北京大學第一醫(yī)院普通外科副主任醫(yī)師田孝東救死扶傷，肝膽相照，雖無豪言壯語，使命卻時刻銘記心底。套管插針，腹腔探查，精細的操作，露出仁愛的真情。每一次手術精益求精，每一次檢查耐心細致。你深深的知道，生活中有多少腹疾的人，就會有多少痛苦和不幸。他是健康的使者，是杰出的普外科醫(yī)生。本期名醫(yī)訪談，我們有幸邀請?zhí)镏魅我黄鹛接憽澳懝芙Y石應該如何治療？”相關話題。膽石病包括發(fā)生在膽囊和膽管的結石，是常見病和多發(fā)病。在歐美成人中發(fā)病率為10%～15%。我國膽石病的種類和發(fā)病率隨著人民生活水平的提高也出現(xiàn)了很大變化，成為嚴重影響人民健康生活的常見疾病?！?膽管結石也有肝內(nèi)肝外之分嗎？什么樣結石是肝內(nèi)膽管結石？膽管結石有肝內(nèi)肝外之分。人體膽道系統(tǒng)的結構像樹一樣：一部分位于肝臟內(nèi)部，即肝內(nèi)膽管，類似于樹的枝叉，有各級分支，被稱為一級膽管、二級膽管、三級膽管等等；另一部分在肝臟外部，即肝外膽管，類似于樹干，包括肝總管、膽囊和膽囊管、膽總管。根據(jù)結石生長位置的不同，膽管結石則有肝內(nèi)、肝外之分，長在肝內(nèi)各級膽管里面的是肝內(nèi)膽管結石，長在肝外的分別叫做肝總管結石、膽囊結石，以及膽總管結石?！?肝內(nèi)膽管結石嚴重嗎？盡管不常引起急性腹痛，但肝內(nèi)膽管結石往往較肝外膽管結石更難處理。由于結石處于肝內(nèi)膽管，嚴重時會造成肝臟、膽道兩大系統(tǒng)的損害：一方面容易引發(fā)膽管炎，導致患者出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、甚至黃疸的表現(xiàn)；另一方面，如果反復發(fā)作膽管梗阻、膽管炎沒有及時治療，很可能影響肝臟功能，引起肝膿腫、肝纖維化、慢性肝硬化、或者是肝萎縮等一系列肝臟病變，患者可能會出現(xiàn)肝大、腹水、黃疸、消化道出血、營養(yǎng)不良等表現(xiàn)；再嚴重的話，還會進一步轉變?yōu)楦蝺?nèi)膽管癌、肝細胞癌等嚴重疾病。另外，肝內(nèi)膽管結石常合并肝外膽管結石，易誘發(fā)局部感染及繼發(fā)膽管狹窄，使結石難以自行排出，病情反復、遷延不愈?？傊?，肝內(nèi)膽管結石是良性膽道疾病死亡的重要原因?！?肝內(nèi)膽管結石，什么情況下需要手術治療？一旦確診為肝內(nèi)膽管結石后，最好能及早治療，避免疾病進一步惡化。肝內(nèi)膽管結石的治療方法有兩類，一類是手術治療，一類是非手術治療。大多數(shù)肝內(nèi)膽管結石患者最終都是需要手術治療的，只有對于結石較小、數(shù)量不多、癥狀不明顯的早期患者，可以先嘗試保守治療，如注意保持低鹽低脂飲食，進行消炎、利膽、保肝等藥物治療以緩解癥狀等等。但需注意，保守治療往往治標不治本，即使結石較小、沒有明顯癥狀，也并不代表疾病不嚴重，更不代表疾病不會繼續(xù)進展。對于肝內(nèi)膽管結石，越早治療效果越好，若是一味采取保守治療，后期仍可能會發(fā)生反復的膽管炎、門靜脈高壓癥、肝功能損害，甚至發(fā)展為惡性腫瘤。所以，肝內(nèi)膽管結石患者即便是沒有癥狀，結石較小，也最好積極選擇手術治療。非手術治療僅適用于高齡、身體狀況差等患者，或在疾病早期、尚未下定決心接受手術時進行短時間觀察。