肝內(nèi)膽管結(jié)石病人，很多人就醫(yī)都走了彎路，原因之一是，病人病情復(fù)雜，一直得不到正確的診斷。本文就是提醒膽道系統(tǒng)結(jié)石病的患者警惕肝內(nèi)膽管結(jié)石病，少走彎路。很多病人開(kāi)始就是有膽絞痛，上腹部疼痛。病人做了彩超發(fā)現(xiàn)了膽囊結(jié)石，于是就做了膽囊切除術(shù)。膽囊切除術(shù)后過(guò)了一段時(shí)間，還是有膽絞痛，甚至有膽管炎的發(fā)作，高熱寒戰(zhàn)，黃疸等等。到醫(yī)院一查，膽總管有結(jié)石，于是在消化科又做了內(nèi)窺鏡下的乳頭括約肌切開(kāi)，簡(jiǎn)稱(chēng)EST，取石。EST后以為沒(méi)事了呢。結(jié)果過(guò)了一段時(shí)間，膽總管又有了結(jié)石，反復(fù)EST，最后才發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石。所以很多肝內(nèi)膽管結(jié)石病人有三部曲，膽囊結(jié)石----膽總管結(jié)石---肝內(nèi)膽管結(jié)石病。病人反反復(fù)復(fù)有癥狀，反反復(fù)復(fù)去醫(yī)院做治療，反反復(fù)復(fù)做手術(shù)。診斷不明確，花錢(qián)又受罪。如何避免出現(xiàn)這些情況呢？作為患者，盡量提供完整準(zhǔn)確的病史，比如膽絞痛的特點(diǎn)，有無(wú)發(fā)熱黃疸，有無(wú)后背疼痛。有無(wú)膽道蛔蟲(chóng)癥?；?yàn)檢查一定全面，肝內(nèi)膽管結(jié)石病如果發(fā)作膽管炎，肝功能的相關(guān)指標(biāo)就會(huì)飆升。如果有膽囊結(jié)石，準(zhǔn)備手術(shù)切除膽囊，一定不要只做彩超，要做膽道的核磁共振（MRCP）！切記彩超發(fā)現(xiàn)不了肝內(nèi)膽管結(jié)石病，MRCP才比較準(zhǔn)確。這是關(guān)鍵所在！?

肝內(nèi)膽管結(jié)石病的確診步驟應(yīng)該是從臨床癥狀，查體，化驗(yàn)檢查和影像學(xué)檢查的全面綜合分析結(jié)果。單單從一個(gè)方面是不能夠確診的。比如病人單單有有后背疼痛，或者上腹部疼痛是不能確診的。1.????臨床癥狀：有膽絞痛病史，或者膽管炎發(fā)作的病史，上腹部劇烈疼痛，或者飯后飽脹感，腹脹，不消化。發(fā)熱，寒戰(zhàn)高熱，有的時(shí)候達(dá)到39-41°，伴有黃疸或者不伴有黃疸。左側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石往往伴有左側(cè)肩部疼痛。右側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石伴有或者不伴有右側(cè)肩部，背部疼痛。以上癥狀當(dāng)然不是都要具備才行。2.????有接近30-40%的病人過(guò)去得過(guò)膽道蛔蟲(chóng)癥或者腸道蛔蟲(chóng)病。很多病人都曾經(jīng)做過(guò)膽囊切除術(shù)，術(shù)后又發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石，第二次手術(shù)取石。取石后又長(zhǎng)結(jié)石，反反復(fù)復(fù)，不得不再次來(lái)到醫(yī)院，檢查發(fā)現(xiàn)根源在肝內(nèi)膽管結(jié)石病。3.????化驗(yàn)檢查上需要做血常規(guī)，肝功能，和腫瘤標(biāo)志物等等。在急性發(fā)作期間，肝功能各項(xiàng)指標(biāo)飆升，但是膽管炎一旦控制，這些指標(biāo)快速回落了。腫瘤標(biāo)志物的檢查很重要，尤其是對(duì)病史10年以上的患者，要高度警惕惡性腫瘤的發(fā)生。4.????影像學(xué)檢查有重要的意義，彩超往往定不了，而且不準(zhǔn)確。最可靠的還是核磁共振（MRCP），MRCP可以看到結(jié)石和膽管狹窄的分布，肝臟的纖維化，萎縮和硬化。增強(qiáng)CT可以進(jìn)一步明確肝膽系統(tǒng)的損害。尤其是門(mén)脈高壓癥是否存在，惡性腫瘤是否存在等等。綜合了這些方面后最后才能得出一個(gè)全面的結(jié)論。

肝內(nèi)膽管結(jié)石病的損害主要是膽管的損害和肝臟的損害，這兩個(gè)部分的損害互相影響，互相作用，互相疊加，發(fā)展到最后的結(jié)局就是肝功能的衰竭。1)????膽道系統(tǒng)的損害：包括膽管的狹窄，這種狹窄的原因不是很清楚，寄生蟲(chóng)感染是原因之一，如膽道蛔蟲(chóng)癥。膽管狹窄的部位可以出現(xiàn)在左側(cè)肝臟，也可以出現(xiàn)在右側(cè)肝臟，甚至是雙側(cè)肝臟。肝外膽管狹窄比較少見(jiàn)。在膽管狹窄的上游，出現(xiàn)膽汁淤積，就會(huì)形成肝內(nèi)膽管結(jié)石。這些結(jié)石和膽囊內(nèi)產(chǎn)生的結(jié)石不同，是膽色素結(jié)石，結(jié)石就像泥土塊，像煤渣。質(zhì)地松軟，易碎。