性的，在病情平穩(wěn)和醫(yī)生的允許下，盡早鼓勵(lì)病人逐步逐步活動(dòng)，防止臥床并發(fā)癥。5.????關(guān)心病人的心理狀況和存在的問(wèn)題，及時(shí)和醫(yī)生溝通解決。減輕病人的焦慮和恐懼，鮮花和音樂(lè)往往是好的工具，根據(jù)具體情況可以選擇。當(dāng)好一個(gè)合格的陪侍人是不容易的，充滿了責(zé)任感和愛(ài)心，主動(dòng)為病人的方方面面想問(wèn)題，讓病人少操心以盡快恢復(fù)。當(dāng)好醫(yī)生和病人直接的橋梁，積極配合治療，讓病人盡早恢復(fù)和出院。

肝內(nèi)膽管結(jié)石病人的病情復(fù)雜，飲食起居要格外關(guān)注，特別是飲食。在此特別需要指出的是這里的介紹是針對(duì)不發(fā)作膽管炎的飲食，沒(méi)有膽道梗阻時(shí)候的飲食。如果發(fā)生了膽絞痛，膽道梗阻和膽管炎，就不要按照這些普通的飲食指導(dǎo)建議，需要在主管醫(yī)生的指導(dǎo)下循序漸進(jìn)恢復(fù)飲食。肝內(nèi)膽管結(jié)石病人最常見(jiàn)的問(wèn)題是我能吃什么？不能吃什么？病人還能不能吃雞蛋？實(shí)際上，肝內(nèi)膽管結(jié)石病人的飲食應(yīng)當(dāng)和正常人的飲食一致，對(duì)于肉類(lèi)食品或者雞蛋不能夠多吃，也不能不吃，最好的方法是適度吃。肝內(nèi)膽管結(jié)石病人和膽囊結(jié)石病人不一樣。大家知道，膽囊結(jié)石的危險(xiǎn)因素是肥胖，超重等等代謝性疾病。而肝內(nèi)膽管結(jié)石病卻不一樣，在過(guò)去的研究中發(fā)現(xiàn)，由于衛(wèi)生條件差，患有膽道蛔蟲(chóng)癥，或者飲食缺乏優(yōu)質(zhì)的蛋白質(zhì)，都和肝內(nèi)膽管結(jié)石病有關(guān)。所以不能過(guò)分限制肝內(nèi)膽管結(jié)石病人的營(yíng)養(yǎng)，最起碼保持正常人的飲食結(jié)構(gòu)。所以如每天吃一個(gè)雞蛋，就沒(méi)問(wèn)題。如果吃雞蛋都引起了不舒服的癥狀，那就應(yīng)該盡早去醫(yī)院看病了。如何吃雞蛋？可以根據(jù)自己的飲食習(xí)慣，煮雞蛋最好，蒸雞蛋羹也不錯(cuò)。炒著吃也行，就是油鹽要控制。攝入總量要控制，葷素搭配好。合理的膳食，充足的營(yíng)養(yǎng)才能為以后抵御疾病的損害和以后的手術(shù)治療打下良好基礎(chǔ)。