肝膽管結(jié)石是膽管結(jié)石的一種類型，是指左右肝管Y型匯合部以上各分支膽管內(nèi)的結(jié)石，可以單獨(dú)存在，也可以與肝外膽管結(jié)石并存。結(jié)石多呈棕黃色或黑色，易碎，細(xì)菌含量較高。肝膽管結(jié)石常合并肝外膽管結(jié)石，常并發(fā)膽管梗阻，還可誘發(fā)局部感染及繼發(fā)膽管狹窄，結(jié)石難以自行排出，導(dǎo)致病情遷延不愈，是我國良性膽道疾病死亡的重要原因。 肝膽管結(jié)石主要由膽道感染（膽道慢性炎癥）、膽道寄生蟲感染、膽汁淤積和膽道結(jié)構(gòu)異常引起。膽汁中的黏蛋白等大分子物質(zhì)、炎性滲出物、脫落的上皮細(xì)胞、細(xì)菌、寄生蟲、膽汁中的金屬離子等，均參與了結(jié)石的形成。 患者一般表現(xiàn)為上腹部疼痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸等癥狀，急性期可有急性化膿性膽管炎的癥狀，長期可有反復(fù)感染、營養(yǎng)不良、貧血等并發(fā)癥。根據(jù)其癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、生化常規(guī)等）、影像學(xué)檢查（B超、CT、逆行胰膽管造影等）等診斷。 接下來為大家介紹的是復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院普外科王曉亮主任的一例患者。 患者為男性，42歲，曾在13個(gè)月前因膽道梗阻行膽腸吻合術(shù)，術(shù)后10個(gè)月出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸等癥狀，經(jīng)檢查診斷為①左右肝管及肝左葉肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石，②急性肝功能損害。患者一度病情危重。 那么，該如何治療？ 首先可以進(jìn)行藥物治療，也即保守治療，主要是進(jìn)行對(duì)癥治療，例如止痛、退熱、利膽藥物等，但藥物治療并不能消除結(jié)石，故只是“治標(biāo)不治本”，對(duì)該患者沒有什么意義。 其次，有手術(shù)治療，包括肝切除術(shù)、膽管切開取石術(shù)、膽腸吻合術(shù)、肝移植術(shù)等。肝切除術(shù)是當(dāng)前治療肝膽管結(jié)石最有效的方法，也即通過傳統(tǒng)開腹手術(shù)、腹腔鏡或達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下將病變肝段、膽管、結(jié)石一起切除，療效相對(duì)較好，但對(duì)于該患者，由于結(jié)石累及全肝、病變廣泛、肝臟儲(chǔ)備功能的限制等因素，術(shù)后仍可能面臨殘留病變、結(jié)石復(fù)發(fā)、繼發(fā)癌變及再次手術(shù)等諸多問題。而其他幾種手術(shù)方式風(fēng)險(xiǎn)同樣極高，不僅不易將結(jié)石取凈，且可能出現(xiàn)膽腸吻合口狹窄、腹腔粘連等并發(fā)癥。 經(jīng)過慎重考慮，王曉亮主任決定進(jìn)行經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)（PTCS）。 首先在超聲引導(dǎo)下建立經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流（PTCD），解除膽道梗阻、控制膽道感染、改善肝功能。 之后使用導(dǎo)絲進(jìn)行多次更換鞘管、竇道擴(kuò)張，直至膽道鏡可順利通過。 在膽道鏡顯示屏觀察監(jiān)視下，將較小的結(jié)石用取石設(shè)備直接取出，較大的結(jié)石利用液電碎石將其擊碎，碎石隨水流經(jīng)支撐鞘管排出，留置引流管備后需。 在王曉亮主任的親自手術(shù)下順利完成。該患者術(shù)后第一天即可下床活動(dòng)和進(jìn)食，恢復(fù)順利，第二天就出院回家修養(yǎng)了。 據(jù)了解，PTCS技術(shù)是在1981年由Nimura首次報(bào)告，歷經(jīng)多年發(fā)展，目前應(yīng)用于膽道結(jié)石、肝內(nèi)膽管狹窄、膽道腫瘤等的診治。 這項(xiàng)技術(shù)因具有簡單、效果好、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、易重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，適用于①年老體弱、肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管狹窄、膽管梗阻并引起嚴(yán)重肝功能損害，無法耐受手術(shù)或其他原因?qū)е率中g(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、不能耐受手術(shù)者；②有術(shù)后殘留、術(shù)后復(fù)發(fā)、有多次手術(shù)史導(dǎo)致腹腔粘連者；③不愿接受手術(shù)者。 PTCS實(shí)現(xiàn)了肝內(nèi)膽管結(jié)石的非手術(shù)微創(chuàng)治療，解決了膽腸吻合術(shù)后膽道結(jié)石處理困難這一難題，其治療效果已得到很多醫(yī)生的認(rèn)可。