肝內(nèi)膽管結石患者出現(xiàn)以下情況時一定要手術治療：①已經(jīng)出現(xiàn)了腹痛、發(fā)熱、黃疸等膽管炎的表現(xiàn)，此時炎癥會加速肝臟向肝萎縮、肝硬化發(fā)展，也可能導致嚴重的感染，出現(xiàn)敗血癥、休克、甚至死亡；②已經(jīng)有膽管狹窄、增厚，或者肝臟萎縮、纖維化等情況，不管結石情況如何，都要手術治療，尤其肝段、肝葉萎縮，是肝內(nèi)膽管癌發(fā)生的高危因素，一旦出現(xiàn)，一定要盡早手術切除萎縮的肝段、肝葉；③肝功能檢查結果異常；④肝內(nèi)膽管結石合并肝外膽管結石；⑤病程較久、已經(jīng)出現(xiàn)輕微的肝硬化者；⑤肝內(nèi)膽管結石已經(jīng)進展為膽管癌，只要不是特別晚期、沒有侵犯到大的血管，還是要盡快手術切除?！?治療肝內(nèi)膽管結石，需要切肝嗎？肝內(nèi)膽管結石不一定都需要肝切除，需根據(jù)疾病具體情況選擇最佳的手術方式。對于僅分布于某一肝段、肝葉的肝內(nèi)膽管結石患者，可以選擇肝切除術，尤其已合并肝段、肝葉萎縮者。通過這種手術方式切除發(fā)生結石的病變肝臟，可以把結石及周圍病變的膽管、肝臟一起去除，從根本上治療疾病。目前，肝切除可以采用腹腔鏡的方式，在肚皮上打幾個孔，就能完成，患者所受的創(chuàng)傷小，術后恢復也快。有時肝內(nèi)膽管結石廣泛分布于左右肝臟，無法進行全肝切除，此時醫(yī)生會根據(jù)情況切除病變嚴重、已經(jīng)發(fā)生萎縮的肝臟，而對于尚未發(fā)生萎縮的那部位肝臟，則需要結合術中膽道鏡取石、建立膽管皮膚通道（如放置T管、膽囊造瘺+肝門膽管成型、膽管空腸吻合并放置盲襻引流）等手段，術后繼續(xù)進行經(jīng)皮膽道鏡取石治療，爭取將全部結石取凈。總之，肝內(nèi)膽管結石的手術治療沒有固定術式，總體原則是“去除病灶、取凈結石、解除梗阻、通暢引流”，對于狹窄的膽管和已經(jīng)萎縮的肝段（葉）一定要手術切除以防止惡變，對于沒有膽管狹窄、尚未萎縮的肝段（葉）內(nèi)的結石，則應盡可能聯(lián)合通暢的膽道引流、術中盡量取出結石、建立術后膽道鏡取石通道等手段，為術后徹底的膽道鏡治療創(chuàng)造條件。對于已經(jīng)發(fā)生全肝萎縮、肝硬化的患者，肝臟移植手術將是唯一的治愈手段?！?肝內(nèi)膽管結石手術效果怎么樣？術后會復發(fā)嗎？肝內(nèi)膽管結石的特點是不易取凈、易于殘留和復發(fā)，所以本病的復發(fā)率較高。分布于兩側肝臟的復雜結石，術后復發(fā)率可以達到60%～70%，而僅分布于某一肝段、肝葉的則會明顯降低，完整切除病變肝段（葉）后有可能徹底治愈。肝部分切除術是目前公認的治療肝內(nèi)膽管結石的最有效的方法，這種方法能夠徹底清除肝內(nèi)病變膽管，從根本上治療疾病。而對于分布于兩側肝臟的復雜肝內(nèi)膽管結石患者，如何徹底貫徹上述“去除病灶、取凈結石、解除梗阻、通暢引流”的治療原則是降低術后復發(fā)的關鍵?？傮w而言，術中盡量將萎縮部分肝臟和發(fā)生狹窄的膽管完整切除、建立良好的術后膽道鏡取石通路、術后經(jīng)膽管皮膚通道反復進行膽道鏡取石，可以最大限度地取凈結石、減少術后復發(fā)率?！?膽總管結石需要手術嗎？不一定。膽總管結石的治療方案根據(jù)患者具體情況而有所不同，應在專科醫(yī)師的診療下根據(jù)具體情況選擇，具體治療方式有保守治療、手術治療及微創(chuàng)治療等多種治療方法。沒有癥狀的膽總管少量小結石，可選擇保守治療而不進行手術，通過調(diào)整飲食、口服利膽藥物、松弛膽道括約肌等治療使結石自行排出，但該方法有引起十二指腸乳頭梗阻、誘發(fā)急性胰腺炎的危險。部分膽總管結石還可選擇微創(chuàng)治療，即EST手術，通過十二指腸鏡經(jīng)十二指腸乳頭插管進入膽總管，行膽道逆行造影，根據(jù)結石數(shù)量和大小決定是否行乳頭切開，用金屬網(wǎng)籃取出結石。