膽道系統(tǒng)這些損害就會(huì)引起膽道梗阻，在膽道梗阻的基礎(chǔ)上如果發(fā)生感染，就是膽管炎的表現(xiàn)。膽管炎的具體表現(xiàn)取決于梗阻的部位。如果膽管梗阻于大的膽管，病人會(huì)有腹痛，劇烈的膽絞痛，伴有發(fā)熱和黃疸。如果在小的膽管梗阻，可以沒(méi)有腹痛。僅僅有發(fā)熱，可以發(fā)生寒戰(zhàn)高熱。2)????肝臟的損害：肝臟初期是纖維化，然后就是肝臟萎縮，肝硬化。如果是雙側(cè)肝臟的彌漫性結(jié)石，最后可以發(fā)展成門(mén)脈高壓癥，病人會(huì)出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，腹脹，腹水，不能進(jìn)食。消化道出血，嘔血黑便，低血壓休克。低蛋白血癥，全身浮腫。最后就是肝性腦病，昏迷。3)????惡性腫瘤：此類(lèi)病人容易合并肝膽系統(tǒng)的惡性腫瘤，包括肝內(nèi)膽管結(jié)石病相關(guān)性膽管癌，肝癌，肝門(mén)部膽管癌等等。除了患肝膽系統(tǒng)惡性腫瘤之外，還容易患肝膽系統(tǒng)外惡性腫瘤，如胃癌，結(jié)腸癌，淋巴瘤，腎癌等等?？傊菒盒阅[瘤的好發(fā)人群?？傊蝺?nèi)膽管結(jié)石病危害不小，并且會(huì)一步步發(fā)展，做到早診斷早治療避免肝膽系統(tǒng)的損害出現(xiàn)，更要避免惡性腫瘤的發(fā)生。

大家都知道，膽囊容易長(zhǎng)結(jié)石并且隨著年齡的增長(zhǎng)患病的概率增加，總的患病率達(dá)到人群的15%左右。肝內(nèi)膽管長(zhǎng)結(jié)石對(duì)于大多數(shù)人來(lái)說(shuō)是陌生的，但它又實(shí)實(shí)在在地存在，并且在我們國(guó)家和東亞，東南亞高發(fā)，歐美少見(jiàn)。所以更需要做科普。1)????肝內(nèi)膽管為什么會(huì)長(zhǎng)結(jié)石？具體原因還不清楚。在過(guò)去，往往認(rèn)為和膽道蛔蟲(chóng)病相關(guān)，很多病人有膽道蛔蟲(chóng)的病史，或者腸道蛔蟲(chóng)的病史。但是現(xiàn)在隨著經(jīng)濟(jì)的進(jìn)步，生活條件的改善和衛(wèi)生狀況改善，膽道蛔蟲(chóng)癥越來(lái)越少，但是肝內(nèi)膽管結(jié)石病卻依然存在。并沒(méi)有像膽道蛔蟲(chóng)癥那樣下降明顯。還有一個(gè)因素是種族因素，該病在東亞和東南亞流行，而歐美罕見(jiàn)，說(shuō)明了該病可能和種族相關(guān)。在我國(guó)過(guò)去是西南華南長(zhǎng)江流域多見(jiàn)，北方少見(jiàn)。但是隨著人口不斷遷移，地域分布特點(diǎn)越來(lái)越不明顯。說(shuō)到和種族有關(guān)，遺傳因素可能是要考慮的。但是也有一個(gè)疑點(diǎn)，通常病人的家庭中，只有一個(gè)病例，很少有同一家庭的多發(fā)病例。所以這個(gè)疾病充滿(mǎn)了神謎。需要人類(lèi)不斷探索。2)????肝內(nèi)膽管結(jié)石的分布眾所周知，膽道系統(tǒng)就像一棵大樹(shù)，肝內(nèi)膽管就是大樹(shù)的上半部分，是膽道系統(tǒng)深入到肝臟里的部分。是肝外膽管不斷分支的延續(xù)。肝內(nèi)膽管結(jié)石有的分布于左肝，有的分布于右側(cè)肝臟，還有的左右肝臟都有，更有的是左右肝臟所有的膽管都有結(jié)石。這些結(jié)石也可以掉到膽總管里。3)????肝內(nèi)膽管結(jié)石病會(huì)有什么不舒服？肝內(nèi)膽管結(jié)石病如果是在靜止期，不會(huì)有任何癥狀和不舒服。活動(dòng)期的癥狀很明顯。包括了上腹部不適，進(jìn)食后的飽脹感，膽絞痛，即上腹部正中的劇烈疼痛，持續(xù)20分鐘以上，伴有惡心嘔吐。發(fā)熱，有時(shí)候是寒戰(zhàn)高熱，體溫能夠達(dá)到39~40度。伴有左肩部和右肩部的放射痛等等。還有一些病人只有發(fā)熱，沒(méi)有腹痛。經(jīng)過(guò)一系列檢查才發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石病，所以診斷上有一定的難度?？傊?，要對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石病有清醒地認(rèn)識(shí)和警惕。