近日，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院肝膽外科為不遠(yuǎn)千里而來的沈陽患者實(shí)施了經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡碎石取石術(shù)（PTCSL），成功治療了患者的肝內(nèi)膽管結(jié)石病，解決了患者多年的疾病困擾，終于拔除了隨身攜帶兩年的引流管，患者生活質(zhì)量得到明顯提高，對(duì)我院醫(yī)療護(hù)理非常滿意?；颊呲w某，48歲，因反復(fù)上腹痛伴發(fā)熱3年于沈陽當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝內(nèi)膽管囊性擴(kuò)張（Caroli?。?。患者2年前因?yàn)楦蝺?nèi)膽管結(jié)石導(dǎo)致急性膽管炎于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行膽道探查和T管引流手術(shù)，由于患者肝內(nèi)膽管囊性擴(kuò)張伴肝內(nèi)膽管彌漫結(jié)石，無法通過手術(shù)取盡患者的肝內(nèi)膽管結(jié)石，醫(yī)生建議患者終身攜帶引流管引流膽汁，以避免膽汁引流不暢反復(fù)引起腹痛和發(fā)燒?；颊咻氜D(zhuǎn)于沈陽多家醫(yī)院，均得到同樣的答復(fù)，趙某感到非常絕望。后來患者在好大夫在線網(wǎng)站上查到重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院肝膽外科近年來開展新型經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡碎石取石術(shù)（PTCSL），成功治療來自重慶市、甘肅省、貴州省、四川省、吉林省、云南省等地復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石病200余人次?；颊弑е囈辉嚨南敕ǎ瑏淼街貞c醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院肝膽外科門診就診，肝膽外科程瑤博士非常熱情地接診了趙某，詳細(xì)地分析他的病情，為他制定個(gè)體化的治療方案，頓時(shí)讓患者趙某看到了希望，決定在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院接受治療。通過全科疑難病案討論和多學(xué)科會(huì)診之后，在麻醉科、消化內(nèi)科密切配合之下，我院肝膽外科以龔建平主任為首的PTCSL手術(shù)團(tuán)隊(duì)成功為遠(yuǎn)道而來的趙某實(shí)施了多次經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡碎石取石術(shù)（PTCSL）。我院通過非常微創(chuàng)的辦法取盡了患者體內(nèi)的肝內(nèi)膽管結(jié)石，拔掉了患者隨身攜帶兩年的引流管，近日患者已經(jīng)順利出院回到沈陽。據(jù)悉，目前重慶市只有我院能常規(guī)開展新型經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡碎石取石術(shù)（PTCSL）治療復(fù)雜的肝內(nèi)膽管結(jié)石。這個(gè)手術(shù)需要在患者腹部經(jīng)過皮膚和肝臟鉆孔直通肝內(nèi)膽管，建立外界到肝內(nèi)膽管的通道（一般1-3個(gè)孔，每個(gè)孔5mm左右），通過這個(gè)通道用微型攝像頭找到結(jié)石，將結(jié)石打碎，用取石器械逐個(gè)取出肝內(nèi)膽管的結(jié)石。該手術(shù)術(shù)式已經(jīng)成為我院肝膽外科治療復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石的一種非常成熟的手術(shù)方式，優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，可以取到膽管末梢的結(jié)石和糾正膽管狹窄，避免反復(fù)開刀手術(shù)。