該方法屬微創(chuàng)治療，不需要手術但是需具備一定條件的醫(yī)院才能開展，同時存在引起急性胰腺炎、出血、穿孔等并發(fā)癥的危險。另一方面，EST手術不能同時處理膽囊結石，也很難取出肝內(nèi)膽管結石，同時切開十二指腸乳頭后也增加了反復發(fā)生膽管炎的風險，因此并非所有膽總管結石患者都適用。大多數(shù)膽總管結石患者還是需要手術治療的，手術治療療效肯定，易于取凈膽總管結石，同時還可切除有病變的膽囊。目前多采用腹腔鏡微創(chuàng)手術方法，具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復快的優(yōu)點，術后根據(jù)結石情況可能需要留置T管，部分患者在確定結石取凈的前提下可以直接縫合膽管而不放置T管?！?膽總管結石腹腔鏡手術怎么做？腹腔鏡手術時，醫(yī)生通過1cm粗的腹腔鏡將圖像傳輸?shù)诫娨暺聊簧希粗聊贿M行手術操作，這樣一來，醫(yī)生只要在腹壁上打3～4個小孔（一般在0.5-1cm），通過插入相應器械來進行手術操作。術中切開膽總管前壁0.5-1.5cm，聯(lián)合利用取石器械、水沖洗、膽道鏡網(wǎng)籃取石等手段，將膽總管內(nèi)的結石徹底取凈。最后根據(jù)情況，可在膽總管切開部位放置T管經(jīng)腹壁引出，以便于引流膽汁、術后應用膽道鏡經(jīng)T管竇道進一步取凈殘余結石等；也可直接縫合膽總管。腹腔鏡手術結合術中膽道鏡，可對結石數(shù)量不多的膽總管結石病人進行徹底治療，該方法創(chuàng)傷小、出血少、恢復快、效果好，成為目前治療膽總管結石最常用的術式?！?膽總管結石梗阻出現(xiàn)急性膽管炎怎么治療？當出現(xiàn)膽管炎時，患者會出現(xiàn)急性腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸的臨床表現(xiàn)，此時應該及時就醫(yī)，積極進行治療。對于表現(xiàn)出上述癥狀的患者，急診科醫(yī)師會及時進行血常規(guī)（了解感染情況）、肝腎功能（了解黃疸情況）等檢測，并進行腹部CT或磁共振（MRCP）等影像學檢測明確膽管結石的情況，包括部位、大小、數(shù)量等，綜合制定治療方案。臨床上一般會先進行非手術治療，最為重要的就是抗感染治療。非手術治療既是膽管炎的重要治療手段，同時也是術前準備的一部分，為積極的手術治療創(chuàng)造條件，主要內(nèi)容包括抗感染、抗休克治療、維持水電解質平衡等。極少數(shù)患者可能經(jīng)過上述保守治療后結石順利排入十二指腸而病情好轉，大多數(shù)患者仍需進行手術治療解除膽總管結石造成的膽道梗阻。手術治療方式包括前面提到的內(nèi)鏡下EST術和腹腔鏡膽總管切開取石、T管引流術，甚至在不具備進行腹腔鏡手術的條件下，開腹進行膽總管切開取石、T管引流手術。總之，手術治療的目的是為了解除梗阻，手術治療的時機、具體采取的術式會因人、因病情而異，保守治療效果好的，可以選擇擇期或限期手術，效果差或病情危重的則須進行緊急手術；不論采取何種手術方式，盡快取出膽總管結石、解除膽道梗阻才能達到治療目的，而不應為了一味追求“微創(chuàng)、保膽”等延誤了治療時機?！?膽總管結石可以保膽嗎？理論上部分患者可以保留膽囊。膽總管結石患者往往合并膽囊結石，此時為求徹底治療應同時切除膽囊，具體治療方式包括同期行腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開取石術，或先行EST內(nèi)鏡下治療膽總管結石、以后再擇期進行腹腔鏡膽囊切除術。