文章轉(zhuǎn)載自：中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志摘要肝外膽管結(jié)石的內(nèi)鏡治療已經(jīng)很成熟了，但是因?yàn)榉N種原因，肝內(nèi)膽管結(jié)石的內(nèi)鏡治療卻面臨著諸多困難與挑戰(zhàn)。隨著新型設(shè)備的誕生和技術(shù)的進(jìn)步，肝內(nèi)膽管結(jié)石的內(nèi)鏡治療迎來(lái)了新的機(jī)遇，包括經(jīng)口膽管鏡技術(shù)、超聲內(nèi)鏡技術(shù)等均已顯示出良好的應(yīng)用前景，內(nèi)鏡治療將成為肝內(nèi)膽管結(jié)石治療中不可或缺的重要組成部分。肝內(nèi)膽管結(jié)石由于其特殊的解剖原因，內(nèi)鏡對(duì)其診治遠(yuǎn)不像肝外膽管結(jié)石那樣成熟普遍。肝內(nèi)膽管結(jié)石的內(nèi)鏡處理存在兩個(gè)路徑：一個(gè)是經(jīng)自然腔道即經(jīng)十二指腸主乳頭進(jìn)入肝內(nèi)膽管路徑，另一個(gè)是跨壁路徑即超聲內(nèi)鏡（endoscopicultra-sonography，EUS）引導(dǎo)下經(jīng)胃壁（或十二指腸壁或空腸壁）進(jìn)入肝內(nèi)膽管路徑。前者是在內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopicretrogradecholangio-pancreatography，ERCP）基礎(chǔ)上實(shí)施，相對(duì)成熟一些；后者則屬于EUS引導(dǎo)下的新型介入技術(shù)，其并發(fā)癥、近期遠(yuǎn)期療效等尚不明晰，仍在探索中。無(wú)論哪種入路，對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石的內(nèi)鏡處理都是一個(gè)頗具挑戰(zhàn)性的話(huà)題，本文將對(duì)此進(jìn)行闡述。1　肝內(nèi)膽管結(jié)石內(nèi)鏡處理的關(guān)鍵難點(diǎn)在哪？肝外膽管結(jié)石的內(nèi)鏡處理已經(jīng)非常成熟了，其標(biāo)志性的技術(shù)為ERCP。ERCP自1968年誕生至今已50多年，成功解決了包括膽總管結(jié)石在內(nèi)的多種膽胰管疾病。然而，對(duì)于肝內(nèi)膽管結(jié)石ERCP面臨著很大挑戰(zhàn)，相關(guān)報(bào)道并不多。這其中，肝內(nèi)膽管的解剖恐怕是傳統(tǒng)ERCP所面臨的一個(gè)最大困難。肝內(nèi)膽管位置很高、很細(xì)，又有多個(gè)分支，這使得傳統(tǒng)ERCP器械難以到達(dá)目標(biāo)膽管。無(wú)法到達(dá)，自然無(wú)法去除結(jié)石。因此，解剖因素是困擾肝內(nèi)膽管結(jié)石內(nèi)鏡處理的最大難題。理論上講，能到達(dá)哪里，就能處理哪里。因此，內(nèi)鏡要想解決肝內(nèi)膽管結(jié)石，必須先要能夠到達(dá)目標(biāo)肝內(nèi)膽管，如何到達(dá)目標(biāo)肝內(nèi)膽管就成為肝內(nèi)膽管結(jié)石診治的關(guān)鍵所在。2　如何才能到達(dá)肝內(nèi)膽管呢？有兩個(gè)辦法，一個(gè)是經(jīng)十二指腸主乳頭到達(dá)，另一個(gè)是跨胃壁或十二指腸壁（胃腸改道的患者也可以跨空腸壁）到達(dá)。下面分別敘述。2.1經(jīng)十二指腸主乳頭途徑到達(dá)肝內(nèi)膽管該方法基本與傳統(tǒng)ERCP相類(lèi)似。大體分為兩類(lèi)：①經(jīng)口直接將超細(xì)內(nèi)鏡（ultraslimendoscopy）經(jīng)十二指腸主乳頭送入肝內(nèi)膽管。該方法不借助十二指腸鏡而是采用超細(xì)內(nèi)鏡直接進(jìn)入肝內(nèi)外膽管，因此稱(chēng)為經(jīng)口直接膽管鏡法。所采用的代表性設(shè)備有OLYMPUS公司的GIF-XP290N、Fujifilm公司的EG-530NP和PENTEX公司的EG-1690K。此類(lèi)鏡子的優(yōu)勢(shì)在于經(jīng)乳頭進(jìn)入膽管不需要額外的十二指腸鏡輔助，內(nèi)鏡圖像質(zhì)量高，治療鉗道2.0mm，鏡頭偏轉(zhuǎn)角度大，帶有電子染色、色彩增強(qiáng)等功能。然而，盡管稱(chēng)之為超細(xì)內(nèi)鏡，其直徑也在5.0mm左右，另外纖細(xì)的鏡身在長(zhǎng)而彎曲的解剖結(jié)構(gòu)中行進(jìn)時(shí)，使得其進(jìn)入肝內(nèi)膽管仍然較為困難。為此，OLYMPUS公司推出了新型多彎超細(xì)內(nèi)鏡，據(jù)報(bào)道[1]其進(jìn)入肝外膽管的成功率達(dá)89.1%，平均用時(shí)僅僅3.2min，且無(wú)需其他內(nèi)鏡或附件的輔助，沒(méi)有嚴(yán)重的不良事件，顯示了良好的應(yīng)用前景。②經(jīng)口間接將超細(xì)內(nèi)鏡經(jīng)十二指腸主乳頭送入肝內(nèi)膽管。該方法需要先將十二指腸鏡如同ERCP那樣送達(dá)十二指腸降部乳頭處，然后再將超細(xì)內(nèi)鏡從十二指腸鏡的鉗道插入，之后經(jīng)主乳頭進(jìn)入肝內(nèi)外膽管。該方法到達(dá)膽管需要兩條內(nèi)鏡，一條是十二指腸鏡，其相當(dāng)于是母鏡；另一條是超細(xì)內(nèi)鏡，其相當(dāng)于是子鏡，故此方法又稱(chēng)母子鏡方法（mother-babymethod）。需要特別指出的是，此方法下的超細(xì)內(nèi)鏡即子鏡不同于經(jīng)口直接膽管鏡法中所用的超細(xì)內(nèi)鏡，它要進(jìn)入十二指腸鏡的3.8mm或4.2mm的鉗道內(nèi)，因此它更加纖細(xì)。