近些年來，我院肝膽外科每年實(shí)施新型經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡碎石取石術(shù)（PTCSL）100余人次，越來越多的本市和外地患者慕名就醫(yī)，提升了我院的知名度，標(biāo)志著我院輻射周邊的影響力越來越廣。術(shù)前CT提示肝內(nèi)膽管囊性擴(kuò)張伴肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后CT提示肝內(nèi)膽管結(jié)石未見顯示PTCSL手術(shù)取出的肝內(nèi)膽管結(jié)石微信報(bào)道操作流程：微信掃一掃上方的二維碼，關(guān)注好大夫，點(diǎn)擊程瑤醫(yī)生的工作站，然后驗(yàn)證手機(jī)號(hào)，填寫個(gè)人信息，填寫疾病名稱。全部完成以后就可以通過微信和程瑤醫(yī)生交流了。溫馨提醒文章作者：程瑤副主任醫(yī)師門診時(shí)間：周四下午咨詢地點(diǎn)：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院江南院區(qū)肝膽外科門診二樓221診室醫(yī)院地址：重慶市南岸區(qū)天文大道288號(hào)

無癥狀膽囊結(jié)石引發(fā)的慘痛教訓(xùn)！ —————————————————————— 50歲的錢先生，體檢發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石30年了，自感平常沒有任何癥狀，故從未進(jìn)行過相關(guān)治療。2013年4月因突發(fā)右上腹及背部疼痛急診就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，完善檢查后提示膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石、梗阻性黃疸。原來是油膩飲食后造成膽囊結(jié)石掉入膽總管導(dǎo)致膽總管結(jié)石并膽道梗阻引起黃疸。于是在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行ERCP取石，結(jié)果石頭嵌頓無法取出，待調(diào)整后再次行ERCP，留置膽管支架解除膽道梗阻。隨后由于梗阻性黃疸明顯改善，加之自己的疏忽大意，以至于膽管支架一放就是七年。 七年后錢先生檢查B超時(shí)，B超醫(yī)生告知他“膽囊消失了”，這時(shí)錢先生驚慌失措了起來，自己從來沒做過任何手術(shù)，那膽囊去哪里了？這時(shí)錢先生經(jīng)多方打聽，帶著一肚子疑惑，慕名來到了東方醫(yī)院膽石中心胡海主任的門診，來尋膽囊去向？胡海主任仔細(xì)詢問病史、進(jìn)行體格檢查及查閱腹部CT、腹部MRCP影像，結(jié)合豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，當(dāng)即考慮膽囊徹底萎縮，并且已生成了大量膽總管結(jié)石，及左側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石，歸根結(jié)底是膽管支架未及時(shí)取出惹的禍。 經(jīng)過周密的術(shù)前討論和總結(jié)，今天我們予錢先生實(shí)施腹腔鏡下膽總管切開取石、取支架+膽道鏡下肝內(nèi)膽管結(jié)石碎石取石+T管引流。其實(shí)手術(shù)難度極大，膽囊徹底萎縮并被大網(wǎng)膜、胃和小腸包裹形成致密粘連，解剖結(jié)構(gòu)傻傻分不清，仔細(xì)分離后終于露出廬山真面目，酣暢淋漓地與“石頭”奮戰(zhàn)后，成功幫錢先生解除病患，陳舊的支架上附著的是堅(jiān)厚的膽泥，膽管結(jié)石更是又臭又硬。術(shù)后終于解答了錢先生心中的疑惑：原來膽囊萎縮并與周圍的組織融為一體了！此時(shí)此刻，錢先生后悔不已，但他也十分感恩，因?yàn)槲?chuàng)手術(shù)的成功為他避免了開腹造成的巨大痛苦。 對(duì)于該患者來說，他是幸運(yùn)的，7年時(shí)間的異物刺激沒有形成腫瘤；同時(shí)，他又是不幸的，因?yàn)樗麑?duì)自己的膽囊健康從未重視。所以，無癥狀膽囊結(jié)石真的無須處理嗎？難道非要等發(fā)生并發(fā)癥后，再后悔莫及？我們有更好的處理方式來干預(yù)它，關(guān)注膽囊健康，我們膽石中心一直在路上！