原則上同時合并膽囊結石與膽總管結石的患者，均應切除膽囊，以免以后膽石病復發(fā)，再次發(fā)生膽總管結石。少部分患者膽囊內(nèi)沒有結石，僅膽總管結石需要治療，此時可選擇EST內(nèi)鏡下治療，或根據(jù)情況選擇腹腔鏡下膽總管切開取石術治療，而不處理膽囊。目前國內(nèi)有學者主張在處理結石的前提下保留有功能的膽囊，適用于膽囊結石數(shù)量少、膽囊有功能且結構正常的少數(shù)患者，多數(shù)膽石癥患者并不適用?！?膽總管結石同時有肝內(nèi)膽管結石如何治療？膽管結石總的治療原則是“去除病灶、取凈結石、解除梗阻、通暢引流”，在此原則指導下，需要結合患者具體情況制定具體治療方案。比如肝內(nèi)膽管結石數(shù)量不多、沒有明顯的膽管狹窄者，建議行EST內(nèi)鏡下手術，同時取出膽總管結石和肝內(nèi)結石，盡管肝內(nèi)膽管結石不易完全取出，但在沒有膽管狹窄的情況下，小的肝內(nèi)結石有可能自行經(jīng)膽總管排出，而EST后膽總管末端的括約肌被切開，也利于結石的順利通過、排出。如肝內(nèi)膽管有明顯的狹窄、甚至伴有所屬肝葉的萎縮，就需要外科手術來一并解決肝內(nèi)外膽管結石了，手術需要切除萎縮的部分肝臟，同時術中可行膽道鏡取凈膽總管結石，根據(jù)情況可以放置T管便于術后進一步經(jīng)過膽道鏡取石。對于部分有膽管炎癥狀、同時身體狀況較差無法耐受切肝手術的患者，可以考慮先行EST手術取出引發(fā)膽管炎的膽總管內(nèi)的結石，暫時解除膽道梗阻、緩解病情，肝內(nèi)膽管結石相對而言危害小一些，可以留待以后再擇期手術治療?？傊?，只要有膽總管結石就應該盡早治療，否則會發(fā)急性膽管炎或急性胰腺炎，而肝內(nèi)膽管結石癥狀一般不嚴重，可以暫時觀察，在充分準備的前提下?lián)衿谶M行手術。具體選擇哪種冶療方式，需要根據(jù)具體情況綜合判斷。

1、低蛋白低蛋白高碳水化合物飲食，β-葡萄糖醛酸酶抑制物葡萄糖二酸1-4內(nèi)酯的含量減少，有利于β-葡萄糖醛酸酶使結合膽紅素水解為游離膽紅素，不溶于水，容易發(fā)生沉淀，是形成結石的基礎。飲食結構與肝膽管結石的形成有關，這在發(fā)展中國家肝膽管結石發(fā)病率較高，可能是其中的原因之一。2.膽道感染普遍認為膽道感染，特別是大腸埃希桿菌感染，產(chǎn)生細菌源β-葡萄糖醛酸酶，使結合膽紅素水解為游離膽紅素。在膽道感染時膽管炎性黏液物質增加，凝聚作用增強，加以有鈣離子等金屬離子的參與，形成以膽紅素鈣為主的膽管結石。我國農(nóng)村膽道蛔蟲發(fā)病率較高，相對膽道感染及肝膽管結石的發(fā)病率比較都市為高。同樣，肝膽管結石中的細菌含量也較膽固醇結石為多。并且肝膽管結石伴發(fā)急性化膿性膽管炎的機會多，都從不同側面說明膽道細菌感染與肝膽管結石發(fā)生發(fā)展的密切關系。3.膽汁淤滯膽汁動力學的改變由于膽管狹窄，膽道梗阻或膽管囊狀擴張，繼之發(fā)生膽汁動力學改變，渦流、淤滯和細菌感染。游離膽紅素沉淀，黏液膿性物的參與，形成褐黃色膽泥，進一步加重膽道梗阻，淤滯、感染，促使膽石的形成。臨床上常見的如先天性膽管囊狀擴張癥，十二指腸乳頭旁憩室引起乳頭狹窄等，都是因為膽汁流動不暢，發(fā)生膽管結石。4.膽汁中的粘蛋白、酸性粘多糖、免疫球蛋白等大分子物質，炎性滲出物，脫落的上皮細胞、細菌、寄生蟲、膽汁中的金屬離子等，均參與結石的形成。5.肝內(nèi)膽管結石的出現(xiàn)和人們的飲食也是分不開的，要注意飲食，油膩的食品要慎用，高脂肪和高蛋白的食品要適量的飲用。