依據(jù)操作方法母子鏡方法又分為雙人操作的母子鏡方法和單人操作的母子鏡方法，前者由于操作繁瑣加之成本較高，已基本廢棄。后者則由于術(shù)者一人就可以方便地操作母鏡和子鏡，因此成為當(dāng)前母子鏡的主流。目前市面上有兩款主流的子鏡，一款是BostonScientific公司的SpyGlassDS，其前端直徑3.5mm，鏡身直徑3.6mm，鉗道直徑1.2mm，鏡頭上下左右30°偏轉(zhuǎn)，與水泵相連接、具有附送水，與吸引器相連、具有吸引功能。另一款是南京微創(chuàng)公司開(kāi)發(fā)的eyeMax，與SpyGlassDS相似，于2021年底在國(guó)內(nèi)上市。它有兩種規(guī)格，即鏡身直徑9F（3mm），鉗道直徑1.0mm；鏡身直徑11F（3.67mm），鉗道直徑1.8mm。SpyGlassDS于2015年在美國(guó)上市，開(kāi)啟了膽胰管高清直視診療的新時(shí)代，迄今已在國(guó)際上臨床使用6年，其安全性和有效性已得到極佳口碑。筆者2018年開(kāi)始使用此款內(nèi)鏡，迄今為止已完成300余例膽胰管操作，無(wú)一例發(fā)生產(chǎn)品相關(guān)并發(fā)癥，操作簡(jiǎn)單，畫(huà)質(zhì)清晰，著實(shí)令人折服。綜上，目前進(jìn)入肝內(nèi)膽管最佳的選擇是單人操作的經(jīng)口間接膽管鏡，即SpyGlassDS，而國(guó)產(chǎn)eyeMax剛剛進(jìn)入國(guó)內(nèi)市場(chǎng)，尚無(wú)太多應(yīng)用報(bào)道，未來(lái)需要積累更多臨床數(shù)據(jù)，值得期待。2.2EUS引導(dǎo)下穿刺胃壁或十二指腸壁（胃腸改道的患者也可以跨空腸壁）到達(dá)肝內(nèi)膽管EUS號(hào)稱(chēng)內(nèi)鏡醫(yī)生的第三只眼，它的出現(xiàn)使得內(nèi)鏡醫(yī)生不僅能夠觀察胃腸腔內(nèi)病變，而且可以觀察胃腸道外毗鄰的器官與組織，如肝膽胰等，其中包括肝內(nèi)外膽管。由于人體胃腸與肝內(nèi)膽管之間相互絕緣獨(dú)立，要想從胃或小腸進(jìn)入膽道，就必須在二者之間打洞[2]（即主動(dòng)造瘺），并通過(guò)支架在兩者之間架橋，從而實(shí)現(xiàn)從胃（或小腸）進(jìn)入肝內(nèi)外膽管的目的。具體的方法是在縱軸EUS引導(dǎo)下從胃或十二指腸（胃空腸吻合、食管空腸吻合等患者也可以經(jīng)空腸）以19G穿刺針穿刺目標(biāo)膽管，抽吸膽汁和造影確認(rèn)穿刺成功后置入導(dǎo)絲，之后的操作大體可分為兩種方法：一種是經(jīng)十二指腸主乳頭取石的方法（非跨壁取石的方法），即穿刺膽管成功后將導(dǎo)絲順行從十二指腸主乳頭穿出到十二指腸，此時(shí)如果是從十二指腸腔內(nèi)抓取穿出的導(dǎo)絲完成后續(xù)的ERCP操作，則稱(chēng)為會(huì)師技術(shù)。如果不抓取導(dǎo)絲，則需要對(duì)十二指腸乳頭擴(kuò)張后用球囊或網(wǎng)籃將肝管結(jié)石順行推出到腸道內(nèi)，稱(chēng)為順行技術(shù)[3]。另一種是跨壁取石的方法，即EUS經(jīng)胃或腸穿刺膽管成功后沿導(dǎo)絲擴(kuò)張穿刺瘺道，置入全覆膜金屬支架并經(jīng)此通道將結(jié)石取出到胃內(nèi)或小腸內(nèi)的方法[4]。相較于第1種方法，第2種方法仍處于探索階段，其相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高。目前報(bào)道其主要并發(fā)癥包括膽漏、腹膜炎、出血、穿孔等。多項(xiàng)研究[5-11]認(rèn)為EUS介入技術(shù)可以替代經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（percutaneoustranshepaticcholangio-graphicdrainage，PTCD）或失敗的ERCP。由于通常復(fù)雜的［病理和（或）術(shù)后］解剖，EUS介入技術(shù)只能在有介入EUS經(jīng)驗(yàn)的中心進(jìn)行，包括足夠的腹部手術(shù)和介入放射學(xué)背景，這使得一旦發(fā)生具有挑戰(zhàn)性的并發(fā)癥的情況，患者能夠得到充分治療。隨著相關(guān)技術(shù)的成熟、器械的改進(jìn)更新，該方法在未來(lái)可能具有廣泛的應(yīng)用前景。3　如何取石？取石的關(guān)鍵點(diǎn)有哪些？前面闡述了到達(dá)肝內(nèi)膽管的路徑，這是取石的第一步。那么接下來(lái)到達(dá)目標(biāo)膽管后如何取石呢？不同于肝外膽管結(jié)石，肝內(nèi)膽管結(jié)石所在的肝內(nèi)膽管位置高、膽管細(xì)且石頭大，時(shí)常嵌頓于膽管中，不易套住，操作空間小。因此，肝內(nèi)膽管結(jié)石取石多數(shù)需要先進(jìn)行碎石，將大塊結(jié)石碎成小塊后再取更容易成功。碎石的方法有3種，第1種是激光碎石法。