肝內(nèi)膽管結(jié)石是一種臨床上常見的膽道結(jié)石類型，由于膽管走行原因，常見于左外葉及右后葉。 膽道結(jié)石發(fā)病初期如結(jié)石單純局限于肝段或肝葉時(shí)發(fā)病比較隱匿，由于沒有主膽管的累及，可能僅表現(xiàn)為局部的癥狀，如局部脹痛等，進(jìn)一步進(jìn)展可能伴發(fā)局部感染，肝膿腫等癥狀。隨著疾病進(jìn)一步發(fā)展，感染膽汁可能進(jìn)一步加劇膽管內(nèi)膽汁成分變化，引起其他部位的結(jié)石，如阻塞肝總管，嚴(yán)重時(shí)可引起梗阻化膿性膽管炎，甚至危及生命可能。 隨著肝內(nèi)膽管結(jié)石的反復(fù)發(fā)炎，進(jìn)一步可引起局部水腫，肝組織的纖維化、萎縮。肉眼上肝臟呈縮小的灰白色條索樣質(zhì)韌組織。由于反復(fù)的炎癥刺激，膽管內(nèi)皮容易發(fā)生管狀上皮的增生，進(jìn)而發(fā)展成為惡性腫瘤——肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌。膽管細(xì)胞癌是一種高度惡性腫瘤，預(yù)后較肝癌更差，如不進(jìn)行手術(shù)切除，幾乎沒有五年生存的患者，即使能進(jìn)行完整的手術(shù)切除，五年生存率也僅僅在20%-40%，治療效果極差。 治療上講，肝內(nèi)膽管結(jié)石一般建議外科標(biāo)準(zhǔn)治療。一般來講，由于膽管下端括約肌結(jié)構(gòu)的存在，各種各樣的排石、溶石的藥物作用都很有限，甚至藥物可能進(jìn)一步加重病情，導(dǎo)致結(jié)石嵌頓于膽管下端，引起膽道梗阻，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。 目前最常用的方式就是外科手術(shù)治療，然而由于外科手術(shù)一般需要聯(lián)合肝葉切除，特別是右后葉的肝內(nèi)結(jié)石常需要一個(gè)巨大的肋緣下切口，創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢。近年來逐漸興起的微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)很大程度上緩解了這一矛盾。此外，各種ERCP、體外膽道穿刺技術(shù)的進(jìn)步也可以作為肝內(nèi)膽管結(jié)石治療的一個(gè)補(bǔ)充。

平時(shí)經(jīng)常會(huì)碰到有人說得了“膽結(jié)石”，其實(shí)這個(gè)“膽結(jié)石”是一個(gè)大范圍概念，可能是膽囊結(jié)石也可能是膽管結(jié)石，而膽管結(jié)石又可能是肝外膽管結(jié)石或肝內(nèi)膽管結(jié)石，或者幾項(xiàng)都有。在我國，肝內(nèi)膽管結(jié)石約占所有膽石癥患者的15%-30%。 肝內(nèi)膽管結(jié)石（hepatolithiasis）是指發(fā)生于左右肝管匯合部以上的結(jié)石，它是一種良性膽道疾病。但是因?yàn)榘l(fā)病隱匿，病變復(fù)雜，病程較長，并發(fā)癥多，復(fù)發(fā)率高，因此也是一種難治性疾病。很多肝內(nèi)膽管結(jié)石患者早期無明顯臨床癥狀，中后期才出現(xiàn)明顯臨床癥狀，甚至出現(xiàn)肝葉萎縮、肝實(shí)質(zhì)纖維化，甚至可能進(jìn)一步發(fā)展為癌變，因此平時(shí)發(fā)現(xiàn)有肝內(nèi)膽管結(jié)石需要盡早處理。 影響肝內(nèi)膽管結(jié)石形成的因素很多：包括生活營養(yǎng)條件、不良生活衛(wèi)生習(xí)慣、先天膽道畸形、后天膽道損傷、膽紅素鈣鹽的沉積、肝內(nèi)膽汁中膽固醇的溶解度、基因突變以及種族差異等。而它的發(fā)病機(jī)制目前還沒有完全清楚，普遍認(rèn)同的有以下兩種種機(jī)制：1.膽道細(xì)菌感染，其中常見的細(xì)菌是大腸埃希菌；2.膽道微環(huán)境的改變； 而我國的國粹中醫(yī)認(rèn)為“肝膽管結(jié)石屬“膽脹”“脅痛”“黃疸”范疇；病位在肝膽脾胃；多因飲食、情志、濕熱、蟲積引起，肝失疏泄，脾失健運(yùn)，釀生濕熱，阻滯氣血，膽汁化生失常、排泄不暢，瘀滯日久，濕瘀互結(jié)，煎熬膽汁，而成結(jié)石，膽石阻滯，肝膽疏泄愈發(fā)受阻，循環(huán)往復(fù)，砂石結(jié)聚增大，氣滯瘀阻不解，濕熱不清，纏綿難愈”。 治療肝內(nèi)膽管結(jié)石最有效的方法是就是外科手術(shù)，總的的治療原則就是“解除梗阻、清除病灶、取凈結(jié)石、通暢引流”（十六字方針），從而改善病人癥狀和生活質(zhì)量。在第一次手術(shù)時(shí)候需要盡量取凈結(jié)石、預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)和防止嚴(yán)重并發(fā)癥，但是因?yàn)楦文懝軓?fù)雜的病理生理及結(jié)構(gòu)，通常外科手術(shù)治療后也有可能伴有結(jié)石殘留和復(fù)發(fā)，后續(xù)可能需要再次膽道鏡治療或者再次手術(shù)治療。 