主要有兩種類(lèi)型激光：一種是鈥激光，它是以釔鋁石榴石（YAG）為激活媒質(zhì)，摻敏化離子鉻（Cr）、傳能離子銩（Tm）、激活離子鈥（Ho）的激光晶體（Cr:Tm:Ho:YAG）制成的脈沖固體激光裝置產(chǎn)生的新型激光，其波長(zhǎng)2.1μm，系脈沖式激光，所產(chǎn)生的能量可使光纖末端與結(jié)石之間的水汽化，形成微小的空泡，并將能量傳至結(jié)石，使結(jié)石粉碎成粉末狀。水吸收了大量的能量，因此減少了對(duì)周?chē)M織的損傷。同時(shí)鈥激光對(duì)組織的穿透深度很淺，僅為0.4mm。因此在碎石時(shí)對(duì)周?chē)M織損傷小，安全性高。不同品牌產(chǎn)品有不同的參數(shù)設(shè)置，筆者所用鈥激光的參數(shù)設(shè)定為1.8J、20Hz。這種類(lèi)型的激光以往用在泌尿外科碎石中，它可以有效擊碎各種膽結(jié)石，但是使用時(shí)必須直視下對(duì)準(zhǔn)結(jié)石激發(fā)，否則打在膽管壁上可以造成膽管壁損傷甚至膽管穿孔；另一個(gè)缺點(diǎn)是，它雖然能擊碎結(jié)石，但是由于它的能量都集中到一點(diǎn)上，因此往往是把石頭打成蜂窩狀或隧道狀，而不是理想的碎塊狀，因此碎石尤其是碎大石頭需要較長(zhǎng)時(shí)間，效率不高。筆者使用國(guó)產(chǎn)鈥激光進(jìn)行肝內(nèi)膽管碎石均取得了成功，且患者花費(fèi)較低，但是手術(shù)過(guò)程的確耗時(shí)，大的結(jié)石常需要2～3h，有的還需要反復(fù)多次碎石，可以說(shuō)結(jié)果令人滿(mǎn)意，過(guò)程也的確辛苦。另一種激光是德國(guó)U100Plus雙頻雙脈沖Nd:YAG（FREDDY）激光，德國(guó)U100Plus腔內(nèi)激光碎石系統(tǒng)是目前效率最高的腔內(nèi)激光碎石系統(tǒng)，其碎石效率是鈥激光的6～20倍，碎石徹底，碎石顆粒細(xì)小，通常采用120mJ、10Hz。該激光只擊碎石頭，對(duì)膽管壁組織不產(chǎn)生作用，因此安全性很高，但是其價(jià)格昂貴限制了其使用。有報(bào)道[12]其平均碎石時(shí)間為52min，平均手術(shù)時(shí)間為76min。第2種碎石方法是液電碎石法（electrohydrauliclithotripsy，EHL）。EHL又稱(chēng)等離子沖擊波碎石。其原理是在電極之間施予極高電壓，電極會(huì)放電電離，產(chǎn)生等離子體（是由部分電子被剝奪后的原子及原子被電離后產(chǎn)生的正負(fù)電子組成的離子化氣體狀物質(zhì)），等離子體會(huì)爆炸，并可產(chǎn)生電子氣泡，形成沖擊波。此外，由于上述過(guò)程是放熱過(guò)程，期間放出大量的熱會(huì)使局部水溫急劇升高，產(chǎn)生空化效應(yīng)，又可形成沖擊波，從而起到雙重碎石的效果。這種碎石方式主要應(yīng)用于肝膽碎石。因?yàn)槊谀蚪Y(jié)石過(guò)于堅(jiān)硬和巨大，此種方法在尿路碎石中用得比較少。EHL一般分3個(gè)階段：①粗碎期，即將結(jié)石擊碎為幾個(gè)小的碎片；②粉碎期，即將較大碎片再度沖擊為更細(xì)的碎片；③沖洗期，將結(jié)石碎片由膽管鏡沖出。不同品牌產(chǎn)品參數(shù)設(shè)置不同，筆者所用的西安遠(yuǎn)鴻iMES-I-D體內(nèi)微電極碎石儀的參數(shù)為0.25J、復(fù)式脈沖一模式。筆者使用EHL時(shí)發(fā)現(xiàn)其擊碎結(jié)石的效果更好、效率更高，即可以短時(shí)內(nèi)將大的膽管結(jié)石迅速擊碎成若干小塊，碎石形狀和效率明顯優(yōu)于鈥激光，與國(guó)外報(bào)道[13]相當(dāng)。當(dāng)然其使用仍需仔細(xì)避開(kāi)膽管壁，否則也會(huì)造成膽管損傷或穿孔。第3種是體外震波碎石（extracorporealshockwavelithotripsy，ESWL）。它是通過(guò)體外碎石機(jī)產(chǎn)生沖擊波，由機(jī)器聚焦后對(duì)準(zhǔn)結(jié)石，經(jīng)過(guò)多次釋放能量而擊碎體內(nèi)的結(jié)石，使之隨膽汁排出體外。自20世紀(jì)80年代初德國(guó)多尼爾公司第一臺(tái)體外碎石機(jī)問(wèn)世以來(lái)，國(guó)外體外碎石治療已達(dá)數(shù)百萬(wàn)例，已成為治療尿石癥的常規(guī)首選方法，但其用于膽結(jié)石碎石尤其是肝內(nèi)膽管結(jié)石的報(bào)道較少。ESWL用于膽總管結(jié)石的碎石相對(duì)較多，現(xiàn)有研究認(rèn)為ESWL是一種無(wú)創(chuàng)、安全、有效的治療難治性膽道結(jié)石的替代方法[13-18]。在經(jīng)鼻膽管于膽管內(nèi)注射造影劑后，熒光透視下瞄準(zhǔn)結(jié)石后行ESWL，患者需要（2.1±1.2）次碎石術(shù)和（4266±1881）次沖擊波，總的結(jié)石清除率是80.6%，部分清除率為6%，有13.2%的患者結(jié)石未能清除[14]。Okada等[15]報(bào)道了1例膽總管囊腫切除術(shù)后肝空腸吻合口近端肝內(nèi)膽管結(jié)石的患者，采用壓電式ESWL，每隔2天或3天重復(fù)進(jìn)行40min的ESWL，患者不需要麻醉和鎮(zhèn)靜，到第6次治療結(jié)束時(shí)，嵌頓的結(jié)石被粉碎，肝內(nèi)膽管內(nèi)的碎片被完全清除。Lenze等[17]認(rèn)為ESWL是一種很好的清除難治性膽管結(jié)石的方法，成功率高。然而，肥胖是ESWL失敗和更高操作風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素[13]。有作者比較了SpyGlassDS引導(dǎo)下的EHL和ESWL，結(jié)果行SpyGlassDS下EHL的患者中，13例（100%）膽管清凈，76%的患者只需要1次ERCP就能清理干凈膽總管，7.7%的患者需要2次，15.4%的患者需要3次，不良反應(yīng)（膽管炎）發(fā)生在1例（10%）患者；而ESWL組只有30例（64.4%）患者能完全清理干凈膽總管，37%的患者需要1次ERCP，35.6%的患者需要2次ERCP，20%的患者需要3次ERCP，不良反應(yīng)發(fā)生在7例（15.5%）患者，其中5例（11%）為膽管炎，2例（4.4%）為胰腺炎。上面介紹了肝內(nèi)膽管結(jié)石碎石的方法，碎石后通常還需要取石，目前取石的工具主要是傳統(tǒng)ERCP下的取石工具，如取石球囊、取石網(wǎng)籃，另外細(xì)小結(jié)石還可以借助SpyGlassDS沖洗到腸腔內(nèi)排出。此前由于缺少專(zhuān)用的直視取石工具，使得直視取石無(wú)法進(jìn)行。而目前專(zhuān)門(mén)針對(duì)SpyGlassDS直視下使用的取石網(wǎng)籃、圈套器如SpyglassRetrievalBasketandSnare等于2019年已經(jīng)在國(guó)外問(wèn)世，據(jù)悉國(guó)產(chǎn)的相關(guān)器械也將很快上市，這些專(zhuān)屬取石工具的出現(xiàn)無(wú)疑會(huì)大大提高肝內(nèi)外膽管結(jié)石的直視取石效率和取凈率[19]。由于SpyGlassDS等新型膽管鏡的出現(xiàn)，使得直視取石成為現(xiàn)實(shí)，這對(duì)于判斷肝內(nèi)外膽管結(jié)石是否取凈、是否存在遺漏是極有價(jià)值的。4　其他4.1肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管癌（cholangio-carcinomas，CAAs）的情況CAAs不多見(jiàn)。雖然CAAs可以通過(guò)多種方式診斷，但早期癌癥的檢出仍然不令人滿(mǎn)意。許多研究證實(shí)了經(jīng)口膽管鏡（peroralCholangioscope，POCs）用于篩查膽管結(jié)石患者膽管腫瘤病變包括CCAs的可行性，發(fā)現(xiàn)其可以有效地篩查包括CCAs在內(nèi)的膽管良惡性腫瘤病變。Shin等[20]對(duì)207例膽管結(jié)石患者進(jìn)行了POCs檢查，結(jié)果199例（96.1%）直接POCs成功，2例（1.0%）發(fā)現(xiàn)輕度膽管炎，31例（15.6%）發(fā)現(xiàn)異常的膽管黏膜病變，其中包括CAAs（n=4）、膽管內(nèi)乳頭狀腫瘤（n=2）、異型增生腺瘤（n=1）和良性病變（n=21），直接POCs正確區(qū)分非腫瘤性和腫瘤性膽管病變的比例為91.6%；5例CCAs或膽管內(nèi)乳頭狀腫瘤患者均行根治性手術(shù)切除。SpyGlassDS下膽管直視觀察與活檢在鑒別膽管結(jié)石是否合并CAAs、膽管良惡性狹窄上優(yōu)勢(shì)非常明顯，這也是筆者300余例POCs操作的切身體會(huì)。4.2肝內(nèi)膽管結(jié)石是否取凈手術(shù)后可以依靠腹部超聲、CT、磁共振胰膽管造影、經(jīng)T管或鼻膽引流管膽管造影等判斷肝內(nèi)膽管結(jié)石是否取凈，但是所有這些方法都屬于間接影像方法，都存在一定漏診率。既往我們認(rèn)為膽管直接造影是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但是許多研究都顯示即便是膽管直接造影也有23%～30%的膽管結(jié)石漏診，這些殘留于膽管內(nèi)的結(jié)石正是患者經(jīng)常復(fù)發(fā)結(jié)石和膽管炎的重要原因之一[21-23]。因此，取凈結(jié)石對(duì)于患者具有重要意義。當(dāng)前POCs技術(shù)和設(shè)備的日趨成熟使得膽管直視檢查成為現(xiàn)實(shí)，這就如同胃腸道檢查是鋇餐造影清楚還是胃腸鏡直視觀察清楚一樣的道理，不言自明。筆者所在單位對(duì)于容易遺漏結(jié)石的ERCP患者取石后都常規(guī)會(huì)進(jìn)行SpyGlassDS直視檢查，極大提高了肝內(nèi)外膽管結(jié)石的取凈率，患者復(fù)發(fā)周期明顯延長(zhǎng)甚至再無(wú)復(fù)發(fā)。總之，當(dāng)前內(nèi)鏡無(wú)論診斷還是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石均取得了突破性進(jìn)展，相關(guān)專(zhuān)用設(shè)備與器械日益完善，相關(guān)技術(shù)從探索走向成熟，相信在不遠(yuǎn)的將來(lái)內(nèi)鏡必將在肝內(nèi)膽管結(jié)石的診療中扮演更加重要的角色！