目前治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的外科治療手段通常也有以下幾種：膽總管切開膽道探查取石（聯(lián)合術(shù)中纖維膽道鏡取石或T管引流）；精準(zhǔn)肝葉切除術(shù)（徹底有效的一線治療手段）；肝門部膽管重建（通常適用于膽管結(jié)石合并膽管狹窄的患者）；經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡聯(lián)合膽道支架引流術(shù)（適用于年紀(jì)大、身體差不能耐受大手術(shù)的患者）；肝移植（適用于彌漫性肝內(nèi)膽管結(jié)石并發(fā)終末期肝病患者）。具體采用哪種治療手段也要因人而異，因地制宜，治療之前充分評(píng)估患者的身體狀況、肝功能、結(jié)石分布情況、肝實(shí)質(zhì)病變情況、膽管因素、經(jīng)濟(jì)條件等等各項(xiàng)因素，進(jìn)行個(gè)體化治療。 對(duì)于一部分沒癥狀的體檢發(fā)現(xiàn)的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，是否需要外科手術(shù)治療以及采用何種治療方法也需要綜合評(píng)估，不能因?yàn)闆]癥狀就忽視就診，也不要因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)該病而產(chǎn)生巨大的精神壓力，因?yàn)槲覈鴩鴥?nèi)腹腔鏡、內(nèi)鏡、介入技術(shù)不斷進(jìn)步以及醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)不斷提高，肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷率及治愈率也逐漸提高，這為越來越多的患者帶來了希望。 膽石癥的常見部位

膽石癥是常見疾病，包括膽囊結(jié)石、肝外膽管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石。擬手術(shù)治療的膽石癥在治療前需要完善檢查，明確整個(gè)膽管系統(tǒng)內(nèi)結(jié)石的分步、大小、數(shù)目、性狀及膽管病變等情況，再選擇最合適的治療方式。膽石癥的治療原則是去除病灶、取盡結(jié)石、通暢引流、預(yù)防復(fù)發(fā)。

經(jīng)常在門診遇到來咨詢的患者，詢問關(guān)于肝內(nèi)膽管結(jié)石的問題，以為自己得了結(jié)石。因?yàn)楦蝺?nèi)膽管結(jié)石需要手術(shù)治療，而且處理起來比較棘手，所以給患者增加了很大的心理負(fù)擔(dān)。其實(shí)在很大一部分患者當(dāng)中查出所謂的肝內(nèi)膽管結(jié)石，其實(shí)是肝內(nèi)鈣化灶。那什么是肝內(nèi)鈣化灶呢？ 肝內(nèi)鈣化灶的形成有很多種原因。在病理學(xué)上，人體對(duì)某些炎癥性疾病的反應(yīng)，是以形成疤痕為表現(xiàn)的，而有些疤痕里面鈣的成分很高，就形成了鈣化灶。比如最典型的肺結(jié)核治愈后，有可能在肺里面形成鈣化。有些寄生蟲感染后，人體也會(huì)在相應(yīng)的器官里形成鈣化灶。在老年人當(dāng)中，大的血管也會(huì)形成鈣化灶。所以鈣化灶是非常常見的，絕大部分也不需要去處理。具體落實(shí)到肝內(nèi)，肝內(nèi)的鈣化灶很多也是肝內(nèi)血管形成的鈣化。 肝內(nèi)鈣化在有經(jīng)驗(yàn)的B超醫(yī)生看來，是很容易與肝內(nèi)膽管結(jié)石區(qū)別開來的。肝內(nèi)鈣化灶多數(shù)都是體檢發(fā)現(xiàn)，一般沒什么癥狀，以前也沒有膽管結(jié)石的病史。B超下鈣化灶經(jīng)常呈現(xiàn)出零星的1粒亮點(diǎn)，重要的是，它的位置并不在肝內(nèi)的膽管里（這一點(diǎn)B超醫(yī)生會(huì)判斷）。如果出現(xiàn)在肝內(nèi)的膽管里，那么就是肝內(nèi)膽管結(jié)石了。這是兩者最大的區(qū)別。另外B超醫(yī)生還會(huì)根據(jù)病灶的形態(tài)、大小、肝內(nèi)外膽管有無擴(kuò)張等來綜合判斷，對(duì)結(jié)石或鈣化進(jìn)行鑒別。 所以廣大的病友體檢中發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)鈣化灶，不用過多恐慌，如果實(shí)在區(qū)分不了，至大一點(diǎn)的醫(yī)院，請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的B超醫(yī)生，基本上就可以診斷明確的。