1.什么是肝膽管結(jié)石??？肝膽管結(jié)石病是指原發(fā)于肝內(nèi)膽管的結(jié)石引起的膽道梗阻、膽道感染和肝實(shí)質(zhì)破壞等癥狀的疾病。在我國(guó)華南、西南、長(zhǎng)江流域和東南沿海等廣大區(qū)域高發(fā)，占所有類(lèi)型膽石癥患者的比例高達(dá)38%，其中部分肝膽管結(jié)石病患者手術(shù)后結(jié)石殘留率和復(fù)發(fā)率高，需反復(fù)多次手術(shù)治療，在病程晚期可繼發(fā)膽汁性肝硬化、肝實(shí)質(zhì)毀損及肝內(nèi)膽管癌等，嚴(yán)重影響患者的身體健康和生命質(zhì)量。2.治療手段外科手術(shù)是治療肝膽管結(jié)石病的主要治療手段。手術(shù)方式：（1）肝切除術(shù)（2）膽管取石術(shù)（3）膽管整形和（或）膽腸吻合術(shù)?？稍诟骨荤R或機(jī)器人輔助腹腔鏡下完成，絕大多數(shù)患者需要實(shí)施以肝切除和（或）膽道取石為主導(dǎo)的聯(lián)合手術(shù)方式。治療原則：去除病灶，取盡結(jié)石，矯正狹窄，通暢引流，防治復(fù)發(fā)。肝膽管結(jié)石沿病變膽管樹(shù)呈節(jié)段性分布，因此，針對(duì)肝膽管結(jié)石病的微創(chuàng)肝切除術(shù)要求以肝段、肝葉為單位行解剖性切除，這是取得優(yōu)良療效、減少結(jié)石殘留和降低結(jié)石復(fù)發(fā)率的基本條件和關(guān)鍵。3.術(shù)前檢查術(shù)前檢查包含：超聲、CT和MRCP檢查是肝膽管結(jié)石病的基本影像學(xué)檢查診斷手段。完善肝膽系統(tǒng)的三維可視化評(píng)估。4.并發(fā)癥肝膽管結(jié)石常見(jiàn)的并發(fā)癥包括重癥急性膽管炎，膽源性肝膿腫，膽道出血，肝膽管癌，膽汁性肝硬化及門(mén)靜脈高壓癥。治療均困難，如肝內(nèi)廣泛結(jié)石伴終末期肝硬化而肝功能陷入失代償狀態(tài)時(shí)，需行原位肝移植手術(shù)。

筆者在肝膽胰外科領(lǐng)域工作近20年，處理過(guò)不少肝內(nèi)膽管結(jié)石病人，前面已有初步的概述，請(qǐng)點(diǎn)開(kāi)鏈接閱讀：http://bdsjw.cn/neirong/wenzhang/9116299346.html 近期筆者在學(xué)術(shù)會(huì)議上和同行分享了相關(guān)診治經(jīng)驗(yàn)，請(qǐng)閱讀如下PDF文檔

ERCP即經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)，是指將十二指腸鏡插至十二指腸降部，找到十二指腸乳頭，由活檢管道內(nèi)插入造影導(dǎo)管至乳頭開(kāi)口部，注入造影劑后X線(xiàn)攝片，以顯示胰膽管的檢查技術(shù)。隨著ERCP技術(shù)的發(fā)展，如十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)（EST），十二指腸乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)，胰膽管支架置入術(shù)等，以及各種附件和輔助設(shè)備的研發(fā)，ERCP可以應(yīng)用于幾乎所有肝膽胰疾病的診斷和治療，同時(shí)極大提升了手術(shù)的成功率和安全性。由于不用開(kāi)刀，創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，并發(fā)癥率低，住院時(shí)間明顯縮短，因此ERCP已經(jīng)成為當(dāng)今肝膽胰疾病重要的診斷和治療手段，深受患者歡迎。（點(diǎn)擊播放ERCP演示動(dòng)畫(huà)）ERCP手術(shù)時(shí)間一般ERCP所需時(shí)間為30分鐘，涉及更多的操作時(shí)，時(shí)間會(huì)延長(zhǎng)，約60分鐘，個(gè)別病人甚至更長(zhǎng)。如果加上術(shù)前麻醉評(píng)估準(zhǔn)備、術(shù)后麻醉復(fù)蘇，一般病人ERCP總共時(shí)間約1-1.5小時(shí)。ERCP費(fèi)用ERCP過(guò)程中，需要根據(jù)疾病和治療目的，選擇不同的操作方式和手術(shù)耗材。因此，每個(gè)病人的ERCP費(fèi)用也會(huì)不同，一般在15000-25000之間（大部分可醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)），但是如果涉及到一些特殊操作或耗材，治療費(fèi)用也會(huì)相應(yīng)增加。ERCP主要適應(yīng)癥：1.膽總管結(jié)石或部分肝內(nèi)膽管結(jié)石2.疑有腫瘤、炎癥、寄生蟲(chóng)或不明原因梗阻致黃疸3.膽囊切除或膽道手術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)4.癥狀或體征提示胰腺惡性腫瘤，而影像學(xué)無(wú)發(fā)現(xiàn)或矛盾時(shí)5.不明原因的胰腺炎、慢性胰腺炎或胰腺假性囊腫的評(píng)估和治療6.懷疑有膽總管囊腫、膽胰管匯流異常、胰腺分裂等先天性畸形7.不明原因上腹痛而懷疑有膽胰疾病者8.經(jīng)良性、惡性狹窄或竇道放置支架9.膽管、胰管外傷致膽胰管破裂處理10.外科術(shù)后（包括肝移植）膽漏和胰漏的引流11.不適宜外科切除的乳頭癌或乳頭良性腫瘤的內(nèi)鏡下切除12.膽道或胰管內(nèi)支架或異物的取出溫馨提醒文章作者：陳康杰副主任醫(yī)師門(mén)診咨詢(xún)方式：

肝內(nèi)膽管結(jié)石是指左右肝管匯合部以上肝內(nèi)各分支膽管內(nèi)的結(jié)石，是一種良性難治性膽道疾病，既可單獨(dú)存在，也可以與肝外膽管結(jié)石并存。常發(fā)病隱匿，病變復(fù)雜，并發(fā)癥多，且復(fù)發(fā)率較高。結(jié)石既可彌漫分布于肝內(nèi)膽管系統(tǒng)，也可局限在某肝葉或肝段的膽管內(nèi)。 該疾病的原因尚不明確：膽道感染、寄生蟲(chóng)、膽道解剖異常、膽汁淤積、營(yíng)養(yǎng)不良、遺傳等因素易導(dǎo)致肝內(nèi)膽管結(jié)石。疾病早期癥狀不明顯，常表現(xiàn)為上腹和胸背部脹痛不適等，易被誤診為慢性消化不良、胃病等。一旦出現(xiàn)膽道梗阻可引起急性膽管炎癥狀如寒戰(zhàn)、高熱、腹痛、黃疸等。反復(fù)的炎癥刺激可引起肝膿腫、膽管狹窄、肝臟纖維化甚至肝內(nèi)膽管癌，終末期可繼發(fā)肝衰竭、膽汁淤積性肝硬化及門(mén)脈高壓癥，可導(dǎo)致脾腫大、腹水、上消化道出血等癥狀。 疾病的診斷：采用CT、腹部B超及磁共振胰膽管造影均可取得較好的診斷效果。診斷的核心是明確肝內(nèi)膽管結(jié)石的分型，并判斷是否合并肝外膽管結(jié)石和肝內(nèi)膽管癌。 肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療原則為：解除梗阻、清除病灶、取凈結(jié)石、通暢引流。外科手術(shù)通常是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的最有效手段。 常用手術(shù)方式包括以下幾種：1、膽總管切開(kāi)膽道探查術(shù)+術(shù)中纖維膽道鏡取石+T管引流或一期縫合。膽總管切開(kāi)探查取石術(shù)多數(shù)可在腹腔鏡下完成精準(zhǔn)操作，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、療效較好、安全性高和住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。2、精準(zhǔn)肝切除術(shù)。該手術(shù)在祛除病灶的基礎(chǔ)上，精確地切除病變區(qū)域的肝葉肝段，最大程度減免出血和手術(shù)對(duì)組織的損傷，并確保余肝完整性和功能性。目前已被認(rèn)為是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的最有效的一線(xiàn)治療手段。3、肝門(mén)部膽管重建。對(duì)于肝膽管結(jié)石合并膽管狹窄，尤其肝門(mén)部狹窄，常需整形后行修復(fù)重建術(shù)，以糾正狹窄、通暢引流。膽管重建根據(jù)吻合類(lèi)型可分為膽膽吻合和膽腸吻合。膽腸吻合在臨床上應(yīng)用廣泛，常用于治療復(fù)雜肝膽管結(jié)石，尤其適用于膽管狹窄、膽道損傷或者術(shù)后結(jié)石多次復(fù)發(fā)的患者。4、經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡聯(lián)合膽道支架引流術(shù)。肝內(nèi)膽管結(jié)石的復(fù)發(fā)率高，多次手術(shù)往往造成患者巨大的精神及經(jīng)濟(jì)壓力，該方法可用于全身狀況較差、年齡較大、不能耐受多次手術(shù)的患者。5、肝移植。對(duì)于終末期的肝內(nèi)膽管結(jié)石，肝臟移植是最佳的治療方式。 手術(shù)方式目前也有很大的改變，微創(chuàng)化是目前治療的方向之一，通過(guò)經(jīng)皮經(jīng)肝臟穿刺后膽道取石已經(jīng)成為手術(shù)方式的一種，最重要的是腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)在大部分病人中得到使用，我科室能完成腹腔鏡下（左右）半肝切除術(shù)，特殊肝切除術(shù)，腹腔鏡下膽管切開(kāi)引流（縫合）術(shù)等，患者術(shù)后恢復(fù)快，創(chuàng)傷小，療效滿(mǎn)意。